Neurológiai betegségek okozta vizelettartási és ürítési zavarok

Prof. Dr. Komoly SámuelPTE OEC Neurológiai Klinika

Dr. Szüle Endre ábrája

Mottó

• Mindannyian inkontinensen jövünk a világra, és sokunk úgy is távozik…(Klauber A)

• „Urinary continence is a severe test of neurological integrity „ (Fowler JC)

Ürítés:Jo gyrus fr. inferior, superior

jo-i elülső cingulum

Felsőmoto-neuronlézió

Supra pontin(frontalis)

Pontin kp-k

Spinalis:detrusor-sphincter

Cauda equina, Pl. sacralis,n. pelvicus,Pudendus

jo-i elülső cingulumTh 10-11-12: sympathicusSacralis 2-3-4 parasympathicus

S-2-4: Onufrowitz-mag:akaratlagos motoros kontrollsph. externus

Alsómoto-neuronlézió

sphincterdyssinergia

Hólyagfunkciók • Tárolás• Ürítés• Ha ~500 ml. hólyag-kapacitással számolunk,• akkor nappal 3-4 óránkénti, egyenként 2-3 • akkor nappal 3-4 óránkénti, egyenként 2-3

percig tartó vizeletürítési idővel számolva megállapítható

• hogy a hólyag az életünk 98%-ban „tárolási” állapotban van (Fowler CJ, Brain 1999)

Positron emissiós (PET) vizsgálat

Pmc: positive micturation centre vizelet ürítés

L-region: vizelet-tartás

Felső- és alsó motoneuron-sérülés következményei

• felsô motoneuron lézió: detrusor-hiperreflexia,spasticus sphincterműködés jellemzô, infrapontin lézió: sphincter-detrusor-hyperreflxia

• alsó motoneuron lézió: Mely a hólyagbénuláson kívül a medencefenék petyhüdt bénulásával is kívül a medencefenék petyhüdt bénulásával is jár, ebben az esetben „neurogén stressz inkontinencia” alakulhat ki. A neurogén túlfolyásos inkontinencia az elôbbi állapotok legrosszabb kombinációjakor alakul ki, ha a detrusor gyengeség záróizom spaszticitással társul.

Frontális lebeny inkontinencia

• Tünetek: nincs teltségérzés, a beteg „fel van háborodva” – telt hólyag „automatikusan” kiürül – mivel supra-pontin a lézió: nincspontin a lézió: nincsdetrursor-sphincter dyssinergia

• ha a pólusokhoz közelebbi sérülés is van: a beteg közömbös (mint a kisgyerek...)

Frontális lebeny inkontinenciaokai

• Áthatoló sérülések (régen frontális leukotómia)

• tumor• normal pressure hydrocephalus (1/1 millió)• normal pressure hydrocephalus (1/1 millió)• Pick atrophia • Binswanger-típusú leukoencephalpathia

(leucoaraiosis)

Incontinencia és demencia

• Alzheimer kór, Frontotemporalis demencia (Pick atrophia), Creutzfeldt-Jakob betegség, diffúz kortikális Lewy test betegség stb.

• a szellemi hanyatlás következtében a beteg „nem érzi szükségét" annak, hogy vizeletürítését (a szociális szabályok szerint) akaratlagosan „nem érzi szükségét" annak, hogy vizeletürítését (a szociális szabályok szerint) akaratlagosan irányítsa („második gyermekkor”)

• de előbb említett mellett jellemző az objektív sphincter, detrusor gyengeség, detrusor hyperreflexia is, egyidejű ürítési elégtelenséggel

• Urológiai okok valószínűsége is magasabb (prostata betegségek)

Cerebrovascularis laesiók (stroke)

• Stroke akut fázisában a betegek 40-• Stroke akut fázisában a betegek 40-80%-ban alakul ki vizelési zavar, ennek később 70-80%-a megszűnik

Cerebrovascularis laesiók (stroke)

• Vérzés vagy lágyulás után egyaránt vizeletretenció alakulhat ki az akutvizeletretenció alakulhat ki az akutfázisban - detrusor areflexia (diaschisis),

• később detrusor hyperreflexia állandósul• érzőfunkció általában nem károsodott

ezért: pollakisuria a jellemző, amit a beteg sokszor kontrollálni tud

Cerebrovascularis laesiók (stroke)

• Törzsdúci sérülés, thalamus laesio jellemzően nem okoz inkontinenciát

• Motoros kérgi károsodás, capsula interna sérülés után a sphincter externus gyenge sérülés után a sphincter externus gyenge (piramis-pálya sérülés)- incontinencia (visszatartási képtelenség),

• Később detrusor hyperreflexia (68%),detrusor-sphincter dyssinergia (14%)

Cerebrovascularis laesiók (stroke)

• Agytörzsi stroke után retenció kialakulhat, ami általában átmeneti

• Mentális állapot, (sensoros) aphasia: a • Mentális állapot, (sensoros) aphasia: a beteg nem tudja jelezni vizelési szándékát

• Sok az idős férfi stroke-os beteg: prostata hypertrophia

Indications for referral to urology

• Recurrent urinary tract infections• Evidence of impaired renal function• Pain thought to be arising from the upper

or lower urinary tractor lower urinary tract• Haematuria

Parkinson betegség

Multiple system atrophy

140 beteg, legalább 12 hete fennálló neurogén-hólyagürítési zavarral (Fowler CJ)

Parkinson betegség

• 15-20 000 beteg• ~ 8-10 000 idős ffi – prostata hypertrophia (?)• How to recognize patients with parkinsonism who

should not have urological surgery? British Journal of Urology 1977British Journal of Urology 1977

• 85% had urgency and frequency but were not incontinent;

• 16% of patients with IPD had a significant post-void residual volume (?„bradykinaesia of urethral spincter”).

„Multiple system atrophy”

• Nigrostriális degeneráció, Shy-Drager szindróma, sporadikus olivo-ponto-cerebellaris ataxia esetei

• „Papp-Lantos inclusion” (oligodendrocyta-• „Papp-Lantos inclusion” (oligodendrocyta-zárvány, Gallyas-féle ezüstimpregnáció)

• Nem reagálnak jól DOPA-szubsztitúcióra,ill. zavartságot okoz a DOPA-szubsztitúció

„Urogenital criteria which favour a diagnosis of multiple system atrophy”

(Fowler, Brain, 1999)

• A parkinsonismus tüneteit megelőzően kialakult vizelési panaszok

• Vizelet inkontinencia• reziduum>100 ml• reziduum>100 ml• A parkinsonismus tüneteit megelőzően

kialakult erectilis diszfunkció• „Worsening bladder control after urological

surgery”

Krónikus gerincvelői károsodások és hólyagfunkció

Detrusor-spincter „reciprok”-aktivitása kiesikdetrusor sphincter dyssinergia

urodynamometria

Akut gerincvelői károsodás

• Petyhüdt hólyag• Később a szegmentális spinális reflex

„felépülésével” szenzoros (tudatosodulható) inger nélkül automatikus ürítés (frontalisnál érzi, inger nélkül automatikus ürítés (frontalisnál érzi, csak „automtikusan” űrít)

• Abnormálisan túlingerlékeny kiskapacitású („magasnyomású”) hólyag akadályozza rehabilitációt, ureter reflux, vesekárosodás veszélye

Sclerosis multiplex• Nő-ffi 2:1, fiatal felnőttkorban a leggyakoribb neurológiai

betegség – 6-8000 beteg Magyarországon• a betegek 50-90% panaszol vizeletürítési panaszt -• ritkán az SM betegség első tünete (retenció, pollakisuria,

urgencia)• Jellemzően a betegség későbbi fázisában lép fel,

általában a sensibilitás épáltalában a sensibilitás ép• Detrusor hyperreflexia (50-99%), ehhez 30-65%-ban a

detrusor, harántcsíkolt sphincter dyssinergia társul (ffiakban nagyobb a veszélye)

• 5-20-ban a hólyagizomzat teljes areflexiája is előfordulhat

• Ritkán alakul ki ascendáló károsodás

Cervicalis mylopathia

• A degeneratív eltérések kialakulása („súlyos spondylosis”az öregedés öregedés természetes velejárója

• AV- piramis tünetek ?• Detrusor-sphincter

dysinergia? –retenció?

Gerinc-daganatok

• Jelentős javulás várható a műtét után

• A vizelési zavar jelenléte jelenléte amyotrophias lateralsclerosis-ban kizáró dg-us kritérium!

Nyaki neurinóma „homokóra tumor”

Myelitisek

• Kiváló (spontán) remisszió jellemző

Parainfectiosus thoracalis myelitis

Arteriovenosus malforfaciók

• Egyetlen tünete lehet a hólyag innervaciós zavar!

• Artriovenosus fistula • Artriovenosus fistula (AVF)

• Dg.: gondolni kell rá, MRI angio, DSA

• Endovascularis műtéttel gyógyítható!

Cauda equina károsodás

• ritkán tumor• „Gyakrabban”

discus herniatio• rá kell kérdezni• rá kell kérdeznia retencióra!!

• UH-os ellenőrzés

Residuum mérése

• Continence nurse specialist with the portable ultrasound device for estimating the post-micturition the post-micturition residual volume of urine.

Lumbalis discus hernia

• Műtéti indikáció: cauda szindróma (vizeletelakadás), gyorsan kialakuló súlyos (lábfej)paresis súlyos (lábfej)paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242-254)

• Minden alsóvégtagi izom 3 gyökből kap beidegzést: perifériás regeneráció (Muscle & Nerve 14:1213-1218, 1991)

Lumbalis porckorongsérv műtét nélkülimegszűnéseIrodalom: Radiology 2005;237:597-604.)

Polyneuropatiák és vizeletürítési zavar

• Diabeteshez társuló autonóm neuropátia neuropathiák okozhat petyhüdt hólyagot

• Neurológiai alapszabály azonban: hólyag innervaciós zavar atípia innervaciós zavar atípia polyneuropatiában !

• Gyöki érintettség, és/vagy perifériás neurológiai tünetek az alsóvégtagon+retenció: gondolj kismedencei tumorra

Urinary retention of young women (Fowler szindróma)

• 20-30 éves nő „véletlenül felfedezett retenció” – több int 1 liter is lehet (!)

• Akár 12 órája nem ürített, ennek ellenére nincs diszkomfort érzésenincs diszkomfort érzése

• Neurolólgiai statusa és minden vizsgálata (MRI, kiváltott válaszok,liquor) negatív: hisztériásnak, funkcionálisnak minősítik (!)

Urinary retention of young women (Fowler szindróma: 155 beteg az utolsó 10

évben…)• Dg.: sphincter EMG: coplex repetitive

kisülések – primer izombetegség („myotonia”)

• Etiológia: gyakran polycycstás ováriummal • Etiológia: gyakran polycycstás ováriummal társul – „hormon-dependens ion-csatorna betegség” – csak premenopausában fordul elő

• Th.: önkatéterzés, „sacral nerve stimulator” – S3 foramnen keresztül

Residuum mérése

• Continence nurse specialist with the portable ultrasound device for estimating the post-micturition the post-micturition residual volume of urine.

Összefoglalás

Öszefoglalás

• Felső motoros neuron érintettség?• Suprapontin - infrapontin

detrursor-spincter dyssinergia• Alsó-motoros neuron érinttség-cauda-• Alsó-motoros neuron érinttség-cauda-

rostok, polyneuropathia: pettyhüdt detruzor, sphincter lehet ilyenkor is túlműködő(!)

• Neuro-urológusok, uro-neurológusok képzése

Terápia

• célja a kontinencia elérése illetve megtartása és a beteg számára alacsony nyomású, residummentes hólyagürülés biztosítása. biztosítása.

Gyógyszeres terápia

• Detrusor hyperreflxia: anticholinergikum: pl. Ditropan, triciklikus antidepressans

• Retenció-ürítési képtelenség: – α-receptor blokkolók (trigonum ‘gyengítése’)– α-receptor blokkolók (trigonum ‘gyengítése’)– baclofen (sphincter externus ‘gyengítése’