MERCER 20° FORO DE CAPITAL HUMANO:Es tiempo de actuar construyamos el mañana hoy.

“La Reforma de Salud”Dr. Manuel Inostroza Palma

6 de Octubre de 2015

Agenda

I. Marco Conceptual del Sistema de Salud: Laimportancia de la Rectoría para entender susdesafíos y la promoción y prevención.

II. La dimensión Sanitaria de las necesidades de saludde los Chilenos. Nuevos desafíos nuevo Sistema.

III.Una Eventual Reforma de Salud. Posiblesescenarios.

IV.¿Y que pueden hacer lo actores del Sistema (lasEmpresas)….. mientras tanto?

I. Una breve referencia conceptualpara entender los desafíos

de nuestro Sistema de Salud

Rectoría oAutoridad Sanitaria

•Regulación y marco legal•Sistema de Gobernanza

Necesidades y Demanda deservicios

PRESTACIÓN

Mercado deInsumos:

•Personal•Medicamentos•EquipamientoMédico

Prestadores deServicios:

Prestadorespúblicos o privados

Modelo de funciones delSistema de Salud

Para cualquier Gobierno de Chile el desafío es el mismo:

Definición del Plan de Salud oBeneficios: en promoción,

prevención, curativo yrehabilitación.

Oportunidad y Protecciónfinanciera

ASEGURAMIENTO•Recaudación deingresos•Agregación deRiesgos•Compra estratégica

Pacientes yPoblación:

•Frecuencia deenfermedades•Factoresambientales•Determinación dedemanda

La Regulación del Financiamiento:

• Las razones de la demanda de seguros (costos esperados,capacidad de pago y valor de la prima).

Prima: costo técnico + costo Adm. + U(Frecuencia P * Precio P)

Promoción yPrevención

Regulación de la Gestión del Riesgo:Modelo de atención en redes decomplejidad creciente, mecanismos depago costo efectivos y Gestión Clínica.

De hecho, los Problemas que hoy gatillan una nueva Reforma son:

• Un sistema privado que por su tarificación genera cautividad yprexistencias, dado el riesgo creciente y que funciona con FFS, con pocoincentivo al control de costos y competencia limitada.

• Una segmentación de la población por ingreso y nivel de riesgo, FONASA.con población cautiva tiene menos incentivos para mejorar su eficiencia ycalidad.

• Por ende un sistema de salud donde el ejercicio de la libertad de laspersonas para escoger su administrador de financiamiento y su prestadorde servicios está fuertemente limitada tanto en lo público y privado.

• El costo de la salud en Chile y en el mundo es creciente y afecta a lospaíses y a las personas.

• Creciente rechazo social y judicialización a la tarificación de precios deIsapres, se incuba un escenario de inviabilidad o de incertidumbre jurídica,para el sistema de aseguramiento privado y para las personas que hastaahora habían hecho de esta su opción.

Y por esto Salud es la sextaprioridad del país en disputacon: Educación, Tributaria,Laboral, la Constitución y la

Agenda Anticorrupción.

Salud una prioridad en disputa

- 6%+10%

Salud una prioridad en disputa

II. La dimensión de Salud Pública

• En el envejecimiento de la población– Chile envejece a mayor velocidad : El índice de envejecimiento se ha duplicado en 20

años. El índice de dependencia ha aumentado un 43% en igual período– Consecuencias: mayor grado de dependencia económica, cada vez con mayor subsidio

fiscal, sobre todo en salud y seguridad social. El Estado como “ASEGURADOR yCOMPRADOR” de nuevos servicios en salud.

• En el cambio del perfil epidemiológico– Crecimiento de las principales enfermedades crónicas prevenibles– Consecuencias: Aumento de la demanda de servicios de salud con aumeno de los

costos, generando desajustes entre los modelos de financiamiento y atención existentesy las necesidades de la población.

• En la Inequidad en Salud- Chile tiene dos subsistemas que funcionan con lógicas diferentes. Isapres seleccionan

por riesgo e ingresos. El gasto privado supera el 50% y tiene alto gasto de bolsillo (38%)- Consecuencias: Chile es uno de los países mas inequitativos en salud. Inequidad en el

acceso, en los niveles de calidad de los servicios que reciben, en los resultados (hayvarios países en Chile) y en el financiamiento.

¿Donde están los verdaderos desafíos del Sistema de Salud?

1. Envejecimiento:

Los enfermos crónicos ……

2. Nuevo Perfil Epidemiológico:

*15 Enf. Crónicas incluidas: Obesidad, Hipertensión, Diabetes, Insuficiencia renal, Depresión, AltoRCV o Enf. CV sintomática, Dislipidemia, Enf. Musculoesquelética no traumática con dolor almenos moderado, Enf. Respiratorias Cr, Bebedor perjudicial o dependiente del alcohol,dependencia al tabaco, disfunción tiroídea, elevación de enzimas hepáticas, enfermedad celíacao deterioro cognitivo.

Margozzini P., datos no publicados, ENS2009-10..

MULTIMORBILIDAD: 74,6% de los adultos tiene 2 o más enfermedades crónicas querequerirían atención médica individual*.

Y como nos estamos cuidando?

3. Inequidades en Salud:

• El crecimiento de los costos en salud– Perfil demográfico y epidemiológico y desajuste entre los modelos de compra que usan

los seguros y los modelos de atención de los prestadores (traspaso de mayores costos aprecio v/s gestión eficiente de riesgos).

– Consecuencias: Alza de los precios de los planes y seguros. Las Isapres crecenlentamente a pesar de los ciclos económicos favorables. Los Prestadores aumentanrentabilidad en el corto plazo. Se prevén presiones para bajar sus precios.

• Población descontenta– Consumidor Chileno más exigente: En lo Público el alto precio que se paga por

baja calidad y altos tiempos de espera. En el Privado el alto precio de segurosy prestadores, además del alto costo de los medicamentos .

– Consecuencias: Mala evaluación del sistema de salud y su judicialización.Presión por reformas y mayor regulación a pesar de que aun no seimplementan totalmente las del 2002-2005.

Nuestra incapacidad de gestionar los desafíos tienen como consecuencia:

El Gasto en salud está creciendo

ADIMARK AGOSTO 2015

Estudio UNAB 2015: Índices de calidad en salud

El 2015 es un mal año para la gente, ya que respecto a años anteriores baja el índice de percepción calidad, de expectativa y deexperiencia, éste último de manera sustancial de 51,5 a 43,4.

Por ende, el gasto en Salud en Chile sigue y seguirá creciendo

• El gasto en total en salud como porcentaje del PIB, hacrecido desde un 5.8% en el 2002 a un 7.6-8.0% entre el2012 y 2013.

• Países desarrollados tienen este indicador en torno al 9-11% (Suiza, Francia, Alemania, Canadá, Japón, ReinoUnido).

• Se espera que en Chile el gasto de salud continúecreciendo al igual que la inversión privada y publica eninfraestructura de salud (9 a 10% de aumento promediodel presupuesto en salud del sector público y un 5%promedio de aumento del gasto privado en los últimos12 años).

SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUDB17. ¿Tiene usted un seguro complementario de salud? | Base: Total muestra (n=2004)B18. ¿Qué tipo de seguro es? [Respuesta múltiple] | Base: Quienes poseen algún seguro de salud (n=275)

Tipo de Seguro (%), entre quienes tienen seguro

¿Tiene usted un seguro complementario de salud?%

Se omiten en los gráficos la categoría NO, y No sabe/No responde

% SÍ% SÍ

115

38

148

57

TOTAL Usuarios FONASA Usuarios ISAPRE

2013 2014

50

38

6150

38

6149

4453

17 2015

TOTAL Usuarios FONASA Usuarios ISAPRE

Catastrófico Hospitalario Accidentes personales Otro tipo de seguro

SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUDB19. ¿Y quién paga por ese seguro?Base: Quienes tienen seguro complementario de salud (n=275)

5251

47

343330

33

20

13

19 1921

2 0 1

25

Catastrófico Hospitalario Accidentespersonales

Otro

Lo paga personalmente (o alguiende la familia)

Lo paga la empresa

Lo paga usted y la empresa

Ns/Nr

%

El contexto del financiamiento

Producto de Salud ofrecido Isapre

• El Plan de Isapre, si bien se asocia al 7% de cotizaciónobligatoria y por ende a la evolución de lasremuneraciones, tiene 2 mecanismos de alzas deprecios. En el Plan Complementario de Salud (% anualsobre IPC del pecio base) y en el Plan AUGE (% deincremento de la prima por beneficiario c/3 años). Elplan es un producto que financia un % (que depende dela carátula de cada plan), y de la diferencia efectiva entreel precio de una prestación de salud y el monto cubierto(cerrado o preferente) o reembolsado por la Isapre (libreelección).

Fuente: Superintendencia de Salud. Series Estadísticas de Prestaciones.

Evolución de Cobertura en Prestaciones 2001 -2014(En millones $ de diciembre 2014)

üDesde 2008 la cobertura ha bajado 3,1 %

Producto de Salud ofrecido Fonasa

• En el caso del Plan de Fonasa si bien también se asociaal 7% de cotización obligatoria y a la evolución de lasremuneraciones, no tiene mecanismos de alzas deprecios. El plan es un producto que financia un % (quedepende de la categoría del afiliado: B, C o D), y de ladiferencia entre el precio de una prestación de salud y lacobertura definida en el arancel respectivo, según si laatención se presta en Modalidad Institucional (B=100%,C=90%, D=80% y AUGE=100% para B y 80% para CyD), oen su Modalidad Libre Elección y PAD.

III. Una Eventual Reforma de Salud

La primera mirada al Informe dela Comisión Presidencial en Salud 2014

• Avance: un consenso mayor en la propuesta de Reforma alSistema Isapre, que las comisiones 2010 y 2011. (prima plana yPGSS).

• Confuso: propone en paralelo avanzar a Fondo Único y SeguroPúblico Único desde el Fondo Mancomunado, PSS Universal paraMultiseguro (Fonasa e Isapre) y Reforma a las Isapres para elcorto plazo (PSS y FC Interisapres con 7% + Prima comunitaria).

• Inconsistente: Si bien se propone el Seguro Público Único, noexiste una sola línea sobre una agenda de cambio para el SistemaPúblico de Salud.

• Vacíos y ambigüedades en diversos aspectos: sustentabilidadfinanciera de las Isapres por la tarificación de 2 carteras deafiliados (planes individuales y PSS).

1. Plan de Seguridad Social: MAI, MLE, GES, Urgencias, Preventiva y CAEC. % decobertura garantizada para Hosp. y Amb. en Red cerrada. Precio 7% + Primacomunitaria (algunos en contra y sin lucro), ajustes por Ley (SIS o SIS + Panel).Institucionalidad ETESA (Minsal o autónoma).

2. P. Complementarios: el PSS en mejores redes (3). P. Suplementarios: prestacionesadicionales. Reguladas en lo sanitario por la SIS con separación de lo $.

3. Fondo Compensación de Riesgos Interisapres.4. Fondo Mancomunado Universal o FAMEC: nueva institucionalidad (real o virtual)

para Fonasa e Isapres (compra o distribuye prima).5. Prestadores: contratos con mecanismos de pago mixtos a 3 años plazo y compra

cruzada en base a modelo de Red asistencial de complejidad creciente.6. SIL: Fondo independiente (Fondo o Seguro)7. Planes Isapres: Planes PSS para los nuevos y los que voluntariamente se cambien

junto con los planes individuales. Ajustes por el mismo mecanismo (SIS o SIS +Panel).

8. No esta resuelta movilidad FONASA a Isapres ni el tema de la Integración Vertical.

Los acuerdos y disensos de la CP 2014

Que decían el 2014 sobre los seguroscomplementarios y suplementarios

1. Regulados por La Super de Salud mas SVS en lo $2. Los Planes Complementarios en Isapres durante el primer año

solo lo dan las Isapres y después se separan y es abierto o No.La Preexistencia no se trata en el PC solo en el PSS.

3. Los planes complementarios en FONASA solo para los grupos B,C y D.

4. Se renuevan cada 3 años.5. No pueden ser ofrecidos por prestadores y se ajustan por SIS +

Panel6. Los seguros suplementarios para prestaciones No PSS y mejor

hotelería.

¿Y que piensan los Chilenos el 2015?

Reforma al sistema de Isapres: ¿Qué busca el gobierno?

Desde hace algún tiempo se ha estado hablando de cambiar la Ley de Isapres.Con esta nueva ley para las Isapres, Ud. cree que el Gobierno busca … Base total: 1199 casos

50 4951

63

56

4745

50 5149

52

36

59

48

64

19 19 1917

21 22

1619

20 1917

29

18 1820

10 10 11 9 9 8

1312

9 910 12

912

5

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20 2024

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10

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100

TOTAL Hombre Mujer Abc 1 C2 C3 D 18-40 41-60 61 ymás

GranStgo

GranConce

GranValpo

Fonasa Isapre

Que las Isapres permanezcan, pero con un perfeccionamiento del sistemaQue las Isapres permanezcan haciendo cambios menores al sistema

Que las Isapres desaparezcanNo sabe

Desde hace algún tiempo se ha estado hablando de cambiar la Ley de Isapres.Con esta nueva ley para las Isapres, Ud. cree que el Gobierno busca … Base total: 1199 casos

54 5552

73

63

52

42

5457

46

53

46

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71

1820

1612

18 17

2119

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20

15

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13 13 1210

912

9

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100

Total Hombre Mujer Abc 1 C2 C3 D 18-40 41-60 61 ymás

GranStgo

GranConce

GranValpo

Fonasa Isapre

Que las Isapres permanezcan, pero con un perfeccionamiento del sistemaQue las Isapres desaparezcan

Que las Isapres permanezcan haciendo cambios menores al sistemaNo sabe

¿Qué le gustaría que pasara con las Isapres?

Evaluación a la idea de que los cotizantes de Isaprese vieran obligados a cambiarse a Fonasa

Si la reforma a la Ley de Isapres implicara que la gente que cotiza en Isapre se vieraobligada a cambiarse a Fonasa, ¿qué le parece esto a Ud? Use una escala de 1 a 7 como en el colegio,donde 1 es pésimo y 7 es excelente.Base total: 1199 casos

16,4 14,418,4 19,3

16,1 17,3 14,9 16,2 14,4

21,715,4 17,8 18,4 16,6 17,8

63,0 64,158,8

64,160,0

67,563,5

68,6

52,0

62,4 64,167,2

62,5 63,163,6

9 9 8 11 8 9 9 9 98881079

Total Hombre Mujer Abc 1 C2 C3 D 18-40 41-60 61 y más GranSantiago

GranConce

GranValpo

Fonasa Isapre

% Excelente 6 y 7% Pésimo 1 a 4% de 7

üTanto los usuarios deFonasa como deIsapre rechazan la idea

Los escenarios paralelos que surgen porla Comisión Presidencial 2014, para unaReforma en Salud a 10 años del AUGE

ESCENARIO 1: La mantención de Statu Quo.Una lenta agonía a causa de la judicialización e Insatisfacción

• El fallo del TC del año 2010 hizo inaplicables las alzas de la tablas defactores de riesgo, solo se usan para el ingreso o cambio de plan enIsapres.

• En los reajustes de precio base:– 2009: 2.000 recursos de protección– 2010: 7.000 recursos de protección– 2011: 25.000 recursos de protección– 2012: 47.000 recursos de protección– 2013: 147.000 recursos de protección (9% del total de cotizantes)– 2014: 90.000 recursos de protección.– 2015: Una proyección de 150.000 recursos de protección y a lo

menos $ 20.000 millones en costas.• Los reajustes de precios del Plan AUGE o GES han sido los únicos que hasta

ahora han sido validados por los tribunales de justicia.

PERSONASPAGAN SEGÚN

CAPACIDAD

ISAPRES o EMPRESASPRIVADAS DE LA

SEGURIDADSOCIAL

PLAN DE SEGURIDADSOCIAL + 3 opciones deSeguro Complementario

ISAPRES o EMPRESASPRIVADAS DE LA

SEGURIDADSOCIAL

RECIBEN COBERTURASEGÚN NECESIDAD

FONDO COMPENSATORIOINTERISAPRES 5,2%

7% + Primacomunitaria

REDISTRIBUYE PRIMA POR RIESGO

PRIMASAJUSTADAS

PRESTADORESPUBLICOS

PRESTADORESPRIVADOS

SIN SELECCIÓNINGRESO UNIVERSALSIN CARENCIASNI PREEXISTENCIASLIBRE MOVILIDAD

Redesde Prestadores

+

ESCENARIO 2: RESOLVER EL PROBLEMA DE ISAPRES.

FONDO MANCOMUNADOUNIVERSAL (MED.) 0,3%

FONDO LicenciasMédicas 1,5%

SeguroSuplementario

Nuevas prestacionesy coberturasPLANES INDIVIDUALES

QUE NO SE CAMBIANAL PSS

AltosIngresos

CiudadanosPrestadores Público-Privados

AseguradorPrivado

Fonasa

BajosIngresos Servicios

AmbulatoriosServicios

Hospitalarios

Fondo Central + F.Mancomunado + F.

Licencia MédicaContribucionessegún riesgo

7% delsalario

Prima única

O subsidiosequivalentes

Copago segúnnivel deingreso

Mecanismosde pago

Aseguradores

ESCENARIO 3: FONDO UNICO Y MULTISEGUROS.

Plan deSeguridad Social

UNIVERSAL

AltosIngresos

Ciudadanos

Prestadores Público-Privados

Fonasa

BajosIngresos

ServiciosAmbulatorios

ServiciosHospitalarios

7% delsalario

O subsidiosEquivalentesvía ImpuestosGenerales

Copago segúnnivel deingreso

Mecanismosde pago

Asegurador

ESCENARIO 4: En 10 años el FONASA con Fondo Único y como seguroPúblico Único

Plan de seguridadSocial

UNIVERSAL

SegurosComplementarios o

Suplementarios

1. Plan Garantizado de SS. Solo en Isapres? (tarificación) o en Isapres +Fonasa?Impacto $ en Fonasa?

2. Reformas Fonasa. Nuevo Gobierno Corporativo?. Eliminar tope máximo del60% de cobertura financiera de la MLE y tope del 10% del gasto de la MAI.¿impacto $?

3. Fondomancomunado Fonasa+Isapres: ¿Qué beneficios? ¿Qué % de lacotización? y ¿Como se asume el incremento de sus costos?

4. Declaración de Salud: Solo intraisapres, entre Fonasa e Isapres, transición ymediciones de impacto en movilidad ¿?

5. Fondo de Compensación de Riesgos Interisapre ¿Impacto en Fonasa?6. En Isapres Stop Loss anual del 30% de lo hospitalario? de

hospitalario+ambulatorio? Impacto en la tarificación?7. PGSS y 3 primas comunitarias. Son 3 o 4 variaciones del mismo plan. Impacto

en migraciones Isapres-Fonasa?8. Cambios en Isapres afectan solo el flujo y el stock es voluntario? O a ambos?9. Se reforman las Licencias Médicas ¿?

Las actuales incertidumbresde las propuestas de Reforma de Salud

IV. ¿Que pueden hacer los actoresdel Sistema de Salud….. mientras

tanto?

Respecto de los desafíos para los aseguradores y susadicionales o complementarios

• ¿Cómo piensan enfrentar el control de costos?– Diseño de nuevos productos adecuados a viejos y crónicos– Nuevos modelos de compra de servicios ambulatorios y hospitalarios– Gestión de riesgos de la población beneficiaria– Modelos de gestión de redes integradas de prestadores propios y otros

• ¿Cómo piensan diferenciarse a futuro dentro de una industria con una imagendeteriorada y con percepción pública de ineficiencia y alto costo?– Asumir todos los roles de los seguro de salud– Diferenciarse en las prácticas del resto de la industria (transparencia, precios, beneficios,

tipos de contratos y modelos de productos ¿sólo reembolso médico sin hacerse cargo delos problemas de salud de los afiliados?)

• ¿Cómo piensan mantener su actual competitividad hoy en un mercado contendencia a una mayor regulación en beneficios y precios?– Eficiencia– Desarrollo de mayores competencias en gestión de riesgos de su cartera– Gestión de enfermedades, gestión de grupos de riesgo etc.

Respecto de los desafíos para los prestadores

• ¿tienen la estructura y las competencias para asumir las nuevas necesidades de lademanda?– Manejo de crónicos– Capacidad de desarrollar nuevos modelos de atención basados en gestión clínica y en

base a soluciones.– Integrarse con los aseguradores para alinear intereses y aumentar eficiencia.

• ¿Cómo enfrentarán la competencia en un futuro cada vez mas restrictivo entérminos de control de precios?– En términos organizacionales para alcanzar mayor eficiencia– En la relación con los médicos para alinear intereses

• ¿van a avanzar en una verdadera integración de redes para aumentareficiencia en el control de costos?– Ser capaces producir en base a nuevos modelos de compra de los seguros– Desarrollar estrategias conjuntas con seguros para gestión de riesgos

• El FONASA cada día será un cliente mas importante para el sector privado.– ¿ cuales serán las estrategias a adoptar para enfrentar esta demanda, no sólo la de LE si

no que de pacientes institucionales?

Potenciar los Beneficios o Seguros Colectivos adicionales,pero alineados con los desafíos del Sistema para….

§ Mejorar el acceso a las prestaciones de la salud publica yprivada, disminuyendo el gasto de bolsillo.

§ Dar cobertura a prestaciones no contempladas en elsistema de salud (medicamentos, dental) o de bajacobertura (prótesis, salud mental, etc.).

§ Permitir un financiamiento solidario y sustentable conriesgo diversificado y gestionable.

§ Empleador y empleado pueden contribuir en sufinanciamiento.

§ Tratar enfermedades y accidentes en etapas de mayorproductividad para enfrentar una mejor vejez

§ Genera satisfacción y lealtad.

Algunas oportunidades de desarrollo

§ Potenciar todas las estrategias de promoción y prevención ensalud (Campañas educativas).

§ Concentración en pacientes con enfermedades crónicasgraves.

§ Promover la educación y autogestión. Manejo de riesgopoblacional.

§ Monitoreo del estado del paciente con educación en salud yen el uso de su sistema de beneficios (GES, CAEC y nueva ley“Ricarte Soto”).

§ Contratar administradores de casos para comunicarse conpacientes.

§ Notificar a los médicos las desviaciones que se presentan ensu manejo con las guías clínicas.

§ Utilización de tecnología (Gestión Remota).

Muchas Graciaswww.ispandresbello.cl