Neurológiai betegségek okozta vizelettartási és ürítési zavarok

Prof. Dr. Komoly SámuelPTE OEC Neurológiai Klinika

Mottó

• Mindannyian inkontinensen jövünk a világra, és sokunk úgy is távozik…(Klauber A)

• „Urinary continence is a severe test ofneurological integrity „ (Fowler JC)

Cauda equina, Pl. sacralis,n. pelvicus,pudendus

Ürítés:Jo gyrus fr. inferior, superior

jo-i elülsı cingulumTh 10-11-12: sympathicusSacralis 2-3-4 parasympathicusS-2-4: Onufrowitz-mag:akaratlagos motoros kontrollsph. externus

Felsımoto-neuronlézió

Alsómoto-neuronlézió

Hólyagfunkciók

• Tárolás• Ürítés• Ha ~500 ml. hólyag-kapacitással

számolunk, akkor nappal 3-4 óránkénti, egyenként 2-3 percig tartó vizeletürítési idıvel számolva megállapítható, hogy a hólyag az életünk 98%-ban „tárolási”állapotban van (Fowler CJ, Brain 1999)

Pmc: pozitive micturation centre vizelet ürítés

L-region: vizelet-tartás

Positron emissziós (PET) vizsgálat

Felsı- és alsó motoneuronsérüléskövetkezményei

• felsô motoneuron lézió: detrusor-hiperreflexia,spasticus sphinctermőködés jellemzô, infrapontin lézió: sphincter-detrusor-hyperreflxia

• alsó motoneuron lézió: Mely a hólyagbénuláson kívül a medencefenék petyhüdt bénulásával is jár, ebben az esetben „neurogén stressz inkontinencia” alakulhat ki. A neurogéntúlfolyásos inkontinencia az elôbbi állapotok legrosszabb kombinációjakor alakul ki, ha a detrusor gyengeség záróizom spaszticitássaltársul.

Frontális lebeny inkontinencia

• Tünetek: nincs teltségérzés, a beteg „fel van háborodva” – telt hólyag „automatikusan”kiürül – mivel supra-pontin a lézió: nincsdetrursor-sphincter dyssinergia

• ha a pólusokhoz közelebbi sérülés is van: a beteg közömbös (mint a kisgyerek...)

Frontális lebeny inkontinenciaokai

• Áthatoló sérülések (régen frontális leukotómia)

• tumor• normal pressure hydrocephalus (1/1 millió)• Pick atrophia• Binswanger-típusú leukoencephalpathia

(leucoaraiosis)

Incontinencia és demencia

• Alzheimer kór, Frontotemporalis demencia (Pickatrophia), Creutzfeldt-Jakob betegség, diffúz kortikális Lewy test betegség stb.

• a szellemi hanyatlás következtében a beteg „nem érzi szükségét" annak, hogy vizeletürítését (a szociális szabályok szerint) akaratlagosan irányítsa („második gyermekkor”)

• de elıbb említett mellett jellemzı az objektív sphincter, detrusor gyengeség, detrusorhyperreflexia is, egyidejő ürítési elégtelenséggel

• Urológiai okok valószínősége is magasabb (prostata betegségek)

Cerebrovascularis laesiók(stroke)

• Stroke akut fázisában a betegek 40-80%-ban alakul ki vizelési zavar, ennek késıbb 70-80%-a megszőnik

Cerebrovascularis laesiók(stroke)

• Vérzés vagy lágyulás után egyaránt vizeletretenció alakulhat ki az akutfázisban - detrusor areflexia (diaschisis),

• késıbb detrusor hyperreflexia állandósul• érzıfunkció általában nem kárososdott

ezért: pollakisuria a jellemzı, amit a beteg sokszor kontrollálni tud

Cerebrovascularis laesiók(stroke)

• Törzsdúci sérülés, thalamus laesio jellemzıen nem okoz inkontinenciát

• Motoros kérgi károsodás, capsula internasérülés után a sphincter externus gyenge (piramis-pálya sérülés)- incontinencia(visszatartási képtelenség),

• Késıbb detrusor hyperreflexia (68%),detrusor-sphincter dyssinergia (14%)

Cerebrovascularis laesiók(stroke)

• Agytörzsi stroke után retenció kialakulhat, ami általában átmeneti

• Mentális állapot, (sensoros) aphasia: a beteg nem tudja jelezni vizelési szándékát

• Sok az idıs férfi stroke-os beteg: prostatahypertrophia

Indications for referral to urology

• Recurrent urinary tract infections• Evidence of impaired renal function• Pain thought to be arising from the upper

or lower urinary tract• Haematuria

140 beteg, legalább 12 hete fennállóneurogén-hólyagürítési zavarral (FowlerCJ)

Parkinson betegség

Multiple system atrophy

Parkinson betegség

• 15-20 000 beteg• ~ 8-10 000 idıs ffi – prostata hypertrophia (?)• How to recognize patients with parkinsonism who

should not have urological surgery? British Journal of Urology 1977

• 85% had urgency and frequency but were not incontinent;

• 16% of patients with IPD had a significant post-void residual volume (?„bradykinaesia of urethralspincter”).

„Multiple system atrophy”

• Nigrostriális degeneráció, Shy-Dragerszindróma, sporadikus olivo-ponto-cerebellaris ataxia esetei

• „Papp-Lantos inclusion” (oligodendrocyta-zárvány, Gallyas-féle ezüstimpregnáció)

• Nem reagálnak jól DOPA-szubsztitúcióra,ill. zavartságot okoz a DOPA-szubsztitúció

„Urogenital criteria which favour a diagnosis of multiple system atrophy”

(Fowler, Brain, 1999)

• A parkinsonismus tüneteit megelızıen kialakult vizelési panaszok

• Vizelet inkontinencia• reziduum>100 ml• A parkinsonismus tüneteit megelızıen

kialakult erectilis diszfunkció• „Worsening bladder control after urological

surgery”

Krónikus gerincvelıi károsodások és hólyagfunkció

Detrusor-spincter„reciprok”-aktivitása kiesikdetrusor sphincter dyssinergia

Akut gerincvelıi károsodás

• Petyhüdt hólyag

• Késıbb a szegmentális spinális reflex „felépülésével” szenzoros (tudatosodulható) inger nélkül automatikus ürítés (frontalisnál érzi, csak „automtikusan” őrít)

• Abnormálisan túlingerlékeny kiskapacitású(„magasnyomású”) hólyag akadályozza rehabilitációt, ureter reflux, vesekárosodás veszélye

Sclerosis multiplex• Nı-ffi 2:1, fiatal felnıttkorban a leggyakoribb neurológiai

betegség – 6-8000 beteg Magyarországon• a betegek 50-90% panaszol vizeletürítési panaszt -• ritkán az SM betegség elsı tünete (retenció, pollakisuria,

urgencia)• Jellemzıen a betegség késıbbi fázisában lép fel,

általában a sensibilitás ép• Detrusor hyperreflexia (50-99%), ehhez 30-65%-ban a

detrusor, harántcsíkolt sphincter dyssinergia társul (ffiakban nagyobb a veszélye)

• 5-20-ban a hólyagizomzat teljes areflexiája is elıfordulhat

• Ritkán alakul ki ascendáló károsodás

Cervicalis mylopathia

• A degeneratív eltérések kialakulása („súlyos spondylosis”az öregedés természetes velejárója

• AV- piramis tünetek ?• Detrusor-sphincter

dysinergia? –retenció?

Gerinc-daganatok

• Jelentıs javulás várható a mőtét után

• A vizelési zavar jelenléte amyotrophiaslateralsclerosis-bankizáró dg-uskritérium!

Nyaki neurinóma„homokóra tumor”

Myelitisek

• Kiváló (spontán) remisszió jellemzı

Parainfectiosusthoracalis myelitis

Arteriovenosus malforfaciók

• Egyetlen tünete lehet a hólyag innervaciószavar!

• Artriovenosus fistula(AVF)

• Dg.: gondolni kell rá, MRI angio, DSA

• Endovascularismőtéttel gyógyítható!

Cauda equina károsodás

• ritkán tumor• „Gyakrabban”

discus herniatio• rá kell kérdeznia retencióra!!

• UH-os ellenırzés

Residuum mérése

• Continence nursespecialist with theportable ultrasounddevice for estimatingthe post-micturitionresidual volume ofurine.

Lumbalis discus hernia

• Mőtéti indikáció: cauda szindróma (vizeletelakadás), gyorsan kialakulósúlyos (lábfej)paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242-254)

• Minden alsóvégtagi izom 3 gyökbıl kap beidegzést: perifériás regeneráció (Muscle & Nerve 14:1213-1218, 1991)

Lumbalis porckorongsérv mőtét nélkülimegszőnéseIrodalom: Radiology 2005;237:597-604.)

Polyneuropatiák és vizeletürítési zavar

• Diabeteshez társuló autonóm neuropátia neuropathiák okozhat petyhüdt hólyagot

• Neurológiai alapszabály azonban: hólyag innervaciós zavar atípiapolyneuropatiában !

• Gyöki érintettség, és/vagy perifériás neurológiai tünetek az alsóvégtagon+retenció: gondolj kismdencei tumorra

Urinary retention of young women (Fowler szindróma)

• 20-30 éves nı „véletlenül felfedezett retenció” – több int 1 liter is lehet (!)

• Akár 12 órája nem ürített, ennek ellenére nincs diszkomfort érzése

• Neurolgiai statusa és minden vizsgálata (MRI, kiváltott válaszok,liquor) negatív: hisztériásnak, funkcionálisnak minısítik (!)

Urinary retention of young women (Fowler szindróma: 155 beteg az utólsó 10

évben…)• Dg.: sphincter EMG: coplex repetitive

kisülések – primer izombetegség („myotonia”)

• Etiológia: gyakran polycycstás ováriummal társul – „hormon-dependens ion-csatorna betegség” – csak premenopausábanfordul elı

• Th.: önkatéterzés, „sacral nervestimulator” – S3 foramnen keresztül

Residuum mérése

• Continence nursespecialist with theportable ultrasounddevice for estimatingthe post-micturitionresidual volume ofurine.

Összefoglalás

Öszefoglalás

• Felsı motoros neuron érintettség?• Suprapontin - infrapontin

detrursor-spincter dyssinergia• Alsó-motoros neuron érinttség-cauda-

rostok, polyneuropathia: pettyhüdtdetruzor, sphincter lehet ilyenkor is túlmőködı(!)

• Neuro-urológusok, uro-neurológusokképzése

Terápia

• célja a kontinencia elérése illetve megtartása és a beteg számára alacsony nyomású, residummentes hólyagürülés biztosítása.

Gyógyszeres terápia

• Detrusor hyperreflxia: anticholinergikum: Ditropan, triciklikus antidepressans

• Retenció-ürítési képtelenség: – α-receptor blokkolók (trigonum ‘gyengítése’)– baclofen (sphincter externus ‘gyengítése’