Nestabilný plát v karotickom Nestabilný plát v karotickom riečisku – patofyziológia, riečisku – patofyziológia,

diagnostika a liečba.diagnostika a liečba. Nosáľ V., Kurča E., Michalik J., Zeleňák K.Nosáľ V., Kurča E., Michalik J., Zeleňák K.

Neurologická klinika JLF UK a MFN, MartinNeurologická klinika JLF UK a MFN, MartinRádiodiagnostická klinika JLF UK a MFN, MartinRádiodiagnostická klinika JLF UK a MFN, Martin

Extrakraniálna stenóza ACI je zodpovedná Extrakraniálna stenóza ACI je zodpovedná približne za 25% prípadov zo všetkých približne za 25% prípadov zo všetkých ischemických CMP (Dyken, 1991)ischemických CMP (Dyken, 1991)

Stenóza karotídyStenóza karotídy

AsymptomatickáAsymptomatická

Symptomatická Symptomatická

- TIA, RIND, ukončená CMP- TIA, RIND, ukončená CMP

- klinicky nemý infarkt - klinicky nemý infarkt

CMP podmienená aterosklerózou CMP podmienená aterosklerózou extrakraniálnych mozgových tepienextrakraniálnych mozgových tepien

- hemodynamický efekt- hemodynamický efekt

- trombembólia- trombembólia

- trombóza tepny- trombóza tepny

Nestabilný plátNestabilný plát(vulnerabilný plát, vysokorizikový plát)(vulnerabilný plát, vysokorizikový plát)

Def.: Aterosklerotický plát s vysokým rizikom vzniku Def.: Aterosklerotický plát s vysokým rizikom vzniku trombózy/trombembólie a následným ischemickým trombózy/trombembólie a následným ischemickým poškodením mozgu.poškodením mozgu.

Klinické a histopatologické kritéria:Klinické a histopatologické kritéria:

1.1. plát s aktívnym zápalom s masívnou infiltráciou plát s aktívnym zápalom s masívnou infiltráciou makrofágov a monocytov,makrofágov a monocytov,

2.2. plát s tenkou čiapočkou a veľkým lipidovým jadrom, plát s tenkou čiapočkou a veľkým lipidovým jadrom, 3.3. plát s poškodeným endotelom s následnou formáciou plát s poškodeným endotelom s následnou formáciou

trombu,trombu,4.4. rupturovaný plát arupturovaný plát a5.5. plát podmieňujúci ťažkú stenózu. plát podmieňujúci ťažkú stenózu.

Nestabilný plátNestabilný plát

Ďalšie kritériá: Ďalšie kritériá: - prítomnosť povrchových kalcifikátov, - prítomnosť povrchových kalcifikátov, - žltá farba plátu, - žltá farba plátu, - hemoragia do plátu, - hemoragia do plátu, - endoteliálna dysfunkcia, - endoteliálna dysfunkcia, - pozitívna remodelácia plátu, - pozitívna remodelácia plátu, - zvýšená produkcia matrix metaloproteináz,- zvýšená produkcia matrix metaloproteináz, - zvýšená hladina hsCRP, - zvýšená hladina hsCRP, - neovaskularizácia a - neovaskularizácia a  - genetické faktory.- genetické faktory.

Waksman et al 2004

Naghavi M, et al. Circulation 2003;108:1664-1672

DiagnostikaDiagnostika

UZV (morfológia, detekcia embolizácie),UZV (morfológia, detekcia embolizácie),CT (Electron beam CT, Multidetector CT),CT (Electron beam CT, Multidetector CT),MR (konvenčné MR, intravaskulárne MR),MR (konvenčné MR, intravaskulárne MR),Intravaskulárne vyšetrenie ultrazvukom,Intravaskulárne vyšetrenie ultrazvukom,Angioskopia,Angioskopia,Intravaskulárna termografia, Intravaskulárna termografia, SPECT a PET, SPECT a PET, optické zobrazovacie techniky (optická koherenčná optické zobrazovacie techniky (optická koherenčná tomografia a near infrared spektroskopia) atomografia a near infrared spektroskopia) apoužitie nanočastíc.použitie nanočastíc.

Intravaskulárne ultrazvukové Intravaskulárne ultrazvukové vyšetrenievyšetrenie

Nissen, Yock, Fitzgerald

Výhody:- zobrazenie morfológie plátu- identifikácia stabilného/nestabilného plátu

Nevýhody:- neidentifikuje zápal- nízka rozlišovacia schopnosť- nedokonalé zobrazenie hrubších plátov

ModalitaModalita Rozlišovacia Rozlišovacia schopnosť schopnosť (u)(u)

Penterácia Penterácia (mm)(mm)

Cievna stena

Cievna stena

Fibrózna

Fibrózna

čiapočkačiapočka

Lipidové

Lipidové

jadrojadro

Zápal

Zápal

Ca

Ca

Trom

busT

rombus

  

InvazívneInvazívne mmetódyetódy

                          

AngiografiaAngiografia       ++          ++ ++ Zlatý štandardZlatý štandard

IVUSIVUS 40-10040-100 1010 ++ ++ ++    ++ ++ Morfológia cievnej stenyMorfológia cievnej steny

OCTOCT 2-2-3030 11-2-2    ++ ++ ++ ++ ++ Priečny rez stenou tepny, hrúbka Priečny rez stenou tepny, hrúbka fibróznefibróznej j čiapočky,čiapočky,

TermografiaTermografia 500500 NedokonaláNedokonalá          ++       ZápalZápal

NIS NIS    11-1.5-1.5 ++ ++ ++ ++ ++    Chemické zloženie plátuChemické zloženie plátu

Intravaskulárne Intravaskulárne MRMR

160160 DostatočnDostatočnáá    ++ ++ ++ ++ ++ Hrúbka čiapočky, charakteriska plátuHrúbka čiapočky, charakteriska plátu

NeinvazívneNeinvazívnemetódymetódy

                          

UZVUZV 400400 DostatočnDostatočnáá ++ ++ ++    ++ ++ Morfológia plátuMorfológia plátu

CTCT                   ++ ++ Detekcia kalcifikátovDetekcia kalcifikátov

SPECTSPECT ZZlálá          ++       ++   

MRMR 300300 DDostatočnáostatočná    ++ ++ ++ ++ ++   Upravené podľa MacNeill, 2003; Fayad, 2001)

Všetky doteraz spomenuté metódy majú Všetky doteraz spomenuté metódy majú limitácie pri detekcii nestabilného plátulimitácie pri detekcii nestabilného plátu

Potreba kombinácie viacerých metódPotreba kombinácie viacerých metód

LiečbaLiečba

Primárna prevenciaPrimárna prevencia - screening a následná liečba u rizikových osôb- screening a následná liečba u rizikových osôb

Sekundárna prevenciaSekundárna prevencia - izolovaný nefarmakologický a farmakologický - izolovaný nefarmakologický a farmakologický

prístupprístup - modifikácia rizikových faktorov,- modifikácia rizikových faktorov, antiagreganciá, hypolipidemiká, ACE inhibítoryantiagreganciá, hypolipidemiká, ACE inhibítory - CEA/CAS + farmakoterapia- CEA/CAS + farmakoterapia

Urgentný zákrokUrgentný zákrok

= TIA= TIA

= akútna CMP= akútna CMP

= detekcia mikroembolizácie= detekcia mikroembolizácie

= detekcia trombózy tepny= detekcia trombózy tepny

- intravaskulárny zákrok (i.a. trombolýza,- intravaskulárny zákrok (i.a. trombolýza,

stent)stent)

- urgentná CEA- urgentná CEA

ZáverZáver

Ako postupovať u asymptomatickej Ako postupovať u asymptomatickej hemodynamicky nevýznamnej stenózy?hemodynamicky nevýznamnej stenózy?

Ako postupovať u asymptomatickej Ako postupovať u asymptomatickej hemodynamicky nevýznamnej stenózy s hemodynamicky nevýznamnej stenózy s potvrdeným/ predpokladaným nestabilným potvrdeným/ predpokladaným nestabilným plátom?plátom?

Ako postupovať u symptomatickej Ako postupovať u symptomatickej hemodynamicky nevýznamnej stenózy ?hemodynamicky nevýznamnej stenózy ?

ZáverZáver

Zatiaľ čo sú pomerne dobre definované Zatiaľ čo sú pomerne dobre definované „guidelines“ manažmentu „guidelines“ manažmentu symptomatickej/hemodynamicky významnej symptomatickej/hemodynamicky významnej stenózy, neexistujú evidence-based postupy pre stenózy, neexistujú evidence-based postupy pre manažment nestabilného, hemodynamicky manažment nestabilného, hemodynamicky nevýznamného plátu nevýznamného plátu Potreba diagnostických štandardov detekcie Potreba diagnostických štandardov detekcie nestabilného plátu pre identifikáciu nestabilného plátu pre identifikáciu vysokorizikových pacientov (aj v rámci CAS a vysokorizikových pacientov (aj v rámci CAS a CEA)CEA)Potreba kombinácie viacerých dostupných Potreba kombinácie viacerých dostupných diagnostických metóddiagnostických metód

KazuistikaKazuistika53-ročný muž53-ročný mužOA:OA: - dlhodobá stresová záťaž - dlhodobá stresová záťaž - habituálny fajčiar- habituálny fajčiar - v roku 2004 sa prechodne liečil na arteriálnu hypertenziu- v roku 2004 sa prechodne liečil na arteriálnu hypertenziu - 2006 TIA v povodí ACM dx, následne implantácia stentu hemodynamicky - 2006 TIA v povodí ACM dx, následne implantácia stentu hemodynamicky významnej stenózy ACI dx významnej stenózy ACI dx - následne sledovaný pre hemodynamicky nevýznamnú stenózu ACI sin - následne sledovaný pre hemodynamicky nevýznamnú stenózu ACI sin - hypercholesterolémia v liečbe atorvastatínom- hypercholesterolémia v liečbe atorvastatínom - antiagregačná liečba (clopidogrel)- antiagregačná liečba (clopidogrel)

TO:TO: 12.12.2007 krátkodobá monokulárna porucha zraku, príjem na JIS Neurologickej 12.12.2007 krátkodobá monokulárna porucha zraku, príjem na JIS Neurologickej kliniky JLF UKkliniky JLF UK

USG vyšetrenie:USG vyšetrenie: - ACI sin ats plát nízkej echogenity, stenóza do 60%, detekcia - ACI sin ats plát nízkej echogenity, stenóza do 60%, detekcia mikroembolických signálov vysokej frekvenciemikroembolických signálov vysokej frekvencieMR vyšetrenie:MR vyšetrenie: multiinfarktová encefalopatia, DWI negat., 3D TOF stenóza ACI sin cca multiinfarktová encefalopatia, DWI negat., 3D TOF stenóza ACI sin cca 50%50%

Po dohovore s cievnym chirurgom indikovaná urgentná endarterektomiaPo dohovore s cievnym chirurgom indikovaná urgentná endarterektomia13.12. Zrealizovaná CEA, zákrok bez akýchkoľvek komplikácii13.12. Zrealizovaná CEA, zákrok bez akýchkoľvek komplikácii

Histológia: - ats plát s vysokou zápalovou aktivitou Histológia: - ats plát s vysokou zápalovou aktivitou

65 –ročný muž65 –ročný mužOA: arteriálna hypertenzia 5 rokovOA: arteriálna hypertenzia 5 rokov habituálny fajčiarhabituálny fajčiarTO: pacient prijatý pre opakované TIA v povodí ACM sinTO: pacient prijatý pre opakované TIA v povodí ACM sin

Urgentné CT mozgu: v normeUrgentné CT mozgu: v norme

USG vyšetrenie: parciálne exulcerovaný hemodynamicky nevýznamný USG vyšetrenie: parciálne exulcerovaný hemodynamicky nevýznamný ats plát v odstupe ACI sinats plát v odstupe ACI sin

Pacient nastavený na plnú heparinizáciu, napriek liečbe 2x recidíva ťažkostíPacient nastavený na plnú heparinizáciu, napriek liečbe 2x recidíva ťažkostí

Po konzultácii s cievnym chirurgom indikovaná endarterektomiaPo konzultácii s cievnym chirurgom indikovaná endarterektomia

Zákrok bez akýchkoľvek ťažkostíZákrok bez akýchkoľvek ťažkostí