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宮崎医会誌　2013 ; 37 : 47-54.

地域医療

は じ め に

　当院の位置する串間市は，宮崎県最南端市であり，①人口減少要件：45年間の人口減少率33％，②財政力要件：３年間の財政力指数0.56以下と過疎地域要件を満たしている。　老年人口も34.4％と高率で，総人口の内，男性9.22％，女性16.97％が80歳以上者で占められている。　当院にて2008年４月から2012年１月迄に施行した胆道内視鏡治療症例は全83例と少数だったが，内訳では，80歳以上高齢者が35例，全体の約42％と高率を占めていた。　今回，当院に於ける80歳以上高齢者に対する胆

道内視鏡治療の現状と問題点について，現在の地域医療が共通して抱える問題も踏まえて検討した。

対 象

　2008年４月から2012年１月に当院で胆道内視鏡治療を施行した80歳以上高齢者35例，総治療数71件を対象とした。　総胆管結石症に対する治療例をＡ群，腫瘍性病変に対する治療例をＢ群とした。

集 計 結 果

《各群の患者背景》【Ａ群】（表１）　全24症例，総治療数53件で，男性９例，女性15例，平均年齢86.3歳（80〜97歳）だった。　Karnofsky Performance Scale（KPS）の平均は57.5％（30〜80％）で，７例（29.2％）に意思疎通困難を認めた。　基礎疾患保有者21例（87.5％）で，内訳（重複あ

１）串間市民病院内科（串間市）２）串間市民病院外科３）宮崎大学医学部腫瘍機能制御外科学４）鹿児島大学医学部消化器疾患・生活習慣病学

過疎地域に位置する当院の高齢者胆道内視鏡治療の 現状と問題点

井上　龍二１） 黒木　和男１） 宮原　晶子１） 早川　　学１）

土持　舞衣１） 藤原　利成１） 相良　誠二１） 中西　千尋１）

南　　史朗２）　高屋　　剛３） 新名　一郎３） 千々岩一男３）

牧野　智礼４） 岩屋　博道４） 坪内　博仁４）

要約：近年の急速な社会の高齢化に伴い，高齢者に対する経乳頭的胆道内視鏡治療（胆道内視鏡治療）を施行する機会も増えて来ている。高齢者では，各臓器の予備能力の低下，重篤な基礎疾患，認知機能低下等の患者背景因子により自ずと高リスク症例が多くなり，侵襲的である胆道内視鏡治療施行に於いては細心の注意を要する。当院は高齢化が顕著な過疎地域に位置しており，胆道内視鏡治療対象例に占める高齢者の比率も非常に高くなっている。今回，超高齢者である90歳以上の症例も含め80歳以上高齢者に対する当院の胆道内視鏡治療の現状と問題点について，地域医療全般が抱える問題も踏まえながら検討を行った。 〔平成24年11月19日入稿，平成24年12月13日受理〕

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宮崎医会誌　第37巻　第１号　2013年３月

り）は，循環器疾患22例（高血圧症12例，狭心症５例，心房細動４例，鬱血性心不全１例），陳旧性脳梗塞７例，呼吸器疾患２例（肺気腫１例，間質性肺炎１例），慢性腎不全１例，Parkinson病２例，アルツハイマー型認知症１例，膀胱癌術後１例で，胃手術既往（胃癌２例，病名不詳２例）を４例に認め，全例が幽門側胃切除＋Bil−Ｉ法再建術後だった。　抗血小板剤，抗凝固剤服用者７例（29.2％）（aspirin５例，warfarin potassium １例，aspirin＋warfarin併用１例）で，内６例は治療に際して休薬した。　有自覚症状者19例（79.2％）で，内訳（重複あり）は，腹痛11例，嘔気・嘔吐６例，全身倦怠感１例，皮膚黄染自覚１例で，他覚症状では，意識障害１例，発熱11例を認めた。　総胆管結石に起因する合併症として，胆管炎15例（62.5％），膵炎３例（12.5％），DIC １例（4.2％）を認めた。【Ｂ群】（表２）　全11症例，総治療数18件で，男性６例，女性５例，平均年齢85.5歳（80〜99）だった。　KPS平均54.5％（80〜20％）で，５例（45.5％）に意思疎通困難を認めた。　基礎疾患保有者11例（100％）で，内訳（重複あり）は，循環器疾患11例（高血圧症４例，狭心症１例，大動脈弁狭窄症術後１例，腹部大動脈瘤１例）。陳旧性脳梗塞１例，糖尿病２例，アルツハイマー型認知症１例で，腹部手術既往は４例に認め，幽門側胃切除＋Bil−Ｉ再建術１例（胃癌），胆嚢摘出術１例，

大腸癌手術２例だった。　抗血小板服用者２例（18.2％）で，何れもaspirinであり，２例とも治療に際し休薬した。　有自覚症状者10例（90.9％）で，内訳（重複あり）は，全身倦怠感１例，皮膚黄染自覚１例，皮膚掻痒感１例，食欲不振５例，心窩部痛２例で，他覚症状では，皮膚黄染他覚１例，発熱２例を認めた。　入院時総ビリルビン値（T-Bil）は，平均8.4㎎/dl（0.1〜28.0）だった。《各群の治療関連因子》【Ａ群】（表３，４）　胆管cannulation不能１例を除く23例の内視鏡的逆行性胆管造影（ERC）所見では，総胆管結石平均個数2.4個（１〜６個），結石径は約５㎜〜26㎜大の範囲だった。　10例（41.7％）に胆嚢結石合併を認め，内３例は内視鏡治療後に胆嚢摘出術を施行した。　入院翌日迄の緊急内視鏡治療施行例は13例

（54.1％）だった。全治療53件中５件（9.4％）で夜間帯（当院夜勤帯は17時以降）に治療が及んだ。　前処置として，全例で鎮痙剤，鎮静剤を使用し，前者は，scopolamine butylbromide 20㎎：28件，glucagon １㎎：25件で静注投与，後者はflunitraze-pam ２㎎（生理食塩水20倍希釈）：41件，midazo-lam 10㎎（生理食塩水10倍希釈）：２件で緩徐静注で少量より適宜追加投与した。41件でhydroxyzine hydrochloride 25㎎とpentazocine 15㎎の混合静注を併用した。　治療中，視認での患者状態チェックに加え，呼吸心拍監視モニターにて血圧，心拍数，SpO2を観察した。19件（35.8％）でバイタルサイン変動への対

症例（例） 11総治療（件） 18男性/女性 6/5平均年齢（歳） 85.5KPS平均（％） 54.5意思疎通困難例 ５（45.5％）基礎疾患保有例 11（100％）抗血小板剤服用例 ２（18.2％）有自覚症状例 10（90.9％）入院時T-Bil値平均（㎎/dl） 8.4

表２．Ｂ群の患者背景．

症例（例） 24総治療（件） 53男性/女性 ９/15平均年齢（歳） 86.3KPS平均（％） 57.5意思疎通困難例 ７（29.2％）基礎疾患保有例 21（87.5％）抗血小板・抗凝固剤服用例 ７（29.2％）有自覚症状例 19（79.2％）入院時合併症 胆管炎：15（62.5％）．

膵炎：３．DIC：１．

表１．Ａ群の患者背景．

KPS：Karnofsky Performance Scale.

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井上　龍二　他：当院の高齢者胆道内視鏡治療の現状と問題点

応を要し，内訳は，SpO2低下（90％未満）に対する酸素投与15件（28.3％），血圧上昇３件（収縮期血圧200㎜Hg台でnicardipine hydrochloride １〜２㎎静注），血圧低下１件（血圧上昇と同一症例で別の治療時：収縮期血圧80㎜Hg台でdopamine hydrochloride 5.0μg/kg/分で点滴静注）だった。　23例の初回内視鏡治療内容は，①内視鏡的胆道ド レ ナ ー ジ 術 の み 施 行16例（69.6 ％）【 内 訳：ENBD（endoscopic nasobiliary drainage）３例，ERBD（endoscopic retrograde biliary drainage）13例 で， ７ 例 で 乳 頭 処 置（EPBD（endoscopic papillary balloon dilatation）：５例，EST（endoscopic sphincterotomy）: ２例）を施行】，②内視鏡的切石・砕石術施行７例（30.4％）【乳頭処置はEPBD：５例，EST：２例で，結石治療後に胆道ドレナージ術

（ENBD：３例，ERBD：４例）を施行】であった。　総治療回数平均は2.2回（１〜４回：４回の２例はENBD tube自己抜去，再留置例）で，１回平均治療時間56.7分（25〜180分）だった。　最終治療成績は，結石完全除去成功22例（91.6％），一期的除去成功６例（27.2％）だった。　治療不成功例２例の内，結石遺残１例は追加治療の同意が得られず退院，胆管造影が出来なかった１例は保存的加療で胆管炎が軽快し経過観察とした。

　総胆管結石再発を２例（9.1％）に認め，何れも初回治療６ヵ月後に胆管炎で発症し，結石再発が発覚した。　 内 視 鏡 治 療 合 併 症 で は， 血 清 ア ミ ラ ー ゼ 値

（S-AMY）上昇を28例（52.8％）と高率に認めた。治 療 翌 朝 のS-AMY平 均 値 は695.2 IU/L（153〜3226）だった。膵炎，DIC合併例以外は全例で内視鏡治療当日より蛋白分解酵素阻害剤（gabexate mesilate 300㎎ : 41例，nafamostat mesilate 20㎎ : 12例）投与を施行した。重症膵炎発症例は認めなかった。胆道及び上部消化管出血・穿孔や死亡例はなかった。　平均入院日数は34日間（14〜85）で，最長85日の症例は併存の間質性肺炎の加療の為に入院が長期化していた。【Ｂ群】（表５，６）　原疾患は，腹部超音波，CT，MRI，内視鏡検査所見より，胆管腫瘍７例，乳頭部癌１例，胆嚢腫瘍１例，膵腫瘍１例，胃癌術後リンパ節再発の十二指腸浸潤１例と診断した。　胆管cannulation不能３例（胆管腫瘍２例，乳頭部癌１例）を除いた８例の胆管狭窄部位は，ERC所見より，左右肝管〜上部胆管１例，総肝管〜上部胆管２例，３管合流部〜下部胆管１例，中〜下部胆

総胆管結石数（個） 2.4（１〜６）総胆管結石径（㎜） ５〜26胆嚢結石合併例 10（41.7％⇒内３例は胆嚢摘出術施行）入院翌日迄の治療施行例 13（54.1％）夜間帯に治療が及んだ例（件） ５（9.4％）治療時鎮静剤使用 全例治療中バイタルサイン変動（件） 19（ 35.8％；SpO2 低下：15. 血圧上昇：３．血圧低下：１．）

表３．Ａ群の治療関連因子１．

初回治療内容（例） ① 胆道ドレナージ術のみ：16（69.6％）② 切石・砕石術：７（30.4％）

総治療回数（回） 　 2.2（１〜４）治療時間（分/回） 　 56.7（25〜180）結石完全除去成功例 　 22（91.6％）結石再発例 　 ２（9.1％）内視鏡的治療合併症（件） 　 S-AMY上昇：28（52.8％）平均入院日数 　 34日（14〜85）

表４．Ａ群の治療関連因子２．

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宮崎医会誌　第37巻　第１号　2013年３月

管１例，下部胆管２例，狭窄所見無し（胃癌術後リンパ節再発十二指腸浸潤例）１例だった。　入院翌日迄の緊急内視鏡治療施行例は５例

（45.4％）だった。全治療中３例（16.7％）で夜間帯に治療が及んだ。　前処置として，16例（88.9％）で鎮痙剤，全例で鎮静剤を使用した。前者は，scopolamine butyl-bromide 20㎎ : 10例，glucagon １㎎ : ６例で静注投与，後者は，flunitrazepam ２㎎（生理食塩水20倍希釈）：15例，midazolam 10㎎（生理食塩水10倍希釈）：３例で緩徐静注で少量より適宜追加投与した。14例で，hydroxyzine hydrochloride 25㎎とpentazocine 15㎎の混合静注を併用した。　本群でも，治療中は全例で視認と呼吸心拍監視モニターによる観察を施行し，６件（33.3％）でSpO2低下を認め，酸素投与を施行した。　本群の初回内視鏡治療内容は，①ERBDのみ施行 ３ 例（37.5 ％）， ② 胆 管 メ タ リ ッ ク ス テ ン ト

（expandable metallic stent : EMS）留置術施行５例（62.5％）【乳頭処置は３例（EPBD １例，EST２例）に施行し，１例でEMS留置後にENBDを施

行】であった。　平均治療回数1.6回（１〜３）で，１回平均治療時間59.7分間（26〜120）だった。　最終的なEMS留置成功例は８例（72.7％）であり，EMS留置本数は１〜３本だった。　留置後の減黄効果は，T-bil値平均1.9㎎/dl（0.9〜4.0）と良好だった。　内視鏡治療合併症では，本群でもS-AMY上昇が８例（44.4％）と高率だった。治療翌朝のS-AMY平均値は214.8 IU/L（194〜1719）だった。17件

（94.4％）で内視鏡治療当日より蛋白分解酵素阻害剤（gabexate mesilate 300㎎：13例，nafamostat mesilate 20㎎ : ４例を投与した。重症膵炎発症例は認めなかった。他に，胃裂創１例（胆管 cannu-lation不能例で生じ，保存的加療で軽快），胆管plastic stent（胆管PS）の膵管内誤留置１例を認めた。胆道及び上部消化管出血・穿孔や死亡例はなかった。　平均入院日数38.4日間（12〜100）で，最長の100日間は，胃癌術後再発十二指腸浸潤への胆管・十二指腸double stenting施行例だった。

原疾患（例） 胆管腫瘍：７．乳頭部癌：１．胆嚢腫瘍：１．膵腫瘍：１．胃癌術後リンパ節再発十二指腸浸潤：１．

胆管狭窄部位（例） 左右肝管〜上部胆管：１．総肝管〜上部胆管：２．３管合流部〜下部胆管：１．中〜下部胆管：１．下部胆管：２．狭窄無し：１（胃癌術後リンパ節再発例）．

胆管cannulation不能例 ２入院翌日迄の治療施行例 ５（45.4％）夜間帯に治療が及んだ例（件） ３（16.7％）治療時鎮静剤使用 全例治療中バイタルサイン変動（件） ６（33.3％：全例SpO2 低下）

表５．Ｂ群の治療関連因子１．

初回治療内容（例） ① ERBDのみ：３（37.5％）② EMS留置：５（62.5％）

総治療回数（回） 　 1.6（１〜３）治療時間（分/回） 　 59.7（26〜120）最終EMS留置成功（例） 　 ８（72.7％）EMS留置後のT-bil平均（㎎/dl） 　 1.9（0.9〜4.0）内視鏡治療合併症（件） 　 S-AMY上昇：８（44.4％）．胃裂創：１．

　 胆管PS膵管内誤留置：１．平均入院日数 　 38.4日（12〜100）平均生存日数（EMS留置例） 　 225.7日（36〜833）

表６．Ｂ群の治療関連因子２．

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井上　龍二　他：当院の高齢者胆道内視鏡治療の現状と問題点

　予後については，EMS留置不能例３例は全例腫瘍死で，生存期間は，保存的治療２例が19日と72日間，PTCD（percutaneous transhepatic cholan-gio drainage）施行１例が同施行後41日間だった。EMS留置８例の内３例が在院死（腫瘍死２例，腎不全１例），残り５例は当院退院後に３例が在宅死，２例が他医療機関で死亡し，全例腫瘍死と考えられた。EMS留置例の平均生存期間は約225.7日間（36〜833）だった。

考 察

　各群の上記の患者背景及び治療関連因子の集計結果を基に下記の項目について検討した。１．患者背景　80歳未満者との比較検討は出来ていないが，両群共にKPS低下や基礎疾患保有率が目立ち，今回の胆道内視鏡治療対象例の大半は高リスク症例と考えられた。意思疎通困難例ではENBD自己抜去もあり治療に支障が生じた。　抗血小板剤・抗凝固剤については，基礎疾患再燃のリスクについて本人や家族への十分な説明と了解の下に適宜休薬を行ったが，有害事象は認めなかった。２．治療中のバイタルサイン変動　上記の通り，治療対象例の大半が高リスク例であり，胆道内視鏡治療中は呼吸心拍監視モニターで患者状態を厳重に観察した。対応を要したバイタルサイン変動例では，SpO2の低下が目立ったが，これには治療時の体位（腹臥位）や鎮静剤投与，特に後者の関与が強く考えられた。今後は治療開始前から予め酸素投与を施行する等の対策も必要と考えられた。更に，同一症例で別の治療時に血圧上昇と低下を各々来たした症例も経験した。呼吸循環動態の変動には細心の留意を払い治療に臨むべきと再認識された。３．内視鏡治療成績　総胆管結石完全除去率は91.6％と良好だったが，合併症としてS-AMY上昇を高率に生じた点が問題であり，治療時間や回数の短縮が必要と考えられた。松本ら１）は結石完全除去困難な高齢者での胆管ステント長期留置の有効性について報告している。病態

的には結石の完全除去が望ましいとは考えられるが，KPSの著明な低下や重篤な基礎疾患，並びに結石個数や結石径等の患者背景に応じて，内視鏡的結石治療に伴う合併症軽減の為にも，胆管PS留置による長期管理も治療の一選択肢として検討すべきかと考えられた。なお，現在２症例で総胆管結石除去は施行せず，胆管PS留置のみで経過観察を行っている。　また，当院の乳頭処置についてであるが，当初は手技の簡便さからEPBDを専ら施行し，手技に慣れて来た時点でEST施行を導入した経緯があり，現在もEPBDとESTの使い分けの明確な基準が確立出来ていない。EPBDとEST各々の手技，並びに，それらの安全性や結石治療に於ける長期成績も含めた有効性についての比較検討２，３）を熟知した上で，上記の完全結石除去か胆管PS留置とするかという治療方針も含め，当院での高齢者総胆管結石内視鏡治療のstrategyを早急に確立させる必要があると考えられた。　 次 に 腫 瘍 性 病 変 例 に つ い て で あ る が， 胆 管cannulationが施行出来た全例でEMS留置が可能だった。最終の留置成功率も72.7％と比較的良好と考えられた。　しかしながら，当院の診断能力不足が問題として挙げられた。今回，病理組織学的診断が為されたのは乳頭部癌と胃癌術後リンパ節再発の２例のみで，他は，腹部超音波，CTやMRI検査による診断のみで，原疾患や胆管狭窄部の病理組織学的診断は為されず，悪性胆道狭窄との確診が得られないままにEMS留置術を施行している。勿論，患者背景を考慮し，侵襲的な検査を施行するかの検討は必要だが，今後は可能な限り胆管狭窄部の擦過細胞診や生検を施行し，病理組織学的診断に努める必要性があると考えられた。更には超音波内視鏡検査（EUS：endoscopic ultrasonography, IDUS : intraductal ultrasonography）も積極的に施行し，原疾患の詳細な評価や腫瘍性病変の胆管内浸潤範囲をより正確に診断する必要もある。川久保ら４）が述べている通り，悪性胆道狭窄は原疾患により伸展様式や予後が異なる為，stenting戦略を変えていく必要がある。今後は，原疾患の腫瘍伸展様式を考慮した４）根拠に

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宮崎医会誌　第37巻　第１号　2013年３月

基づくEMS留置を施行していく必要があると考えられた。　また，悪性胆道狭窄例に於いて胆管PSあるいはEMSのいずれを選択するかという問題もある。現在はEMSが主流となっており，向井ら５）も，ran-domized controlled trial（RCT）による非切除肝門部胆管狭窄症例での両者の治療成績検討にて，現時点で同例における胆道内瘻術では（E）MSが望ましいと述べている。但し，治療技術が未熟な当院では，患者背景や予想される予後によっては，早期ステント閉塞等の問題はあるものの，より簡便に留置可能な胆管PSによる管理も選択肢に入れるべきかと考えられた。４．胆道内視鏡治療合併症　前述の通り，両群ともに内視鏡治療合併症としてS-AMY上昇を高率に認めたが，幸い重症膵炎発症例は経験されなかった。当院では，内視鏡治療当日より蛋白分解酵素阻害剤をほぼ全例で投与している。但し，大内田ら６）が，メシル酸ナファモスタット投与はERCP後膵炎予防に部分的には有効な可能性が示唆されるが，実臨床で投与する方法や投与量としてはevidenceにはまだ乏しいと述べている通り，蛋白分解酵素阻害剤投与での胆道内視鏡治療後膵炎の軽減を過信するのは禁物と思われた。　浮田ら７）は，ERCP後膵炎の危険因子として施行時間と膵管造影の有無を挙げている。今回，治療翌日にS-AMY値1000 IU/L以上と著明高値を呈した８症例（表７）を見ると，膵管造影の程度は検討出

来ていないが，８例中６例が治療時間100分以上であり，やはり治療施行時間の長時間化がS-AMY上昇に強く関連していると思われた。ERCP後膵炎の予防では，乳頭部〜胆管，膵管に対する愛護的操作が絶対に必要であるが，如何に短時間に治療を完了させるかも重要で，治療が長時間になると予想された場合，早い段階で分割治療への切り替えを決断して１回の治療時間の短縮に努める心構えも必要と思われた。更に近年，予防的膵管ステント留置がERCP後膵炎重症度を軽減させる可能性についても報告８）されており，今後は同手技の導入も検討していきたい。　なお，胆管PSの膵管内誤留置（図１．Ａ，Ｂ，Ｃ）という治療技術の未熟さを露呈する合併症も今回生じており，厳に反省すべき事例であった。５．当院の胆道内視鏡治療体制の現状と問題点　当院では平成15年６月より胆道内視鏡治療を開始し，現在のスタッフ構成は，１）医師：胆道内視鏡治療経験年数が９年と４年の常勤内科医２名，毎年約２名の大学病院（鹿児島大学，宮崎大学）からの出向医師（殆どが胆道内視鏡未経験），２）看護師：内視鏡室専属２名（第１種内視鏡技師１名）と他科との兼任看護師１名である。しかし，医師は，一般内科も含めた外来や病棟診療，他の上下部消化管内視鏡検査や治療等の業務も兼務し，一方，看護師も胆道内視鏡治療従事経験者が少なく，外来当直業務もあり勤務日程の関係上，思った通りに胆道内視鏡治療日程を組めないのが現状である。あくまで患者

【群】 【治療翌日S-AMY/Ca（㎎/dl）値】 【治療内容・時間】 【S-AMY値推移】（治療後；日目）

【Ａ】１．80歳・男 1600/8.3 EPBD＋ERBD・140分 364（10日目）２．80歳・女 1554/8.5 EPBD＋ERBD・140分 169（６日目）　　同一例 2822/8.7 砕切石＋ENBD・100分 146（４日目）３．84歳・女 2039/9.6 砕切石＋ENBD・80分 282（２日目）４．81歳・女 3226/8.0 EST＋砕切石＋ENBD・130分 179（３日目）　　同一例 2069/9.4 EST（追加）＋砕切石＋ENBD・50分 111（５日目）

【Ｂ】１．83歳・男 1122/8.3 ERBD（IDUS）・120分 78（３日目）２．86歳・男 1719/10.0 EST＋EMS・100分 145（６日目）

表７．内視鏡治療翌日にS-AMY値1000 IU/L以上を呈した症例．

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井上　龍二　他：当院の高齢者胆道内視鏡治療の現状と問題点

図１．

Ａ：胆嚢腫瘍の胆管浸潤例．拡張した主膵管を肝内胆管（外側区域枝）と誤認し，胆管PSを留置した．Ｂ：減黄効果を認めず，Ａの４日後に施行した腹部CT検査にて膵管内誤留置が判明．Ｃ：CT施行後に改めてERBDを施行した．

状態を第一優先に考えた胆道内視鏡治療体制を如何に構築するかが今後の大きな課題である。　更に，外科的対応を緊急に要する合併症発生時の連携も課題である。幸いその様な事態は未だ経験していないが，当院の常勤外科医（宮崎大学第１外科より出向）は現在１名であり，緊急外科手術が困難な状況である。関連基幹病院である宮崎大学医学部附属病院へは陸路救急搬送で約90分を要する。本年度からのドクターヘリ導入にて当市も15分圏内に入ったが，大半の症例の治療終了は夕刻になるために，ヘリ搬送ができないという問題がある。勿論，合併症を生じない内視鏡治療を心掛ける事が最も肝要であるが，緊急外科的治療を要する際の連携構築も課題である。　更に，最も喫緊の問題として胆道内視鏡治療技術の維持向上が挙げられる。当院の胆道内視鏡治療数は年間約30件と少数であり，そこで如何に治療技術の向上に努め，同時に若手医師の教育を行っていくかも課題である。６．高齢者胆道内視鏡治療のQOLや予後への影響

　今回，治療対象例の多くは療養型病院や介護施設利用者であり，当院退院後の予後調査が不十分であった。調査出来た範囲では，総胆管結石治療例については患者のQOL向上に寄与出来たと考えられた。腫瘍性病変に於いても，EMS留置例の減黄効果は良好で，生存期間が２年以上の症例も認められた。但し，伊藤ら９）の緩和ケアで用いる予後スコア

（Palliative Prognostic Index（PPI）Score10））を用いた胆道stenting施行例のQOL改善効果の検討の様に，当院でも関連医療機関や介護施設等と密に連携しながら，高齢者の悪性胆道狭窄に対する胆道内視鏡治療がQOLや予後向上に寄与したか客観的指標を用いた詳細な検討を行い，今後の治療方針に活かす必要があると考えられた。　以上，今回の検討にて当院も昨今の地域医療が共通して抱える診療スタッフ確保や治療体制の維持整備等の問題点に直面している現実が如実に浮き彫りとなった。困難が予想されるが，諸問題を一つずつ解決しながら，地域の高齢者に安全で有用な胆道内視鏡治療が提供出来る様に今後もより一層の努力が

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宮崎医会誌　第37巻　第１号　2013年３月

必要と思われた。　本論文の要旨は，第48回日本胆道学会学術集会

（2012年９月東京にて開催）にて発表した。

参 考 文 献

１） 松本隆祐，比佐岳史，大久保浩毅．高齢者の総胆管結石に対する内視鏡治療−胆管ステント長期留置の有用性の検討．胆道　2011；25：175-82.

２） 三上　繁，鈴木功一，清水史郎，他．内視鏡的乳頭バルーン拡張術による総胆管結石治療後５年以上経過した症例の長期予後．胆道　2007；21：637-41.

３） 安田一朗，藤田直孝，真口宏介，他．胆管結石に対する内視鏡的治療（EST，EPBD）の短期，長期成績−JESED studyの結果−．胆と膵　2010；31：259-61.

４） 川久保和道，伊佐山浩通，中井陽介，他．ステント治療〜日常診療のポイント〜　原疾患の腫瘍伸展様式を考慮したStenting Strategy．胆と膵　2010；

31：1121-9.５） 向井　強，安田一朗，岩田圭介，他．胆管狭窄に対

するStenting Strategy：悪性肝門部胆管狭窄　各種ステントの選択　−PlasticかMetalか−．胆と膵2010；31：969-77.

６） 大内田次郎，千々岩一男，今村直哉，他．ERCP後膵炎に対するメシル酸ナファモスタットの予防的投与．胆と膵　2012；33：137-42.

７） 浮田雄生，多田知子，池田真幸，他．ERCP後膵炎の危険因子に関する検討．胆道　2007；21：617-22.

８） 伊藤　啓，藤田直孝，野田　裕，他．ERCP後膵炎の予防を目的とした膵管ステント留置術の有用性と問題点．胆と膵　2012；33：185-92.

９） 伊藤由紀子，伊佐山浩通，中井陽介，他．ステント治療〜日常臨床のポイント〜　QOLに着目したStenting．胆と膵　2010；31：1115-20.

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