medicina in modalità slow (3) - ars.toscana.it · Medicina in modalit ... VRQ, bioetica, medicina...
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Medicina in modalità“SLOW”
(cure sobrie, rispettose, giuste)
Sandro SpinsantiIstituto Giano, Roma
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Una definizione “per viam negationis”:
che cosa NON è Slow Medicine
(“Ciò che non siamociò che non vogliamo”MONTALE)
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Qualche chiarimento preliminare
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Non si tratta si una competizione tra
LENTO e VELOCE
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“I rapidi erediteranno la terra. Veloce è meglio che Lento. Mentre Lento aggiunge inutili belletti, Veloce è in giro nel mondo. Ciò vuol dire che impara dall’esperienza, mentre Lento può solo teorizzare”.
Little Red Book
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False equazioni:Slow e Fast =
Buona qualità (Slow)Cattiva qualità (Fast)
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Slow Medicine NON è un passepartout destinato ad aprire ogni porta...In medicina, talvoltaSLOW può essere una caricatura
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Non si tratta di fare l’elogio della LENTEZZA in medicina…
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… o una pericolosa omissione dell’attenzione a tutti coloro che
hanno diritto e bisono di assistenza
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“Quando io curo un paziente, siamo io e lui soli, su un’isola
deserta”
(Il medico personale del Cancelliere Bismarck)
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In medicina, talvolta
FAST può essere pericoloso
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NON si tratta di misurare le prestazioni sanitarie con il cronometro…
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Slow e Fast non si riferiscono al tempo cronologico in cui vengono prese le decisioni in medicina,ma al modo in cui vengono prese(la velocità può essere un valore e la lentezza un disvalore…)
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Presso i Greci, due diverse concezioni del tempo:
KRONOS
KAIROS
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Qualche esempio di KRONOS e KAIROS in medicina:
Intervento di angioplastica:
A) 1 h dopo l’infartoB) 24 h dopo l’infarto
. Lo stesso tempo per eseguire l’intervento (kronos)
. Opportunità di guarigione diverse (kairòs)
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Comunicare la diagnosi infausta a un paziente che voglia essere informato:
A) Al momento della richiesta
B) Dopo una serie di (false) diagnosi rassicuranti richieste dalla famiglia
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Che cosa succede quando il tempo di una prestazione viene valutato con- criteri “manageriali”- o con criteri mutuati dalla professionalità medica?
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La Slow Medicine non nasce con l’intento di accorciare i tempi della cura,
ma vuol spostare la nostra attenzione dal tempo cronologico al tempo qualificato delle opportunità
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Ciò che propone Slow Medicine è nuovo?NO: niente che non si trovi giànell’agenda di altri movimenti e proposte culturali che aspirano a una medicina di buona qualità!
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Tutto ciò che bolle in pentola come cambiamento necessario da circa 30 anni, sotto etichette diverse (EBM, VRQ, bioetica, medicina democratica, medicina narrativa…)
Per non parlare di etichette piùsoggette a equivoci, come “umanizzazione”…
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Ciò che propone Slow Medicine è RILEVANTE per la medicina dei nostri giorni?
Solo in obliquo…:una risposta solo indiretta alle due preoccupazioni piùconclamate:A) Medicina sicura (per i professionisti!)B) Risparmi economici
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In senso positivo, qual è la proposta di Slow Medicine?
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Una “buona medicina”valutata con tre parametri:
SOBRIETA’ (“le cose giuste”)RISPETTO (“Nel modo giusto”)GIUSTIZIA (“A tutti quelli che hanno diritto e bisogno”)
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Un altro modo per richiedere che la medicina si misuri con l’etica
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“Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure nel rispetto dell’autonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse”
(Codice deontologico dei medici italiani, dicembre 2006)
Art. 6: Qualità professionale e gestionale
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La novità:la qualità (etica) tridimensionale
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Carta della professionalità medica
(European Federation of Internal MedicineAmerican College of Physicians)
The lancetAnnals of Internal Medicine
febbraio 2002
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1. fornire cure efficaci(principio: “fare il bene del paziente”)
2. rispettare il paziente come persona autonoma (principio: “autodeterminazione”)
3. garantire a tutti i cittadini stesse opportunità (principio: “non discriminazione”/ “equità”)
Che cosa deve fare oggi il medicoper fare buona medicina:
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L’etica richiesta alla medicina attuale èsovrapponibile ai pilastri fondamentali della Slow Medicine:
- sobria- rispettosa- giusta
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Assumiamo l’ipotesi che abbiamo a che fare solo con operatori intenzionati a praticare la “buona medicina”
COME PRATICARLA?( il problema non è tanto il se, quanto piuttosto
il come…)
A) Etica in modalità FAST
B) Etica in modalità SLOW
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I. Fornire al paziente “le cose giuste” (Medicina sobria)
A) L’appropriatezza in modalità FAST
Un esempio: Le linee guida applicate passivamente
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L’appropriatezza basata esclusivamente sull’”Evidence”
(le certezze del clinico rafforzate dalle metanalisi…)
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B) L’appropriatezza in modalità SLOW
Es: Il progetto “Fare di più non significa fare meglio”
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Un antecedente:
Il progetto “Choosing wisely”
I professionisti stabiliscono quali pratiche sono a rischio di INAPPROPRIATEZZA
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Il progetto Choosing wiselyLanciato dall’American Board of Internal
Medicinesulla base degli ideali della Carta della
Professionalità medica e sulla serie di articoli “Less is more”,
in collaborazione con l’organizzazione indipendente Consumer Reports
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Less is more… o “Di più significa di più”?
I conflitti con i pazienti e con i familiari(Cfr. caso clinico di Siddhartha Mukherjee)
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II: Curare il paziente “nel modo giusto” (Medicina rispettosa)
A) La modalità FAST: raccolta del consenso informato tramite modulo
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Un sospetto: che i pazienti che firmano un consenso ne sappiano quanto i sottoscrittori di obbligazioni subordinate di Banca Etruria…
(“Si trattava di persone con una scolarità finanziaria pari allo zero a cui noi professionisti del settore eravamo obbligati a spiegare tutto. Invece questo non avveniva. Moltissimi di loro non sapevano neanche che cosa stavano firmando”: dalle dichiarazione di un direttore di Banca Etruria)
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B) La modalità SLOW:
Dal consenso (estorto) alla decisione condivisa
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Il progetto:
#buongiornoiosono
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III. Garantire le cure a tutti quelli che hanno diritto e bisogno (Medicina giusta)
A) Modalità FAST: sudditanza al budget
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B) La giustizia in modalità SLOW:
Dal “governo clinico” alla “governance” (la decisione partecipata da tutti i portatori di interesse)
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Risorse non solo economiche
(cfr. la famiglia come “capitale sociale”)
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La ricerca del “modo giusto”di praticare la medicina:
(analogia con il movimento di Slow Food)
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SLOW FOOD:non solo un movimento antiFast Food (McDonald)ma una filosofia per il “buon vivere”(e ancor più: la proposta di una produzione e consumo del cibo che promuova una società più giusta!)
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Lo stesso presupposto di fondo:
INDIGNARSI NON BASTA!
Bisogna resistere con scelte quotidiane consapevoli Reagire al senso di impotenza (anche se ci sentiamo lilipuziani di fronte a “Big Food”…)
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Che fare per contrastare il declino dell’agricoltura?
Wendell Berry: “Mangiare in modo responsabile”
Slow Food si propone come una filosofia da trasmettere ai consumatori: con le loro
scelte possono influire sul futuro del pianeta
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“Può sembrare un inganno affermare che scegliere se ordinare un medaglione di pollo o un hamburger vegetariano è una decisione importante(…)
Può sembrare incredibile, ma se prendiamo il disturbo di soffermarci sulla cosa, è difficile negare che le nostre scelte quotidiane plasmino il mondo”
Safran Foer: Se niente importa
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Sul versante delle nostre responsabilità in quanto cittadini:
“Mangiare è un atto agricolo” (Wendell Berry)
Curarsi è un atto politico (Slow Medicine)
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Potere/responsabilità:
la ricerca del “medico su misura”
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Sul versante di chi esercita la cura:Una professione basata su tre promesse:1. “Farò il tuo bene” (medicina SOBRIA)2. “Ti coinvolgerò nelle decisioni” (medicina
RISPETTOSA)3. “ Non ti lascerò indietro se non hai mezzi”
(medicina GIUSTA)