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Neue Behandlung von Tumoren mit nuklearmedizinischen Techniken.
Thomas Krause
Universitätsklinik für Nuklearmedizin
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 2
Klinik- bzw. Direktionsname
Nuklearmedizin ist …
• die Anwendung offener radioaktiver Medikamente
• zur Diagnose und Therapie
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 3
Klinik- bzw. Direktionsname
Molekül
Medikament
Radionuklid
Radiopharmakon
Wie funktioniert Nuklearmedizin?
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 4
Klinik- bzw. Direktionsname
F-18 Cholin-PET bei Prostatakarzinom
m, 46y, Prostata Ca pT3, PSA-Anstieg
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 5
Klinik- bzw. Direktionsname
Nuklearmedizinische Therapie
• Grundlagen
• Klinische Beispiele
–Lokale Therapie
• 90Y SIRT, (131I Lipiodol)
–Systemische Therapie
• Bei Knochenmetastasen (Alpharadin)
• Radiophosphortherapie
• Radiojodtherapie
• Radioimmuntherapie (90Y Zevalin)
• Radiopeptidtherapie (90Y/177Lu DOTATOC)
• MIBG-therapie
Unspezifische Therapie
Targeted Therapy:
Molekulare Therapie
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 6
Klinik- bzw. Direktionsname
Die Säulen der konventionellen Krebstherapie
Ch
iru
rgie
Ch
em
oth
era
pie
Rad
ioth
era
pie
Tumor
Therapie
Rad
ion
uklid
thera
pie
R
ad
ion
ukli
dth
era
pie
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 7
Klinik- bzw. Direktionsname
Scheme of the linear energy transfer (LET) of a charged particle
Zoller F. et al.: Eur J Pharmacol 2009;
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 8
Klinik- bzw. Direktionsname
Reichweite radioaktiver Strahlung
α
β
γ
Strahlungsart in Luft in Material in Gewebe
Wenige cm
Mehrere Meter
∞
Papier
Aluminium
Blei
Wird
absorbiert
Wird
abgeschwächt
Wird
absorbiert
Durchdringt die
Haut fast nicht
Wird im
Gewebe
absorbiert
Durchdringt
Gewebe und wird
teilweise absorbiert
Dia
gn
ose
Beh
an
dlu
ng
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 9
Klinik- bzw. Direktionsname
Strahlenschutz
• Überwachung
–Schleusen
–Messgeräte
• Abschirmung
–Beton / Blei
–Abstand
• Abwasser
–Abklinganlage
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 10
Klinik- bzw. Direktionsname
Therapiestation
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 11
Klinik- bzw. Direktionsname
Radioaktive Isotope zur Therapie
• Jod-131 8d βγ
• Lutetium-177 7d βγ
• Yttrium-90 3d β
• Erbium-169 10d β
• Radium-223 11d α
Radioisotop Halbwertszeit Zerfallsart
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 12
Klinik- bzw. Direktionsname
Crossfire Effect
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 13
Klinik- bzw. Direktionsname
Crossfire Effect
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 14
Klinik- bzw. Direktionsname
Nuklearmedizinische Therapie
• Grundlagen
• Klinische Beispiele
–Lokale Therapie
• 90Y SIRT, (131I Lipiodol)
–Systemische Therapie
• Bei Knochenmetastasen (Alpharadin)
• Radiophosphortherapie
• Radiojodtherapie
• Radioimmuntherapie (90Y Zevalin)
• Radiopeptidtherapie (90Y/177Lu DOTATOC)
• MIBG-therapie
Unspezifische Therapie
Targeted Therapy:
Molekulare Therapie
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 15
Klinik- bzw. Direktionsname
90Y SIRT Therapie Indikationen
• Hepatozelluläres Karzinom
• Lebermetastasen
– Kolorektales Karzinom
– Mammakarzinom
– Neuroendokriner Tumor
– Cholangiokarzinom
– Pankreaskarzinom
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 16
Klinik- bzw. Direktionsname
Perfusion
Leber: Portalvene 90%, Leberarterie 10%
Tumor: Portalvene 10%, Leberarterie 90%
Leberperfusion
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 17
Klinik- bzw. Direktionsname
90Y SIRT Therapie
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 18
Klinik- bzw. Direktionsname
SIRT-Behandlung
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 19
Klinik- bzw. Direktionsname
90Y SIRT Therapie
32 Micron im Durchmesser
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 20
Klinik- bzw. Direktionsname
90Y SIRT Therapie - Zusatzbedingungen
• keine vorherige perkutane Bestrahlung der Leber
• kein Nachweis von Aszites
• intakte Leberfunktion
• Shuntvolumen zwischen Leber und Lunge < 20%
• in der Vorbereitungs-Angiographie kein Nachweis eines
Refluxes in andere Organbereiche
• Keine limitierende Tumormanifestation außerhalb der Leber
• keine Behandlung mit Capecitabine 4 Wochen vor oder nach
der SIRT
• keine komplette Thrombose der Pfortader mit Flussumkehr
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 21
Klinik- bzw. Direktionsname
Planung und Therapiekontrolle
1. 99mTc MAA
2. 99mTc MAA
Post Therarapiescan
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 22
Klinik- bzw. Direktionsname
90Y SIRT Bester L et al.
J Vasc Interv Radiol 2012; 23: 96
OS
SIRT 12.0 Mo.
SC 6.3 Mo
P<0,001
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 23
Klinik- bzw. Direktionsname
Nuklearmedizinische Therapie
• Grundlagen
• Klinische Beispiele
–Lokale Therapie
• 90Y SIRT, (131I Lipiodol)
–Systemische Therapie
• Bei Knochenmetastasen (Alpharadin)
• Radiophosphortherapie
• Radiojodtherapie
• Radioimmuntherapie (90Y Zevalin)
• Radiopeptidtherapie (90Y/177Lu DOTATOC)
• MIBG-therapie
Unspezifische Therapie
Targeted Therapy:
Molekulare Therapie
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 24
Klinik- bzw. Direktionsname
Theranostik
R V L 99mTc – DPD
R V L 153Sm
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 25
Klinik- bzw. Direktionsname
Theranostik
Enge Verzahnung von Diagnostik und Therapie.
Ziel:
Die kontrollierte, individualisierte, richtige Behandlung für
eine bestimmten Patienten.
Diagnostik Therapie
123I 99mTc DPD 68Ga DOTATOC 111In Zevalin 123I MIBG
131I 223Ra Alpharadin 90Y DOTATOC 90Y Zevalin 131I MIBG
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 26
Klinik- bzw. Direktionsname
223Ra-Chlorid (Alpharadin) Therapie Indikationen
• Knochenmetastasen
– Prostatakarzinom
– Mammakarzinom
P.F. 38J
Mamma-Ca.
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 27
Klinik- bzw. Direktionsname
223Ra-Chlorid (Alpharadin) Therapie
• Ca. 25% der Patienten mit Prostata-Ca. Knochenmetastasen
• Ca. 85% mit hormonrefraktärem Prostata-Ca. Knochenmetastasen
• Ca. 25% der Patienten mit Metastasen Weichteilmetastasen
• 6x1 ambulante Injektion mit 4-8 mBq 223Ra-Chlorid alle 4 Wochen
• Reichweite der Strahlung 2-10 Zelldurchmesser
• Geringe Toxizität, daher mit anderen Behandlungen kombinierbar
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 28
Klinik- bzw. Direktionsname
Month 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Radium-223 541 450 330 213 120 72 30 15 3 0
Placebo 268 218 147 89 49 28 15 7 3 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% Radium-223, n = 541
Median OS: 14.0 months
Placebo, n = 268
Median OS: 11.2 months
HR 0.695 (95% CI: 0.552–0.875)
P = 0.00185
Parker et al. ECCO-ESMO 2011; Abstract 1LBA. www.clinicaltrials.gov. NCT00699751.
ALSYMPCA: 223Radium Significantly Improved Overall Survival
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 29
Klinik- bzw. Direktionsname
Month 0 3 6 9 12 15 18 21
Radium-223 541 379 214 111 51 22 6 0
Placebo 268 159 74 30 15 7 2 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% W
ith
ou
t S
RE
HR 0.610 (95% CI: 0.461–0.807)
P = 0.00046
Radium-223, n = 541
Median: 13.6 months
Placebo, n = 268
Median: 8.4 months
Parker et al. ECCO-ESMO 2011; Abstract 1LBA. www.clinicaltrials.gov. NCT00699751.
ALSYMPCA: 223Radium Significantly Improved Time to First Skeletal-Related Event
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 30
Klinik- bzw. Direktionsname
Nuklearmedizinische Therapie
• Grundlagen
• Klinische Beispiele
–Lokale Therapie
• 90Y SIRT, (131I Lipiodol)
–Systemische Therapie
• Bei Knochenmetastasen (Alpharadin)
• Radiophosphortherapie
• Radiojodtherapie
• Radioimmuntherapie (90Y Zevalin)
• Radiopeptidtherapie (90Y/177Lu DOTATOC)
• MIBG-therapie
Unspezifische Therapie
Targeted Therapy:
Molekulare Therapie
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 31
Klinik- bzw. Direktionsname
Neuroendocrine Cancers Spectrum of Tumors
Carcinoids
-Thymus
-Bronchus
-Esophagus
-Stomach
-Small bowel
-Appendix
-Large Bowel
Pancreatic Neuroendocrine
Tumors
-Gastrinoma
-Insulinoma
-Glucagonoma
-VIPoma
-ACTHoma
-Non-functioning
Rare Neuroendocrine Tumors
-Medullary Thyroid Cancer
-Neuroblastoma
-Pheochromocytoma
-Paraganglioma
-Small Cell Lung Cancer
-Pituitary Gland Tumor
-Merkel Cell Cancer
-Cervix Uteri
Neuroendocrine Tumors
of Unknown Primary
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 32
Klinik- bzw. Direktionsname
Neuroendocrine Cancers Imaging / Therapy
Target Cell
Target
Receptor
Ligand [111In-DTPA0]octreotide
[68Ga]-DOTATOC
[68Ga]-DOTATATE
[177Lu/90Y]-DOTATOC
[177Lu/90Y]-DOTATATE
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 33
Klinik- bzw. Direktionsname
PHB 003 1201
63 y.o. man
5 x 50 mCi/m2
91.5 mCi/cycle
Cum. 455 mCi
Baseline
Mai 1998
Symptome +++
R/ Sandostatin,
Pethidine
Anterior
36 Monate
Mai 2001
Symptomfrei
Keine Medikam.
Anterior
CT:
1cm
Anterior
42 Monate
Nov. 2001
Neue kleine sst2+
Läsionen
Symptomfrei
Nicht-aktives
Inselzell Ca.
Überlassen von M. Hofmann
[90Y-DOTA,Tyr3]octreotide therapie
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 34
Klinik- bzw. Direktionsname
Patienten • Progressives Neuroendokrines Karzinom • Sichtbarer Tumor-uptake im Octreoscan • Beliebige Nierenfunktion
Intervention • Mehrfache Zyklen mit 3.7GBq/m2 [90Y-DOTA]-TOC • Abbruch bei Tumorprogression und/oder permanenter Toxizität
Haupt Endpunkte • Behandlungserfolg, Krankheitskontrolle • Überlebenszeit • Schwere Nierentoxizität (GFR<30ml/min/1.73m2)
N=1‘109
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Überlebenszeit
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 36
Klinik- bzw. Direktionsname
Renal Toxicities after [90Y-DOTA]-TOC
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 37
Klinik- bzw. Direktionsname
Octreoscan Predictive Value
Kwekkeboom, J Clin Oncol. 2008
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 38
Klinik- bzw. Direktionsname
Die Langzeitergebnisse bei 1’109 [90Y-DOTA]-TOC Patienten zeigten…
…Krankheitskontrolle bei ca. 60%
…Krankheitskontrolle korrelierte mit längerem Überleben
…Hämato-Toxizität war reversible
…Grade 4/5 Nieren-Toxizität bei 4.7% der Patienten mit normaler
Nierenfunktion
…Der Ganzkörperscan hat mehrfache prognostische/prädiktive Aspekte:
Hoher Tumor
-uptake
Knochen
-Läsion Leber-
Läsionen
Hoher Nieren-
Uptake
Zusammenfassung
Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 39
Klinik- bzw. Direktionsname
Indikationen
- Progrediente NET
- Malignes Karzinoid-Syndrom
- Schmerzen
Voraussetzungen
- Nachweis SSTR
- Unauffälliges Blutbild
- Normale Nierenfunktion
Wiederholung der Therapie: möglich; 177Lu
90Y-DOTATOC-Therapie