Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora...
Transcript of Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora...
![Page 1: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/1.jpg)
Blokada centralna
się nie udała
i co dalej…
Andrzej Daszkiewicz
Śląski Uniwersytet
Medyczny
![Page 2: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/2.jpg)
Blokada centralna
się nie udała
i co dalej…
Część I:
Znieczulenie
podpajęczynówkowe
![Page 3: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/3.jpg)
Nieudane znieczulenie pp
• próba wykonania blokady pp, ale nie
uzyskano znieczulenia
• próba wykonania blokady pp, uzyskano
znieczulenie, ale niewystarczające do
wykonania planowanej procedury
chirurgicznej:
• zakres
• jakość
• czas działania
![Page 4: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/4.jpg)
Częstość nieudanego zpp
Moore 1968 0,46% 12386 R
Moore 1980; 1982 10,6% 435 P
Bridenbaugh 1982 5% 100 P
Smith 1986 20% 40 P
Levy 1985 17% 100 R
Manchikanti 1987 3% 329 R
Munhall 1988 4% 200 P
Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R
Tarkkila 1991 3,2% 1833 P
Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R
Guinard 1992 0,7% 137 P
Fuzier 2011 3,2% 1214 P
![Page 5: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/5.jpg)
Częstość nieudanego zpp
Moore 1968 0,46% 12386 R
Moore 1980; 1982 10,6% 435 P
Bridenbaugh 1982 5% 100 P
Smith 1986 20% 40 P
Levy 1985 17% 100 R
Manchikanti 1987 3% 329 R
Munhall 1988 4% 200 P
Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R
Tarkkila 1991 3,2% 1833 P
Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R
Guinard 1992 0,7% 137 P
Fuzier 2011 3,2% 1214 P
1,7% 17205
![Page 6: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/6.jpg)
Częstość nieudanego zpp
Moore 1968 0,46% 12386 R
Moore 1980; 1982 10,6% 435 P
Bridenbaugh 1982 5% 100 P
Smith 1986 20% 40 P
Levy 1985 17% 100 R
Manchikanti 1987 3% 329 R
Munhall 1988 4% 200 P
Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R
Tarkkila 1991 3,2% 1833 P
Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R
Guinard 1992 0,7% 137 P
Fuzier 2011 3,2% 1214 P
4,9% 4819
![Page 7: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/7.jpg)
Częstość nieudanego zpp
Moore 1968 0,46% 12386 R
Moore 1980; 1982 10,6% 435 P
Bridenbaugh 1982 5% 100 P
Smith 1986 20% 40 P
Levy 1985 17% 100 R
Manchikanti 1987 3% 329 R
Munhall 1988 4% 200 P
Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R
Tarkkila 1991 3,2% 1833 P
Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R
Guinard 1992 0,7% 137 P
Fuzier 2011 3,2% 1214 P
4,9% 4819
![Page 8: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/8.jpg)
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
![Page 9: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/9.jpg)
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
![Page 10: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/10.jpg)
Nieudane nakłucie lędźwiowe
• niewłaściwa pozycja
chorego
• maksymalne zgięcie
(zniesienie lordozy L)
• unikanie rotacji i
bocznego skrzywienia
• niewłaściwe miejsce
i kąt wprowadzania
igły
![Page 11: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/11.jpg)
Nieudane nakłucie lędźwiowe
• patologiczne zmiany
w kręgosłupie
• kifoza
• skolioza
• zwapnienie więzadeł
• następstwa osteoporozy
• otyłość
• niewspółpracujący
chory
Crosby ET. 2008
![Page 12: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/12.jpg)
Nieudane nakłucie lędźwiowe
• patologiczne zmiany
w kręgosłupie
• kifoza
• skolioza
• zwapnienie więzadeł
• następstwa osteoporozy
• otyłość
• niewspółpracujący
chory
Crosby ET. 2008
![Page 13: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/13.jpg)
Pozornie udane nakłucie lędźwiowe
• wrodzona torbiel
pajęczynówki
• torbiel Tarlova
![Page 14: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/14.jpg)
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
![Page 15: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/15.jpg)
• zbyt niska dawka
LMZ
• wyciek roztworu
między strzykawką
a igłą
• podanie roztworu
do niewłaściwej
przestrzeni
Błędy przy wstrzykiwaniu
roztworu do przestrzeni pp
Fettes PD. et al.: Br J Anaesth 2009; 102: 739-748
![Page 16: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/16.jpg)
Błędy przy wstrzykiwaniu
roztworu do przestrzeni pp • zbyt niska dawka
LMZ
• wyciek roztworu
między strzykawką
a igłą
• podanie roztworu
do niewłaściwej
przestrzeni
Fettes PD. et al.: Br J Anaesth 2009; 102: 739-748
![Page 17: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/17.jpg)
Przestrzeń podtwardówkowa
Reina MA et al.: Anesth Analg 2002; 94: 991-995
![Page 18: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/18.jpg)
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
![Page 19: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/19.jpg)
Ograniczone rozprzestrzenianie się
leku w przestrzeni pp
• nieprawidłowości anatomiczne
• kifoza
• lordoza
• przegrody wewnątrz przestrzeni pp (więzadła
podtrzymujące rdzeń kręgowy)
• zwężenie kanału kręgowego
• guzy kanału kręgowego
• zrosty po przebytej operacji wewnątrz kanału
kręgowego
• „zbyt duża” objętość płynu m-r w odc. lędźw.
![Page 20: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/20.jpg)
Ograniczone rozprzestrzenianie się
leku w przestrzeni pp
• baryczność roztworu
![Page 21: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/21.jpg)
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
![Page 22: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/22.jpg)
Niedziałający/nieaktywny lek
• pomyłka
w napełnianiu/dopełnianiu
strzykawki lekiem LZM, adiuwant
lub zamiana strzykawek
• niezgodność chemiczna
mieszanych leków (2? 3?)
• precypitacja
• obniżenie pH
• nieaktywny roztwór LZM
• oporność na LZM??
![Page 23: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/23.jpg)
Niedziałający/nieaktywny lek
• pomyłka
w napełnianiu/dopełnianiu
strzykawki lekiem LZM, adiuwant
lub zamiana strzykawek
• niezgodność chemiczna
mieszanych leków (2? 3?)
• precypitacja
• obniżenie pH
• nieaktywny roztwór LZM
• oporność na LZM??
![Page 24: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/24.jpg)
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
![Page 25: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/25.jpg)
Niewłaściwe postępowanie
po wykonaniu znieczulenia
• zbyt wczesne i zbyt częste badanie
zakresu blokady czuciowej
• brak wsparcia emocjonalnego ze
strony anestezjologa
• niezastosowanie sedacji (i analgezji),
mimo wskazań
![Page 26: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/26.jpg)
Nieudane znieczulenie pp
• całkowity brak znieczulenia
• znieczulenie „zbyt niskie” (niewystarczające dogłowowo)
• znieczulenie jednostronne
• znieczulenie „w łaty” (zakres
znieczulenia prawidłowy, ale blokada czuciowa niecałkowita)
• znieczulenie zbyt krótkie
![Page 27: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/27.jpg)
Całkowity brak znieczulenia
• wstrzyknięto niewłaściwy roztwór
• roztwór wstrzyknięto do
niewłaściwej przestrzeni
• roztwór leku jest nieaktywny
![Page 28: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/28.jpg)
Całkowity brak znieczulenia
• wstrzyknięto niewłaściwy roztwór
• roztwór wstrzyknięto do
niewłaściwej przestrzeni
• roztwór leku jest nieaktywny
powtórzenie znieczulenia pp
wykonanie znieczulenia
zewnątrzoponowego
konwersja do znieczulenia ogólnego
![Page 29: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/29.jpg)
Znieczulenie „zbyt niskie”
• zbyt niskie wstrzyknięcie roztworu
• rozprzestrzenianie roztworu
ograniczone przez nieprawidłowości
anatomiczne
• część roztworu podana
do niewłaściwej przestrzeni
![Page 30: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/30.jpg)
Znieczulenie „zbyt niskie” • zbyt niskie wstrzyknięcie roztworu
• rozprzestrzenianie roztworu
ograniczone przez nieprawidłowości
anatomiczne
• część roztworu podana
do niewłaściwej przestrzeni
heavy: zgiąć biodra i kolana chorego,
przechylić stół oper. głową w dół
plain: zwiększyć ciśnienie
śródbrzuszne lub posadzić chorego
konwersja do znieczulenia ogólnego
![Page 31: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/31.jpg)
Znieczulenie jednostronne
• ułożenie chorego
• ograniczenie rozprzestrzeniania
roztworu przez więzadła podłużne
podtrzymujące rdzeń kręgowy
![Page 32: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/32.jpg)
Znieczulenie jednostronne
• ułożenie chorego
• ograniczenie rozprzestrzeniania
roztworu przez więzadła podłużne
podtrzymujące rdzeń kręgowy
heavy: ułożyć chorego na
nieznieczulonej stronie
plain: ułożyć chorego na znieczulonej
stronie
konwersja do znieczulenia ogólnego
![Page 33: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/33.jpg)
Znieczulenie „w łaty”
• roztwór leku,
co najmniej
częściowo, podany
do niewłaściwej
przestrzeni
• podano zbyt niską
dawkę LMZ
![Page 34: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/34.jpg)
• roztwór leku, co najmniej częściowo,
podany do niewłaściwej przestrzeni
• podano zbyt niską dawkę LMZ
powtórzyć wstrzyknięcie
do przestrzeni pp
uzupełnienie lekami podawanymi
dożylnie (sedacja i/lub analgezja)
znieczulenie nasiękowe
przez operatora
konwersja do znieczulenia ogólnego
Znieczulenie „w łaty”
![Page 35: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/35.jpg)
Znieczulenie zbyt krótkie
• podano zbyt małą dawkę LMZ
• omyłkowo zamiast bupiwakainy
podano lidokainę
• operacja trwa dłużej niż się
spodziewano
uzupełnienie lekami podawanymi
dożylnie (sedacja i/lub analgezja)
znieczulenie nasiękowe
przez operatora
konwersja do znieczulenia ogólnego
![Page 36: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/36.jpg)
Blokada centralna
się nie udała
i co dalej…
Część II:
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
![Page 37: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/37.jpg)
Blokada centralna
się nie udała i
co dalej…
Część II:
Znieczulenie zewnątrzoponowe
![Page 38: Medical Templates 2003...dożylnie (sedacja i/lub analgezja) znieczulenie nasiękowe przez operatora konwersja do znieczulenia ogólnego Blokada centralna się nie udała i co dalej…](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022071218/605108c3d47a875cbc33bf2f/html5/thumbnails/38.jpg)
Blokada centralna
się nie udała i
co dalej…
Część II:
Znieczulenie zewnątrzoponowe