Multidisciplinaris intenzív terápia speciál kollégium 2009.09.24
-
Upload
chelsea-levy -
Category
Documents
-
view
40 -
download
6
description
Transcript of Multidisciplinaris intenzív terápia speciál kollégium 2009.09.24
80 éves nőbeteg
felvétel: 2009.08.28. 14:40,
haemodynamikai laborból
anamnézis: enyhe hypertonia betegség
gyógyszereket tartósan nem szed
jelen panaszok: reggel 9 óra mellkasi fájdalom
→ háziorvos → OMSZ → helikopter
első ellátás: ?
ST elevációval járó akut myocardialis infarktus ellátási irányelv
"infarktus gyanú esetén az első teendő a 12 elvezetéses EKG készítése"
"valamennyi mentőegység számára javasolt terápiás tevékenység:
500 mg aspirin szétrágása
300 vagy 600 mg clopidogrel adása"
Kardiológiai Szakmai Kollégium
első ellátás: aspirin 250 mg
clopidogrel 600 mg
heparin 5000 NE
→ szállítás az SZTE haemodynamikai laborba 12:11
→ coronarographia
Coronarographia
bal közös törzs: épramus descendens anterior: distalis subocclusioramus circumflexus: distalis occlusiojobb coronaria: középső szakasz occlusio
Coronarographia
bal közös törzs: épramus descendens anterior: distalis subocclusioramus circumflexus: distalis occlusiojobb coronaria: középső szakasz occlusio
?
felvételi állapot (08.28):
tudata éber orientált
spontán légzés kielégítő (oxygén adása mellett)
hűvös, nyirkos végtagok
MAP < 50 Hgmm
ABG pH 7,40
pCO2 27,4 Hgmm
pO2 124 Hgmm
BE -7,5 mmol/l
HCO3 17,4 mmol/l
lactat 2,8 mmol/l ?
felvételi állapot (08.28):
tudata éber orientált
spontán légzés kielégítő (oxygén adása mellett)
keringési elégtelenség
MAP < 50 Hgmm
ABG pH 7,40
pCO2 27,4 Hgmm
pO2 124 Hgmm
BE -7,5 mmol/l
HCO3 17,4 mmol/l
lactat 2,8 mmol/l
→ cardiogen shock ?
"korai mechanikus keringéstámogatásra lehet szükség (az első 12 órában), ha a beteg nem reagál megfelelően a többi beavatkozásra ill. gyógyszeres kezelésre"
"alkalmazása csak akkor ajánlott, ha van remény a myocardium funkció javulására"
→ intraaorticus ballon pumpa (IABP)
Crit Care Med 2008;36(Suppl):S129-139
Az IABP haemodynamikai hatásai
DPTI/TTI DPTI: diastolic pressure time index oxygén kínálat
TTI: tension time index oxygén igény
"pozitív inotróp szerek adása indokolt szöveti hypoperfúzió jelei esetén (hideg, nyirkos bőr, vasoconstrikció jelei, vagy vese, májműködés vagy tudatzavar) és
- alacsony perctérfogat, alacsony vérnyomás és magas töltőnyomások esetén"
Crit Care Med 2008;36(Suppl):S129-139
Bal
kam
ra n
yom
ás
Bal kamra volumen
Csökkent kontraktilitás
Pozitív inotróp hatás
Pozitív inotróp szerek
Bal
kam
ra n
yom
ás
Bal kamra volumen
Csökkent kontraktilitás
Pozitív inotróp hatásIno-konstriktornagy dózisú dopaminnoradrenalin
Ino-dilatordobutaminPDE-gátlóklevosimendan
Pozitív inotróp szerek
Pozitív inotrop szerek
- dobutamin - az adenylate cyclase beta-adrenerg stimulálása útján emeli a cAMP szintet és a Ca felszabadulást a sarcoplasmatikus retikulumból
- milrinone - phosphodiesterase inhibitor, a cAMP lebontást gátolja
fokozott contractilitas
fokozott myocardium oxygén igény (ischaemiát indukálhat!)
Crit Care Med 2008;36(Suppl):S129-139
Pozitív inotróp szerek
levosimendan - calcium-sensitizer
- troponin C-hez kapcsolódva befolyásolja az actin-myosin kapcsolódást
- artériás és vénás értágító hatás az ATP-sensitive K csatornákon keresztül
- coronaria tágító hatás
- biztonságos acut coronaria sy-ban - RUSSLAN study
- dobutamin vs levosimendan - LIDO, SURVIVE trials
Crit Care Med 2008;36(Suppl):S129-139
kórlefolyás (másnap reggel): IABP+dobutamin+dopamin
- MAP > 65Hgmm
- oliguria (50, 70, 35, 20, 20, 20 ... ml/ó)
- cvp 5-6 Hgmm
- ABG pH 7,44
pCO2 23,8
pO2 67,7 (15 l/min oxygén mellett)
BE -8,3
HCO3 16,3
lactat 1,2 ?
volumen bevitel
- laborok - UN 8,4
- creat 124
- CPK 2516
- CK MB 251
- Trop T 7,2
- mrtg - kisvérköri pangás
- echocardiographia
súlyosan csökkent globális bal kamra funkció,
infero-posterior és anterior akinezis (EF 30%)
jelzett mitralis insuff
kórlefolyás (08.29 délután):
- a tüdők fölött pangásos szörtyzörejek hallhatók
SaO2 < 90%
→ pulmonális oedema
?
"a non-invazív pozitív nyomású lélegeztetés használata már a korai szakban ajánlott minden acut szívelégtelenséggel jelentkező beteg esetén, amennyiben nehézlégzés, pulmonális oedema észlelhető"
"nem szabad alkalmazni, ha azonnali intubálásra van szükség"
Crit Care Med 2008;36(Suppl):S129-139
Non-invazív lélegeztetés
- haemodynamikai hatásai
csökkenti a vénás visszaáramlást
csökkenti a bal kamrai afterloadot
növeli a perctérfogatot
növeli az FRC-t
csökkenti a légzési munkát
- 3 meta-analízisMasip, JAMA 2005;294:3124-3130
Peter, Lancet 2006;367:11551163.
Winck, Crit Care 2006;10:R69
kórlefolyás (két nap múlva):
- folyamatos szedálás
- lélegeztetés (PCV, 70-100 FiO2)
- MAP < 60 Hgmm (dopamin, dobutamin mellett)
- cvp 14 Hgmm
- óradiurézis 80, 90, 120, .... ml/ó (Furosemid mellett)
- ABG pH 7,42
pCO2 32,6
pO2 100
BE -2,8
HCO3 21,7
lactat 1,6
kórlefolyás (két nap múlva):
- folyamatos szedálás
- lélegeztetés (PCV, 70-100 FiO2)
- MAP < 60 Hgmm (dopamin, dobutamin mellett)
- cvp 14 Hgmm
- óradiurézis 80, 90, 120, .... ml/ó (Furosemid mellett)
- ABG pH 7,42
pCO2 32,6
pO2 100
BE -2,8
HCO3 21,7
lactat 1,6 ?
"amennyiben a preload optimalizálását követően a vérnyomás alacsony marad (SBP<100 Hgmm) vazoconstriktor adása megfontolandó"
"acut szívelégtelenségben a noradrenalin a választandó szer"
Crit Care Med 2008;36(Suppl):S129-139
kórlefolyás (következő 5 nap):
tartós szedálás, "alszik", de erős ingerekre nyitja a szemét
tartós gépi lélegeztetés (magas FiO2 igény)
gyógyszeres keringéstámogatás igénye lényegében változatlan
ismét oliguria, akut veseelégtelenség alakul ki
cardialis markerek (csúcs)
CPK 5000 U/l
CKMB 680 U/l
Troponin T 19,42 microg/l
kórlefolyás (következő 5 nap):
tartós szedálás, "alszik", de erős ingerekre nyitja a szemét
tartós gépi lélegeztetés (magas FiO2 igény)
gyógyszeres keringéstámogatás igénye lényegében változatlan
ismét oliguria, akut veseelégtelenség alakul ki
cardialis markerek (csúcs)
CPK 5000 U/l
CKMB 680 U/l
Troponin T 19,42 microg/l ?
End of life decisions- súlyos 3-ér betegség
- nagy kiterjedésű akut myocardialis infarktus
- nem javuló cardiogen shock
- nem javuló pulmonális oedema
- akut veseelégtelenség
- magas életkor
→ a szervtámogató kezelések ellenére a túlélés esélye minimális
→ dialyzist nem indítunk
2009.09.05. 10:30-kor meghalt
75 éves férfibeteg
felvétel: 2009.09.17. 13:00
I Belklinika ambulanciáról
anamnézis: súlyos hypertonia betegség, diabetes mellitus
kezelt COPD, beszűkült vesefunkciók
jelen panaszok: éjszaka kezdődött, majd reggel fokozódó fulladás
első ellátás: OMSZ
I Bel ambulancia:
Fizikális vizsgálat: acrocyanózis, a tüdők felett spasticus légzés, a bázisokon szörtyölés
Vitalis parameterek:
RR: 160/90 Hgmm
Pulzus: 100/min sinus tachycardia
SaO2: 85%
I Bel ambulancia:
Fizikális vizsgálat: acrocyanózis, a tüdők felett spasticus légzés, a bázisokon szörtyölés
Vitalis parameterek:
RR: 160/90 Hgmm
Pulzus: 100/min sinus tachycardia
SaO2: 85%
Diagnózis
Terápia ?
Vazodilatátorok- adásuk ajánlott minden acut szívelégtelenségben szenvedő betegnek súlyos hypotensio, cardiogen shock kivételével
Vazodilatátorok
nitrátok - a pulmonális pangást elsősorban venodilatációs hatásuk miatt csökkentik
- coronaria tágító hatás
- sublinguálisan vagy folyamatos infúzióban
- lassú titrálás, gyakori vérnyomásmérés mellett
az a vérnyomásérték, mely alatt nitrát nem adható, változik a betegek és a klinikai helyzet szerint
Elkayam, Crit Care Med 2008;36(Suppl):S95-S105.
Vazodilatátoroknesiritide - recombinans human B tipusú natriuretikus peptid
- arteriás és vénás vazodilatátor
- VMAC trial (Vasodilators for treatment of decompensated CHF)
489 beteg (245 PA cath)
NG vs placebo 3 órán át
NG vs nesiritide 24 órán át
→ nem volt szignifikáns különbség a panaszok javulásában , a 30 napon belüli rehospitalizációk számában vagy a 6 hónapos halálozásban
- nem egyértelmű adatok a vesefunkcióval és a halálozással kapcsolatban JAMA 2002;287:1531-1540.
Diuretikumok
- diuretikumot csak systémás folyadék túlterhelés esetén adjunk
- agresszív diuretikus monoterápia a betegek nagy részében nem szükséges
- loop diuretikumok
- az ajánlott kezdő dózis 20-40 mg Furosemide iv
- nagyobb dózisok
- kombinációk
- folyamatos infúzió lehet szükséges
- ajánlott a hatás felmérése fél-egy óra múlvaWang, Crit Care Med 2008;36(Suppl):S89-S94.
Diuretikumok
magas vérnyomással jelentkező pulmonális oedema - e betegek nagy részében a diuretikumok nem tartoznak az elsőként adandó szerek közé
- vasodilatátorok mellett adhatjuk őket kiegészítésképpen
domináló nagyvérköri oedema - a diuretikumok az elsőként választandó szerek
Wang, Crit Care Med 2008;36(Suppl):S89-S94.
kórlefolyás:
oxigén, nitroglycerin infúzió, iv Furosemid átmeneti javulás, majd ismét hypoxaemia átadás az intenzív osztályra
ABG: pH 7.33
PCO2 49,4
PO2 43,4
SaO2 77%
BE 0,7
HCO3 26,7
laktát 0,7
kórlefolyás:
oxigén, nitroglycerin infúzió, iv Furosemid átmeneti javulás, majd ismét hypoxaemia átadás az intenzív osztályra
ABG: pH 7.33
PCO2 49,4
PO2 43,4
SaO2 77%
BE 0,7
HCO3 26,7
laktát 0,7 ?
Kórlefolyás:
NIV, nitroglycerin infúzió, Fentanyl, salbutamol
→ RR 120/70
→ SaO2 88-90%
→ 2400 ml vizelet
→ subjektive lényegesen jobban érzi magát
Echocardiographia:
súlyosan csökkent globális bal kamra funkció
EF 21%, diffúz myocardium laesió
Kórlefolyás:
NIV, nitroglycerin infúzió, Fentanyl, salbutamol
→ RR 120/70
→ SaO2 88-90%
→ 2400 ml vizelet
→ subjektive lényegesen jobban érzi magát
Echocardiographia:
súlyosan csökkent globális bal kamra funkció
EF 21%, diffúz myocardium laesió
?
Tartós gyógyszeres kezelés:
Talliton (carvedilol)
Diovan (valsartan)
Furosemid
Ebrantil (urapidil)
Ventolin (salbutamol)
Spiriva (tiotropium bromid)
Szívelégtelenség
- szívelégtelenség akkor alakul ki, ha a szív nem képes a szövetek metabolikus igényeinek megfelelő mennyiségű vért továbbítani, vagy ezt csak emelkedett töltőnyomások segítségével tudja elérni- okozhatja az összehúzódás vagy telődés zavara (systolés ill diastolés dysfunctio), vagy abnormális nyomás ill volumen terhelés
- kompenzáló mechanizmusok emelik a keringő volument és a töltőnyomásokat, a szívfrekvenciát és a szívizom tömegét, valamint a keringés redistribúcióját okozzák
- amennyiben ezek a kompenzáló mechanizmusok kimerülnek, a szív összehúzódása és relaxációs képessége progresszíven romlik.
Braunwald Heart Disease
Acut szívelégtelenség
- a jellegzetes tünetegyüttes hirtelen kialakuló, súlyos, kórházi észlelést szükségessé tevő megjelenése
de novo acut szívelégelenség
chronikus szívebetegség acut decompensatioja
Dar, Crit Care Med, 2008;36:S3-S8.
ADHERE adatbázisAcute Decompensated Heart Failure National Registry
- az iv vasoactív kezelés megkezdéséig eltelt idő átlag
1-2 ó, ha a sürgősségi osztályon
20-22 ó, ha osztályos felvételt követően indítják
- az iv diureticum adásig átlag 8,1 óra
összefüggés mutatkozik a kimenetel és a vazoactív kezelés megkezdéséig eltelt idő között
- kórházi LOS 4,5 vs 7 nap (p<0,0001)
- kórházi halálozás 4,3 vs 10,9% (p<0,0001)Abraham, J Am Coll Cardiol, 2005;46:57-64
Practical recommendations for prehospital and early in-hospital
management of patients with acute heart failure syndromes
Crit Care Med 2008;36(suppl):S129-S139.
Általános ajánlások
- "minden acut szívelégtelenségben szenvedő betegnek megfelelő, cél-orientált kezelésben kell részesülnie, amilyen hamar csak lehet"
- a korai kezelést elsősorban a klinikai tünetekre és panaszokra alapozzuk
systolés vérnyomás
acut coronaria syndroma jelenléte
jobb szívfél elégtelenség jelenléte
1. klinikai megjelenési forma nehézlégzés és/vagy pangás emelkedett vérnyomással
SBP>140 Hgmm
- jellemző, hogy relatíve megőrzött systolés funkció mellett a vérnyomás emelkedéssel párhuzamosan hirtelen emelkednek a töltőnyomások
- a tünetek rendszerint gyorsan alakulnak ki
- pulmonalis oedema
- minimalis nagyvérköri oedema
- a betegek általában normo- vagy hypovolemiásakCrit Care Med 2008;36(Suppl):S129-139
2. klinikai megjelenési formanehézlégzés és/vagy pangás normál vérnyomással
SBP 100-140 Hgmm
- a tünetek rendszerint fokozatosan alakulnak ki a testsúly növekedésével
- pulmonalis és nagyvérköri oedema
- a nagyvérköri oedema dominál
- a töltőnyomások és a pulmonális nyomás tartósan magasak
- szervi működészavarok jelentkezhetnek (vese, máj, anemia, hypoalbuminaemia)
- metabolikus acidósis lehet Crit Care Med 2008;36(Suppl):S129-139
3. klinikai megjelenési forma nehézlégzés és/vagy pangás alacsony vérnyomással
SBP <100 Hgmm
- a hypoperfúzió tünetei uralják a képet
- minimális nagyvérköri és pulmonalis oedema
- a tünetek jelentkezése lehet gyors vagy fokozatos is
- két alcsoport
egyértelmű hypoperfuzió/cardiogen shock
nincs hypoperfúzió/cardiogenic shock
- metabolikus acidózisCrit Care Med 2008;36(Suppl):S129-139
4. klinikai megjelenési formanehézlégzés és/vagy pangás acut coronaria syndróma jeleivel
- acut szívelégtelenség + acut coronaria syndróma klasszikus klinikai képe, ST elevációval vagy anélkül
speciális teendők, coronaria reperfúziós beavatkozások
Crit Care Med 2008;36(Suppl):S129-139
5. klinikai megjelenési formaizolált jobb szívfél elégtelenség
- pulmonalis hypertonia hozzájárulhat a kialakulásához
- tricuspidalis regurgitáció
- nincs tüdő oedema
- nagyvérköri vénás pangás jelei
Crit Care Med 2008;36(Suppl):S129-139
Arnold Katz lovacskái
pozitívinotrop
negatívinotrop
vasodilator
Katz, A.M.: Cellular mechanisms in Congestive Heart Failure, Am J Cardiol, 1988;62:3A-8A.