Meningitis criptocócica . Revisión y actualización 2014.
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MEC CRIPTOCÓCICA. Actualización.
Mariano Alarcón ParraMR3 INFECTOLOGÍA HNERM – DIC 2014
Generalidades• Mortalidad permanece alta (alrededor de 20 a 30%).• Morbilidad y recaída frecuente en pacientes con
inmunocompromiso.• No hay disponibilidad del tratamiento GOLD
STÁNDARD a nivel mundial.• Manejo de la PIC.• Perfil toxicidad/beneficio de los medicamentos.• Rol de la inmunidad.• Factores predisponentes no HIV: corticoterapia,
transplante de órgano sólido, NM activo, enfermedad reumatológica.
Cryptococcal meningitis ,Bihanic et al
British Medical Bulletin 2004;72:99 – 118
Serotipos
Climas tropicales /
subtropicales
Variedad más frecuente /Africa SS
¿ Serovariedad influye en respuesta a antifúngicos ?
Factores de virulencia
GMX
TNF alfa / INF gamma
BALANCE TH1 / TH2
MELANINA / LACCASA
Crecer a termperaturas
altas
CÁPSULA POLISACÁRIDA
Patogenia y penetración al SNC
• Patogénesis clásica:- Ingreso de esporas vía inhalatoria.- Atrapamiento linfático / diseminación
hematógena .- Penetración a tejidos MENINGITIS • Patógeno extra e intracelular.• Compromiso meníngeo y extrameníngeo.
Inmunopatogenia• Respuesta inmunomoduladora que se vierte
con la terapia antifúngica que exacerba la inmunidad TH1.
• Peores outcomes en inmunocompetentes.• Marcadores de mal pronóstico en no
inmunosuprimidos : Glasgow menor a 8 al inicio, Glucosa en LCR 30g/dl, e infartos cerebrales.
Signos y síntomas• Dolor de cabeza, holocraneal .• Fiebre.• Alteración del estado de conciencia.• Papiledema.• Déficit focal (parálisis de nervio craneales).• Malestar general.• Lesiones umbilicadas en piel y mucosas.• Linfoadenopatías.• Tos.
Factores de mal pronóstico• Otros: Convulsiones
(Yu et al 1988)• Disminución de conteo
de neutrófilos en LCR / PIC elevada (Cheng 1992)
• Presencia de convulsiones tónico clónicas e hidrocefalia (Lu et al, 1999 )
• Hiponatremia / alta carga fúngica en LCR (Jarvis et al, 2014)
. Estado de conciencia alterado al ingreso.
. Criptococosis extracerebral / criptococcemia.
. Presión de apertura elevada y que falla a medidas terapéuticas
convencionales.. Títulos elevados de CrAg en LCR >
1:1024. Hipo/acelularidad en LCR.
. No clearance de cultivo a las 2 semanas de tratamiento.
Valor de antigenemia en HIV• Valor de terapia pre emptive.
Disminuye costos y morbimortalidad.• Pacientes naive tienen
seroprevalencia entre 4 a 12% dependiendo del país estudiado: Cambodia 10%, Congo 12% , Perú 3.6 % , Colombia 4%.
• Antigenemia predictor de muerte en las 12 primeras semanas .
• OMS: CRAG screening pre HAART.
Terapia con fluconazol 800mg/ día por 2 semanas y luego 400mg/día por 8 semanas. OPINION DE EXPERTOS
Detección del antígeno criptocócico
• Se basa en la detección de la cápsula sea de organismo vivo o muerto.
• Independiente del status y el resultado citoquímico de LCR.
• CRAG es sensible y específico (95%/ 98%) en LCR.
• ¿Antigenemia predice MC ? ¿Con cuánto tiempo?
¿Pacientes asintomáticos y con PL patológica y/o CRAG + ?
Rhein et al, Neurobehavioral HIV Medicine , June 2012
New insights into HIV/AIDS associated cryptococcosis
Antinori et Al, Hindawi ISRN AIDS , January 2013
New insights into HIV/AIDS associated cryptococcosis
Antinori et Al, Hindawi ISRN AIDS , January 2013
Manejo de la presión intracraneal• Fisiopatogenia: Taponamiento de las vellosidades
aracnoideas, CrPolisacárido impide resorción..• IMPORTANTE : Aumenta considerablemente la
morbimortalidad y el uso de dispositivos intraespinales.
• No es frecuente la aparición de masas o edema.• No uso definitivo de corticoides a altas dosis ni
acetazolamida ni manitol.
Diagnoses and Management of Increased IP in HIV patients and Cryptococcal Meningitis
Graybill et al, CID 2000,30:47-54
Manejo de la presión intracraneal
Puncionales lumbares repetidas hasta conseguir una presión de cierre menor a 20 cm H20 o caída de la presión de
apertura más del 50% de la inicial.
¿Cuándo empezar el TARGA?• Makadzange et al en Zimbabwe, empezaron ART a
menos de 72 horas, exceso de mortalidad IRIS? No estadísticamente significativo, cohorte pequeña
• The Cryptococcal Optimal ART Timing (COAT) : Uganda y Sud África. Inducción similar : TEMPRANO ( 1 -2 SEMANAS) VS TARDÍO (4 - 6 semanas) N= 177 con mortalidad mayor en aquellos con CM diagnosis: 21/75 (28%) ART temprano vs 8/80 (10%) ART tardío (hazard ratio 3.1; p<0.01).
• Guías sudafricanas dan una ventana de comienzo entre 4 y 6 semanas tras inicio de la terapia antifúngica.
• OJO IRIS : paradojal vs unmasking
Smith RM, Nguyen TA, Ha HTT, Thang PH, et al. (2013) Prevalence of Cryptococcal Antigenemia and Cost-Effectiveness of a Cryptococcal Antigen Screening Program – Vietnam. PLoS ONE 8(4): e62213. doi:10.1371/journal.pone.0062213http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0062213