Mémoire de fin d’études IMPLANTATION D’UNE · iii RESUME Introduction: La sécurité des...
85
CYCLE DE SPECIALITE EN SANTE PUBLIQUE ET EN MANAGEMENT DE LA SANTE FILIERE : MANAGEMENT HOSPITALIER PROMOTION (2015-2017) Mémoire de fin d’études - ELABORE PAR : Mr MARS AZIZ - ENCADRE PAR : Dr BENKIRANE RAJA Juillet 2017 ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat - http://ensp.sante.gov.ma ROYAUME DU MAROC Ministère de la Santé Ecole Nationale de Santé Publique PROPOSITION D’IMPLANTATION D’UNE APPROCHE DE GESTION DES RISQUES ASSOCIES AUX SOINS CAS DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL D’AGADIR كة المغربيةممل الⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ الصحة وزارةⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ صحة العموميةل المدرسة الوطنية لⵜⵉⵏⵎⵍ ⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ ⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
Transcript of Mémoire de fin d’études IMPLANTATION D’UNE · iii RESUME Introduction: La sécurité des...
CYCLE DE SPECIALITE EN SANTE PUBLIQUE ET
EN MANAGEMENT DE LA SANTE
FILIERE : MANAGEMENT HOSPITALIER
PROMOTION (2015-2017)
Mémoire de fin d’études
- ELABORE PAR : Mr MARS AZIZ
- ENCADRE PAR : Dr BENKIRANE RAJA
Juillet 2017
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
PROPOSITION D’IMPLANTATION D’UNE
APPROCHE DE GESTION DES RISQUES
ASSOCIES AUX SOINS
CAS DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL D’AGADIR
المملكة المغربيةⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
وزارة الصحة
ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
المدرسة الوطنية للصحة العمومية
ⵜⵉⵏⵎⵍ ⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ ⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
ii
REMERCIEMENTS
A NOTRE DIRECTEUR DE L’ENSP
PROFESSEUR ABDELMOUNIM BELALIA
Nous avons pu apprécier vos qualités humaines et professionnelles, l'intérêt que vous
portez à la réussite de cette école et l'intérêt que vous n'avez cessé d'accorder à notre
formation. Veuillez trouver ici l'expression de notre estime et de notre profond respect.
A NOTRE ENCADRANT : Dr BENKIRANE RAJA
Nous tenons à vous exprimer nos vifs remerciements pour l'intérêt que vous avez accordé à
l'élaboration de ce travail. Vous nous avez guidé à chaque étape de sa réalisation avec
bienveillance, disponibilité et courtoisie. Nous vous prions de trouver ici le témoignage de
notre reconnaissance et respect.
A NOTRE CO-ENCADRANT : Dr BELKAAB NEJOUA
Nous tenons à vous remercie très sincèrement pour vos remarques et orientations
pertinentes quat à la réalisation de ce document.
A TOUS LES ENSEIGNANTS DE L'ENSP
Veuillez accepter le témoignage de notre reconnaissance pour l’intérêt que vous avez
toujours manifesté pour notre formation.
A TOUT LE PERSONNEL DE L’ENSP
(C.D.S, Unités Pédagogique et Administrative)
Nous tenons à vous remercier pour l'accueil, la considération et l'aide dont vous avez
toujours fait preuve à notre égard.
A TOUT LE PERSONNEL DU CHR D’AGADIR
Veillez accepter tous nos remerciements pour votre accueil et votre collaboration.
AUX MEMBRES DE JURY
Mes remerciements d’avoir accepté de lire ce travail et le juger.
A TOUS LES COLLEGUES DE LA QUATORZIEME PROMOTION
Que les liens tissés entre nous durant ces deux années soient éternels.
A MA GRANDE ET PETITE FAMILLE
Un merci tout spécial pour leur patience, leurs sacrifices et leur appui tout au long de ces
deux années de formation.
iii
RESUME
Introduction: La sécurité des patients et la lutte contre les événements indésirables
évitables liés aux soins constituent une préoccupation croissante dans le domaine de la
santé. Elles sont vues comme des éléments prioritaires dans l’amélioration de la qualité
dans les hôpitaux. Dans cette perspective, notre étude se propose d’implanter une approche
de gestion des risques liés aux soins au niveau du centre hospitalier régional d’Agadir.
Matériel et Méthodes: La présente étude est descriptive exploratoire de type recherche-
action. Elle vise à décrire l’état des lieux (organisationnel et fonctionnel) du CHR d’Agadir
en relation avec la GDR liés aux soins et la mise en œuvre d’un modèle managérial et
d’une approche technique de GDR associés aux soins. La population cible est constituée du
personnel manager et des professionnels de santé (N = 211) et des patients (N = 708). Les
sites de l’étude sont les départements du CHR d’Agadir : médecine; mère-enfant,
chirurgie; traumatologie-neurochirurgie et enfin les urgences-réanimation. Quatre
instruments de collecte de données ont été utilisés : une grille d’entretien avec les
managers et deux questionnaires destinés aux professionnels et aux patients et une grille
d’exploitation des documents.
Résultats: l’analyse de l’organisation et du fonctionnement du CHR d’Agadir en matière
de sécurité des patients a montré l’absence d’une stratégie globale de GDR liés aux soins
au sein dudit hôpital. De ce fait, nous avons procédé par l’établissement d’un programme
de formation et sensibilisation du personnel soignant et la mise en place d’une organisation
de GDR. Pour le volet technique, l’étude a montré que 14 E.I ont été notifiés dont 35%
sont liés aux activités de soins, 29% à l’organisation des soins et 29% au séjour du patient.
Les risques identifiés sont fréquents au niveau des urgences (71%) suivi de la chirurgie
(43%). Les causes de ces risques sont dus aux dysfonctionnements organisationnels (46%),
professionnels (29%) et institutionnels (18%). Un plan d’action a été élaboré pour réduire
les risques notifiés et pérenniser l’amélioration de la situation.
Conclusion: La gestion systémique des risques prend en compte les défaillances dans une
dimension globale qui intègre les facteurs techniques, organisationnels et humains et induit
de nouveaux comportements. Cette approche n’est qu’un outil au service d’une culture de
sécurité commune et partagée par tous les acteurs.
Mots clefs : Risque - Soins - Approche - Patient – Gestion
iv
SUMMARY
Background: Patient safety and the prevention of preventable adverse events related to
care is a growing concern in the health field. They are seen as a priority in improving
quality in hospitals. In this perspective, our study proposes to implement a risk
management approach related to care at the level of the regional hospital center of Agadir.
Material and methods: This study is descriptive exploratory research-action type. It aims
to describe the (organizational and functional) situation of the CHR of Agadir in relation to
the risk related to care and the implementation of a managerial model and a technical
approach of risk associated with care. The target population consists of managerial staff
and health professionals (N = 211) and patients (N = 708). The sites of the study are the
departments of the CHR of Agadir: medicine, mother-child, surgery; Traumatology-
neurosurgery and finally emergency-resuscitation. Four data collection instruments were
used: an interview grid with the managers and two questionnaires for professionals and
patients and a document evaluation grid.
Results: The analysis of the organization and functioning of the CHR of Agadir in terms
of patient safety showed the absence of a global strategy of risk related to the care within
this hospital. As a result, we have set up a training and awareness-raising program for
healthcare workers and the setting up of a risk organization. For the technical aspect, the
study showed that 14 E.Is were notified, of which 35% were related to the care activities,
29% to the organization of care and 29% to the patient's stay. The risks identified are
frequent in the emergencies (71%) followed by surgery (43%). The causes of these risks
are due to organizational (46%), professional (29%) and institutional (18%) dysfunctions.
An action plan has been developed to reduce the risks notified and to perpetuate the
improvement of the situation.
Conclusion: Systemic risk management takes into account failures in a global dimension
that integrates technical, organizational and human factors and induces new behaviors.
This approach is only a tool for a common security culture shared by all actors.
Keywords: Risk - Care - Approach - patient - Gestion.
v
مـلـخــص
تعتبر سالمة المرضى ومكافحة األحداث السلبية المتعلقة بالصحة، و التي يمكن الوقاية منها، :الهدف
بحيث تمثل األولوية في تحسين الجودة في المستشفيات. من ،مصدر قلق متزايد في المجال الصحي
داخل عالجاتدراستنا هاته تندرج في وضع منهج إدارة المخاطر المتعلقة بالإن هذا المنظور، ف
المستشفى الجهوي بأكادير.
شاملة منهجية و وضع الستخراج المحتملة والمقاربة تعتمد على الوصفالدراسة هذه : الطريقة
هدف إلى كما ت ؛بالمستشفى المذكور بالعالجات المرتبطة " المخاطر تدبير " موضوع حول ومتكاملة
للمخاطر المتعلقة مقاربتين األولى تدبيريه وضع، وصف الوضع الراهن )التنظيمي والوظيفي(
الموظفين للمستشفى والطاقم المسير من الدراسة بهذه المستهدفة الفئة تتكون و الثانية تقنية.بالعالجات
الدراسة في أجريت(. N = 708المرضى )( وكذا N = 211) البالغ عددهم العاملين في مجال الصحة
وجراحة المخ واألعصاب، العظام ، األقطاب التابعة للمستشفى وهي: الطب، األم والطفل، والجراحة
من لجمع البيانات اثنان أربع أدوات في هذه الدراسة تم توظيفاإلنعاش. المستعجالت و وأخيرا
و أخرى الوثائق الستثمار و شبكتين شبكة المرضى و للمختصين موجهة استمارة تتضمن االستبيانات
.الرئيسيين الفاعلين مع منظمة الشبه بالمقابالت خاصة
إلدارة منظمة بنية و متماسكة عامة سياسة وجود انعدام أظهر الحالي الوضع تشخيص : النتائج
عن للبحث اإلدارية اإلجرائية الخطوة استهدفت لهذا. المستشفى داخل عامة بصفة المخاطر وتدبير
العالجية المخاطر تدبير و لرصد خاصة آلية إنشاء خالل من موثّق رسمي نظام وضع و استخراج
التقنية الناحية من. العالجات مقدمي توعية و لتحسيس تدريبي برنامج وضع و معين جهاز عبر
تتعلق ،حالة (N= 14) في تحديدها و رصدها تم التي السلبية األحداث جميع أن الدراسة هذه أظهرت
متعلقة % 92متعلقة بتنظيم العالجات، و 29 % المقدمة، العالجات طبيعة و بنوعية منها 35 %
34داث السلبية بمصلحة المستعجالت ومن هذه األح %17بإقامة المريض بالمصلحة االستشفائية.
تنظيمية باختالالت فمرتبطة شيوعا األكثر و المباشرة األسباب أما .الجراحة قسمب رصدها تم %
عملية خطة الدراسة وضعت وقد. (18 %)وأخرى إدارية (29 %) مهنية اختالالت و( 34%)
من نوع لكل المراقبة و للتتبع آلية وضع تم كما المخاطر هذه من التقليل و للحد إجراءات على ترتكز
.رصدها و تحديدها تم التي المخاطر أنواع
يجمع بين بعين االعتبار الهفوات في إطار شمولي ومتكاملإدارة المخاطر النظامية تأخذ : الخالصة
ثقافة أمنية لتوظيف أداةالمقاربة هي ههذمحدثة سلوكيات جديدة. التقنية والتنظيمية والبشرية األسباب
.المتدخلينعامة ومشتركة من قبل جميع
.المقاربة - المريض – العالجات -المخاطر -التدبير خطوات: كلمة المفاتيح
vi
TABLE DES MATIERES
I. Introduction……………………………………………………………………………...1
1.1. Définition du problème………………………………………………………….1
1.2. Pertinence………………………………………………………………………..5
1.3. Modèle conceptuel et hypothèses de recherche…………………………………6
1.3.1. Modèle conceptuel……………………………………………………….6
1.3.2. Hypothèses de recherche/Objectifs de l’étude…………………………..7
II. Matériel et méthode……………………………………………………………………8
2.1. Design de l’étude………………………………………………………………..8
2.2. Description du milieu de l’étude……………………………………………......8
2.2.1. Justification du choix du site de l’étude………………………………..8
2.2.2. Identification de l’hôpital………………………………………………8
2.3. Population cible et échantillonnage……………………………………………..9
2.3.1. Définition de la population cible………………………………………..9
2.3.2. Population cible………………………………………………………....9
2.3.3. Critères d’inclusion et d’exclusion……………………………………...9
2.3.4. Echantillonnage………………………………………………………... 9
2.4. Définition des variables à l’étude……………………………………………….9
2.5. Collecte des données…………………………………………………………..10
2.6. Plan d’analyse des données……………………………………………………12
2.7. Considérations éthiques …………………………………………………….....13
2.8. Echéancier……………………………………………………………………..14
III. Résultats……………………………………………………………………………..15
IV. Discussion……………………………………………………………………………31
4.1. Interprétation des résultats…………………………………………………….31
4.2. Contraintes et obstacles………………………………………………………..33
4.3. Recommandations………………….………………………………………….34
4.4. Limites de l’étude……………………………………………………………..37
Conclusion……………………………………………………………………………….38
Références bibliographies
Annexes
vii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau n° 1 : Répartition du personnel de santé du CHR d’Agadir participant à l’étude
selon les caractéristiques d’identification ............................................................................ 17
Tableau N° 2 : Répartition des patients hospitalisés au CHR d’Agadir et participant à
l’étude selon les caractéristiques d’identification ................................................................ 18
Tableau N° 3 : Répartition des participants à l’étude selon les besoins en formation sur la
gestion des risques liés aux soins ........................................................................................ 20
Tableau N°4 : Répartition des participants selon les procédures de déclaration des
événements indésirables liés aux soins ................................................................................ 21
Tableau N° 5 : Présentation des risques identifiés chez les patients .................................. 25
Tableau N° 6 : Diagramme de criticité des risques identifiés ............................................ 27
viii
LISTE DES GRAPHIQUES ET FIGURES
Figure n°1 : Cadre conceptuel illustrant la gestion des risques associés aux soins ........... 15
Graphique n° 1 : Présentation des patients selon le mode de sortie de l’hôpital ............... 19
Graphique n° 2 : Présentation des participants à l’étude selon la formation en gestion des
risques liés aux soins ........................................................................................................... 19
Graphique n° 3 : Présentation des participants à l’étude selon la sensibilisation sur les
risques encourus lors de la prise en charge des patients ...................................................... 20
Graphique n° 4 : Présentation des participants à l’étude sur l’obligation de déclaration
des événements indésirables liés aux soins ......................................................................... 22
Graphique n° 5 : Présentation des participants à l’étude selon les motifs de non
déclaration des risques identifiés chez les patients .............................................................. 22
Graphique n° 6 : Présentation des conséquences probables des risques identifiés ........... 26
Graphique n° 7 : Diagramme de FARMER ...................................................................... 28
ix
LISTE DES ANNEXES
Annexe n°1 : Cadre général de gestion des risques associés aux soins
Annexe n°2 : Présentation du CHR d’Agadir
Annexe n°3 : Grille de d’entretien avec les managers, les professionnels de santé et les
patients du CHR d’Agadir
Annexe n°4 : Questionnaire destiné aux professionnels de santé
Annexe n°5 : Questionnaire destiné aux patients
Annexe n°6 : Grille d’exploitation des documents
Annexe n°7 : Notes de service et réunions
Annexe n°8 : Fiche de déclaration des E.I liés aux soins
Annexe n°9 : Circuit de notification et déclaration des E.I liés aux soins
Annexe n°10 : Etat des connaissances
Annexe n°11 : Lettre d’autorisation pour la collecte des données
Annexe n°12 : Curriculum Vitae
x
LISTE DES ABREVIATIONS
CHR : Centre Hospitalier Régional
DHSA : Directions des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
EI : Evénement Indésirable
EIG : Evénement Indésirable Grave
GDR : Gestion Des Risques
IN : Infection Nosocomiale
LCIN : Lutte Contre les Infections Nosocomiales
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PEC : Prise En Charge
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
1
I. Introduction
1.1. Définition du problème
En matière de soins de santé, les risques sont multiples et contribuent à la survenue
d’événements indésirables pouvant compromettre ou entraver la réalisation des missions de
l'établissement de soins. Cet événement indésirable lié aux soins génère également des
dépenses non négligeables et peut avoir des répercussions sur l'image de marque de
l'institution et sur la responsabilité civile et pénale des acteurs de soins.
Dans les structures hospitalières, le champ des risques est extrêmement large, il s’étend de
la sécurité des bâtiments soumis aux règles applicables aux établissements recevant le
public, aux actes médicaux et médico techniques, à l’usage des produits de santé et aux
processus communs de la prise en charge des patients. La gestion des risques en milieu de
soins tient compte de la sécurité des patients, du personnel soignant ainsi que de celle des
visiteurs.
Selon l’organisation Mondiale de la santé, un patient sur 10 est victime d’une erreur
médicale liée aux soins en milieu hospitalier. L’iatrogénie contribue énormément à une
perte de confiance du public dans les systèmes de santé. Une étude sur la qualité des soins
menée dans 27 pays Européens en 2009 puis en 2013 a montré une nette diminution de la
perception par le public entre les deux périodes. Cette étude a souligné que les citoyens
étaient de plus en plus conscients des risques liés aux soins et que les médias influençaient
énormément leur point de vue sur le sujet. [1].
La publication en 1990 du rapport « to err is human » par l’Institut of Medicine des USA a
révélé que 100 000 décès par an aux Etats Unis étaient liés à des erreurs médicales, ce qui
a été l’origine de la prise de conscience mondiale de l’ampleur des risques liés aux soins
[2]. L’OMS a lancé en 2002 une initiative spécifique pour la détection et la prévention des
erreurs médicales pour tous les états membres dans sa résolution WHA55.18 pour la
sécurité du Patient. En 2004, l’OMS a créé l’alliance mondiale pour la sécurité du patient
qui aura pour mission d’encourager la recherche et de faciliter l’utilisation des résultats
obtenus pour renforcer la sécurité des soins et réduire l’iatrogénie dans tous les Etats
Membres de l’OMS. C’est ainsi qu’en 2007, l’Alliance Mondiale pour la sécurité du
patient a lancé les 9 solutions pour améliorer la sécurité des soins dans les hôpitaux et
minimiser les risques dans les domaines prioritaires suivants [3]:
Médicaments qui se ressemblent ou ont des noms à consonance similaire (look
alike, sound alike),
2
Identification des patients,
Communication durant le transfert des patients,
Traitement comme il faut là où il faut,
Contrôle des solutions d'électrolytes concentrées,
Précision de la médication lors de transitions dans les soins,
Evitement des mauvais branchements de cathéters et de tuyaux,
Utilisation unique des dispositifs d'injection,
Meilleure hygiène des mains pour prévenir les infections associées aux soins de
santé.
La gestion des risques est restée pendant longtemps focalisée sur le patient et le soignant et
gérée au cas par cas. Le mouvement de la sécurité du patient et la nouvelle approche de la
gestion de risques selon le modèle de James Reason a permis d’envisager une approche
beaucoup plus globale, systémique visant à identifier, localiser et mesurer les risques en
vue d’une action préventive, proactive permettant de les réduire. En effet, les incidents qui
se produisent sont très rarement en rapport avec une erreur individuelle mais plutôt liés à
des défaillances du système de soins qui contribuent à la survenue de l’erreur. En effet,
parmi les facteurs en rapport avec le système de soins qui contribuent à la survenue du
préjudice, se retrouve :
la précarité des systèmes de soins de santé;
l’infrastructure insuffisante et approvisionnement limité d'équipements
essentiels pour la sécurité;
le leadership et des capacités de gestion limitées;
la formation ou supervision du personnel clinique insuffisante;
l'absence de protocoles ou de politiques;
la non-application des protocoles et des politiques;
la communication inadéquate;
la culture punitive et culpabilisante qui prévaut avec des rapports inadéquats;
les retards dans la fourniture ou l'omission de fournir un service fiable.
Ainsi, l’approche systémique dans l’analyse de la causalité des événements indésirables
liés aux soins a permis de renforcer la sécurité des soins par la mise en place de défenses
en profondeur et la correction des défaillances des différentes interfaces des systèmes de
santé (équipement, encadrement, formation, organisation et stratégie, communication,
environnement, tâche, conditions de travail).
3
La GDR liés aux soins constitue un véritable enjeu stratégique pour tout établissement de
soins à plusieurs titres. Elle répond aux attentes croissantes de la société, des usagers en
matière de qualité et de sécurité des soins. Pour cela, des nouveaux engagements de
transparence, d'information, de communication pour rendre les risques inhérents à l'activité
de production de soins acceptables par les usagers. Aussi, elle constitue un objectif partagé
par chaque acteur de l'établissement, objectif qui doit ensuite se décliner au quotidien dans
la pratique de chacun [4].
L’objectif principal de la démarche de GDR associés aux soins est d’assurer et d’améliorer
la sécurité et la qualité de la prise en charge des patients en réduisant les risques de
survenue d’EI associés aux soins. Il s’agit d’une approche managériale transversale
impliquant l’ensemble des professionnels de santé et visant à définir et mettre en œuvre
une politique de sécurité basée sur la maitrise des risques [5].
La maitrise des risques se décline en plusieurs étapes utilisant des méthodes et des outils
spécifiques. Ces étapes sont définies comme suit: a) l'identification des risques; b)
l'analyse des risques (imputabilité et recherche de la cause) et la hiérarchisation des
risques; c) l'élaboration et la mise en œuvre des plans d'action pour minimiser les risques;
et d) le suivi et l'évaluation des plans d'action de minimisation des risques. Ceci implique
la définition préalable d'indicateurs pertinents pour le pilotage de la démarche [6].
Plusieurs études internationales que nationales ont été menées pour mesurer l’ampleur de
ce problème.
Aux Etats Unis et au début des années 1990, des études ont soulevé la question de la
sécurité du patient et de l’importance des E.I liés aux soins [7]. Ces études ont montré que
3,7% des patients ont souffert d’un EI dont 14% ont contribué au décès du patient et 69%
étaient évitables. Ces EI portent principalement sur l’usage des médicaments (19%), sur
des infections du site opératoire (14%) ou viennent compliquer des actes techniques (13%).
Au Canada, Millar (2001) déclare que le système de santé est désormais considéré comme
une des causes importantes de maladies, de décès et de coûts supplémentaires à cause des
erreurs, des infections, des effets nocifs des médicaments, de la sous utilisation des
interventions efficaces et de la dispensation de soins qui ne conviennent pas ou ne sont pas
nécessaires [8].
En France, une enquête a été réalisée en 2004 sur les EI associés aux soins, a montré qu’un
EI grave est la cause de l’hospitalisation dans 4,5% des séjours hospitaliers dont 2,6% sont
évitables. L’enquête aussi analysait les EIG qui surviennent pendant l’hospitalisation et la
fréquence est de l’ordre de 6,2 pour 1000 journées d’hospitalisation dont 2,5‰ sont
4
évitables [9]. Les causes latentes des EIG ressorties dans cette étude sont dues à :a)
l’absence de protocoles de soins, b) l’insuffisance d’échange d’informations entre les
professionnels et le patient, c) le défaut de communication interne, d) le défaut de
coordination entre services, e) la planification des tâches non adaptée, f) la collaboration
insuffisante entre les soignants, g) la charge de travail importante.
Toujours en France, une autre enquête réalisée en 2009 a montré la survenue de 6,2 EIG
pour 1000 jours d’hospitalisation (9,2 en chirurgie, 4,7 en médecine, un tiers d’entre eux
étant considéré comme évitables [10].
Au Maroc, la situation est presque la même qu’ailleurs. Une enquête menée en 1994 sur les
IN a montré que la prévalence des IN est de 4,1% au niveau des hôpitaux provinciaux,
s'élève à 7,7% au niveau des hôpitaux régionaux et atteint 10,3% au niveau des structures
hospitalières nationales. Cette enquête a conclu que la priorité devra être accordée aux
mesures d'amélioration de la qualité des prestations hospitalières en instituant des mesures
générales d'hygiène hospitalière adaptées à chaque structure hospitalière et de développer
des actions pour diminuer les facteurs de risque. [11].
Toujours, dans ce contexte d’investigation, des études menées en 2003 puis en 2009 ont
montré que plus de 15% des patients admis dans nos établissements hospitaliers sont
victimes d’EI dont 92% sont jugées évitables. En 2011, la prévalence des IN a été estimée
à 5,5% dont 38,8% sont des infections des sites opératoires [12].
Malgré les efforts fournis par les acteurs de soins, la composante GDR associés aux soins
se fait de façon cloisonnée et incomplète au sein des établissements de santé. Ce constat est
confirmé par les résultats de l’enquête nationale [13] en 2005, qui a touché 49 hôpitaux, a
montré que les programmes d’assurance qualité sont présents dans 40.8 % des cas, les
plans d’action annuels sont écrits dans 73.5 %, les structures de lutte contre les IN existent
dans 69.4 %, les procédures sont rédigées dans 49 % des cas et la surveillance à travers des
fiches de signalement des EI est installée dans 32.7 % des hôpitaux objet de l’enquête.
Afin de remédier au besoin pressant d’implanter la sécurité des patients dans les systèmes
de soins et de prendre part au mouvement international pour la sécurité des patients, le
Bureau régional de la région EMRO de l’OMS a lancé en 2011 l'initiative pour la sécurité
des patients dans les pays de la région. Cette initiative a été à l’origine de la mise en œuvre
d'un ensemble de normes de sécurité pour les patients hospitalisés. Ces normes ont été
élaborées et examinées par un groupe d'experts régionaux et internationaux. L'initiative a
fait l'objet d'un essai pilote dans sept pays de la Région (Egypte, Jordanie, Maroc, Pakistan,
Soudan, Tunisie et Yémen).Une deuxième édition de ces normes a été élaborée afin
5
d’aligner les pays de la région sur les meilleures pratiques actuelles et les orientations de
l'OMS. A noter, que les normes de sécurité des patients énoncées par le bureau régional de
l’OMS constituent une base pour l’évaluation du niveau de conformité des hôpitaux et un
Benchmarking pour l’amélioration des performances dans ce domaine pour la région. [14]
1.2. Pertinence
Le Maroc figure parmi les pays qui ont adopté en 2002 la résolution de l’OMS, WHA55.18
sur la «La Sécurité du Patient » en rapport avec la détection et la prévention des erreurs
médicales. Dans ce cadre, plusieurs initiatives ont été prises par le Ministère de la Santé
dont la promulgation de la loi cadre 34-09 relative au système de santé et à l’offre des
soins qui vise à renforcer la sécurité du patient dans les établissements de soins, ainsi que
le système d’informations sanitaire et d’évaluation de la qualité des soins. [15]. Plusieurs
instances du Ministère de la Santé dont la Direction des Hôpitaux et des Soins
Ambulatoires (DHSA) et le Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance (CAPM), ont
lancé des études pour mesurer l’impact des EIAS. En 2014, la DHSA lance l’instauration
d’un système de notification des événements liés aux soins au niveau des établissements de
santé avec création des comités de gestion des risques pour les hôpitaux et mise en place
d’une plateforme pour le recueil des notifications des EIAS provenant des professionnels
de santé (circulaire ministérielle n°83/DHSA du 21 novembre 2014) [16]. En plus, le
règlement intérieur des hôpitaux, promulgué en 2011, précise l’obligation de mettre en
place un comité de lutte contre les IN, fixe ses missions ainsi que sa composition [17].
En fin, le rapport global de la consultation publique (Intidarat Assiha) [18] publié en 2013
a dévoilé une demande plus pressante des citoyens, individus et organisations de la
thématique de la veille et de la sécurité sanitaire dans les établissements de soins.
Au niveau du CHR d’Agadir, la gestion des risques est méconnue. Cet hôpital, géré en
mode SEGMA, a été crée en 1963 et devenu opérationnel depuis 1967. Sa superficie est de
19,25 Ha, dont seulement 20 500 m² construite. Ledit hôpital a une structure pavillonnaire
du fait de son emplacement dans une région connue séismique. Il comprend en autre le
Centre Régional d’Oncologie. Cet hôpital, situé dans un territoire touristique attractif,
dessert une population importante de la région Souss Massa soit 2.676.847 habitants.
En plus, le CHR d’Agadir enregistre une multiplicité des pathologies afférentes aux
différentes activités des professionnels y exercent, en l’occurrence la chirurgie, la
médecine, la traumatologie, la transfusion sanguine, l’oncologie et d’autres.
En effet, cette situation envisage à ce que ledit hôpital accorde une particularité importante
à la sécurité des patients. Certes, l’implantation du CHU à Agadir très prochainement
6
favorise, sin quoi none, l’inscription dans une telle approche d’amélioration de la qualité et
la gestion des risques liés aux soins.
1.3. Modèle conceptuel et hypothèses de recherche
1.3.1. Modèle conceptuel
Dans la revue de littérature, différents modèles théoriques ont expliqué l’approche de GDR
liés aux soins. Toutefois, les dimensions d’évaluation, de diagnostic, de planification et du
traitement figurent dans ces modèles.
Par conséquent et dans notre contexte, le modèle utilisé est un modèle conceptuel, inspiré
et adapté d’après la revue de littérature.
Figure n°1 : Cadre conceptuel illustrant la gestion des risques associés aux soins
Identifier les risques
Analyser les risques
Evaluer les risques
Traiter les risques
Etablir le contexte
Co
mm
un
iqu
er e
t co
nsu
lter
Eva
luer
et
am
élio
rer
7
1.3.2. Question de recherche / Objectifs de l’étude
Quel est le niveau de conformité du CHR d’Agadir aux standards de la sécurité du patient
définis par l’OMS pour les établissements de soins dans la région EMRO ? Quels sont les
leviers à mettre en œuvre pour développer la GDR ?
Objectif général :
Contribuer au renforcement de la sécurité des personnes et des biens au sein du CHR
d’Agadir par l’implantation d’une approche globale et intégrée de gestion des risques liés
aux soins.
Objectifs spécifiques :
- Etablir l’état des lieux en matière de GDR liés aux soins au niveau du CHR d’Agadir;
- Procéder à une validation et à une communication institutionnelle des résultats;
- Mener une analyse SWOT à partir des informations colligées;
- Proposer un modèle organisationnel de GDR liés aux soins;
- Piloter la démarche de mise en place de l’approche de GDR liés aux soins.
8
II. Matériel et méthode
2.1. Design de l’étude
Il s’agit d’une étude descriptive exploratoire de type recherche-action, avec adoption d’une
approche mixte qualitative et quantitative. Elle vise à décrire l’état des lieux
(organisationnel et fonctionnel) du CHR d’Agadir en relation avec la GDR liés aux soins et
la mise en œuvre d’un modèle organisationnel de gestion des risques associés aux soins par
les différents acteurs concernés.
L’étude est menée au niveau du CHR d’Agadir relevant de la délégation de la santé
d’Agadir Ida Outanane et s’étend sur une durée allant du mois d’octobre 2016 au mois de
mai 2017 selon un échéancier bien établi.
2.2. Description du milieu de l’étude
2.2.1. Justification du choix
Le centre hospitalier régional d’Agadir a été choisi comme site de déroulement de la
présente étude pour les raisons suivantes :
- C’est une structure qui produit plusieurs prestations de part sa vocation régionale et qui
couvre non seulement la région Souss-Massa mais aussi les autres régions du sud du
Maroc.
- La volonté et l’engagement manifestés par le personnel du CHR d’Agadir pour bénéficier
de cette nouvelle discipline.
- La préparation de l’hôpital au programme d’accréditation hospitalière,
- Le dynamisme du personnel avec l’organisation de l’hôpital en département.
- La prochaine ouverture du CHU à Agadir, incite l’hôpital à de perpétuel changement des
savoirs et savoirs faire.
2.2.1. Identification de l’hôpital
Le centre hospitalier régional d’Agadir fait partie de la région Sous Massa, sa capacité
litière est de 456 lits. Il contient toutes les spécialités sauf la Cardio-chirurgie. Parmi ces
spécialités: la médecine, dermatologie, chirurgie infantile, ophtalmologie, Oto-rhino-
laryngologie, oncologie, neurologie, hémodialyse, pneumo-phtisiologie, traumatologie,
urgences, bloc opératoire, obstétrique et gynécologie, urologie et néphrologie, réanimation
médicale et chirurgicale, pédiatrie, infectiologie et la cardiologie.
Il comprend aussi: la pharmacie, la radiologie, le laboratoire d’analyses biomédicales,
laboratoire d’anatomopathologie, le centre régional de transfusion, le centre de
kinésithérapie, la morgue et une crèche. L’hôpital dispose de 10 salles d’opérations.
9
En ce qui concerne les ressources humaines: il englobe 101 Médecins, 275 infirmiers, et 99
personnels administratifs, technique et de soutien (Bureau des ressources humaines du CHR
d’Agadir, au 31/12/2016).
2.3. Population cible et échantillonnage
2.3.1. Définition de la population cible
La présente étude va concerner 3 types de population, qui sont:
- Les acteurs impliqués dans le processus de GDR notamment: le directeur du CHR, les
chefs des pôles des affaires administratifs, des affaires médicales et des soins
infirmiers, le pharmacien, l’ingénieur biomédical, le président du CLIN, le président
du conseil des médecins, des dentistes et des pharmaciens et le président du conseil
des infirmières et des infirmiers, l’équipe opérationnelle d’hygiène.
- Un échantillon de trois patients qui ont quitté l’hôpital,
- Les patients qui séjournent au moment de l’étude dans les services hospitaliers:
médecine, chirurgie, maternité, pédiatrie, urgences, traumatologie et bloc-opératoire,
- Le personnel soignant, médecins et infirmiers desdits services.
2.3.2. La population cible
2.3.3. Les critères d’inclusion et d’exclusion
- Dans notre étude, seront inclus les patients qui séjournent au niveau des services
hospitaliers au moins 48 heures durant la période de collecte des données où les
événements indésirables sont identifiés au moment de l’hospitalisation.
- Et seront exclus, les patients en hospitalisations du jour et les patients qui fréquentent les
services médico-techniques.
2.3.4. Echantillonnage
Aucun échantillonnage ne sera établi puisque tous les principaux acteurs impliqués dans le
processus de GDR et les médecins et infirmiers des services hospitaliers précisés seront
pris dans notre étude. De même, tous les patients hospitalisés durant la période de collecte
des données dans les services concernés font partie de notre population à l’étude.
2.4. Définition des variables à l’étude
Les concepts clés retenus dans notre étude sont: patient, soins, risque, EI, gestion des
risques, démarche de gestion des risques, évaluation des risques, communication des
risques.
Patient: toute personne hospitalisée au moment de l’étude.
Soins: Ensemble d’activités ou actes visant à maintenir l’état de santé du patient.
10
Risque: Probabilité qu’un événement ayant des effets indésirables se produise, combinée
aux conséquences de cet événement.
Evénement porteur de risque ou near miss : Evènement n’ayant pas engendré de
conséquence, dont l’analyse méthodique favorisera la compréhension : causes de survenue et
modalités de la récupération ayant permis à temps sa détection et son traitement.
Événement indésirable: situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés
dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages.
Approche de gestion des risques: Processus couvrant l’ensemble des étapes qui
s’appliquent à la définition du problème et de son contexte, à l’évaluation des risques, à
l’identification et à l’examen des options de gestion des risques, au choix de la stratégie, à
la mise en œuvre des interventions, à l’évaluation du processus et des interventions ainsi
qu’à la communication sur les risques.
Démarche de gestion des risques: Ensemble de mesures à caractère managériales et
techniques qui visent la prévention et le traitement des risques associés aux soins pour les
patients.
Évaluation des risques: Processus qualitatif et quantitatif qui vise à déterminer la
probabilité qu’un effet nocif particulier sur la santé se produise chez une personne ou dans
une population à la suite d’une exposition à un agent dangereux.
Communication sur les risques: Processus itératif d'échange d'information et d'opinion
entre des individus, des groupes et des institutions.
Toutes ces variables vont être précisées en termes d’attributs et d’échelles de mesure.
2.5. Collecte des données
Approche qualitative :
Afin d’évaluer l’état des lieux, une grille d’entretien dirigé destinée aux différents
acteurs de santé concernés par l’implantation du modèle de GDR liés aux soins au niveau
du CHR d’Agadir est établie (manager, professionnels de santé et patients). Cette grille
d’évaluation est élaborée à partir des normes et standards de sécurité des soins définis par
le bureau régional de l’OMS pour la région EMRO (patient safety assessment manual,
seconde edition) concernant l’implantation de la sécurité du patient au niveau des
établissements hospitaliers. Les questions de la grille couvrent les 5 domaines de la
sécurité des patients : le leadership et la gestion; la participation du patient et du public; la
pratique clinique fondée sur des données probantes sûres (evidence based medicine);
l’environnement sûr et l’apprentissage tout au long de la vie. Chaque domaine comprend
plusieurs sous-domaines, 24 au total. Parmi ces standards de la sécurité du patient, nous
11
distinguons les normes critiques, fondamentales et les normes de développement. Ainsi,
l’étude de la conformité du CHR d’Agadir par rapport aux normes de sécurité des patients
est basée sur l’évaluation de l’implantation des normes critiques au niveau de l’hôpital.
Sachant que le Ministère de la Santé a entrepris plusieurs actions pour renforcer la sécurité
du patient dans plusieurs domaines (infectiovigilance, pharmacovigilance, hémovigilance).
Les normes critiques sont des normes obligatoires auxquelles un hôpital devrait se
conformer pour être inscrit à l'initiative de l'hôpital amical pour la sécurité des patients.
Les normes fondamentales sont un ensemble de normes essentielles auxquelles un hôpital
devrait se conformer pour devenir sûr pour les patients. Il n'est pas obligatoire de respecter
100% des normes fondamentales. Cependant, le pourcentage des normes respectées
détermine le niveau atteint par l'hôpital. En outre, le pourcentage de normes de base
remplies est important pour l'étalonnage interne, pour documenter l'amélioration au fil du
temps.
Les normes de développement sont les exigences auxquelles un hôpital doit s'efforcer de se
conformer, en fonction de sa capacité et de ses ressources, pour améliorer les soins en toute
sécurité. Cet instrument est introduit par une note de présentation qui porte l’intitulé de
l’étude, son but ainsi que notre engagement à respecter l’anonymat et la confidentialité des
données recueillies auprès de l’ensemble des participants.
Les questions de la grille sont soumises au test de cet instrument auprès de 2 responsables
non impliqués dans notre étude. Ceci nous a permis de finaliser cette grille d’entretien en
retenant des questions qui apparaissent plus pertinentes par rapport à notre recherche.
Les entretiens ont été menés individuellement dans une salle isolée du même lieu de
l’étude. Chaque entretien a duré une trentaine de minutes. Le moment choisi pour mener
l’entretien est en fonction de la disponibilité des participants. Chaque entretien a débuté par
une présentation de l’auteur, de l’objectif de l’entretien. Après, nous avons abordé les
thématiques une par une en procédant par transcription écrite fidèle, en français, des
réponses des participants.
Deuxièmement, nous avons utilisé des questionnaires administrés aux professionnels de
santé et aux patients relevant des services faisant l’objet de notre étude (médecine,
chirurgie, maternité, pédiatrie, traumatologie, urgences et bloc-opératoire).
Ces questionnaires contiennent des questions ouvertes, fermées et des questions à choix
multiples, avec possibilité de commentaires. Ces questions sont dirigées pour les personnes
impliquées dans la gestion des risques, les praticiens et autres professionnels de santé et un
axe pour les patients
12
Questionnaire pour les managers et les professionnels de santé: le leadership et la
gestion; la participation du patient et du public; la pratique clinique fondée sur des
données probantes sûres (evidence based medicine); l’environnement sûr et
l’apprentissage tout au long de la vie.
- Domaine A: le leadership et la gestion,
- Domaine B: la participation du patient et du public,
- Domaine C: la pratique clinique fondée sur des données probantes sûres,
- Domaine D : l’environnement sûr
- Domaine E : l’apprentissage tout au long de la vie.
Questionnaire pour les patients:
- Domaine B: la participation du patient et du public
Un pré-test a été effectué auprès du personnel de santé des services qui ne sont pas retenus
dans notre étude,
La distribution des questionnaires et leur collecte ont été procédées par l’auteur de ce
travail. Dés leur récupération, les questionnaires remplis sont vérifiés, et saisis sur un
fichier Excel ouvert à cette fin.
Etude quantitative :
- Une exploitation des documents du CHR (cahiers d’incident critique, registre des
plaintes, lettres de la boite à suggestions) en liens avec les événements indésirables a
permis d’analyser les types, nature et gravité des événements colligés antérieurement à ce
travail. les données recueillies ont permis d’analyser les activités de gestion des risques
assurées par l’organisation antérieure du CHR dans le domaine de la GDR liés aux soins et
de décrire le type d’événements indésirables pris en charge pour dresser l’état des lieux
fonctionnel de l’établissement hospitalier.
2.6. Plan d’analyse des données
Afin de répondre à notre premier objectif qui est d’établir un état des lieux organisationnel
et fonctionnel du CHR d’Agadir nous avons procédé à une description globale des données
recueillies par un traitement manuel dans le but de réduire et faire l’agrégation de
l’ensemble des données recueillies par les instruments de collecte utilisés. Les résultats du
dépouillement des questionnaires et des entretiens semi-dirigés, après leur retranscription,
sont présentés sous forme de tableaux et de graphiques avec des commentaires utilisant un
outil informatique « Logiciel Microsoft Excel ».
L’analyse des données a été faite sur la base d’un tri à plat de l’ensemble des questions
dans un premier temps. Pour des besoins d’analyse plus poussée, le tri croisé d’un
13
ensemble de variables a été opéré dans un deuxième temps selon les nécessités. En outre,
l’analyse des documents a permis de faire un état de la situation de GDR au CHR d’Agadir
concernant l’historique des différents incidents, accidents et événements indésirables
survenus.
Pour répondre à notre deuxième objectif qui est de proposer un modèle d’organisation pour
assurer la GDR liés aux soins, nous avons procédé par une analyse SWOT, analyse à la
lumière des données issues du questionnaire et activités antérieures.
SCHEMA DE L’ETUDE
1. Interviews :
- Manager et gestionnaires hospitaliers
- Professionnels de santé
- Patients
4. Analyse des Menaces - Opportunités - Forces –
Faiblesses de l’Etablissement
2. Analyse des registres des plaintes,
événements critiques, base de données du
centre de pharmacovigilance et
hémovigilance
5. Elaboration d’une stratégie ou plan d’action
pour la mise en place d’une unité de GDR liés aux
soins
3. Analyse des données et présentation des
résultats au Directeur de l’hôpital.
6. Validation de la stratégie par la Direction de
l’hôpital
2.7. Considérations éthiques
La présente étude a respecté les considérations éthiques, en l’occurrence, a) le droit à
l’autodétermination: ce principe a été concrétisé par l’information des participants quant à
leur droit de décider librement de leur participation ou non à l’étude et la possibilité
d’abandonner à n’importe quel moment. Ainsi, la collecte de données n’est mise en œuvre
qu’une fois le consentement libre et éclairé des personnes participants est obtenu, et b) le
droit à l’anonymat et la confidentialité sont aussi pris en considération: du moment où
l’identité des participants est conservé à l’abri de toute indiscrétion possible lors de
l’administration des questionnaires, en surcroit, la confidentialité des informations est
respectée tout au long de la réalisation de l’étude.
De même pour la conduite des entrevues semi dirigées et des questionnaires, l’accord des
participants est sollicité moyennant un formulaire de consentement contenant un résumé de
l’étude et la collecte de données n’est mise en œuvre qu’une fois les participants autorisent
la prise de notes, sachant qu’aucun moyen coercitif technique ou psychologique n’est
utilisé par le chercheur pour influencer les décisions des participants. Ainsi, l’approbation
est accordée après la transcription des informations par la totalité des participants à l’étude.
14
2.8. Echéancier
Toutes les phases de l’étude sont réalisées selon un échéancier qui débute depuis le mois
d’octobre de l’année 2016 jusqu’au mois de juillet de l’année 2017.
Etape Date de début Date de fin Durée en
temps partiel
Choix du sujet 10 octobre 2016 17 octobre 2016 01 semaine
Revue de la littérature 18 octobre 2016 25 octobre 2016 01 semaine
Elaboration de l’avant projet 26 octobre 2016 01 novembre 2016 01 semaine
Définition du problème 01 novembre 2016 30 novembre 2016 04 semaines
Rédaction du protocole de
recherche 01 décembre 2016 23 décembre 2016 03 semaines
Préparation des instruments
de mesure 26 décembre 2016 05 février 2017 06 semaines
Collecte des données 06 février 2017 26 mars 2017 07 semaines
Analyse des données 27 mars 2017 14 mai 2017 07 semaines
Rédaction du mémoire de
fin d’études 15 mai 2017 23 juin 2017 06 semaines
Soutenance 17 Juillet 2017
15
III- Résultats
Dans cette partie, nous allons présenter les résultats de l’implantation d’une approche de
gestion des risques liés aux soins au niveau du CHR d’Agadir. Cette implantation est
répartie en trois niveaux à savoir :
- Un premier niveau relatif à l’établissement de l’état des lieux en matière de GDR au
niveau du CHR d’Agadir,
- Un deuxième niveau concerne l’étape managériale et organisationnelle pour mettre en
place une telle approche,
- Un troisième niveau concerne le niveau technique relatif à la mise en place de
l’approche de GDR liés aux soins au niveau du CHR d’Agadir.
3.1. Etat des lieux de la gestion des risques au niveau de l’hôpital:
Dans cette étape, nous avons mené des entretiens avec le directeur et les gestionnaires du
CHR d’Agadir impliqués dans cette approche de GDR liés aux soins et aussi avec trois
patients ayant quitté l’hôpital (OMS, 2011). De même, nous avons auto-administré 223
questionnaires au profit du personnel soignant, participant à l’étude. Ces questionnaires
sont auto administrés dont 211 ont été récupérés et sont remplis alors que 12 sont rendus
sans remplissage par motif d’absence du personnel. Donc le taux de réponse du personnel à
notre questionnaire est de 95 %.
Nonobstant, une analyser des registres des plaintes et des E.I a été procédée pour
confronter et comparer les résultats obtenus.
Les résultats de cette étape nous ont permis de diagnostiquer la situation et dégager les
forces, les dysfonctionnements liés à la sécurité des patients, du personnel et des biens de
l’hôpital et aussi saisir les opportunités et contrôler les menaces qui peuvent influencer et
aggraver cette situation.
Les participants pour cette partie de diagnostic de la situation comprennent :
- Le directeur de l’hôpital ;
- Les chefs des pôles des affaires administratifs, des affaires médicales et des soins
infirmiers, le pharmacien, l’ingénieur biomédical, le président du CLIN, le responsable de
l’équipe opérationnelle d’hygiène, le président des conseils des médecins, des dentistes et
des pharmaciens (CMDP) et le président du conseil des infirmières et des infirmiers (CII) ;
- Un échantillon de trois patients qui ont quitté l’hôpital.
- Les professionnels de soins exerçant au niveau des unités d’hospitalisation du CHR
d’Agadir.
16
A- Entretiens avec les managers de l’hôpital
Toujours dans le diagnostic de la situation (état des lieux), les entretiens menés avec les
managers (directeur de l’hôpital et les différents acteurs de gestion) ont dévoilé des
réponses favorisant l’implantation d’une approche de GDR liés aux soins au niveau dudit
hôpital.
Les réponses aux différentes questions ont conclu les thématiques suivantes :
- Absence de stratégie de sécurité des patients ;
- Absence de procédure de gestion des risques ;
- Absence de supports de GDR liés aux soins ;
- Existence de règlement intérieur des hôpitaux ;
- Absence de plan d’action pour la sécurité des patients ;
- Aucun responsable n’est désigné pour assure les activités de gestion des risques ;
- Aucune procédure de gestion des risques n’est utilisée à l’heure actuelle ;
- Visites de supervision sont assurées devant des événements d’audit ou d’intoxication
alimentaire ou des envenimations scorpioniques ou ophidiens.
- Aucune culture de risque n’est développée ;
- Pas de programme de formation et de sensibilisation en matière de GDR liés aux soins ;
- Manque de coordination entre les différents acteurs concernés pas la GDR liés aux
soins ;
- Aucune supervision des médicaments n’est assurée.
En général, il y a absence d’une vision claire et stratégique de l’hôpital en matière de
GDR. Sachant que des observations d’amélioration en matière de sécurité des patients
ont été dressées à l’hôpital l’année dernière dans le cadre de l’accréditation hospitalière
malheureusement aucune mesure n’est adoptée.
D’autre part, les pôles de gestion et les différents instances, de concertation et d’appui
de l’hôpital sont tous constitués mais aucune coordination ni trace dans le volet de GDR
liés aux soins.
B- Analyse des documents du CHR (cahiers d’incident critique, registre des plaintes,
lettres de la boite à suggestions)
Pour les registres de notification des incidents critiques, l’auteur de ce travail signale
l’absence de tels documents et que tous les événements qui ont été signalé par les unités
de soins se font généralement par communication téléphonique. Aucune traçabilité n’a
17
vu le jour à part les audits de décès qui se font par deux personnes du pôle des soins
infirmiers mais sans aucune suite pour les recommandations formulées.
Nous signalons que l’hôpital dispose d’une application informatique pour la gestion des
plaintes mais la réponse aux suggestions et aux questionnements des patients et leurs
familles (plaignants) ne se traduit pas sur le champ pragmatique (réponse électronique
au message), ou des fois la réponse se fait par le traitement du cas isolé sans vision
globale et intégrée.
C- Entretiens avec des patients ayant quitté l’hôpital
De leur part, les patients ayant quitté l’hôpital ont concrétisé la situation de stratégie de
sécurité et de gestion des risques à l’hôpital. Les thématiques relevées sont :
- Absence de panneaux de signalisation au sein de l’hôpital ;
- Une seule charte affichée à l’entrée du portail de l’hôpital en langue arabe ;
- Des informations sont communiquées aux soignés uniquement durant la période du
diagnostic et pas au moment du traitement ni à la sortie de l’hôpital.
- Le respect est mutuel entre soignants et soignés.
D- Identification des participants à l’étude
Tableau n° 1 : Répartition du personnel de la santé du CHR d’Agadir participant à
l’étude selon les caractéristiques d’identification
Caractéristiques des participants Nombre Pourcentage
Profil
Médecin 72 34 %
Infirmier 139 66 %
Total 211 100 %
Genre
Masculin 104 49 %
Féminin 107 51 %
Total 211 100 %
Expérience
professionnelle
< 5 ans 22 10 %
[5-10] ans 42 20 %
> de 10 ans 147 70 %
Total 211 100 %
D’après le tableau, nous constatons que :
- l’effectif du personnel infirmier est presque le double par rapport aux médecins.
- Une nette augmentation du sexe féminin par rapport au masculin.
18
- Une plus forte dominance du personnel dont l’expérience professionnel dépasse 10
années de service.
Pour les patients hospitalisés au CHR d’Agadir, ayant participé à l’étude, ils sont en
nombre de 708 répartie par unités de soins (voir tableau n° 2). Les pathologies les plus
rencontrées au niveau des unités d’hospitalisation sont : césarienne, fausse couche,
appendicite, lithiase vésiculaire, infection respiratoire, souffrance fœtale, tuberculose,
méningite, hernies, gastroentérite, cardiopathie, maladies métaboliques, épilepsie
lésionnelle, sclérose en plaques, traumatologies de la hanche et du pied, traumatismes et la
malformation congénitale.
Tableau n° 2 : Répartition des patients hospitalisés au CHR d’Agadir et participant à
l’étude selon les caractéristiques d’identification
D’après ce tableau, nous constatons que le service de maternité renferme l’effectif le plus
élevé soit 32% de l’ensemble des malades hospitalisés. Le sexe féminin représente 64% et
le sexe masculin est de 36%. Les tranches d’âge en années les plus dominants parmi les
hospitalisés sont : [20 - 30[représente 36% et [30 - 40 [représente 31%.
Unité de soins Effectif Sexe
M
Sexe
F
0-1
mois
1-12
mois
12-2
ans
2-5
ans
5-10
ans
10-15
ans
15-20
ans
20-30
ans
30-40
ans
40-50
ans
50
et +
Médecine 55 26 29 0 0 0 0 0 0 5 20 24 4 2
Infectiologie 28 16 12 0 0 0 0 0 0 2 7 12 5 2
Cardiologie et
pneumologie 64 36 28 0 0 0 0 0 0 1 24 21 14 4
Maternité 228 0 228 0 0 0 0 0 0 1 148 77 2 0
Pédiatrie 49 22 27 0 2 5 10 21 11 0 0 0 0 0
Néonatologie 20 8 12 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Chirurgie infantile 32 19 13 0 0 0 0 0 32 0 0 0 0 0
Chirurgie générale 67 37 30 0 0 0 0 0 0 8 19 26 11 3
Traumatologie 46 29 17 0 0 0 0 0 0 0 14 21 7 4
Neurochirurgie 32 20 12 0 0 0 0 0 0 0 2 18 10 2
Urgences 45 27 18 0 0 0 0 0 0 4 14 8 11 8
Bloc Opératoire 42 18 24 0 0 0 0 0 0 2 8 12 15 5
TOTAL 708 258 450 20 2 5 10 21 43 23 256 219 79 30
19
Graphique° 1 : Présentation des patients selon le mode de sortie de l’hôpital
D’après le graphique, la majorité des patients sont sorties vers leurs domiciles (soit 77%).
E- Formation et sensibilisation en matière de gestion des risques liés aux soins
Graphique° 2 : Présentation des participants à l’étude selon la formation en gestion
des risques liés aux soins
D’après le graphique, nous constatons que le ¼ du personnel du CHR d’Agadir participant
à l’étude a bénéficié d’une formation en matière de gestion des risques liés aux soins (soit
31%). Selon ce personnel formé, 12% l’ont reçu durant la formation de base, 10% en
formation continue et 9% l’ont fait par une autoformation.
Non69% FB
12%
FC10%
AF9%
Oui31%
Domicile77%
Transfert intra
hospitalier9%
Transfert Extra
hospitalier5%
SCAM3%
Evasion1% Décès
5%
20
Tableau n° 3 : Répartition des participants à l’étude selon les besoins en formation en
matière de gestion des risques liés aux soins
Caractéristiques Catégories Nombre Pourcentage
Oui 192 91 %
Besoins en formation Non 19 9 %
Total 211 100
La plus part du personnel manifeste des besoins en formation en matière de gestion des
risques liés aux soins (soit 91%).
Graphique° 3 : Présentation des participants à l’étude selon la sensibilisation sur les
risques encourus lors de la PEC des patients
D’après ce graphique, uniquement 23% sont sensibilisé sur les risques encourus lors de la
PEC des patients. Ladite formation a été prodiguée à travers des affiches dans 10 % du
personnel formé, 6% par des ateliers pratiques, 4% à l’aide des dépliants et 3% a travers
des procédures expliquant les thématiques de sensibilisation.
Non77%
Affiches 10%
Dépliants 4%
Procédures 3%
Ateliers pratiques 6%
Oui23%
21
F- Déclaration des événements indésirables liés aux soins
Tableau n° 4 : Répartition des participants à l’étude selon les procédures de
déclaration des événements indésirables liés aux soins
Caractéristiques des participants Nombre Pourcentage
Connaissances de la
procédure de déclaration
des E.I liés aux soins
Oui 36 17%
Non 175 83%
Total 211 100%
Fréquence de
déclaration
Systématique 27 13%
Non Systématique 184 87%
Total 211 100%
Rétro-information à
l’issu d’une déclaration
Oui 06 22%
Non 21 78%
Total 27 100%
Supports de déclaration
Rapports écrits 08 30%
Information téléphonique 02 07%
Fiche de décès 05 19%
Registre de transmission
des consignes
12 44%
Total 27 100%
D’après ce tableau :
- 83% ne connaissent pas les procédures de déclarations des événements indésirables liés
aux soins.
- 13% uniquement du personnel participant déclarent systématiquement les E.I liés aux
soins dont 22% uniquement bénéficient d’une rétro-information.
- les participants déclarant les E.I avouent que leurs déclarations sont adressées aux chefs
des services (médecins et infirmiers chefs).
Les supports de déclaration utilisés sont respectivement : les registres de transmission des
consignes (44%), les rapports écrits (30%), les fiches de décès (19%) et les
communications téléphoniques (07%).
22
Graphique° 4 : Présentation des participants à l’étude sur l’obligation de déclaration
des événements indésirables liés aux soins
D’après ce graphique, la majorité des participants confirment qu’il est obligatoire de
déclarer les E.I liés aux soins alors qu’ils ne les font pas.
Graphique° 5 : Présentation des participants à l’étude selon les motifs de non
déclaration des événements indésirables liés aux soins
Dans un autre angle, les personnes qui ne déclarent pas les E.I liés aux soins renvoient les
motifs à la méconnaissance des procédures de déclaration (39%), au manque de
sensibilisation (26%), au manque de culture de risque (15%), à la sous estimation du risque
Autres
Manque de sensibilisation
Manque de culture de sécurité
Peur de sanction
Crainte de poursuite
sous estimation du risque
Méconnaissance des procédures dedéclaration
3%
26%
15%
3%
3%
10%
39%
23
(10%), à la crainte de poursuite judiciaire (3%), à la peur d’être sanctionné (3%) ou à la
charge de travail ou d’autres faits entravant (3%).
A travers ce constat global, les éléments suivants sont retenus:
Parmi les forces : les pôles de gestions et les différentes instances sont instaurés ; la
volonté du nouveau directeur à mobiliser le personnel soignant pour développer ses
compétences en matière de sécurité des patients; disposition du regèlent intérieur des
hôpitaux qui stipule dans son article 88 la dimension sécurité et GDR. L’hôpital sous traite
un certain nombre d’activités telles que la restauration, le nettoyage, la gestion des déchets,
le lavage du linge et le gardiennage. Ces opérations se déroulement conformément aux
dispositions réglementaires. Une volonté du personnel de l’hôpital a été ressenti lors d’une
réunion de sensibilisation effectuée par l’auteur de ce travail dans le cadre de l’élaboration
du livrable de stage relatif à la qualité et gestion des risques.
Parmi les faiblesses ou les points à améliorés; nous notons l’absence d’un projet
d’établissement hospitalier (l’ancien projet est achevé en 2010) qui soit décliné en plan
d’action évoquant la dimension de GDR ; aucune programmation de formation et
sensibilisation du personnel sur la sécurité des patients ; aucune notification des
événements indésirables ; pas de traçabilité des situations inhabituelles ; aucune
supervision des médicaments que soit dans la dispensation, l’administration ou la
surveillance du traitement ; manque de panneaux de signalisation au niveau de tout
l’hôpital, manque de charte des patients dans toutes les unités de soins; manque
d’information et de communication entre les soignants et les soignés ; mauvais
aménagement de certaines unités de soins de l’hôpital ; équipement et dispositifs de soins
insuffisants.
Parmi les opportunités : l’hôpital devrait saisir l’appui du Ministère de la Santé, en
l’occurrence la direction des hôpitaux et des soins ambulatoires, dans le volet du guide,
réglementation et d’appui scientifique. Aussi, l’hôpital est confronté à de nouveaux enjeux
tels la prochaine ouverture du CHU au sein de la ville d’Agadir et qui pourrait développer
la culture de l’hôpital avec le développement professionnel (une concurrence).
Parmi les menaces : Devant les disfonctionnements précités, et si l’hôpital ne saisisse pas
les opportunités dédiées, de nombreuses menaces seront aggravées à savoir : la
détérioration de l’image de marque de l’hôpital, l’atteinte de sa crédibilité, la baisse dans
l’attractivité en hospitalisation, la réduction des recettes propres, l’absentéisme du
personnel, les poursuites judiciaires, etc.
24
3.1.2. Etape managériale:
Eu égard au constat précédent, nous avons procéder par organiser cette approche de GDR
liés aux soins. Déjà un certain nombre de réunions de formation et sensibilisation au profit
du personnel de l’hôpital ont été organisées et aussi des ateliers pratiques ont appuyé la
volonté des participants à se familiariser avec ce nouveau paradigme et pouvoir se lancer
sur le processus d GDR liés aux soins.
De même, nous avons procédé par désigner un responsable de l’unité qualité et gestion des
risques, désigner aussi le comité de validation et les référents. Des notes de services ont été
élaborées à cette fin (annexe n°7).
Nous avons aussi utilisé la fiche de notification des événements indésirables liés aux soins
figurée dans la circulaire ministérielle n° 83/DHSA du 21 novembre 2014 relative à la
sécurité des patients comme outil de procédure organisationnelle de déclaration (voir
annexes 8 et 9). Ces documents ont été discutés dans des ateliers pratiques et validés par le
comité de gestion des risques liés aux soins.
3.1.3 Etape technique:
Dans cette étape, nous avons invité une équipe pluridisciplinaire de gestion des risques
au niveau du CHR d’Agadir, composée des membres suivants :
Médecins chefs et infirmiers chefs des unités de soins ;
Le comité de gestion des risques déjà constitué (voir annexe 7) ;
Le responsable de l’unité qualité et gestion des risques ;
Et le porteur du projet, auteur de ce travail.
Nous avons procéder par rappeler aux participants, la méthode à adopter dans cette étape
purement technique ayant trait aux étapes de la démarche de GDR liés aux soins au
niveau dudit hôpital.
Les étapes à suivre dans cette démarche sont les suivantes :
- Identification des risques,
- Analyse et hiérarchisation des risques,
- Mise en place des mesures correctives et préventives,
- Suivi et évaluation.
a- Identification des risques :
Nous avons utilisé la méthode à postériori ou réactive qui s’intéresse aux évènements
indésirables survenus lors du processus de soins. Le tableau suivant résume les différents
risques identifiés chez les patients hospitalisés au niveau des différentes unités de soins.
25
Tableau N° 5: Présentation des risques identifiés chez les patients (N=25 risques) :
N.B : BO : Bloc Opératoire - CH : Chirurgie - Urg : Urgences - MT : Maternité -
Traum : Traumatologie. SCAM: Sortie Contre Avis Médicale.
D’après tableau, 14 risques ont été identifiés par l’équipe de gestion des risques liés aux
soins. Ces risques sont de 35% liés aux activités de soins (Saignement, Infection, Etat de
choc, Douleur et Décès), 29% sont liés au séjour du patient (Maltraitance, Violence,
Chutes et Séjour prolongé), 29% sont liés à l’organisation des soins (Transport,
Transfert, Acte doublé et Circuit du patient) et 7% sont liés aux patients (SCAM).
Types de
risque
Risques
(N=14)
Nature de risque par unité de soins Fréquence (F =140) Total
Lien avec
le soin BO CH Urg Mat Traum BO CH Urg Mat Traum
Risques
liés aux
activités
de soins
(35%)
R1
Saignement x 2 2 Probable
R2
Infection x x 4 7 11 Certain
R3
Identificati
on x x 3 2 5 Certain
R4 Douleur x x x x 9 12 6 5 32 Certain
R5 Décès x x 2 2 4 Certain
Risques
liés au
séjour du
patient
(29%)
R6
Maltraitan
ce x 3 3 Probable
R7
Violence x x x 11 2 4 17 Certain
R8 Chutes x 3 3 Certain
R9 Séjour
prolongé x x x 5 9 10 24 Certain
Risques
liés à
l’organisat
ion
des soins
(29%)
R10
Transport x x x 4 2 4 10 Probable
R11
Transfert x 6 6 Probable
R12 Acte
doublé x x 2 8 10 Certain
R13 Circuit
du patient x 10 10 Certain
Risques
liés aux
patients
(7%)
R14 SCAM x 3 3 Certain
TOTAL 4 6 10 3 3 11 25 70 15 19 140
% 29
%
43
%
71
%
21
% 21% 8%
18
%
50
%
11
% 13%
100
%
26
Il parait aussi que l’unité d’accueil et des urgences domine le nombre des risques identifiés
(soit 71%) de l’ensemble des risques, suivie du l’unité de chirurgie avec 43%, le bloc
opératoire (29%), la maternité (21%) et l’unité de traumatologie (21%).
De point de vue fréquence, les risques identifiés sont fréquent 180 fois et cette fréquence
est très élevée au niveau de l’unité d’accueil et des urgence de 50%, suivi des unités de
chirurgie (18%), traumatologie (13%), maternité (11%) et le bloc opératoire (08%).
Les conséquences probables des risques identifiés sont illustrées dans le graphique
suivant :
Graphique n° 6 : Présentation des conséquences probables des risques identifiés
D’après le graphique, nous constatons que les risques identifiés peuvent provoques des
conséquences graves sur le patients à savoir : l’insatisfaction du patient des soins prodigués
et de leur qualité (soit 29%), l’atteinte corporelle (21%), la durée d’hospitalisation
prolongée (21%), des séquelles (11%), l’atteinte du pronostic vitale (7%), l’incapacité
temporaire (7%) et le décès (4%).
b- Evaluation et hiérarchisation des risques :
La criticité a été mesurée selon deux paramètres : la gravité et la fréquence des risques.
C = G X F (avec G : Indice de gravité et F : Indice de fréquence)
score Gravité Fréquence
1 Sans dommage Rare
2 Dommage modéré Occasionnel
3 Dommage important Souvent
4 Irréversibilité du dommage Toujours
sequelles11% pronostic vitale
7%
Décès4%
Duréed'hospitalisation
prolongée 21%
Incapacité temporaire
7%
atteinte corporelle
21%
insatisfaction du pation
29%
27
Tableau n° 6: Diagramme de criticité des risques identifiés (N=14):
Il ressort de ce tableau, 11 risques inacceptables que nous devrions les traiter puisque leur
criticité est importante, il s’agit des risques codifiés R1, R2, R3, R4, R5, R7, R8, R9, R11,
R13 et R14. Pour les risques R6, et R12 sont à surveiller et non négliger puisqu’avec le
temps si aucune action de prévention n’est faite, ils peuvent se transformer en risques
inacceptables. Pour les risques en vert (R10) sont des risques acceptables et ne présente pas
de danger mais restent sous contrôle.
Accidents / Incidents
redoutées Code Risque
Gravité
(G)
Fréquence
(F)
Criticité
(C)
Options de
traitement
Risques
liés aux activités de
soins (35%)
R1 Saignement 3 4 12 A traiter
R2 Infection 3 4 12 A traiter
R3 Identification 4 4 16 A traiter
R4 Douleur 4 2 8 A traiter
R5 Décès 4 2 8 A traiter
Risques
liés au séjour du
patient (29%)
R6 Maltraitance 1 4 4 A
surveiller
R7 Violence 3 4 12 A traiter
R8 Chute 3 4 12 A traiter
R9 Séjour prolongée 3 3 9 A traiter
Risques liés à
l’organisation
des soins (29%)
R10 Transport 1 1 1 Sous
contrôle
R11 Transfert 4 2 8 A traiter
R12 Acte doublé 4 1 4 A
surveiller
R13 Circuit du patient 4 2 8 A traiter
Risques liés aux
patients (7%) R14 SCAM 4 2 8
A traiter
28
Figure n° 7 : Diagramme de FARMER :
G
ravit
é
4
3
2
1
1 2 3 4
Fréquence
Rouge = criticité forte (demande à ce que les risques soient traités en priorité
et de façon permanente).
Orange = criticité moyenne (il faut prévoir à court ou moyen terme des
actions de prévention).
Vert = criticité faible (pas de plan d’actions).
Le diagramme de FARMER classe les risques, calculés selon leur criticité, en risques
acceptables, risques tolérables et risques inacceptables.
Définition des causes profondes et contributives à l’origine du risque
Une fois les risques ont été identifiés et hiérarchisés, nous allons les analyser pour
ressortir les causes à l’origine de ces risques. Dans le même atelier pratique, nous avons
procéder par relier les risques à ses causes et faire le regroupement en causes principales
et causes secondaires.
14
11 13
05
04
09
07
03 12
01
02 08
06 10
29
Les causes ressorties sont liées à la pratique des soignants, à l’organisation des soins et au
comportement des soignants. En deçà de ces causes, des ramifications causales se
présentent en termes de mauvaise communication et information des patients, aux
procédures de soins, aux conditions de travail et au management organisationnel.
c- Mesures correctives et préventives
Les risques de couleur rouge sont des risques inacceptables. Ces risques devraient être
traités en priorité. Les actions mises en œuvre sont figurées dans le tableau suivant :
Risques à surveiller
et à traiter Mesures correctives
Saignement Elaboration des procédures de soins
Développement d’une culture d’éthique en soins
Infection
Sensibilisation du personnel sur l’importance de l’asepsie en milieu de
soins
Information et formation du personnel sur les éléments d’hygiène à
respecter et sur le circuit de soins à adapter.
Identification Sensibilisation du personnel sur l’importance de préparer le malade et de
le surveiller durant tout le processus de soins.
Douleur
Sensibilisation du personnel sur la réduction des douleurs induites au
moment des soins.
Sensibilisation à l’éthique professionnelle.
Décès
Sensibilisation du personnel sur les erreurs professionnelles touchant le
pronostic vitale des patients.
Amélioration des conditions d’hébergement et de soins.
Dotation en équipements suffisants.
Violence
Sensibilisation du personnel sur la lutte contre la violence à l’égard des
soignés et des soignants.
Développement des stratégies de communication et d’information.
Chute Aménagement des locaux de certaines unités de soins.
Equipement des unités de soins en lits avec des barreaux
Séjour prolongée
Sensibilisation du personnel sur le respect des horaires de travail et sur les
méfaits d’absentéisme.
Dotation des unités de soins en matériels dispositifs de soins suffisants.
Organisation des soins pour réduire la charge de travail.
Transfert
Information et sensibilisation du personnel sur le respect des procédures
de transferts des patients en intra ou extra hospitalier (conditionnement,
accompagnement, humanisation, etc.)
Circuit du patient Sensibilisation du personnel sur le respect du circuit patient.
SCAM Sensibilisation du personnel sur les notions d’attractivités de l’hôpital et
sur les éléments garantissant la confiance et la relation soignant soigné.
30
d- Suivi et évaluation
Pour la phase de maitrise du risque, l’équipe de travail a programmé le suivi et
l’évaluation de toutes les actions programmées pour voir l’avancement des
réalisations et pouvoir faire des ajustements, si nécessaire, en temps opportun.
Le suivi sera assuré par le responsable de l’unité qualité et gestion des risques
désignée à cette précédemment lors des séances de supervisions et dans le cadre des
réunions que l’hôpital organise semestriellement et annuellement.
La cadence du délai de l’évaluation est de 6 mois pour pouvoir apprécier les
changements résultés par le biais d’indicateurs mesurables.
Dans le temps et avec l’avancée des réalisations et des améliorations, nous pouvons
apprécier le développement de la culture de sécurité et du risque chez les
professionnels de soins du CHR d’Agadir.
31
IV- Discussion
4.1. Interprétation des résultats :
Dans ce chapitre nous allons interpréter les résultats obtenus conformément au cadre de
référence de l’étude et aux objectifs énoncés en introduction. L’analyse des résultats a
montré que cette étude a concerné 708 patients et 211 personnels (médecins et
infirmiers). La population des professionnels est relativement expérimentée (70 % ont
plus de 10 ans). La majorité des professionnels de l’hôpital sont des infirmiers (66 %)
dont 51 % sont de sexe féminin.
Le processus opérationnel de mise en place de la démarche de gestion des risques liés
aux soinsau niveau du CHR d’Agadir s’est déroulé en trois temps notamment: a) une
étape de diagnostic ; b) une étape managériale/organisationnelle et c) une étape
technique.
L’étape de diagnostic nous a permis de constater les faits suivants :
S’agissant de la formation et de la sensibilisation, qui sont des éléments incontournables
pour préparer les professionnels aux enjeux des risques sanitaires au sein de
l’établissement, l’étude a révélé que la majorité (69%) des enquêtés dévoilent un
manque accru en terme de formation tant de base que continue en matière de gestion des
risques liés aux soins pour les patients. Quant à la sensibilisation, la plus part des
participants (77%) ne sont pas sensibilisés sur les risques encourus par les patients lors
de leur prise en charge. 87% des répondants ne déclarent pas les événements indésirables
liés aux soins pour les patients, généralement par manque de sensibilisation et par
méconnaissance des supports et des procédures de déclaration. Aussi nous avons
constaté une sous utilisation de la fiche de signalement (Fiche jaune de la
pharmacovigilance) des EI de l’ensemble des supports utilisés malgré sa disponibilité
dans tous les services hospitaliers. Ceci est probablement assujetti au faible
développement de la culture qualité et de sécurité des soins chez les professionnels, par
crainte de poursuite judiciaire et par peur de sanction de la hiérarchie en cas de
déclaration des EI. Ce constat n’est pas étonnant puisque toute la littérature est unanime
quant à la très faible déclaration des EI liés aux soins.
Pour la réglementation, cette étude a permis de montrer que tous les participants ont fait
part de leur conscience quant à l’absence de toute réglementation qui les oblige à
déclarer tous les EI dont ils sont témoins.
Sur le plan managérial, l’étude a montré l’absence d’une politique générale et cohérente
32
en matière de gestion des risques et d’une organisation formalisée dédiées spécialement
pour la GDR au sein de l’hôpital. Aussi, la coordination comme facteur sous-jacent à la
bonne gestion des risques, à la mise en commun des moyens, des outils, des méthodes et
des actions des différents acteurs est largement déficitaire.
A la lumière de ce constat, et conformément au cadre de référence de l’étude, il a été
décidé la formalisation d’une démarche de gestion des risques par la mise en place d’une
organisation formelle et d’un dispositif spécifique pour identifier, analyser et traiter les
risques liés aux soins pour les patients au sein de l’hôpital d’Agadir. En plus un
programme de formation et de sensibilisation est établi et centré sur les concepts et les
principes de la démarche de gestion des risques.
Sur le plan technique, et dans le but de recenser, les événements indésirables survenus
chez les patients hospitalisés, l’identification des risques s’est appuyée sur plusieurs
supports notamment ceux décrits dans la littérature à savoir la fiche de déclaration des
EI, la fiche de signalement des vigilances réglementée, le relevé des EI notifié sur le
registre des plaintes et réclamations des usagers et le cahier d’incidents critiques. Nous
avons pris le soin d’assurer la disponibilité de ces supports dans tous les services
hospitaliers durant toute la période de l’étude. Ces supports ont été rassemblés au niveau
de l’unité qualité et gestion des risques. Après analyse, nous avons pu identifier 14
risques et nous avons constaté que, bien qu’une procédure de déclaration et un
logigramme commun à tous les événements indésirables aient été établis. Aussi pour le
même patient, certains risques ont été signalés deux fois sur des supports différents.
Nous avons remarqué que les professionnels continuent à signaler les EI dans le cahier
d’incidents critiques malgré la disponibilité des fiches de signalement dans tous les
services, probablement par insuffisance d’acculturation et d’une protection incertaine.
Aussi les professionnels ne déclarent pas certains risques dont ceux identifiés dans les
registres des plaintes et réclamations. Cette constatation vient corroborer les résultats
d’études qui tendent à démontrer que les systèmes de recueil des événements
indésirables souffrent d’une « sous-déclaration massive ». Ceci a rendu visible de faire
encore plus d’efforts notamment en matière de sensibilisation et d’information du
personnel sur l’utilisation des supports de gestion des risques de façon la plus adaptée.
La proportion la plus élevée des risques en nombre et en fréquence a été observée dans
le service des urgences qui est donc un lieu à haut risque pour les admis à l’hôpital. C’est
aussi le seul service où nous avons enregistré des plaintes et des réclamations,
probablement du caractère des pathologies de PEC dans ce service.
33
D’après les résultats, 35% des risques recensés étaient associés aux activités médicales
et de soins et 29% sont liés à la vie hospitalière et 29% à l’organisation des soins.
L’identification des causes a été réalisée par un groupe de travail multidisciplinaire
composé dans sa majorité par des médecins chefs et infirmiers chefs des différentes
unités de soins, tous ayant une expérience hospitalière reconnue (plus de 10 ans). Ils sont
spécifiquement été recrutés et formés pour cette étude afin d’avoir une bonne
connaissance de la nature des événements et le contexte de leurs survenus. Les outils
utilisés pour hiérarchiser les risques sont d’une part le diagramme de Farmer reposant
sur l’acceptabilité du risque, et d’autre part sur la matrice multicritères reposant sur
l’effort à engager pour traiter les risques. A ce niveau, il a fallut beaucoup de débat,
beaucoup de documentations pour déterminer avec précision et pertinence la criticité
d’un risque, car cela nécessite des connaissances et une expérience dans la maitrise des
outils et les méthodes d’analyses des risques liés aux soins. La difficulté réside dans la
gravité des risques, mais le groupe a tranché en se basant sur le fait que rien n’est plus
grave qu’un EI mettant en danger la vie du patient. Cette décision a rendu facile
l’obtention du consensus autour du diagramme. Ainsi une première matrice de criticité a
ensuite été élaborée et les risques ont été regroupés par type de risque selon la
classification de l’ANAES. C’est au moment de l’identification des causes des risques
retenus par le diagramme d’ISHIKAWA qu’une deuxième matrice de criticité a été
élaborée par l’introduction d’un troisième critère qui est l’effort à engager pour réduire
les risques à traiter. Cette introduction a permis de réduire les risques à traiter.
Les types de causes les plus fréquemment retrouvées sont liés à la question
organisationnelle, professionnelle et institutionnelle.
Les causes les plus fréquemment repérées sont l’inconformité aux recommandations des
bonnes pratiques correspondant à une insatisfaction d'une exigence spécifiée, le défaut
d’encadrement, l’importance de la charge de travail et les défauts de communication
interne. La répartition des causes observées dans les études est en revanche comparable
avec nos résultats car les outils d’analyse des causes utilisés sont relativement similaires.
La démarche de gestion des risques menée a fait émerger des actions d’ordre
individuelles / Professionnelles et organisationnelles que le groupe de travail a été
unanime sur leur choix.
4.2. Les forces et les contraintes liées à la mise en place de la démarche:
L’expérience de la mise en place de la démarche au niveau du CHR d’Agadir s’est
avérée très enrichissante parce qu’elle a permis :
34
- De mettre en lumière l’importance de la problématique des risques encourus par les
patients ;
- De franchir, grâce à ce travail, une première étape vers la sensibilisation et
l’information du personnel sur la gestion des risques;
- De mettre en pratique un véritable outil opérationnel d’aide à la décision qui est la
gestion des risques ;
- D’amener tous les acteurs à prendre la mesure de l’étendue du domaine des risques liés
aux soins: L’appropriation des supports, des méthodes et outils de la gestion des
risques par les professionnels et les acteurs impliqués dans le processus (direction,
organes de gestion, différents comités, équipes de travail multidisciplinaires, etc.) ;
- D’identifier une grande quantité de risques auquel sont exposés les patients;
- De créer un dynamisme autour de la gestion des risques au sein de l’hôpital (Travail
d’équipe, participation, communication, formation, information, sensibilisation, suivi et
accompagnement, etc..).
Néanmoins sa mise en place n’a pas manqué de certaines difficultés d’ordres
culturelles, techniques et méthodologiques:
- La mise en place de la démarche a touché un aspect complexe qui porte essentiellement
sur le changement du comportement et l’incitation pour l’adoption par les
professionnels de santé des règles de bonne pratique. Ceci a nécessité des efforts
considérables en termes d’information, de sensibilisation et de communication pour les
mobiliser afin de susciter leurs implications et adhésions au processus de la démarche.
- Nous avons enregistré une sous-déclaration des risques par les professionnels malgré
l’utilisation de la stratégie facultative quant à la possibilité de déclarer de façon
anonyme et encourager toute personne témoin d’un événement indésirable à le
déclarer. En effet, certains risques n’ont pas été déclarés bien qu’ils sont identifiés dans
le registre des plaintes. Probablement à la mauvaise perception quand à la déclaration
(peur de sanction, crainte d’être mal vu, culture de la faute et de l’erreur, etc.), à la
méconnaissance des risques, au manque d’information et de sensibilisation, au manque
de transparence et au faible accompagnement des professionnels dans le processus, etc.
Il ressort de cela, qu’un plan de communication adaptée au sein de l’hôpital devrait être
élaboré et qui devrait cibler particulièrement le volet de déclaration des EI et donc
l’identification et le signalement des EI qui est la porte d’entré de réussite de toute
démarche de gestion des risques.
- Une difficulté dans la hiérarchisation des risques quant au choix des critères de la
35
criticité, nous avons échangé beaucoup et il a fallut beaucoup de temps pour arriver à
une position consensuelle. Nous avons pu choisir de noter la gravité en fonction des
conséquences potentielles les plus graves c'est-à-dire favorisé les événements
indésirables concernant directement les patients. Cette constatation vient corroborer les
résultats de l’enquête nationale sur les EI menée en France en 2009 qui a démontré que
les contraintes opérationnelles, le manque de culture de sécurité, le manque de
formation, de compétences et la complexité de la démarche sont les freins majeurs à la
mise en place de la démarche de GDR dans les établissements de soins.
4.3. Les recommandations d’améliorations de la mise en place de la démarche:
Les différents axes relatés au niveau de la discussion sont à la base des suggestions que
nous formulons en vue d’améliorer la mise en place de la démarche de gestion des
risques liés aux soins pour les patients. Ainsi, nous suggérons les alternatives suivantes:
- La formalisation d’une politique générale de GDR qui permet d’appréhender les
risques de façon globale. Cette politique à rédiger sous forme de document officiel de
l’établissement décrivant les organisations à mettre en place, les programmes de
formation et de sensibilisation à réaliser, l’énoncé d’un plan de réduction des risques, les
moyens à engager. L’ensemble à instituer selon une approche transversale, coordonnée
et pluridisciplinaire. Comme l’hôpital est en phase d’élaboration de son projet
d’établissement, il est souhaitable que l’axe gestion des risques identifié comme
orientation stratégique lors du diagnostic organisationnel, effectué dans le cadre de notre
stage, soit intégré dans le projet d’établissement. Ainsi une dimension institutionnelle
sera conférée à la gestion des risques et donc une crédibilité et une pérennisation de la
démarche.
- Le renforcement et le développement des compétences des professionnels dans le
cadre d’une formation continue effective et généralisée. Cette formation devrat cibler
l’ensemble des lacunes et insuffisances identifiées. Les bénéficiaires sont tous les
professionnels soignants et les managers de l’établissement qui peuvent impulser la
politique de gestion des risques. Nous proposons donc l’organisation des cycles de
formation au profit de tous ces acteurs sous forme d’ateliers ou de séminaires en
utilisant des outils adaptés à la population cible (polycopiés, diapositives etc.) dont le
but de les initier sur la maîtrise du processus de la démarche. Cette formation devrait
toucher les aspects suivants: Enjeux de la gestion des risques, le concept de risque et
les différents types d’événements indésirables, étapes de gestion des risques, les
systèmes de signalement des évènements indésirables, le développement de la culture
36
sécurité, etc.
- Le renforcement de la sensibilisation par la mise en place des mécanismes
permanents qui seraient appelés à vulgariser, à large échelle, la raison d’être de la
démarche. L’aboutissement en serait de promouvoir une culture qualité et sécurité
auprès des prestataires de soins. Nous proposons d’autres outils et supports non encore
utilisés qui permettent de toucher une vaste audience à savoir les affiches, les dépliants,
les panneaux de signalisation et les brochures. Les messages à transmettre devraient
être axés sur l’intérêt de la démarche et son impact sur la sécurité des patients, les
risques encourus pour les patients, la conduite à tenir après survenu d’un EI et surtout
les modalités de déclaration ;
- Le développement de la culture qualité pour changer les mentalités et les pratiques
professionnelles et faire accepter la logique de gestion des risques sur lesquelles seule
la communication et l’information sont de véritables leviers d’actions. L’intervention
sera axée sur le développement de la culture positive de l’erreur (réponse non punitive
à l’erreur), la liberté d’expression, l’échange d’information et l’esprit d’équipe dans les
lieux du travail.
- L’incitation du Ministère de la Santé pour renforcer la réglementation dans le
domaine de la gestion des risques par l’instauration d’un dispositif législatif relatif à
la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements
de soins. Il s’agit du développement des normes spécifiques en matière de sécurité des
soins, de l’obligation pour chaque établissement hospitalier à la mise en place d’un
comité de gestion des risques, à la déclaration obligatoire des EI, au droit d’information
des patients sur les EI dont ils sont victimes, à la mise en place des modalités qui
garantissent la protection des déclarants (confidentialité, responsabilité et sanctions
disciplinaires), et en fin par la réglementation des autres vigilances non encore
réglementées à savoir la matériovigilance, la réactovigilance, etc.
- Le développement des aspects de coordination par la planification annuelle d’un
planning régulier des réunions de coordination des différents acteurs impliqués, ceci
permettra de renforcer l’esprit d’équipe, l’échange de l’information et de la
communication dans tous les sens (vertical et horizontal) et avoir une vision globale
des événements indésirables relevés par les vigilances réglementaires et d’en assurer un
suivi efficace.
- Le renforcement de l’implication, de la motivation et de la participation des
professionnels de santé et de l’implication et de l’engagement de la direction.
37
4.4. Les limites de l’étude :
Les limites de cette étude touchent singulièrement à sa durée et à son périmètre
limités et à son système de déclaration passif :
- Il est difficile de garantir l’exhaustivité de l’identification des risques par cette méthode
seule qui se base sur un système de déclaration passif. En effet, en plus de la sous
déclaration des EI, celle-ci ne permet pas de prévenir l’ensemble des risques potentiels
non encore avérés ou qui n’ont pas été déclarés mais auxquels sont exposés les
patients. Il serait souhaitable de compléter cette approche d’identification des risques
par une recherche des risques à priori qui se base sur l’analyse des processus et des
audits en effectuant un état des lieux par comparaison à un référentiel validé. Ceci
permet de donner une vision plus exhaustive de toutes les situations à risque car la
gestion des risques ne trouve toute sa puissance et son efficacité que grâce à une
combinaison des deux approches.
- Seuls les services hospitaliers ont été retenus dans le cadre de cette étude, ce qui nuit
également à l’exhaustivité de l’identification de tous les risques de l’hôpital. Il est
également souhaitable d’étaler l’étude sur tous les secteurs d’activités étant donné que
les risques varient avec la typologie du secteur d'activité considéré.
- La faible durée de l’étude ne permet pas de repérer certains risques spécifiques à un
contexte particuliers et dont la fréquence de survenu est très faible. Il s’agit
essentiellement des risques saisonniers, environnementaux et les risques liés aux
phénomènes naturels et techniques venant de l’extérieur. Il est également souhaitable
d’étaler l’étude sur une année pour couvrir le maximum de risques particuliers au
secteur des soins de santé.
38
Conclusion
La présente étude menée au CHR d’Agadir promeut d’implanter chez les mangers, les
professionnels et les patients une approche de sécurité que tout le monde puisse en
bénéficier.
La reconstruction de ce dispositif fiabilisé repose sur la mise en œuvre des barrières de
sécurité visant la suppression du risque, à défaut la récupération ou l’atténuation des
conséquences d’un événement indésirable. La nature et la combinaison de ces barrières,
chacune à tester séparément, dépendront de l’objectif de sécurité préalablement déterminé.
Au-delà des premiers outils, la nécessité d’une formation méthodologique à la gestion des
risques constitue un enjeu majeur pour l’établissement hospitalier, lieu d’une grande
complexité, dont le niveau de sûreté peut être très hétérogène selon les activités
pluridisciplinaires et l’hétérogénéité des acteurs. Elle concerne tous les corps de métiers,
notamment les décideurs, les personnels techniques, médicaux et paramédicaux. Cela pour
aider les équipes à dépasser un état encore trop souvent observé fait selon les cas de crainte
de la sanction ou d’approche purement réactive.
Certainement cette recherche ne prétend à aucune exhaustivité, c’est un essai destiné à
servir de base de réflexion dans le domaine de la gestion des risques au niveau de
l’hôpital public marocain. Cette étude n’a touché que les aspects retenus dans le cadre de
référence pouvant être repris, rectifiés, complétés et améliorés par d’autres études.
Références Bibliographiques
1. Http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_report_fr.pdf.
2. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al.
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the
Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991 Feb 7; 324(6): 370-6.
3. Organisation Mondiale de la Santé: “World Alliance for Patient Safety”. OMS.
Octobre 2004.
4. Fédération Hospitalière de France, la gestion des risques en établissement de santé;
Décembre 2011.
5. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, Principes
méthodologiques pour la gestion de risques en établissements de santé. Paris:
ANAES; Janvier 2003.p.46.
6. Hergon E. Management du risque: Intérêt de l'approche par processus. Gestion
Hospitalière; 2004. p 66-67.
7. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al.
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the
Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991 Feb 7; 324(6): 370-6
8. Millar J.: System performance is the real problem. Healthcare Papers; 2001. p 79-
84.
9. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, Principes
méthodologiques pour la gestion de risques en établissements de santé. Paris:
ANAES; Janvier 2003.p.63.
10. Organisation Mondiale de la Santé: Rapport sur la Santé dans le Monde 2000 “Pour
un système de santé plus performant”, 2002.
11. Enquête nationale de prévalence des IN et des traitements anti-infectieux en
établissements de santé, France, mai-juin 2012. Résultats. Saint-Maurice: Institut
de veille sanitaire; 2013. p181
12. Maroc, Ministère de la Santé, Direction des hôpitaux et des soins ambulatoire:
Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiale ; Juin 1994.
13. Maroc, Ministère de la Santé, Direction des hôpitaux et des soins ambulatoire:
Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiale; 2011.
14. R. Benkirane, et al, Incidence of Adverse Drug Events and Medication Errors in
Intensive Care Units: A Prospective Multicenter Study. J Patient Saf & Volume 5,
Number 1; March 2009.p.16-22.
15. Maroc. Direction des hôpitaux et des soins ambulatoire, Enquête nationale
organisationnelle ; 2005.
16. Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements
indésirables associés aux soins dans les établissements de santé et sa circulaire
d’application du 18/11/2011.
17. Maroc, Ministère de la Santé, Règlement intérieur des hôpitaux, section II, Article
88 ; 2010. p.80.
18. Maroc, Ministère de la Santé, Rapport global de la consultation publique (Intidarat
Assiha : Attentes en matière de santé), MS 2013. p14.
19. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, al. e. “To err is human: building a safer health
system.” Washington, DC: Institute of Medicine; 1999.
20. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG et al. «
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.” Results of the
Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324(6):370-6.
21. Jacques J., Gillain D., Pr. Gillet P., Pr. Kolh p. “Développement d’indicateurs
“Patient Safety” sur base des données RCM. Construction des ISP et analyse
descriptive des variables du RCM. » Février 2007. CHU de Liège.
22. Haute Autorité de Santé. « Manuel d’accréditation des établissements de santé. 2ème
procédure d’accréditation – ANAES ». Septembre 2004.
23. Amalberti R., GremionC. Auroy Y., Michel P., Salmi R., Parneix P., Quenon JL.
Hubert B. « Typologie et méthode d’évaluation des systèmes de signalement des
accidents médicaux et des évènements indésirables ». Décembre 2006. CCECQA.
Rapport d’étape du contrat MiRe-DREES.
24. Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers TC, Child CG, Fishman AP, Perrin EB.
“Measuring the quality of medical care - A clinical method.” N Engl J Med 1976;
294: 582- 588.
25. Haute Autorité de Santé. « Manuel d’accréditation des établissements de santé. 2ème
procédure d’accréditation – ANAES ». Septembre 2004
1. Annexes
Annexe n°1 : Cadre général de gestion des risques associés aux soins
Annexe n°2 : Présentation du CHR d’Agadir
Le centre hospitalier régional d’Agadir est bâtit sur une surface de 19,25 Ha et dont la date
de construction remonte à 1963 et celle de l’ouverture à 1967. Il a une structure
pavillonnaire du fait de son emplacement dans une région connue sismique et doté d’une
autonomie financière (SEGMA). Il constitue l’un des cinq sites pilotes du PFGSS qui a
pour objectif d’améliorer significativement la qualité des soins et des services avec des
outils modernes de gestion, au regard de la prise en charge des patients.
En plus des disciplines de base, le CHR d’Agadir dispose d'autres spécialités tels que :
Traumatologie, Ophtalmologie, ORL, Neurochirurgie, Chirurgie infantile, Réanimation
médicale et néonatalogie, l'Urologie, Néphrologie, Neurologie; Pneumologie,
Gastroentérologie, Médecine interne, service des brûlés, Chirurgie esthétique, Chirurgie
infantile, Biologie et Radiologie, Médecine de travail et Médecine légale. A noter qu’il
existe un centre d’oncologie à vocation régionale qui est rattaché financièrement au CHR
et à sa proximité une maison de vie.
Pour réaliser ces missions, le CHR d’Agadir mobilise des ressources humaines, matérielles
et financières et met en œuvre des processus complexes d’organisation de services. La
première responsabilité des gestionnaires hospitaliers est de saisir les tenants et
aboutissants de l’organisation de l’hôpital, du niveau de ressources qu’il mobilise pour
assurer les prestations de soins requises.
Les ressources humaines jusqu’au 31/12/2016
Concernant les ressources financières, et avec l’arrivé du nouveau directeur de l’hôpital
d’Agadir, les ressources financières ont retrouvé une amélioration entre l’année 2016 et
2015. La capacité d’autofinancement qui était de 31% en 2015 est passée à 40% en 2016.
L’Organigramme du CHR d’Agadir
Délégué Préfectoral
Comité
d’établissement Directeur de l’hôpital
Chef de PSI
Chef de PAM
Comité de suivi
évaluation
Comité
de gestion
CMDP
CII
Chef de PAA
Unité de
Communication
B. de Gestion des
soins infirmiers
B. de Planification
et Gestion des
Ressources
B. de Formation
Continue et Gestion
des Stages
B. de Nutrition
Clinique et
d’Hygiène
Hospitalière
B. de Gestion de la
Qualité et des
Risques
B. d’organisation
des soins
médicaux
B. d’évaluation
de la qualité et de
la performance
U. des Ressources
humaines
U. des Ressources
financières et
informationnelles
U. Technique et
de maintenance
Département Mère- Enfant
Département de Médecine
Département de Chirurgie
Département de traumato-orthopédie et de
neurochirurgie
Département Ophtalmo – ORL – Stomato
Département Médico-technique
Département des Urgences-Réanimation
Département mono-spécialisé d’Oncologie
Service d’accueil et d’admission
Service de la Pharmacie
CLIN
Directeur régional
Annexe n°3 : Grille de d’entretien avec les managers, les professionnels
de santé et les patients du Centre Hospitalier Régional d’Agadir
Entretien No :
Participant(e) :
Je réalise actuellement un travail de recherche dans le cadre d’un mémoire de fin
d’études pour l’obtention du diplôme de spécialité en santé publique et management de la
santé (Filière: Management hospitalier. 14ème Promotion. ENSP - Rabat) sur le thème:
″ L’implantation d’une approche de gestion des risques associés aux soins au niveau
du Centre Hospitalier Régional d’Agadir ″.
Ce travail s’appuie sur des entretiens avec les managers, professionnels de santé et
patients concerné par ledit thème. Dans le cadre de la méthodologie adoptée vous avez été
retenu. La durée prévisible de cet entretien est de 30 minutes environ.
Je m’engage à préserver l’anonymat et la confidentialité de vos réponses et je vous
certifie que l’utilisation des données de cet entretien seront utilisées exclusivement pour
cette étude et qu’elles seront détruites automatiquement après saisies.
Je vous prie de répondre aux différentes questions avec sincérité et objectivité.
Merci de votre collaboration.
Aziz MARS
A- Grille d’entretien avec le directeur du CHR d’Agadir sur le
processus da gestion des risques liés aux soins
1. La sécurité des patients est-elle une priorité stratégique dans votre établissement?
2. Existe-t-il un plan d’action détaillé pour la sécurité des patients au sein du CHR
d’Agadir?
3. Un membre du personnel de rang élevé a-t-il été désigné pour assumer la
responsabilité, la redevabilité et l’autorité en matière de gestion des risques liés aux
soins ?
4. Comment sont gérer les risques liés aux soins dans votre établissement ?
5. L’hôpital organise-t-il régulièrement des tournées effectuées par les cadres visant à
renforcer la sécurité des patients ? Si oui, à quelle fréquence ?
6. La direction évalue-t-elle régulièrement les attitudes du personnel à l’égard de la
culture de sécurité des patients ?
7. Quelles sont vos suggestions pour mettre en place une approche de gestion des
risques liés aux soins au sein de l’hôpital ?
B- Grille d’entretien avec les acteurs impliqués dans le processus da
gestion des risques liés aux soins
1. Existe-t-il des supports et/ou procédures de gestion des risques liés aux soins au
niveau de l’hôpital?
2. Avez-vous mis en place un programme de formation et de sensibilisation des
professionnels de santé relevant du CHR d’Agadir en matière de gestion des risques
liés aux soins?
3. Comment sont gérer les risques liés aux soins dans votre établissement ? ou existe-
t-il une procédure normalisée pour la sécurité des patients ?
4. Est-ce qu’il y a une coordination entre les différentes instances et organes
impliqués dans la sécurité des patients ?
5. L’hôpital reçoit-il des commentaires formulés par les patients et leurs aidants ?
6. Quelles sont vos suggestions pour mettre en place une approche de gestion des
risques liés aux soins au sein de l’hôpital ?
C- Grille d’entretien avec des patients qui ont quitté l’hôpital
1. Avez-vous reçu des informations sur la politique de l’hôpital en matière de droits
des patients et des familles ?
2. La charte des droits des patients et des familles est-elle visible dans l’ensemble de
l’hôpital ?
3. Votre médecin traitant vous a-t-il donné des informations actualisées et complètes
sur votre diagnostic, votre traitement ou votre pronostic ?
4. Le personnel de l’hôpital est-il attentif à vos besoins et bienveillant ?
5. En général, le personnel de l’hôpital vous traite-t-il avec bienveillance et respect ?
Annexe n°4 : Questionnaire destiné aux professionnels de santé
Lettre de participation à l’étude adressée aux professionnels de santé
exerçant au CHR d’Agadir
Je réalise actuellement un travail de recherche dans le cadre d’un mémoire de fin
d’études pour l’obtention du diplôme de spécialité en santé publique et management de la
santé (Filière: Management hospitalier. 14ème Promotion. ENSP - Rabat) sur le thème:
″ L’implantation d’une approche de gestion des risques associés aux soins au niveau
du Centre Hospitalier Régional d’Agadir ″.
Ce travail s’appuie sur des entretiens avec les managers et des questionnaires
adressés aux professionnels de santé et patients concerné par ledit thème.
Je m’engage à préserver l’anonymat et la confidentialité de vos réponses et je vous
certifie que les résultats de ce questionnaire seront utilisés exclusivement pour cette étude
et qu’elles seront détruites automatiquement après saisies.
Je vous prie de répondre aux différentes questions avec sincérité et objectivité.
Merci de votre collaboration.
Aziz MARS
Questionnaire destiné aux professionnels de santé
N.B : Risque = Evénement indésirable (EI) défavorable pour le patient ayant causé ou non
des dommages (Infection, chutes, complications, décès…).
I. Identification :
1. Quel est votre profil ? : Médecin └┘ Infirmier └┘
2. Quel est votre sexe ? : Masculin └┘ Féminin └┘
3. Combien d’années d’ancienneté dans le service avez-vous?
-5 ans└┘ 5 à 10└┘ + de 10 ans└┘
II. Formation / sensibilisation :
4. Avez-vous reçus une formation en matière de gestion des risques associés aux soins :
Oui └┘ Non └┘
5. Si oui, à quel niveau?
- Formation de base└┘ - Formation continue└┘ - Autoformation└┘
6. Si non, Avez vous besoin d’une formation sur la gestion des risques ?
Oui └┘ Non└┘
7. Etes- vous sensibilisés sur les risques encourus par les patients lors de leur prise en
charge ? Oui └┘ Non└┘
-Si oui, quels étaient les moyens / les supports de sensibilisation ?………………………
……………………………………………………………………………………………
III. Procédures / Supports de déclaration des risques :
8. Connaissez-vous la procédure de déclaration d’un EI ? : Oui └┘ Non└┘
9. Déclarez-vous systématiquement les événements indésirables (EI) liés aux soins ?
Oui └┘ Non └┘ Pas souvent └┘
10. Si Oui, à qui vous déclarez ?............…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
11. Si non ou pas souvent, pourquoi ? (plusieurs réponses possibles)
- Méconnaissance de la procédure de déclaration └┘
- Sous estimation du risque └┘
- Crainte de poursuite └┘
- Peur d’être sanctionné └┘
- Manque de culture de sécurité └┘
- Manque de sensibilisation └┘
- Autre………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
12. En cas de déclaration d’un EI, bénéficiez-vous d’une retro information?
Oui└┘ Non└┘
13. Quel sont les supports de déclaration que vous utilisez ?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
IV. Réglementation :
14. Est-il obligatoire de déclaré un événement indésirable liés aux soins ?
Oui └┘ Non └┘
Nous vous remercions pour votre précieuse collaboration.
Annexe n°5 : Questionnaire destiné aux patients
باالستبيان في البحث المشاركة على المريض موافقة استمارة
طريق عن سريري علمي ببحث للمشاركة بدعوتي الباحث قام أن بعد
وطبيعته والعملية العلمية وأهميته بحثه أهداف و فوائد عن وأطلعني « observation »المشاهدة
تطوع فيه مشاركتي بأن أوضح ، كمابالبحث بمشاركتي المتعلقة استفساراتي كل عن وأجاب، ومجرياته
شئت متى الدراسة من االنسحاب بإمكاني أن كما اُلمشارَكة رفض باستطاعتي وأن إرادتي وبمحض مني
أي على أجيب ال أن أو األشكال، من شكل بأي المستقبلية الطبية رعايتي تتأثر أن دون من سبب وألي
مذكور أمر أي عن اإلضافية المعلومات أو اإليضاحات مزيد من طلب وبإمكاني إجابته، في أرغب ال سؤال
بعد ولو شئت متى البحث هذا من االنسحاب في حر بأنني إعالمي تم كما الدراسة؛ عن أو باالستمارة
بأن إعالمي تم لي. كما المقدمة الطبية العناية على ذلك يؤثر أن دون من ومصادقتها التحريرية الموافقة
شخصي، وأن المعلومات أو بمهنتي الضرر شأنها من مسائلة أو نفقات أي تحملني لن بالبحث مشاركتي
هذه وأن بالبحث معني غير شخص أي عليها يطّلع ولن تامة بسرية تعامل سوف مشاركتي عن الناتجة
أي في عائلتي أو شخصي إلى إشارة أية هناك تكون ولن فقط علمية ألغراض هي ونتائجها المعلومات
الدراسة. هذه عن منشور
.ذهني في تجول التي األسئلة جميع عن اإلجابة وتمت مضمونها وأدركت الموافقة استمارة على اطلعت لقد
بالبحث بكل حرية وطالقة. المشاركة على أوافق فإني عليه وبناء
: عزيز مارس السيد الباحث توقيع السيد: المشارك توقيع
7102ماي 01التاريخ،
Questionnaire destiné aux patients
1. Identification du déclarant (Facultative):
2. Unité de soins :................................................ Ligne d’anonymisation .......................
I. Variables décrivant le patient :
3. N° du patient :……………………..
a. Date de naissance…………………..
b. Sexe : 1. Masculin └┘ 2. Féminin └┘
c. Morbidité : ……………………………………………...
4. Date d’admission dans l’unité…………………………..
5. Date de sortie de l’unité…………………………………
6. Mode de sortie :
a. Domicile └┘
b. Décès └┘
c. Transfert dans une autre unité de l’établissement : └┘
d. Transfert dans une unité d’un autre établissement : └┘
e. Autres……………………….
II. Variables décrivant le risque / Evénement indésirable:
a. Date et heure de l’événement: Date : ……………….. Heure : …………………
b. Type Risque :…………………………………………………………………….
c. Lieu de survenu : Indiquer la localisation précise de survenue de l’EI :
1. Bloc opératoire └┘
- Salle n° └┘
- Salle de surveillance post-interventionnelle └┘
- Salle de petite chirurgie └┘
- Autres……………………….
2. Maternité :
- Chambre de la patiente└┘
- Salle de travail └┘
- Salle d’accouchement └┘
- Bloc opératoire └┘
- Autres………………………………
3. Médecine └┘ Chirurgie └┘ Pédiatrie └┘
- Salle de soins └┘
- Chambre du patient└┘
- Autres……………………………..
d. Conséquences :
- Prolongation d’hospitalisation └┘
- Mise en jeu du pronostic vital └┘
- Incapacités temporaire └┘
- Séquelles durables possibles └┘
- Décès └┘
- Autres……………………………
e. Causes immédiates :
- L’EI est-il lié principalement à une prise en charge ?
1. Oui └┘ 2. Non └┘ 3. Ne sait pas └┘
- L’EI est-il lié à une procédure ?
1. Oui └┘ 2. Non └┘ 3. Ne sait pas └┘
- L’EI est-il lié directement à un produit de santé ?
1. Oui └┘ 2. Non└┘ 3. Ne sait pas └┘
- L’EI est lié à la vie hospitalière :
1. Oui └┘ 2. Non└┘ 3. Ne sait pas └┘
- L’EI est-il lié directement au patient : └┘
1. Oui └┘ 2. Non └┘ 3. Ne sait pas └┘
- si autre, précisez :
……………………………………………………………………………………….......
...........................................................................................................................................
f. lien avec le soin : Exclus └┘ Probable └┘ Certains └┘
g. Facteurs contributifs de l’EI (ayant facilité la survenue de l’EI) :
- Défaillance Physique : 1. Oui └┘ 2. Non └┘ 3. Ne sait pas └┘.
Si oui : Les locaux (1), les équipements (2), les fournitures (3) et les produits de
santé (4) n’étaient pas appropriés à la réalisation des soins :
(1)└┘ (2)└┘ (3)└┘ (4)└┘
- Si autre, précisez :
……………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………..
- Défaillance Humaine : 1. Oui └┘ 2. Non └┘ 3. Ne sait pas └┘.
Si oui :
- Y a-t-il eu un défaut communication └┘
- Y a-t-il eu une inconformité aux bonnes pratiques └┘
- Y a-t-il eu un défaut de compétence └┘
- Y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité └┘
- Si autre, précisez :
…………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………
- Défaillance Technique : 1. Oui └┘ 2. Non └┘ 3. Ne sait pas └┘.
Si oui : Y a-t-il eu un défaut de fonctionnement des services supports (banque de
sang) └┘
- Si autre, précisez :
…………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………
- Défaillance Organisationnelles : 1. Oui└┘ 2. Non└┘ 3. Ne sait pas└┘
Si oui:
- La composition des équipes de soins n’était pas adéquate└┘
- Y a-t-il eu un défaut d’encadrement └┘
- Y a-t-il eu un manque de supervision des collaborateurs └┘
- Si autre, précisez :
…………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………
Nous vous remercions pour votre précieuse collaboration.
Annexe n°6 : Grille d’exploitation des documents
Type d’événement
indésirable
Date de
survenu
Lieu de
survenu
Fréquence
(1)
Sources des
données (2)
(1) : Isolé (1 seule fois), Occasionnel (2 à 5 fois), Fréquent (Plus de 5 fois).
(2) : Cahier d’incidents critiques, Registre des plaintes, lettres de la boite à Suggestion.
Annexe n°7 : Notes de service et réunions
Annexe n°8 : Fiche de déclaration des E.I liés aux soins
Préfecture : Agadir Ida Outanane Hôpital : Centre Hospitalier Régional d’Agadir Date : ……………………………………………….. Fiche n° : …………………………………………………………………..
Evénement(s) Indésirable(s) :
Circonstances :
1. Evénement sans dommage 2. Effets à court terme, récupération par intervention médicale mineure 3. Effets à long terme, possibilité de séquelles, nécessité de traitements plus importants. 4. Séquelles, intervention médicale majeure 5. Décès
Fiche de Notification des Evénements Indésirables
Fiche Signalétique
Réf. FNEI-DHSA-14
Version : 001
Page : 1/2
Identification du déclarant : Médecin Infirmier Gestionnaire Autres
Identification du Patient :
Sexe : M F Age : …………………
Patient hospitalisé Patient traité à titre Externe N° de dossier : ……………………… Date d’entrée : ……………………..………
Description de l’effet constaté : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cochez la cause décrivant l’événement (page 2/2) :
Date d’apparition de l’événement : /____/____/_________/ Heure :…………………………
Lieu de l’événement : Service : …………………………………………….….
Unité de soins : ………………………………….….
Autres : ………………………………………………….. Diagnostics différentiel éliminés : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Conduite adoptée : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Risques et criticité(*) : 1 2 3 4 5
Signalement au CLIN : Si oui Date de signalement : …………………………………. Non
P 1/2
Liste (non exhaustive) des domaines de signalement des
Evénements Indésirables
P 2/2
Annexe n°9 : Circuit de notification et déclaration des événements
indésirables liés aux soins
Le responsable de
l’unité de la qualité
et gestion des risques
Le Président du
CLIN
Les chefs des
pôles
Le Pharmacien
L’Ingénieur
biomédical
Le Médecin
biologiste
Le président du
CMDP
Le Comité local de
gestion des risques
Le Président du
CII
Les Référents (Chefs de
Départements et chefs des
unités de soins)
Les Professionnels de
soins
Annexe n°10 : Etat des connaissances
A- Définitions des concepts
• Patient Safety Indicators : les Indicateurs de sécurité du patient (ISP) sont définis par
l’AHRQ comme « une série de mesures qui détectent les événements indésirables que les
patients subissent suite à une exposition dans un système de soins. Ces mesures sont
ensuite supposées conduire vers une prévention en effectuant des changements dans le
système ou au niveau du fournisseur de soins. »
• La sécurité des patients est définie comme « l’absence de préjudice accidentel à une
personne recevant des soins ».
• Définitions des dictionnaires :
O Petit Larousse : « Danger, inconvénient possible ».
O Petit Robert : « Danger éventuel, plus ou moins prévisible » ou « le fait de s’exposer à
un danger, dans l’espoir d’obtenir un avantage ».
O Littré : « Péril dans lequel entre l’idée de hasard »
La définition du Risque qui est proposée dans le document de l’Agence National
d’Accréditation et Evaluation en Santé (ANAES) : «situation non souhaitée ayant des
conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dans
l’occurrence est incertaine ». Dans un Hôpital, ces événements sont ceux dans la survenue
perturbe la réalisation de ses missions premières, assurer des soins de qualité à des
personnes en toutes sécurité.
Autre définition du risque proposée dans le livre « Qualité & Santé » des éditions
AFNOR : « Danger plus ou moins prévisible et probable, une éventualité d’événements qui
ne dépend pas exclusivement de la volonté des parties. Les risques constituent l’ensemble
des facteurs qui peuvent entraîner un dommage physique ou psychique plus ou moins
grave pour le malade à cause d’événements indésirables, intercurrents et imprévus»2.
Plus simplement le risque peut être défini, comme un danger susceptible de se produire
avec une probabilité et une gravité donnée.
• Événements indésirables, erreurs médicales
Les ISP se mesurent donc à partir de l’identification d’ « événements indésirables »
iatrogènes. Il semble cependant important de connaître les nuances entre les différents
termes utilisés tels que « erreurs médicales », « événements indésirables », « complications
de soins » et d’autres termes relatifs à la sécurité du patient afin de clarifier ce qui importe
dans la mesure d’un ISP.
Nous trouvons ainsi :
• L’erreur médicale est « l’échec d’une action planifiée qui n’a pas été réalisée comme
prévu (erreur dans l’exécution de l’action) ou l’utilisation d’un mauvais plan d’action pour
atteindre un objectif déterminé (erreur de planification). Cette définition inclut aussi bien
les erreurs commises par un individu isolé que celles dues à un groupe d’individus
travaillant dans un service de soins. » [19].
• La complication ou événement iatrogène est « le dommage causé par la prise en charge
médicale plutôt que par la maladie ou l’état du patient. » [20]. Dans ce cas, la complication
ne réfère pas aux conséquences de la maladie. Les évènements iatrogènes peuvent
prolonger l’hospitalisation ou provoquer une invalidité, voire les deux. » [21].
• Parlons d’événement iatrogène évitable quand l’évènement iatrogène est une erreur.
Le gouvernement australien (Gouvernement d’Australie. 2002-2006) définit les
évènements indésirables comme des incidents fâcheux, des mésaventures thérapeutiques,
des blessures iatrogéniques ou autres évènements qui se sont produits lors d’une
hospitalisation et qui sont directement associés aux soins ou services de soins.
• La Haute autorité de santé (HAS) définit ainsi les événements indésirables (définition
qui n’est pas exclusive aux soins) : « Situation qui s’écarte de procédures ou de résultats
escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de
dommages. Il existe plusieurs types d’événements indésirables : les dysfonctionnements,
les incidents, les événements sentinelles, les précurseurs, les presque accidents, les
accidents » [22].
• Selon la DREES [23], l’évènement indésirable évitable (Preventable Adverse Event,
PAE) est « tout événement qui peut être évité par une stratégie appropriée de gestion de
l’erreur. » Pour d’autres, les événements indésirables et potentiellement évitables sont des
événements sentinelles [24], témoins de problèmes au niveau de la qualité des soins, et
codés par des diagnostics précis rencontrés sur les positions "accidents" et « diagnostics
secondaires ».
Et le «Presque accident» (« Near miss », « Close call ») est un « événement indésirable
survenant dans le cours de réalisation d’une action et qui finit par se neutraliser
(spontanément ou par action volontariste) avant même la survenue de conséquences. Ce
terme se rapproche du concept d’Événement Porteur de Risque (EPR). Ce terme est
introduit par la HAS dans l’ensemble des démarches concernant l’accréditation de la
qualité et de la pratique professionnelle des médecins et équipes médicales. » [25]
B- Les différents types de risques
Nous pouvons classer les différents types de risques dans les catégories suivantes :
Le risque lié au patient lui-même : l’état de vulnérabilité, l’âge, le comportement,
l’altération des capacités cognitives, peuvent être sources d’accident si l’état du patient
n’est pas évalué et s’il n’est pas mis en œuvre des mesures préventives adaptées ;
Le risque lié à la non conformité réglementaire : le non respect d’un certain nombre
de recommandations à caractère préventif, conjugué à d’autres défaillances élève le risque
de survenue d’un accident (ex : la prescription est recopiée par l’infirmière, le programme
opératoire n’est pas organisé de façon coordonnée entre l’opérateur, l’anesthésiste et le
responsable du bloc opératoire, etc.…) ;
Le risque lié à des défaillances d’organisation : l’organisation en place, du fait de
ses manquements, produit des chaînes de défaillances qui peuvent engendrer un accident
(ex : défaut d’information, défaut de planification, défaut de maintenance, défaut de
compétence……) ;
Le risque lié à la non conformité aux bonnes pratiques professionnelles : les
manquements aux bonnes pratiques accumulés vont générer des accidents (ex : l’absence
d’assainissement d’une salle d’opérations après une intervention « peu salissante » pour
gagner du temps, le contrôle aléatoire du chariot d’urgence, l’utilisation de serviettes
textiles à usage multiple pour pallier à une mauvaise gestion des essuie-mains jetables,
etc..).
Annexe n°11 : Lettre d’autorisation pour la collecte des données
Annexe n° 12 : CURRICULUM VITAE
AZIZ MARS Né le : 10/08/1968 à Casablanca Marié (04 Enfants) PPR : 1076591 C.I.N : BH125885 Adresse : Bd Mohamed V, Quartier des FAR. Inezgane GSM: 00 212 661 99 39 40 00 212 662 17 67 80 Courriel: [email protected]
DIPLOMES Diplôme d’Etat du 2ème cycle des études paramédicales ;
(Option: Gestion des Services de Santé, Promotion: 2007-2009) ; Diplôme d’Etat du 1er cycle des études paramédicales (Promotion 1993-1995) ; Deug en Biologie (Faculté des sciences Ibn Msik à Casablanca 1992) ; Baccalauréat en sciences expérimentales en 1989.
FORMATIONS Séminaire organisé par l’USAID à Ouarzazate en 2001 sur la planification stratégique: Evaluation et
Suivi des activités. Séminaire organisé par l’USAID à Agadir en 2002 sur les méthodologies d’analyses des données. Séminaire organisé par le programme Agenda 21 local à Agadir en 2003 sur les consultations de la
ville : Intégration urbaine et sociale des quartiers d’habitat sous équipés – Tourisme et développement durable – Amélioration de la qualité des services urbains et du cadre de vie.
Séminaire organisé par le Ministère de Santé en 2003 sur la santé environnementale, module de Biostatistique, Epidémiologie et les méthodes d’intervention en santé environnementale.
Séminaire organisé par le Ministère de Santé en 2004 sur la santé environnementale, module de Management par projet.
Forums de l’INDH à Agadir, Guelmim et Dakhla en 2007. Séminaire organisé par le Ministère de Santé en 2010 sur la surveillance épidémiologique et la PEC
des maladies chroniques. Atelier de formation des formateurs des professionnels de santé des ESSP en matière de dépistage
du VIH organisé en 2014 par la direction régionale de la santé de Souss Massa.
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE 2015-2017 : Participant au cycle de spécialité en Santé Publique et Management de Santé à l’ENSP
de Rabat – Filière : Management Hospitalier ; 2010-2015 : Responsable de la cellule préfectorale d’épidémiologie à la Délégation de Santé
d’Agadir Ida Outanane ; 2009-2010 : Enseignant permanent à l’IFCS d’Agadir ; 1998 - 2007 : Animateur d’épidémiologie et d’hygiène du milieu à la Délégation de Santé
d’Inezgane Ait Melloul.
Langues
Arabe: Langue Maternelle.
Français Auto - évaluation : lu, écrit et parler (utilisateur expérimenté).
Anglais & Espagnole Auto - évaluation : lu, écrit, parler (utilisateur moyen).
Aptitudes et compétences
sociales
Travail en équipe ;
Bonne capacité de communication ;
Excellentes aptitudes de communication et de négociation
Bonne gestion des conflits ;
Bonne capacité de planification stratégique ;
Sens de l’Autoévaluation ;
Planification, exécution, autoévaluation et suivi des programmes sanitaires ;
Développement du partenariat ;
Capacité à rédiger des rapports ;
Correspondance administrative ;
Capacités d'adaptation aux environnements multiculturels ;
Capacité à animer et modérer des réunions d’équipe ;
Superviser les activités des formations sanitaires ;
Connaissances suffisantes en matière d’outils modernes de gestion des établissements de santé (tableaux de bords, plans d’actions, moyens de contrôle et vérification, etc.), encadrement des collaborateurs ;
Bonnes connaissances de la stratégie sanitaire du département de la santé du Royaume et ses principaux axes stratégiques ;
Connaissances suffisantes en démarche qualité dans le domaine de la santé.
Aptitudes et compétences
organisationnelles
Aptitude à la gestion d’équipe ;
Sens d’organisation ;
Gestion du temps et organisation du planning.
Aptitudes et compétences
informatiques Windows: Microsoft Office (Word, Excel, Power Point, etc.);
Internet.
Autres aptitudes et
compétences
Pratique du sport
Lecture, music
Voyage.
APTITUDES, COMPETENCES & CONNAISSANCES PERSONNELLES
