Neue DGEM Leitlinie Pankreatitis · Abdomen CT - Nekrose - Peripankreatisches Ödem - Aszites. Eine...
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18. Leipziger FortbildungsveranstaltungNeue Leitlinien in der Ernährungsmedizin -Wieviel Evidenz haben und brauchen wir?
Neue DGEM Leitlinie Pankreatitis
Prof. Dr. J. Ockenga
Medizinische Klinik II Innere Medizin
m.S. Gastroenterologie, Hepatologie,
Endokrinologie & Ernährungsmedizin
Klinikum Bremen Mitte
DGEM Leitlinie Pankreatitis Update 2012M. Kraft, C. Löser, C. Madl, J. Ockenga A.S.P.E.N./JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2002;26(1):Suppl (Jan-Feb)
ESPEN/Clin Nutr. 2002;21(2):173-183 British Society of Gastroenterology/Gut. 2005;54(suppl 3):iii1-iii9
American College of Gastroenterology/Am J Gastroenterol. 2006;101:2379-2400
Japan (JSEAM)/Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13:42-47
ESPEN—enteral nutrition: pancreas/Clin Nutr. 2006;25:275-284
A.S.P.E.N. and SCCM/JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316
Chinese Societies/Chin J Dig Dis. 2005;6(1):47-51
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Bewertungssysteme der EvidenzMirtallo et al. JEPN 2012; 36(3): 284 – 291.
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Bewertungssysteme der EvidenzMirtallo et al. JEPN 2012; 36(3): 284 – 291.
Patienten Presentation● 36-jährige Frau, (75kg, 168cm, BMI 27 kg/m2)
15Jahre Anamnese mit rez. Alkoholabusus● Bei Aufnahme: 24 h abdominale Schmerzen, in den
Rücken strahlend; Erbrechen ● RR 110/60, HR 90, T 37.2°C, AF 18 ●WBC=149 /l, Hct=39%, Glu=6.7mmol/l, HCO3=24
mEq/L, BUN=5.1mmol/l, Cr=84 µmo/l, CRP=80g/lAmylase=1106 U/l, Lipase 450 U/l, LDH=224 U/l, AST=248 U/l, ALT=88 U/l, Bilirubin =18 µmo/l
● Aufnahme Diag.: alkoholische PankreatitisIV Hydratation, NPO, Analgesie
● Ranson criteria ‘bei Aufnahme’ 0,APACHE II 5Sono: Ödem, keine Nekrosen, Spur Aszites
Ernährungstherapie ?
A. Ja?
B. Nein?
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GAST 2.1.3 I: Patienten mit milder akuter Pankreatitis benötigen keine gezielte Ernährungsintervention und sollen unabhängig vom Verlauf der Lipase- und/oder Amylaseaktivität frühzeitig eine leichte Vollkost bekommen; eine Ernährung über enterale Sondensysteme oder über parenterale Zugänge ist nicht indiziert (A) (BM).
For mild to moderate disease, analgesics, intravenous (IV) fluids, and nil per os (NPO) with a gradual advancement to diet
(usually within 3–4 d) are recommended. (Grade C: Silver).NT is not generally needed for mild to moderate disease unless
complications ensue. (Grade A: Platinum)
Verlauf 48 h
● RR 96/50, HR 118, T 38.5°C, AF 26-28 ●WBC=189/l, Hct=27%, Glu=10 mmol/l,
HCO3=19 mEq/L, BUN=8.4 mmol/l, Cr=112 µmo/l, CRP=140g/l, Amylase=445 U/l, Lipase 211 U/l, LDH=361 U/l, AST=148 U/l, ALT=65 U/l, Bilirubin=23 µmo/l , Ca++=1.7 mmol/l, Albumin=26g/l
● ABGA pH:7.32 / pCO2 32 / pO2 64● Volumen >6400ml in letzten 48 h
um Urinmenge > 30 ml/h● Ranson criteria 4, APACHE II 15
Sono: Ascites, Pleuraerguss, Demarkierung von Nekrosen
● Verlegung Intensiv erfolgt
Ernährungstherapie ?
A. Ja?
B. Nein?
Early NT is indicated for severe pancreatitis. (Grade A: Platinum)
NT should be considered in any patient regardless of diseaseseverity if the anticipated duration of being NPO is >5–7 days. (Grade B: Gold)
Enteral nutrition (EN) is generally preferred over parenteral nutrition(PN), or at least EN should, if feasible, be initiated first. (Grade A: Platinum)
EN may be used in the presence of pancreatic complications such asfistulas, ascites, and pseudocysts. (Grade C: Silver)
Schwere akute Pankreatitis
• A. Total parenterale Ernährung
• B. Gastrale Ernährung hochmolekularer (fettreduzierter?)Standarddiät
• C. Gastrale Ernährung mit niedermolekularer Oligopeptiddiät(chemisch definiert)
• D. Jejunale Ernährung mit hochmolekularer Standarddiät
• E. Jejunale Ernährung mit niedermolekularer Oligopeptiddiät
Welche ErnWelche Ern äährung ?hrung ?
AnlageAnlage einereiner nasojejunalennasojejunalen SondeSondebisbis hinter hinter demdem Ligament Ligament TreitzTreitz
Intubation, SIRS,Intubation, SIRS,empirische Gabe von Imipenem iv.empirische Gabe von Imipenem iv.
Verlauf
GAST 2.1.5 II: Eine enterale Sondenernährung kann sowohl gastral als auch jejunal erfolgen (A) (BM). Bei gastraler Intoleranz soll die Ernährung über ein nasojejunales Sondensystem bevorzugt werden (A) (BM).
Nasogastric tubes may be used for administration of EN. Postpyloricplacement is not necessarily required. (Grade B: Gold)
�Gastrale Ernährung bei ca 75 % der Patienten machbar
� 20 % der Patienten mit nasogastraler Ernährung entwickeln Komplikationen
�Die vorläufigen Daten zeigen keinen Unterschied bzgl. Sicherheit und Toleranz
�Keine Aussage bzgl Letalität möglich (für 10% Differenz mindesten 150 Patienten/Arm notwendig)
Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis
Petrow et al. JOP 2008; 9(4):440-448.
Verlauf
h
• Patient tolerierte enteralePatient tolerierte enteraleErnErn äährung mit Standarddihrung mit Standarddi äätt
•• kalorisches Ziel (1800kcal) wurde nachkalorisches Ziel (1800kcal) wurde nach3 Tagen erreicht 3 Tagen erreicht
•• Weiterhin differenzierte Volumensteuerung Weiterhin differenzierte Volumensteuerung
Verlauf Tag 11
- Ileus Symptome, hoher gastraler Reflux mit Hämatin - Enterale Ernährung schwieriger, Sondendislokalisation- Persistierendes Fieber bis 38.9°C, Hkt abfallend
Abdomen CT Abdomen CT -- NekroseNekrose-- PeripankreatischesPeripankreatisches
ÖÖdemdem-- AszitesAszites
Eine alleinige total parenterale Ernährung ist nur in dem sehr seltenen Fall einer klinisch nicht durchführbaren minimalen enteralen Ernährung indiziert (A) (BM). Bei Patienten mit schwerer nekrotisierender Pankreatitis soll die Ernährung so frühzeitig wie möglich (< 24 Stunden) begonnen werden (A) (BM).
Cochrane Database ReviewMortalität EN vs PN
Cchrane Database of Systematic Review 2010, Issue 1, #CD002837
Exkl. Kalfarentzos; Tod durch Nicht-Pankreatitis Ursachen
RR 0.50
RR 0.39
Endoskopisch oder radiologischeSondenanlage bei akuter Pankreatitis
100 Patienten(APACHE II: 12 – 14)
Transnasale Endoskopie
Radiologisch gesteuert
Zhihui et al. Postgrad Med J 2009;85:59-63
Kein relevanter Unterschied
GAST 2.1.5 I: ...soll normale hochmolekulare, nährstoffdefinierte Diäten verwendet werden (A) (BM); nur bei Unverträglichkeit kann auf niedermolekulare, chemisch definierte Diäten ausgewichen werden. Der klinische Nutzen einer gezielten Immunonutrition, oder der Gabe von Prä-, Pro- und Synbiotika ist nicht belegt und soll nicht erfolgen (A) (BM).
Abstimmungsergebnis KonsensuskonferenzStimmen gesamt: 18Fürstimmen: 100%Gegenstimmen: 0%
Abstimmungsergebnis KonsensuskonferenzStimmen gesamt: 18Fürstimmen: 100%Gegenstimmen: 0%
For EN, consider a small peptide-based medium chaintriglyceride (MCT) oil formula to improve tolerance.(Grade B: Gold)
Bremen, 28.11.2012 Seite 23
Infektionen
Pankreas Infektion
MOF / SIRS
Mortalität
Krhs. Dauer
Ming-Ming Zhang, World J Gastroenterol. 2010 August 21; 16(31): 3970–3978
Pre- , Pro- & Synbiotikabei Pankreatitis
Infektionen bei akuterPankreatitis
Besselink MG et al. British Journal of Surgery 2009;96:267-273.
Niederländisch Multizenterstudie
N = 731 Patienten mit Pankreatitis
178 Patienten mit Infektionen
154 Patienten mit nekrotisierender AP
98 Pat. mit infizierter Nekrose (Mortalität 65% vs 38%)
VerlaufTag 12
● Fieber 39.5°C, WBC 249/l, CRP 230g/l● sonografisch gestützte FNP der Nekrose:
Leukozyten, Nachweis von Bakterien,
● endoskopische Nekrosektomie nach RS mit Chirurgie
● Positive Kultur: E. coli, Pseudomonas!
GAST 2.1.7 I: Die Indikation für eine parenterale Ernährung besteht, wenn eine enterale Ernährung nicht möglich ist oder aber die enterale Ernährung allein den festgelegten Kalorienbedarf über einen längeren Zeitraum nicht decken kann (Evidenzgrad B).
Use PN if NT is indicated, when EN is contraindicated ornot well tolerated. (Grade A: Platinum)
Parenterale Ernährung
GAST 2.1.7 II: Der Gesamtkalorienbedarf im Rahmen einer akuten Pankreatitis entspricht in etwa 25-30 kcal / kcal pro kg KG
GAST 2.1.7 V: ...Die parenterale Zufuhr von Lipidemulsionen hat nach der derzeitigen Studienlage keinen negativen Effekt auf die Pankreasfunktion und den Verlauf der Erkrankung (Evidenz C).
GAST 2.1.7 IV: ...die Zufuhr von 1,2-1,5 gProtein pro kg Körpergewicht indiziert.
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NT. (Gr
ade B:
Gold)
- Calori
es: 25–
35 kcal/
kg/d
- Protei
n: 1.2–1
.5 g/kg/
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400 mg
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rade B
: Gold)
Transgastrale Nekosektomie
� Initial nasojejunale Sonde,
� später nasogastrale Ernährung
Wie ernähren ?:
Was ‚geht‘ zur Ernährung beiakuter Pankreatitis ?
Es geht…
… bei milder/moderater Pankreatitis ein früher Kostaufbau
… bei schwerer Pankreatitis eine frühe enterale Ernährung (auch partiell).
… wahrscheinlich auch frühzeitig mit einer primären gastralen Ernährung zu starten.
… mit hochmolekularer (Standard) Sondenkost zu ernähren.
… nicht aus den Daten hervor, dass spezifischeSubstrate (Immunonutrition, Omega-3-Lipiden, Probiotika)einen festen Stellenwert haben.
siehe auch DGEM / ESPEN guidelines: www.dgem.de oder www.espen.ch
Bremen, 28.11.2012 Seite 30
Prospektive Beobachtungsstudie über 6 Monate,40 ITS,N = 121
Ernährung bei schwerer akuter Pankreatitis: Was passiert wirklich?
Davies AR et al. Critical Care Medicine 39(3), 2011, pp 462-468
Bremen, 28.11.2012 Seite 31
Ernährung bei schwerer akuter Pankreatitis: Was passiert wirklich?
Davies AR et al. Critical Care Medicine 39(3), 2011, pp 462-468
Gesamtmortalität 15 %enteral vs parenteral 7% vs 28%, p=0.06
� Bildgebung (CT, Sono)
� Intensivmedizin (Beatmung,kardiovaskuläres Management)
� gezielte Antibiose
� Minimal invasive Therapien(Drainage, ERCP, Nekrosektomie)
� Enterale Ernährung / metabolische Kontrolle
Intensivtherapie derakuten Pankreatitis
- Erfolge -
Bremen, 28.11.2012 Seite 33
www.dgem.de www.espen.ch
Wieviel Evidenz haben und brauchen wir?
Bremen, 28.11.2012 Seite 34