中南大学学报（医学版）

J Cent South Univ (Med Sci) 2012, 37(6) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net606

股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉固定治疗

股骨转子间骨折的 Meta 分析

曾超1，王一任2，魏捷2，高曙光1，杨土保2，孙振球2，雷光华1

( 中南大学 1. 湘雅医院骨科，长沙 410008；2. 公共卫生学院流行病与卫生统计学系，长沙 410078)

[ 摘要 ] 目的：探讨股骨近端防旋髓内钉 (proximal femoral nail anti-rotation，PFNA) 与动力髋螺钉 (dynamic hip

screw，DHS) 固定治疗股骨转子间骨折的疗效差异。方法：运用计算机检索 Cochrane 图书馆、MEDLINE 数据库、

Elsevier 数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库以及手工检索相关文献的参考文献。所有检索截至 2011

年 12 月 5 日。收集 PFNA 与 DHS 固定比较治疗股骨转子间骨折随机对照试验的英文及中文文献，严格评价纳入

研究的方法学质量并提取资料。统计软件采用 RevMan5.0。结果：共纳入 13 项随机对照试验，共 958 例患者，其

中 PFNA 组 475 例，DHS 组 483 例。资料分析显示，PFNA 固定与 DHS 固定比较，手术时间缩短 [WMD=-21.38，

95%CI(-33.050，-9.26)，P<0.05]、术中失血量减少 [WMD=-176.36，95%CI(-232.20，-120.52)，P<0.05]、术后总

并发症发生率降低 [RR=0.46，95%CI(0.31，0.70)，P<0.05]、术后内固定失效发生率降低 [RR=0.27，95%CI(0.11，0.62)，

P<0.05]。结论：与 DHS 相比，PFNA 能缩短平均手术时间，减少平均术中出血量，降低术后总并发症发生率以及

术后内固定失效发生率；但目前尚无足够证据表明 PFNA 在减少平均住院时间、平均术后骨折愈合时间以及降低

术后骨折发生率、髋内翻发生率、术后浅表切口感染发生率、术后其他并发症发生率和术后 Harris 评分优良率上

要优于 DHS。

[ 关键词 ] 髋骨折； 骨折固定术，内； Meta 分析；股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉

DOI:10.3969/j.issn.1672-7347.2012.06.011

Meta-analysis of proximal femoral nail anti-rotation versus dynamic hip screw in the treatment of trochanteric fractures

ZENG Chao1, WANG Yiren2, WEI Jie2, GAO Shuguang1, YANG Tubao2, SUN Zhenqiu2, LEI Guanghua1

(1. Department of Orthopaedics, Xiangya Hospital, Changsha 410008; 2. Department of Epidemiology and Health Statistics, School of Public Health, Central South University, Changsha 410078, China)

ABSTRACT Objective: To compare the efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) versus dynamic hip screw (DHS) in the treatment of trochanteric fractures in adults.

Methods: Reports of studies using randomized controlled trials (RCT) to compare PFNA with DHS in the management of intertrochanteric fractures were retrieved (up to December 5, 2011) from the Cochrane Library, MEDLINE, Elsevier, the Chinese Biomedical Database, Wanfang Data,

收稿日期 (Date of reception)：2011–11–14

作者简介 (Biography)： 曾超，硕士研究生，主要从事关节镜与关节置换的研究。

通信作者 (Corresponding author)：雷光华，Email: 9640lgh@sina.cn

基金项目 (Foundation items)：国家科技部 863 项目 (2011AA030101)；中央高校基本科研业务费青年教师助推专项 (2012QNZT103)；湖南省

科技厅项目 (2010FJ6117)；中央高校基本科研业务费人文社科类青年教师助推项目 (2010-54)。This work was supported by the National 863 Project of China (2011AA030101), the Fundamental Research Funds for the Central Universities (2012QNZT103), the Provincial Science Foundation of Hunan (09JJ3048), and the Fundamental Research Funds for the Central Universities (2010-54), P.R.China.

股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉固定治疗股骨转子间骨折的 Meta 分析 曾超，等 607

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水

平以上部位所发生的骨折，多见于老年人，是临床

的常见病、多发病，随着我国老年化趋势的不断

加深，股骨转子间骨折发生率逐渐增高 [1]。目前临

床上的治疗方式主要采用髓外固定和髓内固定两

种方式，理论上，髓内固定的力臂比髓外固定更

短，承受的弯曲力矩更小，因此固定后稳定性应更

好、并发症应更少 [2–4]。而动力髋螺钉 (dynamic hip screw， DHS) 作为髓外固定的一种代表，近十年来

已经得到广泛认可，并已经作为一种标准化的固定

方式 [5–6]。特别对于稳定型转子间骨折，动力髋螺

钉操作简单，固定牢靠，临床效果较好。然而当治

疗不稳定转子间骨折时，动力髋螺钉力臂较长，承

受的弯曲应力较大，内固定失效的可能性也相应增

加，且临床上因股骨颈拉力螺钉切出而导致内固定

失效的报道也并不少见 [3–4，7–8]。随之，股骨近端髓

内钉 (proximal femoral nail， PFN) 作为一种理论上

能克服这种不足，且拥有动力髋螺钉优势的髓内固

定移植物得以出现 [6]。而后，一些研究者却相继报

道了 PFN 存在的不足，如股骨颈螺钉切出率和术中

遇到困难的概率增加 [9–10]。因此，国际内固定研究

学会 (Association for the Study of Internal Fixation， AO/ASIF) 设计出了股骨近端防旋髓内钉 (proximal femoral nail antirotation， PFNA)，一方面保留了原 PFN 的优

点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有

所创新，令固定更有效、操作更简单。PFNA 的螺

旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用

于骨质疏松、不稳定性骨折患者。因此，笔者通过

收集近 20 年来国内外公开发表的相关随机对照试验

(randomized controlled trials，RCT)，以比较 PFNA 与

DHS 固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 资料来源

分别以“intertrochanteric fractures”，“trochanteric fractures”，“pertrochanteric fractures”，“anti-rotation of proximal femoral nail”， “dynamic hip screw”，“股

骨转子间骨折”，“股骨近端防旋髓内钉”或“动

力髋螺钉”等为检索词，通过联机检索 Cochrane 图

书馆、MEDLINE 数据库、Elsevier 数据库、中国生

物 医 学 文 献 数 据 库 (Chinese Biomedical Database，

CBM)、万方数据库，文献追溯和手工检索等方法，

收集截至 2011 年 11 月 5 日国内外公开发表的有关

PFNA 与 DHS 固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效

对比的 RCT 文献，然后用手工方法查找原文。

1.2 文献纳入标准

1) 研究设计：随机对照试验。2) 研究对象：

股骨转子间骨折患者。3) 干预措施：股骨近端防旋

髓内钉与滑动髋螺钉固定比较。4) 结局测量指标：

手术时间、术中失血量、住院时间、术后骨折愈合

时间、术后各项并发症发生率和术后 Harris 评分的

优良率。

and manually. Methodological quality of the trials was critically assessed, and relevant data were extracted. Statistical software Revman® 5.0 was used for data-analysis.

Results: Thirteen RCTs involving 958 cases were included in the Meta-analysis. The results showed that, compared with DHS, PFNA significantly decreased the duration of surgery [WMD = –21.38, 95%CI (–33.05,–9.26), P<0.05], intra-operative blood loss [WMD = –176.36, 95%CI (–232.20, –120.52), P<0.05], the rate of post-operative complication [RR=0.46, 95%CI (0.31, 0.70), P<0.05], the rate of post-operative fixation failure[RR=0.27, 95%CI(0.11,0.62), P<0.05].

Conclusion: PFNA for intertrochanteric fractures is superior to DHS in regards to the mean duration of surgery, mean intra-operative blood loss, the rate of post-operative complication, and the rate of post-operative fixation failure. But there is not enough evidence to show any difference between PFNA and DHS in regards to the mean duration of hospital, the mean duration of fracture healing, the rate of post-operative fracture, the rate of post-operative coxa vara, the rate of post-operative superficial wound infection, the rate of other post-operative complications or the Harris score after surgery.

KEY WORDS hip fractures; fracture fixation, internal; Meta-analysis; proximal femoral nail anti-rotation; dynamic hip screw

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1.3 文献排除标准

1) 采用改良 Jadad 量表的质量评价标准，对每

篇 RCT 文献进行质量评价，综合考虑研究设计质量； 2) 没有样本大小； 3) 不是随机对照试验； 4) 重复

报告； 5) 未提供足够分析数据，或缺乏所需基线

数据，或数据无法利用的文献； 6) 综述文献。

1.4 统计学处理

采 用 Cochrane 协 作 网 提 供 的 RevMan5.0 统 计

软件进行数据分析。输入数据时实行双人核对以

确保准确无误。计数资料采用相对危险度 (relative risk，RR) 表示，计量资料采用加权均数差 (weighted mean difference， WMD) 表 示， 两 者 均 给 出 95%可 信 区 间 (confidence interval，CI)， 检 验 水 准 为

α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。各研究的异

质性检验采用 I2 检验，以 I2<50% 为检验水准。无

统计学异质性时采用固定效应模型分析。如存在统

计学异质性，则应分析产生异质性的原因，如方法

学异质性和临床异质性等，采用随机效应模型进行

分析。对无法进行定量合成或者极低事件发生率的

测量指标，则通过描述予以定性评价。绘制漏斗图

以检验所纳入文献是否存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 检索结果及纳入文献的质量评价

图 1 显示了本次研究是如何依据文献纳入和排

除标准来检索相关文献。通过检索前文提到的这些

数据库，一共检索出了 680 篇可能符合纳入标准的

文献。首先排除了 85 篇重复的文献，另有 506 篇

没有满足纳入标准的文献被排除。笔者阅读了剩下

的 89 篇文献全文，76 篇文献被排除。最后剩余 13篇文献进入最终研究 [11–23]。

纳入的 13 项 RCT 研究中，4 项研究为英文，

9 项为中文 ( 表 1)。13 项 RCT 按照改良 Jadad 量表

的质量评价标准进行严格的方法学质量评价，结果

3 项为高质量研究，另 10 项为中等质量研究。

根据检索词被鉴定出的文献 (n=680) ：

PubMed 223 篇， Elsevier 61 篇， Cochrane Library 6 篇， CBM

232 篇， 万方数据库 158 篇。

其他途径被鉴定出的文献 (n=0)。

去除重复后剩余的文献 (n=595)。

依据摘要和标题排除的文献 (n=506) ：不相关 261

篇， 综述 2 篇， 病例报告 5 篇，未比较 PFNA 和

DHS 36 篇，未设置对照组 202 篇。

剩下的用于评估合格性的全文文献 (n=89) 。

最终进入 Meta 分析的 RCT（n=13）。

被排除的全文文献 (n=76)：不是 RCT 59 篇，

数据不充分 9 篇，不相关 5 篇，没有可用的数据 1

篇，未比较 PFNA 和 DHS 2 篇。

依据摘要和标题鉴定文献 (n=595)。

图 1 研究流程图。

Figure 1 Study flow chart.

股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉固定治疗股骨转子间骨折的 Meta 分析 曾超，等 609

2.2 指标分析结果

2.2.1��手术时间

8 项 研 究 [12-13，15-20] 均 报 道 了 手 术 时 间 的 均

数 与 标 准 差。 研 究 间 存 在 异 质 性 (P<0.001)， 采

用随机效应模型分析，结果显示两种固定方法在

手 术 时 间 上 差 异 有 统 计 学 意 义 [WMD=–21.38，

95%CI(–33.05，–9.26)，P<0.05，图 2]；即与 DHS 治

疗股骨转子间骨折相比，PFNA 固定能明显缩短手术

时间。对纳入的每项研究剔除一次，剩余研究做合

并分析，此敏感性分析显示单项研究对结果影响较

小，WMD 的 范 围 为 –26.18[95%CI(–34.55，–17.80)]到 –18.59[95%CI(–31.67，–5.50)]。 以 上 分 析 说 明

Meta 分析结果的稳定性较好。

2.2.2��术中失血量

8 项 研 究 [12–13，15-20] 均 报 道 了 术 中 失 血 量 的 均

数与标准差。研究间存在异质性 (P<0.001)，采用

随机效应模型分析，结果显示两种固定方法在术

中 失 血 量 上 差 异 有 统 计 学 意 义 [WMD=–176.36，

95%CI(–232.20，–120.52)，P<0.05， 图 3]； 即 与 DHS治疗股骨转子间骨折相比，PFNA 固定能明显减少术

中失血量。对纳入的每项研究剔除一次，剩余研究做

合并分析，此敏感性分析显示单项研究对结果影响较

小，WMD 的范围为 –194.47[95%CI(–250.86，–138.08)]到 –159.54[95%CI(–208.35，–110.73)]。以上分析说明

Meta 分析结果的稳定性较好。

2.2.3��住院时间

3 项 研 究 [12–13，15] 均 报 道 了 住 院 时 间 的 均 数

与 标 准 差。 各 研 究 间 无 明 显 异 质 性 (P=0.40)， 采

用 固 定 效 应 模 型 分 析， 结 果 显 示 两 种 固 定 方 法

在 住 院 时 间 上 差 异 有 统 计 学 意 义 [WMD=–0.58，

95%CI(–1.10，–0.06)，P<0.05， 图 4]； 即 PFNA 固

定治疗股骨转子间骨折在住院时间上短于 DHS 治

疗。对纳入的每项研究剔除一次，剩余研究做合

并分析，异质性无改变，当剔除了邬江等 [13] 的研

究后，结果为 WMD=–0.49，95%CI(–1.03，0.05)，

P=0.08。以上分析说明暂无充足证据证明两种固定

方法在住院时间上差异有统计学意义。

2.2.4��术后骨折愈合时间

4 项研究 [15–18] 均报道了骨折愈合时间的均数

与标准差。各研究间存在异质性 (P<0.001)，采用

随机效应模型分析，结果显示两种固定方法在骨

折 愈 合 时 间 上 差 异 有 统 计 学 意 义 [WMD=–1.35，

95%CI(–2.32，–0.38)，P<0.05，图 5]；即与 DHS 治

疗股骨转子间骨折相比，PFNA 固定能明显缩短骨

折愈合时间。对纳入的每项研究剔除一次，剩余研

究做合并分析，异质性无改变，当剔除了张文聪等 [17]

的研究后，结果为 WMD=–0.60，95%CI(–1.31，0.11)，

P=0.10。以上分析说明暂无充足证据证明两种固定方

法在术后骨折愈合时间上差异有统计学意义。

表 1 文献基本信息

Table 1 Characterictics of included studies

纳入研究 年份病例 / 人数 性别 / 人数

年龄 / 岁 随访时间 / 月 改良 Jadad 质量评分PFNA DHS 男 女

Stern 等 [11] 2011 83 79 NA NA 86.3 12 6

Xu 等 [12] 2010 51 55 31 75 78.2 3~12 7

邬江等 [13] 2009 23 23 34 12 68.0 3~18 6

李庆东 [14] 2009 13 13 16 10 73.0 5~24 3

崔恒燕 [15] 2009 20 20 16 24 66.4 6~12 3

童维 [16] 2010 30 30 31 29 75.8 12 3

张文聪等 [17] 2010 33 35 57 11 72.0 6~24 3

陈海良等 [18] 2011 38 44 35 47 71.3 NA 3

赖宪良等 [19] 2011 32 32 36 28 61.9 12 4

王超霞 [20] 2011 32 31 25 38 71.2 NA 3

Garg 等 [21] 2011 42 39 59 22 62.2 36~48 5

Zou 等 [22] 2009 58 63 27 94 65 6~12 3

朱二山等 [23] 2009 20 19 17 22 73 12~19 4

NA：未报告具体数值或无法提取数据；Zou 等 [24] 和朱二山等 [25] 的研究由于与 Xu 等 [14] 的研究开展的单位相同，且纳入病例部分重叠，

因此不做统计分析。

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2.2.5��术后总并发症发生率

10 项研究 [11–15，17–21] 均报道了术后总并发症发

生例数。各研究间无异质性 (P=0.95)，采用固定效

应模型分析，结果显示两种固定方法在术后总并

发症发生率上差异有统计学意义 [RR=0.46，95%CI (0.31，0.70)，P<0.05，图 6]；即与 DHS 治疗股骨

转子间骨折相比，PFNA 固定能明显降低术后总并

发症发生率。

图 2 手术时间森林图。

Figure 2 Forest plot of the mean duration of sugery.

图 3 术中出血量森林图。

Figure 3 Forest plot of the mean intra-operative blood loss.

图 4 住院时间森林图。

Figure 4 Forest plot of the mean duration of hospital.

图 5 骨折愈合时间森林图。

Figure 5 Forest plot of the mean duration of fracture healing.

股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉固定治疗股骨转子间骨折的 Meta 分析 曾超，等 611

2.2.5.1��术后内固定失效发生率

9 项研究 [11–13，15，17–21] 均报道了术后内固定失

效 发 生 例 数。 各 研 究 间 无 明 显 异 质 性 (P=0.79)，

采 用 固 定 效 应 模 型 分 析， 结 果 显 示 两 种 固 定 方

法 在 术 后 内 固 定 失 效 发 生 率 上 差 异 有 统 计 学 意

义 [RR=0.27，95%CI (0.11，0.62)，P<0.05，图 6]；

即与 DHS 治疗股 骨转子间骨折相比，PFNA 固定

能明显降低术后内固定失效发生率。对纳入的每项

研究剔除一次，剩余研究做合并分析，此敏感性

分析显示单项研究对结果影响较小，RR 的范围为

0.19[95%CI(0.07，0.51)] 到 0.32[95%CI(0.13，0.78)]。

以上分析说明 Meta 分析结果的稳定性较好。

2.2.5.2��术后骨折发生率

4 项研究 [12，17-18，20] 均报道了术后骨折发生例数。

各研究间无明显异质性 (P=0.35)，采用固定效应模

型分析，结果显示两种固定方法在术后骨折发生率

上差异无统计学意义 [RR=1.86，95%CI (0.54，6.35)，

P=0.32，图 6]；即与 DHS 治疗股骨转子间骨折相比，

PFNA 固定不能明显降低术后骨折发生率。对纳入

的每项研究剔除一次，剩余研究做合并分析，此敏

感性分析显示单项研究对结果影响较小，RR 的范

围 为 1.05[95%CI(0.24，4.65)] 到 2.78[95%CI(0.64，

12.03)]。以上分析说明 Meta 分析结果的稳定性较好。

2.2.5.3��术后髋内翻发生率

5 项研究 [15，17-20] 均报道了术后髋内翻发生例

数。 各 研 究 间 无 明 显 异 质 性 (P=0.99)， 采 用 固 定

效应模型分析，结果显示两种固定方法在术后髋

内翻发生率上差异有统计学意义 [RR=0.22，95%CI (0.06，0.85)，P<0.05， 图 6]； 即 与 DHS 治 疗 股 骨

转子间骨折相比，PFNA 固定能明显降低术后髋内

翻发生率。对纳入的每项研究剔除一次，剩余研究

做合并分析，异质性无改变，当剔除了张文聪等 [17]

的 研 究 后， 结 果 为 RR=0.26，95%CI(0.06，1.20)，

P=0.08。以上分析说明暂无充足证据证明两种固定

方法在术后髋内翻发生率上差异有统计学意义。

2.2.5.4��术后浅表切口感染发生率

3 项 研 究 [12，18–19] 均 报 道 了 术 后 浅 表 切 口 感

染 发 生 例 数。 各 研 究 间 无 明 显 异 质 性 (P=0.82)，

采用固定效应模型分析，结果显示两种固定方法

在 术 后 浅 表 切 口 感 染 发 生 率 上 差 异 无 统 计 学 意

义 [RR=0.47，95%CI (0.11，2.06)，P=0.32，图 6]；

即与 DHS 治疗股骨转子间骨折相比，PFNA 固定不

能明显降低术后浅表切口感染发生率。对纳入的每

项研究剔除一次，剩余研究做合并分析，此敏感性

分析显示单项研究对结果影响较小，RR 的范围为

0.35[95%CI(0.06，2.17)] 到 0.60[95%CI(0.08，4.38)]。

以上分析说明 Meta 分析结果的稳定性较好。

2.2.5.5��术后其他并发症发生率

4 项研究 [12，14–15，19] 均报道了术后其他并发症

( 肺部感染、褥疮、尿路感染、脑梗塞、消化道应

激性溃疡、下肢深静脉血栓、心功能衰竭 ) 发生例

数。各研究间无明显异质性 (P=0.87)，采用固定效

应模型分析，结果显示两种固定方法在术后其他并

发症发生率上差异无统计学意义 [RR=0.56，95%CI (0.30，1.04)，P=0.07， 图 6]； 即 与 DHS 治 疗 股 骨

转子间骨折相比，PFNA 固定不能明显降低术后其

他并发症发生率。对纳入的每项研究剔除一次，剩

余研究做合并分析，此敏感性分析显示单项研究对

结果影响较小，RR 的范围为 0.52[95%CI(0.27，1.01)]到 0.60[95%CI(0.31，1.14)]。以上分析说明 Meta 分

析结果的稳定性较好。

2.2.6��术后 Harris 评分优良率

7 项研究 [13，15–20] 均报道了术后 Harris 评分优

良的例数。各研究间存在异质性 (P=0.01)，采用随

机效应模型分析，结果显示两种固定方法在术后

Harris 评分优良率上差异无统计学意义 [RR=1.11，

95%CI(1.00，1.24)，P=0.06，图 7]；即与 DHS 治疗

股骨转子间骨折相比，PFNA 固定不能明显提高术

后 Harris 评分优良率。对纳入的每项研究剔除一次，

剩余研究做合并分析，此敏感性分析显示单项研究

对结果影响较小，RR 的范围为 1.08 [95%CI (0.98，

1.18)] 到 1.15[95%CI (0.99，1.33)]。以上分析说明

Meta 分析结果的稳定性较好。

2.3 发表性偏倚

手术时间、术中失血量、住院时间、术后骨折

愈合时间、术后并发症发生率、术后 Harris 评分优

良率的综合分析漏斗图见图 8~13。各漏斗图基本对

称，无明显异常点，判定存在发表偏倚的可能性较小。

中南大学学报 ( 医学版 ), 2012, 37(6) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net612

图 6 术后并发症发生率森林图。

Figure 6 Forest plot of the rate of post-operative complication.

股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉固定治疗股骨转子间骨折的 Meta 分析 曾超，等 613

图 7 术后 Harris 评分优良率森林图。

Figure 7 Forest plot of the Harris score.

图 8 手术时间的漏斗图。

Figure 8 Funnel plot of the duration of sugery.

图 9 术中失血量的漏斗图。

Figure 9 Funnel plot of the intra-operative blood loss.

图 10 住院时间的漏斗图。

Figure 10 Funnel plot of the duration of hospital.

图 11 骨折愈合时间的漏斗图。

Figure 11 Funnel plot of the duration of fracture healing.

图 12 术后并发症发生率的漏斗图。

Fig u re 1 2 Fu n nel p l o t o f t he rate o f p o st- o p erat i ve

complication.

图 13 术后 Harris 评分优良率的漏斗图。

Figure 13 Funnel plot of the rate of Harris score after surgery.

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0–100 –50 0 50 100

0

1

2

3

4

5–100 –50 0 50 100

SE(M

D)

SE(M

D)

SE(M

D)

SE(M

D)

MD MD

MDMD

0

10

20

30

40

50–200 –100 0 100 200

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0–100 –50 0 50 100

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.50.1 0.2 0.5 1 2 5 10

SE(l

og[R

R])

RR

Fixation failure

Coxa vara

Subgroups

Femoral shaft fracture

Superficial wound infectionOther post-operative complication

0

0.5

1.0

1.5

2.00.002 0.1 1 10 500

SE(l

og[O

R])

OR

中南大学学报 ( 医学版 ), 2012, 37(6) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net614

3 讨 论

本研究制定了明确的文献纳入与排除标准，并对纳入研究进行了严格质量评价。其中 3 项 RCT 为高质量的研究，发生相应偏倚的可能性为低度；另外 10 项 RCT 为中等质量的研究，发生相应偏倚的可能性为中度。综合分析漏斗图提示存在发表偏倚的可能性较小。敏感性分析说明总体分析结果尚可靠。

本研究结果表明：PFNA 固定在平均手术时间、平均术中出血量、术后总并发症发生率以及术后内固定失效发生率方面均优于 DHS 固定；但在平均住院时间、平均术后骨折愈合时间、术后骨折发生率、术后髋内翻发生率、术后浅表切口感染发生率、术后其他并发症发生率和术后 Harris 评分优良率上，PFNA 与 DHS 固定的差异无统计学意义。

较其他内固定方式而言，PFNA 的最大特点是它的螺旋刀片，是 AO/ASIF 针对股骨近端髓内钉系统而开发设计的最新锁定装置，置入时螺旋刀片可自由旋转，置入后可从外部锁定，一个部件可完成抗旋转和稳定支撑两种功能 [24]。PFNA 螺旋刀片尖 端 横 截 面 积 为 26.7 mm2， 而 DHS 为 81.3 mm2，因而骨丢失量明显减少；同时螺旋刀片的表面积又远大于其他头颈部螺钉，而且通过电镜观察发现螺旋刀片周围有一段松质骨被压紧区域，大大提高了内置物的锚合力 [25]。生物力学研究 [26] 表明：如果骨折复位不良，伴有内翻及较大的骨折间隙，此时PFNA 的滑动功能就起到了至关重要的作用。本研究结果表明在平均术中出血量上两种固定间差异有统计学意义，探讨其原因，可能为传统的 DHS 固定是切开复位，以及骨折周围压力性髓腔渗血导致；而 PFNA 只扩大了近端的皮质，无需扩髓，出血较少，创伤较小。与 DHS 相比，PFNA 作为髓内固定，受力点为股骨干中轴，无需重建内侧皮质的连续性、缩短了力臂，在同等情况下抗压、抗拉及控制旋转能力更好，更符合生物力学特性；即付出了最小的创伤代价，而达到最强内固定的效果，使患者可早期功能锻炼、早期下床，加之，PFNA 术式具有操作简单的优势，因此在平均手术时间、术后总并发症发生率和术后内固定失效发生率上，PFNA均表现出了优越性。但尚无证据表明，在平均住院时间、平均术后骨折愈合时间、术后骨折发生率、术后髋内翻发生率、术后浅表切口感染发生率、术后其他并发症发生率和术后 Harris 评分优良率上，PFNA 与 DHS 间差异有统计学意义，考虑到 PFNA是闭合复位，没有破坏骨折端的血运，因此理论上PFNA 应更利于骨折愈合。

本次 Meta 分析也存在着一些局限性。第一，由于纳入的原始文献中无法提取相关数据，因此本研究无法对可能存在的混杂因素，例如骨折的类型，

来进行亚组分析以进一步研究，故本研究的结论还需更多、 更详实的数据证实；第二，本研究纳入的13 项研究仅包括 958 例骨折，而且各研究并未对每一个测量指标都进行描述报道，统计学检验效能仍可能不足，加上本次研究纳入的文献数量相对较少，因此结论的可靠性尚需进一步验证；第三，使用漏斗图来检验发表偏倚有一定的局限性，因其为一种主观的定性检验方式，无法得出客观的定量结果。在本次研究对原始文献的收集整理阶段，舍弃了大量的未设对照的研究，此类研究结论的有效性有限，因此建议后续研究者应在研究本身的方法学上下功夫，多进行 RCT 研究；重视对患者术后的随访，有退出等原因导致失访时应进行意向性分析；应对评价者及测量者实施盲法；由于手术者的临床经验和对研究术式的熟练程度，可能会成为影响术后疗效的重要影响因素，故应在报道中进行详细说明。

综 上 所 述， 相 比 DHS，PFNA 能 缩 短 平 均 手术时间，减少平均术中出血量，降低总并发症发生率和术后内固定失效发生率；目前尚无足够证据表明 PFNA 在平均住院时间、平均术后骨折愈合时间、术后骨折发生率、术后髋内翻发生率、术后浅表切口感染发生率、术后其他并发症发生率和术后Harris 评分优良率上要优于 DHS。由于本次研究存在诸多局限性，导致得出的结论不一定充分，故需更多高质量、大样本的循证医学证据的出现，来进一步证实这一结论。

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(本文编辑 陈丽文)