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Nefrologia A.A. 2008/2009
Insufficienza renaleTerapia sostitutivaAccessi per dialisi
Prof. Simone Manca di Villahermosa, M.D.
Cattedra di Nefrologia, Dip. Di Medicina Interna
Università di Roma “Tor Vergata”
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Insufficienza renale
Sindrome clinico-metabolica che si instaura quando si riduce o viene a cessare la capacità dei reni di espletare le loro specifiche funzioni
1. Insufficienza renale acuta (IRA) 2. Insufficienza renale cronica (IRC) 3. Insufficienza renale riacutizzata
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Insufficienza renale acuta (IRA)
Rapida riduzione della funzione renale e progressivo aumento della concentrazione plasmatica di cataboliti urinari con o senza contrazione della diuresi
1. IRA pre-renale (funzionale) 2. IRA renale (organica) 3. IRA post-renale (ostruttiva)
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Insufficienza renale cronica (IRC)
Progressiva riduzione della funzione escretoria ed endocrina del rene, conseguente a perdita di “massa nefronica” funzionante, indipendentemente dalle cause che la hanno provocata
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E-GFR e microalbuminuria
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Progression of chronic kidney disease
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Terapia conservativa Restrizione proteica Incremento dell’apporto
calorico Apporto acqua e Sali
Terapia sostitutiva artificiale Emodialisi Dialisi peritoneale
Terapia sostitutiva naturale Trapianto renale
I.R.C. – Cenni di terapia
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1861: “invenzione” della dialisi (T. Graham) 1913: il primo “rene artificiale” (J. Abel) 1924: il primo trattamento sull’uomo (G. Haas) 1945: il primo sopravvissuto di W. Kolff 1960: lo shunt arterovenoso esterno (B. Scribner) 1960: il primo paziente cronico (C. Shields) 1966: la fistola arterovenosa interna (Cimino,
Brescia) 1975: la prima CAPD (J. Moncrief e R. Popovich)
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Depurare il plasma dai prodotti azotati derivanti dal metabolismo proteico
Ripristinare il bilancio idro-elettrolitico e l’equilibrio acido-base
Obiettivi della terapia sostitutiva
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1. Trasporto diffusivo Movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana di dialisi lungo un
gradiente di concentrazione, con passaggio pressochè nullo di solvente
2. Trasporto convettivo Movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana di dialisi per
trascinamento da parte del solvente (solvent drag), lungo un gradiente di pressione idrostatica
3. Trasporto osmotico (tipico della P.D) Richiamo di acqua "libera" attraverso una membrana impermeabile al soluto
da parte di una soluzione molto concentrata lungo gradiente di osmolarità
Dialisi: “Mass transfer”
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Metodiche dialitiche
1. Prevalentemente diffusive Bicarbonato-dialisi
2. Prevalentemente convettive
Emofiltrazione pre/post-diluizione Emodiafiltrazione
3. Prevalentemente osmotiche Dialisi peritoneale
4. Altre tecniche depurative Emoperfusione/adsorbimento Aferesi teraputica
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Emodialisi: trasporto controcorrente
sanguedialisato
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Different dialysis membranes
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dialisato
sangue
pori
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C.R.R.T.
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Dialisi peritoneale
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Ieri…
…Oggi…
…Domani?..
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Without adequate access the development of dialysis would not have been possible.
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“Dialysis access complications remain a leading cause of morbidity and
hospitalization in patients on renal replacement therapy”
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Accessi vascolari
Temporanei Permanenti
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Accesso vascolare temporaneo
Indicazioni
Insufficienza renale acuta Insufficienza renale cronica senza accesso
permanente Pazienti trapiantati o in dialisi peritoneale che
richiedano emodialisi temporanea Plasmaferesi, emoperfusione Procedure non depurative (monitoraggio PVC,
alimentazione parenterale)
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Cateteri non cuffiati
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Accesso femorale
Viene in genere utilizzata per trattamenti di breve durata Il paziente deve rimanere ospedalizzato e allettato per
tutto il tempo di permanenza del catetere Posizionamento relativamente agevole Può essere posizionata col paziente in posizione
semisdraiata Complicanze in genere di modesta gravità Rarissime stenosi e trombosi venosa
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Accesso vascolare permanente
Breve storia
<1960: preparazione chirurgica ed incannulamento di vasi arteriosi e venosi
1960: shunt arterovenoso esterno di Scribner e Quinton
1966: fistola arterovenosa interna (FAV nativa) di Cimino-Brescia
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Shunt arterovenoso esterno
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Fistola arterovenosa
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Cateteri cuffiati
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Accesso venoso centrale: V.G.I.
Indicata per il posizionamento di cateteri "cuffiati", a lunga permanenza
Può essere mantenuta in situ per alcune settimane Il paziente può deambulare, essere dimesso e condurre una vita
relativamente normale Posizionamento difficile in pazienti che non possono stare sdraiati Deve essere posizionata da un operatore relativamente esperto,
sotto monitoraggio ECG Necessaria Rx torace post-procedura, per "posizionamento" Incidenza di infezione minore della femorale
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Puntura ecoassistita VGI destra
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Cateterismo venoso: complicanze
1. Complicanze legate all’incannulamento
Sono gravi in corso di posizionamento di catetere in vena centrale
Puntura dell’arteria Pneumotorace Emotorace Lesione nervosa Les. Cavale (emomediastino, emopericardio) Aritmie cardiache (irritazione endocardio)
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2. Complicanze tardive
Infezione Infezione superficiale 8-20% Setticemia 2-20% Germe: st. Aureus o S. Epidermidis
Indicazioni alla rimozione del catetere
Essudato purulento allo sbocco cutaneo T.C.>38°C in assenza di altre cause di febbre Emocoltura positiva
Cateterismo venoso: complicanze
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3. Complicanze tardive
Coagulazione Basso flusso Insufficiente lavaggio-eparinizzazione
Trombosi o stenosi venosa V.Succlavia 20-50% Estremamente rara a carico delle v. Giugulare interna e
femorale
Cateterismo venoso: complicanze
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Minima limitazione funzionale!
L’ accesso vascolare ideale non esiste!
Incannulamento facile e ripetibileFlusso ematico adeguato
(>300ml/min)Ricircolo assenteLunga durata…