ECMO - VIA MEDICA...Sedacja edacja i analgezja na najniższym możliwym poziomie ożliwe zwiotczenie...
Transcript of ECMO - VIA MEDICA...Sedacja edacja i analgezja na najniższym możliwym poziomie ożliwe zwiotczenie...
ECMOECMO
Zbigniew Szkulmowski Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
ECMO extracorporeal membrane oxygenation
Umożliwia pozaustrojowe utlenowanie krwi i eliminację CO2
ECMO nie leczy płuc lecz daje szansę przeżycia okresu głębokiego ich uszkodzenia, uniemożliwiającego wystarczającą wymianę gazową
Podczas stosowania ECMO możliwe jest prowadzenie protekcyjnej wentylacji płuc
J. Siegel, “Artificial Placenta-New Life for the Embryo.” Science World 1970
ECMO in Cubicle J - MGH
ECMO - MGH
ECMO
ECMO - schemat
Pompa centryfugalna
Dopływ O2
Oksygenator membranowy
Przepływomierz
Kaniule w żyłach udowych
Rodzaje ECMO
AV-ECMO
Korzyści Korzystne w niedomodze krążenia
Wyższa skuteczność niż VV ECMO- utlenowania krew bezpośrednio natlenia narządy
Powikłania Niedokrwienne Kończyny dolne – kaniule
Narządy górnej połowy ciała – kaniulacja t. udowej
Zwiększenie afterload – przepływ wsteczny
Niedomoga lewokomorowa (roztrzeń LK)
Niedokrwienie mięśnia sercowego
Powikłania zakrzepowo-zatorowe, zatory powietrzne
Krwawienia śródczaszkowe (dostępy szyjne)
VV ECMO
Krew pobierana z Żyły głównej dolnej lub górnej
powraca do prawego przedsionka
Kaniulacja najczęściej żył szyjnych i udowych
Duże kaniule– pojedyncze 21-25 F lub podwójne 27-31 F
Mniejszy wpływ na stabilność krążenia
Mniejsze ryzyko zatorowości i niedokrwienia kończyn
Chętniej stosowana niż AV-ECMO
Krążenie płucne – zwiększanie przecieku żylnego
Fizjologia ECMO - utlenowanie
Dostawa tlenu
DO2 = CaO2 x CO
CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2
Przepływ w VV ECMO – 3-6 L/min
Hb min 10 g/dL
Maksymalna SaO2
Odpowiedni przepływ O2 przez oksygenator
Fizjologia ECMO – utlenowanie krwi, przepływ O2
Wyjściowo:
Hb 10 g%, przepływ 3 L/min, SaO2 60%
CaO2 – ok. 85 ml O2/L
Docelowo SaO2 100%
CaO2 – ok. 140 ml O2/L
Należny przepływ O2 – 200 ml/min
Dla utlenowania krwi – najważniejszy przepływ krwi przez oksygenator
Fizjologia ECMO – eliminacja CO2
Zawartość CO2 - krew żylna
CO2 45 mmHg, pH 7,38
500 ml co2 /L
Szybkość eliminacji CO2
250 ml/min z 0,5 – 1 L przepływającej krwi
Możliwa jest całkowita nawet eliminacja CO2
Dla eliminacji CO2: wysoki przepływu gazu przez oksygenator
Ruberto, TP, 2009 Batchinsky, CCM, 2011 Tergani, Anesth, 2009
-Przepływ tętniczo-żylny do 2 L/min -Membrana dyfuzyjna PMP (polymetylpenten) -Głównie usuwanie CO2 (20-30% zawartości) -Utlenowanie w ograniczonym zakresie
Bein, CCM, 2006 Crotti, ERJ, 2012
Zastosowanie ECMO
ARDS Zapalenia płuc, zachłyśnięcie, posocznica, uraz, …
Przeszczep płuc Oczekiwanie na zabieg, pooperacyjna niewydolność
oddechowa
Niewydolność krążenia Kardiomiopatia roztrzeniowa, zatorowość płucna,
zawał mięśnia sercowego, zapalenie m.s., stan po przeszczepie serca, wstrząs kardiogenny
Inne Hiperinflacja płuc (POCHP), skrajna hiperkapnia
Gattinoni, CC, 2011
Wskazania
Ostra ciężka niedomoga krążenia lub oddychania, potencjalnie odwracalna i oporna na konwencjonalne leczenie
ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support, April 2009 Ann Arbor, MI, www.elso.med.umich.edu
Wskazania ELSO
Wdrożenie ECMO rozważane
Kiedy ryzyko zgonu > 50%
PaO2/FiO2 < 150 przy FiO2 > 0,9 lub/i
Skala Murray’a 2-3
Wdrożenie ECMO zalecane
Kiedy ryzyko zgonu > 80%
PaO2/FiO2 < 80 przy FiO2 > 0,9 i
Skala Murray’a 3-4 lub
PaCO2 > 80 mm Hg lub
Niemożność uzyskania bezpiecznego Pplat< 30 cm H2O
Wskazania do leczenia ECMO
Kryteria kwalifikujące Badanie CESAR (1)
Murray Score: 3,45
PaO2/FiO2: 75 mmHg
PEEP: 14 cm H2O
Podatność statyczna: 27 ml/cm H20
Ilość kwadrantów z naciekiem w bada rtg: 3,5
pH 7,1
Parametry podczas rozpoczęcia terapii AH1N1 w Australii (2)
F: 44
SaO2: 83%
PaO2: 53 mmHg
Zmodyfikowana skala ALI: 3,8
PaO2/FiO2 < 83 lub PaCO2> 98 mmHg
18
1). CESAR, Lancet, Published online Sept.16,2009 2). JAMA, 2009; 302: 1888-95.
ECMO – zalecenia krajowe
Protokół zastosowania pozaustrojowej oksygenacji krwi (ECMO) w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej R. Lango, Z. Szkulmowski, D. Maciejewski, K. Kusza Anest Int Terapia, 2009,XLI,4; 253-258
Zalecenia i wytyczne Nadzoru Krajowego oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Propozycja wskazań do leczenia ECMO
PaO2/FiO2 <60 mmHg przy PEEP≥10cm H2O, nie wzrastający przez ≥ 2 godziny, pomimo optymalnej terapii oddechowej
Kryteria pomocnicze:
pH < 7,2, pCO2 > 80 mmHg
Podatność statyczna < 30 ml/cm H20
PIP>40 przy TV ≤6 ml/kg
Rtg: Rozległe zacienienia w co najmniej dwóch kwadrantach płucnych
(lub alternatywnie:
Punktacja w skali Murraya > 3,5)
20
Przeciwwskazania do ECMO
ECMO jest przeciwwskazane, kiedy:
Przeciwwskazana jest antykoagulacja
Niedomoga krążenia lub oddychania jest nieodwracalna
Przeciwwskazania do ECMO
Bezwzględne Względne MOF
Ciężki odwracalny uraz mózgu
Przedłużone CPR przed ECMO
P-wskazania do antykoagulacji
HIT
Niekontrolowana kwasica metaboliczna
Choroba terminalna
Przewlekła choroba płuc
Immunosupresja
Przewlekła niewydolność krążenia
Przewidywana niemożność odłączenia po 10-14 dniach
Mechaniczna wentylacja >6 dni
Wstrząs septyczny
Ciężkie nadciśnienie płucne MPAP>45 lub >75% skurczowego
Zatrzymanie krążenia
Ostra, potencjalnie nieodwracalna niewydolność krążenia
Wiek > 65 lat
Prowadzenie leczenia
Antykoagulacja Przed wprowadzeniem kaniul
Heparyna – wlew
ACT 180-210 s (alternatywnie aPTT – 1,5 x norma)
Płytki > 100 000 tys/mm3
Redukcja parametrów wentylacji – „wentylacja ultraprotekcyjna” Zmniejszenie Vt do uzyskania Pplat < 25 cm H2O
Wysokie PEEP > 10 cm H2O (zapadanie pęcherzyków)
FiO2 na respiratorze redukowane dla uzyskania SaO2 > 88%
Combes, COCC, 2012 MacLaren, ICM, 2012 Grasso, ICM , 2012
Prowadzenie leczenia
Zwiększanie przepływu krwi (obrotów pompy)
Do czasu uzyskania docelowych parametrów hemodynamicznych i oddechowych
SaO2: AV >90%, VV > 88%
SvO2 70-80% dla AV
Zadowalającej perfuzji tkankowej (RR, SvO2, mleczany)
Przepływy krwi
VV ECMO wysokie 3-6 L/min – lepsze utlenowanie
AV ECMO - niższe
Zbyt niskie – hipoksja
Zbyt wysokie – spadek prolad, wzrost afterload
Prowadzenie leczenia
Poziom hemoglobiny 7-8 g% > 10 g% przy utrzymującej się hipoksemii
Sedacja Sedacja i analgezja na najniższym możliwym poziomie Możliwe zwiotczenie w pierwszych dniach leczenia
Diureza Chorzy często przewodnieni Możliwe włączenie CRRT w obieg ECMO
Krążenie Monitorowanie: ocena krzywej ciśnienia, ECHO Częsta ocena: SvO2, Hb, temp. ciała Katecholaminy, kontrpulsacja wewnątrzaortalna
Wczesna tracheotomia? Brodie, NEJM, 2012 Gajic, AJRCCM, 2007 Trouillet, AIM, 2011
Jednoczasowe CRRT + ECMO
Odzwyczajanie od ECMO
Po poprawie funkcji płuc
Wentylacja mechaniczna – protekcyjna (Vt 6 ml/kg/oddech, Pplat < 30 cm H2O, PEEP 8-12 cm H2O, FiO2 < 0,6)
Zmniejszanie/ wyłączenie przepływu świeżych gazów do oksygenatora
Utrzymanie przepływu krwi przez układ
Usunięcie kaniul jeżeli chory:
Stabilny przez kilka godzin
W ECHO brak cech ciężkiego cor pulmonale Combes, COCC, 2012
Problemy techniczne i powikłania związane z leczeniem ECMO Związane z pacjentem
Krwawienie ( w tym hemothorax)
Infekcja
Powikłania zatorowe
Powikłania neurologiczne
Niewydolność narządowa (nerek, serca, wątroby)
Barotrauma
Zaburzenia metaboliczne
Tamponada
28
Lewandowski K. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. Critical Care 2000; 4: 156-166.
Problemy techniczne i powikłania związane z leczeniem ECMO
Związane z krążeniem pozaustrojowym
Problemy z umiejscowieniem lub usunięciem kaniuli (1,2)
Dysfunkcja oksygenatora (zużycie, wykrzepnięcie) (1)
Przerwanie obwodu (rozłączenie, uszkodzenie) (1)
Dysfunkcja heater-coolera (1)
Dysfunkcja pompy (1)
Perforacja przedsionka kaniulą (2)
Średni czas do wymiany oksygenatora nie-heparynizowanego – 5,8 doby (2)
29
1). Lewandowski K. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. Critical Care 2000; 4: 156-166 2). Linden V. i wsp. Intensive Care Medicine 2000; 26: 1630-7
Krytyka : -Konwencjonalna terapia – brak standardu - metoda? 22 chorych leczonych standardowo w grupie ECMO
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in patients with H1N1 influenzainfection: a systematic review and meta-analysis including 8 studies and 266 patients receiving ECMO. Alberto Zangrillo i wsp. Critical Care 2013 721 prac nt. ECMO i ARDS (2010 – 2011r)
Analizowanych 8 prac, min. 10 pacjentów
Prace obserwacyjne, wieloośrodkowe, prospektywne
1357 pacjentów z ARDS w przebiegu AH1N1
266 z nich leczonych ECMO(19,6%)
Wiek śr. 36 lat, 43% mężczyźni
39% BMI>30 kg/m2
11% DM II, 11% POCHP
20% kobiety okres okołoporodowy
praca Pacjenci OIT
Leczeni ECMO
MW pre-ECMO
Transport ECMO
VV ECMO %
Czas ECMO
Śmiertelność ECMO
Czas OIT dni
Dni w szpitalu
Beutel 2011
25 17 BD BD 100 10 48% BD BD
Chenaitia 2011
32 11 BD 100% 100 BD 65% BD BD
Dubar 2011
315 11 BD BD BD 8 18% BD BD
Forrest 2011
17 17 BD BD 94 10 19% BD 36
Higgins 2011
722 68 2 52% 93 12 23% 28 37
Holzgraeffe 2010
13 13 1 92% 62 16 8% BD BD
Noah 2011 80 69 4 BD 84 9 29% BD BD
Patroniti 2011
153 60 2 47% 98 10 32% 22 39
średnio 2 72% 94% 10 27,5% 25 37
Warunki skutecznej terapii ECMO w ARDS
Powszechne zastosowanie przyjętych zasad wentylacji protekcyjnej i pozawentylacyjnych metod leczenia ARDS
Jasne kryteria włączeniowe
System organizacyjny: Zastosowanie ECMO problem głównie organizacyjno-logistyczny a nie medyczny
Warunki skutecznej terapii ECMO w ARDS cd.
Szybka identyfikacja chorych do ECMO
Szybkie włączenie do ECMO
Transport
„na siebie”
Możliwość transportu na ECMO
Doświadczony zespół medyczny
sprzęt
Dostępność ECMO:
specjalistyczne ośrodki (Noah, JAMA, 2011 50% redukcja śmiertelności),
wystarczająca ilość miejsc OIT,
stabilne, doświadczone zespoły medyczne
Dziękuję za uwagę