NEUROBLASTOMA

PENDAHULUAN

Neuroblastoma merupakan tumor padat dan ganas pada bayi dan anak-anak yang

berasal dari embrionik neural crest. Tumor ini bisa timbul diberbagai tempat dimana sel

neural crest berkembang mulai dari basis cranii sampai pra sakcum. Dan kurang lebih

sekitar 25% neuroblastoma berasal dari mediastinum, pelvis atau leher. Sampai saat ini

penyebab pasti neuroblastoma tidak diketahui.

Walaupun Neuroblastoma ini termasuk tumor ganas ke dua sesudah leukemia yang

sering ditemukan pada anak-anak dan sering menyebabkan kematian tapi penderita tumor

ini dapat mengalami regresi spontan dan tumor primer dan metastasisnya, sehingga tumor

menghilang secara sempurna dan terutama pada anak-anak dibawah usia 1 tahun

INSIDENSI

Tumor ini pertama kali ditemukan oleh VIRCHOW pada tahun 1864. Dan HOMER

WRIGHT (tahun 1910) menamakan “NEUROBLASTOMA” yang sesuai dari asalnya

(neural crest)

Tumor ini mencapai 8-10% dari seluruh keganasan pada anak-anak dengan insidensi

10-15 : 100 000 angka kelahiran hidup dan menepati urutan kedua setelah leukemia

1

PATOLOGI

Secara Makroskopis, Neuroblastoma tidak memiliki kapsul dan terletak dekat dengan

aorta dan pembuluh darah ginjal dan mesenterika. Tumor tersebut melekat erat pada

struktur-struktur disekitarnya. Pada irisan, mungkin terdapat jaringan dengan

vaskularisasi tinggi disekitar daerah yang nekrotik. Bagian padat tumor berwarna merah

sampai kuning, lunak dan rapuh. Neuroblastoma para Vertebralis juga dapat menginvasi

Foramina Vertebra dan menimbulkan kompresi medulla spinalis metastase sering terjadi

pada limfonadi yang berdekatan namun juga dapat terjadi pada tulang, hepar dan kulit

(1).

Secara Mikroskopis, gambaran tumor ini bervariasi dari lapisan-lapisan difusi, sel-sel

bulat kecil yang tidak berdiferensiasi gambaran Roset dapat dijumpai pada kurang lebih

sepertiga tumor dan dengan pengecatan khusus dapat terlihat tonjolan saraf (1,2,4)

Saat ini sedang berlangsung usaha menghubungkan gambaran histopatologi penderita

Neuroblastoma dengan Prognosis (1).

BIOKIMIA

Neuroblastoma merupakan tumor neural crest yang dapat menghasilkan peningkatan

sintesis dopa, dopamine dan norepinefrin.

2

Metabolisme Katekolamin

Secara klinis, jalur metabolik yang paling penting mengenai perubahan norepinefrin

menjadi asam Vanil mandelik (VMA) dan dopamine menjadi asam Homovanilik (HVA)

kadar VMA meningkat 80%. Jika kadar VMA meningkat lebih dari 7 mg setelah 24 jam

(Urin tampung) maka tes dinyatakan . Penentuan kadar katekolamin dalam urin yang

dilakukan secara serial dapat membatu menentukan rekurensi mampu menentukan

perlunya operasi ataupun perlunya kemoterapi (1,3,4,6).

Harga normal catekolmin dalam urin

Age (yr) VMA + HVA ‡

3

tyrosine Dihydrophenylalanine ( DOPA )

3 methoxytyrosine

3 methoxylyrosine Dihydroxphenyethylamine ( Dopamine )

norepinephrine

Vanillipyruvic Acid

3 methoxytyramine normetanephrine

Vanilllacatic acid ( VLA )

Homovanillic acid ( HVA )

Vanillylmandelle acid ( VMA )

< 0,5 12 160,5 10 14,51,0 8 141,5 6 11,52,0 4 10

> 2,0 3,5 9

Neuron Spesifik Enolasi (NSE) dan Ferritim Seriem yang diproduksi oleh

Neuroblastoma dapat menjadi penanda tumor yang bermanfaat untuk menentukan

prognosis dan mengikuti perjalanan penyakit. Dimana kadarnya sering terjadi

peningkatan.

Sel Neuroblastoma memiliki banyak copy urutan DNA yang berhubungan dengan

onkogen Y-MYC dan C-MYC dan disebut onkogen N-MYC. Neuroblastoma primer

yang luas dan tidak diterapi akan memiliki banyak copy onkogen N-MYC. Penderita

dengan banyak onkogen N-MYC memiliki prognosis lebih buruk, karena itu penambahan

jumlah onkogen N-MYC merupakan indikator prognostic yang penting (1,3)

Gejala klinik

Pada dasarnya gejala klinik neuroblastoma sebagai akibat dari peningkatan

katekolamin,penekanan massa dan lokasi tumor primer maupun metastasisnya. Gejala

yang timbul dapat berupa gejala non spesifik seperti : kelemahan umum, iritabilitas,

nyeri,unoreksia dan berat badan menurun dan demam lebih sering terjadi pada anak-anak

dengan neuroblastoma disbandingkan anak-anak dengan tumor wilm. (1,3,5)

4

Tumor neuroblastoma infiltratif yang berkembang dileher, toraks, abdomen atau

pelvis dapat menginvasi dan mendesak organ disekitarnya. Tumor pada rongga dada

mengakibatkan distress respirasi, disfagi dan kompresi vena. Terabanya massa dengan

atau tanpa nyeri perut pada tumor abdomen dan tumor dipelvis ditandai kesulitan

defekasi dan berkemih. Tumor yang berkembang melalui Foramen intra vertebra dan

mendesak medulla spinalis (Dumbel Neuroblastoma) dapat menyebabkan gejala-gejala

neurologis seperti flaksid tangkai dan disfungsi saluran kemih (1,3)

Pada Neuroblastoma retroperitoneal akan teraba keras, irreguler dan melewati midline

dan melekat pada jaringan sekitarnya. Pada bayi, hepar lebih mudah teraba dari pada

tumor primernya. Bahkan hepar mungkin mengalami infiltrasi difus oleh tumor, hepar

teraba keras, irreguler serta hampir memenuhi seluruh kavum abdomen (1,8)

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa pada saat tumor ditemukan dan ditegakkan

diagnosanya 85% sudah mengalami metastase. Tempat metastasis yang sering adalah

kelenjar getah bening, sumsum tulang, hati, kulit dan tulang. Gejala metastasis pada

sumsum tulang yaitu pansitopenia, sedangkan metastasis ke tulang berupa nyeri pada

tulang dan bila metastasisnya ke tulang tengkorak dan orbila berupa Proptosis serta

ceehymosis. Gejala lain yang berhubungan dengan peningkatan katekolami berupa diare,

hipertensi, berkeringat dan pucat (2,3,4)

Stadium klinik / STAGING

Staging ini diperlukan selain untuk terapi juga prognosis staging menurut evans

masih banyak dipakai / digunakan. Dan evans membagi neuroblastoma atas stadium I-II

& IV s

5

Stadium I : tumor terbatas pada organ atau struktur asalnya

Stadium II: tumor sudah menyebar keluar organ yang terkena tetapi belum melewati

linea mediana. Kelenjar limfe regional ipsilateral sudah terkena

Stadium III : tumor menyebar melewati linea mediana. Kelenjar limfe regional

bilateral terkena

Stadium IV : tumor sudah mengenai tulang, organ, jaringan lunak atau kelenjar limfe

jauh

Stadium IVs : stadium I dan II tetapi dengan melibatkan organ hepar kulit atau

sumsum tulang walaupun tanpa gambaran metastase ditulang pada foto

rontenogram (1,2,3)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgenogram

Pemeriksaan sheletal surveg, plain abdomen, thorax foto, diperlukan selain untuk

melihat adanya gambaran metafase juga untuk menentukan letak tumor.

Gambaran foto polos lebih dari 50% akan disertai gambaran kalsifikasi pada

massa tumor (2,5,8)

2. Ultrasonography

USG dapat mengetahui tumor salid atau listik dan juga bisa mengetahui asal

tumor primernya (contoh : extra renal atau renal) sekaligus bisa melihat ada

tidaknya metastase & pendesakan organ sekitarnya (2)

3. Computed tomography (CT) SCAN

6

Pemeriksan ini bermanfaat pada mediastinum atau tumor paravertebra lain untuk

mengetahui keterlibatan medulla spinalis yang meluas ke Foramina vertebrae.

Sedang pada massa di abdomen akan menunjukkan perubahan letak ginjal dan

letak ureter. Dan CT Scan juga akan menunjukkan hubungan antara tumor

abdomen dan arteri mesenterika / perluasan melalui diafragma yang akan

membantu menentukan apakah tumor dapat dioperasi (1,2)

MRI

Dapat mengetahui lokasi dan perluasan dari tumor juga untuk menentukan apakah tumor

dapat dioperasi (1)

BONE MARROW PUNCTURE

Adalah tindakan pengambilan sumsum tulang untuk mengetahui kelainan dibidang

hemotologi maupun infiltrasi tumor ke dalam sumsum tulang. Pada penderita

neuroblastoma pemeriksaan BMP akan didapatkan kumpulan sel-sel tumor dengan

sitoplasmanya yang luas dengan membentuk gambaran Rosset (1,2)

DIFEERENTIAL DIAGNOSA

WILM’S TUMOR yaitu tumor ginjal padat yang sering dijumpai pada anak-anak yang

secara embriologih berasal dari mesodermal metanefron secara histologs terdiri dari

jaringan selluler yang tidak berdiferensiasi. Pada wilm’s tumor jarang melewati garis

7

tengah dan pada pemeriksaan dengan ultrasonography (USG) tidak tampak gambaran

adanya kalsifikasi dan kadar katekolamin yang normal pada wilm’s tumor (1,2,3,4,7)

PENATALAKSANAAN

Penanganan neuroblastoma tergantung pada stadium klinik, resectabilihy dan hasil

histopatologi. Modalitas terapi tumor ini meliputi : 1. Pembedahan, 2. Radioterapi, 3.

Kemoterapi (1,3,7)

1. PEMBEDAHAN

Tujuan pembedahan selain untuk mendiagnosa juga untuk stadium dan

pengobatan operasi yang berupa pengangkatan EKSISI berhasil untuk stadium I

dan II serta IV s (2,7). Jika diseksi awal menunjukkan bahwa tumor telah

menginvasi organ sekitar dan pembuluh darah sekitarnya, maka tumor hanya

boleh dibiopsi dan dilanjutkan dengan kemoterapi. Operasi ulang jika tumor

sudah mengecil pada neuroblastoma abdomen saat operasi aorta dan vena cava

inferior didentifikasi, biasanya pada tepi inferior tumor. Dengan diseksi yang

dilakukan secara hati-hati dapat ditemukan sebuah bidang antara tumor dan

pembuluh darah utama. Seringkali limfonoadi dapat dipisahkan dari tumor untuk

mempertahankan arteri mesenterika dan arteri coliaca. Apabila salah satu ginjal

terkena maka harus diangkat, tetapi jika ada organ lain yang terkena, maka tumor

harus dibiarkan. Semua limfonadi sepanjang aorta dan vena kava harus diangkat

untuk penentuan stadium (1,2,3,7)

8

2. RADIOTERAPI

Biasanya diberikan pada tumor yang unresectable, karena diharapkan setelah

diradioterapi dan dilanjutkan dengan kemoterapi tumor dapat menjadi respectable.

Kebanyakan neuroblastoma memberikan respon baik dengan radioterapi dengan

dosis 2000-3000 rad dalam 12 kali penyinaran (5,7)

3. KEMOTERAPI

Bagian kesehatan anak FKUI memulai dengan pemberian Sitostatika Vincristin

Intravena 2 mg / m2. keesokan harinya dilakukan operasi reseksi tumor. Pasca

bedah diberikan lagi Vincristin 4 kali dengan jarak antara 1 minggu.

Cyclopkosphamide diberikan bila tumor sulit untuk diradiasi dengan dosis 20

mg / kg bb seminggu sekali (5). Pemberian Sitostatika dengan regimen kombinasi

memberikan hasil yang lebih baik bila hanya diberikan regimen tunggal, misal

pemberian Carboplatin dan ifosfamide (3,7)

PROGNOSIS

Hampir 90% penderita meninggal 14 bulan setelah mendapatkan pengobatan.

Beberapa factor yang mempengaruhi prognosis yaitu umur, stadium lokasi tumor, nilai

katekolamin dan gambaran histopatologis. Dikatakan bahwa penderita muda prognosis

lebih baik dibandingkan dengan penderita diatas umur 1 tahun pada saat diagnosa

ditegakkan (2,3,8). 5 year Survival dilaporkan stadium I 98% stadium II 83% stadium III

53% dan stadium IV 17% (1,2)

9