Mesenterik Vasküler Hastalıklar
-
Upload
nguyenhanh -
Category
Documents
-
view
231 -
download
0
Transcript of Mesenterik Vasküler Hastalıklar
MesenterikVasküler
Hastalıklar
Yrd. Doç. Dr. Abdullah OĞUZ
Tanımlama• Mezenter, barsakların karın arka duvarına tutunmasını
sağlayan içerisinde arter, ven, lenfatik ve sinirleribarındıran bir posterior pariyetal periton uzantısıdır.Mezenterik iskemi, mezenterik vasküler kan akımındakibozulma sonucu ince ve kalın barsakoksijenlenmesindeki yetersizlik olarak tanımlanır.
Sınıflandırma
- iskemik ince barsak ve mezenter– iskemik kalın barsak / kolon– akut ve kronik tipler– Ek tipler
• intestinal angina
• “SMA syndrome”
MezenterikKan Dolaşımı
Çöliak trunkus ve dalları
SMA Dalları
SMA TıkayıcıLezyonları
SuperiorMesenterikArter
Anatomy
Anatomi
Epidemiyoloji
• Superior mezenterik arterin(SMA) ani olarak tıkanması(SMA embolisi ve kronik ateroskleroz zemininde SMAtrombozu sonucu) en fazla rastlanan klinik tablodur.
• Ayrıca tıkayıcı lezyon olmadan barsakta iskemiye yolaçan “nonokluziv mezenterik iskemi” de sıkçagörülmektedir. Venöz kaynaklı intestinal iskemi ise en azoranda görülür.
• Akut intestinal iskemi, erkeklerde kadınlara oranla dahafazla görülür.
• Genellikle bu hastalarda kardiyovasküler bir hastalıkvardır. En sık 50-60 yaşlarında görülür.
Epidemiyoloji• 1 / 1000 yatan hastaların
• % 50 üzeri mortalite; % 90’ a kadar infark gelişirse
• risk faktörler: yaş <-> mortaliteyi arttıran patolojiler– aterosklerotik hastalık
– aritmi
– Akut myokard infartüsü /konjestif kalp yetmezliği
– renal yetmezlik / hemodiyaliz
– hiperkoagülabilite
+ vasoaktif ilaçların kullanımı (digoxin, kokain, diüretikler)
+ son zamanlarda hipoperfüzyona maruz kalma (örneğin major cerrah, kardiyak arrest)
Sınıflandırma• tıkanma
– arteriyel
• Tıkanma vakalarının % 70-80’ i
• SMA trombozu, aterosklerotik
zemin üzerinde
• SMA embolisi
– venöz
• Tıkanma vakalarının % 5-15’i
• Tıkanma dışı / hipoperfüzyon– Primer düşük kan akımı durumu
Acute Mesenteric Ischemia
Acute Mesenteric Ischemia
Superior mesenteric artery embolism (50 percent)
Mesenteric venous thrombosis (5 percent)
Nonocclusive ischemia (20 to 30 percent)
Superior mesenteric artery thrombosis (15 to 25 percent)
PatofizyolojiBölgesel barsak perfüzyonunda yetersizlik
Doku hipoksisi / disfonksiyon
mukozal / epitelyel dökülme + ülserler
Barsak duvar bütünlüğünün kaybı
bakteriyel translokasyon -> bakteriyemi
Lümen içeriğinin barsak duvarından sızması
perforasyon -> peritonit / abse oluşumu
Reperfüzyon yaralanması
shock / MS
OF
Klinik• Mezenter iskemili hastalarda fizik muayene ile uyumsuz
şiddetli bir karın ağrısı kardinal bulgudur • Ağrı başlangıçta kolik tarzdadır ama iskemi ilerledikçe
sürekli hale helir. Ağrı lokalize veya diffüz olabilir • Karında ani başlayan keskin bir ağrı ile birlikte hastada
kardiyak bir patoloji anamnezi ya da bulgusunun olması.
şiddetli bir karın ağrısı olmasına rağmen karnın fizik muayenesinin normale yakın olması, bir başka deyişle patolojik bir bulgu tespit edilmemesi
mezenter iskemiyi düşündürür.
Klinik
• Ateş, kanlı diyare, bulantı, kusma veazalmış barsak sesleri mezenter iskeminindiğer sık ve nonspesifik bulgularıdır.
Teşhis• Gerçek, güvenilir erken klinik teşhis bulgularında
yetersizlik– abdominal ağrı veya rahatsızlık
• Ani olmak zorunda değil
• Yoğun devam eden veya kolik tarzda olmak zorunda değil
• Mevcut olmak zorunda değil
– Kanlı dışkı / ishal
– bulantı / kusma
Ayırıcı teşhis?• 50 yaşın üzerinde acil servis hastalarının büyük kısmı
aday olabilir
% 40 % 70+
>>aynı zamanda 65 yaş üzeri akut abd ağrılı 127 hastanın % 42’sinin cerrahi tedavisi
Bugliosi TF et al. Ann Emerg Med 1990; 19(12):1383-6.
Teşhis – Laboratuvar• Eşlik eden olayı açıklayabilir
• Eşlik eder fakat teşhiş edici değil– Kan hemokonsantre olabilir (Hct 50)
– Lokosit artabilir
– Amilaz yükselebilir
– metabolik asidoz erken dönemde oluşabilir
– laktik asit artabilir (> 2.4mmol/l)• Eğer devamlı normalse, diğer nedenler düşünün
>>Lange and Jakel 1994 (20pts, sensi 96-100%, spec 42-60%; ? outcome)
– non-spesifik: alk phos, CK, LDH, phosphate,.
Teşhis– görüntüleme (XR)
• Oldukça sık non-spesifik gaz• “patognomonik” bulgular zayıf prognostik bulgulardır
– pneumatosis intestinalis
– portal venöz gaz
– intestinal “başparmakizi görünümü”
Teşhis–görüntüleme (XR)– pneumatosis intestinalis
Teşhis–görüntüleme (XR)– portal venous gas
Teşhis–görüntüleme (XR)– intestinal “başparmakizi”
Teşhis–görüntüleme (Anjiyo)• altın standard
• Reperfüzyonu sağlayabilir– İntra arteriyel papaverin / IA litikler
– Perkütan embolektomi / stent
• problemler: yetersiz renal fonksiyonhemodinamik dengesizlikcerrahi tamir / bypass gereksinimi
• Mezenterik iskemi tanısında geçikme mortalitesine oranla düşük risk taşır
Teşhis–görüntüleme (Anjiyo)
Teşhis–görüntüleme (CT)• intravenous contrast’ lı abdominal CT
• sensitivite %64-71, spesifite % 73-92
• mezenterik iskemiyi gösteren CT bulguları– Barsak duvar anomalisi
• Barsak looplarında dilatasyon
• Barsak duvarında kalınlaşma
• pneumatosis intestinalis / portal venöz gaz
– mesenterik yol yol boyanma
– vasküler tromboz / vasküler sona erme
• Mezenterik iskeminin teşhiste tek düşünülmediği durumları aydınlatmada faydalıdır
Teşhis–görüntüleme (CT)
Teşhis–görüntüleme (CT)
Teşhis–görüntüleme (CT)
Teşhis–görüntüleme– Diğer• Doppler + duplex Ultrasonografi
• MRI
• operatif– laparoskopi
tedavi• Temel destek
– oksijenizasyon / ventilasyon
– sıvı resüsitasyonu
– Eşlik eden durumları tedavi
– Antibiyotik tedavisi
• Erken teşhis– operatif X anjiyo X ilaç desteği (+/- anti-koagülan)
• Geç teşhis– ? Büyük enfark sonucu kötü prognoz, eşlik eden faktörlerle cerrahiyi
kaldıramayacak hasta popülasyonu
– Ameliyat edilen 75 vakanın 31’inde sadece explorasyon yapıldı(kurtarılamayan hastalar) >>Wadman et al. 2000
VİSERAL DAMARLARIN KRONİK OKLÜZYONU(İNTESTİNAL ANGİNA)
• Üç şekilde sonlanır• Yeterli kollateral sirkülasyon oluşur• İntestinal infarktüs gelişir• İnfarktüs gelişmeden intestinal iskemi oluşur (yeterli
barsak fonksiyonu sağlayamıyan ancak yaşamsal kandesteği sağlayan kollaterallerin gelişmesi ile)
• TEDAVİ• Tromboendarterektomi• Stenotik segmentin sentetik yada otojen venler ile
bypassı• Stenotik segmentin eksizyonu ve arterin aortaya yeniden
ağızlaştırılması
MEZENTERİK VENÖZ OKLÜZYON
• ETYOLOJİ• PREDİSPOZAN FAKTÖRLER• İnfeksiyon (apandisit, divertikülitis, pelvik abseler)• Hematolojik durumlar (polisitemia vera, postsplenektomi,
oral kontraseptiflere bağlı hiperkoagulobiliti)• Lokal venöz konjesyon ve staz (portal hipertansiyonlu
hepatik siroz yada tümör basısına bağlı portal venözünektrensek tıkanıklığı)
• Mesenterik venlerin kaza yada ameliyata bağlı travmaları
Akılda tutulması gereken noktalar• Mezenterik iskemiyi düşünün• Eğer düşünürseniz, bu konuda agresif davranın
– İhtimali mezenter iskemi -> cerrahi konsültasyon, + CT. anjiyo
• Labotatuvar ve X ray hastalığın geç evrelerinde faydalı(eğer olursa)
• Yaşlılarda akut karın ağrısı -> aşağıdakiler gibi bazı patolojiler bulabilirsiniz
sızan abdominal aort anevrizmasıaort diseksiyonuvolvulus / strangüle barsakperfore doedenal ülser
ReferanslarDeehan DJ et al. “Mesenteric ischemia: prognostic factors and influence of delay upon
outcome.” J R Coll Surg Edinburgh 1995; 40:112-5.Ho K, Walls R. “Mesenteric ischemia and infarction.” The Clinical Practice of Emergency
Medicine. Ed. Harwood-Nuss A, Lippincott Williams-Wilkins 2001; 219-222.Lange H, Jackel R. “Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of
acute abdominal disease.” Eur J Surg 1994; 160:381-4.“Mesenteric Ischemia.” Surg Clin North Am. Schwartz LB, Gewertz BL, WB Saunders
1997.Wadman M, Syk I, Elmstahl S. “Survival after operations for ischemic bowel disease.”
Eur J Surg 2000; 16:872-7.