MIELOMA MÚLTIPLE
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MIELOMA MÚLTIPLE
Dr. Roberto Carrillo Briceño
Internista – Hematólogo
Representación esquemática de la Hematopoyesis
Linfocitos T y B
Son las células encargadas de la defenza específica del SI.
Presentan receptores en su membrana ( el TCR en los lin-focitos T y los ACS en los linfocitos B ), que les permite recono-cer una enorme variedad de patógenos.
Esta diversidad de receptores viene dada por la existencia de múltiples segmentos génicos V ( D ) j, que se reagrupan du-rante el desarrollo linfocitario.
Esquema simplificado del Receptor del Linfocito B y del
Linfocito T
Desarrollo Linfocitario
Los linfocitos T y B se originan en MO a partir de un progenitor lin-foide común.
La diferenciación hacia linfocitos B se produce en la MO, pasando por distintos estadios:
cel pro-B, cel pre-B, cel B inmadura, linfocito B maduro
Los linfocitos T maduran en el Timo, y al igual que los linfocitos B pasan por distintos estadios caracterizados por una expresión diferen-cial de marcadores típicos.
Clasificación
LINFOCITOS B
Tipo B-1 Tipo B -2
Producen Acs IgM sin T delta - gama ayuda de los linf. T y se T alfa – beta: dividen: B-1a y B-b Helper ( CD4+) –
Citotóxicos( CD8+) B-2 y reguladores ( CD4+CD25+ ).
Característica Celular
DEFINICIÓN
El mieloma múltiple ( MM ) constituye el prototipo de gamapatía monoclonal maligna y se caracteriza por proliferación neoplásica de una clona de células plasmáticas que producen una inmu-noglobulina de carácter monoclonal.
Gamapatías Monoclonales( Enf. Inmunoproliferativas
Malignas ) Ocurren cuando de una expansión neoplásica de una
clona de Célula B, se generan inmunoglobulinas idénticas entre sí que se indentifican en el electroforetograma porque tienen una carga eléctrica igual y por lo tanto una movilidad electroforética homogénea y simétrica:
“ M ” o Monoclonal Inmunoelectroforesis
de proteínas cadenas cadenas livianas pesadas
Origen de los linfomas Bsegún el desarrollo de los
linfocitos
¿ Qué producen estas células linfoides ?
proteína monoclonal homogénea
dos cadenas pesadas dos cadenas livianas de la misma clase del mismo tipo en constraste con las policlonales en las cuales la
síntesis de inmunoglobulinas de varias clases de cade- nas pesadas y de ambos tipos de cadenas livianas.
Las diferentes clases de inmunoglobulinas monoclonaes
Son designadas con la letra mayúscula que corresponde a la clase de cadena pesada:
IgG, IgA, IgM, IgE, IgD GAMED
Las subclases son:IgG1, IgG2, IgG4, IgA1, IgA2
Sus cadenas livianas que pueden ser:Kappa ( K ) O Lambda
Las gammapatías monoclonales se caracterizan por tres condiciones
importantes
1. Conceptos monoclonales
2. Capacidad de diferenciación y naturaleza de las célu-las B proliferantes.
3. Sintomatología Clínica
Introducción Dicha proliferación da lugar a : Destrucción esquelética – osteoporosis osteolísis – hipercalcemia – anemia – y en ocasiones plasmocitoma extramedular
El exceso de producción de la proteína puede conducir a:
Insuficiencia renal,infecciones, Síndrome de hiperviscosidad.
EtiologíaEpidemiología
Las causas MM no están establecidas La incidencia anual es de 4/100.000 h.
Representa el 1% de todos los tumores. El 10% de todas las hemopatías.
La edad promedio se sitúa a los 65 años En menores de 33 años es excepcional.
Característica Biológicas de la Célula Plasmática
El MM es una proliferación de cels L. B. La célula es relativamente madura.
Circula en la sangre periférica. Las citocinas intervienen en la clona.
IL-6 como factor crucial para proliferar. Factor de necrosis tumoral a ( TNF
ClasificaciónGamapatías Monoclonales
A- Mieloma Múltiple ( GAMED ) y de cadenas livianas libres.
Plasmocitoma solitario de hueso Plasmocitoma extramedular solitario y múltiple Leucemia de células plasmáticas. Mieloma no
secretor.
B- Enfermedades linfoproliferativasMacroglobulinemia de WaldestromMacroglobulinemia primaria ( IgM )Linfoma maligno
ClasificaciónGamapatías monoclonales
C- Enfermedades de cadenas pesada Enfermedades de cadenas pesadas alfa y beta Enfermedades de cadena J y G
D- Amiloidosis Primaria Con mieloma ( secundaria – localizada )
E- Enfermedades monoclonales de significado no deter-
minado.
Principales manifestaciones clínicas
Dolores óseos 70% Síndrome anémico 30% Pérdida de peso 25%
Infección 10% Fiebre no infecciosa 1% Hepatomegalia 13%
Esplenomegalia 4% Plasmocitosis extraóseos 10%
Datos de Laboratorio
Hemoglobina < 90g/L 55% Plaquetas < 100 x 109 /L 10-15%
Cels plasmáticas en m.o. > 40% 15% Creatinina ± 2 mg/dL 20-25%
Calcio ± 11,5 mg/dL 15-20%
Fenómeno de Rouleaux
Riñón del MielomaInsuficiencia Renal
El 10% de los pacientes con mieloma
Causas: Hipercalcemia – Deshidratación
Cilindros de cadenas ligeras depositados en los túbulos distales y colectores.
Depende de la cuantía de la excreción
Electroforesis de proteínas
Proteinograma Electrofóretico
Estudio cualitativo de las Inmunoglobulinas
Lesiones Osteolíticas
Lesiones Osteolíticas
Radiografía de Tórax
Resonancia Magnética Nuclear
Diagnóstico
Aspirado Medular
Examen FísicoFondo de Ojo
Examen Físico
Examen FísicoPiel - Tendones
Criterios Diagnósticos mínimos de Mieloma
Presencia de >10% de células en m.o.
Demostración de un plasmocitoma, más uno de los siguientes criterios: 1- Componente M sérico ± 30g/L
2- Presencia de cadenas ligeras en orina3- Lesiones osteolíticas
Nódulo cutáneo mielomatosoPlasmocitoma
Plasmocitoma
Factores Prognósticos
Clásicos: Edad Estado General Insuficiencia Renal Hemoglobina Calcemia Respuesta al tx.
Factores Prognósticos
Nuevos : B2- microglobulina Fase síntesis Citogenética
Tratamiento
La respuesta es difícil con quimioterapia
Melfalan - ciclofosfamida – prednisona –
Poliquimioterapia – VCMP –
Tratamiento de mantenimiento – Tratamiento de recaídas Trasplantes de progenitores – ICT -
Tratamiento de las Complicaciones
Infecciones constituyen una causa muy importante de morbilidad y mortalidad.
Estado granulocitopénico por la QMT.
Streptococcus pneumonaie, Haemophilus influenzae y staphilococcus aureus.
Insuficiencia renal, bacterias grannegativas – Vacunación neumocócia. La eritropoyetina en la anemia
Tratamiento de las Complicaciones
La plasmaféresis es ineficaz en la I.R.G.
La hipercalcemia – hidratación – D.asa- glucocorticoides bisfosfonatos –
Compresión medular – dexametasona - radioterapia
Mieloma no Secretor
No se puede detectar componente monoclonal sérico ni urinario por:
1- Electroforesis 2- Inmunoelectroforesis o 3- Inmunofijación
La incidencia de insuficiencia renal es menor.
Macroglobulinemia de Waldeström
Enfermedades de las cadenas pesadas.Crioglobulinemias monoclonales
Introducción
Consiste en una proliferación monoclonal de cels B secretoras de inmunoglobulinas de tipo IgM.
Descrita en 1944 como un síndrome: anemia – diátesis hemorrágica – linfadenopatías generalizadas – infiltración de m.o. por cels linfoplasmocitarias – y elevación de las globulinas séricas -.
LinfocitosisCélulas Plasmáticas
Biópsia de Nódulo LinfáticoLinfocitos Plasmocitoides
ClínicaSíntomas iniciales
Astenia 41% Diátesis Hemorrágica 31% Pérdida de peso 18% Síntomas Neurológicos 12% Trastornos visuales 10% Infecciones 8% Dolores óseo y artralgias 4% Fenómeno de Raynaud 3% Ninguno 9%
Principales datos exploratorios
Hepatomegalia 41% Esplenomegalia 40%
Adenopatías 36% Cambios en el fondo de ojo 29%
Trastornos neurológicos 18% Púrpura 12%
Síndrome de HiperviscosidadFondo de Ojo
Laboratorio Anemia normocítica normocrómica 30% Existe linfocitosis en un 30% Trombocitopenia en un 20% VES muy acelerada
Pilas de moneda ( rouleaux ). En todos existe el componente M. Crioglobulinas, en un 15%. Anemia hemolítica crónica – extravascular -
Eritrocitos agrupados formando
“pilas en monedas”
Trastornos de la Coagulación
Proteínas que precipitan con el frío, se encuentran en el 15% de los pctes con MW, el 5% producen sintomatología.
La crioglobulina empieza a precipitar a T> 22°C y su concentración sérica > 20g/L.
El 10% de los casos, la IgM reacciona con antígenos específicos de los eritrocitos a T< a 37°C, dando lugar a una AHCrónica.
PARAPROTEÍNASTrastornos de la Hemostasia
Alteración de la función plaquetaria Déficit de factores VIII, V y VII Amiloidosis asociada, las hemorragias pueden ser
debidas a una inactivación in vivo del factor X
Mastocito Célula Cebada
Crioglobulinemias Monoclonales
Son inmunoglobulinas que precipitan a bajas temperaturas.
Provocan: isquemia y úlceras en el cuerpo, dedos,orejas,nariz y piel.
Los complejos inmunoglobulínicos pueden depositarse en el riñón y dar insuficiencia renal.
Sintomatología de las crioglobulinas monoclonales
Diátesis hemorrágica
Fenómeno de Raynaud
Isquemia, úlceras y necrosis
Artritis
Insuficiencia renal
Tipos de Crioglobulinemias
Tipo I : componente monoclonal ( IgM, IgG o IgA ) que actúa por si mismo como una crioglobulina. Cuando su concentración es elevada, su precipitación en pequeños vasos puede dar:
vasculitis isquemia e
incluso necrosis.
Crioglobulinemia Tipo I
CrioglobulinemiaTipo II
Tipo II : inmunoglobulina monoclonal que posee actividad anticuerpo frente a otro componente sérico.
La variante más frecuente de este trastorno es la IgM monoclonal frente a IgG policlonal.
Amiloidosis
Este padecimiento fue descrito por Virchow e incluye un grupo de padecimientos que tienen en común el depósi-to en diversos órganos y tejidos de un material homogé-neo y amorfo llamado amiloide por su afinidad con el yo-do
Clasificación de los dos grupos
Las formas generalizadas y las formas localizadas
Amiloidosis primaria en un solo órgano
Asociados a mieloma y o sistema macroglobulinemia Amiloidosis secundarias Amiloidosis heredofamiliares
Cuadro Clínico
La participación del riñón es común y a veces puede llevar a la muerte.
El corazón se afecta y los pacientes pueden sufrir de IC.
Se puede afectar el sistema respiratorio y nervioso.
Es habitual la neuropatía periférica, los depósitos cerebrales de amiloide producen deterioro mental ( Sind. de Alzheimer )