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CONTENIDOS • Tuberculosis • Neumonía • Derrame Pleural • Hemop:sis • Bronquiectasias • Nódulo Pulmonar Solitario • Cáncer Pulmonar
• Espirometría • Enfermedades Pulmonares
Inters:ciales Difusas • Enfermedad Pulmonar
Obstruc:va Crónica • Asma • Insuficiencia Respiratoria
Paciente de 32 años, chofer. Padre fallecido de TBC pulmonar hace 20 años. Fumador ac:vo (IPA 15). Sin antecedentes mórbidos. Consulta por episodio único de “tos con expectoración con sangre”. Al interrogatorio: tos y expectoración mucosa hace dos meses, asociado a sudoración nocturna, sin calofríos, a veces con sensación febril no cuan:ficada, baja de peso 12 kilos en dos meses. Al examen: Tº 37.2º C, PA 122/76, FC 72 lpm, FR 26 rpm, palidez leve, sin cianosis, IMC 17, respiración soplante en vér:ce pulmonar derecho. ¿Cuál es el diagnós:co más probable?
a) Fibrosis Pulmonar b) Bronqui:s Crónica c) Tuberculosis Pulmonar d) Bronquiectasias e) Neumonía Adquirida en la Comunidad
Paciente de 32 años, chofer. Padre fallecido de TBC pulmonar hace 20 años. Fumador ac:vo (IPA 15). Sin antecedentes mórbidos. Consulta por episodio único de “tos con expectoración con sangre”. Al interrogatorio: tos y expectoración mucosa hace dos meses, asociado a sudoración nocturna, sin calofríos, a veces con sensación febril no cuan:ficada, baja de peso 12 kilos en dos meses. Al examen: Tº 37.2º C, PA 122/76, FC 72 lpm, FR 26 rpm, palidez leve, sin cianosis, IMC 17, respiración soplante en vér:ce pulmonar derecho. ¿Cuál es el diagnós:co más probable?
a) Fibrosis Pulmonar b) Bronqui:s Crónica c) Tuberculosis Pulmonar d) Bronquiectasias e) Neumonía Adquirida en la Comunidad
TUBERCULOSIS INTRODUCCIÓN
• Enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis.
– Lenta capacidad de división – En condiciones ambientales adversas, adquiere un estado latente. – Reservorio de la enfermedad: especie humana – Fuente de infección: Enfermos de TBC pulmonar ac:va que eliminan
bacilos
• Puede afectar a cualquier tejido del cuerpo, sin embargo, la forma pulmonar es la más frecuente.
EPIDEMIOLOGÍA • Se es:ma que un tercio de la humanidad está infectada por el
bacilo de Koch. – 137 x 100.000 habs.
• Chile muestra una curva descendente respecto a la incidencia de TBC – 13,9/ 100.000 habs en el 2000à12,7/1000 habs. en el 2012 – Sin embargo, en los úl:mos años, la tendencia de disminución ha
cesado.
• Importante variación regional – Arica :ene una tasa de incidencia de 34 a diferencia de O’Higgins con
5,2.
TUBERCULOSIS
Plan Nacional de Salud Pública Meta Impacto 2020:
“Eliminar a la Tuberculosis como Problema de Salud Pública”
5 casos nuevos por cada 100.000 habitantes el 2020
TUBERCULOSIS
FISIOPATOLOGÍA
• Vía aérea à mecanismo de transmisión más frecuente – Enfermos con TBC pulmonar bacilíferos.
• Otras vías de contagio: diges:va (más propia de M. bovis y M. avium-‐intracelulare), urogenital, cutánea y trasplacentaria.
TUBERCULOSIS
FISIOPATOLOGÍA • La respuesta inmune aparece a las 2-‐10 semanas después de
la infección y esta es revelada por la prueba de la tuberculina.
• Los macrófagos y posteriormente los linfocitos T, de:enen en la mayoría de los casos la mul:plicación de los bacilos – Un pequeño número de infectados, esta inmunidad será insuficiente y
se producirá la llamada TBC primaria
TUBERCULOSIS
FISIOPATOLOGÍA
• La infec:vidad dependerá de: – Severidad y frecuencia de la tos. – Carácter y volumen de las secreciones. – Nº de bacilos de la fuente de infección (las BK posi:vas son más
infectantes). – Uso de tratamiento (tras 2-‐3 semanas de tratamiento hay una
reducción de bacilos del 99%.)
TUBERCULOSIS
FISIOPATOLOGÍA • Frente a la infección por TBC el huésped puede responder de
3 maneras: – Eliminando el bacilo. – Fracasando al control de la mul:plicación del bacilo, provocando
enfermedad à TBC primaria. – Logrando controlar la mul:plicación del bacilo, pero no eliminándolo
completamente y frente a determinadas condiciones puede generar enfermedad àTBC post primaria.
TUBERCULOSIS
CLÍNICA
• Factores de Riesgo : – Coinfección por VIH – Neoplasias sólidas – Enfermedad pulmonar: Silicosis, Fibrosis, tabaquismo – Uso de inmunosupresores – Receptores de trasplantes – Hemodiálisis – Diabetes mellitus – Bajo peso corporal – Cirugía abdominal: Gastrectomía y shunt yeyuno-‐ileal.
TUBERCULOSIS
CLÍNICA
• Cuadro clínico inicial es insidioso e inespecífico – Fiebre, baja de peso, sudoración nocturna, CEG – Clínica específica según el órgano afectado
TUBERCULOSIS
CLÍNICA TBC pulmonar:
• Es la más frecuente (70-‐80%) • Se manifiesta como:
– Tos que puede ser seca o produc:va – Expectoración – Hemop:sis – En formas más avanzadas se puede agregar disnea y dolor torácico.
TUBERCULOSIS
* TBC como Diagnóstico diferencial: Neumonía y Cáncer
CLÍNICA TBC extrapulmonar (20-‐30%): • Puede involucrar a cualquier órgano del cuerpo
– Etnia, edad, enfermedades concomitantes, geno:po de la cepa de M. tuberculosis y status inmunológico.
– Pacientes con TBC pulmonar y VIH, la afectación extrapulmonar puede alcanzar hasta el 50%.
TUBERCULOSIS
CLÍNICA TBC extrapulmonar
• Diagnós:co tardío y diocil • Cuadro lento y progresivo • Requiere métodos diagnós:cos invasivos • Altera estructura y función de órganos • Deja secuelas • Frecuente en VIH/SIDA • Mayor mortalidad
• Frecuencia: – TBC Pleural: 35% – TBC Ganglionar: 20% – TBC Renal: 20% – TBC Ginecológica: 7% – TBC Ósteo-articular: 6% – TBC Miliar: 6% – TBC Meníngea: 4% – Otras: 2%
TUBERCULOSIS
CLÍNICA TBC extrapulmonar: CEG + fiebre + baja de peso -‐ Ganglionar: aumento volumen ganglios -‐ Pleural: dolor pleurí:co, derrame pleural -‐ SNC: trastornos conducta, signos meníngeos -‐ Renal: hematuria, piuria asép:ca -‐ Genital: epididimi:s, esterilidad tubaria -‐ Ósteo-‐ar:cular: Dolor lumbar (Mal Por), Monoartri:s -‐ Otras : Abscesos, Fístulas
TUBERCULOSIS
COMPLICACIONES DE LA TBC • Torácicas: Hemop:sis, atelectasia, enfisema, neumotórax,
ostula broncopleural, bronquiectasias, hipertensión pulmonar y cor pulmonar crónico.
• Extratorácicas: Amiloidosis
TUBERCULOSIS
Paciente de 52 años, dueña de casa. Padre fallecido de TBC pulmonar hace 20 años. Fumadora ac:va (IPA 15). Sin antecedentes mórbidos. Consulta por hemop:sis, episodio único. Al interrogatorio: tos y expectoración mucosa hace dos meses, asociado a sudoración nocturna, sin calofríos, a veces con sensación febril no cuan:ficada, baja de peso 12 kilos en dos meses, lo que atribuye a comer menos, por problemas familiares. Al examen: Tº 37.3º C, PA 118/64, FC 76 lpm, FR 24 rpm, palidez leve, sin cianosis, IMC 17, respiración soplante en vér:ce pulmonar derecho. Dado a su sospecha diagnós:ca ¿que examen le solicitaría?:
a) Gram y cul:vo de expectoración b) Baciloscopía de expectoración c) Espirometría d) Tomograoa axial computarizada de tórax e) Fibrobroncoscopía con lavados bronquial y bronco alveolar
Paciente de 52 años, dueña de casa. Padre fallecido de TBC pulmonar hace 20 años. Fumadora ac:va (IPA 15). Sin antecedentes mórbidos. Consulta por hemopZsis, episodio único. Al interrogatorio: tos y expectoración mucosa hace dos meses, asociado a sudoración nocturna, sin calofríos, a veces con sensación febril no cuanZficada, baja de peso 12 kilos en dos meses, lo que atribuye a comer menos, por problemas familiares. Al examen: Tº 37.3º C, PA 118/64, FC 76 lpm, FR 24 rpm, palidez leve, sin cianosis, IMC 17, respiración soplante en vér:ce pulmonar derecho. Dado a su sospecha diagnós:ca ¿que examen le solicitaría?:
a) Gram y cul:vo de expectoración b) Baciloscopía de expectoración c) Espirometría d) Tomograoa axial computarizada de tórax e) Fibrobroncoscopía con lavados bronquial y bronco alveolar
DIAGNÓSTICO Infección Latente: • Personas infectadas pero no presentan síntomas, signos, ni
hallazgos radiológicos que sugieran enfermedad ac:va. – Más de 90% de las personas con M. tuberculosis, presentan infección
latente asintomá:ca.
• El riesgo de desarrollar enfermedad ac:va se es:ma en aproximadamente el 5% a lo largo de la vida.
TUBERCULOSIS
DIAGNÓSTICO Enfermedad AcZva: • Se caracteriza por síntomas, signos y/o hallazgos
imagenológicos.
• El gold estándar para el diagnós:co es la microscopía del esputo y el cul:vo. – Las pruebas de amplificación de ácido nucleicos, las imágenes y el
estudio histopatológico complementan el estudio.
TUBERCULOSIS
ESTUDIO
• Baciloscopía (BK): Especificidad ~ 100%, Sensibilidad <70 – Observación directa de micobacterias – Solo es detectable si existen 5.000-‐10.000 bacilos/ml en la muestra – Muestras: expectoración, orina, contenido gástrico, líquidos
biológicos, tejidos, LVA.
• Cul:vo: – Capaz de detectar 10-‐100 bacterias/ml, además de la iden:ficación de
la especie y el estudio de la sensibilidad a an:bió:cos. – Inconveniente: resultado defini:vo demora 30-‐60 días.
TUBERCULOSIS
ESTUDIO
• Test moleculares (Xpert MTB/RIF ): – Presenta importantes ventajas como: Confirmación del diagnós:co en
menos de un día, entrega resultados de sensibilidad a fármacos.
• Interferón gamma (IFγ) en sangre (IGRAS): Miden la liberación de interferón gama por los linfocitos, al exponerlos a anwgenos que son propios del bacilo de Koch.
TUBERCULOSIS
ESTUDIO
• Prueba cutánea de tuberculina: – Valora el estado de sensibilización que ocurre al exis:r contacto del
Mycobacterium con una persona – Inyección intradérmica del derivado purificado del anwgeno proteico
tuberculínico (PPD) à se mide el diámetro transversal de la induración a las 72 hrs.
– NO permite disZnguir entre infección versus enfermedad. – Se considera PPD (+) cuando el diámetro transversal a las 72 hrs es
>5mm en pacientes VIH y >10mm en población general.
TUBERCULOSIS
ESTUDIO PPD e IFγ:
• Indicados para los grupos en los que la prevalencia de la infección latente es alta – Personas nacidas en zonas endémicas de TBC – Alto riesgo de reac:vación de la enfermedad (VIH, DM, tratamiento
inmunosupresor) – Contactos de pacientes con TBC
TUBERCULOSIS
ESTUDIO Rx Tórax • Sensibilidad cercana al 100%
– Especialmente ú:l en TBC con BK (-‐) – Prác:camente siempre está alterada (puede ser
normal en la granulia inicial y en TBC bronquial)
• Permite ver lesiones indetectadas al examen osico: – Neumoni:s o adenopawas hiliares
• Cuan:fica la magnitud del compromiso pulmonar
• Evalúa evolución y respuesta a tratamiento – Al inicio, al término y en caso de complicaciones – Curación con secuelas – No es específica de ac:vidad de la TBC
TUBERCULOSIS
ESTUDIO Histología:
– Lo caracterís:co son los granulomas caseificantes. • TBC ganglionar à biopsia excisional • Osteoar:cular à biopsia de lesiones vertebrales • TBC Peritoneal à biopsia laparoscópica
TUBERCULOSIS
PREVENCIÓN 1.-‐Diagnós:co precoz de bacilíferos 2.-‐Estudio contactos 3.-‐Aislamientos respiratorios y mascara N95 4.-‐Control del riesgo profesional de la salud 5.-‐Quimioprofilaxis 6.-‐Vacunación BCG (RN no inmuno-‐deprimido)
TUBERCULOSIS
Siguiendo el caso clínico anterior. Paciente trae una BK (+) a su consulta ¿Qué conducta seguiría?
a) Inicia ro. esquema primario b) Inicia ro. esquema secundario dado antecedente de padre con TBC c) Deriva a atención secundaria para inicio de ro. esquema secundario
dado antecedente de padre con TBC d) No inicia ro., dado que solo :ene una BK, necesita confirmación con
una 2º muestra e) Deriva a médico encargado de programa de TBC
Siguiendo el caso clínico anterior. Paciente trae una BK (+) a su consulta ¿Qué conducta seguiría?
a) Inicia ao. esquema primario b) Inicia ro. esquema secundario dado antecedente de padre con TBC c) Deriva a atención secundaria para inicio de ro. esquema secundario
dado antecedente de padre con TBC d) No inicia ro., dado que solo :ene una BK, necesita confirmación con
una 2º muestra e) Deriva a médico encargado de programa de TBC
CaracterísZcas del Tratamiento de la TBC • En Atención Primaria (APS): ambulatorio • Supervisado: -‐ Personal de salud capacitado. -‐ Detecta RAM -‐ Rescate inasistencia y abandono • Gratuito • Quimioterapia normada:
-‐ Fármacos asociados para evitar el fracaso -‐ Con fase inicial diaria (intensa) -‐ Con fase de con:nuación intermitente prolongada
TUBERCULOSIS
TRATAMIENTO
• Anteriormente el tratamiento consiswa en una fase diaria y otra fase bisemanal, logrando tasas de curación > 95% – En la prác:ca se logra curar al menos un 90%. – Actualmente la fase bisemanal se cambió a trisemanal, con el obje:vo
de evitar la aparición de mul:rresistencia.
• La terapia puede ser extendida hasta 9 meses, si presenta algún factor de riesgo de recaída – cavitación, enfermedad extensa, inmunosupresión y cul:vo de esputo
que sigue siendo (+) a las 8 semanas.
TUBERCULOSIS
TRATAMIENTO:
TUBERCULOSIS
NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
Santiago de Chile, 2014
TRATAMIENTO:
TUBERCULOSIS
NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
Santiago de Chile, 2014
Reacciones adversas a las drogas anZtuberculosas (RAM)
• Poco frecuente una manifestación grave – Sólo 2-‐3% de RAM requiere suspensión
• Diocil establecer rol de un fármaco en la RAM si además se administran diferentes fármacos simultáneamente
• Cuadros clínicos no son específicos – Manifestaciones de intolerancia generalmente son fácilmente controlables y no requieren grandes cambios en la terapia ni suspenderla
GRUPOS DE RIESGO DE RAM
Edades extremas y puérperas. Desnutridos y alcohólicos. Insuficiencia hepá:ca. Insuficiencia renal. Infección por VIH. TBC diseminada.
Uso de múl:ples fármacos.
TUBERCULOSIS TRATAMIENTO
Fármaco Efectos Adversos
Isoniacida HepaZZs, Reacciones alérgicas Debe asociarse Piridoxina para prevenir neuropatía inducida por
Isoniazida. Pirazinamida HepaZZs, Dolores arZculares y gota,
Reacciones alérgicas.
Rifampicina Colestasis, HepaZZs, Reacciones inmunológicas
Estreptomicina Reacciones alérgicas, Toxicidad del VIII par, Toxicidad renal,
Parestesias bucales Etambutol NeuriZs ópZca.
TRATAMIENTO:
TUBERCULOSIS
NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
Santiago de Chile, 2014
TRATAMIENTO:
TUBERCULOSIS
NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
Santiago de Chile, 2014
TRATAMIENTO Pacientes con VIH • OMS recomienda que se inicie la TARV precozmente
– 1º 8 semanas después de iniciar el ro. TBC – CD4 <50 mm3, 2 primeras semanas (excepto en los pacientes con
meningi:s TBC, en los que el inicio temprano no mejora los resultados y :enen un mayor riesgo de efectos adversos)
TUBERCULOSIS
SEGUIMIENTO
• Los pacientes con tratamiento primario, se controlarán mensualmente por su médico, con BK y cul:vo.
• En el caso de retratamiento los controles serán más estrictos.
TUBERCULOSIS
Definiciones y conducta respecto al tratamiento
• Curado: Paciente que ha recibido el total de las dosis prescritas y :ene BK (-‐) al término del tratamiento.
• Fracaso: Se sospecha frente a pacientes que man:enen BK (+) hasta el 4º mes de tratamiento o en los pacientes que presentan BK (+) en dos controles sucesivos, después de un período de nega:vización de 2 meses. – Deberá ser confirmado por el cul:vo (+), si ello ocurre, derivar a
especialista para que se le indique esquema de retratamiento. – El fracaso del retratamiento se define como la persistencia de BK (+)
al 6º mes o su reaparición como (+) en cualquier control posterior.
TUBERCULOSIS
Definiciones y conducta respecto al tratamiento • Abandono: Es la inasistencia con:nuada a tratamiento por
más de 4 semanas.
• Recaída: Corresponde a la aparición de por lo menos dos BK (+) en dos exámenes separados, en cualquier momento después de haber terminado un tratamiento exitoso.
TUBERCULOSIS
Definiciones y conducta respecto al tratamiento
• Contactos: Personas que han estado expuestas al contagio con un enfermo de TBC Pulmonar con bacteriología (+) (BK o cul:vo (+)) y que por lo tanto, :enen más posibilidades de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad.
– Se deben estudiar: • Contactos ín:mos o Intradomiciliarios (Personas que viven con el enfermo)
• Contactos Habituales o Extra Domiciliarios (Contacto por más de 6 hrs)
TUBERCULOSIS
Quimioprofilaxis: • El obje:vo es reducir de manera significa:va el riesgo de
enfermar.
• El tratamiento de mayor eficacia es la Isoniacida – Habitualmente por 6 meses y preferiblemente por 9 meses (en
pacientes con VIH se recomienda como mínimo 9 meses) – Otros medicamentos que pueden u:lizarse son: Rifampicina por 4
meses o Rifampicina más Isoniacida por 3 meses.
TUBERCULOSIS
Quimioprofilaxis
• La indicación dependerá de: – Estudio bacteriológico y localización de la enfermedad en el caso índice (pulmonar bacilífero más riesgo de contagio).
– Edad del contacto (< 5 años más vulnerable). – Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa ac:va en el contacto (Radiograoa de tórax y examen clínico nega:vo).
TUBERCULOSIS
Quimioprofilaxis
Indicación:
1. RN de madre con TBC pulmonar bacilífera (BK o cul:vo (+)), hayan o no recibido BCG al nacer y sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad tuberculosa.
2. Menores de 15 años, contactos de casos de TBC pulmonar bacilífera (BK o cul:vo), sin evidencia clínica ni radiológica de TBC ac:va.
3. Personas infectadas con VIH con evidencia de infección TBC (PPD≥5 o IGRA+), previo descarte de una TBC ac:va
TUBERCULOSIS
Quimioprofilaxis
Indicación: 4. Grupos especiales de cualquier edad con evidencia de
infección reciente à Viraje tuberculínico en los úl:mos 2 años – PPD previo <10 mm que aumenta 6 mm ó más, llegando a una lectura
de induración superior a 10 mm – IGRA (-‐) que vira a (+)
TUBERCULOSIS
Quimioprofilaxis
Indicación: 5. Paciente con algún grado de inmunosupresión que cursen con
deterioro inmune de la línea celular (linfocitos) y evidencia de infección tuberculosa (secuelas radiológicas sugerentes de TBC, IGRAs+, viraje de PPD).
TUBERCULOSIS
Paciente de 17 años, sin antecedentes mórbidos. Presenta cuadro de 2 días caracterizado por malestar general, osteomialgias, cefalea intensa y sensación febril. Consulta en SAPU donde usted trabaja por persis:r síntomas, a los que se ha agregado ligera odinofagia y tos irrita:va. En forma espontánea paciente refiere que abuela materna se encuentra hospitalizada con diagnós:co de neumonía. Al examen solo destaca fiebre de 39,5º el examen segmentario es inespecífico. ¿ Cuál es la su conducta inicial?
a) Indica ro. ATB dado antecedentes epidemiológico de abuela con neumonía
b) Deriva a atención 2º para realizar exámenes, ya que no cuenta con ellos en SAPU
c) Deriva a atención 2º para hospitalizar y realizar estudio d) Solicita Rx de tórax, lo cita con resultado a su consultorio e) Prescribir terapia sintomá:ca, lo más probable que cuadro clínico sea 2º
a virosis respiratoria
Paciente de 17 años, sin antecedentes mórbidos. Presenta cuadro de 1 día caracterizado por malestar general, osteomialgias, cefalea intensa y sensación febril. Consulta en SAPU donde usted trabaja por persis:r síntomas, a los que se ha agregado ligera odinofagia y tos irritaZva. En forma espontánea paciente refiere que abuela materna se encuentra hospitalizada con diagnós:co de neumonía. Al examen solo destaca fiebre de 39,5º el examen segmentario es inespecífico. ¿ Cuál es la su conducta inicial?
a) Indica ro. ATB dado antecedentes epidemiológico de abuela con neumonía
b) Deriva a atención 2º para realizar exámenes, ya que no cuenta con ellos en SAPU
c) Deriva a atención 2º para hospitalizar y realizar estudio d) Solicita Rx de tórax, lo cita con resultado a su consultorio e) Prescribir terapia sintomáZca, lo más probable que cuadro clínico sea
2º a virosis respiratoria
NEUMONÍAS
INTRODUCCIÓN
• Las enfermedades respiratorias cons:tuyen la tercera causa de muerte en Chile – Después de las enfermedades vasculares y los tumores malignos.
• La Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC) es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas. – Su letalidad es más marcada en edades extremas.
NEUMONÍAS
DEFINICIÓN
• Proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso
• El diagnós:co de neumonía es clínico-‐radiográfico – Historia + examen osico sugieren la presencia de una infección
pulmonar – El diagnós:co de certeza se establece cuando se confirma la presencia
de infiltrados pulmonares en la radiograoa de tórax AP-‐ lateral
DEFINICIONES
• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) • Neumonía adquirida en el hospital o Nosocomial • Neumonia aspira:va
NEUMONÍAS
DEFINICIONES
• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC):
– Infección del parénquima pulmonar adquirida fuera de un establecimiento hospitalario o que se manifiesta durante las primeras 48 hrs. de hospitalización.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Paciente 76 años, con antecedentes de TBQ (IPA 30). Consulta en SAPU por cuadro de 4 días de evolución caracterizado por fiebre de 39º C axilar, calofríos, tos con desgarro mucopurulento escaso y dolor pleurí:co en hemitórax derecho. Al examen destaca: T°38,3º C, FC Pulso 88 lpm, PA 128/66, FR: 22, Sat. 95% FiO2 21%. Pulmonar: Respiración superficial por tope inspiratorio, MP disminuido con roncus y sibilancias bibasales, crepitaciones en sector axilar derecho. ¿Cuál es su conducta?
a) Realiza dg de Neumonia y realiza ro. correspondiente b) Necesita Rx. de tórax para confirmar dg de Neumonia y realizar ro. c) Deriva a paciente a atención 2º para realizar estudio d) Indica ro. sintomá:co con paracetamol, indica volver a consultar si
síntomas persisten e) Indica ro. sintomá:co con paracetamol, indica control en su
consultorio en 48 hrs
Paciente 76 años, con antecedentes de TBQ (IPA 30). Consulta en SAPU por cuadro de 4 días de evolución caracterizado por fiebre de 39º C axilar, calofríos, tos con desgarro mucopurulento escaso y dolor pleuríZco en hemitórax derecho. Al examen destaca: T°38,3º C, FC Pulso 88 lpm, PA 128/66, FR: 22, Sat. 95% FiO2 21%. Pulmonar: Respiración superficial por tope inspiratorio, MP disminuido con roncus y sibilancias bibasales, crepitaciones en sector axilar derecho. ¿Cuál es su conducta?
a) Realiza dg de Neumonia y realiza ao. correspondiente b) Necesita Rx. de tórax para confirmar dg de Neumonia y realizar ro. c) Deriva a paciente a atención 2º para realizar estudio d) Indica ro. sintomá:co con paracetamol, indica volver a consultar si
síntomas persisten e) Indica ro. sintomá:co con paracetamol, indica control en su
consultorio en 48 hrs
DIAGNÓSTICO
Clínica
Historia sugerente de una infección respiratoria baja aguda -‐ CEG -‐ Tos con expectoración purulenta -‐ Dificultad respiratoria variable
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Presencia de al menos uno: – Fiebre – Calofríos – Sudoración – Mialgias – Tº> o = 38 º C.
Ausencia de otra explicación para la enfermedad respiratoria aguda.
Examen osico compa:ble: • Taquicardia, taquipnea (>20 resp/min) y fiebre. • EP: VV aumentadas, crepitaciones, broncofonía (auscultación ní:da de la voz) y
pectoriloquia áfona (transmisión de la voz cuchicheada).
El adulto mayor (> 65 años) suele tener neumonías de presentación awpicas
DIAGNÓSTICO • Radiograoa de tórax: -‐ Confirma el diagnós:co clínico -‐ Establece localización, extensión y
complicaciones -‐ Evaluar diagnós:cos diferenciales -‐ Seguimiento de los pacientes de
alto riesgo
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
La resolución completa de las alteraciones radiológicas ocurre en el 50% a las 2 semanas y en el 73% a las 6 semanas de evolución
Siguiendo el caso clínico anterior ¿Cuál es el agente e:ológico bacteriano más probable?
a) Streptococcus pneumoniae b) H. influenzae c) L. pneumophila d) Bacilos gram nega:vo e) S. aureus
Siguiendo el caso clínico anterior ¿Cuál es el agente e:ológico bacteriano más probable?
a) Streptococcus pneumoniae b) H. influenzae c) L. pneumophila d) Bacilos gram nega:vo e) S. aureus
ETIOLOGÍA
• Microorganismos más frecuentes, según estudios microbiológicos nacionales son: – Streptococcus pneumoniae – Virus respiratorios – Otros: C. pneumoniae, L. pneumophila, bacilos gram nega:vos, S.
aureus, H. influenzae.
• No logran iden:ficar el agente causal en un 40 a 60% de los casos
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ETIOLOGÍA
– Ancianos à > frecuencia de H influenzae
– EPOC à > H influenzae y M catarrhalis, Neumonías neumocócicas bacterémicas.
– Diabetes à > Neumonía neumocócica bacterémica.
– Paciente con daño pulmonar estructural, bronquiectasias, fibrosis quís:ca, ro. crónico cor:coides, hospitalización reciente, uso de ATB amplio espectro por> 7dà Pseudomonas aeruginosa
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Consenso Nacional 2005: Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 69-140
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO • No se recomienda realizar en los pacientes ambulatorios.
– Pacientes con tos persistente + CEG à BK + cul:vo de Koch.
• Pacientes hospitalizados por NAC jus:fica la realización de exámenes – Para orientar el tratamiento an:microbiano específico.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ESTUDIO • HemoculZvos: Son posi:vos en el 2-‐3% de los pacientes ambulatorios y
en el 10-‐20% de los pacientes hospitalizados
• Tinción Gram de expectoración: Se considera una muestra adecuada: <10 células epiteliales y > 25 leucocitos por campo.
• CulZvo de expectoración: Limitaciones: Incapacidad de obtener muestras adecuadas en un 1/3 de los enfermos, reducción del rendimiento por uso previo de an:bió:cos, contaminación con la cavidad oral.
• Otros: An:cuerpos séricos, Anwgeno urinarios, Técnicas de biología molecular
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ESTUDIO
• Detección de virus respiratorios: Indicado en períodos epidémicos de otoño-‐invierno
• Estudio de líquido pleural.
• Baciloscopías de expectoración
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Siguiendo el caso clínico anterior. Usted cita a control a paciente. Refiere que no ha presentado mejoría clínica, incluso ahora refiere dificultad para respirar. Al examen destaca MP abolido en base pulmonar derecha ¿Qué esta ocurriendo?
a) Es la evolución esperable dado el diagnós:co de neumonia, man:ene ro.
b) Cambia ro. ATB e indica prednisona c) Indica NBZ, además cambia ro. ATB e indica prednisona d) Existe una complicación, lo más probable que sea 2º a un derrame e) Dado al antecedente de tabaquismo, es probable que el paciente
además de neumonia tenga un EPOC descompensado
Siguiendo el caso clínico anterior. Usted cita a control a paciente. Refiere que no ha presentado mejoría clínica, incluso ahora refiere dificultad para respirar. Al examen destaca MP abolido en base pulmonar derecha ¿Qué esta ocurriendo?
a) Es la evolución esperable dado el diagnós:co de neumonia, man:ene ro.
b) Cambia ro. ATB e indica prednisona c) Indica NBZ, además cambia ro. ATB e indica prednisona d) Existe una complicación, lo más probable que sea 2º a un derrame e) Dado al antecedente de tabaquismo, es probable que el paciente
además de neumonia tenga un EPOC descompensado
COMPLICACIONES • AGUDAS
– Derrame paraneumónico – Empiema pleural – Abscesos – Fístulas broncopleurales – SDRA
• COMPLICACIONES CRÓNICAS – Bronquiectasias – Fibrosis pulmonar
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
• Permite: – Predecir la evolución – Decidir el tratamiento y el lugar donde lo recibirá
• Se han establecido diversos factores de riesgo y scores clínicos que acompañados del juicio clínico ayudan a tomar una decisión.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Clasificación BTS CURB 65
0 criterio à Mortalidad cercana al 1% 1-2 criterios à Mortalidad 8% 2 criterios à Corresponde a una Neumonía Grave 3-4 criterios à Mortalidad 34%
TRATAMIENTO
• Expecta:vas de éxito terapéu:co en la NAC radican en la precocidad de inicio de la terapia – Debe ser reevaluado a las 48 hrs.
• Factores de riesgo y gravedad clínica para definir un tratamiento ambulatorio o la necesidad de soporte hospitalario.
• An:microbianos: espectro, dosis y duración adecuados
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
El tratamiento adecuado reduce la mortalidad, intensidad, duración de la sintomatología y complicaciones.
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Edad <65 años >65 años Cualquiera Cualquiera
Comorbilidad No Sí Sí o No Sí o No
Necesidad hospitalización
No No Sí Sí
Gravedad extrema (UCI)
No No No Sí
CLASIFICACIÓN PARA MANEJO ATS -‐ SER
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
SEGUIMIENTO:
• Falta de respuesta: No hay mejoría a las 72 horas de ro: – Sospechar otro diagnós:co – Complicaciones – Tratamiento ATB inadecuado – Presencia de patógenos resistentes o no cubiertos por el esquema Inicial
à Determinar nueva conducta
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DEFINICIÓN • Neumonía adquirida en el hospital o Nosocomial:
– Es la neumonía que se produce desde las 48 del ingreso hospitalario y que no parece estar incubándose en el momento de la admisión.
CLASIFICACIÓN
– Precoz: < 4 días de hospitalización, gérmenes comunitarios. – Tardía: > 4 días, gérmenes nosocomiales. Mayor mortalidad
comparada con la precoz.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
DIAGNÓSTICO • Se u:lizan los criterios de CPIS (Clinical Pulmonary Infec:on Score) • > 6 puntos apoya el diagnós:co
NEUMONIA NOSOCOMIAL
ETIOLOGÍA
• Cocos gram (+): Streptococcus pneumoniae
• Bacilos Gram (-‐): Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii
• Bacilos Gram (+): Staphylococcus aureus
NEUMONIA NOSOCOMIAL
TRATAMIENTO • Para elegir el tratamiento adecuado es esencial conocer la epidemiología
local y dividir la neumonia nosocomial en precoz o tardía:
– Precoz: Cefalosporina 3º generación + Quinolona – Tardía: Escoger uno de los siguientes 4 grupos + Vancomicina o Linezolid. – 1. Cefalosporina con ac:vidad an:pseudomónica (Ce�azidima, Cefepima) – 2. Betalactámico más inhibidor de betalactamasas (Piperacilina/Tazobactam) – 3. Quinolona con ac:vidad an:pseudomónica (Levofloxacino) – 4. Carbapenémicos con ac:vidad an:pseudomónica (Meropenem, Imipenem)
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA ASPIRATIVA
DEFINICIÓN • Neumonia AspiraZva:
– Se refiere a las consecuencias pulmonares, producto de la entrada anormal de secreciones provenientes principalmente de la cavidad oral o nasofaríngea.
TRATAMIENTO
– Las bacterias principalmente involucradas son Anaerobios y estreptococos
– Ce�riaxona 2 gr/d + Clindamicina 600mg c/8hrs
Hombre de 55 años, vendedor en feria. TBQ ac:vo, IPA 30. Consulta por historia de 2 meses evolución caracterizada por disnea progresiva, tos seca, baja de peso no cuan:ficada y sudoración nocturna. Al examen osico general presenta PA 131/79, FC 104 x’, T 36ºC y FR 28 x’. Satura 88% ambiental. Al examen pulmonar hay abolición de las vibraciones vocales en los 2/3 inferiores del hemitórax izquierdo con ma:dez en los 2/3 inferiores, abolición del murmullo pulmonar, egofonía y pectoriloquia áfona. El resto del examen es normal. ¿Cuál es su conducta?
a) Solicitaría exámenes generales y radiograoa de tórax, cita a control en 1 semana con resultados
b) Indica hospitalización para manejo y estudio c) Indico ro. ATB, dado que es muy probable que sea un derrame pleural
paraneumónico d) Solicito espirometría dado el antecedente de TBQ e) Indico NBZ con salbutamol mas cor:coides EV, evaluó en 1 hora
respuesta a ro
Hombre de 55 años, vendedor en feria. TBQ acZvo, IPA 30. Consulta por historia de 2 meses evolución caracterizada por CEG, disnea progresiva, tos seca, baja de peso no cuan:ficada y sudoración nocturna. Al examen osico general presenta PA 131/79, FC 104 x’, T 36ºC y FR 28 x’. Satura 88% ambiental. Al examen pulmonar hay abolición de las vibraciones vocales en los 2/3 inferiores del hemitórax izquierdo con maZdez en los 2/3 inferiores, abolición del murmullo pulmonar, egofonía y pectoriloquia áfona. El resto del examen es normal. ¿Cuál es su conducta?
a) Solicitaría exámenes generales y radiograoa de tórax, cita a control en 1 semana con resultados
b) Indica hospitalización para manejo y estudio c) Indico ro. ATB, dado que es muy probable que sea un derrame pleural
paraneumónico d) Solicito espirometría dado el antecedente de TBQ e) Indico NBZ con salbutamol mas cor:coides EV, evaluó en 1 hora
respuesta a ro
DERRAME PLEURAL DEFINICIÓN • El espacio pleural es una cavidad virtual
– Se es:ma que en condiciones fisiológicas existe 5-‐15 ml de líquido para cada hemitórax
• El derrame pleural es la acumulación de líquido en este espacio.
La formación del liquido pleural es dependiente del balance de presiones hidrostá:cas a las cuales se oponen presiones osmó:cas.
El liquido pleural se acumula en el espacio pleural cuando la can:dad que se forma excede la can:dad que se absorbe
DERRAME PLEURAL
CUADRO CLÍNICO • Síntomas:
– Disnea (es el síntoma más frecuente) • Debería ser proporcional a la cuanwa e instalación del Derrame Pleural, de lo contrario, se debe descartar otras e:ologías concomitantes.
– Dolor torácico – Tos: Habitualmente seca
DERRAME PLEURAL CUADRO CLÍNICO • Examen Pulmonar:
– Inspección: Abombamiento de hemitórax correspondiente, disminución de la expansión respiratoria.
– Palpación: Disminución de VV – Percusión: Ma:dez (Curva de Damoiseau: concavidad superior), puede
ser desplazable con los cambios de posición). • Requiere 300-‐400 ml
– Auscultación: Ausencia MP, respiración soplante o soplo pleural, egofonía, pectoriloquia áfona
Siguiendo con el caso clínico anterior. ¿Qué estudio lo orientaría en la e:ología del derrame?
a) Cul:vo de expectoración b) Baciloscopía c) LDH y proteínas de líquido pleural d) LDH y proteínas de líquido pleural y sérico e) Colesterol líquido pleural
Siguiendo con el caso clínico anterior. ¿Qué estudio lo orientaría en la e:ología del derrame?
a) Cul:vo de expectoración b) Baciloscopía c) LDH y proteínas de líquido pleural d) LDH y proteínas de líquido pleural y sérico e) Colesterol líquido pleural
ESTUDIO • Radiograoa de Tórax PA:
– Opacidad homogénea – Velamiento seno costo frénico
• Líquido > 150 cc – En derrames de gran cuanwa se puede apreciar desplazamiento del medias:no hacia contralateral.
DERRAME PLEURAL
• Radiograoa de Tórax Decúbito ipsilateral al derrame: – Desplazamiento del líquido que se acumula entre el pulmón y el
diafragma, observándose una capa homogénea sobre el espesor de la pared costal.
DERRAME PLEURAL
ESTUDIO • Ecograoa:
– Ú:l para guiar la toracocentesis en caso de que el líquido pleural sea escaso o esté organizado.
• TAC Tórax con contraste: – Orienta sobre e:ología benigna y maligna – Puede servir de guía para la toma de biopsias a ciegas y por toracoscopía.
DERRAME PLEURAL
ESTUDIO • Estudio Líquido Pleural:
– Se realiza Toracocentesis • Examen osico químico: citoquímico • Recuento celular total y diferencial: citológico • Examen bacteriológico (micobacterias/hongos): Gram, cul:vos, BK • Tinciones especiales para células neoplásicas
– Exámenes de sangre
DERRAME PLEURAL
-‐ Los Criterios de Light se u:lizan para clasificar exudado v/s trasudado. -‐ Con un criterio posi:vo ya es exudado.
Criterios de Light
Proteínas de Líquido Pleural / Proteínas séricas > 0,5
LDH líquido pleural /LDH sérico > 0,6
LDH Líquido Pleural > 2/3 límite superior de LDH sérica
DERRAME PLEURAL
• Otros Criterios que apoyan el diagnós:co de exudado son: – Proteínas >3 g/dl – Gradiente Albúmina en sangre menos Albúmina en LP < 1,2 g/dl
– Colesterol Pleural ≥ 60 mg/dl – Colesterol LP/suero > 0,3
DERRAME PLEURAL
Trasudado Exudado Insuficiencia cardiaca DP paraneumónico
Empiema Cirrosis hepá:ca Tuberculosis Insuficiencia renal, Síndrome nefró:co, Diálisis Peritoneal
Enfermedades neoplásicas
Hipoalbuminemia TEP Síndrome de la vena cava superior
Conec:vopatías (AR*, LES*)
TEP Rotura esofágica/ Pancrea::s Quilotórax Hemotórax Linfangioleiomiomatosis
DERRAME PLEURAL
Diagnós:co Caracterís:cas del LP * Tratamiento
Derrame Pleural Paraneumónico Simple
-‐ Predominio Polimorfonuclear -‐ pH >7.30
-‐ Glucosa > a 60 mg/dl
An:bió:cos
Derrame Pleural Paraneumónico Complicado
-‐ Predominio Polimorfonuclear -‐ LDH > 1.000 UI/l
-‐ pH < 7,1 -‐ Glucosa < 40 g/l
An:bió:cos + Drenaje Pleural
(si hay tabicaciones a VTC o toracotomía
abierta)
Empiema Presencia de pus en el LP, con :nción de Gram y Cul:vo (+) Gran proliferación celular
-‐ pH < 7,1 -‐ Glucosa casi indetectable
An:bió:cos + Drenaje Pleural
(si hay tabicaciones a VTC o toracotomía
abierta)
DERRAME PLEURAL
Diagnós:co Caracterís:cas del LP * Tratamiento Derrame Pleural por
Tuberculosis -‐ Predominio Mononuclear
-‐ ADA: > 40 U/L Tratamiento an: TBC pleural
Con bacteriología (+) Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida,
Etambutol (50 dosis fase diaria y luego 48 dosis fase trisemanal)
Derrame Pleural Neoplásico
-‐ Predominio Mononuclear -‐ pH: < 7,3 peor pronós:co -‐ Glicemia más baja peor
pronós:co -‐ Células Neoplásicas posi:vas
sensibilidad 50-‐60%
Tratamiento de Neoplasia de Base (lo más frecuente es que sea
secundario a cáncer pulmonar y en 2° lugar metástasis de carcinoma de mama)
Pleurodesis: Aplicación de agentes esclerosantes dentro de la cavidad pleural. Ej: Talco
DERRAME PLEURAL
Diagnós:co Caracterís:cas del LP * Tratamiento Quilotórax -‐ Triglicéridos >110 mg/dl à la causa más
frecuente es Linfoma Nutrición Parenteral
Eventualmente Drenaje Pleural
Tto. según e:ología
Pseudoquilotórax -‐ Colesterol Pleural > 200mg/dl o Colesterol LP/Colesterol en sangre >1
-‐ Presencia de Cristales de Colesterol es diagnós:ca
Tratar causa de Base Lo más frec. TBC, AR con
derrames pleurales de larga data
Hemotórax -‐ Hematocrito Pleural (Pleurocrito) / Hematocrito Sanguíneo: > 0,5
Drenaje cavidad Pleural (lo más frecuente
secundario a trauma:smos, en 2° lugar Iatrogénico)
DERRAME PLEURAL
Paciente 38 años, secretaria, TBQ ac:vo, IPA 20. Antecedente de infecciones respiratorias desde la niñez, con múl:ples hospitalizaciones. Refiere en forma crónica tos con expectoración, la mayoría de las veces abundante y de carácter purulenta. Hace 2 semanas nota aumento progresivo de la expectoración de color verdoso, dificultad respiratoria ante moderados esfuerzos, leve CEG, sin fiebre. Ayer presentó, en el transcurso de una hora, 3 episodios de hemop:sis con un volumen total de sangre eliminada de 55 ml. Al examen osico destaca acropaquia. Estos episodios no se han vuelto a repe:r. En busca del diagnós:co e:ológico, usted inicialmente solicitaría como estudio: a) 2 BK de expectoración y oximetría b) Test de metacolina c) Radiograoa de tórax y fibrobroncoscopía d) 2 BK de expectoración y radiograoa de tórax e) Espirometría dado antecedente de TBQ
Paciente 38 años, secretaria, TBQ acZvo, IPA 20. Antecedente de infecciones respiratorias desde la niñez, con múlZples hospitalizaciones. Refiere en forma crónica tos con expectoración, la mayoría de las veces abundante y de carácter purulenta. Hace 2 semanas nota aumento progresivo de la expectoración de color verdoso, dificultad respiratoria ante moderados esfuerzos, leve CEG, sin fiebre. Ayer presentó, en el transcurso de una hora, 3 episodios de hemop:sis con un volumen total de sangre eliminada de 55 ml. Al examen osico destaca acropaquia. Estos episodios no se han vuelto a repe:r. En busca del diagnósZco eZológico, usted inicialmente solicitaría como estudio: a) 2 BK de expectoración y oximetría b) Test de metacolina c) Radiograoa de tórax y fibrobroncoscopía d) 2 BK de expectoración y radiograta de tórax e) Espirometría dado antecedente de TBQ
HEMOPTISIS DEFINICIÓN • Expectoración de sangre que procede del tracto respiratorio inferior por
debajo de la glo:s – Descartar sangrado cavidad orofaringea/diges:va
• Puede manifestarse por esputo con estrías de sangre (expectoración hemoptoica), o un sangrado profuso potencialmente fatal.
Siguiendo el caso clínico anterior, ¿Cuáles serían los diagnós:cos más probables? a) Hemop:sis masiva y pulmón secuelado b) Hemop:sis y bronquiectasias infectadas c) Hemop:sis y tuberculosis pulmonar d) Hemop:sis y neoplasia broncógena e) Hemop:sis masiva y enfermedad pulmonar obstruc:va crónica
Siguiendo el caso clínico anterior, ¿Cuáles serían los diagnós:cos más probables? a) Hemop:sis masiva y pulmón secuelado b) HemopZsis y bronquiectasias infectadas c) Hemop:sis y tuberculosis pulmonar d) Hemop:sis y neoplasia broncógena e) Hemop:sis masiva y enfermedad pulmonar obstruc:va crónica
HEMOPTISIS DEFINICIÓN • Se puede clasificar según su magnitud
– No masiva: Hemop:sis leve, que no conlleva riesgo vital inminente. – Masiva: Implica riesgo vital, ya que puede provocar Obstrucción de la
Vía Aérea y/o Inestabilidad Hemodinámica. • Valores para definirla son poco precisos, van desde 100ml a 600 ml/24 hrs.
• Lo más importante es evaluar la reserva funcional del paciente y la velocidad de instauración del sangrado.
La mayoría de las veces la hemop:sis es leve, y sólo en un 5% de los casos es masiva. En este úl:mo caso, la mortalidad llega a ser del 80%.
ETIOLOGÍA:
• Las arterias bronquiales representan el origen en el 95% de los casos – Arterias pulmonares el 5% restante.
• Causas más frecuentes – Hemop:sis no masiva: Bronqui:s, Bronquiectasias, Cáncer Pulmonar – Hemop:sis masiva son: TBC, Bronquiectasias, Absceso de pulmón y
Carcinomas broncogénicos
HEMOPTISIS
ETIOLOGÍA:
• Enfermedad vías respiratorias: Bronqui:s aguda o crónica, trauma vía aérea, Bronquiectasias, ostulas broncovasculares, cuerpos extraños, Neoplasias.
• Enfermedad parénquima pulmonar: Infección (especialmente tuberculosis, neumonía, micetoma, absceso pulmonar),enfermedades inmunológicas (granulomatosis Wegener, síndrome de Goodpasture, Neumoni:s por lupus)
• Trastornos vasculares pulmonares: TEP, Hipertensión aurícula izquierda (estenosis mitral), MAV pulmonares.
• Otras: Coagulopawa, consumo de cocaína, iatrogénica, tóxicas.
HEMOPTISIS
ESTUDIO: • Anamnesis:
– Edad, consumo de tabaco – Tiempo de evolución, modo
de presentación – Cuan:ficación, síntomas
acompañantes – Patología pulmonar previa – Consumo de drogas y
medicamentos – Contacto TBC
• Examen osico: – Examen nasal y bucal
detallado – Hipocra:smo digital – Soplos – Signos de trombosis venosa
profunda
HEMOPTISIS
ESTUDIO: • Estudio básico: BK + cul:vo de Koch + radiograoa de tórax
• Dependiendo de sospecha diagnós:ca: – Sospecha Neoplasias:
• TAC de Tórax: Permite el diagnós:co de lesiones pulmonares. Ej: Bronquiectasias, infecciones por Hongos, Cáncer de pulmón, Tuberculosis,
• FBC – Cul:vo corriente de expectoración, citología de esputo – ECG: Estenosis Mitral, TEP – Hemograma – Pruebas de coagulación – Orina Completa: Buscar hematuria que nos oriente a un Síndrome Riñón-‐
Pulmón. – Función Renal – Estudio Inmunológico
HEMOPTISIS
ESTUDIO:
• Fibrobroncoscopía: – Iden:fica si:o específico de sangrado (dependiendo del :empo
transcurrido, idealmente < 48 hrs.) • Tomar cul:vos, biopsias y estudio citológico
– Ú:l en controlar hemop:sis masiva: ro. local
• Arteriograoa Bronquial: – Iden:fica origen de Hemorragia – Permite embolización de los vasos sangrantes
HEMOPTISIS
TRATAMIENTO
• Depende de la e:ología: – Tratamiento an:bió:co en infecciones bacterianas – Tratamiento an: TBC – Corregir los trastornos de coagulación cuando ellos existen – Inmunosupresores en vasculi:s
HEMOPTISIS
TRATAMIENTO
• Siempre debe hospitalizarse al paciente con hemop:sis moderada o masiva o al paciente con hemop:sis leve que se man:ene a lo largo de los días – UPC
• Medidas generales: – VVP – Decúbito lateral sobre costado afectado – An:tusivos – Oxígeno según necesidad – Estabilización Hemodinámica – Intubación con tubo oro traqueal Nº8 en hemop:sis masiva, VMI – Intentar localizar y detener si:o de sangrado: Si mediante FBC no ha sido
posible controlar la hemop:sis, puede realizarse una arteriograoa pulmonar con embolización o la cirugía de urgencia.
HEMOPTISIS
BRONQUIECTASIAS DEFINICIÓN • Dilatación anormal y permanente de
los bronquios de diámetro > 2mm – Destrucción de las capas elás:ca y
muscular de la pared bronquial
• Se asocian con expectoración crónica, infecciones recurrentes y obstrucción al flujo aéreo.
FISIOPATOLOGÍA • La infección a nivel bronquial determina inflamación:
– Acumulación de enzimas proteolí:cas y de radicales libres que contribuyen a la necrosis de la pared bronquial (capas elás:ca/muscular)
– La tracción que ejerce el tejido pulmonar circundante sobre las paredes bronquiales debilitadas explica su dilatación.
BRONQUIECTASIAS
FISIOPATOLOGÍA • La alteración anatómica
bronquial dificulta la eliminación del mucus y favorece la recurrencia de episodios infecciosos que determinan mayor inflamación y más daño en la vía aérea, generándose un círculo vicioso.
BRONQUIECTASIAS
INCIDENCIA
• Ha disminuido principalmente en los países desarrollados – Inmunizaciones – Inicio precoz y adecuado de tratamientos an:bió:cos en la infancia
CAUSAS • Países subdesarrollados: infecciones • Países desarrollados: Fibrosis Quís:ca y diversos trastornos
inmunitarios
BRONQUIECTASIAS
Paciente 56 años, dueña de casa. Antecedentes de TBC pulmonar tratada hace 30 años. Fumadora ac:va, IPA 24. Presenta hace muchos años “resfríos frecuentes”, caracterizados por tos y expectoración mucopurulenta, que la obligan a quedarse en su domicilio (por la intensidad de la tos y la cuanwa de la expectoración), de dos a tres semanas de duración y que ceden con el uso de an:bió:cos. En dos oportunidades ha sido hospitalizado con el diagnós:co de NAC. ¿Qué diagnós:co sospecharía?
a) Tuberculosis pulmonar reac:vada b) Bronquiectasias post tuberculosis c) Asma d) Fibrosis quís:ca avanzada e) Cáncer pulmonar
Paciente 56 años, dueña de casa. Antecedentes de TBC pulmonar tratada hace 30 años. Fumadora ac:va, IPA 24. Presenta hace muchos años “resfríos frecuentes”, caracterizados por tos y expectoración mucopurulenta, que la obligan a quedarse en su domicilio (por la intensidad de la tos y la cuanwa de la expectoración), de dos a tres semanas de duración y que ceden con el uso de an:bió:cos. En dos oportunidades ha sido hospitalizado con el diagnós:co de NAC. ¿Qué diagnós:co sospecharía?
a) Tuberculosis pulmonar reac:vada b) Bronquiectasias post tuberculosis c) Asma d) Fibrosis quís:ca avanzada e) Cáncer pulmonar
CAUSAS 1-‐ Infecciones respiratorias: Neumonías bacterianas, TBC, Infecciones virales
severas, Infección secundaria a obstrucción bronquial (bronquiectasias localizadas, Tumores, ganglios, cuerpos extraños)
2-‐ Alteración en los mecanismos de defensa del huésped: -‐ Inmunodeficiencias: Hipogamaglobulinemia, VIH -‐ Gené:cos: Fibrosis quís:ca, diskinesia ciliar 3-‐ Misceláneos: -‐ AR, Síndrome de Sjogren, EII, Aspergilosis broncopulmonar alérgica 4-‐ Idiopá:cas: -‐ Aproximadamente en 50% de los casos no se encuentra e:ología
BRONQUIECTASIAS
CLÍNICA • Dependen de la extensión y ubicación de las bronquiectasias
– Asintomá:cos y sólo presentar síntomas cuando hay infección, o bien pueden presentar síntomas permanentes.
• Se debe considerar la posibilidad de bronquiectasias en pacientes con historia de episodios recurrentes de bronqui:s.
BRONQUIECTASIAS
CLÍNICA • Síntomas más frecuentes:
– Tos – Expectoración – En casos severos broncorrea > a 50 ml al día – Hemop:sis – Disnea
• Examen osico: – Puede ser nega:vo o bien auscultarse crépitaciones, roncus y
sibilancias – Ocasionalmente, y en los casos más severos, puede evidenciarse
hipocra:smo digital, cianosis y signos sugerentes de cor-‐pulmonar
BRONQUIECTASIAS
CLÍNICA Evolución: • Prolongada y :ende a ser crónica
• Puede haber disnea y episodios de hemop:sis las que pueden ser de gran cuanwa por rotura de vasos de la circulación bronquial
• Suele haber episodios infecciosos a repe:ción, con aumento del volumen y purulencia del esputo – A veces hay compromiso del parénquima vecino, dando origen a
bronconeumonias.
BRONQUIECTASIAS
Siguiendo el caso clínico anterior, ¿Cuál es el examen diagnós:co de elección?
a) Gram, cul:vo corriente, Baciloscopía y cul:vo de Koch de expectoración b) Broncograoa c) Radiograoa de tórax d) Tomograoa axial computarizada de alta resolución tórax e) Fibrobroncoscopía con biopsia bronquial
Siguiendo el caso clínico anterior, ¿Cuál es el examen diagnós:co de elección?
a) Gram, cul:vo corriente, Baciloscopía y cul:vo de Koch de expectoración b) Broncograoa c) Radiograoa de tórax d) Tomograta axial computarizada de alta resolución tórax e) Fibrobroncoscopía con biopsia bronquial
DIAGNÓSTICO
• Habitualmente el diagnós:co es clínico y se confirma con TAC de tórax de alta resolución.
ESTUDIO Exámenes • Función pulmonar: normal o bien presentar hiperreac:vidad bronquial
• Radiograoa de tórax puede estar alterada (sensibilidad 50%), hallazgos son generalmente inespecíficos
• TAC de tórax: permite diagnos:car con precisión las bronquiectasias y su distribución lo que es importante para su estudio e:ológico y manejo (sensibilidad 97%).
BRONQUIECTASIAS
ESTUDIO • Además el estudio debe considerar:
– Recuento de glóbulos blancos – Baciloscopía y Cul:vo de Koch de expectoración – Tinción de gram y cul:vo corriente de expectoración – Cuan:ficación de inmunoglobulinas – Otros: Niveles de alfa 1 an:tripsina, Test del sudor, IgE total, FR – FBC: ante la sospecha de un cuerpo extraño u obstrucción local por
tumor.
BRONQUIECTASIAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Otras patologías que se acompañan de LCFA como EPOC • Asma • Reflujo gastro-‐esofágico • TBC pulmonar • Neumonía
BRONQUIECTASIAS
TRATAMIENTO • Obje:vos:
– Tratar la enfermedad subyacente – Disminuir los síntomas – Disminuir las complicaciones – Controlar las exacerbaciones – Disminuir la morbimortalidad
BRONQUIECTASIAS
TRATAMIENTO
• Paciente expectoradores crónicos: KNT • Según el trastorno funcional: tratamiento broncodilatado
– Si la limitación al flujo aéreo es severa, cor:coides inhalados • Insuficiencia respiratoria: oxígeno suplementario • Exacerbaciones: ro. ATB • En algunas patologías debe instaurarse tratamiento específico (ej:
inmunodeficiencias à aporte Ig) • Cirugía torácica es una alterna:va terapéu:ca frente a bronquiectasias
localizadas y hemop:sis masiva. • Tx pulmonar: casos más avanzados.
BRONQUIECTASIAS
PREVENCIÓN
• Vacunación en infancia • Diagnós:co y tratamiento precoz infecciones pulmonares y
TBC pulmonar • Detección y tratamiento precoz de inmunodeficiencias
BRONQUIECTASIAS
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
INTRODUCCIÓN • Se define como una lesión única, visible radiológicamente y
que se encuentra rodeada completamente por parénquima pulmonar, sin otras alteraciones que pudieran sugerir alguna otra patología (atelectasia, adenopawas).
– < 3 cm diámetro – Opacidad con apariencia de vidrio esmerilado, se debe tener presente
ya que puede evidenciar Carcinoma de células bronquioloalveolar.
EPIDEMIOLOGÍA
• Puede aparecer hasta en una de cada 500 radiograoas de tórax. – 40-‐60% son benignos
• 80% granulomas (TBC/enfermedades micó:cas) • 10% hamartomas
– E:ología maligna oscila entre el 10 y 68%, según dis:ntas series
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNÓSTICO:
• Frente a un Nódulo Pulmonar Solitario, lo más importante es estra:ficar el riesgo de malignidad, según la historia clínica y las caracterís:cas del Nódulo
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNÓSTICO: Historia Clínica: • Edad: > edad mayor riesgo
– Riesgo de Malignidad: < 50 añosà33% > 50 añosà65%
• Tabaco: > riesgo que los no fumadores. – Disminución del riesgo es evidente después del quinto año de cesar el
consumo de tabaco, y a los 15 años se logra una reducción del 80-‐90% del riesgo, pero siempre se man:ene
• Historia de Cáncer extratorácico • Historia familiar de cáncer • Enfisema • Exposición al asbesto
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNÓSTICO:
CaracterísZcas del Nódulo: • Tamaño: A mayor tamaño > riesgo
– Riesgo de Malignidad: • > 8 mm à mayor probabilidad de malignidad. • igual o < de 8 mm (subcen:métricos) à baja probabilidad de malignidad
– Velocidad de crecimiento: • Tiempo de duplicación: Incremento de un 25-‐30% de su diámetro. • Orienta a malignidad cuando ocurre entre 1 mes y 1 año (20-‐400 días).
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNÓSTICO:
CaracterísZcas del Nódulo:
• Calcificaciones: – Benignas: Sólida difusa, Central, “Popcorn”, Laminada (concéntrica) – Malignas: excéntricas o irregulares
• Bordes: Irregulares, Lobulados o Espiculados à > Riesgo de Malignidad
• Localización: 70% lesiones malignas se ubican en lóbulo superior
• Densidad: Menor densidad > Riesgo malignidad.
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
ETIOLOGÍAS: • Neoplásicas
– Benignas: Hamartoma, Condroma – Malignas
• Carcinoma/linfoma • Metástasis: 3-‐5% de los NPS removidos
• Inflamatoria – Infecciosa: granulomas, abscesos – No infecciosa: AR, GW
• Vascular: MAV, Infartos
• Congénita: atresia bronquial
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
ESTUDIO • Radiograta Tórax:
– Baja sensibilidad para la detección de Nódulos pulmonares.
• TAC de Tórax: – “Gold Estándar” – TAC convencional: u:liza cortes de 5 a 10 mm – TAC de alta resolución: u:liza cortes de 1 a 3 mm de espesor,
permi:endo una resolución espacial de 0,3-‐0,5 mm, lo que permi:ría detectar un nódulo de ese tamaño
• Evalúa mejor el parénquima pulmonar.
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
TRATAMIENTO
• Se puede enfocar desde 3 perspec:vas: – Riesgo Bajo: Seguimiento con TAC de Tórax. – Riesgo Intermedio: Se requiere estudio adicional como: PET-‐TC, Broncoscopia (Si nódulo es central), Punción guiada bajo TAC (Si nódulo es periférico).
– Riesgo Alto: Cirugía por Videotoracoscopia o Toracotomía.
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
SEGUIMIENTO
• Se realiza por 2 años – A excepción de la opacidad en vidrio esmerilado que se sigue por más :empo por el riesgo de presentar un carcinoma bronquioloalveolar.
• Frente a un Nódulo Pulmonar Solitario la conducta es derivar al especialista.
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
Mujer de 65 años de edad dueña de casa, fumadora ac:va con historia de 45 paquetes año, tosedora y expectoradora desde hace 20 años. Hermano con antecedente de TBC tratada. Durante los úl:mos dos meses nota aumento de la tos, que la despierta de noche, y hace tres días expulsa por primera vez expectoración hemoptoica. Cree haber bajado de peso sin poder precisar el número de kilos perdidos. Al examen la paciente se aprecia en BCG, no se encuentran ganglios periféricos y el resto del examen es irrelevante ¿Cuál de estós diagnós:co le gustaría descartar?
a) Neumonia adquirida de la comunidad b) EPOC c) Asma d) Cáncer Pulmonar e) Tuberculosis Pulmonar
Mujer de 65 años de edad dueña de casa, fumadora ac:va con historia de 45 paquetes año, tosedora y expectoradora desde hace 20 años. Hermano con antecedente de TBC tratada. Durante los úl:mos dos meses nota aumento de la tos, que la despierta de noche, y hace tres días expulsa por primera vez expectoración hemoptoica. Cree haber bajado de peso sin poder precisar el número de kilos perdidos. Al examen la paciente se aprecia en BCG, no se encuentran ganglios periféricos y el resto del examen es irrelevante ¿Cuál de estós diagnós:co le gustaría descartar?
a) Neumonia adquirida de la comunidad b) EPOC c) Asma d) Cáncer Pulmonar e) Tuberculosis Pulmonar
CÁNCER PULMONAR INTRODUCCIÓN
• El cáncer pulmonar es la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial.
• En Chile, es el segundo cáncer más frecuente seguido del cáncer gástrico. – grupo etario más afectado es el de 65 a 79 años
• El principal factor de riesgo es el tabaco ac:vo y pasivo. – En el norte de nuestro país también juega un rol importante la
exposición a arsénico.
CÁNCER PULMONAR FACTORES DE RIESGO
Tabaco: • 90% de los cánceres pulmonares son producto del hábito
tabáquico – Muy poco frecuente en no fumadores – Altamente prevenible – Mayor riesgo de cáncer en fumadores pasivos
• El riesgo de presentar cáncer pulmonar, está relacionado con el nº de cigarrillos y con el :empo de consumo. – Quienes dejan de fumar reducen su riesgo, aunque este puede
mantenerse más alto que el de los no fumadores por muchos años o de por vida
CÁNCER PULMONAR FACTORES DE RIESGO
• Contaminantes: – Exposición al asbesto y arsénico – Radón
• Patologías asociadas: Ca de cabeza y cuello, Fibrosis Pulmonar, EPOC, Secuelas de TBC, Silicosis, Esclerodermia, VIH.
• Factores gené:cos: Disregulación del gen p53, mutación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), anormalidades de K-‐RAS.
• Radioterapia de Tórax
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO • Tos persistente (50-‐75%) o un cambio en el patrón de la tos, en un
paciente con tos crónica.
• Hemop:sis (25-‐50%): generalmente mínima o moderada
• Disnea (25%): Por compromiso de la vía aérea principal o por derrame pleural masivo o por linfangi:s carcinomatosa (infiltración de células tumorales en los linfá:cos pulmonares)
• Dolor torácico (20%): Generalmente en el lado del tumor.
• Neumonía
CÁNCER PULMONAR
10 % de los casos el cáncer pulmonar es un hallazgo radiológico en un asintomá:co
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
CÁNCER PULMONAR
Un fumador debe darse de alta de una neumonía cuando tengamos certeza que su
radiograoa de tórax se limpió y que detrás de la neumonía no había un cáncer
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Manifestaciones extrapulmonares:
• Síndrome de vena cava superior: compresión vascular à Edema en esclavina, ingurgitación yugular, circulación colateral en el tronco
• Síndrome de Claude-‐Bernard-‐Horner: tu lób. superior que compromete
ganglio simpá:co ipsilateral à Miosis, Ptosis, Eno�almo y anhidrosis • Tumor de Pancoast: tu ápice lób. Superior que comprime plexo braquial
à Dolor neuropá:co de hombro con irradiación hacia el brazo
CÁNCER PULMONAR
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Manifestaciones extrapulmonares:
• Invasión mediaswnica: – Compresión nervio laríngeo recurrente à Disfonía – Compresión nervio frénico à parálisis diafragmá:ca , disnea – Compromiso compresivo del esófago por ganglios mediaswnicos à
compromiso pericárdico que puede derivar a taponamiento cardíaco, disfagia – Estridor por invasión de la tráquea.
• 30% de los casos síntomas derivados de metástasis extratorácicas – Cualquier parte (cerebro, huesos, hígado, suprarrenales) – Adenopawas cervicales y supraclaviculares: palpables, fácil biopsia
CÁNCER PULMONAR
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Síndromes paraneoplásicos: -‐ 10% de los casos -‐ 1º síntoma cáncer o recidiva -‐ Desaparece generalmente con la ex:rpación del tu primario y no indican
necesariamente enfermedad metastásica
– Sindrome de caquexia-‐anorexia – Osteoartropawa hipertrófica – Hipercalcemia, hipofosfemia tumoral – SIADH (hiponatremia) – Síndrome de Cushing (hipokalemia) – Síndrome miasténico de Eaton-‐Lambert
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EXAMEN FÍSICO • Adenopawas cervicales y supraclaviculares • Acropaquia • Examen Pulmonar:
– Signos de obstrucción localizada de la vía aérea inferior (sibilancia habitualmente única)
– Signos de atelectasia – Signos de derrame pleural
• Hepatomegalia • Dolor a la palpación ósea, en caso de metástasis • Alteración en el examen neurológico en el caso de metástasis
cerebrales.
CÁNCER PULMONAR
Siguiendo con el caso clínico. Se confirma diagnós:co de cáncer pulmonar. ¿Qué estudio debería solicitar para determinar conducta?
a) Broncofibroscopía, Función respiratoria, Medias:noscopía,Cin:grama ósea, TAC de cerebro
b) Citología de expectoración c) Resonancia nuclear magné:ca de hígado d) TAC de abdomen y pelvis y RNM de suprarrenales e) Función hepá:ca y renal completa para evaluar posibilidades de
quimioterapia
Siguiendo con el caso clínico. Se confirma diagnós:co de cáncer pulmonar. ¿Qué estudio debería solicitar para determinar conducta?
a) Broncofibroscopía, Función respiratoria, MediasZnoscopía,CinZgrama ósea, TAC de cerebro
b) Citología de expectoración c) Resonancia nuclear magné:ca de hígado d) TAC de abdomen y pelvis y RNM de suprarrenales e) Función hepá:ca y renal completa para evaluar posibilidades de
quimioterapia
¿Qué localización de metástasis le parecería necesario explorar? a) Piel e hígado b) Riñón, teswculo y :roides c) Cerebro, huesos, suprarrenales e hígado d) Cerebro, bazo, páncreas e hígado e) Huesos, hipófisis, intes:no y pie
¿Qué localización de metástasis le parecería necesario explorar? a) Piel e hígado b) Riñón, teswculo y :roides c) Cerebro, huesos, suprarrenales e hígado d) Cerebro, bazo, páncreas e hígado e) Huesos, hipófisis, intes:no y pie
ESTUDIO
• El obje:vo es cer:ficar el diagnós:co, etapificación y evaluar la reserva cardio-‐respiratoria. – Hemograma: anemia N-‐N, Leucocitosis, trombocitosis, eosinofilia. – ELP: hiponatremia, hipokalemia – Calcio y fósforo: Descartar hipercalcemia, hipofosfemia – Pruebas hepáZcas: Pueden estar alteradas en metástasis hepá:cas – Fosfatasa alcalina: Puede estar elevadas en metástasis óseas.
CÁNCER PULMONAR
ESTUDIO Radiograta de tórax: póstero anterior y lateral • Permite localizar la lesión, sospechar compromiso pleural, mediaswnico y
costal. • Baja sensibilidad: puede ser normal.
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* Paciente fumador + Neumonía: controlar con nueva rx resolución imagenológica à tumor vía aérea puede condicionar obstrucción que predispone a infección. * Recordar que NO toda condensación en Rx o TAC Tórax es Neumonía, se debe considerar sus diagnós:cos diferenciales
ESTUDIO TAC Tórax con contraste: • Mayor sensibilidad y especificidad que la rx en la evaluación del tumor y
de las metástasis • Indispensable en la evaluación del compromiso ganglionar mediaswnico • Permite localizar la lesión para hacer biopsias y para planificar resección
quirúrgica • Permite sospechar compromiso de pared costal, hígado y suprarrenales
TAC/RNM cerebro, CinZgrama óseo y PET/CT:
• En búsqueda de metástasis, cuyos lugares extratorácicos más frecuentes son: Glándulas suprarrenales, cerebro, hueso, hígado.
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ESTUDIO Biopsia de Tumor primario y/o metástasis:
• Con el obje:vo de confirmar diagnós:co y realizar clasificación histológica.
• Se puede realizar a través de: – Fibrobroncoscopia (:ene alta rentabilidad en tumores centrales y muy
baja en tumores periféricos) – VTC – Punción pulmonar con aguja – Toracotomía
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CLASIFICACIÓN
• Células NO pequeñas (85-‐90%) – Adenocarcinoma (40%) – Carcinoma Escamoso (25%) – Células grandes (10%)
• Células pequeñas (10-‐15%)
CÁNCER PULMONAR
Cáncer Pulmonar de Células NO pequeñas:
• Adenocarcinoma (40%): – Es el más frecuente en NO fumadores y en mujeres. – Se ha relacionado con desarrollo en zonas de cicatrices y
enfermedades pulmonares (fibrosis) – Generalmente es un tumor periférico – Puede dar metástasis precoces
CÁNCER PULMONAR
Cáncer Pulmonar de Células NO pequeñas:
• Carcinoma escamoso (25%): – Es el que MÁS se relaciona con el tabaco. – Generalmente es un tumor central (proximal al árbol traqueo-‐
bronquial), puede cavitarse y parecer un absceso pulmonar.
• Células grandes (10%): – Es generalmente periférico. – Suele aparecer en fumadores.
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Cáncer Pulmonar de Células Pequeñas (10-‐15%):
• Se relaciona al consumo de cigarrillo. • Tumores centrales • Mal pronós:co, ya que es agresivo y habitualmente se
diagnos:ca en etapas avanzadas. – Habitualmente está diseminado al momento del diagnós:co
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ETAPIFICACIÓN
• Consiste en la caracterización de un cáncer pulmonar de acuerdo a su tamaño, localización y extensión
• Se etapifica mediante el sistema de T (tumor) N (linfonodos) M (metástasis). – Actualmente se u:liza la 7ª edición TNM
• Define el tratamiento a realizar y el pronós:co del paciente.
CÁNCER PULMONAR
N0 N1 (linfonodos
intrapulmonares e hiliares)
N2 (linfonodos
mediastínicos ipsilaterales)
N3 (linfonodos
mediastínicos contralaterales)
T1a Tumor <2cms
IA IIA IIIA IIIB
T1b Tumor >2-3cms
IA IIA IIIA IIIB
T2a Tumor (>3- ≤ 5)
IB IIA IIIA IIIB
T2b Tumor (>5- <7)
IIA IIB IIIA IIIB
T3 >7cms
IIB IIIA IIIA IIIB
T3 (nódulos mismo lóbulo) IIB IIIA IIIA IIIB
T4 (nódulos otro lóbulo ipsilateral)
IIIA IIIA IIIB IIIB
M1a (derrame pleural) IV IV IV IV
M1a (metástasis pulmón contralateral)
IV IV IV IV
M1b (metástasis extratorácicas o a distancia)
IV IV IV IV
- El tamaño del tumor, es un factor pronóstico independiente. - La sobrevida a los 5 años es > 70% en la etapa IA versus < 5% en la etapa IV
TRATAMIENTO
• Es de resorte del especialista, quien junto a un comité oncológico analizan cada caso – Edad del paciente, reserva funcional, :po histológico y etapificación.
• Etapas iniciales es quirúrgico y en etapas más avanzadas se indican radio y quimioterapia.
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