Nephrology Journal of the · 2020-03-06 ·...
Transcript of Nephrology Journal of the · 2020-03-06 ·...
วารสารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย
Journal of the
Society of Thailand
www.nephrothai.org
ISBN : 0859-239X
Nephrologyวารสารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ปท 20 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2558
http://www.worldkidneyday.org
FORCESAND CELEBRATE!
LET'SJOIN
MARCH 12, 2015
KIDNEY HEALTH FOR ALL
Journal of the Nephrology Society of Thailand 3
บรรณำธกำรแถลง
วารสารสมาคมโรคไตฉบบนเปนฉบบตอนรบป 2558 โดยม
คณหมอ บญชา สถระพจนเปนผชวยบรรรณาธการหลก ในเลมนมบทความ
ทนาสนใจหลายเรอง ไดแกเรอง Obesity-related glomerulopathy ซง
เปนภาวะทพบมากขนในปจจบน เรอง Beta-Thalassemia กบโรคไต เนองจาก
การรกษาในปจจบนมการใชยาขบเหลกท�าใหผ ปวยมชวตทยนยาวขน
จงพบภาวะแทรกซอนทางไตเพมขนจากในอดต และยงมการทบทวนขอมล
ของยา Rituximab ซงมการน�ามาใชเพมมากขนในการรกษา glomerular
disease แตยงคงตองอาศยขอมลจากการศกษาเพมเตมอก บทความทบทวน
เรอง hyporeninemic hypoaldosteronism ในโรคไต โดยผเขยนไดทบทวน
ตงแตกลไกการเกดโรค อาการและอาการแสดง รวมถงการรกษา ซงจะเปน
ประโยชนส�าหรบแพทยประจ�าบานรวมทงแพทยโรคไตดวย
ส�าหรบ Practical point ในฉบบนเปนเรองการใช plasmapheresis
ในทางคลนกส�าหรบผปวยโรคไตและเรองการประเมนลกษณะของเยอบ
ชองทองของผปวยไตเรอรงทรกษาโดยการลางไตทางชองทอง ผอานสามารถ
น�าไปประยกตใชในการดแลรกษาผปวย นอกจากนยงมนพนธตนฉบบ
ทนาสนใจ 2 เรอง มรายงาน case CPC ทนาสนใจ 2 ราย มคอลมนแนะน�า
หนวยไตเทยม 2 แหง และมภาพกจกรรมของสมาคมฯมาฝากเชนเดม
บทสมภาษณในฉบบนเปนการสมภาษณ รองศาสตราจารย นายแพทย
เกรยงศกด วารแสงทพย อาจารยนอกจากจะด�ารงต�าแหนงอปนายก สมาคม
โรคไตแหงประเทศไทยแลว ยงด�ารงต�าแหนงนายกสมาคมปลกถายอวยวะ
แหงประเทศไทยดวย อาจารยไดเลาถงประสบการณการท�างาน หลกการ
ในการด�าเนนชวต และฝากขอคดดๆใหกบแพทยโรคไตรนหลง
สดทายนในนามของกองบรรณาธการ วารสารสมาคมโรคไต
แหงประเทศไทย ดฉนขออาราธนาคณพระศรรตนตรยและสงศกดสทธ
ททกทานเคารพนบถอ จงดลบนดาลใหสมาชกสมาคมโรคไตฯทกทานประสบ
แตความสข มสขภาพแขงแรง ปลอดจากภยนตราย และประสบความส�าเรจ
ในการดแลรกษาผปวยโรคไตใหหายหรอทเลาตามททกทานมงหวง สวสดป
ใหม 2558 คะ
รศ.พ.อ.หญงประไพพมพ ธรคปต
บรรณาธการ
บรรณาธการ
รศ.พ.อ.หญงประไพพมพ ธรคปต วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
ผชวยบรรณาธการ
พ.ต.บญชา สถระพจน โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
พ.ท.คงกระพน ศรสวรรณ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
นพ.ณฐชย ศรสวสด คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
ผศ.พญ.วรางคณา พชยวงศ โรงพยาบาลราชวถ
กองบรรณาธการ
พญ.สขฤทย เลขยานนท มลนธโรคไตแหงประเทศไทย
รศ.นพ.ชลธป พงศสกล คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
รศ.พญ.สขเกษม โฆษตเศรษฐ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร
นพ.สร สภาพ โรงพยาบาลบ�ารงราษฎร
ผศ.พญ.รตนา ชวนะสนทรพจน คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
น.ต.หญง ปยะวด หอมไกรลาศ โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช
นพ.อดศร ปทมารกษ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
คณะทปรกษา
ศ.นพ.เกรยง ตงสงา
ศ.นพ.วจตร บญพรรคนาวก
ศ.นพ.วศษฎ สตปรชา
ศ.นพ.สชาต อนทรประสทธ
ศ.คลนก นพ.สพฒน วาณชยการ
พล.ต.หญง อษณา ลวระ
คณะกรรมการบรหารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย
ศ.นพ.สมชาย เอยมออง
รศ.นพ.เกรยงศกด วารแสงทพย
รศ.พ.อ.หญงประไพพมพ ธรคปต
รศ.นพ.เกอเกยรต ประดษฐพรศลป
พ.อ.อนทรย กาญจนกล
พญ.ธนนดา ตระการวนช
ผศ.นพ.สรศกด กนตชเวสศร
พ.อ.อดสรณ ล�าเพาพงศ
ผศ.พญ.วรางคณา พชยวงศ
ผศ.พญ.อรณ วงษจราษฎร
นพ.วฒเดช โอภาศเจรญสข
เจาของ สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย อาคารเฉลมพระบารม ๕๐ ป ชน 4 เลขท 2 ซอยศนยวจยถนนเพชรบรตดใหม 47 บางกะป หวยขวาง
กรงเทพฯ 10320 โทรศทพ 0 2716 6091, 0 2716 7450, 0 2718 1819, 0 2716 6661-4 ตอ 4002 โทรสาร 0 2718 1900
E-mail:[email protected] ออกแบบรปเลมและภาพประกอบ บรษท เนตกลการพมพ จ�ากด จดพมพ บรษท เนตกลการพมพ จ�ากด
115 ซ.วดอมพวน ถ.พระราม 5 แขวงถนนนครไชยศร เขตดสต กรงเทพฯ 10300 โทรศพท 0 2669 3131-4, 0 2669 2447-8
ก�าหนดออก รายสามเดอน อตราคาบ�ารง ประเภทบคคล 300 บาทตอป ประเภทสถาบน 600 บาทตอป บอกรบเปนสมาชกไดท คณอญชล แจมกระจาง
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย สงจายเชคในนามของ "สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย"
สงวนลขสทธตามกฏหมายไทยและสากล จะน�ามาเผยแพรหรอใชการใดๆ ตองไดรบอนญาตเปนลายลกษณอกษร จากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย
ส�าหรบรปเลมและภาพทเปนลขสทธของ บรษท เนตกลการพมพ จ�ากด จะตองไดรบอนญาตจากบรษท เนตกลการพมพ จ�ากด รวมดวย
วารสารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ปท 21 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2558
www.nephrothai.org
ISBN : 0859-239X
วารสารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ปท 21 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2558
http://www.worldkidneyday.org
ContentContents
4 Expert review
4 Obesity-related glomerulopathy
วรภทรนมเกยรตขจร,เนาวนตยนาทา,บญชาสถระพจน
13 Beta-Thalassemia and kidney disease
สธญาจ�าปาวงศ,วรวรรณชยลมปมนตร
21 Rituximab in glomerular diseases
อรรถพลวนาเดช,บรรยงภกดกจเจรญ
30 Hyporeninemic hypoaldosteronism in kidney diseases
คงศกดสวยหวาน,บญชาสถระพจน
23 Practical point
38 Clinical use of plasmapheresis in renal diseases
กลยยมลธรรมนรมล,พงศธรคชเสน
44 Evaluating peritoneal membrane characteristics
อนธกาจนทรลอชย,สชายศรทพยวรรณ
52 Original article
52 The efficacy of Senna Glycoside vs. Lactulose in the treatment of chronic
constipation in maintenance hemodialysis patients
NaetiratKittiyanpanya,BanchaSatirapoj,AmnartChaiprasert,WanichPiyanirun,
BussabongNoo-la,OuppathamSupasyndh
58 การประเมน collapsibility index ของหลอดเลอด inferior vena cava
ดวยอลตราซาวดเพอท�านายการเกด intradialytic hypotension
ศกดชยแกวน�าเจรญ,ประเสรฐธนกจจาร,บญธรรมจระจนทร,อดมไกรฤทธชย,ก�าธรลลามะล,
สกานตบนนาค,วรางคณาพชยวงศ,วรรณยามนน
63 Interview
63 รองศาสตราจารยนายแพทยเกรยงศกด วารแสงทพย
66 CPC – Clinicopathological conference
66 Recurrent urinary tract infection in patient with systematic lupus erythematosus
เกษมสนตอรามเสาวภาคย,บญชาสถระพจน
70 Persistent nephrito-nephrotic syndrome in young adolescent patient
นนทวรรณคสวรรณ,อดสรณล�าเพาพงศ,สเมธเตมมธรพจน
74แนะน�ำหนวยไตเทยม
74 หนวยไตเทยม โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก
75 หนวยไตเทยม คลนกศนยแพทยพฒนา
76กจกรรมของสมำคมโรคไตแหงประเทศไทย
76 การประชมวชาการ Nephrology meeting “Acute kidney injury 2015 revisited”
77 งานประชม Dialysis weekend “Quality dialysis for improving outcomes”
78 กจกรรมวนไตโลก
Peritoneal function
Overhydration
Modified PET
Problem not solved
Uremic complication
- Check residual
dialysis and
clearance
- Check peritoneal
creatinine clearance
- Original PET
Original PET test
- Type of peritoneal
transport
- Prescription according
to peritoneal transport
- Check dietary
incompliance
- Check residual
diuresis
- Exclude mechanical
problem
- Check drainage
profile
Routine evaluation every
6-12 months
1. Modified PET
2. Residual renal function
(24 hr creatinine and
urea clearance)
3. Dialysis dose
(Peritoneal Kt/Vurea,
peritoneal creatinine
clearance)
Clinical problem
New case Old case
Expert Review 4
Expert Review
โรคอวนและภาวะน�าหนกเกนเปนสาเหตการเสยชวตทส�าคญ
อนดบ 5 ของประชากรทวโลกในปจจบน โดยมผเสยชวตประมาณ
2.8 ลานคนตอปจากสาเหตดงกลาว ขอมลตงแตป พ.ศ.2551 เปนตนมา
พบวามประชากรทวโลกทอายมากกวา 20 ป จ�านวนกวา 1,400 ลานคน
มภาวะน�าหนกเกน โดยมผชายประมาณ 200 ลานคน และผหญง
ประมาณ 300 ลานคน ไดรบวนจฉยโรคอวน ส�าหรบประเทศไทย
มขอมลจากการส�ารวจประชาการของประเทศครงท 1-3 พบความชก
ของโรคอวนในประชากรเพศชายและเพศหญงรอยละ 22.4 และ 34.3
ตามล�าดบ โดยมสดสวนเพมขนอยางตอเนองเปรยบเทยบกบขอมล
ในอดต นอกจากนยงพบสดสวนของประชากรทมภาวะอวนลงพง
(visceral obesity) เพมขนเปนรอยละ 15.7 และ 36.3 ในเพศชาย
เพศหญง ตามล�าดบ1 ซงภาวะดงกลาวสมพนธกบภาวะดอตอการ
ออกฤทธของอนซลน และอาจมผลกอใหเกดกลมอาการเมแทบอลก
Obesity-related glomerulopathy
วรภทร นมเกยรตขจร, เนาวนตย นาทา, บญชา สถระพจน
แผนกโรคไตกองอายรกรรมโรงพยาบาลพระมงกฎเกลาและวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
(metabolic syndrome) ตามมาในทสด2
โรคอวนและภาวะน�าหนกเกน เปนปจจยเสยงส�าคญตอโรค
หลอดเลอดหวใจตบ โรคเสนเลอดสมองตบตน เบาหวาน ความดน
เลอดสง รวมถงมะเรงบางชนด ผลทตามมาคอ เพมอตราการเสยชวต
และทพลภาพ ในระยะเวลาไมกทศวรรษทผานมามองคความรเพมเตม
ทนาสนใจจากหลายการศกษาเกยวกบผลของโรคอวนทมตอไต โดยพบวา
โรคอวนเปนปจจยเสยงส�าคญ และสงผลใหเกดโรคไตเรอรงตามมาได3
ซงถาไมไดรบการวนจฉยหรอรกษาอยางเหมาะสม อาจมการด�าเนน
โรคไปสโรคไตเรอรงระยะทายในทสด ดงนนการปองกนและดแล
รกษาโรคอวนอยางเหมาะสมจะชวยลดการอตราการเกดโรคไตเรอรง
รวมถงภาวะแทรกซอนตางๆ จากโรคหลอดเลอดหวใจตบ และภาวะ
เมแทบอลกได
บทคดยอ
โรคไตจากภาวะโรคอวน (obesity-related glomerulopathy) หรอ ORG เปนภาวะทพบไดมากขนในปจจบน สวนใหญพบ
ในผปวยทมดชนมวลกายมาก การตรวจทางพยาธวทยาของชนเนอไต พบมลกษณะรอยโรคเขาไดกบ focal segmental glomerulosclerosis
(FSGS) เปนสวนใหญ กลไกและพยาธก�าเนดของโรคมความสมพนธกบการเพมขนของการกรองทหนวยไต (glomerular
hyperfiltration) การกระตนระบบ renin-angiotensin-aldosterone ภาวะดอตอฮอรโมนอนซลน และความไมสมดลของสาร
adipokines ภายในเนอเยอไขมน โดยพบการสราง leptin เพมขน แตพบการสราง adiponectin ลดลง นอกจากนพบการกระตนภาวะ
oxidative stress มากขน กลไกดงกลาวขางตนกอใหเกดการบาดเจบตอ podocytes ในไต เกดพงผดขนเปนบางสวนในโกลเมอรลส
ตามมา (segmental glomerulosclerosis) ซงมลกษณะเขาไดกบ perihilar FSGS อยางไรกตามมลกษณะทางพยาธวทยาบางประการ
แตกตางจาก idiopathic FSGS คอสวนมากพบ glomerulomegaly ซงสมพนธกบภาวะ glomerular hyperfiltration พบ segmental
glomerulosclerosis เพยงบางโกลเมอรลส และพบการบาดเจบของ podocytes ในระดบไมรนแรง ลกษณะทางคลนกทส�าคญ
ของ ORG คอ ตรวจพบโปรตนรวในปสสาวะ โดยอาจมปรมาณเลกนอยจนถงตรวจพบปรมาณมากได (nephrotic range proteinuria)
ผปวยสวนใหญไมมอาการบวมหรอลกษณะของ nephrotic syndrome ซงแตกตางจาก idiopathic FSGS มการด�าเนนโรคแบบคอย
เปนคอยไป โดยมการท�างานของไตอยในระดบคอนขางปรกต อยางไรกตาม ORG มโอกาสด�าเนนโรคไปสโรคไตเรอรงระยะทายได
โดยเฉพาะในรายทตรวจพบการท�างานของไตลดลงตงแตในชวงแรก การรกษาโรคไตจากโรคอวนในปจจบนเนนการรกษาตามกลไก
การเกดโรคขางตน คอ การลดน�าหนก โดยพบวาเปนปจจยอสระทชวยลดโปรตนรวในปสสาวะอยางชดเจน การยบยงระบบ
renin-angiotensin-aldosterone ดวยยาตางๆ เชน angiotensin-converting enzyme inhibitor หรอ angiotensin-receptor
blocker รวมถง aldosterone antagonist การรกษาโรครวมอนๆ เชน ควบคมภาวะเบาหวานและไขมนในเลอด นอกจากนยงม
การรกษาโดยการผาตดลดน�าหนก (bariatic surgery) ในผปวยทมภาวะอวนแบบรนแรง (morbid obesity) บทความทางวชาการน
น�าเสนอเกยวกบ กลไกพยาธก�าเนด ลกษณะทางพยาธวทยาทส�าคญ รวมถงแนวทางการรกษาของโรคไตจากโรคอวน (obesity-related
glomerulopathy) ตามหลกฐานขอมลทางการศกษาทมในปจจบน
ค�าส�าคญ : โรคอวน, โรคไต, โรคไตจากภาวะอวน
ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. วรภทร นมเกยรตขจร แผนกโรคไต กองอายรกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา ถนนราชวถ
เขตราชเทว กทม. 10400 Email : [email protected]
Journal of the Nephrology Society of Thailand 5
เกณฑกำรวนจฉยโรคอวนภำวะน�ำหนกเกนและภำวะอวนลงพง
ตามค�าแนะน�าขององคการอนามยโลก นยามของภาวะ
น�าหนกเกนและโรคอวน คอ ภาวะทมไขมนสะสมในรางกายเกนกวา
ปกต ซงอาจสงผลตอสขภาพ โดยในประชากรชาวเอเชย แนะน�า
ใหใชเกณฑดชนมวลกายทมากกวาหรอเทากบ 23 กก./ม.2 ในการ
วนจฉยภาวะน�าหนกเกน และใชคาดชนมวลกายทมากกวาหรอเทากบ
25 กก./ม.2 ในการวนจฉยโรคอวน เนองจากพบโรคความดนเลอดสง
เบาหวาน ไขมนในเลอดสง รวมถงภาวะโปรตนรวในปสสาวะไดมากขน
ในประชากรชาวเอเชยทมดชนมวลกายตงแต 23 กก./ม.2 ขนไป
ซงมคาต�ากวาในชาวตะวนตก สามารถจ�าแนกระดบของโรคอวนไดอก
3 ระดบ ตามระดบคาดชนมวลกาย คอ โรคอวนความรนแรงระดบ 1
มดชนมวลกายมากกวาหรอเทากบ 25 กก./ม.2 โรคอวนความรนแรง
ระดบ 2 มดชนมวลกายมากกวาหรอเทากบ 30 กก./ม.2 ดงแสดง
ในตารางท 1 นอกจากนยงพบวาความรนแรงของโรคอวนทเพมมากขน
มความสมพนธกบโรคความดนเลอดสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสง
และภาวะโปรตนรวในปสสาวะทเพมขน4
การวนจฉยโรค ดชนมวลกาย (กก./ม2) ปจจยเสยงของโรครวมอนๆ
น�าหนกต�ากวาปรกต < 18.5 ต�า ยกเวนมโรครวมอน
น�าหนกอยในเกณฑปรกต 18.5 – 22.9 เทากบคาเฉลยในประชากร
น�าหนกเกน 23 – 24.9 เพมขนจากปรกต
โรคอวน < 25
- โรคอวน ระดบ 1 25 – 29.9 ปานกลาง
- โรคอวน ระดบ 2 > 30 มาก
ตารางท 1 เกณฑวนจฉยโรคอวนและระดบความรนแรงของโรคอวนในประชากรเอเชย
อยางไรกตาม พบวาการวดเสนรอบวงเอว (waist circumference)
เพอประเมนภาวะอวนลงพงมความส�าคญเชนเดยวกน เนองจาก
พบวาไขมนทเพมขนในบรเวณชองทอง (visceral fat) มความสมพนธ
กบการเกดโปรตนรวในปสสาวะ การเกดโรคไตเรอรง และภาวะ
เมแทบอลกทเพมมากขน5 นอกจากนพบวา ไขมนทเพมขนในบรเวณ
ชองทองยงมความสมพนธกบพยาธก�าเนดของโรคไตจากโรคอวน
ในประชากรชาวเอเชย แนะน�าใหใชเกณฑการวดเสนรอบวงเอว
ในผชายไมเกน 90 ซม. หรอ 36 นว และในผหญงไมเกน 80 ซม. หรอ 32 นว
ลกษณะทำงคลนกของโรคไตจำกภำวะอวน(obesity-related
glomerulopathy,ORG)
โรคไตจากภาวะอวน หรอ ORG มการรายงานครงแรกในป
พ.ศ. 2517 โดย Weisinger และคณะ รายงานเกยวกบผปวยโรคอวน
ทมโปรตนรวในปสสาวะ ผลการตรวจชนเนอไตของผปวยดงกลาวพบ
ลกษณะทเขาไดกบลกษณะทางพยาธวทยาของ focal segmental
glomerulosclerosis (FSGS)6 โดยพบวา การลดน�าหนกสามารถ
ลดโปรตนรวในปสสาวะ และโปรตนรวในปสสาวะเพมขนเมอผปวย
มน�าหนกเพมขน6, 7
หลงจากนนมรายงานผปวยดงกลาวเพมขน
อยางตอเนอง โดยพบความชกของ ORG จากการตรวจทางพยาธ
วทยาของชนเนอไตเพมขนกวา 10 เทาในระยะเวลา 15 ปทผานมา8
ลกษณะทางคลนกทส�าคญของ ORG พบวาผปวยสวนใหญไมม
อาการบวม ระดบแอลบมนและไขมนในเลอดเปนปกต หรอสงเลกนอย
หรอกลาวไดวาผปวยสวนใหญไมมภาวะ nephrotic syndrome และ
มการด�าเนนโรคแบบคอยเปนคอยไป ซงแตกตางจากลกษณะทาง
คลนกของ idiopathic FSGS8 อาการระยะแรกอาจตรวจพบโปรตนรว
ในปสสาวะเพยงเลกนอย โดยเฉพาะในรายทมความดนเลอดสงรวม
ดวย9 ผปวยบางรายอาจตรวจพบโปรตนรวในปสสาวะปรมาณมากกวา
3 กรมตอวน หรอขนาด nephrotic range proteinuria แตสวนใหญ
จะไมมอาการบวม อยางไรกตามเมอตดตามผปวยในระยะยาว ORG
มโอกาสด�าเนนโรคเขาสโรคไตเรอรงระยะทายได โดยเฉพาะในราย
ทตรวจพบการท�างานของไตลดลงตงแตแรกวนจฉย10
ลกษณะทางพยาธวทยาไตทส�าคญใน ORG จากการตรวจดวย
กลองจลทรรศน (light microscopy) พบสวนใหญเขาไดกบลกษณะ
ของ perihilar variant FSGS รวมกบมลกษณะ glomerulomegaly
อยางไรกตามลกษณะทางพยาธวทยาของ ORG อาจพบเพยง
glomerulomegaly อยางเดยว โดยไมพบลกษณะของ FSGS ได
การตรวจดวยกลองจลทรรศนอเลกตรอน (electron microscopy)
พบการเชอมกนของ visceral epithelial foot process ในระดบ
ไมมากทเรยกวา foot process effacement รวมถงการบาดเจบ
ของ podocytes ทมความรนแรงนอยกวาใน idiopathic FSGS
จากลกษณะพยาธสภาพดงกลาวขางตนท�าใหสามารถวนจฉยแยก
ORG จาก idiopathic FSGS ได และแสดงถงวากลไกพยาธก�าเนด
ใน 2 โรคนมความแตกตางกน8, 11
สามารถสรปการแยกโรค
ดงในตารางท 2
Expert Review 6
กลไกและพยำธก�ำเนดของobesity-relatedglomerulopathy
ปจจบนมทฤษฎทอธบายถงกลไกและพยาธก�าเนดของ ORG
วาอาจเกดจากทงกลไกการเปลยนแปลงทางความดนเลอดภายในไต
รวมกบกลไกทางเมแทบอลก และการกระตนการอกเสบทเกดจาก
ไขมนในบรเวณชองทองท�าใหเกดการบาดเจบของ podocytes
และเกดพงผดขนเปนบางสวนในโกลเมอรลสตามมา (segmental
glomerulosclerosis) สงผลใหเกดภาวะโปรตนรวในปสสาวะ
ซงเปนลกษณะทางคลนกดงกลาวขางตน สรปกลไกพยาธก�าเนดของ
ORG ดงรปท 1
ตารางท 2 ลกษณะทางคลนก และผลพยาธวทยาของชนเนอไต ระหวาง obesity-related glomerulopathy (ORG) กบ idiopathic focal
segmental glomerulosclerosis (idiopathic FSGS)
ลกษณะ ORG Idiopathic-FSGS
ลกษณะทางคลนก
อาการบวม พบนอย พบบอย
ลกษณะของ nephrotic syndrome พบนอย พบบอย
โปรตนรวในปสสาวะ
- Sub-nephrotic range proteinuria พบได พบได
- Nephrotic range proteinuria พบได พบบอย
การท�างานของไต ปกตหรอลดลงเลกนอย สวนใหญลดลง
ลกษณะทางพยาธวทยา
สดสวนโกลเมอรลสทพบลกษณะ segmental sclerosis พบนอยกวา พบมากกวา
สดสวนโกลเมอรลสทมลกษณะ glomerulomegaly พบเกอบทกราย พบนอยกวา
Foot process effacement พบนอย
ความรนแรงนอยกวา
พบมากกวา
ความรนแรงมากกวา
รปท 1 กลไกและพยาธก�าเนดของ obesity-related glomerulopathy
RAAS,renin-angiotensin-aldosteronesystem;TNF-α,tumornecrosisfactor-alpha;IL-1,interleukin-1;IL-6,interleukin-6
AbdominalObesity
Leptin Adiponectin
Podocytes injury
Glomerulosclerosis
Glomerular
hyperfiltration
Increased visceral adipocytes
Oxidative stress
activation
TNF-α, IL-1, IL-6
Obesity-related glomerulopathy
RAAS activation Chronic inflammation
Imbalance of
adipokines synthesis
Insulin resistance
Journal of the Nephrology Society of Thailand 7
1. กลไกการเปลยนแปลงทางความดนเลอดภายในไต
การกรองของหนวยไตทเพมขน (glomerular
hyperfiltration)
พบความสมพนธ โรคอ วนกบภาวะ glomerular
hyperfiltration ทเพมขน ทงนอธบายจากความอวนเพมเมแทบอลก
ของรางกาย สงผลใหไตตองปรบตวเพอเพมการกรองใหเพยงพอ
ตอภาวะเมแทบอลกดงกลาว จากกลไกดงกลาวท�าใหเกดพงผด
ขนบางบรเวณในโกลเมอรลสเกดการบาดเจบตอเซลล podocytes
และ endothelium ในโกลเมอรลสและเกดความผดปรกตของ
บรเวณ tubulointerstitium สงผลใหมการท�างานของไตทลด
ลงตามมา12 รวมถงพบวา ความหนาแนนของโกลเมอรลสในไต
ทลดลงจากสาเหตอนๆ อาจเปนปจจยเสรมของการเกดภาวะ
glomerular hyperfiltration เนองจากเกดความไมสมดลกน
ระหวางปรมาณหนวยไตทลดลงกบความตองการทางเมแทบอลก
ทเพมขนในผปวยโรคอวน ตามรายงานของ Gonzalez และคณะ
พบวาคาดชนมวลกายเกน 27 กก./ม2 เปนปจจยเสยงทส�าคญตอ
การเกดภาวะโปรตนรวในปสสาวะ และการเสอมของไตในผปวยท
ไดรบการผาตดไตออกหนงขางมากอน (unilateral nephrectomy)13
การกระตน renin-angiotensin-aldosterone system
(RAAS)
ในผปวยโรคอวน พบมการกระตน RAAS ภายในเนอเยอ
ไขมนในบรเวณชองทอง โดยพบสารตางๆ ในระบบการกระตน RAAS
ภายในเนอเยอดงกลาวมากขน เชน angiotensinogen (AGT),
angiotensin-II (ANG-II), renin, angiotensin converting enzyme
(ACE), angiotensin-II receptor ชนดท 1 (AT2-I receptor),
angiotensin-II receptor ชนดท II (AT2-II receptor) รวมถง
aldosterone เนองจาก visceral adipocyte สามารถสราง AGT ได
โดยไมขนกบการกระตนระบบ RAAS ภายในรางกาย (systemic RAAS)
แตผลของการกระตน RAAS จนไดสารออกฤทธ เชน ANG-II และ
aldosterone ดงกลาวมผลตอโดยรวมของรางกายได โดยกระตน
ระบบประสาทซมพาเทตกและกระต นให ไตเพมการดดกลบ
ของโซเดยมทงบรเวณทอไตสวนตนและสวนปลาย ผลทตามมา
คอเกดการคงของโซเดยมในรางกาย ความดนเลอดสงปรมาณ
พลาสมาทไปเลยงไตเพมขน และ glomerular hyperfiltration
ตามมาในทสด14
นอกจากนการกระตน RAAS ยงมผลใหเกดการอกเสบขน
ภายในไต ผานการกระตนการสราง reactive oxygen species (ROS),
transforming growth factor-beta (TGF-β), tumor necrosis
factor-alpha (TNF-α), platelet-derives growth factors รวมถง
ผานทางการท�างานของเซลลเมดเลอดขาวชนดมาโครฟาจดวย
อยางไรก visceral adipocyte สามารถกระตนใหตอมหมวกไต
สราง aldosterone ได ผานทาง aldosterone releasing factors
โดยไมขนกบ RAAS15
การกระตน RAAS ยงท�าใหเกดภาวะดอตอฮอรโมน
อนซลนโดย
1) ANG-II ยบยงการท�างาน glucose transporter ชนดท
4 (GLUT4) บรเวณผนงของเซลลกลามเนอ เซลลตบ และ adipocyte
ผานกลไกยบยง phosphorylation ของ serines ใน insulin-related
substrate-1 หรอผานทางการกระตน peroxisome proliferator–
activated receptors (PPARs)16
2) Aldosterone ท�าใหเกดภาวะดอตอฮอรโมนอนซลนได
ผานการกระตนการสราง insulin liked growth factor (IGF-1) และ
hybrid receptors นอกจากน aldosterone ยงอาจท�าใหเกดการ
บาดเจบตอ podocytes ผานการกระตนใหเกด oxidative stress17
และยงกระตน mineralocorticoid receptor ใน adipocytes ท�าให
กระตนการสราง adipokines ซงกอใหเกดขบวนการอกเสบตามมา15
2. กลไกทางเมแทบอลก และการกระตนขบวนการ
อกเสบเรอรง
ภาวะดอตอฮอรโมนอนซลน และภาวะ hyperin-
sulinemia
ผปวยโรคอวนสวนใหญพบภาวะดอตอฮอรโมนอนซลน
และภาวะ hyperinsulinemia ซงเกดไดจากหลายสาเหตขางตน โดย
เปนกลไกทางเมแทบอลกทสามารถกระตนใหเกด ORG ได อธบาย
ไดจากมการดดกลบโซเดยมบรเวณทอไตสวนตนเพมมากขน
โดยผานการกระตน insulin sensitive receptor 2 สงผลตอมาใหเกด
ภาวะ glomerular hypertension และ glomerular hyperfiltration18
นอกจากน ภาวะดอตอฮอรโมนอนซลนยงมผลกระต น RAAS
เพมการสราง TGF-β และกระตนภาวะ oxidative stress ซงสงผล
ใหเกด podocytes apoptosis
การกระตนขบวนการอกเสบเรอรง
เนอเยอไขมนในบรเวณชองทองในผปวยทอวนลงพง
เปนแหลงกระตนขบวนการอกเสบเรอรง เนองจากมการกระตน
cytokines ตลอดเวลา ท�าใหมาโครฟาจชนด pro-inflammatory
M1 มปรมาณเพมขน และมาโครฟาจชนด pro-resolving M2
มปรมาณลดลงในชนไขมนบรเวณชองทอง สงผลใหเกดความ
ไมสมดลของ adipokines ชนดตางๆ ทสรางจาก adipocytes กลาวคอ
พบ adipokines ชนดทสงเสรมขบวนการอกเสบ (pro-inflammatory
dipokines) เชน leptin, TNF-α และ interleukin-6 (IL-6)
มปรมาณเพมมากขน ในทางตรงขามพบ adipokines ชนดทชวยยบยง
ขบวนการอกเสบ (anti-inflammatory adipokines) เชน interleukin-10
(IL-10) และ adiponectin ปรมาณลดลง ดงแสดงในรปท 2
ปจจบนมการศกษาเกยวกบ adipokines ทส�าคญ
ซงสมพนธกบภาวะ ORG คอ leptin และ adiponectin โดยผปวย
โรคอวนสวนใหญพบภาวะ hyperleptinemia รวมกบมปรมาณ
adiponectin ในเลอดต�า นอกจากนยงพบมการสราง oxidative
stress เพมขน ดงรายละเอยดดงน
1) Leptin
กลไกโดยตรง เกดจาก leptin ท เ พมขนกระต น
ใหเกดการแบงตวของ glomerular endothelium และกระตนการสราง
TGF-β1 จากเซลล glomerular endothelium มากขน รวมกบกระตน
ใหมการเพมปรมาณ TGF-β receptor II ใน mesangium สงผลให
เกดการสราง collagen ชนดท 1 และ 4 มากขน ผลทตามมา คอ
เกดภาวะ glomerulosclerosis และโปรตนรวในปสสาวะ19
กลไกโดยทางออม เกดจาก leptin กระตนใหเกดความ
ดนเลอดสงเรอรง ซงท�าใหเกดภาวะ glomerulosclerosis ตามมา
ผานกลไกการกระตนระบบประสาทซมพาเทตก โดย leptin จบกบ
obRB receptor ในไฮโปทาลามส กระตนการสงสญญาณผาน
JAK/STAT pathways และกระตน melanocortin-4 receptor
Expert Review 8
(MC4) นอกจากน leptin ยงกระตนใหเกดการคงของเกลอโซเดยม
ในรางกายสงผลใหเกดความดนเลอดสงรวมดวย
2) Adiponectin
ในแงของผลทมตอไตนนพบวา adiponectin มผลปองกน
ไตเสอมจากการลด permeability ของ podocytes ตอแอลบมน
และท�าใหการท�างานของ podocytes ดขน ชวยลดโปรตนรว
ในปสสาวะรวมกบยบยงการกระตน nuclear factor-kappa B
(NF-kB)20 นอกจากน adiponectin ยงมหนาทกระตนการหลง IL-10
ยบยงการสราง TNF-β และ IL-6 และชวยใหภาวะดอตอฮอรโมน
อนซลนในเซลลกลามเนอ เซลลตบ และ adipocyte ลดลงดวย
3) Oxidative stress
ภาวะ oxidative stress ทเพมขนในโรคอวน เกดจาก
เนอเยอไขมนทมปรมาณมาก เพมการสราง pro-inflammatory
cytokines ตางๆ เชน TNF-α, IL-1 และ IL-6 สงผลใหเกดการ
สราง reactive oxygen species (ROS) เพมขน ผลทตามมาคอภาวะ
endothelial dysfunction และเกดการบาดเจบตอ podocytes ได21
กำรรกษำโรคไตจำกภำวะอวน
เปาหมายของการรกษาภาวะ ORG ในปจจบนเนนตามการ
รกษาโรคอวนเปนหลก โดยเปนการรกษาตามกลไกและพยาธก�าเนด
ของโรค จากขอมลการศกษาทผานมา สามารถสรปเปนแนวทาง
การรกษาไดดงน
การลดน�าหนก
ขอมลการศกษาในปจจบนแสดงใหเหนถงประโยชนของการ
ลดน�าหนกในการรกษาภาวะ ORG โดยพบวาการลดน�าหนกจากเดม
รอยละ 5 สามารถยบยงการกระตน RAAS ได ชวยควบคมความดนเลอด
รวมถงการลดน�าหนกในผปวยโรคอวนยงมความสมพนธกบการ
ลดโปรตนรวในปสสาวะอยางมนยส�าคญ โดยพบวาการลดน�าหนก
เปนปจจยส�าคญตอการลดโปรตนรวในปสสาวะโดยไมขนกบการลดลง
ของความดนเลอดนอกจากนยงมผลท�าใหลดระดบ low density
lipoprotein (LDL) รวมกบเพมระดบ high density lipoprotein
(HDL) ดวย ทงนกลไกดงกลาวอธบายจากการลดลงของการกระตน
RAAS ทเกดจาก adipocyte ในชนไขมนในชองทอง สงผลท�าใหลด
รปท 2 ขบวนการอกเสบเรอรงภายในเนอเยอไขใน (chronic inflammation) และกลไกของสาร adipokines ในเนอเยอไขมนทมผลกระตนใหเกด glomerulosclerosis
TNF-α,tumornecrosisfactor-alpha;IL-1β,interleukin-1beta;IL-6,interleukin-6;IL-10,interleukin-10;SNS,sympatheticnervoussystem; HTN,hypertension;TGF-β,transforminggrowthfactor-beta
Monocyte
activation
Macrophage
infiltrationAltered adipokines
synthesis
Adipose
tissue
Adipose
tissue
Adiposectin
Leptin, TNF-α, IL-1β, IL-6
Adiponectin, IL-10
Leptin
SNS activation
HTN
Sodium
retention
Renal TGF-βsignalling
Protective
Effect
Podocytes injury
Glomerulosclerosis
Journal of the Nephrology Society of Thailand 9
glomerular hyperfiltration รวมกบมการลดลงของ pro-inflammatory
cytokines และ oxidative stress ตางๆ นอกจากนการลดน�าหนก
ยงชวยลดภาวะดอตออนซลน ซงยบยงกลไกการเกดโรคของ
ORG ดวย22
ดงนนการลดน�าหนกดวยวธการตางๆ เชน การปรบพฤตกรรม
การบรโภคอาหาร การปรบวถการด�าเนนชวต การออกก�าลงกาย
หรอการใชยาโดยแพทยเหนสมควร จงชวยลดโปรตนรวในปสสาวะ
ทพบใน ORG ดงกลาว เปาหมายของการลดน�าหนกคอ การลดน�า
หนกสวนเกนอยางนอยรอยละ 10 จากน�าหนกตวเดมในระยะเวลา
12 เดอน หรอลดดชนมวลกายเหลอนอยกวา 23 กก./ม2 สรปผล
การศกษาเกยวกบผลของการลดน�าหนกทมตอการลดโปรตนรว
ในปสสาวะ ดงตารางท 3
StudyBaseline BW
(kg)
BW
(kg)
PU
(g/day)
AU
(mg/day)
CrCl
(ml/min)
MAP
(mmHg)
RCT
- Morales E. (2003)
Active 96.1+16.6 -3.6 -0.90 - -1.1 -2.5
Control 87.5+11.1 1.9 0.50 - -5.8 5.4
- Nicholson AS. (1999)
Active 96.7+13.3 -7.2 - -279.6 - -7.3
Control 97.0+22.9 -3.8 - 86.3 - 13.4
- Stenlof K. (2006)
Active 101.1+19.7 -9.3 - -15.7 - -4.7
Control 104.1+16.2 -2.6 - -1.0 - -1.4
Prospective cohort
- Tong PC. (2002)
Diabetic 93.2+18.4 -2.9 - -15.4 - -2.8
Non-diabetic 98.7+18.8 -4.7 - -3.6 - -4.7
- Vasquez B. (1984)
Diabetic 108.1+23.5 -14.8 -0.05 -17.5 - -15.7
Non-diabetic 107.0+19.3 -15.7 -0.005 0.5 - -1.5
- Navarro-Diaz M (2006) 150.6+39.9 -58.8 -0.03 -10.8 -21.5 -16.0
- Saiki A. (2005) 85.2+17.0 -6.2 - - 5.0 -7.4
- Agrawal V (2008) 133.6+24.5 -35.7 -0.66 -13.99 - -12.5
RCT,randomizedcontrolledtrial;BW,bodyweight;BMI,bodymassindex;BW,changeinbodyweight;BMI,changeinbodymassindex;
PU,changeinproteinuria;AU,changeinalbuminuria;CrCl,changeincreatinineclearance;MAP,changeinmeanarterialblood
pressure
ตารางท 3 เปรยบเทยบการศกษา เกยวกบผลของการลดน�าหนกทสมพนธกบการลดโปรตนรวในปสสาวะ
การผาตดลดน�าหนกในโรคอวน (bariatic surgery)
ในรายทมภาวะอวนแบบรนแรง (morbid obesity) คอ
ดชนมวลกายมากกวาหรอเทากบ 40 กก./ม2 การรกษาดวยวธผาตด
เพอชวยลดน�าหนกอาจมประโยชนในการรกษาโรคอวนได โดย
จากการศกษาแบบเกบขอมลยอนหลง พบวาการผาตดเพอชวยลดน�า
หนกสามารถลดโปรตนรวในปสสาวะ รวมถงชวยควบคมระดบน�าตาล
ในเลอด ระดบไขมนในเลอด และความดนเลอด โดยเฉพาะในราย
ทมเบาหวานหรอภาวะเมแทบอลกรวมดวย23
การคมความดนเลอด และการยบยง renin-angiotensin-
aldosterone system (RAAS)
จากหลกฐานขางตน การกระตน RAAS ในไขมนในชองทอง
เปนหนงในพยาธก�าเนดทส�าคญของการเกด ORG ดงนนการยบยง
การกระตน RAAS เชนการใชยากลม angiotensin-converting
enzyme inhibitor (ACE-I) หรอ angiotensin-receptor blocker
(ARB) จงเปนหนงแนวทางในการรกษาภาวะ ORG ขอมลจากการ
ศกษาของ Praga M. และคณะแสดงใหเหนถงผลของการใช
captopril ในผปวยโรคอวนทมโปรตนรวในปสสาวะ มผลชวยลด
โปรตนรวในปสสาวะเพมเตมจากการวธลดน�าหนก24 นอกจากนการใช
spironolactone หรอ aldosterone antagonist อนๆ ยงมรายงานวา
ชวยลดโปรตนรวในปสสาวะ และมผลปองกนไตเสอมได25
ในผปวยโรคอวนสวนใหญพบความดนเลอดสงรวมดวย
ตามค�าแนะน�าของแนวทางเวชปฏบตของ KDIGO 2012 clinical
practice guideline for the evaluation and management of
chronic kidney disease (KDIGO-CKD 2012) แนะน�าวาในผปวย
Expert Review 10
ทมภาวะไตเรอรง กรณทรกษาดวยยาลดความดนเลอด เปาหมาย
ความดนเลอดควรนอยกวาหรอเทากบ 140/90 มม.ปรอท ในกรณ
ทมแอลบมนในปสสาวะนอยกวา 30 มก./วน แตถากรณทมมแอลบมน
ในปสสาวะมากกวาหรอเทากบ 30 มก./วน เปาหมายของความ
ดนเลอดควรนอยกวาหรอเทากบ 130/80 มม.ปรอท และแนะน�า
ใหใชยาลดความดนในกลม ACE-I หรอ ARB ในกรณทมมแอลบมน
ในปสสาวะมากกวา 300 มก./วน นอกจากนแนะน�าจ�ากดเกลอโซเดยม
ในอาหารนอยกวา 2 กรมตอวน
การรกษาโรครวมอนๆ
โรคอวนพบรวมกบเบาหวานและภาวะเมแทบอลกไดบอย
การรกษาภาวะดงกลาวรวมดวยจะชวยลดภาวะดอตออนซลน ซง
เปนสาเหตหนงของการเกดภาวะ ORG สวนการรกษาโรคไขมน
ในเลอดสงนน การศกษากอนหนานพบวาการใชยาลดระดบไขมน
ในเลอดโดยเฉพาะกลม statin นนมผลลดโปรตนรวในปสสาวะ และ
ชะลอการด�าเนนโรคไตได26, 27
กรณทพบเบาหวานรวมดวย ตามค�าแนะน�าของ KDIGO-CKD
2012 แนะน�าการควบคมเปาหมายของน�าตาลสะสม (hemoglobin
A1c) ประมาณรอยละ 7 ในผปวยโรคไตเรอรง แตในรายทมโรค
รวมหลายอยาง และมความเสยงตอน�าตาลในเลอดต�าสงอาจก�าหนด
hemoglobin A1c
เกนรอยละ 7 ได เพอปองกนภาวะน�าตาลในเลอดต�า
บทสรป
โรคไตจากภาวะอวน หรอ ORG เปนภาวะทพบมากขน
ในปจจบน เนองจากพบอบตการณของโรคอวนทเพมขน อยางไร
กตามอาการและอาการแสดงของโรคสวนใหญไมคอยชดเจน
คอสวนมากไมมอาการบวม ไมพบลกษณะของ nephrotic syndrome
แมวาอาจตรวจพบโปรตนรวในปสสาวะในปรมาณมาก ซงท�าใหผปวย
ทมาพบแพทยอาจมการด�าเนนของโรคของไตเรอรงไปมากแลว
ดงนนการปองกนและการรกษาโรคอวนตงแตแรกอยางเหมาะสม
รวมถงการตรวจหาความผดปรกตทางไตทอาจเกดขนแมวาผปวย
ไมมอาการ เชน โปรตนรวในปสสาวะ จะเปนแนวทางทชวยลดการ
เกดภาวะ ORG ไดเปนอยางด
เอกสำรอำงอง
1. Aekplakorn W, Mo-Suwan L. Prevalence of obesity in Thailand.
Obes Rev 2009;10:589-92.
2. Satirapoj B, Supasyndh O, Mayteedol N, Chaiprasert A, Choovichian P.
Metabolic syndrome and its relation to chronic kidney disease
in a Southeast Asian population. Southeast Asian J Trop Med
Public Health 2011;42:176-83.
3. Satirapoj B, Supasyndh O, Mayteedol N, Punpanich D, Chaiprasert A,
Nata N, et al. Obesity and its relation to chronic kidney disease: a
population-based, cross-sectional study of a Thai army population
and relatives. Nephrology (Carlton) 2013;18:229-34.
4. Ko GT, Chan JC, Cockram CS, Woo J. Prediction of hypertension,
diabetes, dyslipidaemia or albuminuria using simple anthropometric
indexes in Hong Kong Chinese. Int J Obes Relat Metab Disord
1999;23:1136-42.
5. Bonnet F, Marre M, Halimi JM, Stengel B, Lange C, Laville M, et
al. Waist circumference and the metabolic syndrome predict the
development of elevated albuminuria in non-diabetic subjects: the
DESIR Study. J Hypertens 2006;24:1157-63.
6. Weisinger JR, Kempson RL, Eldridge FL, Swenson RS. The
nephrotic syndrome: a complication of massive obesity. Ann Intern
Med 1974;81:440-7.
7. Shen WW, Chen HM, Chen H, Xu F, Li LS, Liu ZH. Obesity-related
glomerulopathy: body mass index and proteinuria. Clin J Am Soc
Nephrol 2010;5:1401-9.
8. Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM, Lin J, D’Agati VD.
Obesity-related glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney
Int 2001;59:1498-509.
9. Valensi P, Assayag M, Busby M, Paries J, Lormeau B, Attali JR.
Microalbuminuria in obese patients with or without hypertension.
Int J Obes Relat Metab Disord 1996;20:574-9.
10. Praga M, Hernandez E, Morales E, Campos AP, Valero MA,
Martinez MA, et al. Clinical features and long-term outcome of
obesity-associated focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol
Dial Transplant 2001;16:1790-8.
11. Chen HM, Li SJ, Chen HP, Wang QW, Li LS, Liu ZH. Obesity-
related glomerulopathy in China: a case series of 90 patients. Am
J Kidney Dis 2008;52:58-65.
12. Brenner BM, Lawler EV, Mackenzie HS. The hyperfiltration theory:
a paradigm shift in nephrology. Kidney Int 1996;49:1774-7.
13. Gonzalez E, Gutierrez E, Morales E, Hernandez E, Andres A, Bello
I, et al. Factors influencing the progression of renal damage in
patients with unilateral renal agenesis and remnant kidney. Kidney
Int 2005;68:263-70.
14. Saiki A, Ohira M, Endo K, Koide N, Oyama T, Murano T, et al.
Circulating angiotensin II is associated with body fat accumulation
and insulin resistance in obese subjects with type 2 diabetes
mellitus. Metabolism 2009;58:708-13.
15. Ehrhart-Bornstein M, Arakelyan K, Krug AW, Scherbaum WA,
Bornstein SR. Fat cells may be the obesity-hypertension link:
human adipogenic factors stimulate aldosterone secretion from
adrenocortical cells. Endocr Res 2004;30:865-70.
16. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, et al.
Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation,
and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart
Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease
from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical
Activity, and Metabolism. Circulation 2006;113:898-918.
17. Shibata S, Nagase M, Yoshida S, Kawachi H, Fujita T. Podocyte
as the target for aldosterone: roles of oxidative stress and Sgk1.
Hypertension 2007;49:355-64.
18. Zheng Y, Yamada H, Sakamoto K, Horita S, Kunimi M, Endo
Y, et al. Roles of insulin receptor substrates in insulin-induced
stimulation of renal proximal bicarbonate absorption. J Am Soc
Nephrol 2005;16:2288-95.
19. Nolan E, O’Meara YM, Godson C. Lipid mediators of inflammation
in obesity-related glomerulopathy. Nephrol Dial Transplant 2013;28
Suppl 4:iv22-9.
20. Sharma K, Ramachandrarao S, Qiu G, Usui HK, Zhu Y, Dunn SR,
et al. Adiponectin regulates albuminuria and podocyte function
Journal of the Nephrology Society of Thailand 11
in mice. J Clin Invest 2008;118:1645-56.
21. Darouich S, Goucha R, Jaafoura MH, Zekri S, Ben Maiz H, Kheder
A. Clinicopathological characteristics of obesity-associated focal
segmental glomerulosclerosis. Ultrastruct Pathol 2011;35:176-82.
22. Morales E, Praga M. The effect of weight loss in obesity and
chronic kidney disease. Curr Hypertens Rep 2012;14:170-6.
23. Agrawal V, Khan I, Rai B, Krause KR, Chengelis DL, Zalesin KC, et
al. The effect of weight loss after bariatric surgery on albuminuria.
Clin Nephrol 2008;70:194-202.
24. Praga M, Hernandez E, Andres A, Leon M, Ruilope LM, Rodicio JL.
Effects of body-weight loss and captopril treatment on proteinuria
associated with obesity. Nephron 1995;70:35-41.
25. Morales E, Huerta A, Gutierrez E, Gutierrez Solis E, Segura
J, Praga M. [The antiproteinuric effect of the blockage of the
renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) in obese patients.
Which treatment option is the most effective? ]. Nefrologia
2009;29:421-9.
26. Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Effect of lipid reduction on
the progression of renal disease: a meta-analysis. Kidney Int
2001;59:260-9.
27. Bianchi S, Bigazzi R, Caiazza A, Campese VM. A controlled,
prospective study of the effects of atorvastatin on proteinuria
and progression of kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;41:
565-70.
Expert Review 12
Obesity-related glomerulopathy
Veerapatr Nimkietkajorn, Naowanit Nata, Bancha Satirapoj
DivisionofNephrology,DepartmentofMedicine,PhramongkutklaoHospitalandCollegeofMedicine
Abstract
Obesity-related glomerulopathy (ORG) is a secondary form of focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) occurring
in obese patients with high body-mass index. The mainly pathophysiologic mechanisms of disease is proposed to be
associated with glomerular hyperfiltration, activation of renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), insulin resistance,
imbalance of adipokines synthesis which mainly refers to increased plasma leptin level together with decreased plasma
adiponectin level, and activation of oxidative stress. The consequent processes cause podocytes injury which finally
results in glomerulomegaly and segmental glomerulosclerosis. The perihilar variant FSGS is frequently observed with
secondary FSGS due to processes associated with increased glomerular capillary pressure, other pathologic findings
consist of sclerotic lesions in few glomeruli, presence of glomerulomegaly, and milder foot process fusion which are
different from pathological findings of idiopathic FSGS. ORG has subclinical disease with mild proteinuria and normal
renal functions distinct from idiopathic FSGS, with a lower incidence of nephrotic syndrome, more indolent course.
However, significant percentage of individuals with ORG especially patients with renal impairment at initial presentation
develop progressive chronic kidney disease or end stage renal disease. Treatment of ORG mainly depends on
pathophysiologic mechanisms of disease including weight reduction which is the independent factor that causes
decreasing of proteinuria, inhibition of RAAS using angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin-receptor
blocker, or aldosterone antagonist, control co-morbid diseases (blood sugar and lipid control), and bariatic
surgery especially in morbid obesity patients. This review is designed to discuss the clinicopathologic features of
obesity-associated FSGS, with a focus on the pathophysiologic of disease and therapeutic options.
Keywords : obesity, kidney, obesity-related glomerulopathy
Journal of the Nephrology Society of Thailand 13
โรคธาลสซเมยเปนโรคเลอดจางทางพนธกรรม อนเนองมาจาก
ความผดปกตของการสรางฮโมโกลบน ท�าใหการสรางฮโมโกลบน
ผดปกตหรอนอยลง เปนผลใหเมดเลอดแดงมลกษณะผดปกต และ
มอายสน เนองจากเมดเลอดแดงแตก โรคธาลสซเมยมการถายทอด
ทางพนธกรรมแบบโรคถายทอดทางกรรมพนธแบบลกษณะดอย
หมายถงผปวยจะตองไดรบยนธาลสซเมยทเขาคกนจากบดาและ
มารดา ทเปนพาหะของธาลสซเมย
ฮโมโกลบนประกอบดวยโปรตนหรอโกลบน 2 ชนดคอ แอลฟา
(α) และเบตา (β) โกลบน ดงนน ธาลสซเมยจงแบงไดเปนหลายกลม
ตามความผดปกตของยนในการสรางฮโมโกลบน ส�าหรบประเภทของ
โรค หรอภาวะความผดปกต ความรนแรงของโรค และ อาการแสดง
ไดสรปดงแสดงในตารางท 1
Beta-Thalassemia and kidney disease
สธญา จ�าปาวงศ, วรวรรณ ชยลมปมนตร
โรงพยาบาลภมพลอดลยเดชกรมแพทยทหารอากาศ
บทคดยอ
โรคธาลสซเมยเปนโรคเลอดจาง ทเกดจากการกลายพนธของยนในการสรางฮโมโกลบน ท�าใหการสรางเมดเลอดแดงผดปกต
สงผลใหผปวยเกดภาวะเลอดจาง ซงรกษาโดยการใหเลอด แตการใหเลอดในปรมาณทมากตอเนองเปนเวลานาน สงผลใหมการสะสม
ของธาตเหลกในอวยวะตางๆ ท�าใหการท�างานของอวยวะตางๆเหลานนลดลง เชน หวใจ ตบ และระบบตอมไรทอ และ ท�าใหผปวยเสยชวต
เรวขนจากภาวะธาตเหลกเกน ในปจจบนความกาวหนาในการดแลรกษาผปวยเพมขนอยางมากจากอดต โดยเฉพาะหลงจากทมการ
ใชยาขบเหลกผปวยธาลสซเมยจะมชวตยนยาวขน ความส�าเรจในการรกษาทท�าใหผปวยมอายยนยาวขน ท�าใหพบภาวะแทรกซอนทาง
ไตในผปวยเหลานเพมขนจากในอดต ทงความผดปกตของการท�างานของทอไต และ ความผดปกตของอตราการกรองของไต โดยกลไก
การเกดความผดปกตทางไตนน เกดจากหลายปจจยทงจากตวโรคเองและยาแตละชนดทใชในการรกษาโรค
ค�าส�าคญ : ธาลสซเมย, โรคไต, พยาธสรรวทยา
ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ พญ. วรวรรณ ชยลมปมนตร แผนกโรคไต โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช กรมแพทยทหารอากาศ กทม.
Email : [email protected]
ความรนแรง
ของโรคอาการแสดง
ระดบพนฐาน
ของhemoglobin(Hb)/
hematocrit(Hct)
ประเภทของโรค หรอ
ภาวะความผดปกต
รนแรงมากทสด ทารกมกจะตายในครรภ หรอ ตายในเวลาไมนาน
หลงคลอด สวน มารดามภาวะ แทรกซอนของการ
ตงครรภ ไดแก ครรภเปนพษ
- - Hb Bart’s hydrops fetalis
รนแรง มอาการซดจนต องได รบเลอดภายใน 2 ป
แรกน�าหนกตวและความสงต�ากวาเกณฑมาตรฐาน
หนาตาเปลยน ซด เหลอง ตบมามโต
Hb < 7g/dL
Hct < 20%
- Homozygous β-thalassemia
- β-thalassemia/Hb E
ปานกลาง มอาการซด อาจมมามโตมาก Hb > 7g/dL
Hct > 20-27%
- Homozygous β-thalassemia
- β-thalassemia/Hb E
- Hb H disease
นอย มอาการซด มามโตเลกนอย หรอไมโต Hb > 9g/dL
Hct > 27%
- β-thalassemia/Hb E
- Hb H disease
- Hb AE Bart’s disease
- Homozygous Hb CS*
ไมรนแรง ไมมภาวะซด และไมมอาการทางคลนก Hb, Hct ปกต
หรอต�าเลกนอย
- α-thalassemia-1 trait
- β-thalassemia trait
- Hb E trait
- Hb CS* trait
- Homozygous α-thalassemia-2
- Homozygous Hb E
ตารางท 1 แสดงประเภท ความรนแรง และ อาการแสดงของธาลสซเมยแตละชนด
* Hb CS refer to Hemoglobin Constant Spring
Expert Review 14
เบตาธาลสซเมยเกดจากการกลายพนธ ของยนทสร าง
เบตาโกลบน ท�าใหเกดความบกพรองในการ ผลตสายเบตา (β-chain)
สงผลใหเกดความไมสมดลของการสรางแอลฟาและเบตาโกลบน
การสรางเมดเลอดแดงทไมสมบรณท�าใหผปวยมภาวะซด ซงประเภท
และความรนแรงของเบตาธาลสซเมยนน ขนกบระดบความบกพรอง
ในการผลตสายเบตาโกลบน ผปวยทมความรนแรงของโรคมาก
จะมระดบฮโมโกลบน และฮมาโตครตต�ามากๆ จงตองไดรบการรกษา
โดยการใหเลอดมากกวาผปวยซงมระดบความรนแรงนอย โดยผปวย
ทมความรนแรงมากมกจะตองไดรบเลอดตอเนอง และเปนระยะเวลานาน
ตลอดชวตของผปวย ซงสงผลใหมการสะสมของธาตเหลกในอวยวะ
ตางๆ ตามมา มผลท�าใหการท�างานของอวยวะตางๆเหลานนลดลง
เชน หวใจ ตบ และระบบตอมไรทอ ท�าใหผปวยกลมนเสยชวตเรวขน
จากภาวะธาตเหลกเกน
ความผดปกตทางไตในผปวยธาลสซเมยในระยะแรกไมคอยม
การศกษาหรอกลาวถงมากนก แตภายหลงจากทมการพฒนาในการ
ดแลรกษาผปวยธาลสซเมย โดยเฉพาะการรกษาผปวยทมภาวะธาตเหลก
เกน โดยการใหยาขบเหลก (Iron chelating agent) ท�าใหผปวย
มชวตทยนยาวขน มพยากรณของโรคทดขน ท�าใหพบความผดปกต
ทางไตในผปวยธาลสซเมยเพมขน โดยพบไดทงความผดปกตของการ
ท�างานของทอไต (tubular dysfunction) และความผดปกตในอตรา
การกรองของหนวยไต (glomerular filtration rate; GFR) ส�าหรบกลไก
ในการเกดความผดปกตทางไตนนมหลายกลไก ไดแกภาวะเลอดจาง
เรอรง ภาวะขาดออกซเจนเรอรง ภาวะธาตเหลกเกน และจากการ
ไดรบยาขบเหลก
ในบทความนผเขยนจะกลาวถง อาการแสดงทางคลนก กลไก
การเกดโรค ปจจยเสยง และการตรวจตดตามรกษาของความผดปกต
ทางไตในผปวยเบตาธาลสซเมย เนองจากขอมลทมอยในปจจบน
สวนใหญจะไดมาจากการการศกษาในผปวยเบตาธาลสซเมย
อำกำรแสดงทำงคลนก
แบงออกไดเปน 4 กลมดงน
1. ความผดปกตของการท�างานของทอไต (Renal tubular
dysfunction)
2. ความผดปกตในอตราการกรองของหนวยไต (Glomeru-
lar filtration abnormality)
3. ความผดปกตของการท�างานของไต (Abnormal renal
function)
4. ความผดปกตของไตจากการไดรบยาขบเหลก (Chelating
therapy related )
1. ความผดปกตของการท�างานของทอไต
ความผดปกตของการท�างานของทอไตพบไดมากในผปวย
ทเปนเบตาธาลสซเมยเมเจอร1 มหลายอยางไดแก การเกดการตาย
แบบเฉยบพลนของทอไต (acute tubular necrosis) การพบกรด
อะมโนในปสสาวะซงพบไดรอยละ 30 การพบแคลเซยมในปสสาวะ
ซงพบไดรอยละ 22 การพบยรกในปสสาวะสงซงพบไดรอยละ 542, 3
และการมปสสาวะเปนเลอดจากการเกดนวในไต ซงท�าใหเกดบาดเจบ
ตอทอไตโดยตรง2 โดยการเกดนวนนสมพนธกบการทมการขบยรกทาง
ปสสาวะมากขน ซงเกดจากตวโรคธาลสซเมยท�าใหม erythrocyte
turnover เพมขน และการมภาวะแคลเซยมในปสสาวะสง จากการ
ไดรบวตามนดและแคลเซยมทดแทนในผปวยทมการท�างานของ
ตอมพาราไทรอยดต�า3,4
การเกดนวนนท�าใหเกดปญหาการเกดการ
อดกนของไต (renal obstruction) และเกดการตดเชอทางเดน
ปสสาวะ สงผลใหการท�างานของไตแยลงตามมา โดยอบตการณ
เกดนวในคนทวไปอยทรอยละ 1 แตอบตการณการเกดนวใหผปวย
ธาลสซเมยมมากถงรอยละ 83
กลไกการเกดการท�าลายทอไตเกดจากภาวะซดจนท�าให
เกดการขาดออกซเจนไปเลยงเนอเยอไต การมธาตเหลกหรอ
hemosiderin ไปสะสมโดยตรงททอไต ท�าใหเกดการสญเสยโปรตน
ในทอไต (protein leak) และท�าใหการท�างานของทอไตสวนตนผด
ปกตดงทกลาวมาแลวขางตน5
ในหลายการศกษาพบวามการตรวจพบการเพมจ�านวน
ของดชนชวดการท�าลายของการท�างานของทอไตสวนตนเชน
ตรวจพบ N-acetyl-D-glucosaminidase (NAG) ซงพบใน lysosome
ของเซลลทอไต และดชนชวดอน เชน beta-2 microglobulin, amino
acids, low molecular weight proteins และ malondialdehyde
(MDA) ซงเปนสารประกอบทเกดจากการท�าลายของ lipid membrane
โดยขบวนการ perioxidation6, 7
2. ความผดปกตในอตราการกรองของหนวยไต
พบมความผดปกตอย 2 ประการคอ
1 การเพมขนของอตราการกรองของโกลเมอรรส (glomerular
hyperfiltration)
2 โรคหรอความผดปกตอนๆ ทมผลตอการท�างานของโกล
เมอรรส
2.1 การเพมขนของอตราการกรองของโกลเมอรรส
(glomerular hyperfiltration)
หลายการศกษาพบวาในผปวยธาลสซเมยเมเจอรนน
มภาวะ glomerular hyperfiltration7, 8
ซงคลายกบการเกดในความ
ผดปกตของไตจากโรคเบาหวาน หากไมไดรบการรกษาจะน�าไปส
การเกด tubulointerstitial injury และ glomerulosclerosis
กลไกการเกด hyperfiltration นน มหลายปจจย ประกอบดวย
1. การแตกของเมดเลอดแดง (hemolysis) ท�าใหเกด nitric
oxide dependent vasodilatation
2. ผลของภาวะซดท�าใหลด peripheral และ renal
vascular resistance และท�าใหมการเพมขนของเลอดทไปเลยงไต
3. มธาตเหลกไปสะสมทเนอไต
ผลของการทม glomerular hyperfiltration นน ท�าใหเกด
glomerular stretching สงผลใหเกด endothelium และ epithelium
injury ตามมา ซงสงผลท�าใหการท�างานของไตลดลงในระยะยาว
ได โดย Maria Eliana Lai และคณะ ศกษาแบบยอนหลงเกยวกบ
อตราการกรองของหนวยไตในผปวยธาลสซเมยเมเจอร จ�านวนผปวย
ทงหมด 115 ราย พบวาอตราการกรองของหนวยไตจะเพมขน
ในปชวงแรก แตเมอตดตามไปจนถงปท 10 พบวาอตราการกรอง
ของหนวยไตลดลงเปนอยางเหนไดชด9
2.2 โรคหรอความผดปกตอนๆ ทมผลตอการท�างาน
ของโกลเมอรรส
นอกจากธาลสซเมยจะมผลโดยตรงตอการท�างาน
ของหนวยไตแลว การรกษาธาลสซเมยโดยการใหเลอดเปนประจ�า
ยงมผลท�าใหการท�างานของหนวยไตมความผดปกตไดเชนกน
Journal of the Nephrology Society of Thailand 15
จากการไดรบเชอไวรสตบอกเสบบ ซ เชน membranous nephropathy,
mesangiocapillary glomerulonephritis, cryoglobulinemia10
และยงพบวามรายงานการพบ IgA nephropathy ในผ ป วย
ธาลสซเมยได11
ตารางท 2 แสดงพยาธสภาพททอไตและหนวยไตในผปวยธาลสซเมย
ทแสดงใหเหนวา ผปวยทไดรบยา deferoxamine พบวามไตบาดเจบ
เฉยบพลนไดถงรอยละ 40 เมอใชในขนาดสง หรอไดรบยาเกนขนาด14, 15
จากการศกษาแบบสมตวอยางในผปวยธาลสซเมยพบวากลมทได
รบยา deferoxamine รอยละ 14 จากจ�านวนผปวยทงหมดมคา
ครแอทนนเพมขน โดยเชอวาสาเหตของคาครแอทนนทเพมขนนน
เกดจากการทมการลดลงอยางรวดเรวของธาตเหลกสงผลท�าให
การท�างานของไมโตคอนเดรย (mitochondrial function) ลดลง16
และมการเพมขนของ beta-2 microglobulin ท�าใหการเกดไตบาดเจบ
เฉยบพลนแบบยงมปสสาวะ (non-oliguric acute kidney injury)17
รวมทงท�าใหเกดการท�าลายทอไต สงผลใหมโอกาสเกดไตบาดเจบ
เฉยบพลนมากขนโดยเฉพาะอยางยงในผ ปวยทมโรคประจ�าตว
เปน เบาหวาน ความดนโลหตสง มภาวะโปรตนรว และมการท�างาน
ของไตผดปกตอย เดม ซงความผดปกตเหลานจะดขนเองหลง
จากหยดยา deferoxamine
จากการศกษาของ Aydinok และ คณะ18 พบวาในเดกทเปน
ธาลสซเมยทอายต�ากวา 5 ป ซงไดรบยา deferoxamine เปนระยะ
เวลา 2.3 ป มการลดลงของการท�างานไตอยางชาๆ รอยละ 5.1
มคาคาครแอทนนเพมขนมากกวารอยละ 50 กพบไดรอยละ 5 เชนกน
และมเพยงรอยละ 2.5 ทมคาคาครแอทนน มากกวาคาปกตเลกนอย
Deferiprone เปนยาขบเหลกชนดรบประทานวนละ 3 เวลา ใช
ในประเทศอนเดยตงแตป ค.ศ.1995 ใชในประเทศแถบยโรปในป
ค.ศ.1999 และใชในทวปอเมรกาเหนอในป ค.ศ.2011 เปนยาทพบวา
มประโยชนในการลดธาตเหลกสะสมในหวใจและเพมการท�างาน
ของหวใจ ยาชนดนมผลกระทบตอไตนอย โดยผลจากการศกษา
แบบตดตามไปขางหนาในผปวยธาลสซเมยประเทศโอมาน ไมพบ
รายงานวามความผดปกตทางไตในผปวยทรบประทานยา deferiprone
ถงแมผลจากการศกษาถงการใชยา deferiprone ชนดฉดโดย El Alfy
และคณะ19 ในผปวยเดกธาลสซเมยอายนอยกวา 10 ป จ�านวน 100 ราย
พบวามผปวยเพยง 2 รายทคาครแอทนนเพมขนเลกนอย และ
คากลบเปนปกตหลงหยดยา
Deferasirox ใชในอเมรกาเหนอตงแตป ค.ศ.2005 และ
ใชในทวปยโรปในป ค.ศ.2006 โดยเปนชนดรบประทานวนละครง
จากการศกษาการทดลองทางคลนก พบวาไดประโยชนในการ
ลดปรมาณธาตเหลก ในตบและลด serum ferritin มรายงานถง
ผลขางเคยงทางไตเพมขนเรอยๆ20, 21
โดยพบวามผปวยทเปนภาวะ
Fanconi syndrome ทงผปวยเดกและผใหญ ซงสมพนธกบการไดรบ
ยานานกวา 6 เดอน อาการจะดขนหลงหยดยา แตพบวามการกลบเปน
ซ�าอกหลงไดรบยา deferasirox แมในขนาดทนอยกวาปกต มรายงาน
วาพบ interstitial nephritis ในผปวย myelodysplastic syndrome
ทไดรบยา deferasirox แตภายหลงหยดยาอาการดขนเอง22
นอกจากนยงมหลายการศกษาทแสดงใหเหนวาการลดลงของ
serum ferritin อยางรวดเรว โดยการใหยาขบเหลก มผลท�าใหการ
ท�างานของไตผดปกตไดดวย23
Tubular dysfunction Glomerular dysfunction
Hypercalciuria Increased glomerular permeability
Hyperuricosuria Overt proteinuria
Hyperphosphaturia Long-term decrease in glomerular-
filtration rate
Elevated urinary
β2-microglobulin
Membranous nephropathy
Hypermagnesuria Mesangiocapillary
glomerulonephritis
Aminoaciduria Ig A nephropathy
Tubular proteinuria Cryoglobulinemia
Nephrolithiasis
3. ความผดปกตของการท�างานของไต
จากการศกษาในกลมประชากรผปวยธาลสซเมย พบวามทง
การลดลงและการเพมขนของ creatinine clearance รอยละ 8 และ
20.8 ตามล�าดบ นอกจากนยงพบวามการท�างานของไตลดลงมาก
จนตองไดรบการบ�าบดทดแทนไตดวยการฟอกเลอดไดรอยละ 3.1
โดยสาเหตของการเพม creatinine clearance นนเกดจาก
ภาวะ glomerular hyperfiltration ดงทอธบายไปขางตน สวนการลดลง
ของ creatinine clearance พบวามกเกดภายหลงจากการทมการ
ท�างานของทอไตผดปกตเปนระยะเวลานาน รวมทง ภาวะซด ภาวะขาด
ออกซเจนเรอรง และภาวะธาตเหลกเกนนนกมผลอยางยงตอการ
การเกดการท�าลายไต โดยภาวะซดเรอรงจะกระตนใหเกด oxidative
stress ท�าใหเกด lipid peroxidation และเกดการท�าลายทอไต
ตามมา นอกจากนภาวะซดเรอรงยงท�าใหเกดการเปลยนแปลง
ของรปรางเซลลและเสนเลอดทไปเลยงไต12 ส�าหรบภาวะธาตเหลก
เกนนนท�าใหเกดการท�าลายเซลลจากการกระตนของ reactive
oxidative element13
4. ความผดปกตของไตจากการไดรบยาขบเหลก
Desferoxamine เปนยาขบเหลกชนดฉดทใชมาตงแต
ป ค.ศ.1960 ซงเปนยาทมความปลอดภยสง ตอมามการศกษา
Expert Review 16
กลไกในกำรเกดพยำธสภำพของไตในผปวยธำลสซเมย(รปท1)
แบงเปน 3 กลมดงตอไปน
1. ภาวะธาตเหลกเกน
2. ภาวะซดเรอรงและภาวะขาดออกซเจนเรอรง
3. ผลจากการไดรบยาขบเหลก
1. ภาวะธาตเหลกเกน ท�าใหเกดความผดปกตแบงเปน
หวขอดงน
1.1 ความผดปกตดานโครงสราง
1.1.1 ความผดปกตของโกลเมอรลสจากการทธาต
เหลกไปเกาะบรเวณเซลล glomerular epithelium และเกดภาวะ
glomerulosclerosis ตามมา
1.1.2 ความผดปกตบรเวณทอไต และ interstitium
ธาตเหลกไปสะสมบรเวณทอไต โดยพบในสวนตน
มากกวาทอไตสวนปลาย ท�าใหเกด interstitial fibrosis และม
เมดเลอดขาวไปเกาะจ�านวนมาก ตอมาเมอเปนระยะเวลานานท�าให
เกดทอไตฝอ (tubular atrophy) ตามมา
1.2 ความผดปกตดานการท�างานของไต
มการเพมขน malondialdehyde (MDA) และ oxidative
stress ในเนอเยอไต และมการลดลงของ nitric oxide ธาตเหลก
สามารถกอใหเกด oxidative stress ไดในรางกายคนทวไป ในผปวย
ธาลสซเมย โดยเฉพาะอยางยงเบตาธาลสซเมยเมเจอรนน พบวา
มธาตเหลกเพมขนไดปรมาณมากจากการไดรบเลอด ท�าใหธาตเหลก
สราง free radicles เพมขนเปนจ�านวนมาก พบวาธาตเหลกทเคลอนท
อสระนนท�าใหเกด ภาวะไตบาดเจบเฉยบพลนได24 โดยท�าใหการ
ท�างานของไตลดลงอยางรวดเรว คาครแอทนนเพมขนมากกวารอยละ
50 ของคาตงตน การใหยาขบเหลกชวยปกปองการท�างานของไต
และลดการท�าลายไตได
จากการศกษาของ Alduduck และคณะพบวา ภาวะเหลก
เกนท�าใหเกดการท�าลายทอไต โดยท�าให malondialdehyde (MDA)
เพมขน เกด lipid peroxidation เพมขน พบวา ม hemosiderin
ไปสะสมไดในเซลล epithelium รวมทงทอไตทงสวนตนและสวนปลาย
ซงท�าใหเกดการท�างานของทอไตผดปกต25 และมการท�าการศกษา
ในหนทดลองพบวา การท�าใหหนเกดภาวะธาตเหลกเกนจะท�าให
เกดการท�าลายเซลลจากการกระตนของ reactive oxidative element13
นอกจากนยงพบวา สงผลท�าใหเกดการท�าลายโกลเมอรลสรวมดวย
มการศกษาทเปนแบบการศกษาแบบ case control ซง
รวบรวมผปวยธาลสซเมย 140 ราย อายระหวาง 7-16 ป ซง
ไดรบเลอดเปนประจ�า (1-2 ครงตอเดอน) พบวามการเพมขนของ
N-acetyl-D-glucosaminidase(NAG) ในปสสาวะ26 แสดงใหเหนถง
การท�างานของไตผดปกต จากการศกษาของ Mohkam และคณะ
พบวาระยะเวลาทไดรบธาตเหลกมากเกน รวมทงปรมาณเลอดทไดรบ
มผลตอการเกดการเปนพษตอไต3
2. ภาวะซดเรอรงและภาวะขาดออกซเจนเรอรง
2.1 การท�างานของโกลเมอรลสผดปกต
การกรองของไตเพมขน และ glomerular hyperfiltration
เนองจากรางกายมการลดลงของ systemic vascular resistance
จงมการปรบตวใหมการเพมปรมาณเลอดทไปเลยงไตตามมาในชวงแรก
เมอระยะเวลาผานไปหลายป จะมการลดลงของอตราการกรองของ
โกลเมอรลส สดทายจะท�าเกด glomerular sclerosis
2.2 การท�างานของทอไตและสวนยดเกาะผดปกต
โดยภาวะซดกระตนใหเกด oxidative stress ท�าใหเกด
lipid peroxidation และเกดการท�าลายทอไตตามมา ภาวะซดท�าให
เกดการเปลยนแปลงรปรางของเซลล และเสนเลอดทไปหลอเลยงไต12
เกด apoptosis ของเซลลทอไตและเซลลเยอบผว ผลทตามมา
คอเกดการท�าลายของทอไต และเกดพงผดใน interstitial fibrosis
จงท�าใหมการลดลงของความสามารถในการแพรออกซเจนสเนอเยอ
3. ผลจากการไดรบยาขบเหลก
3.1 การท�างานของทอไตผดปกต
มการลดลงของพลงงานภายในเซลล และการลดลง
ของการท�างานของ mitochrondria ท�าใหเกด vacuolization ของ
ทอไตสวนตน proximal tubular epithelium ตอมาเกด apoptosis
ของเซลลทอไต ท�าใหการท�างานของทอไตเสยไป ทอไตจงเกบกลบ
สารละลายตางๆ ไดนอยลง
มการศกษาในสตวทดลองพบวา deferasirox ชวยลด
Deferiprone Deferoxamine Deferasirox
Increase in serum
creatinine, transient or
persistent
Yes
Occasional
14%
High dose
35–38%
Acute kidney injury
– fatal or non-fatal
None to date Yes – occasional
High dose
Yes – rare
Proteinuria > 0.5 g/day None reported Yes Yes ~0.5%
Fanconi-like
syndrome
None reported Not known Yes ~3–8%
Interstitial nephritis Not known Not known Yes – uncommon
Renal tubular acidosis No No Yes – uncommon
Hyperchloremic metabolic
acidosis
Vomiting 13.3% Rare 20.5%
Diarrhea 2.0% Rare 22.0%
ตารางท 3 แสดงผลทางดานความเปนพษตอไตของยาขบธาตเหลกแตละชนด
Journal of the Nephrology Society of Thailand 17
ปรมาณธาตเหลกในตบลงรอยละ 95 และลดธาตเหลกในไตลงรอยละ
4027 การขบธาตเหลกสงผลตอ mitochondrial ในบรเวณทอไตสวนตน
กอใหเกดการขาดพลงงาน ATP มผลใหเกดการท�างานของทอไต
สวนตนผดปกต เกดภาวะเลอดเปนกรดแบบ hyperchloremic
metabolic acidosis28 และมรายงานวาพบการเกด Fanconi
syndrome ดวย
3.2 การท�างานของโกลเมอรลสผดปกต
ในผปวยทไดรบยา deferasirox พบวามคาครแอทนน
เพมขน เพราะมการลดลงของอตราการกรองของโกลเมอรลสและ
ปรมาณเลอดทไปเลยงไต29 โดยมการศกษาในผปวยธาลสซเมย 10 ราย
ทไดรบยาขบเหลก พบวามคาครแอทนนเพมขนรอยละ 22 มคา
การท�างานของไตลดลงรอยละ 17 มคาการไหลเวยนของเลอด
ไปเลยงไตลดลงรอยละ 9-21 ทระยะเวลา 8 สปดาหหลงไดรบยา
ขบเหลก โดยผลขางเคยงทเกดขนนนจะหายไปเองหลงจากหยดยา
เปนเวลา 2 สปดาห แสดงใหเหนวา พษตอไตทเกดขนนนเกดจาก
ปญหาดาน hemodynamic เปนหลก เพราะหลงจากหยดยาทกอยาง
กกลบมาเปนปกต โดยกลไกของการเปลยนแปลงการไหลเวยนของ
เลอดไปเลยงไตนน เกดจากการทมปรมาณธาตเหลกลดลงอยาง
รวดเรว สงผลตอเสนเลอดแดงขาเขาไตขนาดเลก กระตนใหเกด
การสราง prostaglandin เพมขนอยางรวดเรว ท�าใหเกดเสนเลอด
แดงขนาดเลกหดตว29
ภาวะโปรตนรวในปสสาวะพบไดรอยละ 18 ของผปวย
ทไดรบยา deferasirox หรอ deferoxamine
แตไมพบในผปวยทไดรบยา deferiprone
ผลระยะยาวของการใชยาขบเหลกในสวนของการท�างาน
ของทอไตสวนตนนน ยงไมทราบแนชด จากการศกษาเชงสงเกต
ทงในสตวทดลองและในหลอดทดลองของยา deferasirox พบวา
การเกดพษนนสมพนธกบขนาดของยา โดยธาตเหลกอสระทถก
ขบออกมาหลงจากไดรบยาขบเหลกนน สงผลเปนพษตอ ทอไต
โดยตรง
รปท 1 แสดงกลไกการเกดภาวะความผดปกตทางไตในผปวยธาลสซเมย30
กำรตรวจตดตำมกำรท�ำงำนของไตในผปวยธำลสซเมย
เปนททราบกนดแลววา ผปวยธาลสซเมยนนมความเสยง
ตอการเกดความผดปกตของการท�างานของไตไดมากขน จงควร
มการตรวจคาการท�างานของไตเปนระยะ โดยเฉพาะอยางอยางยง
ในผทมความเสยงมาก เชน มโรคประจ�าตวเปนเบาหวาน มประวตไต
ท�างานผดปกต (GFR นอยกวา 60 มล./นาท/1.73 ม.2 และมโปรตนรว
ในปสสาวะ ผปวยสงอาย มโรคประจ�าตวหลายโรค รบประทานยา
ทอาจสงผลตอการท�างานของไต ควรไดรบการตรวจคาครแอทนน
ในเลอดและโปรตนในปสสาวะทก 3 เดอน รวมทงหากมคาการ
ท�างานของไตผดปกต ควรเพมเตมอนๆ เชน อเลกโทรไลต แคลเซยม
ฟอสเฟต แมกนเซยม ยรก ทงในเลอดและในปสสาวะ เมอมขอบงช
ส�าหรบผปวยทไดรบยาขบเหลก ควรมการตรวจทกเดอน
การตรวจการท�างานของทอไต หากท�าไดสามารถตรวจวดคา beta-2
microglobulin, urinary phosphate excretion และ N-acetyl-
B-D-glucosaminidase จะท�าใหสามารถวนจฉยความผดปกตของ
ไดเรวขน โดยหากพบความผดปกตดงกลาว ควรสงปรกษอายรแพทย
โรคไตตอไป
กำรปองกนกำรเกดพษตอไตในผปวยทตองไดรบยำขบเหลก
ผปวยทไดรบยาขบเหลกทกรายควรไดรบการตรวจตดตาม
และเฝาระวง ดงตอไปน
1. ควรมการตรวจคาการท�างานของไตในผปวยทกราย
กอนไดรบยาขบเหลก
2. ควรมการตรวจตดตามคาการท�างานของไตทกเดอน
หลงไดรบยา
3. ผ ทมความเสยงสงตอภาวะไตวาย เชน เบาหวาน
การท�างานไตผดปกตอยเดม มโปรตนรวในปสสาวะ ควรมการตดตาม
คาการท�างานของไตทกสปดาหในเดอนแรก และตดตามเปนระยะ
ทกเดอน
4. เมอมคาครแอทนนเพมขนมากกวารอยละ 33 ควรลด
ขนาดยา deferasirox ลง 10 มก./กก.
5. เมอมการเปลยนแปลงของคาครแอทนนจนถงคาปกต
ควรหยดยาชวคราว และหากการใชยามประโยชน ควรเรมใหยา
อกครงในขนาดทลดลง
6. แนะน�าวาควรใชยาขบเหลกทงชนดฉดและรบประทาน
Glomerular fittration rate (GFR)
Chronic anemia/hypoxia Iron overload Iron chelation
Iron chelation
?
?
Vascular resistance
Renal plasma flow
GFR
Tubular cell darnage
Epithelial-mesenchymal
transdifferentiation
Tubulcinterstitial injury
Glomerular sclerosis
GFR
Relative iron depletion
Abnormal mitochondrial function
and arachidonic acid cascade
Tubuloglomerular Feedback
and hemodynamic change
GFR
Oxidative Stress
Lipid peroxidation
Cellular damage
Nephrotoxicity
Endothelial and epithelial damage
Transudation of macromolocules
Mesangial dysfuntcion
GFR
Chronic anemia/hypoxia
Tubular cells
Iron overload
Expert Review 18
รวมกน เนองจากใหผลดกวาและลดผลขางเคยงได โดยใหขนาดยา
ทลดลง
7. ควรหลกเลยงการใชยากลมนในผปวยทมความเสยง
ตอการเกดโรคไตสง เชน ผปวยเบาหวาน ผทการท�างานของไต
ไมปกต ผทมโปรตนรวในปสสาวะ
สรป
โรคธาลสซเมยเปนโรคเรอรงทพบไดบอยในประเทศไทย เมอ
ตดตามการรกษาไป โดยเฉพาะอยางยงในกลมทเปนเบตาธาลสซเมย
ชนดรนแรง จะพบวามปญหาความผดปกตทางไตมากขน ซงเกดจาก
ภาวะซดเรอรงและภาวะขาดออกซเจนเรอรง รวมทงจากการไดรบ
เลอด น�ามาสการตดเชอไวรสตบอกเสบบ ซ และโรคเอดส รวมทง
ยาขบเหลกทใชเพอรกษาผปวย มผลท�าใหเกดพยาธสภาพตางๆ ตาม
มามากมาย อาทเชน ไตวายเฉยบพลน การท�างานของทอไตผดปกต
โปรตนรวในปสสาวะ และความผดปกตอนๆ ทมผลตอการท�างาน
ของโกลเมอรลส ซงหากใหยาในขนาดเหมาะสม เลอกยาทมผลขาง
เคยงต�า และมการตดตามเฝาระวงอยางใกลชด ใหเลอดผปวยเทาท
จ�าเปน กจะชวยลดความเสยงในการเกดภาวะทางไตได เมอตรวจพบ
ความผดปกตทางไตใดๆ กตามควรรบสบหาสาเหตอยางรวดเรว เพอ
จะไดท�าการรกษาตอไป
ขอมลในบทความนสวนใหญเปนขอมลการศกษาทไดจากตาง
ประเทศ อาจท�าใหตองพจารณาในการปรบใชในดานตางๆ ใหเหมาะ
สมกบประเทศไทย เชน การตรวจสบคนผลเลอดและปสสาวะบาง
อยางอาจท�าไดยากและมคาใชจายสง จงควรเลอกสบคนในสงทท�าได
งายกอน นอกจากนหากมผสนใจรวบรวมขอมลดานความผดปกตของ
การท�างานของไตในผปวยโรคธาลสซเมย กนาจะเปนประโยชนใน
การน�าไปใชในทางคลนกใหเหมาะสมกบประเทศไทยตอไป
เอกสำรอำงอง
1. Aldudak B, Karabay Bayazit A, Noyan A, Ozel A, Anarat A, Sasmaz
I, et al. Renal function in pediatric patients with beta-thalassemia
major. Pediatr Nephrol 2000;15:109-12.
2. Ali D, Mehran K, Moghaddam AG. Comparative evaluation of
renal findings in Beta-thalassemia major and intermedia. Saudi J
Kidney Dis Transpl 2008;19:206-9.
3. Mohkam M, Shamsian BS, Gharib A, Nariman S, Arzanian MT.
Early markers of renal dysfunction in patients with beta-thalassemia
major. Pediatr Nephrol 2008;23:971-6.
4. Koren G, Bentur Y, Strong D, Harvey E, Klein J, Baumal R, et al.
Acute changes in renal function associated with deferoxamine
therapy. Am J Dis Child 1989;143:1077-80.
5. Mastrangelo F, Lopez T, Rizzelli S, Manisco G, Corliano C, Alfonso
L. Function of the kidney in adult patients with Cooley’s disease.
A preliminary report. Nephron 1975;14:229-36.
6. Koliakos G, Papachristou F, Koussi A, Perifanis V, Tsatra I, Souliou
E, et al. Urine biochemical markers of early renal dysfunction
are associated with iron overload in beta-thalassaemia. Clin Lab
Haematol 2003;25:105-9.
7. Sumboonnanonda A, Malasit P, Tanphaichitr VS, Ong-ajyooth S,
Sunthornchart S, Pattanakitsakul S, et al. Renal tubular function
in beta-thalassemia. Pediatr Nephrol 1998;12:280-3.
8. Grossman H, Dische MR, Winchester PH, Canale V. Renal enlargement
in thalassemia major. Radiology 1971;100:645-8.
9. Lai ME, Spiga A, Vacquer S, Carta MP, Corrias C, Ponticelli C. Renal
function in patients with beta-thalassaemia major: a long-term
follow-up study. Nephrol Dial Transplant 2012;27:3547-51.
10. Perniola R, De Rinaldis C, Accogli E, Lobreglio G. Prevalence
and clinical features of cryoglobulinaemia in multitransfused
beta-thalassaemia patients. Ann Rheum Dis 1999;58:698-702.
11. Harada T, Ozono Y, Miyazaki M, Yamaguchi K, Kanamoto Y, Hara
K, et al. Association of IgA nephropathy and beta-thalassemia.
Clin Nephrol 1994;41:181-2.
12. Kaissling B, Spiess S, Rinne B, Le Hir M. Effects of anemia on
morphology of rat renal cortex. Am J Physiol 1993;264:F608-17.
13. Zhou XJ, Laszik Z, Wang XQ, Silva FG, Vaziri ND. Association of
renal injury with increased oxygen free radical activity and altered
nitric oxide metabolism in chronic experimental hemosiderosis.
Lab Invest 2000;80:1905-14.
14. Yacobovich J, Stark P, Barzilai-Birenbaum S, Krause I, Pazgal I,
Yaniv I, et al. Acquired proximal renal tubular dysfunction in
beta-thalassemia patients treated with deferasirox. J Pediatr
Hematol Oncol 2010;32:564-7.
15. Prasannan L, Flynn JT, Levine JE. Acute renal failure following
deferoxamine overdose. Pediatr Nephrol 2003;18:283-5.
16. Cappellini MD, Porter J, El-Beshlawy A, Li CK, Seymour JF, Elalfy
M, et al. Tailoring iron chelation by iron intake and serum ferritin:
the prospective EPIC study of deferasirox in 1744 patients with
transfusion-dependent anemias. Haematologica 2010;95:557-66.
17. Cianciulli P, Sollecito D, Sorrentino F, Forte L, Gilardi E, Massa A,
et al. Early detection of nephrotoxic effects in thalassemic patients
receiving desferrioxamine therapy. Kidney Int 1994;46:467-70.
18. Aydinok Y, Unal S, Oymak Y, Vergin C, Turker ZD, Yildiz D, et
al. Observational study comparing long-term safety and efficacy
of Deferasirox with Desferrioxamine therapy in chelation-
naive children with transfusional iron overload. Eur J Haematol
2012;88:431-8.
19. ElAlfy MS, Sari TT, Lee CL, Tricta F, El-Beshlawy A. The safety,
tolerability, and efficacy of a liquid formulation of deferiprone in
young children with transfusional iron overload. J Pediatr Hematol
Oncol 2010;32:601-5.
20. Rheault MN, Bechtel H, Neglia JP, Kashtan CE. Reversible Fanconi
syndrome in a pediatric patient on deferasirox. Pediatr Blood
Cancer 2011;56:674-6.
21. Chandra J, Chaudhary H, Pemde H, Singh V, Dutta AK. Safety
and efficacy of deferasirox in multitransfused Indian children with
beta-thalassaemia major. Ann Trop Paediatr 2011;31:47-51.
22. Cappellini MD, Bejaoui M, Agaoglu L, Canatan D, Capra M, Cohen
A, et al. Iron chelation with deferasirox in adult and pediatric
patients with thalassemia major: efficacy and safety during 5
years’ follow-up. Blood 2011;118:884-93.
23. Rafat C, Fakhouri F, Ribeil JA, Delarue R, Le Quintrec M. Fanconi
syndrome due to deferasirox. Am J Kidney Dis 2009;54:931-4.
Journal of the Nephrology Society of Thailand 19
24. Baliga R, Ueda N, Walker PD, Shah SV. Oxidant mechanisms in
toxic acute renal failure. Drug Metab Rev 1999;31:971-97.
25. Landing BH, Gonick HC, Nadorra RL, Hyman CB, Wells TR,
Villarreal-Engelhardt G, et al. Renal lesions and clinical findings in
thalassemia major and other chronic anemias with hemosiderosis.
Pediatr Pathol 1989;9:479-500.
26. Jalali A, Khalilian H, Ahmadzadeh A, Sarvestani S, Rahim F,
Zandian K, et al. Renal function in transfusion-dependent pediatric
beta-thalassemia major patients. Hematology 2011;16:249-54.
27. Bergeron RJ, Streiff RR, Wiegand J, Vinson JR, Luchetta G, Evans
KM, et al. A comparative evaluation of iron clearance models. Ann
N Y Acad Sci 1990;612:378-93.
28. Papadopoulos N, Vasiliki A, Aloizos G, Tapinis P, Kikilas A.
Hyperchloremic metabolic acidosis due to deferasirox in a
patient with beta thalassemia major. Ann Pharmacother 2010;
44:219-21.
29. Tanji K, Imaizumi T, Matsumiya T, Itaya H, Fujimoto K, Cui X, et al.
Desferrioxamine, an iron chelator, upregulates cyclooxygenase-2
expression and prostaglandin production in a human macrophage
cell line. Biochim Biophys Acta 2001;1530:227-35.
30. Musallam KM, Taher AT. Mechanisms of renal disease in
beta-thalassemia. J Am Soc Nephrol 2012;23:1299-302.
Expert Review 20
Beta-Thalassemia and kidney disease
Sutheeya Champawong, Worawon Chailimpamontri
BhumibolAdulyadejHospital,RoyalThaiAirForce
Abstract
Thalassemia is an inherited disorder caused by mutations of globin gene lead to abnormal erythropoiesis. As
a result, patients develop anemia which require regular blood transfusions. Transfusion-dependent results in iron
overload and multi organs dysfunction such as the heart, liver and endocrine system and shorter life expectancy.
Currently, the patients’ survival increases significantly from the past after the use of iron chelating therapy in patients
with thalassemia. This success has allowed unrecognized renal abnormalities to emerge including tubular dysfunction
and abnormalities in glomerular filtration rate. The pathophysiology of these abnormalities can be divided into two
major causes. Firstly, from thalassemia itself and the others from iron chelating therapy.
Key word: thalassemia, kidney disease, pathophysiology
Journal of the Nephrology Society of Thailand 21
Rituximab เปนยากลม B cell depletion เปน anti-CD20
antibody ซงถกใชครงแรกตงแตป ค.ศ. 1997 ในการรกษาผปวย
โรคมะเรงตอมน�าเหลองในกลม non Hodgkin lymphoma (NHL)
และไดถกน�ามาใชในผปวยโรคอนๆ เชน โรคขออกเสบรมาตอยด
ในปจจบนความรทางพยาธสรรวทยาของการเกดโรคมมากขนท�าใหม
การใชยาทเปน targeted therapy เพมขนเพอลดผลขางเคยงของยา
กดภมลง และลดการใชยากดภมโดยไมจ�าเปนเพอเพมประสทธภาพ
ในการรกษา จงไดมการน�ายากลมนมาใชในผปวยโรคไต และผปวย
ทไดรบการปลกถายไต ในขนตอนการท�า desensitization กอนการ
ปลกถายไตในผปวยทมภมตานทานตอไตทจะไดรบ และการรกษา
ผปวยทไดรบการปลกถายไตแลวเกดการสลดไตแบบ antibody
mediated rejection และในผ ปวยทเกดมะเรงตอมน�าเหลอง
หลงการปลกถายไต
โรคไตโกลเมอรลสเปนกล มโรคทพบไดบอย และพบวา
เปนสาเหตของการเกดโรคไตวายเรอรงและตองไดรบรกษาดวย
วธการทดแทนไตประมาณรอยละ 5 ของผปวยทรกษาดวยวธการ
ทดแทนไตทงหมด บทความนมวตถประสงคเพอทบทวนการศกษา
ทเกยวของกบการรกษาโรคทางโกลเมอรลสทใชยา rituximab
เพอเปนแนวทางในการปฏบต โดยสบคนขอมลจากฐานขอมล
pubmed โดยเลอกบทความและงานวจยทศกษาเกยวของกบการ
รกษาโรคทางโกลเมอรลส เชน minimal change disease, focal
segmental glomerulosclerosis, membranous nephropathy,
membranoproliferative glomerulonephritis, IgA nephropathy,
lupus nephritis, antineutrophilic cytoplasmic antibody vasculitis
เปนตน ทใชยา rituximab
กลไกกำรออกฤทธของยำrituximab
ในป ค.ศ. 1980 Stashenko et al. ไดคนพบวา CD20
ซงเปนแอนตเจนบนผวของเซลลเมดเลอดขาวชนด B cell lymphocyte
ตงแตระยะตงตนจนถงระยะ mature B cell แตจะไมพบ CD20
บนผวของเซลล plasma ยา rituximab ซงเปนยาทเปน antibody
ตอ CD20 ซงเปน B cell depletion monoclonal antibody ถกใช
ครงแรกตงแตป ค.ศ. 1997 โดยองคการอาหารและยาของประเทศ
สหรฐอเมรกาใหใชในผปวยทเปนโรค B cell NHL
โครงสรางของ rituximab มลกษณะเปน chimeric human/
murine monoclonal antibody คอประกอบไปดวย binding region
ซงผลตจาก murine antihuman CD20 เปนสวน Fab และใช
Fc portion ของมนษยโดยใชการรวมกบ human IgG1 heavy chain
และ human kappa light chain constant region จงท�าใหในสวน
Fc portion สามารถกระตนคอมพลเมนทได และสามารถดงดด
cytotoxic cell ได โดยrituximab มกลไกในการออกฤทธหลายวธ
ในการท�าลาย B cell lymphocyte ทม CD20 บนผวเซลล โดย
CD20 บนผวเมดเลอดขาวนท�าหนาทเปน Ca++ channel เมอม
การจบตอ rituximab จะเกดการกระตนขบวนการภายในเซลล
เมดเลอดขาวน ผาน protein kinase หลายๆ ชนด และผาน MAP
kinase ท�าใหเกด apoptosis ของเซลลนน และยงสามารถท�าลาย
Rituximab in glomerular diseases
อรรถพล วนาเดช, บรรยง ภกดกจเจรญ
หนวยโรคไตภาควชาอายรศาสตร,คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
บทคดยอ
โรคไตโกลเมอรลส (glomerular disease) เปนกลมโรคทพบไดในผปวยประมาณ 0.2-2.5 รายตอประชากร 100,000 ราย
ตอป และพบวาเปนสาเหตของการเกดโรคไตวายเรอรงและตองไดรบการรกษาดวยวธการทดแทนไตประมาณรอยละ 5 ของผปวย
ทรกษาดวยวธการทดแทนไตทงหมด ซงการรกษาหลกในปจจบนคอการใชยากดภมเชน corticosteroid, cyclophosphamide,
ยากลม calcineurin inhibitor และ mycophenolate mofetil ซงมผปวยจ�านวนไมนอยทไมตอบสนองตอการรกษา หรอมผลขางเคยง
จากการใชยากดภมดงกลาวจนไมสามารถใชยาไดดงนนจงมความพยายามคดคนยากลมใหมๆ ทเปนการรกษาทสาเหตของโรคมากยงขน
ไดมการน�ายา rituximab ซงเปนยากลม B cell depletion ทเปน anti-CD20 monoclonal antibody ซงถกน�ามาใชครงแรกตงแต
ป ค.ศ. 1997 ในผปวยมะเรงตอมน�าเหลองชนด non Hodgkin lymphoma โดยมผลในการควบคมระดบเมดเลอดขาวชนด T lymphocyte
และยงมผลตอ podocyte โดยตรง มขอมลของการใชยา rituximab นเพมมากขนในผปวยโรคไตโกลเมอรลสหลายการศกษารายงาน
ประโยชนของการใชยาดงกลาวเชนใชในการรกษาผปวย nephrotic syndrome ทมภาวะดอตอการรกษาดวยยาหลก, ใชในผปวย
โรค membranous nephropathy, antineutrophilic cytoplasmic antibody associated vasculitis, lupus nephritis, mix
cryoglobulinemic vasculitis เปนตน อยางไรกตามยงตองรอการศกษาทเปน randomized controlled trial เพมเตม
ค�าส�าคญ : Rituximab, โรคไตโกลเมอรลส, โรคไตอกเสบลปส, โรคไตจากหลอดเลอดอกเสบ
ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. บรรยง ภกดกจเจรญ หนวยโรคไต ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด กทม.
Email : [email protected].
Expert Review 22
B cell lymphocyte โดยผาน complement dependent
cytotoxicity และเกด antibody dependent cytotoxicity เกด
opsonization ของ B cell และเกดขบวนการ phagocytosis โดย
reticuloendothelial system ได1
ในปจจบนความรในเรองภมค มกนวทยากบการเกดโรค
มมากขน ท�าใหทราบวาโรคไตหลายชนดเปนผลมาจาก pathogenic
immune response ทงตอ autoantigen ของไตเองโดยตรง หรอ
เปนผลมาจาก systemic autoimmune เชน anti-glomerular
basement membrane disease พบวาม autoantibody ทจ�าเพาะ
เจาะจงตอ non-collagenous1 domain ของ alpha 3 chain ของ
type IV collagen ซงมอยบน glomerular basement membrane
ของไต และ alveoli ของปอด ตรวจพบแอนตบอดตอ phospholipase
A 2 receptor (PLA2R Ab) ในผปวยโรค idiopathic membranous
nephropathy ไดถงรอยละ 60-80 และยงพบวาระดบของ PLA2R
Ab ยงมความสมพนธกบระดบโปรตนในปสสาวะ และการตอบสนอง
ตอการรกษา พบวาการเกด IgA nephropathy มความผดปกต
ของการสราง under galactosylated IgA1 และเกดการสราง
แอนตบอดตอ under galactosylated IgA1 พบ autoantibody ตอ
neutrophil cytoplasmic antigen คอ myeloperoxidase (MPO)
และ proteinase 3 (PR3) และ lysosome associated membrane
glycoprotein2 (LAMP2) ในผปวยทเปนโรค antineutrophil
cytoplasmic antibody vasculitis เปนตน ท�าใหมการน�ายาทม
ผลตอการสรางแอนตบอดมาใช
นอกจาก rituximab จะออกฤทธท B cell depletion แลว
ในปจจบนไดมการศกษาถงความสมพนธระหวาง B cell lymphocyte
และ T cell lymphocyte เนองจากพบวาผปวยทไดรบ rituximab
มการตดเชอในกลมทเปน T cell dependent เชน โรคปอดอกเสบ
จากเชอ Pneumocystis jirovecii ซงการศกษาในผปวย NHL ทไดรบ
rituximab พบวาระดบ IL2 expression และ IFN-alpha expression
ซงเปน marker ของ T cell activation ลดลงหลงไดยา2 และพบวา
ระดบ CD3 ซงเปน marker ของ T cell กลดลงดวย ซงจากการศกษา
พบวาในคนปกตจะม CD20 บนผวของ T cell ไดประมาณรอยละ
3-5 ดงนนเมอไดยา rituximab จงท�าใหระดบ T cell lymphocyte
ลดลงดวย และพบวามการเพมขนของ FoxP3 function ซง
เปน marker ของ regulatory T cell ซงท�าหนาทควบคมการท�างาน
ของ helper T cell อกทางหนง ในผปวยไตอกเสบลปสหลงจาก
ทไดรบยา rituximab โดยพบวามระดบของ CD25, FoxP3, CTLA4
ทเพมขน นอกจากนยงมการศกษาในผปวยโรคขออกเสบรมาตอยด
พบวา rituximab สามารถลดระดบ T helper 17 ได3 โดยพบวาระดบ
IL17, IL22 ซงเปน marker ของ T helper 17 ลดลงหลงจากทไดยา
rituximab จากหลกฐานดงกลาวแสดงใหเหนวา rituximab ซง
เปน antiCD20 – B cell depletion นนมผลตอ T cell lymphocyte
ดวย ทงในดานการลดลงของ T helper และการเพมขนของ
regulatory T cell ซงมหนาทควบคมการท�างานของ T helper
อกทางหนง เปนทมาของการน�า rituximab มาใชในผปวยทมกลไก
การเกดโรคจาก T cell ดวย เชน minimal change disease และ
focal segmental glomerulosclerosis เปนตน
นอกจากนนยงพบวา rituximab ยงมผลตอ podocyte
โดยตรง โดยพบวา rituximab สามารถจบกบ sphingomyelin
phosphodiesterase acid-like-3b (SMPDL-3b) และ regulates
acid – sphyngomyelinase(ASMase)4 ซงนอกจากพบใน B cell
ยงพบใน podocyte ท�าให podocyte มความแขงแรงขน ซง
การศกษาในผปวยทเปน recurrent focal segmental glomeru-
losclerosis5 พบวาระดบ SMPDL-3b และ ASMase ลดลง
และหลงจากได rituximab พบวาปองกนการเกด downregulation
ของ SMPDL-3b และ ASMase ได และปองกนการท�าลาย
ของ actin cytoskeleton และ podocyte apoptosis ลดการเกด
โปรตนรวในปสสาวะ
ขอบงชในการใชยา
1. Non Hodgkin lymphoma
ภาวะดอตอการรกษาหลกในผปวย CD20+ B cell
low grade lymphoma
การกลบเปนใหมในผปวย NHL
การรกษาแรกในผปวย follicular NHL รวมกบ
cyclophosphamide
การรกษาในระยะ maintenance หลงไดรบยา
cyclophosphamide ในผปวย NHL
การรกษาแรกในผปวย diffuse large B cell
lymphoma รวมกบยาหลก CHOP regimen
การรกษาในระยะ maintenance ส�าหรบ refractory
indolent NHL
2. Autoimmune diseases
Rheumatoid arthritis
Antineutrophil cytoplasmic antibody vasculitis
รำยงำนถงประสทธภำพของยำแตเปนแบบOfflabeluse
1. โรคทไมเกยวกบไต: idiopathic thrombocytopenic
purpura, autoimmune hemolytic anemia, grave versus host
disease, multiple sclerosis
2. โรคไต :
Native kidney: minimal change disease, focal
segmental glomerulosclerosis, membranous nephropathy,
lupus nephritis, mixed cryoglobulinemic vasculitis
Transplant kidney: desensitization protocol,
treatment of acute antibody mediated rejection, post-transplant
lymphoproliferative disorder (PTLD)
จากขอมลของการศกษาในปจจบนยงไมมขนาดของการใชยา
rituximab ทแนนอนในผปวยโรคทางโกลเมอรลส ดงนนขนาดของยา
ทใหจงใกลเคยงกบการรกษาทไดรบการอนมตการใชยา rituximab
แลวคอ ใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 สปดาหละครง ทงหมด
4 สปดาห หรอ ขนาด 1 กรม ทก 2 สปดาห ทงหมด 2 ครง แตกม
บางการศกษาใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 เพยง 1 ครงและ
ดผลของการใหยา โดยตดตามระดบ CD19 ซงเปน marker
อกตวหนงบนผว B lymphocyte ซงมหลายการศกษาแสดง
ใหเหนความสมพนธระหวางระดบ CD19 กบการกลบเปนซ�าของโรค
แตบางการศกษากยงไมสมพนธกน ขอมลของยา rituximab
มคาครงชวต 19-22 วน
Journal of the Nephrology Society of Thailand 23
Rituximabในผปวยminimalchangedisease(MCD)
MCD เปนโรคทพบไดบอยพบไดถงรอยละ 90 ในผปวยเดก
อายนอยกวา 10 ปทมาดวยอาการ nephrotic syndrome และพบ
ไดรอยละ 10-15 ของผใหญทมาดวย nephrotic syndrome ซง
เกดจากความผดปกตของ podocyte เองหรอบางหลกฐานเชอวา
เกดจาก circulating factor ซงเกดจากความผดปกตของ T cell
เพราะไมพบ immune deposit ในการตรวจทางพยาธ ซงตรวจพบ
การแสดงออกของ CD80 ท podocyte เพมขนผดปกตท�าใหม
ผลตอ actin ซงเปน cytoskeleton ทส�าคญของ podocyte ท�าให
เกดการเปลยนแปลงรปรางของ podocyte และเกดการเปลยนแปลง
ของการกรองของโกลเมอรลสและท�าใหเกดโปรตนรวออกมาใน
ปสสาวะ และมการเพมขนของ IL13 ซงสรางจาก T cell และยงพบวา
ในผปวย MCD มการเพมขนของจ�านวน T helper17 และ cytokine
IL17, IL23 ซงสรางจาก Th17 และพบวาระดบ Th17/Treg ratio
มความสมพนธกบการเกดการรวของโปรตนในปสสาวะ และพบวา
Treg ลดลงในผปวย MCD เมอเทยบกบคนปกต
MCD เปนโรคทตอบสนองดตอการรกษาดวยคอรตโคสเตย
รอยด แตมการกลบเปนซ�าใหมถงรอยละ 50 ในปจจบนมการศกษา
แบบทดลองสมในการเปรยบเทยบการรกษา MCD ดวย rituximab
นอยมาก ขอมลสวนใหญเปนการรายงานผปวยในเดกทม steroid
dependent, steroid resistant หรอ relapse ใชครงแรกใน MCD
เมอ ป ค.ศ. 2006 โดย Gilbert6 เปนการศกษาในผปวยหญงอาย
15 ป มลกษณะ steroid dependent MCD ตองไดรบคอรตโคส
เตยรอยดขนาดสง และมการกลบเปนซ�าหลายครงโดยใช rituximab
ขนาด 375 มก./ม.2 สปดาหละ 1 ครง ทงหมด 4 สปดาห พบวา
สามารถท�าใหโรคสงบไดถง 9 เดอน และสามารถลดขนาดยา
คอรตโคสเตยรอยดลงได แตมการกลบเปนซ�าใหมเมอระดบ CD19
lymphocyte เพมขน
ป ค.ศ. 2011 ไดมการศกษาแบบทดลองสม โดย Pietro
Ravani7 ท�าการศกษาในเดกทม steroid dependent nephrotic
syndrome 54 ราย โดยกลมทดลองมการให rituximab ขนาด
375 มก./ม.2 1 ครงโดยทงสองกลมไดรบยา prednisolone และ
calcineurin inhibitors เหมอนกน ตดตามผปวยเปนระยะเวลา
3 เดอน พบวาในกลมทไดรบ rituximab มระดบโปรตนทรวในปสสาวะ
ลดลงอยางมนยส�าคญทางสถต และสามารถหยดยา calcineurin
inhibitors ไดรอยละ 56 เมอเทยบกบรอยละ 4 ในกลมทไมไดรบยา
และพบการกลบเปนซ�าใหมในกล มทไดรบยาเปนรอยละ18.5
เมอเทยบกบกลมทไมไดรบยาทรอยละ 48.1
ป ค.ศ. 2013 ไดมการศกษาโดย Helene Munyentwali8
ในผปวย17 ราย ในผปวยทม steroid dependent และ frequently
relapsing MCD ทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาอน ตดตามผปวย
ระยะเวลาเฉลย 29.5 เดอน โดย 11 ใน 17 ราย ไมเกดการกลบเปน
ซ�าหลงจากได rituximab และพบวา 9 ใน 11 รายสามารถหยดยา
กดภมคมกนได
แตบางการศกษาใหผลแตกตางออกไป เชน การศกษาโดย
Alberto Magnasco9 ในเดกทเปน resistant idiopathic nephrotic
syndrome จ�านวน 31 ราย โดยแบงเปน 2 กลม กลมท 1 ไดรบยา
rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 2 ครงเพมจาก prednisolone และ
calcineurin inhibitor ซงเปนการรกษาหลก และกลมท 2 ไดยากด
ภมคมกน ซงเปนการรกษาหลก โดยเปน FSGS รอยละ 61 และ
MCD รอยละ 23 ตดตามผปวยเปนระยะเวลา 3 เดอน พบวาระดบ
โปรตนทรวในปสสาวะ การท�างานไต และแอลบมนไมมความแตกตาง
กนระหวาง 2 กลม
จากขอมลในปจจบนการใช rituximab ในการรกษา MCD
มขอมลทเปนแบบทดลองสมนอยมาก ขอมลสวนใหญจะเปน
การรายงานผปวย และขอมลสวนใหญจะเปนผปวยเดก แตจาก
หลายๆ รายงานพบวา rituximab มประโยชนในผปวยทม steroid
dependent และ frequent relapse MCD ชวยท�าใหผ ปวย
เขาสระยะสงบได และลดการใชยากดภมค มกนอนลง และลด
การเกดการกลบเปนซ�าใหมได แตยงมขอมลทขดแยงในผปวย
กลมทเปน steroid resistant nephrotic syndrome และยงไมมขอมล
ชดเจนในการใหวาตองใหขนาดเทาใด จาก Kidney Disease Improving
Global Outcome(KDIGO)ป 201210 ไดแนะน�าวา สามารถใช rituximab
ไดในผปวยเดกทม steroid dependent nephrotic syndrome หรอ
ม frequent relapse ถงแมวาจะใหคอรตโคสเตยรอยดแลว หรอ
มผลขางเคยงจากยากดภมคมกน แตยงไมมขอแนะน�าในผใหญ
เนองจากขอมลการศกษายงมอยนอย
Rituximabในผปวยfocalsegmentalglomerulosclerosis
(FSGS)
เป นโรคท เ กดได หลายสาเหต เช นจากความผดปกต
ทางพนธกรรมบางอยางเชน การสรางโปรตนทpodocyte ผดปกต
(nephrin, podocin, alpha-actinin4 , TRPC6 เปนตน) เกดจากการ
ไดรบยาบางชนดเชน pamidronate, IFN-gamma เกดตามหลงการ
ตดเชอเอชไอว เกดจากการลดลงของจ�านวน nephron และเกด
การปรบตวของหนวยไตทเหลอ ในปจจบนพบวาผปวยทเปน FSGS
หลงการปลกถายไตเกดอาการของโรคขนอยางรวดเรว และ
พบวาม circulating permeability factor คอ soluble urokinase
plasminogen activator receptor (suPAR) ซงมผลตอ podocyte
beta3 integrin ท�าใหเกด foot process effacement ของ podocyte
และท�าใหเกดอาการแสดงของโรคขน ซงพบวามระดบทสงในผปวย
primary FSGS และในผปวยทม recurrent FSGS และระดบ
ของ suPAR ทสงกอนปลกถายไตสมพนธกบการเกด recurrent
FSGS หลงปลกถายไต และผ ปวย primary FSGS ทไดรบ
การปลกถายไตมโอกาสเกดโรคซ�ารอยละ 30 และโอกาสเกดโรคซ�า
จะเพมขนเปนรอยละ 80 ถาไดรบการเปลยนครงท 2 หลงจากครง
แรกเกดเปนซ�า การรกษาหลกของผปวยทเปน secondary FSGS
คอรกษาทสาเหต แตถาเปน primary FSGS การรกษาหลกคอ
ยากดภมคมกน prednisolone และ calcineurin inhibitors ซง
ผลตอการตอบสนองของยาไมดมากเมอเทยบกบ MCD
ป ค.ศ. 2004 ไดมการรายงานครงแรกโดย Kerstin Benz11
ของการใชยา rituximab ในผปวย อาย 16 ป ทเปนโรคเกรดเลอดต�า
โดยไมทราบสาเหต (idiopathic thrombocytopenic purpura; ITP)
และเปน FSGS รวมดวย ซงมอาการกลบเปนซ�าบอยครง ถงแม
จะไดยา cyclophosphamide, cyclosporine A และ prednisolone
แลวกตามไดมการใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 สปดาหละครง
ทงหมด 4 ครงพบวาหลงจากไดยา 1 เดอน ผปวยเขาสโรคสงบ
และไมกลบเปนซ�าอก และหลงจากนนไดมรายงานของผ ปวย
Expert Review 24
ออกมาเรอยๆ โดยมการศกษาทไดผลในการรกษา12 และไมไดผล
ในการรกษา9, 13
ป ค.ศ. 2009 Spanish Group for the Study of Glomerular
Disease(GLOSEN)14 ไดศกษาการใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.
2
สปดาหละครง ทงหมด 4 ครง ในผปวยทเปนผใหญ 8 รายทไดรบ
การวนจฉยวาเปน FSGS และไมตอบสนองตอการรกษาดวย
คอรตโคสเตยรอยด หรอยากดภมคมกนอนๆ มาแลวพบวา ผปวย
5 ใน 8 รายไมตอบสนองตอการรกษา ในกลมทตอบสนองตอการ
รกษามระดบ B lymphocyte ไมแตกตางกบกลมทไมตอบสนอง
ตอการรกษา และไมพบความสมพนธระหวางการตอบสนองตอการ
รกษาและผลทางพยาธวทยา
มการศกษาในผ ปวยทมการกลบเปนซ�าของโรค FSGS
ซงเกดขนอยางรวดเรวหลกท�าการปลกถายไต มบางรายงานการศกษา
พบวาเกดขนซ�าภายใน 1 สปดาหแรกถงรอยละ 61.5 และภายใน
1 เดอนแรกรอยละ 74.3 และการเกดเปนซ�าหลงจาก 1 ป
พบเพยงรอยละ 10.2 ซงพบวาปจจยเสยงตอการเกดการกลบ
เปนซ�าหลงท�าการปลกถายไตคอ ผปวยอายนอย และการด�าเนน
ของโรคตงแตเรมวนจฉยจนถงขนไตวายเกดขนอยางรวดเรว ซง
การเปนซ�าทเกดขนอยางรวดเรวนเกดจากความผดปกตของ T
lymphocyte ในการสราง circulating factor ดงนนการรกษาหลก
ทท�าในปจจบนคอการท�า plasmapheresis หรอ การท�า immuno-
absorption with protein A เพอลดระดบ circulating factor น
และไดมการใช rituximab รวมดวยในการรกษา recurrent FSGS น
ในป ค.ศ. 2010 George Tsagalis15 ไดรายงานผปวย 4 ราย
ทเกด recurrent FSGS หลกจากท�าการปลกถายไต และมการใช
rituximab ขนาด 1 กรม โดยใชรวมกบการท�า plasmapheresis
พบวามโรคสงบ 2 ราย และ partial remission 2 ราย
ในปจจบนขอมลการใช rituximab ในการรกษาผปวย FSGS
ทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยากดภมค มกน หรอผปวย ทม
recurrent FSGS หลงท�าการปลกถายไตมทงทสนบสนนและคดคาน
ดงนนจงตองรอการศกษาเพมเตมเพอยนยนประโยชนของยา
Rituximabในผปวยmembranousnephropathy(MN)
MN เปนโรค immune mediated disease ซงพบการสะสม
ของ IgG และคอมพลเมนทในชน subepithelium ของ glomerular
basement membrane ซงมการศกษาในสตวทดลองโดยท�าให
เกด Heyman nephritis เพอจ�าลองการเกดโรคในมนษย และพบวา
เกดจากแอนตบอดไปจบกบแอนตเจนทมอย ในไตเอง และในป
ค.ศ. 2002 ไดคนพบ antineutral endopeptidase (antiNEP) ซง
เปนแอนตบอดตอ podocyte ในมนษย ซงพบวาเปนสาเหตของการ
เกด MN ในเดกแรกเกด และในป ค.ศ. 2009 ไดคนพบแอนตบอด
ตอ PLA2R ซงสมพนธกบโรค idiopathic membranous nephropathy
(IMN) ในผใหญ ซงตรวจพบไดถงรอยละ 60-80ใน IMN และพบวา
ระดบ PLA2R Ab มความสมพนธกบความรนแรงของโรค และ
ระดบโปรตนทรวในปสสาวะ ในป ค.ศ. 2011 ไดมการรายงานผล
การวดระดบ PLA2R Ab หลงจากไดรบยา rituximab16 โดยศกษา
ในผปวย IMN 35 ราย พบวา กอนเรมการรกษาสามารถตรวจพบ
PLA2RAb 25 ราย(รอยละ71) และหลงจากทไดรบการรกษาพบวา
ระดบ PLA2RAb ลดลง 17 ราย (รอยละ68) ภายในระยะเวลา
12 เดอน และพบวาในกลมทมระดบ PLA2RAb ลดลง ระดบ
PLA2RAb มความสมพนธกบอาการโดยพบวา ม complete remission
หรอ partial remission ทรอยละ 59 และรอยละ 88 ท 12 และ
24 เดอนตามล�าดบ และพบวาในกลมทระดบ PLA2RAb ไมลดลง
ม complete remission หรอ partial remission เปนรอยละ 0
และรอยละ 33 ท 12 และ 24 เดอน ตามล�าดบ
ในป ค.ศ.2002 ได มการรายงานครงแรกในการใช
rituximabในการรกษา IMN17 โดยรายงานผปวย 8 รายโดยใช
rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 สปดาหละครงทงหมด 4 ครง และด
ผลการรกษาท 20 สปดาห พบวาระดบคาเฉลยของโปรตนในปสสาวะ
24 ชม. ลดลงจาก 8.6 กรม เปน 3.7 กรม และหลงจากนนกไดมการ
รายงานการใช rituximab ในผปวย IMN ออกมาเรอยๆ สนบสนนการ
ใช rituximab18 ใน IMN
ในป ค.ศ. 2008 Piero Ruggenenti19 ไดศกษาผปวย IMN
50 ราย โดยใช rituximab 375 มก./ม.2 สปดาหละครงทงหมด 4
ครง และตดตามผปวยเฉลย 21 เดอน พบวา ปรมาณโปรตนทรวใน
ปสสาวะดขนและไดท�าการเจาะชนเนอไตตรวจซ�าพบวาม complete
หรอ partial reabsorption ของ subepithelial immune deposit
และระดบ IgG4 score ลดลง และไมพบการกลบเปนซ�าของโรค
ในป ค.ศ. 2009 ไดมการรวบรวมขอมลโดยท�าเปน systematic
review 21 รายงาน โดย Andrew S.Bomback20 การใช rituximab
ในผปวย MN รวมทงสน 85 ราย โดยมผปวย 35 รายจากการศกษา
เปนผปวยในกลมดอตอการรกษาหลก โดยมการใช rituximab 375
มก./ม.2 สปดาหละครง 4 ครง และการใช 1 กรม ทก 2 สปดาห 2 ครง
ผลการศกษาพบวาม complete remission รอยละ15-20 และ partial
remission รอยละ 35-40 ในรายงานนมการรวมผปวยทไมตอบสนอง
ตอการรกษาดวยยากดภมคมกนอยบางสวนท�าใหผลของการตอบ
สนองตอการรกษาคอนขางนอยกวารายงานทผานมา
ในป ค.ศ. 2012 มรายงานการศกษาทท�าโดย Piero
Ruggenenti21 เปนการศกษาแบบตดตามไปขางหนาของการใช
rituximab ในผปวย IMN จ�านวน 100 ราย ทงทเคยไดรบยากด
ภมคมกนมากอน และยงไมเคยไดรบยากดภมคมกนโดยตดตาม
การรกษาเฉลยทงสน 29 เดอน โดยพบวา ม complete หรอ partial
remission 65 ราย โดยมระยะเวลาการสงบของโรคเฉลยประมาณ
7.1 เดอน โดยมผปวย 24 รายทตดตามการรกษาไปจนถง 4 ป พบวา
ยงคงมสงบอย
ในปจจบนยงไมมการศกษาแบบทดลองสมในการใชยา
rituximab ในการรกษาผปวย IMN ถงแมจะมการศกษาหลายการศกษา
ทแสดงใหเหนวาการใช rituximab ในผปวย IMN สามารถท�าให
เกดสงบได ซง KDIGO 2012 ยงไมไดแนะน�าการใช rituximab
ในผปวย IMN เนองจากขอมลทมในปจจบนยงไมมขอมลทเปน
การศกษาแบบทดลองสม ยงคงตองรอการศกษาเพมเตมตอไป
Rituximab ในผปวย antineutrophilic cytoplasmic
antibodyassociatedvasculitis(AAV)
AAV ถอวาเปนโรคในกลม small vessel vasculitis ซงม
การสรางแอนตบอดตอ myeloperoxidase (MPO) และ proteinase3
(PR3) และ lysosome associated membrane glycoprotein2
(LAMP2) บนผวของ neutrophil ซงกลไกการเกดโรคนนเกดจาก
Journal of the Nephrology Society of Thailand 25
priming neutrophil ซงถกกระตนจากปจจยบางอยางเชน การตดเชอ
ท�าใหมการแสดงออกของแอนตเจนใน neutrophil มาสบนผวเซลล
เกด priming neutrophil และเกดการกระตนระบบภมคมกนท�าใหเกด
antigen-antibody complex มการปลอยสาร cytokine ท�าใหมการ
อกเสบของหลอดเลอดขนาดเลก ในปจจบนการรกษาหลกคอการใชยา
cyclophosphamide และคอรตโคสเตยรอยดในขนาดสง ซง
ไดผลการรกษารอยละ70-90 แตอยางไรกตามอตราการเสยชวต
คอนขางสง
ในป ค.ศ. 2009 Rachel B. Jones22 ไดรวบรวมขอมล
ของการศกษาจากหลายๆ แหง ทมการใช rituximab ในผปวย AAV
ซงเปน multicenter retrospective cohort study ในประเทศ
องกฤษ มผปวยทงสน 65 รายโดยเปนกลมผปวยท refractory
ตอการรกษาหลก ตดตามผปวยเฉลย 11.5 เดอน พบวาผลการรกษา
คอ ม complete remission รอยละ 75 partial remission รอยละ 23
และไมตอบสนองตอการรกษารอยละ 2 และสามารถลดยากดภมลง
คมกนได แตพบวามอตราการกลบเปนซ�ารอยละ 57
ในป ค.ศ. 2010 ไดมการศกษาแบบทดลองสมทมชอวา
RITUXVUS23 โดยศกษาเปรยบเทยบระหวางการใช rituximab
กบ cyclophosphamide ในการ induction ผปวย 44 ราย โดย
ไดรบการวนจฉย AAV ครงแรก และมอาการแสดงทางไตทกราย
โดยในกลมแรกไดรบยา rituximab ขนาด 375 มก./ม.2สปดาหละ
ครงทงหมด 4 ครง รวมกบ cyclophosphamide ทางเสนเลอดด�า
2 ครง พรอมกบการให rituximab ในครงท 1 และ 3 และในผปวย
กลมท 2 จะไดการรกษาเปน cyclophosphamide ขนาด 15 มก./กก.
ทางน�าเกลอ ทก 1 เดอน 3-6 เดอน และไดรบยาตอเนองดวย
azathioprine พบวาผปวยกลมทได rituximab มโรคสงบรอยละ 76
เมอเทยบกบกลมควบคมทรอยละ 82 (p=0.68) และมอตราการ
เสยชวตอยทรอยละ 18 ทงสองกลม และระดบการท�างานของไต
เฉลยอย ท 19 มล./นาท/1.73 ม.2 และในกล มควบคมอย ท
15 มล./นาท/1.73 ม.2 จากการศกษานจงสรปไดวายา rituximab
มประสทธภาพเทยบเทากบการรกษาดวยยา cyclophosphamide
ในการ induction ใหเกดโรคสงบใน AAV
ในป ค.ศ. 2010 ไดมการศกษาเปรยบเทยบระหวาง rituximab
กบ cyclophosphamide ในรปแบบรบประทาน โดย RAVE-ITN
research group24 ซงเปน multicenter randomized double
dummy non inferiority trial โดยใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.2
สปดาหละ 1 ครงทงหมด 4 ครง เทยบกบการใหยา cyclophos-
phamide รบประทานขนาด 2 มก./กก./วน ส�าหรบการ induction
โดยมผปวยทงสน 197 รายทวนจฉยวาเปน AAV ทงการวนจฉย
ทงเกาและใหมโดยมอาการทางไตรอยละ 66 พบวา ผปวยกลม
ทไดรบยา rituximab มโรคสงบรอยละ 64 เมอเทยบกบรอยละ 53
ในกลมทไดรบยา cyclophosphamide (p<0.001) จงสรปไดวา
การใชยา rituximab ในการรกษา AAV ไมดอยกวาการใชยา
cyclophosphamide ดวยการรบประทาน
ในป ค.ศ. 2013 RAVE-ITN research group25 ไดตดตาม
ผปวยในกลมเดมทท�าการศกษาในป ค.ศ.2010 โดยในกลมทไดรบยา
rituximab จะไดยาหลอกตอ สวนในกลมทไดรบยา cyclophosphamide
จะไดรบยา azathioprine เปนระยะเวลา 12-15 เดอน พบวาท 12
และ 18 เดอนในกลมทไดรบ rituximab มโรคสงบเปนรอยละ 48
และรอยละ 39 ตามล�าดบ สวนในกลมทไดรบยา cyclophosphamide
ยงคงมโรคสงบทรอยละ 39 และรอยละ 33 ตามล�าดบ จงสรปไดวา
rituximab มประสทธภาพในการ induction และ maintainance
ใหเกดโรคสงบไมแตกตางกบ cyclophosphamide
จากขอมลทมในปจจบน US Food and Drug Administration
(FDA) ไดอนมตใหสามารถใช rituximab ในผปวย AAV ได ตงแต
ป ค.ศ. 2011 และ KDIGO 2012 ไดแนะวาสามารถใชในการรกษา
AAV ไดเชนกน
Rituximabในผปวยโรคไตอกเสบลปส
โรคลปสเปนโรค autoimmune ทมผลตอหลายๆ อวยวะ
ในรางกาย กลไกการเกดโรคเกดจากระบบภมค มกนรางกาย
สราง hyperreactive B cell และผลตแอนตบอด โดยถกกระตน
จาก autoreactive T cell ซงท�าหนาทเปน antigen presenting cell
เกดขบวนการ antigen processing and presentation เกดขบวนการ
หลงสาร cytokine กระตนระบบภมคมกนตอตนเองใหมมากขน
โดยการรกษาหลกทมในปจจบนคอการใช cyclophosphamide
หรอ mycophenolate mofetil(MMF) รวมกบคอรตโคสเตยรอยด
ในการรกษา proliferative lupus nephritis(LN class III or
IV) และเนองจากกลไกการเกดโรคนนเกดจากระบบภมคมกนทม
การสรางแอนตบอดมากผดปกต จงมการน�ายา rituximab มาทดลอง
ใชในผปวยกลมน
ในป ค.ศ. 2009 ไดมการรายงานการใช rituximab
โดย Catherine Melander26 มารกษาผปวยโรคไตอกเสบลปสทดอ
ตอการรกษา หรอกลบเปนซ�าหลงจากทไดรบการรกษาดวย cyclo-
phosphamide และ คอรตโคสเตยรอยด โดยศกษาในผปวย 20 ราย
โดยใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.2 สปดาหละ 1 ครง ทงหมด
4 ครง และตดตามการรกษาอยางนอย 12 เดอน พบวาม complete
remission หรอ partial remission ประมาณรอยละ 60 และไดม
การศกษาตามมาทเปนรายงานผปวยวา ไดผลในการรกษา27, 28
ในป ค.ศ. 2012 ไดมการศกษาแบบทดลองสม โดย LUNAR
investigator group29 โดยศกษาในผปวยทเปน LN class III และ IV
มจ�านวนผปวย 144 ราย โดยทง 2 กลมจะไดยา mycophenolate
mofetil และคอรตโคสเตยรอยดเหมอนกน โดยทกลมทดลองจะได
rituximab ขนาด 1 กรม ในวนท 1, 15, 168,182 รวมทงสน 4 ครง
โดยดผลการตอบสนองท 52 สปดาห ผลการศกษาพบวาผปวยในกลม
ควบคมมการตอบสนอง complete remission และ partial remission
เปนรอยละ 45.8 เมอเทยบกบกลมทดลองทไดรบ rituximab
เปนรอยละ 56.9 (p=0.18) ไมมความแตกตางกนระหวาง 2 กลม
แตมระดบ AntidsDNA ลดลงอยางมนยส�าคญทางสถตในกลม
ทไดรบ rituximab จากการศกษานจงสรปไดวาการใช rituximab
รวมกบการรกษาหลกคอ mycophenolate mofetil และคอรตโคส
เตยรอยด ไมมความแตกตางกนถงผลทางไต ซงผลของการศกษาด
ขดแยงกบรายงานการศกษาทกอนหนาน ทงนอาจเปน เพราะในการ
ศกษาของ LUNAR trial เลอกผปวยทวนจฉยวาเปนโรคไตอกเสลลปส
โดยยงไมไดเปนผปวยทดอตอการรกษาหลก ซงตางจากรายงานผปวย
กอนหนานทจะมการใช rituximab ในผปวยทดอตอการรกษาดวย
cyclophosphamide และการใช mycophenolate mofetil ในขนาด
ทสงใน LUNAR trial ท�าใหมโอกาสนอยทจะเหนผลของ rituximab
Expert Review 26
ในการเพมประโยชนทชดเจน
ในป ค.ศ. 2013 ไดมการท�า systematic review30 ของการใช
rituximab ในผปวยทมภาวะดอตอการรกษาหลกโดยรวบรวมทงหมด
26 รายงาน มผปวยทงสน 300 ราย ระยะเวลาการตดตามผปวยเฉลย
ประมาณ 60 สปดาห พบวาม complete remission หรอ partial
remission รอยละ 87 ในผปวยไตอกเสบลปส class III รอยละ 76
ในผปวยไตอกเสบลปส class IV รอยละ 67 ในผปวยไตอกเสบลปส
class V อยางไรกตามการศกษาใน systematic review อาจม
ขอมลทไดผลจะไดรบการตพมพ ในขณะทสวนขอมลทไมไดผล
อาจไมไดรบการตพมพ ดงนนยงจ�าเปนทจะตองมการศกษาเพมเตม
ในผปวยทดอตอการรกษาดวยยาหลกตอไป
ถงแมขอมลในปจจบนทมอาจยงไมเหนประโยชนจากการ
ให rituximab รวมกบการรกษาหลก แตจากรายงานผปวยกอนหนาท
มแสดงใหเหนวา rituximab อาจมประโยชนในผปวยทดอตอการรกษา
หลกดงนนจากขอมลทมในปจจบน KDIGO 2012 ยงแนะน�าการใช
rituximab ในผปวยโรคไตอกเสบลปสทไมตอบสนองตอการรกษา
ดวยยาหลกโดยเปนค�าแนะน�าระดบ 2D
RituximabในผปวยMixedcryoglobulinemicvasculitis
(MC)typeII
MC เปน systemic vasculitis ทมลกษณะเปน immune
complex ทประกอบไปดวย monoclonal IgM และ polyclonal IgG
ซงอาการแสดงคอ ปวดขอ มผนทเปนลกษณะ purpura มอาการ
ทางระบบประสาทคอ มอาการชาหรอออนแรง และมอาการแสดง
ทางไตทมลกษณะไตอกเสบ โดยผลจากพยาธวทยาพบเปนลกษณะ
เปน membranoproliferative glomerulonephritis ซงพบรวมกบ
การตดเชอไวรสตบอกเสบซไดถงรอยละ 80-90 ซงการรกษาหลก
คอการรกษาการตดเชอไวรสตบอกเสบซ ซงพบวาการรกษาดวย
IFN-alpha อยางเดยวตอบสนองตอการรกษาประมาณรอยละ 40-70
โดยถาเปน genotype 1 มการตอบสนองตอการรกษารอยละ 45-50
และใน genotype 2และ 3 มการตอบสนองตอการรกษารอยละ 70-80
และเมอใชรวมกบ ribavirin จะเพมการตอบสนองตอการรกษาดขน
แตพบวาผปวยบางสวนทม virogic response แตยงมอาการของ
cryoglobulinemic vasculitis อย ดงนนการรกษาดวยยาตานไวรส
ตบอกเสบซเพยงอยางเดยวอาจไมเพยงพอ
ในป ค.ศ. 2007 Cacoub et.al.31 ไดท�าการรวบรวมขอมล
เปน systematic review การใช rituximab ในการรกษา MC
โดยมผปวยทงสน 57 ราย โดยพบรวมกบการตดเชอไวรสตบอกเสบ
ซถงรอยละ 75.4 ผลการรกษาม complete remission หรอ partial
remission รอยละ 80 ในรายทมอาการแสดงทางผวหนง รอยละ
79.4 ในรายทมอาการแสดงทางขออกเสบ รอยละ 93.1 ในราย
ทมอาการแสดงทางระบบประสาท และรอยละ 83.3 ในรายทม
ไตอกเสบ และพบการกลบเปนซ�ารอยละ 39
ในป ค.ศ. 2010 ไดมการศกษาแบบตดตามไปขางหนา32
ในผปวย 93 ราย โดยเปนผปวยทมอาการแสดงทางไตรวมดวย
รอยละ 33 โดยใช rituximab รวมกบ pegylated interferon-alpha
และ ribavirin ชวยลดระยะเวลาการเขาส remission เมอเทยบกบไม
ไดรบยา rituximab (5.4+4เดอน เทยบกบ 8.4+4.7 เดอน , p=0.004)
และอาการทางไตพบวาม complete remission เปนรอยละ 80.9
เทยบกบรอยละ 40 ในกลมทไมไดรบ rituximab (p=0.004) และ
มระดบการท�างานของไต และโปรตนในปสสาวะลดลงอยางมนยส�าคญ
ทางสถตเมอเทยบกบกลมทไมไดรบยา rituximab
ในป ค.ศ. 2011 ไดมการศกษาโดย C.Ferri33 ในการใชยา
rituximab ในผปวยทเปน MC ทมการอกเสบของหลอดเลอดใน
หลายๆ อวยวะ เปนการศกษาแบบ multicenter retrospective
study โดยรวบรวมผปวย 87 ราย ในจ�านวนผปวยนนมการตดเชอ
ไวรสตบอกเสบซถงรอยละ 92 และในผปวยทงหมดนพบวา มอาการ
ทางไตรวมดวยถง 38 ราย คดเปนรอยละ 44 พบวามระดบครแอทนน
ในเลอดลดลงจาก 1.8+1.1 มก./ดล. เปน 1.4+0.8 มก./ดล. (p<0.001)
และมระดบโปรตนในปสสาวะลดลงจาก 2.2+2.1 เปน 0.9+1.7 กรม/
วน (p<0.001) และม complete remission รอยละ 50 และม partial
remission รอยละ 45
ในป ค.ศ. 2013 ไดมการศกษาโดย Michael C. Sneller34
แบบทดลองสมเทยบระหวางการใชยา rituximab ขนาด 375 มก./ม.
2สปดาหละ 1 ครงทงหมด 4 ครง เปรยบเทยบกบการรกษาดวยยากด
ภมคมกนอนในการรกษา MC ทสมพนธกบการตดเชอไวรสตบอกเสบซ
และไมตอบสนองตอการรกษาดวยยารกษาเชอไวรสตบอกเสบซ
โดยมผปวยทเขารบการศกษาทงสน 24 ราย โดยใช Birmingham
vasculitis activity score (BVAS) ในการประเมนการเขาสโรคสงบ
มการตดตามผปวยตลอดการศกษาท 6 เดอนพบวา ผปวยในกลมทได
rituximab มโรคสงบรอยละ 83 เมอเทยบกบกลมควบคมทรอยละ 8
(p<0.001)
จากขอมลทมในปจจบนจงสรปไดวาการใชยา rituximab
ในการรกษาผปวยทเปน MC มประโยชนทงในการใชรวมกบยารกษา
ไวรสตบอกเสบซในกลมผปวยทมการตดเชอรวมกบไวรสตบอกเสบซ
และใชในรายทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยารกษาไวรสในผปวย
ตบอกเสบซ ถงอยางไรกตามยงจ�าเปนตองมการศกษาเพมเตม
เพราะขอมลในปจจบนทมเปนการายงานผปวยสวนใหญ
Rituximabในผปวยโรคทำงโกลเมอรลสอนๆ
ในป ค.ศ. 2011 ไดมการรายงานศกษาของ Hidekazu
Sugiura35 การใช rituximab ขนาด 375 มก./ม.
2 โดยการให 1 ครง
ในผปวยโรค primary glomerular disease ทงหมด 24 ราย โดย
มผปวยเปน MCD 10 ราย (รอยละ 41.6) IgA nephropathy 5 ราย
(รอยละ 20.8) FSGS 4 ราย (รอยละ 16.7) MN 4 ราย (รอยละ 16.7)
และ membranoproliferative glomerulonephritis 1 ราย (รอยละ 4.2)
เปนการศกษาแบบตดตามไปขางหนา พบวาหลงจากไดรบยา rituximab
ผปวยมระดบคาเฉลยของโปรตนในปสสาวะลดลงจาก 3.7+3.4 เปน
1.3+2 กรม/วน gm/day (p=0.002) ท 6 เดอน ยกเวนในผปวย IgA
nephropathy ไมมการลดลงของระดบโปรตนในปสสาวะ
ในปจจบนขอมลในการใชยา rituximab ในการรกษาโรคไต
อนๆ เชน anti-GBM disease, IgA nephropathy ยงมอยนอยมาก
ยงตองการการศกษาเพมเตมอกมาก
ผลขำงเคยงของกำรใชยำ
ผลขางเคยงของการใชยา rituximab ในแตละการศกษา
มความหลากหลาย แตผลขางเคยงทพบไดบอยคอ เกดอาการ
แพขณะใหยา โดยมอาการคลายเปนไขหวดใหญ (flu-like) คอมผน
Journal of the Nephrology Society of Thailand 27
หนาวสน มไข ปวดเมอยตามตว ซงมรายงานตงแตรอยละ 2-22
ซงสามารถใชยากลม antihistamine ในการลดผลขางเคยงเหลาน
มรายงานการเกดการตดเชอหลงจากไดรบยาตงแตรอยละ 1.2-19
ขนอยกบกลมผปวยทศกษา เมอเปรยบเทยบกบการใชยา cyclophos-
phamide พบวาอตราการตดเชอไมแตกตางกน เชนในการศกษาของ
LUNAR trial29 ทท�าการศกษาในผปวยโรคไตอกเสบลปส พบอตรา
การตดเชอรอยละ 19.2 เทากบการไดรบ cyclophosphamide และ
ในการศกษา RITUXVUS trial ในผปวย AAV พบอตราการตดเชอ
รอยละ 18 เทากบกลม cyclophosphamide ซงการตดเชอทพบได
บอยคอ การตดเชอแบคทเรยทท�าใหเกดอาการปอดอกเสบ และม
รายงานของการเกดปอดอกเสบจากเชอ Pneumocystis jirovecii
pneumonia (PCP) บางและมรายงานของการตดเชองสวด ดงนน
จงมการใชยา sulfamethoxazole/trimethoprim ในการปองกน
การตดเชอ PCP และใช acyclovir ในการปองกนการตดเชองสวด
สวนผลขางเคยงอนทมรายงานบางในการใชยาเชน progressive
multifocal leukoencephalopathy (PML) ซงเกดการอกเสบของ
สมอง(encephalitis) จากเชอไวรส JC polyoma และท�าใหเกด
อาการสญเสยความทรงจ�าโดยเกดขนชาๆ มการพดหรอการควบคม
กลามเนอทผดปกตไป แตยงไมพบในผปวยโรคทางโกลเมอรลส
ในผใหญทไดรบยา rituximab มการรายงาน systematic review
พบการเกด rituximab associated lung injury โดยเกดอาการ
หอบเหนอย ไอ และเกดภาวะออกซเจนในเลอดต�าได36 โดยพบ 121 ราย
สวนใหญเปนการใชในผปวย NHL มรายงานการเกดในผปวย FSGS
1 ราย ไตอกเสบลปส 1 ราย โรคไต 1 ราย โดยเกดหลงจากไดยา
rituximab เฉลย 4 ครง แตกมรายงานทเกดหลงไดยา 1-12 ครง
และเกดขนเฉลยท 30 วนหลงไดยา
บทสรป
การรกษาโรคทางโกลเมอรลสยงคงเปนปญหาส�าคญอยใน
ขณะน เนองจากในปจจบนยงมผปวยบางสวนไมตอบสนองการรกษา
ทมอย จนท�าใหเกดภาวะไตวายเรอรง และตองเขาสขบวนการรกษา
ทดแทนไต และมบางสวนทมผลขางเคยงของการรกษาดวยยา
กดภมคมกนในปจจบน ขอมลทมอยในปจจบนขณะนใน AVV มขอมล
ทชดเจนวาสามารถใช rituximab ในการรกษาเทยบเทากบการ
รกษาหลก ซงจะชวยลดการใชยากดภมและลดผลขางเคยงจากยากด
ภมลงได ส�าหรบโรคทางโกลเมอรลสอนๆ ถงแมยงไมมผลการศกษาท
ในระยะยาวถงผลการรกษา แตอยางไรกตามพบวาการใช rituximab
ใหประโยชนในกลมทไมตอบสนองตอการรกษาหลกเชน steroid
dependent หรอ frequent relapse nephrotic syndrome, IMN,
mixed cryoglobulinemic vasculitis และไตอกเสบลปส แตยงคง
ตองรอการศกษาเพมเตมตอไป
เอกสำรอำงอง
1. Weiner GJ. Rituximab: mechanism of action. Semin Hematol
2010;47:115-23.
2. Stroopinsky D, Katz T, Rowe JM, Melamed D, Avivi I. Rituximab-induced
direct inhibition of T-cell activation. Cancer Immunol Immunother
2012;61:1233-41.
3. van de Veerdonk FL, Lauwerys B, Marijnissen RJ, Timmermans K,
Di Padova F, Koenders MI, et al. The anti-CD20 antibody rituximab
reduces the Th17 cell response. Arthritis Rheum 2011;63:1507-16.
4. Perosa F, Favoino E, Caragnano MA, Dammacco F. Generation
of biologically active linear and cyclic peptides has revealed a
unique fine specificity of rituximab and its possible cross-reactivity
with acid sphingomyelinase-like phosphodiesterase 3b precursor.
Blood 2006;107:1070-7.
5. Fornoni A, Sageshima J, Wei C, Merscher-Gomez S, Aguillon-Prada
R, Jauregui AN, et al. Rituximab targets podocytes in recurrent
focal segmental glomerulosclerosis. Sci Transl Med 2011;3:85ra46.
6. Gilbert RD, Hulse E, Rigden S. Rituximab therapy for steroid-
dependent minimal change nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol
2006;21:1698-700.
7. Ravani P, Magnasco A, Edefonti A, Murer L, Rossi R, Ghio L,
et al. Short-term effects of rituximab in children with steroid-
and calcineurin-dependent nephrotic syndrome: a randomized
controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1308-15.
8. Munyentwali H, Bouachi K, Audard V, Remy P, Lang P, Mojaat
R, et al. Rituximab is an efficient and safe treatment in adults
with steroid-dependent minimal change disease. Kidney Int
2013;83:511-6.
9. Magnasco A, Ravani P, Edefonti A, Murer L, Ghio L, Belingheri
M, et al. Rituximab in children with resistant idiopathic nephrotic
syndrome. J Am Soc Nephrol 2012;23:1117-24.
10. workgroup KDIGO. KDIGO Clinical Practice Guideline for
Glomerulonephritis. . Kidney international 2012.
11. Benz K, Dotsch J, Rascher W, Stachel D. Change of the course
of steroid-dependent nephrotic syndrome after rituximab therapy.
Pediatr Nephrol 2004;19:794-7.
12. Nakayama M, Kamei K, Nozu K, Matsuoka K, Nakagawa A, Sako M,
et al. Rituximab for refractory focal segmental glomerulosclerosis.
Pediatr Nephrol 2008;23:481-5.
13. Kari JA, El-Morshedy SM, El-Desoky S, Alshaya HO, Rahim KA,
Edrees BM. Rituximab for refractory cases of childhood nephrotic
syndrome. Pediatr Nephrol 2011;26:733-7.
14. Fernandez-Fresnedo G, Segarra A, Gonzalez E, Alexandru S,
Delgado R, Ramos N, et al. Rituximab treatment of adult patients
with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. Clin J
Am Soc Nephrol 2009;4:1317-23.
15. Tsagalis G, Psimenou E, Nakopoulou L, Laggouranis A. Combination
treatment with plasmapheresis and rituximab for recurrent focal
segmental glomerulosclerosis after renal transplantation. Artif
Organs 2011;35:420-5.
16. Beck LH, Jr., Fervenza FC, Beck DM, Bonegio RG, Malik FA,
Erickson SB, et al. Rituximab-induced depletion of anti-PLA2R
autoantibodies predicts response in membranous nephropathy.
J Am Soc Nephrol 2011;22:1543-50.
17. Ruggenenti P, Chiurchiu C, Brusegan V, Abbate M, Perna A,
Filippi C, et al. Rituximab in idiopathic membranous nephropathy:
a one-year prospective study. J Am Soc Nephrol 2003;14:1851-7.
18. Fervenza FC, Abraham RS, Erickson SB, Irazabal MV, Eirin A,
Specks U, et al. Rituximab therapy in idiopathic membranous
nephropathy: a 2-year study. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:
2188-98.
Expert Review 28
19. Ruggenenti P, Cravedi P, Sghirlanzoni MC, Gagliardini E, Conti
S, Gaspari F, et al. Effects of rituximab on morphofunctional
abnormalities of membranous glomerulopathy. Clin J Am Soc
Nephrol 2008;3:1652-9.
20. Bomback AS, Derebail VK, McGregor JG, Kshirsagar AV, Falk RJ,
Nachman PH. Rituximab therapy for membranous nephropathy:
a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:734-44.
21. Ruggenenti P, Cravedi P, Chianca A, Perna A, Ruggiero B, Gaspari
F, et al. Rituximab in idiopathic membranous nephropathy. J Am
Soc Nephrol 2012;23:1416-25.
22. Jones RB, Ferraro AJ, Chaudhry AN, Brogan P, Salama AD, Smith
KG, et al. A multicenter survey of rituximab therapy for refractory
antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Arthritis
Rheum 2009;60:2156-68.
23. Jones RB, Tervaert JW, Hauser T, Luqmani R, Morgan MD, Peh
CA, et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated
renal vasculitis. N Engl J Med 2010;363:211-20.
24. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, Seo P, Langford CA, Hoffman GS,
et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated
vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.
25. Specks U, Merkel PA, Seo P, Spiera R, Langford CA, Hoffman
GS, et al. Efficacy of remission-induction regimens for ANCA-
associated vasculitis. N Engl J Med 2013;369:417-27.
26. Melander C, Sallee M, Trolliet P, Candon S, Belenfant X, Daugas
E, et al. Rituximab in severe lupus nephritis: early B-cell
depletion affects long-term renal outcome. Clin J Am Soc Nephrol
2009;4:579-87.
27. Condon MB, Ashby D, Pepper RJ, Cook HT, Levy JB, Griffith
M, et al. Prospective observational single-centre cohort study to
evaluate the effectiveness of treating lupus nephritis with rituximab
and mycophenolate mofetil but no oral steroids. Ann Rheum Dis
2013;72:1280-6.
28. Davies RJ, Sangle SR, Jordan NP, Aslam L, Lewis MJ, Wedgwood
R, et al. Rituximab in the treatment of resistant lupus nephritis:
therapy failure in rapidly progressive crescentic lupus nephritis.
Lupus 2013;22:574-82.
29. Rovin BH, Furie R, Latinis K, Looney RJ, Fervenza FC, Sanchez-
Guerrero J, et al. Efficacy and safety of rituximab in patients with
active proliferative lupus nephritis: the Lupus Nephritis Assessment
with Rituximab study. Arthritis Rheum 2012;64:1215-26.
30. Weidenbusch M, Rommele C, Schrottle A, Anders HJ. Beyond
the LUNAR trial. Efficacy of rituximab in refractory lupus nephritis.
Nephrol Dial Transplant 2013;28:106-11.
31. Cacoub P, Delluc A, Saadoun D, Landau DA, Sene D. Anti-CD20
monoclonal antibody (rituximab) treatment for cryoglobulinemic
vasculitis: where do we stand? Ann Rheum Dis 2008;67:283-7.
32. Saadoun D, Resche Rigon M, Sene D, Terrier B, Karras A, Perard
L, et al. Rituximab plus Peg-interferon-alpha/ribavirin compared
with Peg-interferon-alpha/ribavirin in hepatitis C-related mixed
cryoglobulinemia. Blood 2010;116:326-34; quiz 504-325.
33. Ferri C, Cacoub P, Mazzaro C, Roccatello D, Scaini P, Sebastiani
M, et al. Treatment with rituximab in patients with mixed
cryoglobulinemia syndrome: results of multicenter cohort study and
review of the literature. Autoimmun Rev 2011;11:48-55.
34. Sneller MC, Hu Z, Langford CA. A randomized controlled trial
of rituximab following failure of antiviral therapy for hepatitis
C virus-associated cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum
2012;64:835-42.
35. Sugiura H, Takei T, Itabashi M, Tsukada M, Moriyama T, Kojima
C, et al. Effect of single-dose rituximab on primary glomerular
diseases. Nephron Clin Pract 2011;117:c98-105.
36. Hadjinicolaou AV, Nisar MK, Parfrey H, Chilvers ER, Ostor AJ.
Non-infectious pulmonary toxicity of rituximab: a systematic review.
Rheumatology (Oxford) 2012;51:653-62.
Journal of the Nephrology Society of Thailand 29
Rituximab in glomerular diseases
Atthapol Vanadaj, Bunyong Phakdeekitcharoen
DivisionofNephrology,DepartmentofMedicine,RamathibodiHospital
Abstract
The prevalence of glomerular disease is about 0.2 to 2.5 cases per 100,000 population per year, and found
that it is the cause of chronic kidney disease and comprises about 5 % of all patients with renal replacement therapy.
The current treatment is immunosuppressive medication including corticosteroid, cyclophosphamide, mycophenolate
mofetil and calcineurin inhibitors. Since some patients are not respond to the conventional treatment or have side
effects from the immunosuppressive drug, new medication need to be developed. Rituximab, B cell depletion, which
is an anti-CD20 monoclonal antibody, It has been used for the first time since 1997 in patients with nonHodgkin
lymphoma. Rituximab can also effective in controlling the level T lymphocyte and can affect on podocyte directly.
In patients with glomerular diseases, several studies have been reported the benefits of Rituximab, such as in the
treatment of patients with steroid resistant or steroid dependent nephrotic syndrome, membranous nephropathy,
antineutrophilic cytoplasmic antibody associated vasculitis, lupus nephritis, mix cryoglobulinemic vasculitis , etc.
However, more data from randomized controlled trials are needed to confirm the actual benefit of this drug.
Keyword : rituximab, glomerular disease, lupus nephritis, renal vasculitis
Expert Review 30
ภาวะพรอง aldosterone หรอเรยกวา hypoaldosteronism
เปนความผดปกตจากการท�างานของฮอรโมน aldosterone
ในแงของปรมาณหรอคณภาพลดลง สาเหตเปนไดตงแตก�าเนด
หรอเกดขนในภายหลง ผปวยสวนใหญจะมภาวะเลอดเปนกรดแบบ
hyperchloremic metabolic acidosis หรอเรยกวา normal anion
gap metabolic acidosis รวมกบภาวะโพแทสเซยมสงในเลอด
การท�างานของฮอรโมน aldosterone ออกฤทธกระตน
การท�างานของ Epithelial Na channel (ENAC) ทบรเวณทอไตสวน
collecting duct จะมการดดซมโซเดยมกลบเขาสรางกาย และท�าให
ภายในทอไตมประจเปนลบจงมการขบทงโพแทสเซยมและไฮโดรเจน
ไอออนออกไดอยางสมบรณ การทมโพแทสเซยมสงในเลอด
ขณะทการท�างานของไตปกตหรอมากกวา 15-20 มล.ตอนาท
แสดงวาเกดความผดปกตของฮอรโมน aldosterone หรอความผด
ปกตของทอไตตอการตอบสนองตอฮอรโมน aldosterone ในการ
ขบโพแทสเซยมเรยกภาวะดงกลาววา type 4 renal tubular acidosis
บทความนจะกลาวถงกลไกการเกดโรค อาการและอาการแสดง
สาเหต และการรกษา hypoaldosteronism
กลไกกำรเกดโรค
เมอการท�างานของไตลดลงนอยกวา 15-20 มล.ตอนาท
จะท�าใหมโพแทสเซยมสงในเลอด และมภาวะเลอดเปนกรดแบบ
high anion gap metabolic acidosis ในรางกาย อยางไรกตาม
มกลมผปวยทมการท�างานของไตปกต หรอลดลงเลกนอยกลบม
ภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดรวมกบมภาวะความเปนกรดในรางกาย
แบบ hyperchloremic metabolic acidosis โดยความผดปกต
ดงกลาวสามารถอธบายผาน 2 กลไกหลก (ตารางท 1) คอ
1. ความผดปกตของระบบ renin angiotensin aldosterone
axis (RAAS)
2. ความผดปกตของทอไตทมการตอบสนองตอฮอรโมน
aldosterone ลดลง
ขบวนการขบโพแทสเซยมทางไตเปนผลมาจากการท�างาน
ของเซลล principal บรเวณ collecting tubule โดยเรมจากโซเดยม
ในปสสาวะถกดดกลบผาน ENaC เขาภายในเซลลออกสทอไต
ผาน renal outer medullary potassium channel (ROMK)
การขบโพแทสเซยมจะถกกระตนจากปจจยดงตอไปน
1. ระดบโพแทสเซยมสงในเลอด
2. การท�างานของฮอรโมน aldosterone ทเพมขน
3. Luminal membrane factor หรอ kaliuretic factors
เชน ภาวะแมกนเซยมต�าในเลอดจะเปด ROMK เพมขน หรอ arginine
vasopressin (AVP) เพมการท�างานของ ENaC และ ROMK
4. อตราการไหลของโซเดยมมายงทอไตบรเวณ collecting
tubule เพมขน
เมอมระดบโพแทสเซยมสงในเลอดจะท�าใหไตขบกรด
แอมโมเนยมลดลง โดยอธบายผาน 2 กลไกหลก1 คอ
Hyporeninemic hypoaldosteronism in
kidney diseases
คงศกด สวยหวาน, บญชา สถระพจน
แผนกโรคไต,กองอายรกรรม,โรงพยาบาลพระมงกฎเกลาและวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
บทคดยอ
ภาวะพรองแอลโดสเตอโรนเปนความผดปกตในการสรางฮอรโมนแอลโดสเตอโรน ท�าใหมการขบโพแทสเซยม ไฮโดรเจนไอออน
และดดซมโซเดยมลดลง สงผลใหระดบโพแทสเซยมสงในเลอด ภาวะเลอดเปนกรดแบบ hyperchloremic metabolic acidosis
กลไกหลกทท�าใหเกดความผดปกตคอ ความผดปกตของระบบ renin-angiotensin-aldosterone และทอไตดอตอฮอรโมน
แอลโดสเตอโรน สาเหตทพบบอยในภาวะพรองแอลโดสเตอโรนไดแก ภาวะพรองเรนนและแอลโดสเตอโรน หรอทเรยกวา type 4
renal tubular acidosis เปนความผดปกตในการหลงเรนนลดลงรวมกบความบกพรองในตอมหมวกไตท�าใหมการสราง angiotensin II
และสรางฮอรโมน แอลโดสเตอโรนลดลง พบในผปวยเบาหวานเปนสวนใหญ สาเหตการหลงเรนนลดลงมหลายกลไกไดแก
ความผดปกตในขนตอนการเปลยนโปรเรนนเปนเรนน ปรมาตรสารน�าในรางกายเพมขนจากเบาหวานและไตเรอรง การเพมขน
ของฮอรโมน atrial natriuretic peptide ซงสามารถยบยงการหลงเรนน ผปวยสวนใหญอายมากกวา 50 ป และมโรคประจ�าตว
เปนโรคไตจากเบาหวาน เนอไตอกเสบ ภาวะอดตนระบบทางเดนปสสาวะ และการท�างานของไตลดลงเลกนอย ควรวนจฉย
แยกโรคกบภาวะทมความบกพรองในการขบโพแทสเซยมออกทางไตไดแก Addison disease ภาวะดอตอฮอรโมนแอลโดสเตอโรน
ยาทยบยงเรนน หรอ angiotensin II ยาขบปสสาวะทเปน potassium sparing การรกษาไดแก การควบคมอาหารทมระดบโพแทสเซยมสง
การใชยา fludrocortisone แตอยางไรกตามพบภาวะความดนเลอดสงหรอบวมไดบอยท�าใหเปนขอจ�ากดในการใชยาดงกลาว
การใชยาอนทเปนทางเลอกหรอเสรมการรกษาไดแก ยาขบปสสาวะชนด loop diuretics, potassium-exchange และไบคารบอเนต
ค�าส�าคญ : ภาวะพรองเรนนและแอลโดสเตอโรน, ภาวะระดบโพแทสเซยมสงในเลอด, โรคเบาหวาน
ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. คงศกด สวยหวาน แผนกโรคไต กองอายรกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา ถนนราชวถ
เขตราชเทว กทม. 10400 Email : [email protected]
Journal of the Nephrology Society of Thailand 31
1. ระดบโพแทสเซยมสงในเลอดท�าใหโพแทสเซยมเขาเซลล
และมการขบไฮโดรเจนไอออนและโซเดยมออกมาในเลอดเพอรกษา
สมดลของประจ ท�าใหเกดภาวะความเปนดางภายในเซลล และม
การสรางแอมโมเนยมลดลงทบรเวณทอไตสวนตน (proximal tubule)
2. ภาวะปกตแอมโมเนยมจะถกดดซมทบรเวณ medullary
interstitium และถกขบออกทาง medullary collecting tubule
ภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดจะลด medullary cycling โดยลดการ
ดดซมแอมโมเนยมทบรเวณ thick ascending limb ซงในภาวะ
ปกตโพแทสเซยมและแอมโมเนยมจะดดซมท transporter เดยวกน
ทฝง luminal membrane บรเวณ Na-K-2Cl cotransporter
ควำมผดปกตของระบบRAAS
RAAS มบทบาทส�าคญในการควบคมระบบหวใจ หลอดเลอด
และเกลอแรในรางกาย renin ทถกสรางจากเซลล juxtaglomerular
(JG) จะกระตนการเปลยน angiotensin I เปน angiotensin II
และท�าใหเกดการหดตวของหลอดเลอด และการหลง aldosterone
สดทายมผลยอนกลบมายบยงการหลง renin
การหลง renin
ยนทควบคมการสราง renin อยบรเวณต�าแหนง 1q32
ของโครโมโซมคท 1 ประกอบไปดวย 10 exon และ 9 intron2
โดยจะผลต preprohormone ทชอวา preprorenin หลงจากนน
จะถกยอยท rough endoplasmic reticulum ใหกลายเปน prorenin
จากนนจะถกเกบไวใน golgi apparatus โดยเฉพาะในบรเวณเซลล
JG บรเวณ afferent arteriole โดยจะเกบไวท dense secretory
granule เพอรอการกระตนเปน renin บางสวนจะถกหลงออกมา
โดยไมเปลยนเปน renin พบประมาณรอยละ 50-90 ของ renin
ในระบบไหลเวยนทงหมดดงรปท 1 โดยต�าแหนงทมการหลง
renin มากทสดคอ โกลเมอรลสของไตชนนอกเนองจากเปนบรเวณ
ทหางจากเสนเลอด interlobular มากทสด
1. Decrease in GFR
A. Acute kidney injury
B. Chronic kidney disease (GFR< 15-20 mL/min)
2. Defect in renal tubular secretion of potassium
A. Disturbance in the renin-angiotensin-aldosterone axis
1. Hyporeninism associated with renal insufficiency (diabetes mellitus, interstitial nephritis)
2. Disturbance in angiotensin II activation or function (ACEI, ARB)
3. Hypoaldosteronism
a. With glucocorticoid deficiency (Addison disease ,enzyme deficiency)
b. Block in aldosterone synthesis (heparin ,18-methyloxidase deficiency)
c. Primary hypoaldosteronism
B. Tubular resistance to the action of aldosterone (renal tubular hyperkalemia)
1. Pseudohypoaldosteronism
2. Hyperkalemia, hypertension and normal renal function
3. Hyperkalemia with mild to moderate renal insufficiency and variable plasma aldosterone levels (sickle cell
disease, systemic lupus erythematosus (SLE), renal transplant, obstructive uropathy)
4. Pharmacologic inhibition of the tubular action of aldosterone (spironolactone ,eplerenone, triamterene, amiloride,
pentamidine, trimethoprim) in distal nephron
ตารางท 1 สาเหตของภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดแบบเรอรง
Juxtaglomerular cell
รปท1 กระบวนการสราง renin ทบรเวณเซลล juxtaglomerular หลงจากมสญญาณการสราง renin สวนของ preprosegment จะเขาไปยง endoplasmic reticulum
และถกตดบรเวณ pre-part หลงจากนนจะเขาไปยง golgi apparatus เกดขบวนการ glycosylatation เกดเปน prorenin ซงถกบรรจใน clear vesicle
ใน prorenin ทม protogranule สวนของ pro-segment จะถกตดใหกลายเปนrenin15
Nucleus
Clear vesicle
mRNA
Pre-Pro-renin
Pro renin Renin
Dense core vesicleGlycosylation of Pro-renin
Golgi apparatusEndoplasmic reticulum
Expert Review 32
Prorenin เปน inactive form ของ renin ประกอบไปดวย
สวน prosegment ทมกรดอะมโน 43 ต�าแหนงปกคลมสวนทเปน
active site ท�าใหไมสามารถยอยสลาย angiotensinogen ได
มการศกษาในผปวยทไมมไตทง 2 ขางพบวาระดบ prorenin มเพยง
ปรมาณครงเดยวของคนปกต และตรวจไมพบ reninในเลอดเลย3
แสดงใหเหนวา นอกจากไตซงเปนอวยวะหลกในการสราง prorenin
แลวยงมอวยวะอนทสามารถสราง prorenin ได เชน ตอมหมวกไต
สมอง รงไข ตา มดลก รก ตอมใตสมอง4 นอกจากนยงตรวจพบ
ระดบ prorenin ทสงในสารคดหลงในรางกาย เชน น�าคร�า และสารน�า
จากรงไข (ovarian follicle fluid) พบวาบรเวณทมปรมาณ prorenin
มากจะสมพนธกบปรมาณเลอดทไปเลยงอวยวะนน ดงนน prorenin
อาจกระตนใหเกดการขยายตวของหลอดเลอดได5
ภาวะปกตระดบ prorenin ในเลอดมปรมาณมากกวา renin
ประมาณ 10 เทา โดยในผปวยเบาหวานมระดบ prorenin ในเลอด
มากกวาปกต ซงปจจบนพบวา prorenin มประโยชนในการท�านาย
การเกดโรคไตจากเบาหวาน และโรคตาจากเบาหวานได6 รวมถง
มปรมาณมากในเลอดของหญงตงครรภ จากการศกษาในสตวทดลอง
โดยดดแปลงพนธกรรมในหนใหสราง prorenin มากผดปกตทตบ
พบวาระดบ prorenin มคามากกวาปกต 400 เทา โดยทระดบ
renin และความดนเลอดไมเปลยนแปลง แตกลบพบการหนาตว
ของกลามเนอหวใจ และสมพนธกบการเกดพงผดของกลามเนอหวใจ
และการเกด severe glomerulosclerosis 7 แตบางรายงาน
ในสตวทดลองทไดผลตรงกนขามกน คอ หนทดลองมระดบ prorenin
สงกวาปกตถง 200 เทา กลบไมพบพงผดของกลามเนอหวใจ
หรอ severe glomerulosclerosis8 เลย ดงนนในปจจบนจง
ยงไมทราบบทบาททแทจรงของ prorenin
การกระตนการท�างานของ prorenin
ขบวนการการเปลยน prorenin9 เปน renin นนม 2 กลไก
คอ irreversible และ reversible ในสวนของ irreversible จะเปน
ขนตอนของการใชเอมไซม (proteolytic activity) ในภาวะท dense
core secretory granule ทเซลล JG มภาวะเปนกรดจาก vacuolar
adenosine triphosphate (ATPase) จะท�าใหบรเวณ prosegment
ของ prorenin ถกยอยโดย proconvetase1 และ capthesin B
เอมไซม เปน renin ไมเฉพาะท JG apparatus เทานน การเกด
proteolytic activation ยงสามารถเกดไดทบรเวณกลามเนอหวใจ
และกลามเนอหลอดเลอด และในสภาวะเปนกรดนเองท�าใหเกด
กระบวนการ reversible ซงเปน nonenzymatic activation โดย
เมอ prorenin จบกบ receptor ทผวเซลล จะท�าใหมการเปลยนแปลง
รปราง (confrormational change) เปดสวนทเปน prosegment ออก
จงสามารถยอยสลาย angiotensin ได
การท�างานของ renin
Renin เปนเอนไซมในกลม aspartyl protease2 เปน
subfamily ของ protease enzyme ประกอบไปดวยกรดอะมโน
3 ตวตอกนไดแก aspartic acid ,threonine และ glycine ม
2 หนวยยอยรปรางเหมอนกน ตรงรอยเชอมของหนวยยอยทงสอง
เปนเอมไซมซงท�าหนาทในการตดกรดอะมโน leucine บนโมเลกล
ของ angiotensinogen ไดเปน angiotensin หลงจากท renin
ถกสรางเสรจ จะถกเกบไวใน secretory granules ภายในเซลล
ขนตอนการหลง renin ประกอบดวย
การควบคมการหลง renin เซลล JG บรเวณหลอดเลอด
afferent arteriole สามารถถกควบคมโดยระดบความดนเลอด และ
การกระตนระบบประสาท sympathetic activity
1. Renal baroreceptor โดยกลไกของ renal baroreceptor
ถกรายงานโดย Skinner และคณะ10 ไดท�าการศกษาในสนข พบวา
ความดนของหลอดเลอดทมาเลยงไตอยทประมาณ 90 มลลเมตร
ปรอท ถาความดนหลอดเลอดต�ากวาน จะมการหลง renin เพมขน
2 เทาทกๆ ความดนทลดลง 2-3 มลลเมตรปรอท ท�าใหมการกระตน
RAAS เพอเพมความดนของหลอดเลอดทมายง afferent arteriole
รางกายจะแปลผลโดยใชการแปรผนตามรศมของเสนเลอด (radius)
ความตงตวของเสนเลอด (tension wall) โดยมแคลเซยม
เปนตวควบคมการท�างาน ภาวะทมการเพมของความตงตวของ
afferent arteriole มากขน จะท�าใหมแคลเซยมเขาไปในเซลล JG
มากขน สงผลใหเกดการกระต นโพแทสเซยมคลอไรดและน�า
ออกจากเซลล และยบยงการหลง renin นอกจากระดบแคลเซยม
ภายในเซลล แล วยงมสารตวอนๆ เช น endothel in และ
prostaglandins
2. Neurogenic control โดย JGA ม noradrenergic
nerve endings และ β1 receptors มาเลยง การกระตน renal
sympathetic nerve activity จะกระตนการหลง renin โดยไมขน
กบความดนเลอดทมาเลยงไต การท�างานของไต หรอการดดซม
โซเดยม ผลกระทบนถกยบยงโดยการท�า denervation และการให
β-adrenoreceptor blocker
3. Macular densa control โดย macular densa
จะท�างานผานคลอไรด ตองอาศยการท�างานของ Na-K-2Cl
cotransporter รวมดวย กรณทการดดซมโซเดยมคลอไรดททอไต
สวนตน (proximal tubule) ลดลงจากภาวะสารน�าเกนในรางกาย
ปรมาณของคลอไรดทมปรมาณมากขนจะมาทบรเวณ macular
densa และยบยงการหลง renin ปจจยอก 2 อยางทมผลตอการหลง
renin ผานทาง macular densa คอ adenosine และ prostaglandin
E2 (PGE2) โดย adenosine จะกดการหลง renin และเมอมการ
เพมขนของ PGE2 และ prostacyclin (PGI2) จะท�าใหมการหลง
reninเพมขนผานทาง cyclooxygenase-2 (COX 2)
4. Metabolic control จาก tricarboxylic acid cycle
ท�าใหเกดขบวนการสดทายของการเปลยนคารโบไฮเดรท กรดไขมน
กรดอะมโนเปน adenosine triphosphate (ATP) แต intermediates
ของ tricarboxylic acid cycle จะมปรมาณมากในสภาวะขาดพลงงาน
หรอพลงงานไมเพยงพอกบความตองการ มภาวะขาดออกซเจน11
การไดรบสารพษ หรอการบาดเจบ intermediate ทส�าคญของ
tricarboxylic acid cycle คอ succinate สามารถกระตน renin ได
การฉด succinate เขาทางเสนเลอดสามารถท�าใหเกดความดน
เลอดสงได โดยพบวามปรมาณ succinate เพมขนทงในเสนเลอด
และปสสาวะในหนทเปนเบาหวาน12 นอกจากสารดงกลาวทม
ผลตอการหลง renin แลวยงมสารตวอนๆ ทมความเกยวของไดแก
peptides (atrial natriuretic peptide (ANP), kinins, vasoactive
intestinal polypeptide, endothelin, calcitonin generated
peptide), proinflammatory cytokines (tumor necrosis factor-α (TNF-α), amine (dopamine และ histamine) และ arachidonic
acid derivatives13, 14
Journal of the Nephrology Society of Thailand 33
5. ปจจยอนทมผลตอการหลง renin ไดแก angiotensin II
การดดซมโซเดยมและน�า และการหดตวของเสนเลอด ในภาวะปกต
ตวทก�าหนดการหลง renin คอ ปรมาณเกลอโซเดยมทรบประทาน
ในกรณทรบประทานโซเดยมนอยท�าใหสารน�านอกเซลลลดลงจะ
กระตนการหลง renin โดยถาเปนระยะเฉยบพลนจะมการหลง renin
จาก secretory granule เพมขน ขณะทระยะเรอรงจะกระตน
การเปลยน prorenin เปน renin14
กระบวนการภายในเซลลและการหลง renin
หลงจากสราง renin เรยบรอยแลวตองเขาสกระบวนการ
การหลงออกมานอกเซลลดงรปท 1 ซงอาศยสวนทส�าคญตางๆ คอ
endoplasmic reticulum, golgi apparatus, secretory granule 15
และสวนของผนงเซลล เมอไดรบการกระตน prorenin จะเขาไปยง
endoplasmic reticulum ตอจากนนจะมการตดสวน prosegment
และไปยง golgi apparatus เกดกระบวนการ glycosylation
แลวถกเกบไวใน secretory granule รอการกระตนใหเปลยนเปน
renin และจะถกหลงออกมาผานผนงเซลล
ผปวยทมภาวะพรอง renin และ aldosterone มความผดปกต
ในขนตอนการหลง renin เกยวของกบขบวนการภายในเซลล หรอ
ขบวนการหลงออกมานอกเซลล สงทยนยนสมมตฐานคอ พบระดบ
prorenin สงในเลอด16 และระดบ renin ต�าในเลอด โดยอาจมความ
ผดปกตตงแตการกระจายตวของ secretory granule ทผดปกต17
การทมปรมาณแคลเซยมในเซลลมากใน golgi apparatus ซงเปน
แหลงทเกบ renin ความผดปกตของ chemiosmotic component
คอ proton ATPase เพอคงสภาวะความเปนกรดดางใน secretory
granule และ KCI-H exchanger translocator18 เกยวของกบการ
บวมของ secretory granule และการปลดปลอย renin ออกจาก
granule ความผดปกตของผนงเซลล และ light microsome
ของเซลล JG ท�าใหมความผดปกตในการหลง renin
ภำวะhyporeninemichypoaldosteronism
Hyporeninemic hypoaldosteronism เปนกลมอาการ
ทมลกษณะทมการหลง renin ลดลง และมความผดปกตภายใน
ตอมหมวกไต ท�าใหมการสราง angiotensin II ลดลง ความผดปกต
ในการหลง renin ตามมา ปจจบนยงไมมกลไกทชดเจน เชอวา
มหลายปจจยทท�าใหเกดความผดปกตในการหลง renin เชน
การท�างานของระบบ autonomic nervous system ระดบโพแทสเซยม
ในเลอด และ prostaglandin
ภาวะ hyporeninemic hypoaldosteronism พบไดบอย
ในโรคเบาหวาน โดยพบในผปวยเบาหวานมานานเฉลยประมาณ
17 ป ถงรอยละ 70 จาก deChatel และคณะ19 ไดศกษาผปวยเบา
หวานทงหมด 59 รายทมระดบโพแทสเซยมปกตเพอดความผดปกต
ของระบบ RAAS พบวา 31 ใน 59 รายมการตอบสนองของ renin
และ aldosterone ปกต มความผดปกตในการตอบสนอง 28 ราย
แบงเปนมความผดปกตในการตอบสนองของ aldosterone
ขณะทหลง renin ปกต 5 ราย มการตอบสนองของ reninผดปกต
และการตอบสนอง aldosterone ปกต 13 ราย และ มความผดปกต
ในการตอบสนองของทง renin และaldosterone ผดปกต 10 ราย
จากการศกษานท�าใหทราบวาในผปวยเบาหวานมความผดปกตหลาย
ขนตอนในการระบบ RAAS ไมสามารถอธบายไดดวยกลไกเดยว
Ho-Jung Kim20 ไดศกษาลกษณะของการหลงฮอรโมนใน
สตวทดลองทเปนเบาหวานโดยการฉด streptozotocin เปนเวลา
2 เดอนเทยบกบกลมควบคม ผลการทดลองพบวาระดบ renin และ
ฮอรโมนaldosterone ในกลมทเปนเบาหวานต�ากวากลมควบคม
อยางมนยส�าคญทางสถตดงรปท 2 นอกจากนนมศกษาการ
เปลยนแปลงระดบเซลลพบวา มการเพมขนของ myeloid body
ใน mesangial matrix ของโกลเมอรรส มปรมาณไมโตคอนเดรยลดลง
และมการสะสมของไขมนทเซลล zona glomerular
รปท 2 การหลง renin และ aldosteroneในหนทเปนเบาหวานโดยการฉด streptozotocin เปนเวลา 2 เดอนเปรยบเทยบกบกลมควบคม20
PRA(นาโนกรม/มล./ชม)
0
2
4
6
8
10
12
1412
5
กลมควบคม กลมเบาหวาน
PAC(พคโคกรม/มล.)
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900 800
200
กลมควบคม กลมเบาหวาน
McCarthy และคณะ14 ไดศกษาในสตวทดลองพบวา
ในชวงทเปนเบาหวานใหมๆ ถงแมระดบ renin ต�าในเลอด แตระดบ
renin ในไตสงขน และเมอมการกระตนแบบเรอรงระดบ renin
ทไตมปรมาณเพมขน 2-3 เทา ดงนนคาดวามปญหาในกระบวนการ
หลง renin ออกมาจากเซลลดวย
Frankin และคณะ21พบวา ผ ป วยทอย ในกล มอาการ
hyporeninemic hypoaldosteronism มระดบของ prorenin ทมากกวา
ปกต และสวนใหญมภาวะแทรกซอนตางๆ ตามมา โดยไมเกยวของกบ
ระดบของ angiotensin II โดยเฉพาะในผปวยเบาหวาน ดงนน
บทบาทของ prorenin จงอาจมบทบาทตอการท�างานของรางกาย
มากกวาเปนแคฮอรโมนตงตนของ renin
ภาวะโพแทสเซยมในเลอดสงในผปวยเบาหวานนน เนองจาก
ฮอรโมนอนซลนจะกระตนใหมการดดซมโพแทสเซยมเขาตบและ
กลามเนอ การขาดอนซลนจะท�าใหเกดการเพมขนของโพแทสเซยม
ในเลอด และรางกายทนตอโพแทสเซยมทไดรบลดลง ดงนนผปวย
เบาหวาน ซงขาดอนซลนจะท�าใหมระดบโพแทสเซยมต�าในเซลลตอม
หมวกไต และสงผลใหความสามารถของ ACTH และ angiotensin
II ในการกระตนการหลงaldosterone ทบรเวณ zona glomerulosa
Expert Review 34
ลดลง นอกจากนนโพแทสเซยมยงมหนาทเกยวของกบ aldosterone
biosynthesis pathway ในขนตอนการเปลยนโคเลสเตอรอล
ไปเปน deoxycorticosterone และ corticosterone และ
ท�าใหขาดเอนไซมบางตวทท�าใหระดบ 18-hydroxylase และ
18-dehydrogenase ลดลง สงผลเกดความผดปกตในการสราง
aldosterone
การขบโพแทสเซยมทางไตลดลงในผ ป วยเบาหวานม
สมมตฐานดงตารางท 2
บางราย เมอเกดภาวะขาดน�าโดยการใหยาขบปสสาวะหรอรบประทาน
โซเดยมในปรมาณนอยกลบไมมการตอบสนองโดยการเพมการหลง
renin เชนกน
7. ระดบ prostaglandins ลดลง โดยเฉพาะ prostaglandin
E2 ซงท�าหนาทในการหลง renin ไดมการศกษาในผปวยทไดรบ
indomethacin พบวามภาวะโพแทสเซยมสงขนในเลอด และเกดการ
ท�างานของระบบ RAAS ผดปกต ความผดปกตดงกลาวจะไดรบ
การแก ไขหลงจากหยดยา และกลบมาเป นใหม หลงจากให
indomethacin เขาไปใหม โดยผปวยเบาหวานทมภาวะพรอง renin
และ aldosterone พบวามระดบ prostaglandin E ในปสสาวะลดลง
ก ล ม โรคอ นท ส ามารถพบภาวะ hyporen inemic
hypoaldosteronism ได ไดแก interstitial nephritis, hypertensive
nephropathy, presumed gouty nephropathy, nephrolithiasis,
analgesic nephropathy และ acute glomerulonephritis เปนตน
อำกำรและอำกำรแสดงของโรค
จากการศกษาของ Defronzo24 ไดรายงานผปวย 81 รายทม
ลกษณะภาวะพรอง renin และ aldosterone ดงตารางท 4 สวนใหญ
ผปวยมอายมาก พบในโรคเบาหวานและโรคไตเรอรง ผปวยรอยละ
75 ไมมอาการทางคลนก แตผลตรวจเลอดพบระดบโพแทสเซยม
สงในเลอด ขณะทอกรอยละ 25 มอาการของระดบโพแทสเซยม
สงในเลอดไดแก กลามเนอออนแรง หวใจเตนผดปกต พบภาวะ
hyperchloremic metabolic acidosis พบไดประมาณรอยละ 50
และนอยรายทมการสญเสยโซเดยมทางปสสาวะ และสวนใหญระดบ
โซเดยมในเลอดอยในเกณฑปกต การท�างานของ cortisol ทเปนปกต
มการตอบสนองของฮอรโมน aldosterone ต�ากวาคาปกตหลงจาก
ทเกดภาวะขาดสารน�าในรางกายในผปวยทกราย
1. Primary adrenal defect in aldosterone production
2. Insulin lack resulting in decreased hepatic and muscle
potassium uptake
3. Renal disease
3.1. Decreased glomerular filtration rate
3.2. Interstitial damage leading to a tubular secretory
defect
3.3. Juxtaglomerular damage leading to hyporeninemia
4. Inactive (“Big”) renin
5. Decreased catecholamines
6. Elevated blood volume leading to suppressed renin
ตารางท 2 กลไกการขบโพแทสเซยมทางไตลดลงในผปวยเบาหวาน25
1. การเปลยนแปลงโครงสรางโกลเมอรลส ซงพบไดบอย
ในโรคไตจากเบาหวาน เชน interstitial scarring, tubular atrophy
หรอการทมการเปลยนแปลงของเสนเลอด โดยเฉพาะผปวยเบาหวาน
ทมรอยโรคทเรยกวากลมอาการ Kimmelstiel and Wilson การศกษา
ของ Christlieb22 ไดรายงานพบ การเปลยนแปลงของหลอดเลอด
ทมลกษณะ arteriolar hyalinization ทบรเวณเสนเลอด afferent และ
efferent arteriole สมพนธกบภาวะพรอง renin และ aldosterone
2. การตอบสนองของทอไตตอฮอรโมน aldosterone ลดลง
เนองจากเวลาแกไขภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดในผปวยเบาหวาน
ตองใชขนาดของ mineralocorticoid คอนขางสง มหลกฐานวาในการ
ใหโพแทสเซยมทางเสนเลอดด�าในผปวยเบาหวานระยะยาว และ
มการท�างานของไตปกต พบวามการขบโพแทสเซยมออกทางปสสาวะ
ลดลงเปรยบเทยบกบกลมควบคม
3. การท�าลายของ juxtaglomerular apparatus (JGA)
โดย angiopathic process
4. การเพมขนของ prorenin หรอ big renin และมการลดลง
ของระดบ renin ภายในเลอด ท�าใหมการตงสมมตฐาน วาอาจจะม
ความผดปกตในขนตอนการเปลยน prorenin เปนrenin
5. ผปวยเบาหวานทเปนมาในระยะเวลานานจะมการท�างาน
ลดลงของระบบประสาทบรเวณ JGA โดยเฉพาะระบบ sympathetic
ท�าใหมความผดปกตในการหลง catecholamines และมปญหา
ในสวนของ autonomic neuropathy สงผลใหมการหลง renin
ลดลง โดยจากการศกษาของ Tuck และคณะ ไดท�าการทดสอบ
โดยการให isoproterenol พบวามการตอบสนองของ renin
นอยกวาปกต23
6. ภาวะสารน�านอกเซลลเพมมากขนเนองจากมการคง
ของโซเดยม แตกมขอขดแยงบางประการ โดยทในผปวยเบาหวาน
Mean age = 65 years, range = 32 to 82 years
Clinical findings
- Asymptomatic hyperkalemia (75%)
- Muscle weakness
- Cardiac arrhythmia (25%)
- Hyperchloremic acidosis (50%)
- Salt wasting (unusual)
Normal glucocorticoid function
Mild to moderate renal insufficiency 57/81 (70%)
Diabetes mellitus 40/81 (49%)
Low or low-normal baseline plasma aldosterone levels;
all patients had a subnormal increase following volume
contraction 81/81 (100%)
Normal baseline and/or stimulated plasma renin levels,
13/74 (18%)
Normal aldosterone response to angiotensin 11 infusion
4/27 (15%)
Normal aldosterone response to ACTH administration
7/34 (21%)
ตารางท 3 อาการและอาการแสดงของผปวยทมภาวะ hyporeninemic
hypoaldosteronism24
Journal of the Nephrology Society of Thailand 35
กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร
แมวาภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดแบบเฉยบพลนจ�าเปน
ต องได รบการรกษาอย างทนท วงท แต ในกรณผ ป วยภาวะ
hyporeninemic hypoaldosteronism นนจะมภาวะโพแทสเซยมสง
ในเลอดแบบเรอรง เนองจากขาดการรกษาท เฉพาะเจาะจง
รวมกบพบภาวะนไมบอย ท�าใหผปวยสวนใหญจะไดรบการรกษา
ในทนทโดยไมไดรบการตรวจหาสาเหต
ขนตอนแรกตองดวาภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดแบบ
เรอรงนนเกดจากการไดรบโพแทสเซยมเขาไปในปรมาณมาก หรอ
การขบออกทางไตลดลง สงทจะน�ามาชวยกคอคา transtubular
potassium gradient (TTKG) ในกรณทมคานอยกวา 6 ในขณะ
ทมโพแทสเซยมในเลอดสงอย แสดงวามปญหาการขาด aldosterone
หรอการตอบสนองตอ aldosterone ผดปกต และถาคา TTKG
มากกวา 6 แสดงวาอาจไดรบโพแทสเซยมเขามาในรางกาย
ไมวาจะเกดจากการสรางโพแทสเซยมเพมภายในรางกายเอง เชน
ภาวะเมดเลอดแดงแตก กลามเนอสลายจาก rhabdomyolysis
หรอไดรบโพแทสเซยมจากภายนอกรางกาย
โดยปกตรางกายจะสามารถจดการกบปรมาณโพแทสเซยม
ทเขามาในรางกาย เชน กรณทไดรบโพแทสเซยมจากอาหาร
400 มลลอคววาเลนท ระดบโพแทสเซยมในเลอดเพมขนไมเกน
1 มลลอคววาเลนทตอลตร ดงนนเมอมการเพมขนของโพแทสเซยม
ในเลอดบงบอกวามการเคลอนทของโพแทสเซยมออกนอกเซลล
หรอมความผดปกตในการขบโพแทสเซยมออกมาทางปสสาวะ
กรณท TTKG มคาต�า ตองตรวจระดบ aldosterone
วาเกดจากระดบ aldosterone ต�าในเลอดหรอการตอบสนองของ
ทอไตตอ aldosterone ลดลง การตรวจทดสอบแยกโรคท�าได
โดยใหยา fludocortisone รบประทาน 0.05 ถง 1.0 มลลกรม
แลวเกบคา TTKG หลงจากใหยา ถาพบวามคามากกวา 7
แสดงวาสาเหตทท�าใหเกดโพแทสเซยมสงในเลอดเปนจากภาวะ
ขาด aldosterone หลงจากนนกประเมนระบบ RAAS โดยการ
ดระดบ renin ถาระดบ renin ท�าใหคดถงภาวะ hyporeninemic
hypoaldosteronism ถาระดบ renin ปกตอาจทดสอบดการ
ตอบสนองหลงการให angiotensin II ทางหลอดเลอด ถา
ตอบสนองตอ angiotensin II ทใหแสดงถงขบวนการสรางและหลง
aldosterone ปกต เปนความผดปกตในการสราง angiotensin II
ซงสวนใหญเกดจากไดรบยา ACE inhibitor หรอถาไมตอบสนองตอ
angiotensin II เป นความผดปกตในการสรางและการหลง
aldosterone
กำรรกษำ
1. การหยดยา ทเปนสาเหตเกดโพแทสเซยมสงในเลอด
เชน ACE inhibitor, angiotensin receptor blocker, non-steroidal
anti-inflammatory drugs(NSAIDs), K sparing diuretics
เปนตน
2. การควบคมอาหาร ผปวยทมระดบโพแทสเซยมใน
เลอดสงเลกนอยถงปานกลางจ�าเปนทตองลดปรมาณโพแทสเซยม
ทรบประทานใหนอยกวา 60 มลลอคววาเลนทตอวน
3. การแกไขความเปนกรด การแกไขความเปนกรด
ดวยโซเดยมไบคารบอเนต นอกจากชวยแกไขความเปนกรดแลว
ยงชวยแกไขภาวะโพแทสเซยมสงในเลอดดวย การใหโซเดยม
ไบคารบอเนตท�าใหเกดการเพมขนของสารน�าในหลอดเลอด จง
เพมปรมาณปสสาวะไปยง collecting duct แลวเพมการขบ
โพแทสเซยมมากขนตามมา มรายงานพบระดบไบคารบอเนต
ต�าในเลอดสมพนธกบอตราการตายทเพมขน มการศกษาทแสดง
ใหเหนถงการรกษาภาวะเลอดเปนกรดดวยดาง สามารถชวยแกไข
ภาวะขาดสารอาหาร และชะลอความเสอมของไต กลไกยงไมทราบ
แนชด แตสนนษฐานวาอาจเกยวของกบไปยบยงกระบวนการกระตน
คอมพลเมนต และการยบยงการสราง endothelin ซงทง 2 สาเหต
ท�าใหเกดการบาดเจบตอเนอไต โดยในทางปฏบตแนะน�าใหแกไข
ระดบไบคารบอเนตในเลอดมากกวา 22 มลลอคววาเลนทตอลตร
โดยขนาดทใชคอ 0.5-0.75 มลลอคววาเลนทตอกโลกรมตอวน
4. การเพมปรมาณสารน�าในรางกาย กรณทผ ป วย
อยในภาวะขาดสารน�าแบบเรอรงจากการสญเสยโซเดยมทางไต
ในภาวะพรอง aldosterone จะชวยแกปญหาโพแทสเซยมสง
ในเลอดดวยจากการเพมปรมาณปสสาวะไปยง collecting duct
ท�าใหมการขบโพแทสเซยมเพมขน แตตองระมดระวงเนองจาก
ผปวยสวนใหญทม hyperchloremic metabolic acidosis รวมกบ
ระดบโพแทสเซยมสงในเลอดสวนใหญมปรมาณสารน�าในรางกาย
มากอยแลว
5. ยาขบปสสาวะ เนองจากผปวยสวนใหญทม hyperchloremic
metabolic acidosis รวมกบระดบโพแทสเซยมสงในเลอดสวนใหญ
มสารน�าเกนในรางกายเลกนอย การใชยาขบปสสาวะในกลม loop
diuretic และ thiazide จะแกไขภาวะดงกลาวได อยางไรกตาม
ใหระมดระวงภาวะขาดสารน�าดวย อาจแกไขโดยการใหรบประทาน
อาหารเกลอรวมดวย
6. Mineralocorticoids จากการศกษาของ Defronzo
และคณะ ไดรายงานผลการรกษาโดยการใช mineralocorticoid
รกษาภาวะดงกลาวมความส�าเรจถงรอยละ84 อยางไรกตามขนาดยา
ทใชคอ fludrocortisone (0.4-1.0 มลลกรมตอวน) ซงขนาดคอนขางสง
กวาปรมาณทตองไดรบปกต บงบอกวาผ ปวยในกลมนบางสวน
มภาวะทอไตดอตอ mineralocorticoid อยางไรกตามพงระวงผลขางเคยง
ของยาไดแก การคงของโซเดยม อาการบวม ความดนเลอดสง
และภาวะหวใจลมเหลวเรอรง ซงพบไดในกรณทใชขนาดมากกวา
0.2 มลลกรมตอวน อาจตองใชรวมกบยาขบปสสาวะ ปกตการใชยา
ดงกลาวจะใชในผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาอนและมภาวะ
โพแทสเซยมสงในเลอดอยางมาก
7. Potassium exchange resin การขจดโพแทสเซยม
ออกจากรางกายผานทางอจจาระดวย potassium exchange resin
เชน sodium polystyrene sulfate (Kayexalate) หรอ calcium
polystyrene sulfate (Kalimate) อาศยการแลกเปลยนระหวางโซเดยม
หรอแคลเซยมกบโพแทสเซยมบรเวณล�าไสใหญเพอขบโพแทสเซยม
ออกมากบอจจาระ ปจจบนแนะน�ารบประทาน kayexalate 15-30
กรมรวมกบยาระบายรอยละ 20 ของ sorbitol วนละ 1-4 ครง กรณ
ผ ป วยรบประทานไมได จะท�าการสวนเกบทางทวารหนกดวย
kayexalate 30-50 กรมรวมกบรอยละ 70 ของ sorbitol หรอ
dextrose ในน�า 100 มลลลตรผสมกนในอตราสวนหนงตอหนง
ประสทธภาพในการลดระดบโพแทสเซยมของ sodium polystyrene
sulfate คอ รอยละ 33 หมายความวา 30 กรมของ resin
Expert Review 36
จะลดโพแทสเซยมได 10 มลลอคววาเลนท ในขณะทการแกไข
โดยการสวนเกบทางทวารหนกจะมประสทธภาพนอยกวา โดย
สามารถลดระดบโพแทสเซยมในเลอดได 0.5-1.0 มลลอคววาเลนท
ตอลตร อยางไรกตามการขจดดวยวธนมขอจ�ากด คอตองใช
เวลาอยางนอย 1-2 ชวโมง ในการออกฤทธ ระยะเวลาในการ
ออกฤทธสงสด 4-6 ชวโมง ในป พ.ศ. 2552 องคการอาหารและ
ยาของสหรฐอเมรกาแนะน�าวาไมควรใช resin รวมกบ sorbitol
เนองจากเพมการเกดผนงล�าไสตาย การบาดเจบตอระบบทางเดน
อาหาร และล�าไสใหญตบ สวนใหญพบในผปวยระยะหลงผาตดใหมๆ
และผปวยทมการท�างานของล�าไสไมด โดยพบในรปแบบการใชเปน
วธการสวนเกบทางทวารหนก แตระยะตอมามรายงานการเกดผนง
ทางเดนอาหารสวนตนและปลายอกเสบจากการใชยา kayexalate
รวมกบ sorbitol แบบรบประทานไดเชนกน นอกจากนการใช
kayexalate จะเพมปรมาณโซเดยมใน รางกายจงเปนขอจ�าก
ดของการใชยาในผปวยทมภาวะน�าเกน
สรป
ภาวะ hyporeninemic hypoaldosteronism เปนความ
ผดปกตเกยวกบการหลง renin มผลท�าใหเกดภาวะพรอง aldosterone
ท�าใหเกดความผดปกตในการขบกรดและโพแทสเซยมออกทางทอไต
สวนปลาย โรคทพบไดบอยคอ โรคเบาหวาน โดยสมพนธกบภาวะ
แทรกซอนในระบบตางๆ ในเบาหวาน ความผดปกตในการหลง
renin เกดจากหลายกลไก คอ การหลง renin ลดลง การสราง renin
ภายในเซลลลดลง และความผดปกตในสดสวน prerenin และ renin
กระบวนการความผดปกตดงกลาวจ�าเป นตองศกษาเพมเตม
เพอประโยชนในการรกษาและปองกนโรคตอไป
เอกสำรอำงอง
1. Karet FE. Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis. J
Am Soc Nephrol 2009;20:251-4.
2. Dzau VJ, Burt DW, Pratt RE. Molecular biology of the
renin-angiotensin system. Am J Physiol 1988;255:F563-73.
3. Hosoi M, Kim S, Tabata T, Nishitani H, Nishizawa Y, Morii H, et
al. Evidence for the presence of differently glycosylated forms of
prorenin in the plasma of anephric man. J Clin Endocrinol Metab
1992;74:680-4.
4. Persson PB. Renin: origin, secretion and synthesis. J Physiol
2003;552:667-71.
5. Sealey JE, von Lutterotti N, Rubattu S, Campbell WG, Jr., Gahnem
F, Halimi JM, et al. The greater renin system. Its prorenin-directed
vasodilator limb. Relevance to diabetes mellitus, pregnancy, and
hypertension. Am J Hypertens 1991;4:972-7.
6. Luetscher JA, Kraemer FB, Wilson DM, Schwartz HC, Bryer-Ash
M. Increased plasma inactive renin in diabetes mellitus. A marker
of microvascular complications. N Engl J Med 1985;312:1412-7.
7. Susic D, Zhou X, Frohlich ED, Lippton H, Knight M. Cardiovascular
effects of prorenin blockade in genetically spontaneously
hypertensive rats on normal and high-salt diet. Am J Physiol
Heart Circ Physiol 2008;295:H1117-21.
8. Kaneshiro Y, Ichihara A, Sakoda M, Takemitsu T, Nabi AH,
Uddin MN, et al. Slowly progressive, angiotensin II-independent
glomerulosclerosis in human (pro)renin receptor-transgenic rats.
J Am Soc Nephrol 2007;18:1789-95.
9. Jan Danser AH, Batenburg WW, van Esch JH. Prorenin and the
(pro)renin receptor--an update. Nephrol Dial Transplant 2007;
22:1288-92.
10. Skinner SL, McCubbin JW, Page IH. Renal Baroreceptor Control of
Acute Renin Release in Normotensive, Nephrogenic and Neurogenic
Hypertensive Dogs. Circ Res 1964;15:522-31.
11. Hebert SC. Physiology: orphan detectors of metabolism. Nature
2004;429:143-5.
12. Vargas SL, Toma I, Kang JJ, Meer EJ, Peti-Peterdi J. Activation
of the succinate receptor GPR91 in macula densa cells causes
renin release. J Am Soc Nephrol 2009;20:1002-11.
13. Hackenthal E, Paul M, Ganten D, Taugner R. Morphology,
physiology, and molecular biology of renin secretion. Physiol Rev
1990;70:1067-116.
14. Cohen AJ, McCarthy DM, Rossetti RR. Renin secretion by the
spontaneously diabetic rat. Diabetes 1986;35:341-6.
15. Schweda F, Friis U, Wagner C, Skott O, Kurtz A. Renin release.
Physiology (Bethesda) 2007;22:310-9.
16. Thatcher RL, Butty JS, Whitworth JA, Hunt VD, Shaw PF, Skinner
SL, et al. Potential functions of plasma prorenin; regional activation
and tissue extraction. Clin Exp Hypertens 1987;9:1415-34.
17. Palade G. Intracellular aspects of the process of protein synthesis.
Science 1975;189:347-58.
18. Sigmon DH, Fray JC. Chemiosmotic control of renin release from
isolated renin granules of rat kidneys. J Physiol 1991; 436:237-56.
19. Weidmann P, Beretta-Piccoli C, Gluck Z, Keusch G, Reubi FC,
De Chatel R, et al. Hypoaldosteronism without hyperkalemia. Klin
Wochenschr 1980;58:185-94.
20. Kim HJ. Mechanisms of hyperkalemia associated with
hyporeninemic hypoaldosteronism in streptozotocin-induced
diabetic rats. J Korean Med Sci 1994;9:107-15.
21. Franken AA, Derkx FH, Man in’t Veld AJ, Hop WC, van Rens GH,
Peperkamp E, et al. High plasma prorenin in diabetes mellitus and
its correlation with some complications. J Clin Endocrinol Metab
1980;58:185-94.
22. Christlieb AR. Diabetic nephropathy: natural history and declining
incidence in diabetic children. J Diabet Complications 1988;2:167-
70.
23. Tuck ML, Sambhi MP, Levin L. Hyporeninemic hypoaldosteronism
in diabetes mellitus. Studies of the autonomic nervous system’s
control of renin release. Diabetes 1979;28:237-41.
24. DeFronzo RA. Hyperkalemia and hyporeninemic hypoaldosteronism.
Kidney Int 1980;17:118-34.
25. Lush DJ, King JA, Fray JC. Pathophysiology of low renin
syndromes: sites of renal renin secretory impairment and prorenin
overexpression. Kidney Int 1993;43:983-99.
Journal of the Nephrology Society of Thailand 37
Hyporeninemic hypoaldosteronism in
kidney disease
Kongsak Suaywan, Bancha Satirapoj
DivisionofNephrology,DepartmentofMedicine,PhramongkutklaoHospitalandCollegeofMedicine
Abstract
Hypoaldosteronism is defined as diminished production of aldosterone. A decrease in the secretion of potassium
and hydrogen ions and in the reabsorption of sodium in the collecting ducts may result and lead to hyperkalemia,
hyperchloremic metabolic acidosis. The main mechanisms of hypoaldosteronism are disturbance in the renin-angio-
tensin-aldosterone axis and renal tubular resistance to the action of aldosterone. The most common acquired causes
of hypoaldosteronism are hyporeninemic hypoaldosteronism and this condition has been called type 4 renal tubular
acidosis. The syndrome is characterized by both diminished renin release and an intraadrenal defect, which, in concert,
result in decreased systemic and intraadrenal angiotensin II production. Reduced angiotensin II production contributes
to the decline in aldosterone secretion. Low plasma renin activity is common in diabetic patients due in part to a
defect in the conversion of the precursor prorenin to active renin. Volume expansion induced by diabetic and other
chronic kidney diseases also may play a contributory role; the increase in atrial natriuretic peptide release in these
patients can suppress both the release of renin and aldosterone. Such patients are frequently older (greater than
50 years), and often have diabetes mellitus and/or nephropathy (diabetic, interstitial, or hydronephrosis). Hyperkalemia
and acidosis tend particularly to develop in association with mild to moderate impairment of renal function. The
differential diagnosis should include other causes of impaired renal potassium secretion (Addison disease, aldosterone
resistance, pharmacologic inhibitions of renin or angiotensin II, potassium-sparing diuretics). For treatment, dietary
potassium restriction is recommended as a general step. Replacement with the mineralocorticoid fludrocortisone
acetate usually reverses the hyperkalemia and acidosis. However, fludrocortisone is often not used in hyporeninemic
hypoaldosteronism, because many patients with this disorder have hypertension and/or edema, problems that can be
exacerbated by mineralocorticoid replacement. Loop diuretics, potassium-exchanging preparations and/or bicarbonate
may also be useful as alternatives or additives.
Keywords : hyporeninemic hypoaldosteronism, hyperkalemia, diabetes mellitus
Practical Point 38
Therapeutic plasma exchange (TPE) หรอ plasmapheresis
หมายถงวธการขจดสารโมเลกลใหญออกนอกรางกายผปวย ดวยวธ
แยกพลาสมาออกจากเซลลเมดเลอดตางๆ และน�าเอาเซลลเมดเลอด
เหลานกลบเขาสรางกาย รวมกบการใหสารละลายทดแทนแกผปวย
โดยเทคนคการท�า plasmapheresis ม 2 วธ คอ centrifugation
ซงนยมใชในธนาคารเลอด และวธ membrane filtration ซงนยมใช
ในหนวยไตเทยม วธหลงเปนการแยกพลาสมาออกจากเมดเลอด
โดยใชตวกรองผาน extracorporeal blood circuit แบบเดยวกบ
การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โดยทงสองวธมประสทธภาพ
และความปลอดภย แตมความแตกตางในเรองคาใชจายและ
ประสบการณการท�า โดยบทความนจะท�าการสรปขอมลดานประโยชน
ของการท�า plasmapheresis ในทางคลนกส�าหรบผปวยโรคไต
กำรน�ำplasmapheresisมำประยกตใชในผปวยโรคไต
1) Anti-glomerular basement membrane (GBM)
disease
โรคนเกดจากการม autoantibodies ตอ epitopes บน
noncollagenous (NC1) domains 1 ของ alpha 3 และ 5 chains
ของ collagen ชนดท 4 ทจบกบ basement membranes ทพบ
ทไตและปอด ผปวยจะมาดวยอาการของไตอกเสบชนด rapidly
progressive glomerulonephritis (RPGN) อาจพบภาวะเลอดออกท
ปอดรวมดวยประมาณรอยละ 20 เดมกอนมการน�า plasmapheresis
มาใชรกษาโรคน ผปวยเกอบรอยละ 90 จะเสยชวตหรอตองไดรบ
การฟอกเลอดตอเนอง1 ตอมาในป ค.ศ. 2001 Levy และคณะ
2 ท�าการ
ศกษาแบบยอนหลงในผปวย anti-GBM GN จ�านวน 71 ราย โดยท
ทกรายไดรบการรกษาดวยยาสเตยรอยด 6-9 เดอน รวมกบ
การรบประทานยากดภมคมกน 2-3 เดอน และท�า plasmapheresis
ทกวนเปนเวลา 14 วน หรอจนกระทงตรวจไมพบ anti-GBM
antibody ผลการศกษาพบวาระดบครแอทนนในเลอดตงตน มผล
ตอการรอดของผ ปวยและไต คอ ถาผ ปวยมระดบครแอทนน
ในเลอดตงตนคานอยกวา 5.7 มก./ดล. จะมอตราการรอดของผปวย
และอตราการรอดของไตมากถงรอยละ 100 และ 95 ท 1 ปตามล�าดบ
และรอยละ 94 เทากนท 5 ป สวนในผปวยทมครแอทนนในเลอด
ตงตนมากกวา 5.7 มก./ดล. โดยทยงไมตองฟอกเลอดตงแตตน
มอตราการรอดของผปวยและอตราการรอดของไตรอยละ 83 และ
82 ท 1 ป และรอยละ 80 และ 50 ท 5 ป ตามล�าดบ อยางไรกตาม
ในผปวยทตองไดรบการฟอกเลอดตงแตตน มอตราการรอดของผปวย
และอตราการรอดของไตเพยงรอยละ 65 และ 8 ท 1 ป และรอยละ 44
และ 13 ท 5 ปตามล�าดบ สวนอกการศกษาท�าแบบทดลองสม
ในผปวย 17 ราย โดยมการใชยาสเตยรอยดและยากดภมคมกน
เชนเดยวกบการศกษาของ Levy แตมความแตกตางกนในเรองขนาด
และระยะเวลา และผปวยสวนใหญไดรบการท�า plasmapheresis
ทก 3 วน และระยะคาเฉลยการรกษาอยท 9 ครง ผลพบวาในผปวย
ทไดรบการท�า plasmapheresis จะม anti-GBM antibodies
Clinical use of plasmapheresis in
renal diseases
กลยยมล ธรรมนรมล, พงศธร คชเสน
หนวยโรคไตกองอายรกรรมโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช
บทคดยอ
Plasmapheresis คอการขจดสารโมเลกลใหญออกจากรางกายผปวยดวยวธแยกพลาสมาออกจากเซลลเมดเลอดตางๆ
และน�าเอาเซลลเมดเลอดเหลานกลบเขาสรางกาย รวมกบการใหสารละลายทดแทน เชน fresh frozen plasma หรอ albumin
ท�าได 2 เทคนค ไดแก centrifugation นยมใชในธนาคารเลอด และ membrane filtration นยมใชในหนวยไตเทยม ปจจบนมขอมล
ทแสดงประโยชนทางคลนกของการท�า plasmapheresis ในผปวยโรคไตเพมมากขน ซงบทความนจะท�าการสรปขอมลดานหลกฐาน
เชงประจกษของประโยชนในการท�า plasmapheresis ในโรคไตทส�าคญ ไดแก anti-glomerular basement membrane (GBM)
disease, ANCA-associated rapidly progressive glomerulonephritis, recurrent focal segmental glomerulosclerosis (FSGS)
after transplantation, thrombotic thrombocytopenic purpura, cryoglobulinemia, systemic lupus erythemotosus (SLE),
multiple myeloma และผปวย kidney transplantation ซงในแตละกลมโรคจะมน�าหนกของขอมลหลกฐานตลอดจนเทคนคการท�า
ทแตกตางกน
ค�าส�าคญ : วธแยกพลาสมาออกจากเซลลเมดเลอดตางๆ, โรคไต, การปลกถายไต
ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. พงศธร คชเสน แผนกโรคไต โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช กรมแพทยทหารอากาศ กทม.
Email : [email protected]
Practical Point
Journal of the Nephrology Society of Thailand 39
หายไปในเวลารวดเรวเปน 2 เทา และมครแอทนนในเลอดเมอสนสด
การรกษานอยกวากลมควบคมอยางมนยส�าคญทางสถต แตขอจ�ากด
ของการศกษานคอ ผปวยกลมควบคมมชนเนอไตเปน glomerular
crescents มากกวา
ดงนน ในปจจบน การรกษาทผปวย anti-GBM GN ทกราย
ควรไดรบ3 คอการใหสเตยรอยด แล ยากดภมค มกนรวมกบ
การท�า plasmapheresis ยกเวนผปวยทไดรบการฟอกเลอดตงแตตน
และผลชนเนอไตทเพยงพอพบเปน crescents ทงหมดโดยท
ไมมเลอดออกทปอด เนองจากผ ปวยทมภาวะเลอดออกทปอด
จะตอบสนองตอการท�า plasmapheresis ถงรอยละ 904 ดงนน
ควรเรมท�า plasmapheresis โดยไมตองน�าคาการท�างานของไต
มารวมพจารณาและใหใชพลาสมาเปนสารน�าทดแทน ควรท�า
plasmapheresis ทนทเมอเรมวนจฉย ท�าครงละ 1-1.5 เทาของ
ปรมาณพลาสมาในรางกาย อาจท�าทกวนหรอวนเวนวน เลอกใช
แอลบมน หรอ fresh frozen plasma (FFP) เปนสารน�าทดแทน
ควรมการตดตามคา anti-GBM antibody อยางสม�าเสมอ เพอ
น�ามาพจารณาควบคไปกบอาการทางคลนก ซงโดยทวไปหลงท�า
plasmapheresis ประมาณ 2 สปดาห สวนใหญตรวจไมพบแอนตบอด
แลว จงอาจหยดท�า plasmapheresis ไดถาผปวยอาการดขน
2) ANCA associated rapid progressive glomeru-
lonephritis
จากการศกษา methylprednisolone or plasma exchange
for severe renal vasculitis (MEPEX)5 ซงเปนแบบทดลองสม
ในผปวย ANCA associated vasculitis และทมไตวายรนแรงตงแตตน
โดยมคาครแอทนนในเลอดมากกวา 5.7 มก./ดล. 137 ราย พบวา
การท�า plasmapheresis จะมอตราการรอดของไตท 12 เดอน
สงกวาการไดรบสเตยรอยด (relative risk reduction เทากบ
รอยละ24) จงสรปไดวาการท�า plasmapheresis ชวยเพมการ
ฟนตวของไตใน ANCA associated systemic vasculitis ทมา
ดวยไตวายเฉยบพลน เมอเทยบกบการใหยาสเตยรอยด ในขณะ
ทอตราการรอดชวตและภาวะแทรกซอนไมแตกตางกน ยงมอก
หนงการศกษาแบบทดลองสมท�าการศกษาอย คอ การศกษา plasma
exchange and glucocorticoids in anti-neutrophil cytoplasm
antibody associated systemic vasculitis (PEXIVAS) ท�าการศกษา
ในผปวย ANCA associated rapidly progressive glomeru-
lonephritis จ�านวน 500 ราย ทกรายไดรบยาสเตยรอยดและยา
กดภมค มกนแลวแบงผ ปวยเปนกล มทไดรบและไมไดรบการท�า
plasmapheresis ผลการศกษาเพอดอตราการรอดของผปวยและไต
โดยการศกษานจะสนสดในป ค.ศ.2017
การรกษาผปวย ANCA associated rapid progressive
glomerulonephritis ทกรายควรไดรบ คอการใหยาสเตยรอยด
รวมกบยากดภมคมกน และควรท�า plasmapheresis รวมดวย
ในผปวยทมครแอทนนในเลอดมากกวา 5.7 มก./ดล.หรอไดรบ
การฟอกเลอด หรอมภาวะเลอดออกทปอด หรอตรวจพบ anti GBM
antibody รวมดวย ท�าครงละ 1-1.5 เทาของปรมาณพลาสมา
ในรางกาย โดยชวงแรกใหท�าทกวนในรายทมความรนแรงหรอ
มเลอดออกทปอด สวนในรายทไมรนแรงอาจพจารณาเปนวนเวนวนได
จากนนใหท�าหางเปนทก 2-3 วน จนรวมเปน 6-9 ครง โดยให
สารน�าทดแทนเปนแอลบมน ยกเวนในรายทมเลอดออกทปอด
ใหเปนพลาสมาเพอหลกเลยงภาวะ dilutional coagulopathy
3) Recurrent focal segmental glomerulosclerosis
(FSGS) after transplantation
มขอมลการน�า plasmapheresis มาใชในการรกษาผปวย
กลมนมาเปนเวลานานแลว และสวนใหญไดผลดโดยพบวารอยละ
80–100 ของผปวยจะสามารถเขาสภาวะโรคสงบได ขณะทผปวย
ทไดรบยากดภมคมกนแตเพยงอยางเดยวไมสามารถท�าใหการท�างาน
ของไตฟนตวได ในปจจบนมการพบ suPAR (soluble form of the
urokinase receptor) บน podocytes ในรอยละ 70 ของผปวย
FSGS โดยทไมพบในผปวยโรคทางโกลเมอรลสอน6 จากการศกษา
ในสตวทดลองพบวา suPAR เปนสาเหตของการท�าลายโกลเมอรลส
โดยกระตน beta-3 integrin บน podocyte foot processes มการ
ศกษาพบวาการท�า plasmapheresis สามารถชวยใหอาการทางคลนก
ของผปวย recurrent FSGS หลงการปลกถายไตดขนไดโดยสมพนธ
กบระดบ serum suPAR ทต�าลง
ดงนนการรกษา ผปวย recurrent FSGS หลงการปลกถายไต
คอ การใหยาสเตยรอยดรวมกบยากดภมคมกน และการท�า plasma-
pheresis ในขนาด 1-1.5 เทาของปรมาณพลาสมาในรางกายทกวน
เปนเวลา 3 วน จากนนท�าอยางนอย 3 ครงตอสปดาหอก 2 สปดาห
และ 2-3 ครงตอสปดาหจนกระทงอาการดขน โดยดจากการตดตาม
โปรตนในปสสาวะ และคาครแอทนนในเลอด โดยจ�านวนครง
ทจะตอบสนองคอนขางหลากหลาย และโปรตนในปสสาวะ
จะหายไปในเวลาหลายสปดาหถงหลายเดอน ผปวยบางรายตอง
ไดรบการรกษาตอเนองสปดาหละครงหรอเดอนละครง เพอปองกน
การกลบมาของโปรตนในปสสาวะ ปจจยทชวยในการพยากรณ
การตอบสนองตอ plasmapheresis ทดคอ การเรมรกษาดวย
plasmapheresis ทเรวหลงเรมม FSGS กลบมา7
4) Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
กลไกการเกด TTP เกดจากการตดเชอไปกระตน autoantibody
ตอ ADAMTS -13 ท�าให ADAMPTS-13 ลดจ�านวนลง ซงในคนปกต
ADAMTS-13 จะท�าหนาทตด multimer ระหวางทมการสงเคราะห
และหลง von Willebrand factor (vWF) มาจาก endothelium
ผปวย TTP จงมการสะสมของ vWF multimer ขนาดใหญ กระตน
ใหเกดการเกาะกลมของเกลดเลอด กระตนระบบคอมพลเมนท
และในทสดจะเกดการท�าลายเซลล endothelium8 อยางรนแรง
เกดกลมอาการ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
เกลดเลอดต�า อาการทางระบบประสาท และไตวายเฉยบพลน
ในอดตจงไดมการน�า plasma infusion และ plasmapheresis
มาใชรกษาผปวย TTP เพอทดแทน ADAMTS-13 ทมจ�านวนลดลง9
โดยท plasmapheresis ดกวา plasma infusion เนองจากสามารถขจด
ADAMTS-13 autoantibody ออกไปไดพรอมกบเตม ADAMTS -13
ใหมเขามาแทน โดยไมเสยงตอภาวะสารน�าเกน ในป ค.ศ. 1991
Canadian apheresis study group10 ท�าการศกษาในผปวย 102 ราย
ทกคนไดรบแอสไพรน และ dipyridamole และแบงผปวยออกเปน
2 กล ม กล มแรกไดรบ plasma infusion สวนอกกล มไดรบ
plasmapheresis พบวากลมทไดรบ plasmapheresis มผลลพธท
ดกวา โดยมอตราการเพมขนของเกลดเลอดมากกวา และมอตรา
การเสยชวตท 6 เดอน นอยกวา และพบวาผ ป วยกล มทท�า
plasmapheresis ไดรบปรมาณพลาสมามากกวาเปน 3 เทา (21.5 ลตร
Practical Point 40
เทยบกบ 6.7 ลตร)
ดงนน ผปวย TTP ควรไดรบการท�า plasmapheresis
ในขนาด 1-1.5 เทาของปรมาณพลาสมาในรางกายโดยใช FFP
หรอ cryo-removed plasma (พลาสมาทเอา cryoprecipitate
ออกแลว จะไมม vWF factor) เปนสารน�าทดแทน หากเรมตอบสนองด
ตอการรกษา ระดบความรสกตวจะดขนกอนเกลดเลอดและระดบ
LDH โดยใหท�า plasmapheresis ทกวนจนกวาเกลดเลอดจะมากกวา
150,000 มล./มม.3 และ LDH ใกลเคยงปกตตดตอกนอยางนอย
2-3 วน ขอควรระวงคอ LDH เองกถกขจดจากการท�า plasmapheresis
ดงนน ระดบ LDH ทปกตอยางเดยวไมไดหมายถงการตอบสนองทด
โดยเฉลยจ�านวนครงของการท�า plasmapheresis ทท�าใหผปวย
มผลเลอดดขน คอ 7-16 ครง11 ในระหวางการรกษาระดบเกลดเลอด
อาจเปลยนแปลงขนลงได และอาจพบภาวะแทรกซอนจากสารซเตรท
เนองจากไดรบพลาสมาในปรมาณมากได
5) Cryoglobulinemia
Cryoglobulin เปน immunoglobulin ทตกตะกอน
เมออยในภาวะทมอณหภมต�า ท�าใหเกดตะกอนตามหลอดเลอด
เลกๆ และกระตนระบบคอมพลเมนท เกดการอกเสบของหลอดเลอด
โดยสวนใหญเกดทผวหนงบรเวณขา เพราะเปนบรเวณทอณหภมต�า
cryoglobulinemia แบงเปน 3 ชนด คอ ชนดท 1 ประกอบดวย
monoclonal immunoglobulins สมพนธกบโรค Waldenstrom’s
macroglobulinemia (IgM) ซงโรคนเลอดจะมความเขมขนสง
อาจมการท�างานของไตผดปกตได แตไมรนแรง มเพยงบางรายงาน
พบไตวายรนแรงจาก IgM thrombi ไปอดภายในหลอดเลอดของ
โกลเมอรลส12 ชนดท 2 ประกอบดวย polyclonal IgG และ monoclonal
IgM rheumatoid factor ท�าใหเกดหลอดเลอดไตอกเสบ เกดเปน
immune complex -mediated GN มการด�าเนนโรคทรวดเรวรนแรง
สมพนธกบการตดเชอไวรสตบอกเสบซ13 และชนดท 3 ประกอบดวย
polyclonal IgG และ IgM เกดจาก autoimmune disease ไวรส
ตบอกเสบเอ บ ซ และ cytomegalovirus พบวาชนดท 2 หรอ 3
ซงอาจเรยกวา mixed cryoglobulinemia มความสมพนธกบ
การตดเชอไวรสตบอกเสบซถงรอยละ 54.314 plasmapheresis
มประสทธภาพในการรกษาเพอควบคมอาการทรนแรง โดยเฉพาะ
เมอมแผลบรเวณผวหนง และอาการทางระบบประสาทรวมดวย
โดยชวยขจด cryoglobulins ออกโดยตรง และสามารถใชรกษา
cryoglobulinemia ไดทง 3 ชนด โดยหากเปนชนดท 1 ทม IgM
เพยงอยางเดยว การท�า plasmapheresis เพยงไมกครงกใหผลด
เนองจากประมาณรอยละ 80 IgM อย ในหลอดเลอดและ
มอตราการสรางใหมชา แตถาเปน immunoglobulins อน เชน
IgA หรอ IgG อาจตองใชจ�านวนครงของการท�า plasmapheresis
บอยขน ในปจจบนยงไมมการศกษาแบบทดลองสมถงประโยชน
ของการท�า plasmapheresis ในผปวย cryoglobulinemia แตขอมล
จากการรายงานผปวย พบวารอยละ 70-80 ของผปวยจะมอาการ
ดขนจากการท�า plasmapheresis15
เทคนคในการท�า plasmapheresis ในผปวย cryoglobulinemia
คอ ตองท�าการอนสารละลายทกชนดรวมทงสายน�าเลอด และตอง
ปรบอณหภมหองใหอนเพอปองกนการตกตะกอนของ cryoglobulin
ทงในผปวย และ extracorporeal system โดยท�าครงละ 1-1.5 เทา
ของปรมาณพลาสมาในรางกาย ทก 1- 3 วน อาจใชแอลบมน
หรอพลาสมาเปนสารน�าทดแทนกได จ�านวนครงของการรกษาอาจ
แตกตางกน เชน ในผปวยทมอาการเฉยบพลนใหท�าประมาณ 3-8 ครง
และประเมนผลเพอตดสนใจใหการรกษาตอ การท�า plasmapheresis
ควรใชร วมกบการรกษาโรคทเปนสาเหต เชนยากดภมค มกน
เพอลดการสราง immunoglobulin ใหม หรอยารกษาไวรสตบอกเสบซ
6) Systemic lupus erythemotosus (SLE)
ไดมการน�า plasmapheresis มาใชในผปวย SLE มานาน
เพอหวงวาการลดระดบ autoantibody รวมไปถง circulating
immune complex จะชวยลดการด�าเนนโรค แตปจจบนยงไมม
ขอมลจากการศกษาแบบทดลองสมทแสดงประโยชนไดอยางชดเจน
โดยมการศกษาในผปวยไตอกเสบลปส 86 ราย เทยบระหวางการ
รกษามาตรฐานคอ ใหยาสเตยรอยดและยากดภมคมกน เทยบกบ
การเพม plasmapheresis รวมดวย 3 ครงตอสปดาหเปนเวลา
4 สปดาห พบวาผปวยทไดรบ plasmapheresis รวมดวย มการลดลง
ระดบของ autoantibody รวดเรวกวา แตกไมท�าใหผลการรกษาของ
ทง 2 กลมแตกตางกน16, 17
ทงนอธบายไดจากการทระดบแอนตบอด
จะมาสระดบเดมหรอสงกวาเดมภายหลงจากทท�า plasmapheresis
ไมนาน เนองจากการขจดแอนตบอดออกไปจะกระตนให pathogenic
B cell clones เรงสรางแอนตบอดขนมาใหมทเรยกวา antibody
rebound18 เปนทมาของการรกษารวมกนระหวาง plasmapheresis
ตามดวย pulse cyclophosphamide เรยกวา synchronization
โดยมการศกษาของ Euler และคณะ18, 19
พบวาผปวยไตอกเสบลปส
ทมอาการรนแรง การไดรบ plasmapheresis 3 วนตดตอกน
ตามดวย การใหยากดภมคมกนไดผลดกวาการไดรบยากดภมคมกน
เพยงอยางเดยว อยางไรกตามประโยชนดงกลาวยงไมไดรบการยนยน
จากการศกษาแบบทดลองสมอนๆ20
ส�าหรบผปวย SLE ทมไตอกเสบลปสรวมดวย ควรพจารณา
plasmapheresis ในการรกษารวมเปนรายๆไป โดยเฉพาะในราย
ทมการด�าเนนโรคท รนแรงและตอเนอง เสยงตอการเสยชวต
ซงไมไดผลตอการรกษาแบบมาตรฐาน หรอไมอยในสภาพทจะใหยากด
ภมคมกนในขนาดสง โดยใหการรกษาในขนาด 1-1.5 เทาของปรมาณ
พลาสมาในรางกาย โดยถาผปวยมสมองอกเสบหรอเลอดออกในปอด
รวมดวยใหท�า plasmapheresis ทกวนหรอวนเวนวน แตถาไมมใหท�า
1-3 ครงตอสปดาห ใชแอลบมน หรอพลาสมาเปนสารน�าทดแทน โดย
ทวไปหลงท�า 3-6 ครง ผปวยทมสมองอกเสบหรอมเลอดออกในปอด
จะเรมมอาการดขน
7) Multiple myeloma
ประมาณรอยละ 15– 20 ของผปวย multiple myeloma
จะมไตวายเฉยบพลนรวมดวย21 ซงรอยละ 77-100 เกดจาก
ภาวะ cast nephropathy จากการทม monoclonal light chain
มากเกนไปและมาจบ Tamm-Horsfall protein เกดการท�าลาย
บรเวณ tubulointerstitium ซงการน�า plasmapheresis มาใช
จะชวยขจด light chainsไดอยางมประสทธภาพ แตจะไมชวย
ในเรองลดการสราง จงควรใชรวมกบยาเคมบ�าบด เพอชวยลดระดบ
ของโปรตน light chains จากการศกษา systematic review ของ
ผปวย multiple myeloma22 มการศกษาแบบทดลองสมทนาสนใจ
3 การศกษา ไดแก การศกษาแรกของ Zucchelli และคณะ23
ทท�าในผปวย multiple myeloma 29 ราย โดยทกรายมภาวะไตวาย
เฉยบพลนรนแรง พบวาการท�า plasmapheresis สามารถท�าให
Journal of the Nephrology Society of Thailand 41
การท�างานของไตฟนไดเรวกวา มอตราการรอดชวตท 1 ป สงกวา
กลมควบคม (รอยละ 66 เทยบกบรอยละ 28, p < 0.01) อยางไร
กตามการศกษาดงกลาวมจ�านวนผเขารวมการศกษาคอนขางนอย
การศกษาทสองของ Johnson และคณะ ในผปวย multiple myeloma
ทไดรบยาเคมบ�าบด 21 ราย24 โดยแบงผปวยเปน 2 กลมเปรยบเทยบ
ระหวางกลมทท�า plasmapheresis และกลมควบคม พบวาในกลม
ทมการท�า plasmapheresis จะมการลดลงของ light chains มากกวา
และไตสามารถฟนคนสภาพจนหยดฟอกเลอดได 3 ใน 7 ราย ใน
ขณะทผปวยกลมควบคมไมมรายใดหยดฟอกเลอดได อยางไรกตาม
ไมมความแตกตางในแงอตราการรอดชวตของทง 2 กลม และอกหนง
การศกษาของ Clark และคณะ25 ท�าในผปวย 97 ราย ผปวยทกราย
ไดรบยากดภมคมกน แบงผปวย 58 รายท�า plasmapheresis
อก 39 รายไมไดท�า plasmapheresis พบวาไมมความแตกตางกน
ในสองกลมในเรองการรอดชวตของผปวยและไต ขอดอยของการ
ศกษานคอ ไมไดมการตดชนเนอยนยนทกรายวาเปน myeloma
kidney หรอไม นอกจากนยงมอกหนงการศกษาก�าลงด�าเนนอย
คอMyeloma Renal Impairment Trial (MERIT trial) ท�าการศกษา
ในผปวย multiple myeloma ทมไตวายเฉยบพลน ผปวยทกราย
ไดรบยากดภมค มกน แลวเทยบระหวางการไดรบและไมไดรบ
การท�า plasmapheresis โดยปจจบนยงไมมการรายงานผลของการ
ศกษา
ดงนนควรท�า plasmapheresis ในผปวย multiple myeloma
ทมภาวะไตวายรนแรง หรอมครแอทนนในเลอดมากกวา 6 มก./ดล.
หรอมปสสาวะออกนอย มการขบ light chain ทางปสสาวะมากกวา
10 กรมตอวน หรอถาระดบครแอทนนในเลอดยงคงสงอยหลายวน
โดยท�าครงละ 1-1.5 เทาของปรมาณพลาสมาในรางกาย โดย
ชวงแรกใหท�าทกวนหรอวนเวนวน โดยใชแอลบมน หรอแอลบมน
รวมกบน�าเกลอเปนสารน�าทดแทน
8) Kidney transplantation
มการน�า plasmapheresis เขามาใชในผปวยปลกถายไต
หลายกรณ ไดแก
- Antibody-mediated rejection
มรายงานการรกษาผปวย acute antibody-mediated
rejection ดวยการท�า plasmapheresis 3-7 ครงรวมกบการให
ยาสเตยรอยดขนาดสง และยากดภมคมกน ท�าใหระดบ anti-HLA
antibody ลดลงเรวกวา และอตราการอยรอดของไตดกวา ดงนน
ในผปวยทเปน antibody-mediated rejection ควรไดรบการท�า
plasmapheresis รวมกบยาสเตยรอยดขนาดสงและยากดภมคมกน26
โดยอาจท�า 5-6 ครงทกวนหรอวนเวนวน แลวตดตามคาการท�างาน
ของไต และการลดลงของระดบ donor specific antibody (DSA)
นอกจากนอาจพจารณาให intravenous immunoglobulin (IVIG)
ขนาดต�า 100 มลลกรมตอกโลกรมทกครงทท�า plasmapheresis
รวมดวย
- Desensitization
มการศกษาพบวาการใช plasmapheresis และ IVIG
สามารถท�าใหผปวยเปลยนผล flow-cytometry cross match
จากบวกเปนลบและสามารถประสบความส�าเรจในการปลกถายไตได
โดยมการใหยากดภมกอนปลกถายไตรวมดวย27 ดงนนผปวยทมผล
cross match เปนบวกและตองการปลกถายไตสามารถพจารณาท�า
plasmapheresis เพอลดระดบของ DSA กอนผาตด โดย
ควรท�าทกวนหรอวนเวนวนดวยขนาด 1- 1.5 เทาของปรมาณพลาสมา
ในรางกาย จนกวา cross match จะเปนลบ และท�าอกอยางนอย
3 ครงหลงปลกถายไต รวมไปถงตองเฝาระวงการเกดการสลดไต
โดยดจากระดบ DSA หลงการปลกถายไตดวย โดยผปวยควรไดรบยา
กดภมคมกนเพอลดการสรางแอนตบอดกอนจะท�า plasmapheresis
ส�าหรบการท crossmatch จะใหผลเปนลบใชเวลานานเทาใด
ขนกบระดบของแอนตบอดในเลอด
บทสรป
ปจจบนมขอมลสนบสนนประโยชนของการน�า plasmapher-
esis มาใชในผปวยโรคไตเพมมากขน แตสวนใหญตองใชรวมกบ
การรกษาพนฐานของโรคนนๆ เชน ยากดภมคมกนและควรรบใหการ
รกษาทนทเมอมขอบงช อยางไรกตาม plasmapheresis จดเปน
การรกษาทมค าใชจ ายสงและสามารถเกดภาวะแทรกซอนได
ดงนนควรคดเลอกผปวยทเหมาะสมเพอการรกษาจะไดมประสทธภาพ
คมคาและปลอดภยส�าหรบผปวย
เอกสำรอำงอง
1. Rosenblatt SG, Knight W, Bannayan GA, Wilson CB, Stein JH.
Treatment of Goodpasture’s syndrome with plasmapheresis. A case
report and review of the literature. Am J Med 1979;66:689-96.
2. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Long-term outcome of
anti-glomerular basement membrane antibody disease treated
with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med
2001;134:1033-42.
3. Peh CA. Commentary on the KDIGO clinical practice guideline
for glomerulonephritis. Nephrology (Carlton) 2013;18:483-4.
4. Chan AL, Louie S, Leslie KO, Juarez MM, Albertson TE. Cutting
edge issues in Goodpasture’s disease. Clin Rev Allergy Immunol
2011;41:151-62.
5. Jayne DR, Gaskin G, Rasmussen N, Abramowicz D, Ferrario F, Guillevin
L, et al. Randomized trial of plasma exchange or high-dosage
methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal
vasculitis. J Am Soc Nephrol 2007;18:2180-8.
6. Wei C, El Hindi S, Li J, Fornoni A, Goes N, Sageshima J, et al.
Circulating urokinase receptor as a cause of focal segmental
glomerulosclerosis. Nat Med 2011;17:952-60.
7. Matalon A, Markowitz GS, Joseph RE, Cohen DJ, Saal SD, Kaplan
B, et al. Plasmapheresis treatment of recurrent FSGS in adult
renal transplant recipients. Clin Nephrol 2001;56:271-8.
8. Ruiz-Torres MP, Casiraghi F, Galbusera M, Macconi D, Gastoldi
S, Todeschini M, et al. Complement activation: the missing link
between ADAMTS-13 deficiency and microvascular thrombosis of
thrombotic microangiopathies. Thromb Haemost 2005;93:443-52.
9. Byrnes JJ, Khurana M. Treatment of thrombotic thrombocytopenic
purpura with plasma. N Engl J Med 1977;297:1386-9.
10. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, Blanchette VS, Kelton JG, Nair
RC, et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in
the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Canadian
Apheresis Study Group. N Engl J Med 1991;325:393-7.
Practical Point 42
11. Bell WR, Braine HG, Ness PM, Kickler TS. Improved survival in
thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome.
Clinical experience in 108 patients. N Engl J Med 1991;325:398-403.
12. Harada Y, Ido N, Okada T, Otani M, Shirota T, Nakao T, et al.
Nephrotic syndrome caused by protein thrombi in glomerulocapillary
lumen in Waldenstrom’s macroglobulinaemia. Br J Haematol
2000;110:880-3.
13. Dominguez JH, Sha E. Apheresis in cryoglobulinemia complicating
hepatitis C and in other renal diseases. Ther Apher 2002;6:69-76.
14. Lunel F, Musset L, Cacoub P, Frangeul L, Cresta P, Perrin M, et
al. Cryoglobulinemia in chronic liver diseases: role of hepatitis C
virus and liver damage. Gastroenterology 1994;106:1291-300.
15. Berkman EM, Orlin JB. Use of plasmapheresis and partial plasma
exchange in the management of patients with cryoglobulinemia.
Transfusion 1980;20:171-8.
16. Lewis EJ, Hunsicker LG, Lan SP, Rohde RD, Lachin JM. A con-
trolled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis.
The Lupus Nephritis Collaborative Study Group. N Engl J Med
1992;326:1373-9.
17. Schwartz MM, Lan SP, Bonsib SM, Gephardt GN, Sharma HM.
Clinical outcome of three discrete histologic patterns of injury in
severe lupus glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 1989;13:273-83.
18. Euler HH, Schroeder JO, Zeuner RA, Teske E. A randomized trial of
plasmapheresis and subsequent pulse cyclophosphamide in severe
lupus: design of the LPSG trial. Int J Artif Organs 1991;14:639-46.
19. Euler HH, Schroeder JO, Harten P, Zeuner RA, Gutschmidt HJ.
Treatment-free remission in severe systemic lupus erythematosus
following synchronization of plasmapheresis with subsequent pulse
cyclophosphamide. Arthritis Rheum 1994;37:1784-94.
20. Mistry-Burchardi N, Schonermarck U, Samtleben W. Apheresis in
lupus nephritis. Ther Apher 2001;5:161-70.
21. Blade J, Fernandez-Llama P, Bosch F, Montoliu J, Lens XM,
Montoto S, et al. Renal failure in multiple myeloma: presenting
features and predictors of outcome in 94 patients from a single
institution. Arch Intern Med 1998;158:1889-93.
22. Gupta D, Bachegowda L, Phadke G, Boren S, Johnson D, Misra
M. Role of plasmapheresis in the management of myeloma kidney:
a systematic review. Hemodial Int 2010;14:355-63.
23. Zucchelli P, Pasquali S, Cagnoli L, Rovinetti C. Plasma exchange
therapy in acute renal failure due to light chain myeloma. Trans
Am Soc Artif Intern Organs 1984;30:36-9.
24. Johnson WJ, Kyle RA, Pineda AA, O’Brien PC, Holley KE. Treatment
of renal failure associated with multiple myeloma. Plasmapheresis,
hemodialysis, and chemotherapy. Arch Intern Med 1990;150:863-9.
25. Clark WF, Stewart AK, Rock GA, Sternbach M, Sutton DM,
Barrett BJ, et al. Plasma exchange when myeloma presents as
acute renal failure: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med
2005;143:777-84.
26. Pascual M, Saidman S, Tolkoff-Rubin N, Williams WW, Mauiyyedi
S, Duan JM, et al. Plasma exchange and tacrolimus-mycophenolate
rescue for acute humoral rejection in kidney transplantation.
Transplantation 1998;66:1460-4.
27. Thielke J, DeChristopher PJ, Sankary H, Oberholzer J, Testa G,
Benedetti E. Highly successful living donor kidney transplantation
after conversion to negative of a previously positive flow-cytometry
cross-match by pretransplant plasmapheresis. Transplant Proc
2005;37:643-4.
Journal of the Nephrology Society of Thailand 43
Clinical use of plasmapheresis in
renal diseases
Gunyamol Thamniramol, Pongsathorn Gojaseni
BhumibolAdulyadejHospital,RoyalThaiAirForce
Abstract
Plasmapheresis is an extracorporeal blood purification technique designed for the removal of large molecular
weight pathogenic substances from the plasma by exchanging human plasma with substitute fluids (fresh frozen
plasma or albumin, etc.). The methods can be divided into 2 groups: centrifugation technique commonly used in
blood bank and membrane filtration technique that used in dialysis unit. The procedure is now used to treat a variety
of disorders, including autoimmune and metabolic diseases. Authors have reviewed the current evident-based use
of plasmapheresis in renal diseases include: anti-glomerular basement membrane (GBM) disease, ANCA-associated
rapidly progressive glomerulonephritis, recurrent focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) after transplantation,
thrombotic thrombocytopenic purpura, cryoglobulinemia, systemic lupus erythemotosus (SLE), multiple myeloma, and
kidney transplantation.
Keywords : plasmapheresis, kidney disease, kidney transplantation
Practical Point 44
การลางไตทางชองทองอาศยกระบวนการทเรยกวา dialysis
ซงอาศยคณสมบตของเยอบชองทอง (peritoneal membrane)
ทเปน semi-permeable membrane คอยอมใหสารโมเลกล
ขนาดเลกและน�าผานเขาออกไดด แตสารทมโมเลกลใหญจะผานไดไมด
คณสมบตของเยอบชองทองทแตกตางกนในผปวยแตละราย และ
ลกษณะของเยอบชองทองทเปลยนแปลงไปในแตละชวงเวลาม
ความส�าคญในการเลอกวธการรกษาทเหมาะสมใหกบผปวยแตละราย
ในปจจบนมวธประเมนลกษณะของเยอบชองทองหลายวธ และ
ในแตละวธกใหขอมลทแตกตางกน ซงสามารถน�าไปเปนขอมล
ประกอบการเลอกวธการรกษาทงในเรองของการเลอกน�ายาลางไต
ทางชองทอง และระยะเวลาทเหมาะสม (dwell time) ในผปวย
แตละราย การรจกวธการทดสอบประสทธภาพของเยอบชองทอง
จงมสวนส�าคญในการดแลผปวยทท�าการลางไตทางชองทอง
Threeporesmodel
ไดมความพยายามอธบายลกษณะของการแลกเปลยนสาร
ผานเยอบชองทองโดย Rippe1 ซงเสนอทฤษฎ The three pore
theory อธบายการแลกเปลยนของสารทเกดขนบรเวณ endothelial
capillary โดยสารทมขนาดโมเลกลตางกนจะเคลอนทผานชองวาง
(pore) ทมขนาดตางๆกน3 ขนาดคอ
1. Ultrasmall pore เปนรขนาดเลก (3-5 angstorm) บนผว
เซลลเยอบหลอดเลอดยอมใหน�าผานเขาออกไดเทานน (transcellular
water transport) ผานทาง water channel ชนด aquaporin-1
ซงมประมาณรอยละ 2 ของชองทงหมดแตมบทบาทส�าคญ
ตอขบวนการดงน�าออกจากรางกาย (ultrafiltration) ถงรอยละ 40
โดยอาศยความแตกตางของosmotic gradient ระหวางพลาสมาและ
น�ายาลางไตทางชองทอง (peritoneal dialysis fluid, PDF)
2. Small pore เปนชองขนาดกลาง (40-50 angstorm)
ยอมใหน�าและสารตางๆ ทมคณสมบตละลายน�าไดด แตมขนาด
เลกผาน มจ�านวนประมาณรอยละ 98 ซงมความส�าคญตอขบวนการ
ultrafiltration ของน�าถงรอยละ 60
3, Large pore เปนชองขนาดใหญ (200-300 angstorm)
Evaluating peritoneal membrane
characteristics
อนธกา จนทรลอชย, สชาย ศรทพยวรรณ
สาขาวกกะวทยาภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล
บทคดยอ
การลางไตทางชองทองอาศยเยอบชองทองเปนตวควบคมการแลกเปลยนของเสย โดยเยอบชองทองมคณสมบตเปน
semi-permeable membrane คอยอมใหสารโมเลกลขนาดเลกและน�าผานไดด การเขาใจเกยวกบหนาทของเยอบชองทองเปนปจจย
ทส�าคญในการเลอกวธการรกษาทเหมาะสม เปนททราบดวาลกษณะของเยอบชองทองมความแตกตางกนในผปวยแตละรายและ
ในผปวยรายเดยวกนกเปลยนแปลงไปในแตละชวงเวลา คณสมบตทส�าคญ ไดแก การยอมใหสารโมเลกลขนาดเลกเคลอนทผาน
(small solutes transport) และความสามารถในการดงสารน�า (ultrafiltration capacity) นอกจากน เยอบชองทองยงมคณสมบต
อนๆทสามารถทดสอบได คอ Free water transport, Osmotic conductance ตอกลโคส, aquaporins, hydraulic conductance,
large solute flow, และการดดซมของสารน�าผานระบบทอน�าเหลองในชองทอง มการพฒนาวธการทดสอบประสทธภาพของเยอบ
ชองทองในแตละดาน ขอมลทไดจากการทดสอบลกษณะของเยอบชองทองเหลานสามารถน�าไปใชวางแผนการรกษาผปวยได
ทงในแงการปรบระยะเวลาในการคางน�ายาไวในชองทองหรอจ�านวนรอบตอวน และชนดของน�ายาลางไตทางชองทอง (peritoneal
dialysis fluid, PDF) การทดสอบหนาทของเยอบชองทองทใชกนอยางแพรหลาย คอ peritoneal equilibration test(PET) ทคดคน
โดย Twardowski ตงแตป ค.ศ. 1987 โดยใสน�ายา PDFทมความเขมขนของกลโคส 2.27%คางไวในชองทองนาน 4 ชวโมงสามารถ
ใหขอมลเกยวกบการเคลอนทสารละลาย (solute transport) และความสามารถในการดงน�า (ultrafiltration) ของเยอบชองทอง
ท�าใหสามารถแบงชนดของเยอบชองทองได 4 แบบ ไดแก high, high average, low average และ low transporters อยางไร
กตามการทดสอบนกยงมขอจ�ากดหลายอยาง จงมการพฒนาการใชน�ายา 3.86%กลโคส(modified PET) ซงจะใหขอมลทดเกยวกบ
ความสามารถในการดงน�า (ultrafiltration), การเปลยนแปลงระดบของโซเดยมในน�ายาลางไตทางชองทอง (sodium sieving) และ
free water transport นอกจากนยงมการทดสอบ Free water transportและ Osmotic conductance ตอกลโคสโดยวธ Mini-PET
และ double Mini-PET การทดสอบเยอบชองทองดวยวธ peritoneal equilibration test (PET) ควรท�าอยางนอยปละครง หรอ
เมอผปวยมปญหา เชน มภาวะน�าเกน, ขาดสารอาหาร, เกลอแรผดปกต และความไมพอเพยงในการบ�าบดทดแทนไต
ค�าส�าคญ : peritoneal membrane function, free water transport, peritoneal membrane testing
ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. สชาย ศรทพยวรรณ ตกอษฎางค ชน 4 โรงพยาบาลศรราช แขวงศรราช เขตบางกอกนอย กทม. 10700
Email : [email protected]
Journal of the Nephrology Society of Thailand 45
ยอมใหสารทกชนดผานรวมถงสารทมโมเลกลขนาดใหญ มจ�านวนนอย
กวารอยละ 0.01 จงไมมบทบาทส�าคญในขบวนการดงน�า (ultrafiltra-
tion)
ควำมส�ำคญของกำรทดสอบหนำทของเยอบชองทอง2,3
1. การประเมนลกษณะของเยอบชองทองเพอใชประกอบ
การวางแผนการรกษา และใชตดตามการเปลยนแปลงของเยอบ
ชองทองตลอดระยะเวลาการท�าการลางไตทางชองทอง
2. การประเมนลกษณะของเยอบช องทองควรจะท�า
เปนประจ�า อยางนอยปละครง หรอเมอมปญหาในการรกษา เชน
มภาวะน�าเกน ขาดสารอาหาร ความผดปกตของเกลอแร ความ
ไมพอเพยงในการบ�าบดทดแทนไต
3. ควรจะเรมท�าทดสอบคณสมบตของเยอบชองทอง
ครงแรก หลงจากเรมท�าการลางไตทางชองทองไปแลวประมาณ 4-6
สปดาห
คณสมบตของเยอบชองทองทสำมำรถทดสอบได4,5
มการพฒนาวธการทดสอบคณสมบตของเยอบชองทอง
หลายวธ โดยมคณสมบตของเยอบชองทองทสามารถทดสอบได
มดงน
การเคลอนทของสารละลาย [Solute transport
(low molecular weight)]
ความสามารถในการดงน�า [Ultrafiltration capacity
(net ultrafiltration)]
การเคลอนทของน�าผานทาง water channels
[Cause of sodium sieving]
การดดซมผานทางระบบน�าเหลองและหลอดเลอดด�า
[Lymphatics and/or venules reabsorption]
การไหลเวยนของเลอด [Blood flow]
การซมผ านของสารโมเลกลใหญ [ Intr insic
permeability to macromolecules]
ความดนในชองทอง [Intraperitoneal pressure]
หนำทของเยอบชองทอง
1. การเคลอนทของสารละลาย (Solute transport)
การเคลอนทของสารละลายผานเยอบชองทองมความ
แตกตางกนในผปวยแตละราย และมการเปลยนแปลงไปในแตละชวง
เวลาในผปวยรายเดยวกน5 ซงเปนสาเหตส�าคญทท�าใหความสามารถ
ในการดงสารน�าออกจากรางกายลดลงในกลมผปวย high transporter
คา D/Pcreatinine (สดสวนของระดบครแอทนนในน�ายาลางทอง
เทยบกบระดบครแอทนนในเลอดท 4 ชวโมง)และ Dt/D
0glucose
(สดสวนของระดบน�าตาลในน�ายาลางทองทเวลาหนงเทยบกบระดบ
น�าตาลตอนเรมตน) ทไดจากการตรวจ standard PET บงชถงพนท
ผวของหลอดเลอด (vascular surface area) ของเยอบชองทอง
โดยพบวาในขณะทมการอกเสบของชองทอง (peritonitis) จะม
สารทหลงออกมาจากหลอดเลอด (vasoactive substance) ท
เหนยวน�าใหเกดการเพมขนของเลอดทมาเลยงและมการขยายตว
ของหลอดเลอดของเยอบชองทองท�าใหมการเคลอนทของสารละลาย
ตางๆโดยเฉพาะกลโคสผานเยอบชองทองเพมขน สงผลใหมการลดลง
ของแรงดน osmotic ในชองทองท�าใหปรมาตรของสารน�าทดงออกได
สทธ (net ultrafiltration) ลดลง การเปลยนแปลงเหลานจะกลบ
เปนปกตหลงจากภาวะตดเชอในชองทองดขน และจากการตดตาม
ระยะยาวพบว า มการเคลอนทของสารละลายเพมขนและ
ความสามารถในการดงน�าลดลงในผปวยทท�าการลางไตทางชองทอง
เปนระยะเวลานานหลายป Moriishi และคณะ6 พบวา การใช icodextrin
สามารถเพม net ultrafiltration ได
2. ความสามารถในการดงสารน�า (Ultrafiltration capacity)
ความสามารถในการดงสารน�าของเยอบชองทองท�าให
ไมเกดภาวะน�าและโซเดยมเกนในผปวยทท�าการลางไตทางชองทอง
ภาวะทมน�าและโซเดยมเกนรวมกบการม ultrafiltration capacity
ลดลง เรยกภาวะนวา ultrafiltration failure (UF failure) ซงสามารถ
วนจฉยไดดวยวธการตรวจ modified PETโดยใชน�ายากลโคส 3.86%
ใสคางในชองทองนาน 4 ชวโมง และวดปรมาตร ultrafiltration
ทออกมา ถานอยกวา 400 มลลลตร7 ถอวามภาวะ UF failure
อยางไรกตามการวนจฉยภาวะ UF failure จ�าเปนตองแยกสาเหตอนๆ
ทท�าใหปรมาตรของ UF ลดลงไดออกไปกอน4 เชน ปญหาของสาย
Tenchkoff (ต�าแหนงไมดหรอสายอดตน) หรอมการรวของน�ายา
ลางไตทางชองทอง (peritoneal leak) ความแตกตางของลกษณะ
ของ peritoneal membrane (fast หรอ slow transporter)
การทมการดดซมกลบของน�าเหลอง (lymphatic absorption)
เขาสระบบไหลเวยนเลอดในอตราทมากกวาปกต ความผดปกตของ
free water transport ทเกดจากการลดลงของ osmotic conductance
ตอกลโคส8และการมพงผดของเยอบชองทอง
3. การเคลอนทของน�าผานเยอบชองทอง (Free water
transport)
ความสามารถในการดงสารน�าของเยอบชองทองในชวงแรก
เกดจากความเขมขนของกลโคสทท�าใหเกดแรงดน osmotic
ดงสารน�าเขาสชองทอง โดยประสทธภาพของกลโคสทท�าใหเกด
ความสามารถในการดงสารน�านเรยกวา osmotic conductance
to glucose (OCG)9 จากทฤษฎ three pores model
10, 11 ความ
แตกตางของ osmotic pressure ท�าใหมผลตอ small pores และ
ultra-small pores (ซงหมายถง aquaporin-1) ของผนงหลอดเลอด
ทเยอบชองทอง โดยการดงสารน�าทมสวนประกอบของสารละลาย
จะเคลอนทผาน small pores ในขณะท free water transport
จะผานทาง ultra-small poresโดยประมาณรอยละ 40-50 ของ
UF จะเกดจากการเคลอนทของ free water ซงเกดจากการใช
สารทมความเขมขนสงกวาในเลอด ท�าใหเกด osmotic pressure
ดงน�าจากระบบไหลเวยนเขาสชองทองผาน ultra-small pore
ซงมประมาณรอยละ 2 ของชองทงหมดดงทกลาวมาขางตน
ความผดปกตของ free water transport อาจเกดจากการลดลงของ
osmotic conductance ตอกลโคส หรอเกดจากความผดปกตของ
aquaporinsโดยความผดปกตของ osmotic conductance ตอกลโค
สเปนผลจากความผดปกตของ peritoneal ultrafiltration coefficient
(LpS) และ reflection coefficient ของกลโคส (สดสวนของ กลโคส
ทไมกรองผานเยอบ) สวนความผดปกตของ aquaporins ตรวจได
จากการเปลยนแปลงของระดบความเขมขนของโซเดยมในน�ายา
ลางชองทอง (sodium dipping หรอ sodium sieving) ขณะทใช
น�ายากลโคส 3.86% (modified PET) ซงผลของ sodium sieving
Practical Point 46
จะท�าใหระดบความเขมขนของโซเดยมในน�ายาลางทองลดลงต�าสด
ในชวง 30-60 นาทแรกของการคางน�าในชองทองจากความไมสมพนธ
ในการเคลอนทระหวางโซเดยมและน�าผานเยอบชองทอง กลาวคอ
น�าจะเคลอนทผานทาง aquaporinไดด แตไมยอมใหโซเดยมผาน
ดงนนจงใชระดบการลดลงของโซเดยมในน�ายาลางทองท 1 ชวโมง
ในการประเมน channel-mediated water transport
LaMilia และคณะ12 ไดคดคนการตรวจ Mini-PET ขน
ดวยการใสน�ายากลโคส 3.86% 2 ลตร คางในชองทอง 1 ชวโมง
แลวมาค�านวณหา free water transport (FWT)โดยอาศยสมการ
ทวา total UF =FWT + ultrafiltration through small pores (UFSP)
และหา UFSP จากปรมาณโซเดยมทหายไปเทยบกบความเขมขน
ของโซเดยมในเลอด โดย Milia พบวา FWT ทไดจากการท�า Mini-PET
คดเปนประมาณรอยละ 46 ของปรมาณการดงน�าทงหมด และ FWT
กมความสมพนธทดกบคา Sodium dipping และปรมาณการดงน�า
ทงหมดท 4ชวโมงจากการท�า modified PET และยงพบอกวา D/P
Cr 1ชวโมงของ Mini-PET มความสมพนธทดกบ D/P Cr 4 ชวโมง
ของ Modified PET
4. การดดซมของเยอบชองทอง (Peritoneal reabsorption)
การดดซมของน�ายาลางไตภายหลงการคางน�ายาไวในชองทอง
เกดจากการดดซมผานระบบน�าเหลอง หลอดเลอดด�าขนาดเลก
หลอดเลอดฝอย ผปวยทมภาวะ UF failure พบวา สวนใหญจะม
อตราการดดซมของน�ายาทสง13 ความชกของภาวะ UF failure
จะเพมขนตามระยะเวลาการลางไตทางชองทองทนานขน แตกยง
ไมมขอมลทชดเจนวาการดดซมของน�ายาลางทองจะเปลยนไป
ตามระยะเวลาทไดรบการรกษาดวยวธ peritoneal dialysis
5. การวดอตราการไหลเวยนของเลอดทเยอบชองทอง
(Peritoneal blood flow)
การวด peritoneal blood flow ท�าไดคอนขางยาก และพบวา
สวนใหญไมมความแตกตางกนในผปวยแตละราย และยงไมมขอมล
เกยวกบการเปลยนแปลงของ อตราการไหลเวยนของเลอดท เยอบ
ชองทองตามระยะเวลาทนานขน
6. ความสามารถในการซมผานของสารโมเลกลใหญ
(Intrinsic permeability to macromolecules)
การวด การซมผานของสารทมมวลโมเลกลใหญจะวดการขจด
ของสารทมขนาดตางๆกน เชน แอลบมน อมมโนโกลบลน Alpha-2
macroglobulin และค�านวณคา restriction coefficient ของเยอบ
ชองทอง โดยพบวาคา restriction coefficient ของเยอบชองทอง
ทมาก จะท�าใหมการซมผานของสารโมเลกลใหญต�า นอกจากน
การซมผานของสารโมเลกลใหญจะลดลงตามระยะเวลาทลางไต
ทางชองทองทนานขน14 ตรงขามกบการซมผานของสารโมเลกลเลก
ดงนนการสญเสยสารโมเลกลใหญทส�าคญคอ แอลบมนจงขนกบ
peritoneal surface area และการเคลอนทของสารละลาย (solute
transport ) มากกวาผลจาก permeability
Peritoneal equilibration test (PET)
การตรวจ PET มมานานกวา 20 ป คดคนโดย Twardowski15
ตงแต ป ค.ศ. 1987 ซงจะให ข อมลเ กยวกบประสทธภาพ
ของ peritoneal transport และความสามรถในการดงสารน�า
(ultrafiltration capacity)ในผปวยทลางไตทางชองทอง
การทดสอบประสทธภาพของเยอบชองทอง (peritoneal
equilibration test, PET) เปนการทดสอบความสามารถในการ
แพรกระจาย (diffuse) สารละลาย เชน ยเรย ครแอทนน กลโคส
และโปรตนโดยอาศยความแตกตางของความเขมขนของสารระหวาง
ในเลอดและในน�ายาลางทอง สดสวนความเขมขนของสารใน
เยอบชองทอง (D) และในเลอด(P) ตามระยะเวลาทก�าหนดจะบงบอก
ถงความสามารถของการแลกเปลยนสารของ เยอบชองทอง กรณท
สดสวนความเขมขนของสารในเยอบชองทอง และเลอด (D/P)
ใกลเคยงกนบงบอกวา เยอบชองทองม permeability สง16 เปน
ลกษณะของ fast (high) transport ตามวธมาตรฐาน (standard
PET) ของ Twardowskiและคณะ15 ซงใชน�ายา PDF 2.27%
กลโคส 2 ลตร คางในชองทองเปนเวลา 4 ชวโมง และใชคาสดสวน
ระหวางคาครแอทนนในน�ายาทเวลา 4 ชวโมง และคาครแอทนน
ในเลอดทเวลา 4 ชวโมง ท�าใหสามารถแยกคณสมบตของเยอบ
ชองทองไดเปน 4 ชนด คอ high, high-average, low-average
และ low transporters
ชนดของ peritoneal transport และค�ำแนะน�ำในกำรสง
กำรรกษำ
1. Fast transporter(D/Pcreatinine> 0.8)
คณสมบต
คาของครแอทนน ซงถอเปนสารละลายโมเลกลเลกในน�ายา
ลางทองและในเลอด จะมคาใกลเคยงกนมากท 4 ชวโมง คอ D/P
ratio ของครแอทนนจะมคาใกล 1 แสดงวา เยอบชองทองมความ
สามารถดในการซมผานของครแอทนน นอกจากนความเขมขน
ของกลโคสในชองทองจะลดลงอยางรวดเรว และถาใชน�ายาลางไต
ทมกลโคส 1.36 % คางทองนานกวา 180 นาทมกจะดงน�าไมได และ
มขอจ�ากดในการแปลผลการลดลงของระดบโซเดยมในน�ายาลางทอง
ซงอาจจะลดลงนอยกวา 5 มลลโมล/ลตร ท 1ชวโมงในผปวย
บางราย (limit sodium sieving) โดยทผปวยไมมปญหาของการ
ดงน�าผานทาง aquaporin12, 16
ค�ำแนะน�ำในกำรสงกำรรกษำ
แนะน�าใหคางน�ายาในชองทองสนกวา 180 นาท การปลอย
น�ายาไวนานกวา 4 ชวโมงจะไมท�าใหการแลกเปลยนของเสยมากขน
การลดระยะเวลาของการทงน�ายาไวในชองทอง หรอใชน�ายาชนด
icodextrin จะชวยใหสามารถดงน�าออกจากรางกายไดดขน สาเหต
อนทท�าใหเกด fast transport กคอ การทมการอกเสบหรอมการ
ตดเชอในชองทอง หรอในผปวยทไดรบการลางไตทางชองทอง
มานาน ดงนนควรมองหาสาเหตเหลานดวย2
2. Average transporter (0.60<D/Pcreatine<0.80)
คณสมบต
การแลกเปลยนของสารอย ในเกณฑเฉลยปานกลาง
การซมผานของครแอทนนปานกลาง และจะเรวในชวงแรกมากกวา
ชวงทาย นอกจากนความเขมขนของกลโคสในชองทองจะลดลง
ดวยอตราเรวปานกลาง และความสามารถในการดงน�า จะลดลง
ในกรณทคางทองนานกวา 240 นาท2
ค�ำแนะน�ำในกำรสงกำรรกษำ
ควรหลกเลยงการค างน� ายาล างท องในช องท องสน
(<120 นาท) หรอนาน (>240 นาท) เกนไป ยกเวนในผปวยทท�า
เพยง 1 รอบตอวน2
Journal of the Nephrology Society of Thailand 47
3. Slow transport ( D/Pcreatinine<0.55-0.60)
คณสมบต
การแลกเปลยนสารจะเกดขนชา ท�าให D/Pcreatinine
คอยๆ เพมขนชาๆ เปนแบบเสนตรง คา D/Pcreatinine<0.55-0.60
ท 4 ชวโมงบงช ถงความสามารถของการดงน�ายงดแมวาจะคาง
ในชองทองนานกวา 240 นาท และความเขมขนของโซเดยมในน�ายา
ลางทองลดลงมากกวา 5 มลลโมล/ลตร ท 1 ชวโมงหลงจากการ
ใชน�ายากลโคส3.86%
ค�ำแนะน�ำในกำรสงกำรรกษำ
แนะน�าใหเพมปรมาณน�ายาลางทองในแตละรอบมากกวา
การเพมจ�านวนรอบ ไมมความจ�าเปนในการใชน�ายา icodextrin
ใหระวงในการแปลผลการลดลงของระดบความเขมขนของโซเดยม
ในน�ายาลางทอง (sodium sieving) ถาคางทองนอยกวา 3 ชวโมง
เนองจากคาดงกลาวจะสงสดในระยะทายของการคางทอง
ขนตอนกำรตรวจPeritonealequilibrationtest(PET)
1. Standard หรอ original PET
ท�าการทดสอบในตอนเชา โดยท�าการปลอยน�ายาทคางทอง
ตอนกลางคนออกกอนจากนนใชน�ายาลางทองชนดกลโคส 2.27 %
ปรมาตร 2000 มล.คางในชองทองใหผปวยพลกตวไปมา จากนน
เกบน�ายาลางทอง ทจดเรมตน ท 2 และท 4 ชวโมง เพอสงตรวจ
ยเรย ครแอทนน และกลโคส และท 2 ชวโมงใหเกบเลอดเพอสง
ตรวจยเรย ครแอทนน และกลโคส15
2. Modified PET
ปลอยน�ายาทคางทองตอนกลางคนออกใชเวลาอยางนอย
20 นาท จากนนใชน�ายากลโคส 3.86% ใหชงน�าหนกของถงน�ายา
ลางไตกอนและหลงการใสน�ายาลางไตในชองทอง ใหผปวยพลกตว
ไปมา จากนนปลอยน�ายา ประมาณ 10-15 มล.เปนตวอยางทจดเรมตน
ตอดวยเกบน�ายาลางทองท 60 นาทสงตรวจโซเดยม ครแอทนน
และกลโคสจากนนเกบน�ายาลางทองท 120 และ 240 นาท เพอ
สงตรวจครแอทนน และโปรตนเมอครบ 240 นาทใหปลอยน�ายา
ใหหมด และชงถงน�ายาหลงจากปลอยน�ายาดวย นอกจากน
ใหเกบเลอดท 120 นาท เพอสงตรวจกลโคส ครแอทนน โซเดยม
และโปรตน การตรวจ modified PET จะใหขอมลเกยวกบ Na sieving
โดยการดความเขมขนของโซเดยมในน�ายาลางทองทแตกตางกน
ทเวลา 0 และหลงจากคางทองท 60 นาท17
3. Double mini PET
ปลอยน�ายาลางทองทคางทองตอนกลางคนออกใชเวลา
อยางนอย 20 นาทใหชงน�าหนกของถงน�ายาลางทองกอนและ
หลงการใสน�ายาลางทองในชองทองใชน�ายากลโคสความเขมขน
1.36% ในสวนแรกของการทดสอบ และน�ายากลโคสความเขมขน
3.86% ในสวนท 2 ของการทดสอบ ทเวลาเรมตนใหใสน�ายาลางทอง
ประมาณ 10 นาทจากนนใหเกบน�ายา 10 มล. ในถง จากนนคางทอง
นาน 60 นาท และปลอยออกจนหมดภายใน 20 นาทวดปรมาตรน�ายา
ลางทองทปลอยออกทงหมด สงตรวจหา ครแอทนน กลโคส และ
โซเดยม และเกบเลอดเพอตรวจหาครแอทนน กลโคส โปรตน และ
โซเดยมเพอประเมน free water transport, osmotic conductance
ตอกลโคส และสามารถใหขอมลเกยวกบ Na sieving9
นอกจากนยงมวธการตรวจหนาทของ เยอบชองทองอกหลาย
วธ ซงแตละวธกจะใหข อมลทแตกตางกน (ตามตารางท 1)
เราสามารถเลอกท�าการทดสอบตามปญหาของผปวย
Test Procedure Application/advantagesMeasurement of
small soluteLimitation
Standard PET
(2.27%)15, 18, 19
2.27% กลโคส,
คางทองนาน
4 ชวโมง
ใหขอมลเกยวกบ small solute transport,
แบงชนดของ peritoneal membrane
เปนfast/average/low ใชกนอยางแพร
หลายใหค�านยามของ UF failure
D/Pcr
Dt/D
0glucose
ขอมลไมครบถวน
ไมมขอมล Na sieving
ไมมขอมล FWT,OC
Modified PET
(3.8%)20
3.86% กลโคส,
คางทองนาน
4 ชวโมง
ใหขอมลเกยวกบ small solute transport,
แบงชนดของ peritoneal membrane
เปนfast/average/low ใหข อมล Na
Sieving, นยามของ UF failure
D/Pcr
Dt/D
0glucose
ไมมขอมลทางดานปรมาณ
ของ FWT,OC
APEX (Accelerated
Peritoneal
Examination test)18
- ใหขอมลเกยวกบ dwell time ทเหมาะสม
โดยดจาก curve ของ D/D0glucose และ
D/Pcreatinine ของผปวยแตละราย
- ไมมขอมลเกยวกบ Na
sieving
ไมมขอมลเกยวกบ FWT,OC
PDCR(Peritoneal
Dialysis
Capacity test) 21-24
Exchange
ตลอด 24 ชม.
Vary glucose
concentration
ใหขอมลทนาเชอถอ เนองจากมการวด
small solute transportsหลายครง
บอกระยะทางของการแลกเปลยนสารละลาย
(Area over diffusion distance)
การเคลอนทของสารละลายผาน large pore
ประเมนการดดซมผานเยอบชองทอง
ใชคอมพวเตอรชวยในการสงการรกษา
A0 /x ใชการตรวจทางหองปฏบต
การหลายอยาง
ตองใชคอมพวเตอรชวยใน
การค�านวณ
ตารางท 1 เปรยบเทยบวธการทดสอบประสทธภาพของเยอบชองทอง
Practical Point 48
รปท 1 ค�าแนะน�าในการตรวจการท�างานของเยอบชองทอง1,3
Test Procedure Application/advantagesMeasurement of
small soluteLimitation
Mini PET12, 17
3.86% กลโคส
คางทอง 1ชวโมง
ใหขอมลเกยวกบ FWT
ใชเวลาแค 1 ชวโมง
D/Pcr
Dt/D
0glucose
หลงคางทอง
1 ชวโมง
การแปลผล small solute
transport ยาก
ไมมขอมลของ peritoneal
reabsorption, OC
Double Mini-PET14
1.36%กลโคส
คางทอง 1 ชวโมง
ตามดวย 3.86%
กลโคสคางทอง
1 ชวโมง
ใหขอมลเกยวกบ FWT, OC
ใชเวลา 2 ชวโมง
D/Pcr
Dt/D
0 glucose
หลงคางทอง
1 ชวโมง
การแปลผล small solute
transport ยาก
ไมมขอมลของ peritoneal
reabsorption
Modified PET
with temporary
drainage25
3.86 %กลโคส
คางทอง 1 ชวโมง
drained ทคางทอง
1ชวโมง จากนน
คางทองตออก
3 ชวโมง
ใหขอมลเกยวกบ small solute transport
แบงชนดของ peritoneal membrane
เปน fast/average/low
ใหขอมลเกยวกบNa sieving, FWT
D/Pcr,
Dt/D
0glucose
ไมมขอมลของ OC
ไมมขอมลเกยวกบ
peritoneal
reabsorption rate
FWT; Free water transport OC; Osmotic conductance A0/x; Area parameter
Peritoneal function
Overhydration
Modified PET
Problem not solved
Uremic complication
- Check residual
dialysis and
clearance
- Check peritoneal
creatinine clearance
- Original PET
Original PET test
- Type of peritoneal
transport
- Prescription according
to peritoneal transport
- Check dietary
incompliance
- Check residual
diuresis
- Exclude mechanical
problem
- Check drainage
profile
Routine evaluation every
6-12 months
1. Modified PET
2. Residual renal function
(24 hr creatinine and
urea clearance)
3. Dialysis dose
(Peritoneal Kt/Vurea,
peritoneal creatinine
clearance)
Clinical problem
New case Old case
Journal of the Nephrology Society of Thailand 49
ขอเสนอแนะในการเลอกใชวธการทดสอบลกษณะของเยอบ
ชองทอง (รปท 1)
1. ไมมขอมลทสนบสนนวาการใชการทดสอบเพยงวธเดยว
จะสามารถใหขอมลทงหมด ในแตละวธกจะใหขอมลในแตละดาน
การเลอกใชวธใดขนอยกบปญหาของผปวยเปนหลก
2. ขอมลสวนใหญไดมาจากการตดตามผปวย ดความ
สมพนธระหวางลกษณะของเยอบชองทอง ลกษณะของผ ปวย
การรกษาและผลการรกษาโดยมขอมลทนาสนใจ คอ
- ขอมลพนฐานของผ ป วยทเกยวกบลกษณะของ
เยอบชองทองบางสวนไดมาจากการสงเกตปรมาตรการดงสารน�า
(ultrafiltration) จากการท�าการลางไตทางชองทองตามปกต
- Standard PET เปนการตรวจทใชกนอยางกวางขวาง
เพอประเมนลกษณะของเยอบชองทอง
- ไมมขอมลทสนบสนนวาการใชน�ายากลโคส 1.36%
หรอ 3.86% แทนกลโคส 2.27% ในการทดสอบ Standard PET
จะมผลตอการแปลผล D/Pcreatinineและ D/D0
26, 27
- มการใชน�ายา icodextrinในการทดสอบเยอบ
ชองทอง ซงใหขอมลเกยวกบคา D/P แตยงเปนการศกษาในวงจ�ากด
และยงไมมค�าแนะน�าใหใช28
- แมวาการท�า Standard PET จะสามารถใหขอมล
ทถกตองเกยวกบการเคลอนทของสารโมเลกลเลก (small solute
transport) โดยดจากคา D/Pcr, D/D0glucoose และยงบอกถง
ความสามารถในการดงสารน�า(ultrafiltration capacity) แตกยง
ไมสามารถใหขอมลทเพยงพอในการแยกสาเหตของ UF failure แนะน�า
ใหใชการทดสอบ modified PET เพอตรวจหนาทของ aquaporins
รวมดวย
- การตรวจ mini-PET ท�าไดสะดวกและใชเวลานอย
และใหขอมลเกยวกบหนาทของ aquaporins แตไมมขอมลเกยวกบ
การดดซมของเยอบชองทอง (peritoneal reabsorption) ซง
เปนสาเหตหนงทท�าใหเกด UF failure ดงนนควรท�าคกบ original
หรอ modified-PET
- แมวา double mini-PETจะยงยากกวา แตจะ
ใหขอมลทดเกยวกบ osmotic conductance ตอกลโคส ซงเปน
ความสามารถของกลโคสทท�าใหเกดการดงน�าผานแรงดน osmotic
ซงเปนสวนส�าคญในการเปลยนแปลง ปจจยภายใน (intrinsic
factors) ของเยอบชองทองเชน พงผดของเยอบชองทอง และการตรวจ
osmotic conductance ตอกลโคส ไมตองใชความเขมขนของ
โซเดยมในน�ายาลางทองท�าใหงายตอการตรวจ
3. ในการรายงานผลของ PETไมควรรายงานเฉพาะชนด
ของเยอบชองทองควรจะบอกคา D/P ดวย และควรหลกเลยงการใช
ศพทเดม คอ high และlow transporter ซงหมายความถงปรมาณ
ของสารทถกขจดโดยจะมคาสงใน low transporter ควรจะใชเปน
ชนด fast และ slow ซงหมายถงอตราการเคลอนทของสาร
4. ในปจจบนไมจ�าเปนตองแบงเปนชนด average fast
หรอ average slow เนองจากท�าใหเกดความยงยาก และไมม
ผลทางคลนก
ในปจจบนมการทดสอบหนาทของเยอบชองทองหลายวธ
ซงในแตละวธกจะใหขอมลในแตละดานทตางกน ยงไมมวธใด
ทใหขอมลไดครบถวน และในการท�าแตละวธกยงมความยงยาก
ทตางกน ในการศกษาทผานมายงไมมขอก�าหนดชดเจนถงขอบงช
ในการทดสอบแตละวธ และการแปลผลคอนขางซบซอน ท�าให
ยงไมเปนทนยมอยางแพรหลาย ขอมลสวนใหญเกดจากการสงเกต
และตดตามผปวย ยงไมมขอมลทมหลกฐานชดเจนสนบสนนมาก
พอในอนาคต ควรจะมการทดสอบทงาย และใหขอมลไดครบถวน
เพอทจะไดง ายตอการน�าไปใชในการทบทวนน ซงอางองจาก
ค�าแนะน�าของ ERBP working group เปนหลก จงเปนค�าแนะน�า
ทสามารถน�าไปเปนแนวทางประกอบในการดแลผปวย และปรบใช
ตามความเหมาะสม ซงในผปวยแตละรายกคงไมสามารถท�าได
ทกการทดสอบ การเลอกการทดสอบขนกบปญหาของผปวยแตละราย
เพอน�าผลการทดสอบไปปรบใชในการวางแผนการรกษาผปวยตอไป
สรป
ในปจจบนมผ ป วยทไดรบการบ�าบดทดแทนไตดวยการ
ลางไตทางชองทองมากขน การสงการรกษาทเหมาะสมโดยใชขอมล
จากการทดสอบหนาทของเยอบชองทองท�าใหผปวยไดรบประโยชน
สงสด และเกดผลแทรกซอนนอยทสด ในปจจบนยงไมมการทดสอบวธ
เดยวทสามารถใหขอมลการท�างานของเยอบชองทองอยางครบถวน
แพทยผรกษาจงควรเลอกการทดสอบทท�าไดงาย สะดวก และเหมาะสม
กบปญหาในผปวยแตละราย เพอน�าไปปรบการรกษาหรอแกปญหา
ใหกบผปวยไดดยงขนตามลกษณะเยอบชองทองของผปวย
เอกสำรอำงอง
1. Rippe B. A three-pore model of peritoneal transport. Perit Dial Int
1993;13:S35-8.
2. van Biesen W, Heimburger O, Krediet R, Rippe B, La Milia V, Covic
A, et al: Evaluation of peritoneal membrane characteristics: clinical
advice for prescription management by the ERBP working group:
Nephrol Dial Transplant. 2010 Jul;25(7):2052-62. doi: 10.1093/ndt/
gfq100. Epub 2010 Mar 4.
3. Coester AM, Smit W, Struijk DG, Krediet RT. Peritoneal
function in clinical practice: the importance of follow-up and its
measurement in patients. Recommendations for patient information
and measurement of peritoneal function. NDT Plus 2009;2:104-10.
4. Smit W. Estimates of peritoneal membrane function--new insights.
Nephrol Dial Transplant 2006;21:ii16-19.
5. Davies SJ. Monitoring of long-term peritoneal membrane function.
Perit Dial Int 2001;21:225-30.
6. Moriishi M, Kawanishi H, Watanabe H, Tsuchiya S. Correlation
between peritoneal permeability and ultrafiltration volume with
icodextrin-based peritoneal dialysis solution. Adv Perit Dial
2004;20:166-9.
7. Mujais S, Nolph K, Gokal R, Blake P, Burkart J, Coles G, et
al. Evaluation and management of ultrafiltration problems in
peritoneal dialysis. International Society for Peritoneal Dialysis
Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal
Dialysis. Perit Dial Int 2000;20:S5-21.
8. Smit W, Schouten N, van den Berg N, Langedijk MJ, Struijk
DG, Krediet RT. Analysis of the prevalence and causes of
ultrafiltration failure during long-term peritoneal dialysis: a
cross-sectional study. Perit Dial Int 2004;24:562-70.
Practical Point 50
9. La Milia V, Limardo M, Virga G, Crepaldi M, Locatelli F.
Simultaneous measurement of peritoneal glucose and free water
osmotic conductances. Kidney Int 2007;72:643-50.
10. Rippe B, Stelin G. Simulations of peritoneal solute transport during
CAPD. Application of two-pore formalism. Kidney Int 1989;35:
1234-44.
11. Rippe B, Stelin G, Haraldsson B. Computer simulations of peritoneal
fluid transport in CAPD. Kidney Int 1991;40:315-25.
12. La Milia V, Di Filippo S, Crepaldi M, Del Vecchio L, Dell’Oro C,
Andrulli S, et al. Mini-peritoneal equilibration test: A simple and
fast method to assess free water and small solute transport across
the peritoneal membrane. Kidney Int 2005;68:840-6.
13. Ho-dac-Pannekeet MM, Atasever B, Struijk DG, Krediet RT.
Analysis of ultrafiltration failure in peritoneal dialysis patients by
means of standard peritoneal permeability analysis. Perit Dial Int
1997;17:144-50.
14. Struijk DG, Krediet RT, Koomen GC, Hoek FJ, Boeschoten EW,
vd Reijden HJ, et al. Functional characteristics of the peritoneal
membrane in long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis.
Nephron 1991;59:213-20.
15. Twardowski ZJ. Clinical value of standardized equilibration tests
in CAPD patients. Blood Purif 1989;7:95-108.
16. La Milia V. Peritoneal transport testing. J Nephrol 2010;23:633-47.
17. Smit W, van Dijk P, Langedijk MJ, Schouten N, van den Berg N,
Struijk DG, et al. Peritoneal function and assessment of reference
values using a 3.86% glucose solution. Perit Dial Int 2003;23:440-9.
18. Harty JC, Goldsmith DJ, Boulton H, Heelis N, Uttley L, Morris J, et
al. Limitations of the peritoneal equilibration test in prescribing and
monitoring dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant 1995;10:252-7.
19. Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R: Limitations of the peritoneal
equilibration test: Nephrol Dial Transplant. 1995 Nov;10(11):2160-1.
20. La Milia V, Pozzoni P, Virga G, Crepaldi M, Del Vecchio L, Andrulli
S, et al. Peritoneal transport assessment by peritoneal
equilibration test with 3.86% glucose: a long-term prospective
evaluation. Kidney Int 2006;69:927-33.
21. Van Biesen W, Van der Tol A, Veys N, Dequidt C, Vijt D, Lameire
N, et al. The personal dialysis capacity test is superior to the
peritoneal equilibration test to discriminate inflammation as the
cause of fast transport status in peritoneal dialysis patients. Clin
J Am Soc Nephrol 2006;1:269-74.
22. Van Biesen W, Carlsson O, Bergia R, Brauner M, Christensson A,
Genestier S, et al. Personal dialysis capacity (PDC(TM)) test: a
multicentre clinical study. Nephrol Dial Transplant 2003;18:788-96.
23. Nakamoto H, Imai H, Kawanishi H, Nakamoto M, Minakuchi J,
Kumon S, et al. Effect of diabetes on peritoneal function assessed
by personal dialysis capacity test in patients undergoing CAPD.
Am J Kidney Dis 2002;40:1045-54.
24. Imai H, Satoh K, Ohtani H, Hamai K, Haseyama T, Komatsuda A,
et al. Clinical application of the Personal Dialysis Capacity (PDC)
test: serial analysis of peritoneal function in CAPD patients. Kidney
Int 1998;54:546-53.
25. Cnossen TT, Smit W, Konings CJ, Kooman JP, Leunissen KM,
Krediet RT. Quantification of free water transport during the
peritoneal equilibration test. Perit Dial Int 2009;29:523-7.
26. Cara M, Virga G, Mastrosimone S, Girotto A, Rossi V, D’Angelo
A, et al. Comparison of peritoneal equilibration test with 2.27%
and 3.86% glucose dialysis solution. J Nephrol 2005;18:67-71.
27. Pride ET, Gustafson J, Graham A, Spainhour L, Mauck V, Brown
P, et al. Comparison of a 2.5% and a 4.25% dextrose peritoneal
equilibration test. Perit Dial Int 2002;22:365-70.
28. Lilaj T, Dittrich E, Puttinger H, Schneider B, Haag-Weber M, Horl
WH, et al. A preceding exchange with polyglucose versus glucose
solution modifies peritoneal equilibration test results. Am J Kidney
Dis 2001;38:118-26.
Journal of the Nephrology Society of Thailand 51
Evaluating peritoneal membrane
characteristics
Unthika Junleuchai, Suchai Sritippayawan
NephrologyDivision,FacultyofMedicine,SirirajHospital,MahidolUniversity
Abstract
Peritoneal dialysis (PD) uses the peritoneal membrane as a semi-permeable membrane for solute clearances and
ultrafiltration. The peritoneum is a biological membrane having variable functions. Understanding how the membrane
functions is important a PD prescription. The properties of the peritoneal membrane are vary among individuals and
it changes overtime within the same individual. The main functions of peritoneum during dialysis can be evaluated
by small solute transports and fluid ultrafiltration measurements including free water transport (FWT) through water
channel, osmotic conductance to glucose (OC), hydraulic conductance, large solute flow and lymphatic reabsorption.
Many tests had been developed for the membrane function assessment. Based on the information about peritoneal
membrane functions, we can optimized dwell times, number of cycles, and types of dialysis solution. The most widely
used peritoneal function test is the original or standard peritoneal equilibration test (PET), developed and described
by Twardowski in 1987. The standard PET is performed by using a 2.27% glucose solution. Dialysate to plasma
ratio of small solutes and fluid ultrafiltration which represent the peritoneal solute transports and the capacity to
remove the fluid through the peritoneum respectively are evaluated during the 4 hour-dwell. The standard PET can
categorized the patients into four groups, high, high-average, low-average and low transporters. However, the original
PET has some limitations. Modified PET test using3.86% glucose provides more information besides the peritoneal
solute transports, on the phenomenon of sodium sieving which can be used to assess the free water transport. Other
tests such as Mini-PET and double Mini-PET were developed to add more information about the free water transport
and osmotic conductance to glucose. The peritoneal membrane functions should be evaluated once a year or whenever
patients have clinical problems about dialysis adequacy, ultrafiltration, malnutrition or metabolic disturbances.
Keywords : peritoneal membrane function, free water transport, peritoneal membrane testing
Original Article 52
The efficacy of Senna Glycoside vs. Lactulose
in the treatment of chronic constipation in
maintenance hemodialysis patients
Naetirat Kittiyanpanya1, Bancha Satirapoj
1, Amnart Chaiprasert
1, Wanich Piyanirun
2,
Bussabong Noo-la3, Ouppatham Supasyndh
1
1DivisionofNephrology,
2DivisionofGastroenterology,DepartmentofMedicine,
3DivisionofDiagnosticRadiology,DepartmentofRadiology,PhramongkutklaoHospitalandCollegeofMedicine
Introduction
Chronic constipation is one of common gastrointestinal
symptoms in end stage renal disease (ESRD) patients. In
reports, the prevalence is approximately 40-60% and greater
among maintenance hemodialysis (MHD) therapy.1, 2
Although
constipation per se is an uncommon life-threatening
complication, chronic constipation is associated with a
decreased quality of life and might have some serious
complications related to diverticulosis-diverticular bleeding
or diverticulitis - leading to danger.3
Many factors cause constipation such as dialysis
modality-based lifestyle, inactivity, drugs, e.g., phosphorus
Abstract
Background:Chronic constipation is a frequently painful gastrointestinal symptom in patients with maintenance
hemodialysis (MHD). Several inevitable factors contribute to the symptom and often the patients are more likely to
use various laxatives without any guidance.
Objectives : We aimed to compare the effectiveness of senna glycoside and lactulose in treating chronic
constipation in MHD patients and to demonstrate the colonic transit time among them.
Methods : A randomized, double blind, cross-over study in MHD patients at Phramongkutklao Hospital was
conducted. The MHD patients with chronic constipation matching ROME III criteria were eligible and randomized to
two treatment groups; the senna glycoside (senokot) and the lactulose groups. The colonic transit time was performed
using radio-opaque markers, Sitzmark®, before treatment. The stool daily charts defined by ROME III criteria were
evaluated as a tool during the study.
Results: Twenty-nine of 40 patients completed the study. Sixteen were male (55%) with average age 58.8+12.3years.
Median colonic transit time was 38.4 (16.8-52.8) hours. Only 3 patients were reported having prolonged colonic transit
time over 72 hours. No difference was observed between the cathartic effect of senna glycoside and lactulose (58.6%
vs. 75.9%, p=0.403). The average effective doses were 3.72+1.65 (tablets) in sennaglycoside and 23.3+11.8 (mL) in
lactulose. Seven of 12 (58%) and 3 of 7 (43%) patients who did not respond to senna glycoside and lactulose still
responded to the other treatment after crossing over. The senna glycoside group had more abdominal cramps than
the lactulose group (65.5% vs. 13.8%, p<0.001), while the lactulose group had greater abdominal bloating than the
senna glycoside group (93.1% vs. 6.9%, p<0.001). The average doses related with adverse effect was 4.00+1.76
(tablets) for senna glycoside and 22.8+12.0 (mL) for lactulose. No serious drug adverse events were reported.
Conclusion:The present study shows that both laxative agents are effective in treating chronic constipation in
MHD patients. However, each of them may have different gastrointestinal adverse effects.
Keywords : Constipation; Hemodialysis; Laxatives; Senna glycoside; Lactulose
Correspondence to Dr. Bancha Satirapoj, Division of Nephrology, Department of Medicine, Phramongkutklao Hospital
and College of Medicine, 315 Ratchawithi Road, Bangkok, 10400, Thailand. Email: [email protected]
Original Article
Journal of the Nephrology Society of Thailand 53
binders, calcium channel blockers, iron tablets etc., a
diet including low potassium and fluid intake, and such
comorbidities as diabetes, cerebrovascular disease and heart
failure, that might all contribute to the symptoms. Despite the
above knowledge, they are still difficult to avoid and finally,
these patients often end up using widely varying laxatives
without current evidence-based guidance.
To define the pathogenesis of constipation in ESRD
patients, a previous study showed the delayed colonic transit
times in constipated MHD patients.4 Due to limited use of
drugs in ESRD patients, few laxatives are opted for treatment.
Senna glycosides (senokot), a prototype stimulating agent
and lactulose, a prototype osmotic agent are readily available
and safe.5-7
Also, both drugs can increase colonic movement,
which may be suitable for patients with prolonged colonic
transit times as found in MHD patients. Former studies in
nonchronic kidney disease (CKD) elderly patients, reported
conflicting results from both agents. Moreover, studies of
ESRD patients are limited.
Thus, the aim of the present study was to compare
efficacy between senna glycosides– senokot and lactulose
to treat chronic constipation in MHD patients. Also, we
demonstrated the colonic transit times in Thai MHD
populations.
Methods
A cross-over, double-blinded, randomized controlled
trial was conducted from July to December 2010 in the
Nephrology Unit, Phramongkutklao Hospital. The study
was approved by the Royal Thai Army Medical Department
Ethics Review Committee, Phramongkutklao Army Hospital
and College of Medicine, Bangkok, Thailand.
All Thai ESRD patients aged more than 18, who were
undergoing regular hemodialysis for at least three months
with existing chronic constipation matching ROME III criteria8,
were eligible and provided informed consent. We excluded
patients with irritable bowel syndrome, past history of
major gastrointestinal surgery, current intra-abdominal
obstruction, infection, malignancy, active thyroid disease
or inadequate dialysis. In addition, pregnant women and
patients with signs contraindicating use of laxatives were
excluded.
Intervention
After obtaining signed consents, the eligible
participants were randomized to two treatments by box of
four methods. Each sequence of treatment was allocated by
a concealed opaque envelope. We also used the identical
capsules and solutions for blinding. All enrolled subjects
had a seven-day period free of laxatives. Then, they were
received six capsules containing the radio-opaque
markers-Sitzmarks® to study the colonic transit times. After
that, they were assigned randomly to one of two groups;
the senna glycoside (senokot) and lactulose groups. In the
senokot group, patients daily took tablet senokot with liquid
placebo and drew a parallel with the lactulose group using
liquid lactulose with tablet placebo instead. Initial active and
placebo doses were two tablets and 15 ml. Doses could be
titrated simultaneously by intervals of 2 tablets and 15 ml
every three days according to response. Both effective agents
were maintained over the course of two weeks. Then they
were crossed to the other group using the same protocol
with one week period washed out. Maximum daily doses for
active or placebo were 8 tablets and 60 ml. Dosages were
recorded before and after each period. No other treatments
for constipation were allowed during the study, except for use
of suppositories administrated only if subjects were unable
to tolerate to defecate. The stool daily charts were recorded
daily. Before and after each treatment, blood tests including
glucose and electrolyte were collected.
Outcomemeasures
We defined the efficacy of laxatives when it did
not meet ROME III criteria comprising symptom <1 of the
following in at least 25% of defecations: straining, lumpy or
hard stools, sensation of incomplete evacuation, sensation
of anorectal blockage, manual maneuvers to facilitate,
e.g., digital evacuations, support of the pelvic floor and
<3 defecations per week. The compliance was determined
by numbers of drugs counted of which less than 20% were
accepted.
We also determined efficacy of laxatives using the
Bristol stool chart (type 3 & 4 defined as normal stool
character) and overall improvement were assessed by visual
analogue scores ranging from 0-10 (>5 defined as moderate
to very satisfied). In addition, adverse effects were observed.
Patients were evaluated by daily self-records and those made
by the investigator every five days until two weeks
Measurementofcolonictransittimes
Total colonic transit times were determined using
six gelatin capsules containing radiopaque markers-Sitzmarks®.
One of six gelatin capsules containing 10 radiopaque markers
was swallowed daily at the same time for Days 1-6. Abdomi-
nal X-rays were obtained day 7 at the same time and the
markers were counted on abdominal X-ray films. Colonic
transit times were calculated based on Metcalf’s formula:
colonic transit times (hours) = sum of markers X 2.4
Original Article 54
Statisticalanalysis
Results were analyzed on the basis of available
outcome data, with all participants using follow-up data
at each interval included in all analyses unless specifically
indicated otherwise. We presented data in terms of frequency,
percentage, mean number, median number and standard
deviation. The data were evaluated using SPSS software
version 17.0 by simple t-test, paired t-test or Wilcoxon
signed-rank test. Statistically significant level was valued at
95% confidence interval.
Results
A total of 163 ESRD patients with undergoing MHD
were surveyed: 123 patients did not meet the protocol criteria
and 8 patients denied to participate. Thirsty-two patients were
randomly assigned to the senokot group (senokot + liquid
placebo) or lactulose group (lactulose + tablet placebo) (Fig.1).
During the study, one patient withdrew as a result of itching
when using lactulose, and two patients reported problems
of drug administration failing to provide actual results. At
the end of the study, only 29 patients were analyzed. Most
patients were men (55%) with average age 58.17+12.26years.
Durations of hemodialysis ranged 6 months to 13 years. All
patients had mean values of blood chemistry in the normal
range and about two thirds of these patients had been treated
with calcium channel blockers, phosphate binders and iron
tablets. Mean durations of constipation in these populations
were 7.61+10.64 years. Before the study, 23 patients (79.3%)
defecated less than three times per week, 21 of 29
concurrently used laxative agents and mostly senokot (87.5%).
The clinical characteristics are summarized in Table 1 and
baseline data of defecation are shown in Table 2.
Figure 1 Enrollment, Randomization and Follow-up.
Analyzed (n=16) Analyzed (n=13)
Lost to F/U
(n=1)
discontinued
Lost to F/U
Allocated to L-group
(lactulose + tablet placebo)
(n=18)
Allocated to S-group
(senokot + liquid placebo)
(n=14)
Allocated to S-group
(senokot + liquid placebo)
(n=16)
Allocated to L-group
(lactulose +tablet placebo)
(n=13)
Analyzed
(n=16)
Analyzed
(n=13)
Assessed for
eligibility (n=163)
Randomized
(n=32)
Excluded (n=131)
Not meeting inclusion criteria (n=123)
Declined to participate (n=8)
Journal of the Nephrology Society of Thailand 55
(1.08+0.63 for senokot and 1.02+0.47 for lactulose). In the
present study, 41.4% patients took daily laxative agents,
41.4% used laxative agents for alternate day and 17.2% had
poor drug compliance.
Both senokot and lactulose satisfied the patients
inferred from mean visual analogue scores of 5.11+3.07
(82.4%) for senokot and 6.15+2.87 (86.3%) for lactulose
(p=0.188). Also, stool consistency by the Bristol Stool Chart
was normal in each treatment without statistical significance
(64.7% for senokot vs. 68.2% for lactulose). Mean total colonic
transit times in the present study were 39+30.5 hours with
only three patients reporting delayed transit times (>72 hours).
Abdominal cramps or pain was the adverse effect
commonly found in treatment with senokot (65.5% senokot
vs.13.8% lactulose, p<0.001), and one patient asked to
quit. On the other hand, abdominal bloating was the most
adverse effect in lactulose (6.9% senokot vs.93.1% lactulose,
p<0.001) without any patient stopping the treatment (Table 3).
However, all of the above resolved after discontinuing
or decreasing medicine. No serious side effect was observed
in this study. The average doses causing side effect was
4.00+1.76 (tablets) for senokot and 22.8+12 (mL) for lactulose.
Like former studies, no difference was found in plasma
potassium level before and after using both laxatives
[Senokot group; -0.05+0.03 (p=0.569) and lactulose group;
+0.07+0.09 (p=0.918)] and also no significant change in
plasma glucose level was observed from both treatments.
Parameters Mean+SD
Male/female 16/13
Age (years) 58.17+12.26
Primary disease
Diabetes 12
Hypertension 5
Chronic glomerulonephritis 3
Chronic tubulointerstitial
nephropathy
4
Unknown 4
BW (kg) 59.37+7.56
Durations of hemodialysis 6 months – 13 years
Interdialytic weight gain (kg) 3.28+0.97
Weekly Kt/V 1.75+0.25
Intact parathyroid hormone (pg/mL) 376.47+478.03
Serum potassium (mEq/L) 4.65+0.62
Serum albumin (g/dL) 5.47+6.71
Serum calcium (mg/dL) 9.42+0.83
Serum phosphate (mg/dL) 4.78+1.76
Medications
Calcium channel blocker 16 (55.2%)
Laxatives 21 (72.4%)
Potassium resin 5 (17.2%)
Iron tablet 19 (65.5%)
Others e.g. anti-cholinergic 6 (20.7%)
ParametersEvents
(N=29) (%)
Durations of constipation (month) >1 year 24 (82.8%)
Stool frequency (times/week) >3 6 (20.7%)
Frequency of passing hard stool >25% 28 (96.6%)
Frequency of straining >25% 29 (100%)
Frequency of incomplete evacuation >25% 27 (93.1%)
Frequency of obstructed defecation >25% 23 (79.3%)
Frequency of facilitate defecation v25% 14 (48.3%)
Table 1 Baseline characteristics of the patients
Table 2 Baseline data of defecation
Parameters Senokot Lactulose p-value
Abdominal cramp 65.5% 13.8% <0.001
Abdominal bloating 31.1% 24.1% 0.77
Flatulence 6.9% 93.1% <0.001
Nausea and anorexia - - -
Table 3 Adverse effects
Seventeen (58.6%) and 22 (75.9%) of 29 patients
responded to senokot and lactulose, respectively, without
statistically significant differences between the two groups
(p=0.403). The effective doses were 3.72+1.65 (tablets/day)
for senokot and 23.3+11.8 (mL/day) for lactulose. A total of
7 of 12 patients (58%) and 3 of 7 patients (43%) did not
respond to senokot and lactulose, respectively, but had a
response to the other treatment after crossing over. Both
drugs were effective in treating chronic constipation with
average daily stool frequency being once/day in both groups
Discussion
This study aimed to compare the efficacy between
senna glycoside-senokot and lactulose in treating chronic
constipation in ESRD patients undergoing MHD. At the
end of the study, we found that both agents were equally
effective: the response rate was 58.6% for senokot vs. 75.9%
for lactulose and the effective doses were 3.72+1.65 (tab)
for senokot and 23.3+11.8 (mL) for lactulose.
Surprisingly, similar response rates were found
(51-59%9-12
for senokot and 42-86%12-15
in lactulose) as
shown in previous reports in which nonESRD adult patients
were studied. The mean effective doses from these previous
studies were 3.5 tablets for senokot and 30 (range 15-30) mL
for lactulose. However, all of these reports did not study ESRD
Original Article 56
patients as in this study. One suspicion raised was that the
mechanism of constipation may not have significantly differed.
Comparing the efficacy of both agents, the results are
controversial. Several studies10, 14, 16
compared efficacy
between irritant/stimulating agents-senna and osmotic
agents-lactulose, and these studies showed conflicting results.
Moreover, none of these studied ESRD patients as in this
study and from best our knowledge, this is the first study
comparing efficacy between senokot and lactulose in treating
chronic constipation in ESRD patients.
In this study, senokot and lactulose produced
significant abdominal cramps and flatulence in comparison,
which were more pronounced than among other nonESRD
patients (10-15% for abdominal cramps9,15-46% for
flatulence14, 15
). The reasons for this we still do not know.
Nonetheless, no serious side effects developed from our study.
In addition, one patient had itching from taking lactulose,
and we found that he also had high calcium phosphate
products during treatment. For the blood biochemistry, as in
other studies, no differences were found in both treatments
or even before and after each therapy.
Before the study, we predicted delayed colonic transit
times in these populations as previously reported by Ming-Ju
Wu, et al.4. Unexpectedly, most patients in our study presented
normal colonic transit times (<72 hours). However, no the
values have been reported for this data studied in Thai
populations before. Although both agents can shorten the
colonic transit times, we had limited choices for treating
constipation in ESRD patients. We were concerned about
hyperkalemia and encouraged fiber intake, fluid overload with
bulk laxatives, restricted long term use with stool softening
or even less data in newer pharmacologic therapy, e.g., cost
effectiveness in lubiprostone treatment or contra-indicated
use with prucalopride/tegaserod17, 18
.
Limitations of this study included less recruitment and
limited results for short term treatment including tolerance
and long term side effects. However, the efficacy of
treating chronic constipation and colonic transit times has
been demonstrated in a pilot study of Thai ESRD patients
undergoing hemodialysis. From all the above, no difference
was found in efficacy of both senokot and lactulose treatments,
but there were differences in side effects in treating chronic
constipation in ESRD patients.
Conclusion
The study shows that both senokot and lactulose
are effective and safe to use to treat chronic constipation
in MHD patients. However, each may have different minor
gastrointestinal adverse effects.
Acknowledgement
A special thanks to all the staff and nurses in the
Nephrology Unit, Department of Medicine, Phramongkutklao
Hospital, Veterans General Hospital and Priest Hospital for
all assistance. In addition, our appreciation is given to all
the patients who recognized and were concerned about
constipation.
References
1. Yasuda G, Shibata K, Takizawa T, Ikeda Y, Tokita Y, Umemura
S, et al. Prevalence of constipation in continuous ambulatory
peritoneal dialysis patients and comparison with hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis 2002;39:1292-9.
2. Wang HF, Lim PS, Kao MD, Chan EC, Lin LC, Wang NP. Use
of isomalto-oligosaccharide in the treatment of lipid profiles and
constipation in hemodialysis patients. J Ren Nutr 2001;11:73-9.
3. Strid H, Simren M, Johansson AC, Svedlund J, Samuelsson O,
Bjornsson ES. The prevalence of gastrointestinal symptoms in
patients with chronic renal failure is increased and associated with
impaired psychological general well-being. Nephrol Dial Transplant
2002;17:1434-9.
4. Wu MJ, Chang CS, Cheng CH, Chen CH, Lee WC, Hsu YH, et al.
Colonic transit time in long-term dialysis patients. Am J Kidney
Dis 2004;44:322-7.
5. Xing JH, Soffer EE. Adverse effects of laxatives. Dis Colon Rectum
2001;44:1201-9.
6. Wald A. Is chronic use of stimulant laxatives harmful to the colon?
J Clin Gastroenterol 2003;36:386-9.
7. Muller-Lissner SA. Adverse effects of laxatives: fact and fiction.
Pharmacology 1993;47 Suppl 1:138-45.
8. Rome F. Guidelines--Rome III Diagnostic Criteria for Functional
Gastrointestinal Disorders. J Gastrointestin Liver Dis 2006;
15:307-12.
9. Shelton MG. Standardized senna in the management of constipa-
tion in the puerperium: A clinical trial. S Afr Med J 1980;57:78-80.
10. Connolly P, Hughes IW, Ryan G. Comparison of “Duphalac”
and “irritant” laxatives during and after treatment of chronic
constipation: a preliminary study. Curr Med Res Opin 1974;2:
620-5.
11. Suares NC, Ford AC. Systematic review: the effects of fibre in the
management of chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol
Ther 2011;33:895-901.
12. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Schoenfeld P,
Talley NJ. Systematic review on the management of chronic
constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100
Suppl 1:S5-S21.
13. Wesselius-De Casparis A, Braadbaart S, Bergh-Bohlken GE, Mimica
M. Treatment of chronic constipation with lactulose syrup: results
of a double-blind study. Gut 1968;9:84-6.
14. Passmore AP, Wilson-Davies K, Stoker C, Scott ME. Chronic
constipation in long stay elderly patients: a comparison of lactulose
and a senna-fibre combination. BMJ 1993;307:769-71.
15. Attar A, Lemann M, Ferguson A, Halphen M, Boutron MC, Flourie
B, et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte
solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut
1999;44:226-30.
16. Agra Y, Sacristan A, Gonzalez M, Ferrari M, Portugues A, Calvo
MJ. Efficacy of senna versus lactulose in terminal cancer patients
treated with opioids. J Pain Symptom Manage 1998;15:1-7.
17. Cash BD, Chang L, Sabesin SM, Vitat P. Update on the
management of adults with chronic idiopathic constipation. J Fam
Pract 2007;56:S13-19; quiz S20.
18. Howard LV, West D, Ossip-Klein DJ. Chronic constipation
management for institutionalized older adults. Geriatr Nurs
2000;21:78-82; quiz 82-73.
Journal of the Nephrology Society of Thailand 57
ประสทธภาพของ Senna Glycoside เทยบกบ
Lactulose ในการรกษาอาการทองผกเรอรง
ในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
เนตรตน กตตญาณปญญา1, บญชา สถระพจน
1, อ�านาจ ชยประเสรฐ
1,
วานช ปยนรนดร2, บษบง
หนหลา
3, อปถมภ ศภสนธ
1
1แผนกโรคไต
2แผนกทางเดนอาหารกองอายรกรรม
3แผนกรงสวนจฉยกองรงสกรรมโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
บทคดยอ
บทน�ำ : อาการทองผกเรอรงเปนอาการทางระบบทางเดนอาหารทพบไดบอยในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม มหลายปจจย
กระตนใหเกดอาการทองผก และผปวยสวนใหญเลอกใชยาระบาย โดยขาดการตวชวดทเหมาะสม
วตถประสงค : เพอเปรยบเทยบประสทธภาพของ senna glycoside เทยบกบ lactulose ในการรกษาอาการทองผกเรอรง
และแสดงถงผลของยาตอ colonic transit time ในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
วธกำรศกษำ:เปนการศกษาแบบทดลองสม cross-over study ในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
ทมอาการทองผกเรอรงตามเกณฑการวนจฉยโรคของ ROME III โดยสมผปวยเปน 2 กลม คอ กลม senna glycoside กบ
กลม lactulose ผปวยจะไดรบการวด colonic transit time ดวย radio-opaque markers, Sitzmark® และประเมนการถายอจจาระ
ตอวนตามเกณฑของ ROME III ระหวางการศกษา
ผลกำรศกษำ: ผปวยจ�านวน 29 รายจาก 40 ราย เขารวมครบในการศกษา เปนเพศชาย 16 ราย คดเปนรอยละ 55 อายเฉลย
58.8+12.3 ป คากลางของ colonic transit time เทากบ 38.4 (16.8-52.8) ชวโมง มเพยง 3 รายทม colonic transit time
นานกวา 72 ชวโมง ผลการกษาไมมความแตกตางกนของประสทธภาพของยาระบายทงสองกลมคอ กลม senna glycoside
รอยละ 58.6 กบกลม lactulose รอยละ 75.9 ตอบสนองตอการรกษา (p=0.403) ปรมาณยาระบายเฉลยกลม senna glycoside
3.72+1.65 เมดกบกลม lactulose 23.3+11.8 มล. โดยพบรอยละ 58 และ 43 ของผปวยทไมตอบสนองตอ senna glycoside
และ lactulose ตามล�าดบ เมอเปลยนมาใชยาอกกลมมการตอบสนอง ผลขางเคยงคอ อาการปวดเกรงทองพบในกลม senna glycoside
มากกวา lactulose (รอยละ 65.5 กบรอยละ 13.8, p<0.001) และอาการทองอดพบในกลม lactulose มากกวา senna glycoside
(รอยละ 93.1 กบรอยละ 6.9, p<0.001) ปรมาณยาเฉลย senna glycoside 4.00+1.76 เมด และ lactulose 22.8+12.0 มล.
สมพนธกบการเกดผลขางเคยงของการใชยา แตไมมรายงานการเกดผลขางเขยงแบบรนแรงจากการใชยาทงสองกลม
สรป: จากการศกษานพบวา การใชยาระบายมประสทธภาพในการรกษาอาการทองผกในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม อยางไร
กตามมผลขางเคยงทางระบบทางเดนอาหารแตกตางกนในยาแตละชนด
ค�าส�าคญ : การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม, ทองผกเรอรง, ยาระบาย
ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. บญชา สถระพจน แผนกโรคไต กองอายรกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา ถนนราชวถ
เขตราชเทว กทม. 10400 Email: [email protected]
Original Article 58
การประเมน collapsibility index ของหลอดเลอด
inferior vena cava ดวยอลตราซาวด
เพอท�านายการเกด intradialytic hypotension
ศกดชย แกวน�าเจรญ, ประเสรฐ ธนกจจาร, บญธรรม จระจนทร, อดม ไกรฤทธชย, ก�าธร ลลามะล,
สกานต บนนาค, วรางคณา พชยวงศ, วรรณยา มนน
หนวยงานโรคไตกลมงานอายรศาสตรโรงพยาบาลราชวถ
บทคดยอ
บทน�ำ:การเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยทสดในผปวยทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไต
เทยม การประเมนปรมาณน�าเปนปจจยส�าคญตอการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด การตรวจรางกายทางคลนกเปนวธประเมน
การประเมนน�าทมความนาเชอถอต�า สวนการใชเครองอลตราซาวดมาวดขนาดหลอดเลอด inferior vena cava และวด collapsibility
index (IVC-CI) เปนอกวธหนงทมการน�ามาใชในการประเมนปรมาณน�าในผปวย
วตถประสงค:เพอใช IVC-CI ท�านายการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด
วธกำรศกษำ: ท�าการศกษาในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ในโรงพยาบาลราชวถระหวาง มกราคม 2556 ถง ธนวาคม 2556
ผปวยจะไดรบการวด IVC-CI ดวยเครองอลตราซาวดกอนเขาเครองฟอกไตทกราย มการวดความดนเลอดกอน และขณะฟอกเลอด
เกบขอมลทางหองปฏบตการ เชน แอลบมน ฮโมโกลบน โซเดยม โปแตสเซยม ไบคารบอเนต และแคลเซยมในเลอด
ผลกำรศกษำ:ผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจ�านวน 33 ราย เขารวมการศกษา เปนเพศชาย 13 ราย คดเปนรอยละ 39 อายเฉลย
50+13.5 ป พบวา IVC-CI ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด หรอการเปลยนแปลง
ของความดนเลอดซสโตลกขณะฟอกเลอด(r2=0.002, P=0.77) และพบวาทงคา IVC ขณะหายใจเขาสด (r
2= 0.005, P=0.57)
และ IVC หายใจออกสด (r
2=0.001, P=0.34) ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลง
ขณะฟอกเลอด
สรป : จากการศกษานพบวาการใชเครองอลตราซาวดวด IVC-CI ไมมความสมพนธกบการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด
ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงขณะฟอกเลอด และอตราการดงน�า การวดขนาด IVC อาจไมชวยประเมนภาวะสารน�า
ในหลอดเลอดของผปวยทไดรบการฟอกไตดวยเครองไตเทยม
ค�าส�าคญ : การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด เครองอลตราซาวดวด inferior vena cava
และ collapsibility index
ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. ประเสรฐ ธนกจจาร หนวยงานโรคไต กลมงานอายรศาสตร โรงพยาบาลราชวถ ถนนราชวถ เขต
ราชเทว กทม. 10400 Email: [email protected]
บทน�ำ
ภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดเปนภาวะแทรกซอน
เฉยบพลนทพบไดบอยทสดในผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
พบรายงานอบตการณของภาวะนไดรอยละ 10-301 โดยภาวะ
ความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด หมายถง ภาวะทมความดนซสโตลก
ลดลงมากกวาหรอเทากบ 20 มลลเมตรปรอท รวมกบมอาการรวม
ดวยเชน ตะครว กระวนกระวาย มนศรษะ หรอรสกหนามด ซงมผลตอ
ความสขสบายของผปวยและตองไดรบการรกษาพยาบาล สาเหตหลก
ของภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด คอมการลดลงของ
ปรมาณน�าทไหลเวยนในรางกาย (circulating blood volume)
หรอความผดปกตในการ ตอบสนองตอการลดลงของปรมาตรเลอด
ของหวใจ และหลอดเลอดอยางใดอยางหนงหรอทงสองอยาง2
การประเมนปรมาณสารน�าในรางกายทถกตองจงเปนสงส�าคญ
เพอชวยก�าหนดปรมาณการดงน�าขณะฟอกเลอดท เหมาะสม
การก�าหนดปรมาณการดงสารน�าทมากเกนไป จะท�าใหเกดความดน
เลอดต�าขณะฟอกเลอดได จากการศกษาทผานมาดวยการใชเครอง
อลตราซาวดวดขนาดหลอดเลอดด�า inferior vena cava diameter
(IVC) ซงเปนอกวธหนงทสามารถน�ามาการประเมนสารน�าในรางกาย
ได3 โดยพบวาสมพนธกบระดบ central venous pressure (CVP)
และเนองจากขนาดของ IVC มการเปลยนแปลงตามการหายใจ
เขาและออก จงน�ามาเปนแนวคดคา collapsibility index ของ
inferior vena cava (IVC-CI)4, 5
การวด IVC-CI นเปนอกวธหนง ทสามารถน�ามาการ
ประเมนสารน�าในรางกายได แตยงไมมผศกษาความสมพนธของคา
Journal of the Nephrology Society of Thailand 59
IVC-CI เพอท�านายการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดใน
ประเทศไทย จงท�าใหผวจยมความสนใจในการศกษา
วธกำรศกษำ
ท�าการศกษาโดยเกบขอมลจากผปวยโรคไตวายเรอรง
ระยะสดทาย ทมารบบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนประจ�า
ในโรงพยาบาลราชวถ ระหวาง 1 มกราคม พ.ศ. 2556 ถง 31 ธนวาคม
พ.ศ. 2556 โดยผปวยมความรสกตวอยในเกณฑปกต และมสญญาณ
ชพปกต ไดรบการฟอกเลอดมาอยางนอย 3 เดอน ผปวยออกจาก
การศกษา ไดแก ผปวยทมภาวะความดนในปอดสง โรคลนหวใจรว
ภาวะทมน�าในชองทอง และโรคหวใจลมเหลว
ท�าการวดขนาดเสนผาศนยกลางของหลอดเลอดด�า IVC
กอนเข ารบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โดยใชเครอง
อลตราซาวด PHILIPS รน HD3 ของประเทศเนเธอรแลนด
หาหลอดเลอดด�า IVC บรเวณใตชายโครง วดขนาด IVC ทจดระยะ
หางจากรเปดของ hepatic vein 2 เซนตเมตร (รปท1) หลงจากนน
วดเสนผาศนยกลางขณะหายใจเขาและออกเตมท แลวน�ามา
ค�านวณคา IVC-CI เพอหาความสมพนธกบระดบความดนเลอด
ซสโตลกของผปวยในขณะฟอกเลอด
ผลกำรศกษำ
ผ ปวยทเขารวมการศกษาวจยทงหมด 33 ราย มอาย
เฉลย 50+13.5 ป โดยเปนเพศชายจ�านวน 13 ราย และเพศหญง
จ�านวน 20 ราย คดเปนรอยละ 39.4 และ 60.6 ตามล�าดบ
โรครวมทพบมากทสดคอ โรคความดนเลอดสง รองลงมาคอ
ไขมนในเลอดสงและเบาหวาน (ตารางท 1)
ขนาดของ IVC diameter ขณะหายใจออกสดและหายใจ
เขาสดมคาเทากบ 1.78+0.26 และ 1.53+0.26 เซนตเมตร ตามล�าดบ
และขนาด IVC-CI กอนฟอกไตมคาเทากบ 12.90+4.53 โดย
จากการวด IVC-CI ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะ
ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอด (r2=0.003,
P=0.77) นอกจากนพบวาทงคา IVC ขณะหายใจเขาสด และ
IVC หายใจออกสด ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะ
ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอดเชนกน
(r2=0.002 P=0.57 และ r
2=0.005, P=0.34 ตามล�าดบ )
N (%)
จ�านวนผปวย (ราย) 33
เพศชาย 13 (39%)
เพศหญง 20 (61%)
อายเฉลย 50+13.50
โรครวม
เบาหวาน 12 (36%)
ความดนเลอดสง 31 (93%)
ไขมนในเลอดสง 15 (45%)
หวใจขาดเลอด 3 (9%)
Mean+S.D.
Ultrafiltration (L) 2.57+1.21
Ultrafiltration rate (mL/hr) 753.70+365.57
IVCexp
(cm) 1.78+0.26
IVCns
(cm)
1.53+0.26
IVC-CI (%) 12.90+4.53
Presystolic BP (mmHg) 161.00+25.40
Minimum systolic BP (mmHg) 110.00+25.11
Presystolic BP - Minimum
systolic BP37.70+17.54
รปท 1 แสดงภาพตวอยางการวด IVC diameter
ตารางท 1 ขอมลพนฐานของผปวย
ตารางท 2 ผลการวดระดบ IVC และ ความดนเลอดซสโตลกทลดลง
Original Article 58
การประเมน collapsibility index ของหลอดเลอด
inferior vena cava ดวยอลตราซาวด
เพอท�านายการเกด intradialytic hypotension
ศกดชย แกวน�าเจรญ, ประเสรฐ ธนกจจาร, บญธรรม จระจนทร, อดม ไกรฤทธชย, ก�าธร ลลามะล,
สกานต บนนาค, วรางคณา พชยวงศ, วรรณยา มนน
หนวยงานโรคไตกลมงานอายรศาสตรโรงพยาบาลราชวถ
บทคดยอ
บทน�ำ:การเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยทสดในผปวยทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไต
เทยม การประเมนปรมาณน�าเปนปจจยส�าคญตอการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด การตรวจรางกายทางคลนกเปนวธประเมน
การประเมนน�าทมความนาเชอถอต�า สวนการใชเครองอลตราซาวดมาวดขนาดหลอดเลอด inferior vena cava และวด collapsibility
index (IVC-CI) เปนอกวธหนงทมการน�ามาใชในการประเมนปรมาณน�าในผปวย
วตถประสงค:เพอใช IVC-CI ท�านายการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด
วธกำรศกษำ: ท�าการศกษาในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ในโรงพยาบาลราชวถระหวาง มกราคม 2556 ถง ธนวาคม 2556
ผปวยจะไดรบการวด IVC-CI ดวยเครองอลตราซาวดกอนเขาเครองฟอกไตทกราย มการวดความดนเลอดกอน และขณะฟอกเลอด
เกบขอมลทางหองปฏบตการ เชน แอลบมน ฮโมโกลบน โซเดยม โปแตสเซยม ไบคารบอเนต และแคลเซยมในเลอด
ผลกำรศกษำ:ผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจ�านวน 33 ราย เขารวมการศกษา เปนเพศชาย 13 ราย คดเปนรอยละ 39 อายเฉลย
50+13.5 ป พบวา IVC-CI ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด หรอการเปลยนแปลง
ของความดนเลอดซสโตลกขณะฟอกเลอด(r2=0.002, P=0.77) และพบวาทงคา IVC ขณะหายใจเขาสด (r
2= 0.005, P=0.57)
และ IVC หายใจออกสด (r
2=0.001, P=0.34) ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลง
ขณะฟอกเลอด
สรป : จากการศกษานพบวาการใชเครองอลตราซาวดวด IVC-CI ไมมความสมพนธกบการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด
ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงขณะฟอกเลอด และอตราการดงน�า การวดขนาด IVC อาจไมชวยประเมนภาวะสารน�า
ในหลอดเลอดของผปวยทไดรบการฟอกไตดวยเครองไตเทยม
ค�าส�าคญ : การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด เครองอลตราซาวดวด inferior vena cava
และ collapsibility index
ตองการส�าเนาตนฉบบตดตอ นพ. ประเสรฐ ธนกจจาร หนวยงานโรคไต กลมงานอายรศาสตร โรงพยาบาลราชวถ ถนนราชวถ เขต
ราชเทว กทม. 10400 Email: [email protected]
บทน�ำ
ภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดเปนภาวะแทรกซอน
เฉยบพลนทพบไดบอยทสดในผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
พบรายงานอบตการณของภาวะนไดรอยละ 10-301 โดยภาวะ
ความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด หมายถง ภาวะทมความดนซสโตลก
ลดลงมากกวาหรอเทากบ 20 มลลเมตรปรอท รวมกบมอาการรวม
ดวยเชน ตะครว กระวนกระวาย มนศรษะ หรอรสกหนามด ซงมผลตอ
ความสขสบายของผปวยและตองไดรบการรกษาพยาบาล สาเหตหลก
ของภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด คอมการลดลงของ
ปรมาณน�าทไหลเวยนในรางกาย (circulating blood volume)
หรอความผดปกตในการ ตอบสนองตอการลดลงของปรมาตรเลอด
ของหวใจ และหลอดเลอดอยางใดอยางหนงหรอทงสองอยาง2
การประเมนปรมาณสารน�าในรางกายทถกตองจงเปนสงส�าคญ
เพอชวยก�าหนดปรมาณการดงน�าขณะฟอกเลอดท เหมาะสม
การก�าหนดปรมาณการดงสารน�าทมากเกนไป จะท�าใหเกดความดน
เลอดต�าขณะฟอกเลอดได จากการศกษาทผานมาดวยการใชเครอง
อลตราซาวดวดขนาดหลอดเลอดด�า inferior vena cava diameter
(IVC) ซงเปนอกวธหนงทสามารถน�ามาการประเมนสารน�าในรางกาย
ได3 โดยพบวาสมพนธกบระดบ central venous pressure (CVP)
และเนองจากขนาดของ IVC มการเปลยนแปลงตามการหายใจ
เขาและออก จงน�ามาเปนแนวคดคา collapsibility index ของ
inferior vena cava (IVC-CI)4, 5
การวด IVC-CI นเปนอกวธหนง ทสามารถน�ามาการ
ประเมนสารน�าในรางกายได แตยงไมมผศกษาความสมพนธของคา
Journal of the Nephrology Society of Thailand 59
IVC-CI เพอท�านายการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดใน
ประเทศไทย จงท�าใหผวจยมความสนใจในการศกษา
วธกำรศกษำ
ท�าการศกษาโดยเกบขอมลจากผปวยโรคไตวายเรอรง
ระยะสดทาย ทมารบบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนประจ�า
ในโรงพยาบาลราชวถ ระหวาง 1 มกราคม พ.ศ. 2556 ถง 31 ธนวาคม
พ.ศ. 2556 โดยผปวยมความรสกตวอยในเกณฑปกต และมสญญาณ
ชพปกต ไดรบการฟอกเลอดมาอยางนอย 3 เดอน ผปวยออกจาก
การศกษา ไดแก ผปวยทมภาวะความดนในปอดสง โรคลนหวใจรว
ภาวะทมน�าในชองทอง และโรคหวใจลมเหลว
ท�าการวดขนาดเสนผาศนยกลางของหลอดเลอดด�า IVC
กอนเข ารบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โดยใชเครอง
อลตราซาวด PHILIPS รน HD3 ของประเทศเนเธอรแลนด
หาหลอดเลอดด�า IVC บรเวณใตชายโครง วดขนาด IVC ทจดระยะ
หางจากรเปดของ hepatic vein 2 เซนตเมตร (รปท1) หลงจากนน
วดเสนผาศนยกลางขณะหายใจเขาและออกเตมท แลวน�ามา
ค�านวณคา IVC-CI เพอหาความสมพนธกบระดบความดนเลอด
ซสโตลกของผปวยในขณะฟอกเลอด
ผลกำรศกษำ
ผ ปวยทเขารวมการศกษาวจยทงหมด 33 ราย มอาย
เฉลย 50+13.5 ป โดยเปนเพศชายจ�านวน 13 ราย และเพศหญง
จ�านวน 20 ราย คดเปนรอยละ 39.4 และ 60.6 ตามล�าดบ
โรครวมทพบมากทสดคอ โรคความดนเลอดสง รองลงมาคอ
ไขมนในเลอดสงและเบาหวาน (ตารางท 1)
ขนาดของ IVC diameter ขณะหายใจออกสดและหายใจ
เขาสดมคาเทากบ 1.78+0.26 และ 1.53+0.26 เซนตเมตร ตามล�าดบ
และขนาด IVC-CI กอนฟอกไตมคาเทากบ 12.90+4.53 โดย
จากการวด IVC-CI ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะ
ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอด (r2=0.003,
P=0.77) นอกจากนพบวาทงคา IVC ขณะหายใจเขาสด และ
IVC หายใจออกสด ไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญกบภาวะ
ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอดเชนกน
(r2=0.002 P=0.57 และ r
2=0.005, P=0.34 ตามล�าดบ )
N (%)
จ�านวนผปวย (ราย) 33
เพศชาย 13 (39%)
เพศหญง 20 (61%)
อายเฉลย 50+13.50
โรครวม
เบาหวาน 12 (36%)
ความดนเลอดสง 31 (93%)
ไขมนในเลอดสง 15 (45%)
หวใจขาดเลอด 3 (9%)
Mean+S.D.
Ultrafiltration (L) 2.57+1.21
Ultrafiltration rate (mL/hr) 753.70+365.57
IVCexp
(cm) 1.78+0.26
IVCns
(cm)
1.53+0.26
IVC-CI (%) 12.90+4.53
Presystolic BP (mmHg) 161.00+25.40
Minimum systolic BP (mmHg) 110.00+25.11
Presystolic BP - Minimum
systolic BP37.70+17.54
รปท 1 แสดงภาพตวอยางการวด IVC diameter
ตารางท 1 ขอมลพนฐานของผปวย
ตารางท 2 ผลการวดระดบ IVC และ ความดนเลอดซสโตลกทลดลง
Original Article 60
อภปรำยผลกำรศกษำ
ภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด เปนภาวะแทรกซอน
ทพบไดบอยทสด จากรายงานตางๆพบวามอบตการณการเกดรอยละ
10-30 โดยมปจจยตางๆ ทเปนกลไกท�าใหเกดความดนเลอดต�า เชน
การก�าหนดปรมาณ ultrafiltration ทมากเกนไป6 ภาวะโรคหวใจ
ของผปวย ความผดปกตทางระบบประสาทอตโนมต ความผดปกต
ของเกลอแรโซเดยมและแคลเซยม ปจจยทส�าคญสงหนงคอ ปรมาณ
ultrafiltration และ ultrafiltration rate ทมากเกนไป7 ท�าใหเกด
vascular refilling จากน�านอกเซลลกลบเขาสหลอดเลอดไมทน
จงท�าใหเกดความดนต�าลง การประเมน vascular volume จงเปน
สงส�าคญทจะแกไขกลไกการเกดดงกลาว
ในป ค.ศ.2004 J. Matthew Brennan และคณะ8 ไดรายงาน
การศกษาการใชเครองอลตราซาวดชนดเคลอนยายโดยน�ามาวดขนาด
ของหลอดเลอดด�า IVC เพอประเมนภาวะปรมาตรน�าในหลอดเลอด
(intravascular volume) ในผปวยทมาท�าการฟอกไตแบบผปวยนอก
พบวา การวดขนาดของหลอดเลอดด�า IVC และ IVC-CI สามารถ
น�ามาประเมนภาวะปรมาณน�าในหลอดเลอดได จากการศกษานพบวา
การใชขนาด IVC เพอปรบขนาดน�าหนกแหงของผปวย จะชวยลด
การเกดภาวะแทรกซอนและน�าไปสการเพมคณภาพชวตทดได
อยางไรกดจากผลการศกษาในครงนพบวาการคา IVC-CI ไมม
ความสมพนธกบการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด (r2 = 0.003,
P = 0.77) ซงไดผลสอดคลองกบการศกษาของ Yiyang Zhang
ในป ค.ศ. 2011 ทไดศกษาการวดขนาด IVC-CI ในผปวยฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยมจ�านวน 29 ราย พบวาขนาดของ IVC และ
IVC-CI ไมมความสมพนธกบการเปลยนแปลงของการเปลยนแปลง
ความดนซสโตลก อยางมนยส�าคญ (r2 = 0.006) และไมสมพนธ
กบอตราการดงน�า (ultrafiltration) ออกจากตวผปวยในขณะไดรบ
การฟอกเลอด (r2 = 0.024)
9
จากผลการศกษานการทคา IVC-CI ไมสามารถท�านาย
การเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดนน นาจะมสาเหตจาก
vascular refilling ของผ ปวยแตละรายแตกตางกน และเกด
ความไมสมดลกบ ultrafiltration rate ขณะทท�าการฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยม แตเนองจากการศกษานเปนการวด IVC-CI
เพยงครงเดยวกอนการฟอกเลอดเทานน อาจเปนไปไดวาถาไดวด
ตอเนองหลายครงทงกอนฟอก รวมทงขณะทมอาการความดนต�า
และหลงจากการฟอกในผ ปวยคนเดยวกน นาจะบอกแนวโนม
ความสมพนธระหวาง IVC-CI กบการเกดความดนต�าไดดกวา
นอกจากนยงมอกหลายปจจยทสงผลตอการเกดความดนต�าขณะฟอก
เชน การใชยาลดความดนเลอด ระดบของแอลบมน โซเดยม
โพแทสเซยม แคลเซยมทแตกตางกนในผปวยแตละรายซงการศกษา
นไมไดควบคมตวแปรตางๆ ไดทงหมด การศกษาทผานมาพบวา
ผปวยโรคไตทมน�าและเกลอโซเดยมเกนในรางกายนน มความสมพนธ
โดยตรงกบความดนเลอดทสงขนหรอต�าลง แตในกลมประชากร
ทน�ามาศกษาพบวาผปวยบางรายทไมไดมน�าเกนในรางกายปรมาณ
มากกพบความดนเลอดสงมากและเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด
ไดเชนกน การใชเครองอลตราซาวดสามารถบอกไดเพยงปรมาณน�า
ในหลอดเลอดเทานน จงนาจะไดประโยชนมากทสดในกลมทความดน
เลอดสงผานกลไกของปรมาณน�าและเกลอคงในรางกายเปนปจจย
หลก (volume dependent hypertension)10
ปจจย คาเฉลย (mean+S.D.)
Albumin (g/dL) 3.60+0.76
Hematocrit (%) 28.14+3.75 %
Hemoglobin (g/dL) 9.25+1.36
Sodium (mEq/dL) 134.60+3.29
Potassium (mEq/dL) 4.19+0.59
Bicarbonate (mEq/dL) 22.25+4.55
Calcium (mg/dL) 8.99+1.10
ตารางท 3 ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอด
รปท 2 ความสมพนธระหวางคา collapsibility index (CI) กบ systolic blood
pressure ทลดลง
รปท 3 ความสมพนธระหวาง IVCInspire
กบ presystolic blood pressure
ทลดลง
รปท 4 ความสมพนธระหวาง IVCexpire
กบ presystolic blood pressure
ทลดลง
0
0
y=0.129x+33.46
R3=0.002
SBPchange
5 10 15 20 25 30 35 40
20
40
60
80
IVC-CI
100
120
140
SBPchange
0
0 0.5 1 15 2 2.5 3 3.5
y=3.510x+40.66
R2=0.005
SBPchange
20
40
60
80
IVC ins
100
120
140
25.00
50.00
75.00
100.00
125.00
1.00 2.00 3.00 4.00 5.00
P=0.77
P=0.57
P=0.34
R sq Linear =0.001
Original Article 60
อภปรำยผลกำรศกษำ
ภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด เปนภาวะแทรกซอน
ทพบไดบอยทสด จากรายงานตางๆพบวามอบตการณการเกดรอยละ
10-30 โดยมปจจยตางๆ ทเปนกลไกท�าใหเกดความดนเลอดต�า เชน
การก�าหนดปรมาณ ultrafiltration ทมากเกนไป6 ภาวะโรคหวใจ
ของผปวย ความผดปกตทางระบบประสาทอตโนมต ความผดปกต
ของเกลอแรโซเดยมและแคลเซยม ปจจยทส�าคญสงหนงคอ ปรมาณ
ultrafiltration และ ultrafiltration rate ทมากเกนไป7 ท�าใหเกด
vascular refilling จากน�านอกเซลลกลบเขาสหลอดเลอดไมทน
จงท�าใหเกดความดนต�าลง การประเมน vascular volume จงเปน
สงส�าคญทจะแกไขกลไกการเกดดงกลาว
ในป ค.ศ.2004 J. Matthew Brennan และคณะ8 ไดรายงาน
การศกษาการใชเครองอลตราซาวดชนดเคลอนยายโดยน�ามาวดขนาด
ของหลอดเลอดด�า IVC เพอประเมนภาวะปรมาตรน�าในหลอดเลอด
(intravascular volume) ในผปวยทมาท�าการฟอกไตแบบผปวยนอก
พบวา การวดขนาดของหลอดเลอดด�า IVC และ IVC-CI สามารถ
น�ามาประเมนภาวะปรมาณน�าในหลอดเลอดได จากการศกษานพบวา
การใชขนาด IVC เพอปรบขนาดน�าหนกแหงของผปวย จะชวยลด
การเกดภาวะแทรกซอนและน�าไปสการเพมคณภาพชวตทดได
อยางไรกดจากผลการศกษาในครงนพบวาการคา IVC-CI ไมม
ความสมพนธกบการเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด (r2 = 0.003,
P = 0.77) ซงไดผลสอดคลองกบการศกษาของ Yiyang Zhang
ในป ค.ศ. 2011 ทไดศกษาการวดขนาด IVC-CI ในผปวยฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยมจ�านวน 29 ราย พบวาขนาดของ IVC และ
IVC-CI ไมมความสมพนธกบการเปลยนแปลงของการเปลยนแปลง
ความดนซสโตลก อยางมนยส�าคญ (r2 = 0.006) และไมสมพนธ
กบอตราการดงน�า (ultrafiltration) ออกจากตวผปวยในขณะไดรบ
การฟอกเลอด (r2 = 0.024)
9
จากผลการศกษานการทคา IVC-CI ไมสามารถท�านาย
การเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอดนน นาจะมสาเหตจาก
vascular refilling ของผ ปวยแตละรายแตกตางกน และเกด
ความไมสมดลกบ ultrafiltration rate ขณะทท�าการฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยม แตเนองจากการศกษานเปนการวด IVC-CI
เพยงครงเดยวกอนการฟอกเลอดเทานน อาจเปนไปไดวาถาไดวด
ตอเนองหลายครงทงกอนฟอก รวมทงขณะทมอาการความดนต�า
และหลงจากการฟอกในผ ปวยคนเดยวกน นาจะบอกแนวโนม
ความสมพนธระหวาง IVC-CI กบการเกดความดนต�าไดดกวา
นอกจากนยงมอกหลายปจจยทสงผลตอการเกดความดนต�าขณะฟอก
เชน การใชยาลดความดนเลอด ระดบของแอลบมน โซเดยม
โพแทสเซยม แคลเซยมทแตกตางกนในผปวยแตละรายซงการศกษา
นไมไดควบคมตวแปรตางๆ ไดทงหมด การศกษาทผานมาพบวา
ผปวยโรคไตทมน�าและเกลอโซเดยมเกนในรางกายนน มความสมพนธ
โดยตรงกบความดนเลอดทสงขนหรอต�าลง แตในกลมประชากร
ทน�ามาศกษาพบวาผปวยบางรายทไมไดมน�าเกนในรางกายปรมาณ
มากกพบความดนเลอดสงมากและเกดความดนเลอดต�าขณะฟอกเลอด
ไดเชนกน การใชเครองอลตราซาวดสามารถบอกไดเพยงปรมาณน�า
ในหลอดเลอดเทานน จงนาจะไดประโยชนมากทสดในกลมทความดน
เลอดสงผานกลไกของปรมาณน�าและเกลอคงในรางกายเปนปจจย
หลก (volume dependent hypertension)10
ปจจย คาเฉลย (mean+S.D.)
Albumin (g/dL) 3.60+0.76
Hematocrit (%) 28.14+3.75 %
Hemoglobin (g/dL) 9.25+1.36
Sodium (mEq/dL) 134.60+3.29
Potassium (mEq/dL) 4.19+0.59
Bicarbonate (mEq/dL) 22.25+4.55
Calcium (mg/dL) 8.99+1.10
ตารางท 3 ความดนเลอดซสโตลกทเปลยนแปลงไปขณะฟอกเลอด
รปท 2 ความสมพนธระหวางคา collapsibility index (CI) กบ systolic blood
pressure ทลดลง
รปท 3 ความสมพนธระหวาง IVCInspire
กบ presystolic blood pressure
ทลดลง
รปท 4 ความสมพนธระหวาง IVCexpire
กบ presystolic blood pressure
ทลดลง
0
0
y=0.129x+33.46
R3=0.002
SBPchange
5 10 15 20 25 30 35 40
20
40
60
80
IVC-CI
100
120
140
SBPchange
0
0 0.5 1 15 2 2.5 3 3.5
y=3.510x+40.66
R2=0.005
SBPchange
20
40
60
80
IVC ins
100
120
140
25.00
50.00
75.00
100.00
125.00
1.00 2.00 3.00 4.00 5.00
P=0.77
P=0.57
P=0.34
R sq Linear =0.001
Journal of the Nephrology Society of Thailand 61
ขอจ�ำกดของกำรศกษำ
1. จ�านวนผปวยทเขารวมอยในการศกษามปรมาณนอยเกนไป
จงไมสามารถน�ามาค�านวณผลลพธใหมนยส�าคญทางสถตได
2. การวดขนาด IVC ดวยเครองอลตราซาวดนน ขนอยกบ
ประสบการณและความช�านาญของผวด ซงอาจท�าใหคาทไดอาจ
คลาดเคลอนได
3. การศกษานไมไดควบคมการใชยาลดความดนเลอด
ของผปวย ซงท�าใหคาความดนเลอดของผปวยแตละรายแปรปรวนได
สรป
การใชเครองอลตราซาวดวดขนาด IVC และ IVC-CI ไม
สามารถท�านายการเกดภาวะความดนเลอดต�าขณะฟอกไตดวยเครอง
ไตเทยมไดอยางมนยส�าคญ และไมมความสมพนธกบความดนเลอด
ซสโตลกทเปลยนแปลงขณะฟอกเลอด และอตราการดงน�า ดงนน
การวดขนาด IVC อาจไมชวยประเมนภาวะสารน�าในหลอดเลอด
ของผปวยทไดรบการฟอกไตดวยเครองไตเทยม
กตตกรรมประกำศ
1. ผปวยโรคไตวายเรอรงทกทานทเขารวมงานวจย
2. ศ.คลนก นพ.ประเสรฐ ธนกจจาร หวหนาหนวยงานโรคไต
กลมงานอายรศาสตร โรงพยาบาลราชวถ
3. พยาบาลผเชยวชาญไตทยมทกทาน แผนกฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยม โรงพยาบาลราชวถ
4. เจาหนาทงานวจยและอาจารยดานสถต ชน M รพ.ราชวถ
เอกสำรอำงอง
1. Workgroup KD. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovas-
cular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45:S1-153.
2. Flythe JE, Kunaparaju S, Dinesh K, Cape K, Feldman HI, Brunelli
SM. Factors associated with intradialytic systolic blood pressure
variability. Am J Kidney Dis 2012;59:409-18.
3. Chang ST, Chen CL, Chen CC, Lin FC, Wu D. Enhancement of
quality of life with adjustment of dry weight by echocardiographic
measurement of inferior vena cava diameter in patients undergoing
chronic hemodialysis. Nephron Clin Pract 2004;97:c90-7.
4. Razi R, Estrada JR, Doll J, Spencer KT. Bedside hand-carried
ultrasound by internal medicine residents versus traditional
clinical assessment for the identification of systolic dysfunction
in patients admitted with decompensated heart failure. J Am Soc
Echocardiogr 2011;24:1319-24.
5. Schefold JC, Storm C, Bercker S, Pschowski R, Oppert M, Kru-
ger A, et al. Inferior vena cava diameter correlates with invasive
hemodynamic measures in mechanically ventilated intensive care
unit patients with sepsis. J Emerg Med 2010;38:632-7.
6. Ishibe S, Peixoto AJ. Methods of assessment of volume status
and intercompartmental fluid shifts in hemodialysis patients:
implications in clinical practice. Semin Dial 2004;17:37-43.
7. Leypoldt JK, Cheung AK, Delmez JA, Gassman JJ, Levin NW,
Lewis JA, et al. Relationship between volume status and blood
pressure during chronic hemodialysis. Kidney Int 2002;61:266-75.
8. Brennan JM, Ronan A, Goonewardena S, Blair JE, Hammes M,
Shah D, et al. Handcarried ultrasound measurement of the inferior
vena cava for assessment of intravascular volume status in
the outpatient hemodialysis clinic. Clin J Am Soc Nephrol
2006;1:749-53.
9. Zhang X, Luan H, Zhu P, Feng J, Cui J, Zhao Z. Does ultrasonographic
measurement of the inferior vena cava diameter correlate with
central venous pressure in the assessment of intravascular
volume in patients undergoing gastrointestinal surgery? J Surg
Res 2014;191:339-43.
10. Charra B. Fluid balance, dry weight, and blood pressure in dialysis.
Hemodial Int 2007;11:21-31.
Original Article 62
Collapsibillity index of inferior vena cava
diameter by ultrasonography for prediction
of intradialytic hypotension
Sakchai keawnumcharoen, Prasert Thanakitcharu, Boonthum Jirajan, Udom Krairittichai,
Kumtorn Lelamali, Sakarn Bunnag, Warangkana Pichaiwong, Wanniya Meenune
DivisionofNephrology,DepartmentofMedicine,RajavithiHospita
Abstract
Background:Intradialytic hypotension (IDH) is the most common complication in chronic hemodialysis (HD) patients.
Ultrafiltration (UF) volume is an important factor leading to IDH in patients undergoing dialysis. Clinically assessment
is a poor surrogate of intravascular volume and ultrasound measurement of inferior vena cava collapsibility index
(IVC-CI) has been considered as one of the most promising methods for fluid status estimation.
Objective: To determine the IVC-CI as a predictor of IDH in the chronic HD patients.
Methods : HD patients at Rajavithi hospital were recruited from January 2013 to December 2013. Ultrasound
measurements of IVC-CI were performed in patients before starting HD. Data collection included predialysis blood
pressure (BP), BP during dialysis, IDH, UF volume removed (UF), ultrafiltration rate (UFR), serum albumin, hemoglobin,
serum sodium, potassium, bicarbonate and calcium.
Results: A total of 33 HD patients completed the study. Thirteen were male (39%) with mean age 50+13.5 years.
IVC-CI parameters were not significantly correlated with the IDH events or systolic blood pressure change during
dialysis in HD patients (r2=0.002, P=0.77), and the both the IVC diameter during inspire (r
2= 0.005, P=0.57) and IVC
diameter during expire (r2=0.001, P=0.34) were not also significantly correlated with systolic blood pressure change
during dialysis.
Conclusions:In chronic HD patients, there is no relationship between IDH, changing in systolic BP during HD, UF
volume and UFR with predialysis IVC-CI. The IVC diameter might be not appear a reliable surrogate for intravascular
volume status.
Keywords : chronic hemodialysis, intradialytic hypotension, ultrasound inferior vena cava and collapsibility Index.
CPC-Clinicopathological Conference 66
CPC-ClinicopathologicalConference
ผปวยหญงไทยค 64 ป ภมล�าเนา กรงเทพฯ ไมไดประกอบอาชพ
อำกำรส�ำคญ
ขา 2 ขางออนแรงมากขน 2 วนกอนมาโรงพยาบาล
ประวตปจจบน
2 วนกอนมาโรงพยาบาล รสกขา 2 ขางไมมแรง เดนเอง
ไมไหว ตองมคนพยงเดนเขาหองน�า กลนอจจาระ และปสสาวะได
ปกต ปฏเสธประวตการลมกระแทกบรเวณเอว-หลง รวมกบมไขต�าๆ
ปสสาวะขด ปสสาวะบอย ปสสาวะออกปรมาณปกต วนจฉยเบองตน
เปนการตดเชอทางเดนปสสาวะ และ spinal cord compression
ไดรบการผาตดแกไข ตอมาอาการออนแรงดขน หลงการผาตด
ขณะนอนโรงพยาบาล มอาการไข ปสสาวะขน ปสสาวะออกลดลง
ขาบวม และการท�างานของไตลดลง จงปรกษาอายรแพทยโรคไต
ประวตอดต
● โรคลปสวนจฉยป พ.ศ. 2552 ไดรบการรกษา prednisolone
2.5 มก./วน และ hydroxychloroquine 250 มก. วนเวนวน ปฏเสธ
อาการของโรคลปสก�าเรบในชวงนอนโรงพยาบาลคอ ไมมผนแพแสง
ปวดขอ แผลในปาก ผมรวงมากขน
● มประวตการตดเชอทางเดนปสสาวะ เขานอนรกษา
ในโรงพยาบาล 2 ครง ผลเพาะเชอเปน Escherichia coli ทง 2 ครง
โดย 1 เดอน กอนมาโรงพยาบาล มไขต�าๆ ปสสาวะขน ตรวจปสสาวะ
พบ WBC 50-100/HPF ไดรบการรกษาดวย ciprofloxacin 1000 มก./วน
นาน 5 วน แบบผปวยนอก
● ปฏเสธประวตสมนไพร ยาตม ยาหมอ ยาลกกลอน และ
สารเสพตด
ประวตครอบครว
● ปฏเสธโรคลปส มะเรง และโรคไตวายเรอรงในครอบครว
● ปฏเสธโรคทางพนธกรรมในครอบครว
CurrentMedication
กำรตรวจรำงกำย
Vital signs: Body temperature 38 OC, pulse rate 90/
min, respiratory rate 16/min, blood pressure
120/80 mmHg
GA: An elderly Thai woman, good consciousness,
Recurrent urinary tract infection in patient with
systematic lupus erythematosus
เกษมสนต อรามเสาวภาคย, บญชา สถระพจน
แผนกโรคไตกองอายรกรรมโรงพยาบาลพระมงกฎเกลาและวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
well cooperated and obese with BMI 33.3
kg/m2
HEENT: mild pale conjunctiva, no icteric sclera, no
oral ulcer, no malar rash, no discoid rash
and no lymphadenopathy
CVS: JVP 2 cm. above sternal angle, PMI at 6th
ICS MCL, normal S1/S2, no murmur
Lungs: clear and equal breath sound
Abdomen: active bowel sound, soft, liver span 10 cm,
no splenic dullness on percussion
KUB: not tender at both sides of CVA and
ill-defined mass 5x5x8 cm at left kidney
Extremities: pitting edema 1+
PR: no mass, normal sphincter tone
Neurological: E4V5M6, good orientation to time-place-
person, well co-operated, cranial nerve:
intact, cerebellar signs: negative
Sensory: intact all, normal proprioception,
Reflex: grade 1+ at upper extremities and
grade 0 at lower extremities, plantar reflex:
no dorsiflexion at both sides
Motor Right Left
Knee flexion V V
Knee extension V V
Plantar flexion V V
Plantar extension V V
Hip flexion III III
Hip extension IV IV
Hip abduction V V
Hip adduction IV IV
ผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรเบองตน
CBC: Hb 9.6 g/dL, Hct 30.5 %, WBC 16,300/
mm3 (PMN 89.2 L 5.7 M 4.9%), Platelets
300,000/mm3, MCV 80.1 fl, MCH 29.4 pg,
MCHC 33.7 g/dl, RDW 11.4 %
Journal of the Nephrology Society of Thailand 67
UA: sp gr. 1.012, clear, yellow, protein 2+, WBC
5-10/HPF, RBC 3-5/HPF
Urine protein 24 hr: 2.16 g/day
Urine culture: Escherichia coli (ESBL)> 105
Renal function: BUN 28.3 mg/dL, serum Cr 1.5 mg/dL
Serum Electrolytes: Serum Na 137, K 4.2, Cl 90, CO2
25 mEq/L, Calcium 18.2 mg/dL Phosphorus
6.4 mg/dL Magnesium 1.8 mg/dL
Fasting plasma glucose: 83 mg/dL
LFT: Albumin 2.9 globulin 5.3 g/dL, total bilirubin
0.6 direct bilirubin 0.4 mg/dL, AST 88
ALT 61 ALP 167 U/L
รปท 1 Ultrasound kidneys
- The right kidney is 9.2 cm. in length without hydronephrosis
- The left kidney is 12.8 cm. in length. Normal renal parenchyma cannot be identified. There is a large irregular cystic lesion with internal
echogenic content occupying left kidney.
Intact PTH: 4.04 (15 - 65) pg/mL
ESR: 67 mm/hr
Coombs’ Test: Direct positive 1+, indirect negative
Complement: C3 0.9 (0.9-2.1 g/L), C4 0.2 (0.1-0.4 g/L)
CXR: no definite lung infiltration and no cardio-
megaly
สรปปญหำของผปวย
1. Acute paraparesis with spinal cord compression
2. Acute kidney injury (AKI) with left kidney mass
and recurrent urinary tract infection
3. Systemic lupus erythematosus (SLE)
รปท 2 Computed tomography whole abdomen with contrast
A large exophytic heterogenous enhancing multiloculated cyst /soft tissue mass locates at lower pole of left kidney causing direct extension
left psoas muscle and pressure to left pelvocalyceal system without invasion to IVC or renal vein.
ผลกำรตรวจเพมเตม
CPC-Clinicopathological Conference 68
กำรวนจฉยโรค
Xanthogranulomatous pyelonephritis in SLE patients
อภปรำย
ผปวยรายนมประวตการตดเชอทางเดนปสสาวะเปนๆ หายๆ
และคล�าไดกอนบรเวณไต โดยมโรคประจ�าตวเดมเปนโรคลปส ซง
มความเสยงตอการตดเชอตางๆ ไดงายทงจากตวโรคเอง และการใชยา
ควบคมภมคมกนในการรกษาโรค อาการและอาการแสดงของโรคชวงแรก
รบไมมความเฉพาะเจาะจงตอการเกด xanthogranulomatous
pyelonephritis ซงสอดคลองกบรายงานทผานมาวาภาวะ xantho-
granulomatous pyelonephritis สวนใหญมอาการไมเฉพาะเจาะจง
ไดแก ไข ออนเพลย เบออาหาร น�าหนกลด ปวดเอว บางรายอาจ
ตรวจรางกายพบกอนบรเวณไตขางใดขางหนงได การตรวจทางปฏบต
การเบองตนกไมมความเฉพาะเจาะจงตอโรคเชนกน เชน ภาวะโลหตจาง
การเพมขนของ ESR การท�างานตบผดปกต และตรวจปสสาวะพบ
ภาวะตดเชอของแบคทเรยในกลม Enterobacteriaceae ทพบบอย
Escherichia coli, Pseudomonasaeruginosa และ Proteus
mirabilis1 และรอยละ 25 อาจไมพบเชอทเปนตนเหตได
2 ซงในผปวย
รายนพบผลเพาะเชอทางปสสาวะเปน extended-spectrum
beta-lactamase (ESBL) producing Escherichiacoli
อบตการณของภาวะนพบรอยละ 8.23 เปนการอกเสบแบบ
เรอรงของระบบทางเดนปสสาวะ โดยสวนใหญพบในผหญงวยกลาง
คนทมประวตตดเชอทางเดนปสสาวะบอย ๆ โดยอาจพบนวรวมดวย1-4
ซงคลายกบประวตของผปวยรายนทมการตดเชอทางเดนปสสาวะเปน ๆ
หาย ๆ ในชวงสองปทผานมา
กลไกการเกดโรคเกดจากความผดปกตในการขบวนการก�าจด
เชอแบคทเรยของเซลลมาโครเฟจ โดยเฉพาะในรายทมภาวะบกพรอง
ทางภมคมกน เชน ผปวยเบาหวาน ผปวยทรบประทานยากดภมคมกน
เปนตน ซงในผปวยรายนรบประทานยา prednisolone เปนระยะ
เวลานาน และมการนอนตดเตยงตลอด จงมโอกาสเกดการตดเชอ
จงมากกวาคนทวไป
การวนจฉยแยกโรค ควรคดถงโรคในกลมมะเรงไต (renal cell
carcinoma) มะเรงทแพรกระจายมาทไต (metastatic malignancy)
โรคของเนอไต renal parenchymal malakoplakia, megalocytic
interstitial nephritis1, 5, 6
โดยในผปวยรายนมาดวยอาการออนแรง
ขาสองขาง รวมกบภาพถายทางรงสคอมพวเตอรเบองตนท�าใหแพทย
ผรกษาเบองตนคดถงมะเรงทอาจแพรกระจายมาทกระดกสนหลงได
การตรวจพบทางภาพถายรงสปกต อาจพบนวซงเปนภาวะทพบรวมกน
ไดบอย ภาพถายรงสทางคอมพวเตอรพบลกษณะเนอไตถกแทน
ทดวย low density area with enhanced rim of contrast media
และม dilatation of calyceal system โดยบางรายอาจพบ
fistula กบระบบทางเดนอาหารได โดยสรปลกษณะภาพถายรงส
ทางคอมพวเตอรของภาวะนแยกไมไดกบโรคมะเรงไต7 โดยในผปวย
รายนลกษณะทางรงสวทยาเขาไดกบลกษณะดงกลาวเบองตน
การตรวจพบทางพยาธวทยา โดยสวนใหญเปนกอนขางเดยว
เนอไตจะถกท�าลายหมด มองจากลกษณะภายนอก เหนเปน
necrotic tissue อาจพบกอนนวรวมดวย เมอตรวจดวยกลองจลทรรศน
สามารถแบงไดเปน 3 zone โดย outer zone จะพบ giant cells
และ cholesterol clefts, middle zone จะพบ largely lipid laden
macrophages สวน inner zone สวนใหญพบเซลลอกเสบชนดตาง ๆ
รวมดวย เชน lymphocytes, plasma cells และบรเวณทเปน
ลกษณะ necrosis7
การรกษาหลกคอ การผาตดแบบ en-bloc nephrectomy
โดยระหวางการเตรยมทจะผาตด ใหรกษาภาวะตดเชอดวยยา
ปฏชวนะทครอบคลมเชอทเปนสาเหต สวนการท�า laparoscopic
nephrectomy ขนอยกบความช�านาญของแตละสถาบน และความ
รนแรงของโรค8, 9
ผปวยรายนในเบองตนไดรบการรกษาภาวะ spinal
cord compression โดยการผาตดกระดกหลง และชวงแรกใหการ
รกษาการตดเชอทางเดนปสสาวะโดยใหยาปฏชวนะทครอบคลมเชอ
และตอมาไดรบการผาตด En-bloc left renal mass with segmental
รปท 3 Renal pathology Renal biopsy is a sample of one core tissues and cannot identify normal renal parenchyma of cortex and medulla.
Granulomatous area shows multiple foamy macrophage (lipid laden macrophage) and polymorphic mononuclear cell infiltrate in
some areas.
ผลกำรตรวจทำงพยำธวทยำชนเนอไต
Journal of the Nephrology Society of Thailand 69
colectomy หลงการผาตดเกดภาวะไตวายเฉยบลพลนแทรกซอน
และการตดเชอซ�า เกดความดนโลหตต�าเกด acute tubular necrosis
(ATN) จนตองท�าการบ�าบดทดแทนไตดวยภาวะน�าคงในรางกาย และ
ภาวะโพแทสเซยมในเลอดสง
สรปวา การตดเชอทางเดนปสสาวะเปนภาวะทพบไดบอย
ในผปวยโรคลปส กรณผ ปวยรายนมประวตการตดเชอทางเดน
ปสสาวะเปนๆ หายๆ แบบเรอรง รวมกบการตรวจพบกอนในไต
ซงมลกษณะคลายมะเรง ลกษณะอาการ อาการแสดงทางคลนก และ
ตรวจทางรงสวทยาเบองตน ไมสามารถใหการวนจฉยโรคไดชดเจน
จ�าเปนตองยนยนการวนจฉยโรคจากการตรวจชนเนอไตเพมเตม
เพอการวนจฉยภาวะ xanthogranulomatous pyelonephritis
เอกสำรอำงอง
1. Goodman M, Curry T, Russell T. Xanthogranulomatous pyelone-
phritis (XGP): a local disease with systemic manifestations. Report
of 23 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore)
1979;58:171-81.
2. Malek RS, Elder JS. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a critical
analysis of 26 cases and of the literature. J Urol 1978;119:589-93.
3. Watt I, Roylance J. Pyonephrosis. Clin Radiol 1976;27:513-9.
4. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly
clinicopathological exercises case 2-1995. A 71-year-old man
with masses in the pancreas, presacral region, and left kidney.
N Engl J Med 1995;332:174-9.
5. Hortling N, Layer G, Albers P, Schild HH. [Xanthogranulomatous
pyelonephritis with septic lung metastases and infiltration of the
colon. Difficult preoperative differential pulmonary hypernephroma
metastasis diagnosis]. Aktuelle Radiol 1997;7:317-20.
6. al-Sulaiman MH, al-Khader AA, Mousa DH, al-Swailem RY, Dhar
J, Haleem A. Renal parenchymal malacoplakia and megalocytic
interstitial nephritis: clinical and histological features. Report of two
cases and review of the literature. Am J Nephrol 1993;13:483-8.
7. Zorzos I, Moutzouris V, Korakianitis G, Katsou G. Analysis of 39
cases of xanthogranulomatous pyelonephritis with emphasis on
CT findings. Scand J Urol Nephrol 2003;37:342-7.
8. Perez LM, Thrasher JB, Anderson EE. Successful management of
bilateral xanthogranulomatous pyelonephritis by bilateral partial
nephrectomy. J Urol 1993;149:100-2.
9. Guzzo TJ, Bivalacqua TJ, Pierorazio PM, Varkarakis J,
Schaeffer EM, Allaf ME. Xanthogranulomatous pyelonephritis:
presentation and management in the era of laparoscopy. BJU
Int 2009;104:1265-8.
CPC-Clinicopathological Conference 70
ผปวยชายไทยโสด อาย 15 ป 9 เดอน ภมล�าเนา จงหวดพษณโลก
อำกำรส�ำคญ
ปสสาวะมเมดเลอดแดงปน 8 เดอนกอนมาโรงพยาบาล
ประวตปจจบน
8 เดอนกอนมาโรงพยาบาล มไขปวดทองทโรงพยาบาล
ใกลบาน ตรวจปสสาวะพบ protein 2+, WBC 1-2 cell/HPF, RBC
30-50/HPF ไดรบการวนจฉยโรคตดเชอทางเดนปสสาวะสวนลาง
ผ ปวยไดรบการรกษาและนดตดตามอาการ ตรวจ ปสสาวะพบ
protein 3+, RBC 50-100/HPF, WBC 0 ผปวยไมมอาการเหนอย หรอ
บวม ไมมผน ไมปวดขอ ไมมอาการผนแพแสง ไมมผมรวง ไมม
ปวดทองหรอไขแลว ไมมปสสาวะเปนฟอง ไมมปสสาวะเปนเลอด
เปนๆ หาย ๆ ความดนเลอดอยในเกณฑปกตจงไดรบการสงตว
มารบการตรวจรกษาเพมเตม
ประวตอดต
เปนบตรคนเดยว มารดาฝากครรภสม�าเสมอ ไมมภาวะ
แทรกซอน น�าหนกแรกคลอด ประมาณ 3050 กรม ไมมโรคประจ�าตว
พฒนาการและการเตบโตสมวย รบวคซนครบตามเกณฑ ปฏเสธ
ประวตแพยา/แพอาหาร ปฏเสธประวตผาตด ประวตโภชนาการ ;
รบประทานอาหาร 3 มอ ครบ 5 หม ปจจบนเรยนอยชน ม.4 ผลการเรยน
ปานกลาง
ประวตครอบครว
ไมมประวตโรคไตภายในครอบครว พอแมแยกทางกน ผปวยอาศย
อยกบมารดา มารดาไมมโรคประจ�าตว
กำรตรวจรำงกำย
Vital signs: Body temperature 37.5°C, pulse rate 87/min.,
respiratory rate 16/min., blood pressure
125/61 mmHg,
Height: 174.5 cm (P 75), Weight 52 kg (> P50)
General appearance : A young Thai man, good consciousness
and well cooperated
HEENT: not pale conjunctiva, no icteric sclera,
no malar rash, no photosensitivity, pharynx
and tonsils not injected, cervical lymph node
can’t be palpated, no oral ulcer, no oral thrush
Persistent nephrito-nephrotic syndrome in
young adolescent patient
นนทวรรณ คสวรรณ1, อดสรณ ล�าเพาพงศ
1, สเมธ เตมมธรพจน
2
1หนวยไตกองกมารเวชกรรมโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
2ภาควชาพยาธวทยาวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
Lungs: clear and equal breath sounds
CVS: PMI at 5th ICS MCL, normal S1 and S2,
no murmur
Abdomen: normoactive bowel sound, soft, not tender,
no hepatosplenomegaly, no shifting
dullness, no abnormal mass
Extremities: no edema
Neuro exam: Unremarkable
Audiogram: Right mild Sensorineural hearing loss,
normal left ear
Normaleyeexam
ผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรเบองตน
CBC: Hb 11.9 g/dL, Hct 33.8 %,WBC 6,800/ mm3
(PMN 57% L 35% M 2%E 6%), Platelets
416,000/mm3, MCV 69.8 fl, MCH 69.8pg,
MCHC 35.2 g/dL, RDW 13.3 %
UA: spgr. 1.006, clear, yellow, protein 2+, WBC
3-5/HPF, RBC 30-50/HPF, epithelium
cell 0-1/HPF
Urine protein creatinine ratio: 2.49 g/g
Renal function: BUN 8.4 mg/dL, serum Cr 0.6 mg/dL,
Blood chemistry: serum albumin 3.8 g/dL, cholesterol 177 mg/dL
Complement: C3 1 (0.9-2.1) g/dL, C4 0.1 (0.1-0.4) g/dL,
Anti-dsDNA: negative, anti-nuclear antibody: negative
CXR: no definite lung infiltration and no cardiomegaly
มารดา ตรวจปสสาวะ : spgr. 1.008, clear, yellow, no protein
WBC 0/HPF, RBC 0/HPF, epithelium cell
0-1/HPF
ไมไดตรวจปสสาวะบดา
สรปปญหำของผปวย
Persistent microscopic hematuria with nephrotic range
proteinuria
ผลกำรตรวจพยำธสภำพไต
Light microscopy findings: The biopsy is a sample of two
cores of renal cortex with 8 glomeruli per
section level. Most glomeruli show
non-specific findings. (รปท1). Two glomeruli
Journal of the Nephrology Society of Thailand 71
show focal and segmental glomerular lesion
with slightly increased mesangial matrix
and mesangial cellularity and mild
endocapil lary prol i ferat ion (รปท2) .
Erythrocytes in tubular lumens is rarely
seen. There is no vasculopathy. Foam cells
can see in interstitium (รปท3).
Immunofluorescence study: not perform.
Electron microscopy findings: The lesion consists of
irregular thinning of glomerular basement
membrane (รปท4). Characteristic longitudinal
splitting and lamination of lamina densa
of GBM are seen. (รปท5).
อภปรำย
ผปวยไดรบการวนจฉยเปน Alport syndrome (AS) ซงเปน
inherited progressive disorders ทเกยวของกบ basement
membrane อาการเรมตงแตเดก โดยพบ hematuria และ proteinuria
ในระยะตอมาจนเขาสภาวะไตเรอรงในผใหญ
ผปวย Alport Syndromeมแนวโนมพบมากขนเรอยๆโดย
เฉพาะในชาวอเมรกนพบ 1:50001เปนสาเหตของ recurrent isolated
gross hematuriaประมาณรอยละ 40ผปวย Alport Syndrome
แตละรายมอาการแสดงทางคลนก และการด�าเนนโรคแตกตางกน
ตามชวงอาย เพศ และ genetic
รปท 1The glomerulus reveals normal cellularity and normal appearance
of glomerular basement membrane.
รปท 2 Focal and segmental glomerular hypercellularity of the mesangial
and endothelial cells.
รปท 3 Renal interstitial foam cells.
รปท 4 Electron microscopy show thinning of glomerular basement
membrane
รปท 5 The finding of thinning of GBM with longitudinal splitting and
lamination of lamina densa of GBM.
CPC-Clinicopathological Conference 72
พยาธสภาพของไต พบท glomerular basement mem-
brane (GBM) ซงเปน sheet like structure ทอยระหวาง capillary
endothelial cells และ visceral epithelial cell ของ renal glomerulus
โดยGBM มสวนประกอบเปน type IV collagen แบงออกเปน 6 chain
คอ alpha1-alpha6 encode โดย COL4A1-COL4A6ตามล�าดบ
type IV collagenในระยะ embryo GBM จะเปนชนดa1a1a2 และ
พฒนาเปนa3a4a5ในชวง adult GBM กบa5a5a6 ซงเปน
องคประกอบใน Bowman’s capsule basement membrane
กบ epidermal basement membraneเชน ผวหนง ห ตา ความผดปกต
ของสายtype IV collagenท�าใหembryo GBMไมเปลยนเปน adult
GBM จงกระตนใหเกด inflammatory cytokine เชน IL-6 และ
Transforming growth factorβ1 (TGF-β1)ไปกระตน matrix
metalloproteinases (MMP)ไปproteolysis podocyteเกดincreas
edpermeability ของ GBMมผลใหเกดโปรตนรวออกมาในปสสาวะ2
พบรอยละ 803 ของผ ปวยเปน X-linked mutations
ของ COL4A5 บน chromosome Xq22โดยสาย alpha 5
พบเปนองคประกอบของตาและห ท�าใหมความผดปกตของการ
ไดยนตงแตเดก (high frequency SNHL)4พบรอยละ 28 และ
ความผดปกตของตาพบในชวงอาย 20 – 30 ป (anterior lenticonus
หรอperimacular flecks)พบรอยละ 155 ผปวยเพศชายสวนใหญ
เกดไตเรอรงระยะสดทายชวงอายระหวาง 16-35 ป พบรอยละ 45
ผหญงทเปนพาหะเกดโรคไตเรอรงไดรอยละ 196การด�าเนนโรค
แตกตางกนตามGenotypesชนดท รนแรงจากมากไปนอยคอ
Large deletion, Small deletion, Truncating, Splice site และ
Missense ตามล�าดบ7พบ de novomutation ของAS เพศชาย
ไดรอยละ10
ส�าหรบAutosomal recessive (ARAS)และAutosomal
dominant (ADAS)เกดmutationของCOL4A3/4พบรอยละ15 และ
รอยละ 5 ตามล�าดบASชนดทพบไดนอย ไดแก X-linked with
leiomyomatosis8,Thin basement membrane, HANAC
9
การตรวจชนเนอไตใน early stage AS ไมพบลกษณะ
ผดปกต จาก Light microscopyใน electron microscopy อาจพบเพยง
thinning GBM ในระยะตอมาจาก Light microscopy พบ nonspecific
glomerulosclerosis กบ interstitial fibrosis และม prominent
interstitial foam cells ซง foam cells พบไดในโรคอนๆทเกดโปรตนรว
ออกมาในปสสาวะและในelectron microscopy จงพบ irregular
thinned และthickened areas ของ GBMs เรยกเปน basket
weaving สวนการยอม Immunofluorescence study จะยอมไมตด
monoclonal antibodies ตอ a3 a4 และ a5ในทกระยะของโรค
ของ x-linked ASARAS และ ADAS สวนการตรวจชนเนอผวหนง
ยอมImmunofluorescence study จะยอมไมตดmonoclonal
antibodies ตอa5 ชวยในการวนจฉยในกรณทสงสยx-linked ASได10
การวนจฉย AS11ใชประวตของ Hematuria รวมกบ 2 ขอจาก
1. ประวต hematuria ในครอบครว 2.Progressive high frequency
SNHL 3.Ocular anomalies 4.Characteristic GBM changes
5.Diffuse leiomyomatosis ของesophagusหรอตรวจทางgenetic
พบmutationsของCOL4a5 หรอ COL4a3/a4
การวนจฉยแยกโรค ควรซกประวต ตรวจรางกาย และ
สงตรวจ เพอการวนจฉยแยกโรค AS เปนโรคทมระดบ C3 และ
C4 ปกต สามารถแยกโรคตางๆไดดงน
1. Ig A nephropathy มอาการ hematuria proteinuria
ได แตไมมความผดปกตของหตา การตรวจชนเนอไตพบ mesangial
proliferation และ matrix expansion เมอตรวจ immunofluo-
rescence microscopy จะพบลกษณะทชวยในการวนจฉยโรคคอ
พบ globular deposit ของ IgA เดน ( รวมกบ C3 และ IgG)
ในสวนของ mesangium
2. Thin basement membrane disease (Benign
familial hematuria) ผปวย hematuria โดยไมมอาการผดปกตอนๆ
รวมดวย ไมมโปรตนรวออกมาในปสสาวะมประวตคนในครอบครว
ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ การตรวจชนเนอไตจากelectron
microscopyพบ thin GBM พยากรณโรคด ไมมภาวะไตวาย
3. Epstein syndrome (Fechtner syndrome) เปน
autosomal dominant hereditary nephritis รวมกบ sensorineural
deafnessและ Megathrombocytopenia (ภาวะเกรดเลอดต�า
ทพบรวมกบเกรดเลอดมขนาดใหญ) ซงมความผดปกตของ myosin
heavy chain 9 (MYH9)
4. Sebastian syndrome โรคทมความผดปกตของ myosin
heavy chain 9 (MYH9) พบhematuria รวมกบเกรดเลอดขนาดใหญ
และหหนวก
การรกษาหลกของผปวย AS คอการลดโปรตนรวในปสสาวะ
เพอการชะลอการเสอมของไต the European Alport Registry
ไดท�าการศกษาพบยาACEI ชวยลด proteinuriaไดด โดยยาตวแรก
ทน�ามาใชคอ Ramipril จาก study ของGross12 พบวา Ramipril
มประสทธภาพในการลดโปรตนรวในปสสาวะมากกวา Candesartan
ซงเปนยากลมARBเรมใหยาเมอ proteinuria >0.2 กรมตอวน ในกรณ
ท urine proteinตอurine cr ratio (UPCR)> 1กรมตอวน ใหปรบยา
จนระดบ UPCR< 0.5 กรมตอวน แนะน�าปรบยาเพอลด proteinuria
ลง 50%ในผปวยทมUPCRอยระหวาง 0.5-1กรมตอวนเฝาระวง
ผลขางเคยงของยา เชน ความดนต�า hyperkalemia เปนตน
ขนาดของยา ACEI ดงแสดงในตารางท 1 สามารถใชยากลม ARB
เปน second line ในการรกษา เชน Losartan 12.5mg/m2/day
ส�าหรบยาอนๆทมการใชคอ spironolactone 25 มก.ตอวน ใชไดใน
เดกอาย10-20 ป13 ไมแนะน�าการใช Cyclosporine A
14 เนองจาก
ยาลด proteinuria โดยท�าใหเกด afferent arteriolar vasocon-
striction จงลด GFR ส�าหรบการใชยาComplement inhibition ยา
Chemokine receptor antagonists ยา Doxycycline ซง
เปน Matrix metalloproteinase inhibitors และการท�า Bone
marrow transplantation กมการศกษาวาชวยลดโปรตนรวในปสสาวะ
ในหนทดลอง15ผปวยทเขาสภาวะไตเรอรงระยะสดทายพบรอยละ 2
สามารถท�าการล างไตทางช องท อง หรอการฟอกเลอดได
เมอท�าการเปลยนถายไตควรหลกเลยงไตจากผหญงทเปนพาหะ
ของ AS เนองจากท�าใหกลมคนเหลานเกดภาวะไตเรอรงตอไป
ได16หลงเปลยนถายไตควรเฝาระวงการเกด anti-GBM antibody
diseaseในผปวย เนองจากม De novo anti-GBM antibody
ตอ alpha5 chain antigen ของไตผ บรจาค พบภาวะนได
รอยละ 2-317
Journal of the Nephrology Society of Thailand 73
ตารางท 1 First-line therapy :angiotensin-converting enzyme
inhibitor (ACEI)
สรปไดวา ผปวย Alport syndrome เปนโรคทมการด�าเนนโรค
อยางตอเนอง ในปจจบนมรายงานเพมมากขน การตรวจและวนจฉย
ไดตงแตในระยะแรก และตดตามใหการรกษาภาวะโปรตนรว
ในปสสาวะอยางรวดเรว จะเปนประโยชนตอผปวยในการชะลอ
ภาวะไตวาย ในอนาคตการใชยาตวใหม หรอการใชยา ACEI ในการ
รกษา hematuria กอนทจะเกด proteinuria อาจชวยชะลอการเสอม
ของไต ซงก�าลงอยในการศกษาวจยตอไป18
เอกสำรอำงอง
1. Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, Neilson EG.
Alport’s syndrome, Goodpasture’s syndrome, and type IV collagen.
N Engl J Med 2003;348:2543-56.
2. Noone D, Licht C. An update on the pathomechanisms and future
therapies of Alport syndrome. Pediatr Nephrol 2013;28:1025-36.
3. Savige J, Gregory M, Gross O, Kashtan C, Ding J, Flinter F. Expert
guidelines for the management of Alport syndrome and thin
basement membrane nephropathy. J Am Soc Nephrol 2013;24:
364-75.
4. Barker DF, Pruchno CJ, Jiang X, Atkin CL, Stone EM, Denison JC,
et al. A mutation causing Alport syndrome with tardive hearing
loss is common in the western United States. Am J Hum Genet
1996;58:1157-65.
5. Jais JP, Knebelmann B, Giatras I, De Marchi M, Rizzoni G,
Renieri A, et al. X-linked Alport syndrome: natural history and
genotype-phenotype correlations in girls and women belonging to
195 families: a “European Community Alport Syndrome Concerted
Action” study. J Am Soc Nephrol 2003;14:2603-10.
6. Wei G, Zhihong L, Huiping C, Caihong Z, Zhaohong C, Leishi L.
Spectrum of clinical features and type IV collagen alpha-chain
distribution in Chinese patients with Alport syndrome. Nephrol
Dial Transplant 2006;21:3146-54.
7. Jais JP, Knebelmann B, Giatras I, De Marchi M, Rizzoni G, Renieri
A, et al. X-linked Alport syndrome: natural history in 195 families
and genotype- phenotype correlations in males. J Am Soc Nephrol
2000;11:649-57.
8. Uliana V, Marcocci E, Mucciolo M, Meloni I, Izzi C, Manno C, et al.
Alport syndrome and leiomyomatosis: the first deletion extending
beyond COL4A6 intron 2. Pediatr Nephrol 2011;26:717-24.
9. Plaisier E, Chen Z, Gekeler F, Benhassine S, Dahan K, Marro B, et
al. Novel COL4A1 mutations associated with HANAC syndrome:
a role for the triple helical CB3[IV] domain. Am J Med Genet A
2010 ;152A:2550-5.
10. Fogo AB, Kashgarian M, editors. Diagnostic atlas of renal pathology.
2nd ed. Philadelphia: Elsevier. Saunders 2005. p.273-277.
11. Kashtan CE, Ding J, Gregory M, Gross O, Heidet L, Knebelmann
B, et al. Clinical practice recommendations for the treatment of
Alport syndrome: a statement of the Alport Syndrome Research
Collaborative. Pediatr Nephrol 2013;28:5-11.
12. Gross O, Schulze-Lohoff E, Koepke ML, Beirowski B, Addicks
K, Bloch W, et al. Antifibrotic, nephroprotective potential of ACE
inhibitor vs AT1 antagonist in a murine model of renal fibrosis.
Nephrol Dial Transplant 2004;19:1716-23.
13. Kaito H, Nozu K, Iijima K, Nakanishi K, Yoshiya K, Kanda K, et
al. The effect of aldosterone blockade in patients with Alport
syndrome. Pediatr Nephrol 2006;21:1824-9.
14. Massella L, Muda AO, Legato A, Di Zazzo G, Giannakakis K, Emma
F. Cyclosporine A treatment in patients with Alport syndrome: a
single-center experience. Pediatr Nephrol. 2010;25:1269-75.
15. Katayama K, Nomura S, Tryggvason K, Ito M. Searching for a
treatment for Alport syndrome using mouse models. World J
Nephrol 2014;3:230-6.
16, Gross O, Weber M, Fries JW, Muller GA. Living donor kidney
transplantation from relatives with mild urinary abnormalities in
Alport syndrome: long-term risk, benefit and outcome. Nephrol
Dial Transplant 2009;24:1626-30.
17. Ding J, Zhou J, Tryggvason K, Kashtan CE. COL4A5 deletions in three
patients with Alport syndrome and posttransplantantiglomerular
basement membrane nephritis. J Am Soc Nephrol 1994; 5:161-8.
18. Gross O, Friede T, Hilgers R, Gorlitz A, Gavenis K, Ahmed R,
et al. Safety and Efficacy of the ACE-Inhibitor Ramipril in Alport
Syndrome: The Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled,
Multicenter Phase III EARLY PRO-TECT Alport Trial in Pediatric
Patients. ISRN Pediatr.2012:436046.
Agent Dose
Ramipril Starting dose 1 to 2 mg/m2/day; increase
by 1 to 2 mg/m2 every 3 months until
target UPC or adverse effect is attained;
maximum dose 6 mg/m2/day;
Enalapril 2 x Ramipril dose (2 to 4 mg/m2/day)
Lisinopril
Benazepril
Fosinopril
Quinapril
4 x Ramipril dose (4 to 8 mg/m2/day)
Cilazapril
Perinopril1 x Ramipril dose (1 to 2 mg/m
2/day)
Trandolapril 0.5 x Ramipril dose (0.5 to 1 mg/m2/day)