Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.
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Milad BeglariR1 en médecine familiale
Présentation COREUMF Jardins-Roussillon25/01/2012
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1. Ddx du saignement des 2e et 3e trimestres
2. Principes d’évaluation
3. DPPNI
4. Placenta praevia
5. Vasa praevia
6. Rupture utérine
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Une pte de 28 ans G1P0 à 34 semaines de gestation se présente pour saignement… Ddx?
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DPPNI Incidence 1% 30% des saignements >20 sem
Placenta prævia Incidence 0.5% 20% des saignements >20 sem
Vasa prævia (rare)
Rupture de cicatrice utérine (rare)
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Saignement local ou pathologies vaginales, cervicales, utérines: Vaginite Cervicite Trauma Cancer Polypes Fibromes « Bloody show » (considérer insuff. du col ou
travail) Ectropion
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Si <20 semaines de gestation, penser toujours à:
Ectopique Avortements spontané
… moins communs après le 1ier trimestre, mais possibles!
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Qté de saignements Dlr abdo Contractions Perte de liquide/ rupture des
membranes Trauma Relations sexuelles Facteurs de risques pertinents
(cf. diapos suivantes)
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État général Signes vitaux/ état hémodynamique
Abdomen : Utérus ferme, contracté, sensible? Hauteur utérine Présentation du fœtus Cœur fœtal
Spéculum : Source de saignement
AUCUN EXAMEN DIGITAL sauf si placenta prævia exclu!
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FSC INR, PTT Groupe sanguin et Rh Teste pour présence de sang fœtal*
Échographie: R/O prævia Peu sensible pour DPPNI, sauf si hématome
rétroplacentaire important Position, poids, profil biophysique fœtal
Monitoring fœtal
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Kleihauer-Betke* Sang prélevé du bras de la mère pour évaluer
le % de GR fœtal >1% = saignement fœtal
Apt test Sang vaginal mélangé avec KOH Brun = sang maternel Rose = sang fœtal
Wright’s stain GRs avec nucléus ds le sang vaginal = sang
fœtal
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Incidence 1% 30% des saignements >20 sem
Hémorragie déciduale menant à une séparation placentaire prématurée
Diagnostique plutôt clinique (échographie négative n’exclu pas un DPPNI!!!)
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Maternelle Hypovolémie/ choc hémorragique CIVD (10-20% des DPPNI sévères) Insuffisance rénale ou multi-organe Syndrome de détresse respiratoire Décès
Fœtal Prématurité Hypoxie/ asphyxie fœtal RCIU (chronique) Décès
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Facteurs de risque: Maladie hypertensive durant la grossesse Tabagisme, abus de substance (cocaïne) Traumatisme Surdistension de l’utérus ATCD DPPNI Insuffisance placentaire Thrombophilie Anomalies métaboliques maternelles Augmentation inexpliquée de l’α-fetoprotéine
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Symptômes : Douleur abdominale et/ou lombalgie (sx
prédominant)▪ Légère à sévère
▪ Crampiforme ou constante
Saignement (qté ne reflète pas degré d’hémorragie!) Rupture des membranes prématurée
DPPNI avec présentation chronique: ▪ saignements intermittentes et légers
▪ manifestations éventuelles : RCIU, polyhydramnios, prééclampsie
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SV : choc si perte >30%
Abdo : Hypertonicité, tachysystole, et sensibilité utérine
Spéculum (doucement) : saignement provenant de l’utérus
AUCUN EXAMEN DIGITAL avant que praevia soit exclu!
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FSC Groupe , Rh et « crossmatch » Coagulation, fibrinogène (R/O CIVD) Kleihauer-Betke*
Échographie*: Localisation et apparence du placenta (R/O previa) Signes recherchés pour DPPNI:▪ Échotransparence rétroplacentaire
▪ Placenta anormalement épais
▪ Rebord « tordu » du placenta Monitoring fœtal continu
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Évaluation initiale rapide! ABC :
O2 PRN Décubitus latéral gauche Surveiller pour hypovolémie SV, accès IV x2, soluté +/- sonde urinaire
Transfusions PRN : Garder hématocrite > 30% Donner 6 unités de plaquettes si
▪ Plq < 20▪ Plq < 50 avec saignement abondant ou C/S anticipée
Donner FFP ou cryoprécipitate is fibrinogène < 150 mg/dL Surveiller INR/PTT/Plq fréquemment (ex. : q5 unités transfusées)
Écho lorsque pte stable Envisager consultation gynéco
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Suite de la prise en charge dépend de… viabilité fœtal état fœtal âge fœtal état de la mère persistance de saignement
Observation vs accouchement vaginal vs césarienne
Être prêt pour une réanimation néonatale ? WinRHo
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Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : résolution de saignements et dlr
abdo
Plan : Observation (~24 h)Congé avec suivi rapproché (écho q sem,
GARE,…)
N.B. Un décollement partiel peut devenir un décollement total de façon très soudaine!
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Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs persistent
Plan : Accouchement vaginal préférable (sauf si hémorragie sévère)
N.B. L’utérus Couvelaire (= sang de le myomètre) prédispose à l’atonie utérine
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Fœtus : vivant Monitoring fœtal : nonrassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs
persistent
Plan : C/S
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Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : instable, saigne abondamment, ou
AV contreindiqué Symptômes : saignements et dlrs
persistent
Plan : C/S, et corriger coagulopathie si présente
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Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : < 34 sem Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs résolus
Plan : Observation à l’hôpital ad résolution de sx,
avec mère et fœtus stables Si contractions, approche “STAT” Congé avec TFR/ profil biophysique q semaine Suivi rapproché de croissance fœtal Accouchement à 37-38 sem raisonnable
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Fœtus : vivant Monitoring fœtal : nonrassurant Gestation : < 34 sem Mère : instable Symptômes : saignements et dlrs persistantes
Plan : C/S Envisager :▪ Transfert▪ Tocolyse (?)▪ Corticostéroïdes▪ Amniocentèse
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Fœtus : mort
Plan : ▪ Risque plus élevé de CIVD▪ Accouchement vaginal préférable▪ C/S si mère instable ou AV pas possible
![Page 28: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/28.jpg)
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Incidence 0.5% 20% des saignements >20 sem
Présence de tissu placentaire près, ou au-dessus de l’orifice cervical interne
Définitions : Praevia complet : os interne complètement recouvert Praevia partiel : os interne partiellement recouvert Praevia marginal : placenta adjacent à l’orifice
interne (<2 cm) Placenta à insertion basse : 2-3 cm de l’orifice
cervical
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Principalement hémorragie
Problèmes associées avec le placenta prævia : Placenta accreta Mal présentation du fœtus RPMP RCIU Vasa-prævia Anormalité congénitale Embolie amniotique
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Facteurs de risques :
Cicatrices utérines▪ ATCD C/S▪ ATCD curettages▪ Multiparité▪ Âge maternelle avancé
Tabagisme/ cocaïne Gestation multiple
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Symptômes : Saignement non douloureux (70-
80% des ptes) Peut être post-coïtal +/- contractions (10-20%) Asymptomatique (10%)
![Page 33: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/33.jpg)
Idem… État général Signes vitaux/ état hémodynamique Abdomen :▪ Utérus ferme, contracté, sensible?
▪ Hauteur utérine
▪ Présentation du fœtus
▪ Cœur fœtal
Spéculum (doucement) AUCUN EXAMEN DIGITAL sauf si placenta prævia
exclu!
![Page 34: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/34.jpg)
Idem… FSC Groupe , Rh Coagulation Kleihauer-Betke Échographie Transvaginale sécuritaire et plus précise
que transabdominale TFR
![Page 35: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/35.jpg)
Évaluation initiale rapide! ABC :
O2 PRN Décubitus latéral gauche Surveiller pour hypovolémie SV, accès IV x2, soluté +/- sonde urinaire
Transfusions PRN : Garder hématocrite > 30% Donner 6 unités de plaquettes si
▪ Plq < 20▪ Plq < 50 avec saignement abondant ou C/S anticipée
Donner FFP ou cryoprécipitate is fibrinogène < 150 mg/dL Surveiller INR/PTT/Plq fréquemment (ex. : q5 unités transfusées)
Écho lorsque pte stable Envisager consultation gynéco
![Page 36: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/36.jpg)
Situation #1 : Prævia sur écho T2 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : N/A Gestation : 18-24 sem Mère : stable Symptômes : aucun
Plan : Répéter écho sériées en T3
(UptoDate: q4 sem à partir de 28 sem?, Dr. Lord: à 30-32 sem seulement )
Conditions de suivi à domicile (pour femmes avec prævia asymptomatique) :
▪ Demeurer à proximité d’un hôpital
▪ Soutien à la maison
▪ Accès à des moyens de transport et de communication téléphonique
▪ Se présenter à l’hôpital au moindre signe inquiétant (saignement, douleur ou contractions)
![Page 37: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/37.jpg)
Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : N/A Mère : stable Symptômes : résolution de saignement
Plan : Tx expectative Pas de relations sexuelles ou
d’examen digital Hospitalisation à partir de 32-34 sem
![Page 38: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/38.jpg)
Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : N/A Mère : stable Symptômes : saignement actif
Plan : ▪ Hospitalisation▪ Évaluer EG, SV (ABC)▪ WinRho si Rh –▪ Consultation gynécologie▪ Si prématuré, considérer « STAT »
▪ Corticostéroïdes▪ Tocolyse (?)▪ Abx▪ Transfert
▪ C/S si :▪ Praevia complet ou marginal bas (fœtus mature)▪ Tracé anormal▪ Saignement abondant persistant
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![Page 40: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/40.jpg)
Cause très rare d’hémorragie
Rupture d’un vaisseau placentaire passant dans les membranes
Rarement diagnostiqué en antepartum – parfois détecté par examen vaginal ou sonographie transvaginale
![Page 41: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/41.jpg)
Facteurs de risque
Placenta inséré bas, ou prævia, en T2 Placenta bilobé Insertion vélamenteuse du cordon Saignement vaginal Gestation multiple ▪ incidence 1%, 10%, et 50% avec 1, 2, 3 fœtus
respectivement Reproduction assisté
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Présentation
Saignement vaginal rapide avec détresse fœtal
Saignement débute avec rupture des membranes – mortalité fœtal de 50%
![Page 43: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/43.jpg)
Prise en charge
ABC et C/S STAT! Être prêt pour réanimation et
transfusions néonatales Prématuré : Corticostéroides, transfert,
etc
![Page 44: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/44.jpg)
Prise en charge
ABC et C/S STAT! Être prêt pour réanimation et
transfusions néonatales Prématuré : Corticostéroides, transfert,
etc
![Page 45: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/46.jpg)
Facteurs de risque
ATCD C/S ATCD curetage, chx, perforation utérine Traumatisme Usage inapproprié de l’oxytocine Pression utérine vigoureuse
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Présentation
Détérioration soudaine du tracé fœtal Perte de station Arrêt de contractions Dlr abdo Saignement Parties fœtales palpables à travers
l’abdomen Instabilité HD de la mère
![Page 48: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/48.jpg)
Prise en charge
ABC et C/S STAT! Hystérectomie vs réparation utérine
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Saignement au 2e et 3e trimestre moins commun qu’au 1ier*
Ddx principal: DPPNI Placenta prævia Autres: Vasa prævia, rupture utérine, pathologie locale, avortement,
ectopique…
Évaluation de base: Questionnaire (dlr, contractions, …) État général et HD, abdomen, speculum… PAS D’EXAMEN DIGITAL FSC, Groupe & Rh, coagulation, Kleihauer-Betke Échographie Monitoring fœtal
Prise en charge: Observation vs accouchement vs césarienne Dépend de:
▪ Diagnostique▪ État de la mère et du fœtus▪ Âge du fœtus
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Saignement au 2e et 3e trimestre moins commun qu’au 1ier*
Ddx principal: DPPNI Placenta prævia Autres: Vasa prævia, rupture utérine, pathologie locale, avortement,
ectopique…
Évaluation de base: Questionnaire (dlr, contractions, facteurs de risque …) État général et HD, abdomen, speculum… PAS D’EXAMEN DIGITAL FSC, Groupe & Rh, coagulation, Kleihauer-Betke Échographie Monitoring fœtal
Prise en charge: Observation vs accouchement vs césarienne Dépend de:
▪ Diagnostique▪ État de la mère et du fœtus▪ Âge du fœtus
![Page 51: Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9d82497959293b8bc250/html5/thumbnails/51.jpg)
DPPNI: diagnostique surtout clinique
Placenta praevia: mieux diagnostiqué avec echographie transvaginale
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Lord R. ALSO [Notes de cours non-publiées]. Cours ALSO, Hôpital Anna-Laberge, Université McGill ; cours donné le 2 septembre, 2011.