Methotrexate et Foie - Skin Inflammation and Psoriasis ... · Psoriasis: Associations OR Diabète...
Transcript of Methotrexate et Foie - Skin Inflammation and Psoriasis ... · Psoriasis: Associations OR Diabète...
Hépatopathies chroniques – Etiologie
1. Nombreux facteurs étiologiques.
2. La cirrhose ne survient que chez une minorité des sujets atteints par un de ces facteurs (généralement 10 à 20%).
3. Pour chaque facteur, le risque de cirrhose est modulé par [ durée – intensité – âge ].
4. L’association de plusieurs facteurs est fréquente chez un sujet atteint de cirrhose.
Maladies Chroniques du Foie Facteurs Etiologiques
• StéatopathiesAlcooliqueNon-alcoolique
• Hépatites chroniquesVirales B, C, DAutoimmune
• Surcharge en ferGénétiqueSecondaire
• Maladie de Wilson• Cholestase chronique
CBPCSP
• Deficit en A1ATZZ,SZ,SSMZ
Incidence de cirrhose (après 20 ans d’exposition)
100%
AlcoolInsulinorésistanceHépatite CHépatite BSurcharge en ferHépatite autoimmuneCholestase chronique
20%
20%
20%
20%
80%
80%
20%
0 Ordre de grandeur approximatif
Incidence de cirrhose (après 20 ans d’exposition)
100%
AlcoolInsulinorésistance (IR)Alcool + IRHépatite CHépatite C + Alcool (peu)Hépatite C + Alcool (bcp) Hépatite C + IR
20%
20%
40%
20%
40%
80%
40%
0 Ordres de grandeur approximatifs
Psoriasis Pustuleux Généralisé
N
Patients consécutifs 22Anomalie des tests hépatiques 20Anomalies marquées 11Cholangiopathie macroscopique (/5) 4Cholangite neutrophilique (/2) 2
Viguier et al. Hepatology 2004
Foie et Psoriasis
Atteinte Hépatique
MédicamentsPsoriasisHépatopathies
chroniques
Associations épidémiologiquesFacteurs étiologiques communs
Psoriasis: Associations
OR
Diabète de type II 2.5HTA 3.3Hyperlipidémie 2.1Coronaropathie 2.0Syndrome métabolique 5.3Tabac 3.0Alcool régulier ou excessif 3.5
Sommer et al. Arch Dermatol Res 2006
Foie et Psoriasis
Atteinte Hépatique
MédicamentsPsoriasisHépatopathies
chroniques
Associations épidémiologiquesFacteurs étiologiques communs
Toxicité du Méthotrexate
Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.
I 0 à + 0 0 0
II + Lobulaire + 0
IIIA +
IIIB Parcellaire ++ ++ à +++
IV Cirrhose
Toxicité du Méthotrexate
Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.
I 0 à + 0 0 0
II ++ Lobulaire + 0
IIIA +
IIIB Parcellaire ++ ++ à +++
IV Cirrhose
Toxicité du Méthotrexate
Incidence des grades > IIIB
Alcool PR Psoriasis
< 100g/sem 3.0% 5.4%
> 100g/sem 18.2% 17.6%
P 0.0003 0.005
Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991
Toxicité du Méthotrexate
Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.
I 0 à + 0 0 0
II ++ Lobulaire + 0
IIIA +
IIIB Parcellaire ++ ++ à +++
IV Cirrhose
Toxicité du Méthotrexate
Incidence de la “progression” de 1 grade
Alcool PR Psoriasis
< 100g/sem 24% 33%
> 100g/sem 100% 67%
P 0.0003 0.02
Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991
Toxicité du Méthotrexate
Relation avec le risque de “progression”
p
Dose cumulée moyenne 0.01Durée moyenne NSDose hebdomadaire moyenne NSDose maximale par semaine NS
Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991
Toxicité du Méthotrexate
Conclusion
• Dose cumulée = marqueur de risque• Alcool = facteur d’hépatopathie chronique
Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991
Toxicité du MéthotrexateLes Manques
• Etudes prospectives• Groupe témoin non traité• Méta-analyse des données individuelles • Analyse centralisée des biopsies• Score histologique moderne et évalué• Biopsie avant méthotrexate • Ajustement sur les autres cofacteurs
Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991
Toxicité du Méthotrexate
Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.
I 0 à + 0 0 0
II ++ Lobulaire + 0
IIIA +
IIIB Parcellaire ++ ++ à +++
IV Cirrhose
Toxicité du Méthotrexate
Dose cumulée = Marqueur de risque
• Facteur potentialisant la toxicité de l’alcool et de l’insulinorésistance sur le foie ?
• Marqueur de sévérité des facteurs de risque ?– Alcool et sévérité du psoriasis– Insulinorésistance et sévérité du psoriasis
Wolf et al. Clinics in Dermatology 1999Sommer et al. Arch Dermatol Res 2006
Toxicité de l’Infliximab
• Poussée d’hépatite autoimmune et de CBP• Augmentation des transaminases• Hépatite fulminante
Tobon et al. Clin Rheumatol 2006
Polyarthrite rhumatoïde, Maladie de Crohn, Psoriasis
Résumé• Le psoriasis pustuleux généralisé est associé
à une cholangite neutrophilique.• Le lien épidémiologique entre psoriasis et
causes de stéatopathie (alcoolique ou non alcoolique) est fort.
• L’imputabilité de la progression de la fibrose au méthotrexate à faible dose au long cours est très mal établie.
Conclusions• Chercher une hépatopathie au diagnostic de psoriasis
Biopsie si anomalie des tests hépatique > 6 mois malgré des mesures hygiéno-diététiques appropriées.
• Envisager un substitut au méthotrexate en cas d’hépatopathie. Traiter l’hépatopathie.
• Ne pas renoncer, pour cause d’hépatopathie, à un traitement par méthotrexate irremplaçable sans avoir fait une tentative surveillée de traitement.
• Surveiller par biopsie hépatique (tous les 3 à 5 ans) en attendant la validation de tests non-invasifs de fibrose (Fiboscan)
Metho Stéatopathie