I.VIII BACILI ACIDO-REZISTENI1.Genul MycobacteriumDescrierea genului

Bacilii acido-rezisteni sunt reunii n genul Mycobacterium. Au tendina de a produce ramificaii n cursul multiplicrii. Peretele lor celular are un coninut bogat n lipide i ceruri, conferind acestor germeni proprieti particulare, precum: acido-alcoolo-rezistena (BAAR), rezistena la o serie de antibiotice, rezistena intrafagocitar, capacitatea de a determina apariia inflamaiilor granulomatoase, etc. Din cele peste 90 de specii i subspecii cunoscute, circa jumtate prezint interes medical, fie prin contaminarea unor produse patologice, fie prin diferitele infecii produse. Sunt germeni larg rspndii n natur, iar odat cu creterea numrului de pacieni imunocompromii, sunt tot mai frecvent implicai n patologia infecioas uman.

Prima specie a genului, Mycobacterium tuberculosis, a fost descoperit de R. Koch n 1882, motiv pentru care este cunoscut i sub denumirea de bacilul Koch (BK).

Se apreciaz c o treime din populaia globului este infectat cu M.tuberculosis i n fiecare an apar 8-10 milioane de cazuri de tuberculoz (TB). Cu toate c boala este curabil, anual se nregistreaz 2-3 milioane de decese. TB continu s reprezinte o important problem de sntate public cu importante implicaii economice i sociale la nivel mondial.

Clasificare

Avnd n vedere diversitatea speciilor mycobacteriene condiionat sau accidental patogene implicate n patologia infecioas, a fost necesar punerea la punct a unor criterii pentru stabilirea semnificaiei clinice a BAAR izolai din produsele patologice, care s justifice identificarea acestora.

Analiza fenotipic, dar mai ales cea genetic prin metode moderne de biologie molecular au conturat grupe sau complexe de specii (tabel 12). Diferenierea speciilor unora dintre complexele de mycobacterii este destul de dificil n practica uzual.

Tabel 12: Complexe i grupe de micobacterii bazate pe nrudiri genetice i asemnri fenotipice (Buiuc D. 2008)

Complexul/grupul

Specii

Mycobacterium tuberculosis

M.tuberculosis

M.africanum

M.bovis

M.microti

Mycobacterium avium

M.avium

M.intracelulare

Mycobacterium terrae

M.terrae

M.nonchromogenicum

M.triviale

Mycobacterium fortuitum

grupul M. fortuitum

M.fortuitum

M.peregrinum

biovar nenumit

grupul M.chelonae

M.chelonae

M.abcesus

biovar asemntor M.chelonae

Microbiologia clinic impune ns o clasificare pragmatic a mycobacteriilor:

1. Mycobacterii patogene (M.leprae, specie care infecteaz natural doar omul),

2. Mycobacterii parazite ageni ai tuberculozei (M.tuberculosis, M. africanum - specii care infecteaz omul; M.bovis, care infecteaz bovideele i doar ocazional omul),

3. Mycobacterii condiionat patogene, unele gzduite natural de psri i mamifere (complexul M.avium, M.simiae, M.asiaticum, M.xenopi), altele, animalele cu snge rece (M.marinum), iar altele fr habitat bine precizat (M.kansasii),

4. Mycobacterii saprofite din sol, ap, flora genital ori fecal, accidental patogene (M.smegmatis), sau deseori simplii contaminani ai unor prelevate patologice (M.gordonae, M.gastri, complexul M.terrae).

1.1 Complexul Mycobacterium tuberculosis1.1.1. M. TuberculosisHabitat, morfologie, fiziologie i structur

M. tuberculosis sau bacilul Koch este un patogen specific omului, dar poate infecta i animalele de agrement din anturajul apropiat (cini, pisici, papagali, maimue).

Sunt bacili aerobi, imobili, nesporulai, necapsulai, drepi sau ncurbai, izolai sau aezai n mici grmezi - cu dispoziie unghiular, uneori ramificai. Sunt bacterii facultativ intracelulare.

Datorit structurii peretelui celular nu se coloreaz gram. Ele se coloreaz numai la cald, iar odat colorate nu mai pot fi decolorate cu alcool sau acizi, de unde i denumirea de bacili acido-alcoolo-rezisteni (BAAR). Acido-alcoolo-rezistena mycobacteriilor se evideniaz prin coloraia Ziehl - Neelsen, n care BAAR apar colorai n rou pe fondul albastru al preparatului.

Prezena n peretele celular al tulpinilor virulente de M. tuberculosis a unui sulfolipid de perete, numit cord factor, asigur dispunerea bacililor n corzi sinuoase i constituie un important factor de virulen (Fig.16).

Legend: A-membran plasmatic, B-peptidoglican, C-arabinogalactan, D-lipoarabinomannan E-proteine asociate peretelui celular i membranei plasmatice, F-acizi micolici, G-molecule de suprafa asociate acizilor micolici

Fig.16: Structura peretelui celular la mycobacterii (modificat dup Muray P., 2005)

Caractere culturale i biochimice

Cultiv numai pe medii complexe, specifice, cum este mediul Lwenstein-Jensen, ce conine ou, glicerin, asparagin i verde malachit, are un pH uor acid, este de culoare verzuie i este livrat n eprubete, cu suprafaa mediului nclinat, sau mediile din gama Middlebrook. Temperatura de incubare este de 37C.

Sunt specii cu cretere lent, M. tuberculosis formeaz colonii de tip R rugoase, uscate, neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile; se dezvolt dup 2-4 sptmni;

Coloniile sunt necromogene, de culoare alb, alb-glbui sau crem, care nu dezvolt pigment nici dup expunerea la lumin.

Identificarea lor preliminar se face pe baza caracterelor microscopice i culturale. Pentru diferenierea de alte specii, se utilizeaz baterii de teste biochimice: reducerea nitrailor, catalaza semicantitativ, hidroliza Tween 80, producerea de niacin, tolerana la NaCl 5%, ureaza, arilsulfataza.

Rezistena la factorii de mediu

Mycobacteriile sunt foarte rezistente la condiiile de mediu (rezist la frig, la uscciune, putnd supravieui timp ndelungat n sput i alte produse patologice). n produse patologice uscate supravieuiesc pn la un an la ntuneric i cteva luni la lumin difuz; radiaia solar direct i omoar n 24-30 ore. Dintre dezinfectante, mai active sunt fenolul 2% i lizolul, care omoar bacilii tuberculozei n suspensii din culturi n interval de o or. n schimb, asupra bacililor din sput sunt eficiente dup 24 ore de contact. n NaOH, 4% dintre mycobacterii supravieuiesc minim 15-30 minute, interval n care bacteriile neacidorezistente sunt omorte. Pe aceast proprietate se bazeaz decontaminarea chimic a prelevatelor patologice n vederea izolrii bacililor tuberculozei.

Structura antigenic

Este complex, fiind reprezentat de urmtoarele structuri:

- tuberculolipidele acizi micolici, ceruri i alcooli superiori reprezint pn la 60% din greutatea uscat a acestor bacili, persist timp ndelungat n esuturi i imprim caractere particulare reaciei inflamatorii.

- polizaharidele au rol important n formarea de anticorpi circulani i confer specificitate imunologic.

- tuberculoproteinele purificate inoculate la un animal indemn de infecia tuberculoas induc numai sensibilizare de tip anafilactic, dar n complexul natural cu tuberculolipide induc rspuns imun predominant celular, care explic abundena limfocitelor n granulomul tuberculos. Proteinele reprezint suportul hipersensibilitii de tip IV.

ntre M. tuberculosis i celelalte mycobacterii exist nrudiri antigenice.

Semnificaie clinic i patogenitate

Patogenitatea este dat de capacitatea de multiplicare intracelular i de capacitatea de invazivitate. M. tuberculosis, ca i alte mycobacterii, este un patogen cu habitat facultativ intracelular, supravieuirea sa n interiorul macrofagelor fiind legat de abilitatea sa de a mpiedica fuziunea lizozomului cu fagozomul.

Modificrile histopatologice din infecia cu M. tuberculosis, se datoreaz mai mult rspunsului imun al gazdei la infecie, dect aciunii factorilor de virulen specifici ai mycobacteriilor.

Tuberculoza

Se clasific n tuberculoz pulmonar i tuberculoz extrapulmonar. nainte de descoperirea infeciei cu HIV, mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de tuberculoz erau limitate la nivel pulmonar. Ca urmare a diseminrii hematogene a infeciei la indivizii infectai cu HIV, tuberculoza extrapulmonar a devenit ns mai frecvent ntlnit. n ordinea frecvenei, localizrile extrapulmonare sunt: ganglionii limfatici, pleura, tractul urogenital, oasele i articulaiile, meningele i peritoneul, dei teoretic pot fi afectate toate organele.

Tuberculoza pulmonar poate fi clasificat n tuberculoz primar (primoinfecie) i tuberculoz secundar.

Tuberculoza primar debuteaz cu o inflamaie nespecific: n alveole se acumuleaz exudat fibrinos, leucocite PMN i BAAR. Odat cu rspunsul imun celular, leziunea tuberculoas exudativ evolueaz n leziune inflamatorie specific, granulomatoas. Granulomul tuberculos (afectul primar sau ancrul de inoculare) are trei zone distincte: central, cu celule gigante multinucleate, mijlocie cu celule epiteloide, periferic dominat de limfocite. Extensia infeciei pe cale limfatic realizeaz complexul primar, caracterizat prin leziunea de la poarta de intrare sau ancrul de inoculare, limfangit i adenit satelit.

n funcie de receptivitatea gazdei, virulena bacililor i doza infectant, primoinfecia poate evolua inaparent, subclinic sau clinic manifest, cu sau fr complicaii. n peste 80-90% din cazuri evoluia este ctre vindecare. Focarul de infecie se fibrozeaz i se calcific. Cicatrizarea leziunilor din primoinfecie nu este obligatoriu urmat de vindecarea microbiologic. n macrofagele din focarul cicatrizat pot supravieui bacili n stare latent, realiznd infecia tuberculoas latent.

Consecinele evoluiei favorabile a primoinfeciei tuberculoase sunt: sensibilizarea de tip ntrziat la tuberculin i o imunitate relativ antituberculoas.

n unele cazuri, foarte rare, cnd aprarea antiinfecioas este grav compromis, bacilii tuberculoi se nmulesc nestingherii, disemineaz pe cale limfatic i sanguin, cu apariia a numeroase metastaze septice i formarea de granuloame n diverse organe - producnd tuberculoza miliar sau granulia tuberculoas, cu evoluie fatal.

Tuberculoza secundar. Reinfeciile masive sau reactivarea unor focare latente (reinfecie endogen tuberculoz de reactivare), n condiiile unui deficit imun, duc la tuberculoz secundar. La 10% din cei infectai, tuberculoza primar evolueaz imediat (5%) sau dup ani de zile (5%) spre tuberculoza de reactivare. Riscul reactivrii focarelor de infecie latent este mai mare la pacienii care au fcut primoinfecii subclinice sau manifeste clinic. Condiii favorizante sunt: scderea imunitii, alcoolismul, subnutriia, diabetul, leucemiile sau alte neoplasme etc.

Spre deosebire de leziunile primare, cele secundare nu se nsoesc de adenit, focarele apar n ritm lent i evolueaz cronic fr vindecare spontan. Are loc o necroz cazeoas a granulomului tuberculos, care evolueaz pn la cavern i se datoreaz unei stri de hipersensibilitate de tip ntrziat (deci unei reacii imunopatologice) fa de bacilul Koch. La apariia leziunilor particip macrofagele hiperactivate care secret tumor-necrosis factor, responsabil i de caexia din tuberculoz.

Imunitate

Fa de BK, omul are o rezisten crescut, determinat genetic. Din acest motiv, organismul dobndete dup primoinfecie o imunitate specific, dar incomplet, indus de tuberculoproteina prezent n peretele celular al BK. Reacia la tuberculin se pozitiveaz la 6-8 sptmni de la infecie. Imunitatea antituberculoas este o imunitate de infecie, mediat celular, care dispare odat cu vindecarea microbiologic. Eficiena ei este dependent de capacitile funcionale ale macrofagelor, care pot prezenta largi variaii individuale. Este o imunitate relativ, care ntrzie multiplicarea bacililor, reduce diseminarea limfatic i crete capacitatea organismului de a delimita leziunile, dar nu este suficient pentru vindecarea leziunilor n tuberculoza secundar.

I.d.r. la tuberculin (Testul Mantoux) depisteaz sensibilizarea de tip ntrziat (de tip IV) i imunitatea fa de M. tuberculosis. Tuberculina brut, preparat de Koch, este filtratul unei culturi de M. tuberculosis de 6 sptmni n bulion glicerinat, autoclavat i concentrat de 10 ori. n prezent se folosesc preparate purificate numite PPD (Purified Protein Derivative). n Romnia se utilizeaz PPD-IC 65 livrat n 2 concentraii: 2 UT (uniti de tuberculin)/0,1ml i 10 UT/ml.

Intensitatea sensibilizrii la tuberculin este proporional cu cantitatea de bacili acumulat n focarul infecios. De aceea, n raport cu endemia tuberculozei n Romnia, i.d.r se face iniial cu 2 UT. Rezultatele se interpreteaz la 48-72 ore de la injectare: se msoar diametrul zonei de congestie i infiltraie de la locul inoculrii.

Interpretare:

- reacie negativ: congestie absent, sau cu diametrul sub 9 mm; persoanele cu reacie negativ la 2 UT, se retesteaz cu 10 UT ntr-un interval ce nu trebuie s depeasc 15 zile. O reacie negativ exclude infecia tuberculoas, arat c persoana nu a venit n contact cu BK, este receptiv la infecie i este necesar revaccinarea BCG. Reacii fals-negative apar n caz de imunodepresie celular.

- reacie pozitiv: zon congestiv cu diametrul mai mare de 10 mm; o reacie pozitiv apare la cei care au fcut primoinfecia tuberculoas i la cei cu vaccinarea BCG eficient. O reacie mai puternic denot o stare de hipersensibilitate de tip IV i n aceast situaie individul trebuie investigat (clinic i radiologic) pentru o eventual tuberculoz de reactivare. Reacii fals-pozitive pot aprea datorit reaciei ncruciate cu alte mycobacterii.

Epidemiologie

Cu toate c vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie, tuberculoza continu s reprezinte o problem important de sntate public. Receptivitatea este general, dar frecvena infeciei este mai mare la copii, vrstnici, imunodeprimai, alcoolici, subnutrii, cazurile sociale, precum i personalul medical care vine n contact cu bolnavii. Incidena tuberculozei este mai crescut n ri cu standard de via cobort. Este o boal cu declarare obligatorie.

Singurul rezervor natural pentru M. tuberculosis este omul. Infeciile cu M. tuberculosis se transmit aerogen, prin inhalarea picturilor lui Flgge, sau prin pulberi contaminate. Bolnavul, cu leziuni pulmonare cavitare, bogate n bacili, joac un rol important n acest sens. Picturile de mucus eliminate prin tuse sau strnut reprezint suportul pentru bacilii eliminai pe aceast cale. Contaminarea indirect, prin mini murdare, alimente sau obiecte este rar.

Profilaxie

Profilaxia tuberculozei se face prin msuri specifice i nespecifice.

- Msurile nespecifice se refer la depistarea activ i precoce a surselor de infecie, izolarea i tratarea pacienilor, dezinfecia n focarul de tuberculoz, supravegherea radiologic i prin examene bacteriologice ale contacilor.

-Msurile specifice cuprind vaccinarea antituberculoas i chimioprofilaxia.

Vaccinarea antituberculoas se face cu vaccin atenuat BCG (bacil Calmette-Guerin- o tulpin de M. bovis cu virulen atenuat, obinut de cei doi autori dup subcultivri pe mediu cu cartof glicerinat timp de 13 ani). Vaccinul se administreaz intradermic nou-nscuilor n primele 4-7 zile de via (pn la mplinirea vrstei de 2 luni) i induce o infecie subclinic imunizant, la fel ca i primoinfecia natural, dar fr pericolele legate de evoluia imprevizibil a acesteia. Revaccinrile se fac selectiv, la cei cu i.d.r. negativ (PPD negativ). Vaccinarea BCG nu se efectueaz la pacienii imunocompromii (de exemplu la pacienii infectai cu HIV).

Chimioprofilaxia se face prin administrare de HIN (izoniazid) contacilor tuberculino-negativi din focare de tuberculoz, nou-nscuilor din mame tuberculoase, copiilor la care s-a surprins virajul tuberculinic neexplicat prin vaccinare BCG. Scopul este de a preveni primoinfecia tuberculoas cu tulpini virulente, cu evoluie imprevizibil.

Chimioprofilaxia nu este necesar pentru persoane expuse altor infecii cu mycobacterii. Profilaxia cu unul din cele 3 chimioterapice azitromicin, claritromicin sau rifabutin, se indic tuturor pacienilor cu mai puin de 75 celule CD4/(l.

Diagnostic de laborator

Este bacteriologic.

Recoltare: Produsele patologice sunt reprezentate de: sput, urin, materii fecale, LCR, biopsii tegumentare, lichid de aspiraie, etc. Detectarea BAAR este superioar dac produsele patologice sunt concentrate prin centrifugare (dup ce n prealabil sputa a fost omogenizat prin tratare cu NaOH 4%).

Examenul microscopic: Metodele convenionale de coloraie sunt reprezentate de metoda Ziehl Nielsen i metoda Kinyoun, care utilizeaz soluia de carbolfuxin ca prim colorant, soluia de acid-alcool, ca decolorant, iar soluia de albastru de metilen pentru recolorare. BAAR se prezint sub forma unor bastonae colorate n rou, avnd morfologia descris anterior. Este necesar examinarea frotiurilor timp de 15 minute, cu vizualizarea a cel puin 300 de cmpuri microscopice, nainte de a formula un rezultat negativ. n interpretarea rezultatelor pozitive, trebuie avute n vedere posibilitile de contaminare a probelor, precum i diagnosticul diferenial cu germeni asemntori morfologic, de tipul Nocardia, sp., Rhodococcus sp, care pot prezenta proprietatea de BAAR. Prin aceast metod se depisteaz prezena BAAR, fr precizarea speciei.

Coloraia cu auramin-rhodamin este superioar celei mai sus menionate, dar necesit vizualizarea la microscopul cu fluorescen.

Izolarea: Este indispensabil diagnosticului de certitudine al tuberculozei. Probele contaminate se nsmneaz doar dup o prealabil decontaminare. nsmnarea se face pe mediul Lowenstein- Jensen, sau Middlebrook, la 37C, cu urmrirea culturilor timp de 2-3 luni.

O posibilitate superioar de diagnostic, const n cultivarea germenilor pe medii Middlebrook lichide i utilizarea sistemului automat Bactec de incubare i identificare.

Un rezultat negativ al baciloscopiei, sau al culturii, nu exclud diagnosticul de tuberculoz (leziunile pot fi nchise, sau eliminarea germenilor, intermitent).

Identificarea: Se face pe baza caracterelor culturale i biochimice mai sus menionate, doar n laboratoare specializate.

Au fost introduse noi metode moderne de diagnostic, de tipul hibridizrii DNA prin metoda PCR, dar aceste metode sunt inaccesibile pentru majoritatea laboratoarelor clinice.

Testarea sensibilitii la chimioterapicele antituberculoase: Se face prin cultivare pe medii cu coninut de chimioterapice antituberculoase, dar datorit creterii lor lente, precum i a nmulirii procentului de tulpini multirezistente, se prefer sistemul Bactec, care permite o citire mult mai rapid a probelor (la 4-5 zile de la inoculare).

Identificarea mycobacteriilor impune competen, norme de securitate microbiologic, dotri, i faciliti particulare ntrunite doar de puine laboratoare clinice uzuale. De aceea, laboratoarele implicate n Programul Naional de Control al Tuberculozei sunt ierarhizate n trei nivele:

Nivelul I: laboratoarelor dispensarelor teritoriale de pneumoftiziologie (efectueaz microscopia pentru depistarea BAAR i trimit prelevatele patologice laboratoarelor de Nivel II).

Nivelul II: laboratoarele dispensarelor/staionarelor judeene de pneumoftiziologie i ale marilor uniti cu paturi pentru pacienii cu TB (asigur izolarea, identificarea M.tuberculosis i identificarea primar a mycobacteriilor atipice cu sau fr testarea sensibilitii la antibiotice).

Nivelul III: laboratoarele de referin (asigur identificri definitive, monitorizarea activitii laboratoarelor de nivel I i II).

Tratament

Tratamentul antimicrobian n tuberculoz dureaz 6-12 luni, iar pentru evitarea seleciei de mutante rezistente este necesar asocierea a cel puin 3 chimioterapice antituberculoase. Antituberculoasele de prim linie sunt: izoniazida (HIN), rifampicina, pirazinamida, etambutolul i streptomicina. Antituberculoasele din linia a doua, utilizate doar pentru tratamentul tuberculozei rezistente la medicamentele din prima linie, sunt: kanamicina, amikacina, etionamida, cicloserina, acidul paraaminosalicilic (PAS) etc.

1.1.2 Mycobacterium bovis

M. bovis este agentul tuberculozei bovine, dar poate determina i tuberculoz la om prin consum de lapte crud (de la vite cu mastit tuberculoas) sau prin inhalare de aerosoli eliminai de vitele cu tuberculoz pulmonar. n lapte bacilii mor dup 30 minute la 70C i dup 5 minute la 100C.

M. bovis se dezvolt i mai lent dect M.tubeculosis (48 sptmni); coloniile sunt de tip S netede, necromogene, mici, umede, cu aspect cremos, albicioase, uor de emulsionat;

Profilaxia infeciilor cu M. bovis se face prin pasteurizarea laptelui i sacrificarea vitelor pozitive la tuberculin. Sensibilitatea la chimioterapice a M. bovis este asemntoare cu cea a M. tuberculosis, dar M. bovis este rezistent la pirazinamid.

1.1.3 Mycobacterium africanum

M. africanum este o specie uman, ntlnit n Africa Central i de Vest, cu caractere de cultivare intermediare ntre M. tuberculosis i M. bovis. Determin la om o form de tuberculoz diferit de cea cauzat de M. tuberculosis.

Sunt de asemenea specii cu cretere lent, formeaz colonii necromogene, de tip R rugoase, uscate, neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile, dup 2-4 sptmni.

1.2 Mycobacterii atipiceHabitat i patogenitate

Mycobacterii atipice, denumite i mycobacterii netuberculoase (MNT) sau alte mycobacterii dect cele ce produc tuberculoza MOTT (Mycobacteria other than tuberculosis bacili), sunt specii cu caractere de cultivare, habitat, patogenitate i sensibilitate la antibiotice, diferite de cele ale bacililor tuberculozei.

Unele MNT sunt natural patogene pentru animale (ex. M. avium produce tuberculoza aviar), dar condiionat patogene pentru om, iar altele sunt saprofite nepatogene.

MNT sunt germeni ubicuitari, peste jumtate prezentnd interes medical, iar altele avnd rol de simplii contaminani ai unor prelevate. Izolarea MNT din produse care n mod normal nu sunt sterile (secreii respiratorii, spltur orofaringian, gastric, secreii vaginale, urin, piele, fecale) nu constituie o dovad cert a infeciei clinice, iar izolarea unor grupuri de tulpini sugereaz mult mai probabil o contaminare (de la un robinet de ap, de la echipamentul de bronhoscopie, etc.).

Mycobacteriile atipice au o larg rspndire n sol, apa din surse naturale, sau de la robinet. Unele specii au un rezervor animal reprezentat de porcine, diferite specii de primate, unul aviar i chiar unul piscicol (n strns legatur cu mediul acvatic). Majoritatea MNT au o rspndire universal, ns unele specii prezint o focalizare geografic.

Tabel 13: MNT habitat i distribuie geografic

Nr.

Specia de MNT

Habitat

Distribuie geografic

1.

M. avium, complex

M. avium + M. intracelullare (MAC)

ap, sol, plante, praf de cas, psri de curte, porcine

-

2.

M.abscesus

ap de robinet

-

3.

M. fortuitum, complex

ap natural i de robinet, sol, praf

-

4.

M. genavense

psri papagali

-

5.

M. haemophilum

mediu ambiental

-

6

M. kansasii

ap de robinet

-

7

M. malmoense

sol, ap

predomin n N Europei Anglia, Scoia, Suedia

8.

M. marinum

apa bazinelor de not, apa din containerele de peti tropicali, sau apa srat

-

9.

M. simiae

primate, ap de robinet

Israel, Caraibe, S-V SUA

10.

M. szulgai

necunoscut, probabil ambiental

-

11.

M. ulcerans

mediul ambiental

Africa, Australia, zone tropicale

12.

M. asiaticum

primate

Asia, Australia

13.

M. scrofulaceum

ap, sol

-

Temperatura de incubare pentru majoritatea mycobacteriilor este de 37C. Temperatura optim de cretere este important pentru identificarea unor specii: M. haemophilum (30C), M. ulcerans (30C), M. xenopi (42C), M. marinum (30C) etc.

Viteza de cretere:

Culturile se examineaz zilnic timp de o sptmn, apoi sptmnal pn la 12 sptmni. n funcie de viteza de cretere, se clasific n:

- specii cu cretere rapid (3-7 zile) - grupul M. fortuitum, grupul M. chelonae, M. phlei, M. smegmatis i

- specii cu cretere lent (2 sau mai multe sptmni) - M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum.

Morfologia coloniilor:

- M. tuberculosis i M. africanum formeaz colonii de tip R rugoase, uscate, neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile,

- M. bovis formeaz colonii de tip S netede, mici, umede, cu aspect cremos, albicioase, uor de emulsionat,

- mycobacteriile condiionat patogene i cele saprofite formeaz frecvent colonii de tip S, uneori R sau cu caractere intermediare.

Pigmentarea i fotoreactivitatea clasific mycobacteriile n:

- scotocromogene cu pigment galben sau portocaliu, dezvoltat spontan n cultura incubat la ntuneric;

- fotocromogene cu pigment portocaliu care apare dup expunerea culturii la lumin;

- necromogene cu colonii albe, alb-glbui sau crem, care nu dezvolt pigment nici dup expunerea la lumin. M. tuberculosis, M. bovis i M. africanum sunt necromogene.

Caracterele de cultivare ale mycobacteriilor constituie importante teste preliminare de identificare ale acestora.

Identificarea preliminar a mycobacteriilor se face pe baza caracterelor microscopice i culturale. Pentru diferenierea speciilor se utilizeaz baterii de teste biochimice: reducerea nitrailor, catalaza semicantitativ, hidroliza Tween 80, producerea de niacin, tolerana la NaCl 5%, ureaza, arilsulfataza, iar pentru evidenierea potenialului patogenic al mycobacteriilor cu cretere rapid cultivarea pe agar Mac Conkey fr cristal violet.

Infecii produse de mycobacterii atipice

Importana clinic a acestor germeni oportuniti a crescut mult odat cu dezvoltarea pandemiei HIV/SIDA, ei fiind implicai n prezent n patologia persoanelor imunocompromise, n special n stadii avansate de SIDA.

MNT depistate n produsele patologice au semnificaie clinic numai atunci cnd, n lipsa bacililor tuberculozei, izolarea lor repetat i n concentraii mari, coincide cu evoluia bolii.

I. MNT implicate n infecii diseminate

Prevalena infeciilor cu M. avis Complex (M. avium + M. intracellulare) a crescut foarte mult n ultima decad, la pacienii imunocompromii nregistrndu-se 4 modele clinice de afectare pulmonar:

nodul solitar,

broniectazie nodular,

infiltrat tuberculosis-like i

infiltat difuz.

Simptomatologia clinic este reprezentat de fatigabilitate, febr, tuse, pierdere n greutate, transpiraii nocturne.

La copii ntre 1 i 5 ani pot determina limfadenite submandibulare, submaxilare sau preauriculare, unilaterale.

Infeciile diseminate apar dup 1 an de la diagnosticul SIDA, cnd nivelul limfocitelor CD4 este mai mic de 50 celule/(l. Micobacteriemia este deosebit de mare afectnd teoretic orice organ sau sistem. Se pot constitui pericardite, leziuni cutanate i de esuturi moi, ale sistemului limfatic, osos sau nervos central.

M. haemophilum afecteaz att pacienii n stadiul de SIDA ct i pacienii cu imunodepresii de alte cauze: posttransplant medular, renal sau postcorticoterapie pe termen lung. Determin noduli cutanai, abcese, fistule, osteomielite cu potenial de diseminare.

M. malmoense este specia de MNT predominant n Europa nordic i genereaz limfadenite cervicale la copii, sau infecii pulmonare cronice la aduli. Rareori, sunt posibile i afectri extrapulmonare, sau infecii diseminate.

Alte MNT cu potenial de diseminare sunt: M. genavense, M. kansasii, M. xenopi, M. simiae, M. scrofulaceum, M. celatum.

II. MNT implicate n infecii localizate

Cu localizare preponderent pulmonar

M. kansasii genereaz infecii pulmonare cronice asemntoare tuberculozei, cu potenial de diseminare la pacienii imunocompromii. Bolile pulmonare preexistente bronhopneumopatia cronic obstructiv, fibroza chistic, tuberculoza, silicoza, neoplasmul, sunt considerate factori predispozani pentru infeciile cu mycobacterii. Afecteaz preponderent lobii superiori, cu formare de caverne i mai rar limfadenopatie hilar sau pleurezie. Este cea de-a doua micobacterie oportunist, dup MAC, asociat cu SIDA. Extrapulmonar poate determina rar limfadenite cervicale la copii, infecii cutanate, ale esuturilor moi i sistemului musculo-scheletal. Este mai sensibil la chimioterapicele antituberculoase inclusiv la hidrazid.

Cu localizare preponderent ganglionar

M. scrofulaceum, alturi de MAC sunt cele mai frecvente cauze de limfadenit micobacterian netuberculoas. Sunt afectai n special copiii ntre 1 i 5 ani i se manifest prin tumefierea nedureroas a ganglionilor lanului cervical anterior cu fistulizare. Tratamentul de elecie const n excizia chirurgical a ganglionilor afectai. Alte localizri (infecii pulmonare, conjunctivite, osteomielite, meningite, hepatite granulomatoase i infecii diseminate) sunt mai rare.

Cu localizare preponderent cutanat

M. marinum determin granulomatoza de bazin sau granulomul containierelor de pete. Dup 2-3 sptmni de la contactul cu apa bazinelor de not, sau cu containerele de peti tropicali sau de ap srat, pe locul unei traume cutanate minore, poate aprea un papulonodul primar cu evoluie ulterioar spre abcedare i ulcerare. Secundar, prin diseminare limfatic, leziunile cutanate se multiplic, iar n formele severe apar complicaii de tipul: tenosinovite, artrite, bursite i osteomielite.

M. ulcerans determin apariia unui nodul pruriginos la nivelul zonelor tegumentare expuse, cu evoluie spre ulcerare (ulcerul Buruli, denumit n Australia i ulcerul Bairnsdale). Netratat, conduce frecvent la apariia unor cicatrici cheloide cu deformri severe. Este caracteristic zonelor tropicale.

MNT cu cretere rapid genereaz de obicei infecii cutanate i ale esuturilor moi. M. abscessus cauzeaz infectarea rnilor post-traumatice, precum i a plgilor postchirurgicale. Sunt descrise infecii nosocomiale ale plgilor sternale, ulterior mamoplastiei, precum i contaminarea echipamentelor de hemodializ. Infeciile diseminate apar la pacienii aflai sub corticoterapie, sau imunodeprimai.

M. chelonae determin leziuni nodulare cutanate diseminate la pacienii cu tratamente imunosupresive ndelungate. Sunt posibile i infecii ale plgilor posttraumatice sau infectarea cateterelor venoase.

M. fortuitum poate determina celulite, osteomielite, infectarea plgilor chirurgicale, otite medii i afectri pulmonare cronice. mpreun cu M. abscessus este implicat frecvent n infeciile micobacteriene cu potenial nosocomial.

Epidemiologie

Spre deosebire de M. tuberculosis, MNT se transmit prin ingestie de ap i alimente contaminate, mai rar prin inhalare, sau prin leziuni de contiguitate ale pielii. Infeciile diseminate apar aproape exclusiv la pacienii sever imunodeprimai, de obicei la cei cu SIDA. Rareori, aceste infecii se ntlnesc i la pacieni cu imunodeficiene congenitale, dup transplant medular sau renal, la cei cu limfoame sau leucemie cu celule proase. Cazuri rare pot aprea i la pacieni imunocompeteni cu afectri pulmonare extinse fibroz chistic sau bronhopneumopatie cronic obstructiv. MNT cu cretere rapid pot determina infecii postchirurgicale n sfera ORL, oftamologie, chirurgie general, chirurgia cardiovascular.

Tratament

n tratamentul infeciilor cu M. marinum se folosesc asocieri de rifampicin cu etambutol i trimetoprim-sulfametoxazol. Germenii cu crestere rapid sunt n majoritate rezisteni la chimioterapicele antituberculoase, M. chelonae i M. abscessus, mai mult dect M. fortuitum. mpotriva acestora se folosesc de obicei, asocieri de 2-3 chimioterapice.

1.3 Mycobacterium lepraeLepra

M. leprae este agentul etiologic al leprei (boala Hansen), o infecie granulomatoas cronic uman, care afecteaz esuturile superficiale, mai ales pielea i nervii periferici. Nu cultiv in vitro.

Numrul cazurilor de lepr n lume a sczut dramatic n ultimele decade, n special prin extinderea programelor de vaccinare BCG i prin creterea urbanizrii globale. Cu toate acestea, lepra rmne o boal larg rspndit n mediul rural srac, n special n Asia, Africa i America de Sud.

Lepra debuteaz dup o incubaie lung (de regul 2-5 ani) i evolueaz cronic. Exist dou forme majore de lepr: tuberculoid i lepromatoas, dar se cunosc i forme intermediare.

Lepra tuberculoid sau benign leziunile sunt paucibacilare, nu se ulcereaz i sunt puin contagioase.

Lepra lepromatoas sau malign evolueaz bacteriemic. Dei bacilemia este intens, febra nalt sau semnele de toxicitate sistemic sunt absente. Leziunile granulomatoase sunt mari, difuze, distructive, se ulcereaz i abund n bacili, fiind contagioase.

Leziunile distructive din lepr sunt limitate la tegumente (n special ale feei i extremitilor) i nervi periferici. Sunt afectate n special zonele mai reci, a cror temperatur este cu cteva grade mai sczut dect 37C. Pacienii prezint un facies caracteristic leonin, tulburri nevritice (nevralgii, anestezii, paralizii), i leziuni trofice cu mutilri ale extremitilor.

Imunitate

Imunitatea n lepr este mediat celular i se nsoete de o sensibilizare de tip ntrziat. I.d.r. la lepromin (un antigen al M. leprae derivat din esut lepromatos i analog tuberculinei) este pozitiv la pacienii cu lepr tuberculoid. La cei cu lepr lepromatoas i.d.r. la lepromin este negativ i reflect deficiena rspunsului imun celular.

Epidemiologie

n lepr, sursa de infecie o reprezint bolnavii, mai ales cei cu form lepromatoas. Modul de transmitere nu se cunoate cu certitudine. Majoritatea infeciilor sunt contractate n copilrie, copiii fiind mai receptivi dect adulii. Infecia este probabil transmis prin contact direct cu leziuni tegumentare, precum i prin inhalare de pulberi contaminate.

Profilaxie, tratament

Profilaxia leprei const n depistare, izolare i tratament antilepros. Msurile de igien i educaie sanitar joac un rol important n controlul leprei. Vaccinarea BCG determin scderea receptivitii la lepr. Chimioprofilaxia cu doze mici de dapson este necesar pentru contaci i n special pentru copiii care vin n contact cu adulii cu lepr.

Tratamentul leprei se face cu dapson, timp de minimum 2 ani (3-5 ani). Datorit apariiei rezistenei la dapson, se recomand administrarea concomitent de rifampicin, clofazimin sau etionamid.

PAGE

1