Liečba respiračných infekcií

MUDr. Anna Feketeová

I. KDD DFN Košice

November 2009

Vírusové respiračné infekcie

• Infekcie HCD• Tonzilitída, pharyngitída• Sinusitída , laryngitída

• Infekcie DCD• Tracheobronchitída • Bronchitída a bronchiolitída• Otitída• Pneumonia

Rhinovírus

Hantavírus

Infekcie DCD - vek pacienta

• Novorodenec – Streptococcus sk. B., E.coli, Klebsiella species, Enterobacteriacae

• 1 – 3 mes. – vírusy/ RSV/,Chlamydia trachomatis

• Do 6 mes. vírusy / RSV, rhinovírusy, Parainfluenza/, Staph. aureus,

• Predškolský vek – vírusy, Str. pneumoniae, Haemophilus infl. typ b, Staph. aureus

• Školský vek – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Bronchitída

• Etiológia – vírusová• Diagnostika - klinická,

vylúčiť pneumóniu• Terapia symptomatická

ATB pri T>38 st C >3 dni u detí< 3 r., dĺžka ATB liečby 5-10 dní Vírus parainfluenza

(Linda Stannard, University of Cape Town, S.A.)

Tracheitída

• Etiológia – vírusová /Influenza, RSV, Adeno, parainfluenza/ zriedkavo bakteriálna / Str. pn., H. infl./

• Klinický obraz – bolesť za sternom, horúčka, hrubý kašeľ

• Diagnostika – klinická, vylúčiť pneumóniu

• Liečba – symptomatická, ATB pri hnisavej expektorácii

Vírus influeanza(Courtesy of Linda Stannard, University of Cape Town, S.A.)

Bronchiolitída

• Etiológia – vírusová /60-90%, RS vírus, parainfluenza

• Klinický obraz – dušnosť, tachypnoe, alterácia stavu, horúčka

• Diagnostika - PCR, kultivácia RSV, klinická dg.

• Liečba – symptomatická /hospitalizácia/ kauzálna liečba RSV/ Ribavirín/, preventívna – RSV monoklonové protilátky / palivizumab/

Pneumónia

• Rozdelenie - v komunite získané bronchopneumónie - nozokomiálne

• Patogén - epidemiológia, virulencia, rezistencia, nezvyčajný patogén

• Pacient – rizikové faktory - celkové - nedonosenosť, vek < 2 r., imunodeficiencie, polymorbidita - lokálne – VVCH, stagnácia hlienov, obštrukcia

Komunitné bronchopneumonie

• Etiológia : 1.vírusová - RS, Adeno, Influenza, 2. bakteriálna - Str.pneumoniae, H. influenzae, Staph. aureus, Moraxella cathar., Mykoplazma, Chlamydia / „ Kráčajúca pneumónia“ /

• Vek – predisponuje k určitým patogénom Zmiešané infekcie v 8 - 40% CAP

• Vírusy samotné v 14 - 35% CAP• Neidentifikovaný patogén v 20 – 60%• Mortalita CAP je nízka

Vírusové pneumónie

• Adenovírusy- 10% pneumónií u detí• Coronavírusy / SARS/• Arbovírusy - Hantavírus/ HPS/• Orthomyxovírusy – Influenza vírus• Paramyxovírusy – parainfluenza /PIV/, RSV,

metapneumovírusy /HMPV/ 10-30%, morbilli• Polyomavírusy - JC vírus, BK vírus• Picornavírusy - Entero, Rhino, Echo, Coxsackie, • Rotavírusy• Retrovírusy – HIV, HTLV-1

Komunitné bronchopneumónie

• Klinický obraz – horúčka > 38,5 st C - bolesť na hrudníku, kašeľ - pri bakteriálnej CAP vo veku do 3R tachypnoe > 50/min - u starších detí je signifikantné dyspnoe, vťahovanie podrebria - pri pískaní dg. nepravdepodobná

• RTG hrudníka - nie rutinne u detí s nekomplikovanými infekciami DCD

• RTG nemá prediktívnu etiologickú hodnotu

• Kontrolný RTG hrudníka len v prípade kolapsu pľ. laloka, veľkého ložiskového nálezu a pri pretrvávaní symptómov

DiagnostikaCAP - RTG vyšetrenie

Table 3 Summary of the diagnostic value of specific microbiological investigations

Test Diagnosticvalue False positiverate False negative rate

Blood culture ++++ – +++

Viral antigen detection (nasopharyngeal aspirate) +++ – +

Viral culture +++ – ++

Serum antigen ++ + ++

Urine antigen + ++ ++

Paired antibody titre +++ + ++

Bacterial culture of nasopharyngeal secretions – +++ +

Lung puncture culture* ++++ – +

Table 3 Summary of the diagnostic value of specific microbiological investigations

Test Diagnosticvalue False positiverate False negative rate

Blood culture ++++ – +++

Viral antigen detection (nasopharyngeal aspirate) +++ – +

Viral culture +++ – ++

Serum antigen ++ + ++

Urine antigen + ++ ++

Paired antibody titre +++ + ++

Bacterial culture of nasopharyngeal secretions – +++ +

Lung puncture culture* ++++ – +

Table 3 Summary of the diagnostic value of specific microbiological investigations

Test Diagnosticvalue False positiverate False negative rate

Blood culture ++++ – +++

Viral antigen detection (nasopharyngeal aspirate) +++ – +

Viral culture +++ – ++

Serum antigen ++ + ++

Urine antigen + ++ ++

Paired antibody titre +++ + ++

Bacterial culture of nasopharyngeal secretions – +++ +

Lung puncture culture* ++++ – +

Table 3 Summary of the diagnostic value of specific microbiological investigations

Test False negative rate

Blood culture ++++ – +++

Viral antigen detection (nasopharyngeal aspirate) +++ – +

Viral culture +++ – ++

Serum antigen ++ + ++

Urine antigen + ++ ++

Paired antibody titre +++ + ++

Bacterial culture of nasopharyngeal secretions – +++ +

Lung puncture culture* ++++ – +

Diagnostická hodnota a špecificita microbiologických vyšetrení

TestDiagnostickáhodnota Falošná poztivita

Hemokultúra ++++ – +++

Dôkaz vírusového antigénu(nasofaryngeálny aspirát)

+++ – +

Kultivácia vírusu +++ – ++

Antigén v sére ++ + ++

Antigén v moči + ++ ++

Titer protilátok 2x +++ + ++

Nazofaryngeálny sekrét - bakteriologickévyšetrenie

– +++ +

Punkcia pľúc- kultivácia* ++++ – +

Falošnánegativita

TestDiagnostickáhodnota Falošná poztivita

Hemokultúra ++++ – +++

Dôkaz vírusového antigénu(nasofaryngeálny aspirát)

+++ – +

Kultivácia vírusu +++ – ++

Antigén v sére ++ + ++

Antigén v moči + ++ ++

Titer protilátok 2x +++ + ++

Nazofaryngeálny sekrét - bakteriologickévyšetrenie

– +++ +

Punkcia pľúc- kultivácia* ++++ – +

Vírusy

Vírus typ Sérotyp Viróza HCD

AstmaExacerbácia

Pneumónia Bronchitída Bronchiolitída

Rhinovírus 1 100+ +++ +++ +/- + +

Corona vírus 229E OC43

++ ++ 　 　 　

Influenza A.B.C + + ++ + 　

Para influenza

1.2.3.4 + + +/- ++ +

RSV A.B + + + + +++

Adenovírus 1 43 + + ++ + +

Vírusové respiračné infekcie

• Faktory zo strany pacienta :

vek, predchádzajúce infekcie, očkovanie, chronické ochorenia, imunosupresia

• Priebeh a závažnosť ochorenia závisí od :

imunologickej odpovede

ideálna imunitná odpoveď je eliminácia vírusu s minimálnym poškodením organizmu

Antivírusová imunitná odpoveď

Nešpecifická

imunita

Nešpecifická

imunita

InterferónyInterferóny

Cytotoxicita

Cytotoxicita

Fagocytóza

Fagocytóza

Komplement

Komplement

Špecifická imunita

Špecifická imunita

T lymfocyty

T lymfocyty

TH1 cytotoxicita

TH1 cytotoxicita

TH2 indukcia protilátok

TH2 indukcia protilátok

B lymfocyty

B lymfocyty

ProtilátkyProtilátky

Genetická rezistencia

Antivírusová obrana

• Zamedzenie penetrácie vírusu - prirodzené obranné bariéry- koža, sliznice- epitel (má regulačnú úlohu s imunitnou odpoveďou, cytokíny a chemokíny ), cilie, hlien, proteoglykany

• Slizničná imunita- IgA, cytotoxické CD8+ Ly

• Zabránenie replikácie vírusov (interferóny)• Eliminácia voľných viriónov

( šp. protilátky indukované Th2 )

• Eliminácia buniek infikovaných vírusom

Antivírusová obrana

• Vrodená nešpecifická imunita– Interferóny typu I.– NK bb (majú cytotoxickú aktivitu ako CTL, sekrécia

IFN-γ ako Th1 a γδ-T Ly , stimulované IFN-α a IFN-β; IL-12 + TNF-α)

– Prirodzené protilátky

• Získaná špecifická imunita– B a T bunková – Cytotoxické bb.- prirodzenej imunity - NK

- špecifickej imunity- CD8+

CTLs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Dni po vírusovej infekcii

Vírus titer

NK cells

IFN- + IFN-

Antivírusová imunitná odpoveď

• Primárna infekcia 1. Vrchol koncentrácie vírusu 2. deň2. Interferóny typu 1 na 3-8. d. – priamy

protivírusový účinok3. INF zosilňujú a aktivujú NK bb., detekovateľné

3. d., peak 4. d.4. NK bb. dokážu zničiť infikované bb. a

vylučovať cytokíny5. Menia expresiu molekúl HLA I. triedy

Antivírusová imunitná odpoveď

• T Ly 1. Produkcia chemokínov 2. Alterácia expresie adhezívnych molekúl endotelu

zápalového tkaniva

3. Vírusové Ag – regionálne LU- dentritické bb.- APB, môžu byť prezentované T bb

4. CD 4+ TLy- 4.d. a CD 8+ TLy- 6. d. a CD8+ cytotoxické T Ly-7.d. ; klesajú, nedetekovateľné 14. d.

5. Pamäťová CD4+ and CD 8+ odpoveď ostáva po celý život

Antivírusová imunitná odpoveď

• B Ly Slizničný Ig A – 3. d. Slizničný Ig M – 5.-6. d. Slizničný Ig G – 7.-8. (IgG1 a IgG3) Prítomné počas 2-3 týždňov IgA nie je detekovateľné po 3-6 mes. IgG v sére ostáva po celý život

T bunková odpoveď na vírusy

CTL

Vírusom infikovanéepiteliálne bb.

HLA l. tr.

TCR/CD3 +CD8

Hlavný mediátor je CTL

Alebo aktivované CD8+ T bb

IFN- and TNF-

Kedy odobrať vzorky?

Viremia

NK cell killing

Kedy odobrať vzorky?

Viremia

IgM

IgG

Virologická diagnostika

Ako diagnostikovať vírusové ochorenie ?Priamo – dôkazom vírusu, alebo vírusových

produktov (proteíny, nuklekové kyseliny)• Izolácia vírusu• Vizualizácia vírusu (EM)• Priamy dôkaz antigénu• Detekcia DNA/RNA

• Nepiamo – imunitnú odpoveď na vírusovú inf. • Dôkaz protilátok (serológia)• Aktivácia lymfocytov• Vylučovanie cytokínov

Respiračné infekcie

Symptomatická liečba:Antiflogistiká,

mukolytiká, antitusiká

Symptomatická liečba:Antiflogistiká,

mukolytiká, antitusiká

Antibiotiká ? Vyčkávanie ?

Liečba

Antibiotiká pri liečbe IDCAntibiotiká pri liečbe IDC

90-95 %

vírusy80 %

antibiotiká

20 %ostatné

pôvodcovia liečbasource: Grossmann R.F.; Chest /113/205 ff (1998)

ATB liečbabaktériovej infekcie

• Americká stratégia – typické i atypické patogény

• Britská stratégia – prvá línia - ATB na Str. pneumonie

PNC, potencované penicilíny,

cefalosporíny

- po zlyhaní makrolidy

Liečba

• Vek pacienta• Kolektívne zariadenie? - Vírusy • Ročné obdobie / Kim, 1996 /• Mikroorganizmy cirkulujúce v komunite• Stav očkovania / Str. pneumoniae, vírus chrípky /

Lucero 2004, Harper 2005/• Expozícia a kontakty s tuberkulózou• Cestovanie – Legionella, H5N1,SARS

Závery

• Korelácia in vitro rezistencie a klinického stavu je malá / reevaluácia po 48 hod., zmena ATB/

• Zlyhanie liečby: - neadekvátny imunologický stav - nevhodné, alebo poddávkované ATB - neobvyklý patogén / kultivácie - nedostatočná špecificita a senzitivita/

• Dĺžka ATB liečby 10- 14 dní