MASENNUSLÄÄKKEET - Fimea · Kapseli 26 Veikko Koivisto ja Matti Uusitupa: Diabeteksen...

Johan Spoov . Erkka Syvälahti

MASENNUSLÄÄKKEETKäyttöaiheet ja hoidon periaatteet

K A P S E L I 3 2

KELA

MASENNUSLÄÄKKEET

LÄÄKELAITOSLÄKEMEDELSVERKETNATIONAL AGENCYFOR MEDICINES

Aiemmin ilmestyneitä Kapseli-julkaisuja

Kapseli 26 Veikko Koivisto ja Matti Uusitupa: Diabeteksen lääkehoito, 1997

Kapseli 27 Tapani Keränen, Reetta Kälviäinen ja Matti Sillanpää: Epilepsiapotilaan lääkehoito, 1997

Kapseli 28 Eeva-Marja Rutanen ja Olavi Ylikorkala: Vaihdevuosien lääkehoito, 1998

Kapseli 29 Hannu Koponen ja Jouko Lönnqvist: Psykoosilääkkeet, 2000

Kapseli 30 Tapani Keränen ja Reijo Marttila: Parkinsonin taudin lääkehoito, 2001

Kapseli 31 Tari Haahtela ja Brita Stenius-Aarniala: Astmalääkkeet – Hoidon periaatteet, 2002

Jakelu

LääkelaitosLääketurvaosastoPL 5500300 Helsinkiwww.nam.fi tai www.laakelaitos.fipuh. (09) 4733 4289

ISBN 952-5099-53-9ISSN 1238-8777

kannet 24.10.2003 15:02 Page 2

MASENNUSLÄÄKKEET

Käyttöaiheet ja hoidon periaatteet

ALKUSANAT

Masennuksen hoito on muuttunut viime vuosina enemmän kuin muiden mielenterveysongelmien hoito.Ensimmäinen masennuksen lääkehoitoa käsittelevä Kapseli tuli tilanteeseen, jossa vaikeat masennustilat näyt-tivät yleistyneen ja niiden tunnistamiseen kiinnitettiin huomiota. Tämä on yhdessä uudenlaisten masennus-lääkkeiden kauppaan tulon myötä johtanut myös meillä lääkkeiden lisääntyneeseen käyttöön. Psykiatrit mää-räävät vain noin kolmasosan masennuslääkkeistä, mistä päätellen myös muussa terveydenhuollossa tarvitaantietoa tältä alueelta.

Lääkehoito ei koskaan yksinään ratkaise mielenterveyden ongelmia, mutta toivomme tästä päivitetystä Kapselista olevan hyötyä silloin, kun muun hoidon tukena tarvitaan masennuslääkitystä.

Hannes Wahlroos Jorma HuuhtanenYlijohtaja, professori PääjohtajaLääkelaitos Kansaneläkelaitos

ESIPUHE

Depressio eli masennustila on varsin yleinen mielenterveyden häiriö, sillä ainakin 6 % sekä aikuisista et-tä lapsista sairastaa sitä tiettynä ajankohtana Suomessa. Yksittäiset masennusoireet ovat monin verroinyleisempiä. Viime vuosikymmeninä etenkin lievät ja keskivaikeat depressiot näyttävät lisääntyneen. Pe-rusterveydenhuollon selvityksissä depression esiintyvyys on ollut 10–15 %, joten masennuksesta kärsi-vät käyttävät perusterveydenhuollon palveluja keskimääräistä enemmän. Vähäisetkin masennusoireet li-säävät palvelujen käyttöä ja työstä poissaoloja. Vaara masennustilan pitkittymiseen ja uudelleen sairas-tumiseen on huomattava, ja depressioon liittyy myös merkittävää ylikuolleisuutta sekä itsemurhien ettäsomaattisten tautien takia.

Lasten ja nuorten masennus on aikaisemmin tiedettyä yleisempää. Epidemiologisessa selvityksessävakavan masennuksen esiintyvyys 8–9-vuotiailla suomalaislapsilla oli 3,8 % ja pitkäaikaisen masennuk-sen esiintyvyys 8,6 %. Erityisen ongelmallista on, että vanhemmat ja opettajat tunnistavat vain noinpuolet kliinisesti masentuneista lapsista. Lasten masennukselle on tyypillistä, että oireet kestävät pitkäänja uusiutuvat myöhemmin. Vakavan masennuksen kesto lapsuusiässä oli keskimäärin 7,5 kuukautta japitkäaikaisen masennuksen kesto keskimäärin 45 kuukautta. Vakava masennus uusiutui viiden vuodenkuluessa 72 %:lla ja pitkäaikainen masennus 62 %:lla potilaista. Nuoruusiässä vakavan masennuksenesiintyvyys on 5 % ja pitkäaikaisen masennuksen 10 %. Nuoruusiässä tytöillä on masennusta selvästienemmän kuin pojilla, ja tytöt tekevät poikia enemmän itsemurhayrityksiä. Pojat tekevät kuitenkinenemmän itsemurhia.

Lapsuusiän masennus lisää todennäköisyyttä sairastua masennukseen nuoruusiässä. Siihen liittyymyös suurentunut todennäköisyys varhaisaikuisuudessa tehtyihin itsemurhiin. Masentuneilla lapsilla januorilla oli 18 vuoden seurantatutkimuksessa nelinkertainen riski sairastua uudelleen depressioon.

Masennustilojen tunnistaminen ja hoito ovat erityinen haaste terveydenhuollolle. Hyvä hoito edel-lyttää jatkuvuutta ja sopivien hoitomuotojen valintaa. Masennuslääkkeet ovat ainakin alkuvaiheessa kes-keinen hoitomuoto vaikeissa ja keskivaikeissa masennustiloissa. Valtaosa avohoidon potilaista käyttääuusia, viime vuosina markkinoille tulleita lääkkeitä, jotka ovat trisyklisiä masennuslääkkeitä helppokäyt-töisempiä ja turvallisempia. Trisykliset masennuslääkkeet ovat edelleen käyttökelpoisia ja riittävinä an-noksina käytettyinä tehokkaita. Uudetkaan masennuslääkkeet eivät ole haitattomia, minkä lisäksi neovat selvästi kalliimpia hoitovaihtoehtoja.

Väestössä esiintyy ahdistuneisuusoireita vähintään yhtä paljon kuin masennusoireita. Niistäkin onmerkittävää haittaa, jos ne ovat voimakkaita tai jos ne liittyvät masennusoireisiin. Ahdistuneisuushäi-riöitä on totuttu hoitamaan bentsodiatsepiineilla, mutta monet häiriöt helpottuvat myös masennuslääk-keillä. Muista masennuslääkkeisiin reagoivista sairauksista merkittävimpiä on pitkäaikainen kipuoireyh-tymä, jonka ymmärtämisessä ja hoidossa tulee ottaa huomioon myös psykososiaaliset tekijät.

Olemme korostaneet erityisesti masennuksen tunnistamista ja käyneet läpi masennuslääkkeidenkäyttöä seuraten ICD-10-tautiluokitusta, joka ohjaa melko hyvin lääkehoitoa. On syytä kuitenkinmuistaa, että hoitomuodon valinnassa on tärkeää selvittää potilaan anamneesi eikä pelkkiä oireita. Vaik-ka seuraavassa keskitytään lääkehoidon periaatteisiin, ei koskaan voi korostaa liiaksi potilas-lääkärisuh-teen jatkuvuuden eikä psykoterapeuttisen, potilaan elämysmaailmaa ymmärtämään pyrkivän ja tukevanasenteen merkitystä hoidon onnistumisessa. Lapsia ja nuoria hoidettaessa on erityisen tärkeää ottaahuomioon myös perheen olosuhteet ja sosiaalinen verkosto.

Tämä Kapseli on ajanmukaistettu vuoden 1996 ilmestyneestä Kapselista nro 25, jonka asiantunti-joiden panos näkyy uudistetussakin tekstissä.

Syyskuussa 2003

Johan Spoov Erkka Syvälahti

SISÄLTÖ

1 MASENNUSLÄÄKKEISIIN REAGOIVIEN HÄIRIÖIDEN ESIINTYVYYDESTÄ JA TUNNISTAMISESTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

1.1 Masennussairaudet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111.1.1 Esiintyvyys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111.1.2 Oireet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Masennustila (F32) ja toistuva masennus (F33) . . . . . . . . . . . . . . . . .11Pitkäaikainen masennus (F34.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Kaksisuuntainen mielialahäiriö (F31) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Masennusoireinen käytöshäiriö (F92.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

1.1.3 Liitännäisoireet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141.1.4 Ikäryhmiin ja sukupuoleen painottuvat oireet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141.1.5 Somaattisiin sairauksiin liittyvä masennus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Somaattisiin sairauksiin liittyvät masennusta muistuttavat oireet . . . . .16Elimellinen mielialahäiriö (F06.3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16Somaattisiin sairauksiin liittyvä reaktiivinen masennus . . . . . . . . . . . .17

1.1.6 Lääkkeiden aiheuttamat masennustilat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171.2 Ahdistuneisuushäiriöt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

1.2.1 Esiintyvyys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181.2.2 Oireet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (F41.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18Sosiaalisten tilanteiden pelko (F40.1), paniikkihäiriö (F41.0) ja julkisten paikkojen pelko (F40.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18Sekamuotoinen ahdistus ja masennustila (F41.2) . . . . . . . . . . . . . . . .18Lapsuuden eroahdistushäiriö (F93.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

1.2.3 Elimellinen ahdistuneisuushäiriö (F06.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191.2.4 Lääkkeiden, nautintoaineiden ja huumeiden aiheuttama ahdistus . . . . . . . .19

1.3 Masennuslääkkeille reagoivat muut häiriöt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201.3.1 Pakko-oireinen häiriö (F42) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201.3.2 Traumaperäinen stressireaktio (F43.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201.3.3 Syömishäiriöt (F50) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201.3.4 Alkoholiriippuvuus (F10.2) sekä käytös- ja hillitsemishäiriöt (F63) . . . . . . .201.3.5 Premenstruaalinen oireyhtymä (N94.3) ja premenstruaalinen dysforia . . . . .211.3.6 Kiputilat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Ruumiillisissa sairauksissa esiintyvä kipu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21Pitkäaikainen kipuoireyhtymä (F45.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

2 MASENNUSLÄÄKKEIDEN OMINAISUUDET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212.1 Lääkkeet masennuksen hoidon työkaluina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212.2 Masennuslääkkeiden luokittelua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

2.2.1 Epäselektiiviset monoamiinien takaisinoton estäjät eli trisykliset masennuslääkkeet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

2.2.2 Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222.2.3 Selektiiviset MAOn estäjät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262.2.4 Muita masennuslääkkeitä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

2.3 Psykoosilääkkeet ja yhdistelmävalmisteet masennuksen hoidossa . . . . . . . . . .282.4 Mielialan tasaajalääkkeet kaksisuuntaisen mielialahäiriön

masennusjakson hoidossa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282.5 Alpratsolaami ja buspironi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292.6 Rohdosvalmisteet: Mäkikuisma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

3 MASENNUSLÄÄKKEIDEN METABOLIA, INTERAKTIOT JA PITOISUUSMÄÄRITYKSET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

3.1 Trisykliset masennuslääkkeet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313.2 Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323.3 Selektiiviset MAOn estäjät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333.4 Muut masennuslääkkeet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333.5 Masennusläääkkeiden pitoisuusmääritykset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

4 MASENNUSLÄÄKKEIDEN KÄYTÖN YLEISIÄ PERIAATTEITA . . . . . .354.1 Psykiatrisen potilaan kokonaisvaltainen hoito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354.2 Masennussairauksien hoito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354.3 Ahdistuneisuushäiriöiden hoito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

5 MASENNUSSAIRAUKSIEN LÄÄKEHOITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375.1 Masennustilat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

5.1.1 Masennusjakson lääkehoito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375.1.2 Masennuslääkkeen valintaan liittyviä näkökohtia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Väsyttävä vai ei-väsyttävä masennuslääke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38Painonmuutokset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38Itsemurhavaara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39Eturauhasvaivoista, glaukoomasta, kuivasta suusta tai ummetuksesta kärsivät potilaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39Sydänsairaudet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40Kouristusalttius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40Vaikea-asteinen masennustila ja masennustila, johon liittyy somaattinen oireyhtymä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40Epätyypillinen masennus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

5.1.3 Tavanomaiselle lääkehoidolle hoitoresistentti masennus . . . . . . . . . . . . . . .405.1.4 Masennustilan lääkityksen ylläpito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415.1.5 Muut kuin varsinaiset masennuslääkkeet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

5.2 Toistuva masennus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425.2.1 Toistuvan masennusjakson hoito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425.2.2 Ylläpito eli estohoito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

5.3 Pitkäaikainen masennus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435.4 Toistuvat lyhyet masennusjaksot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435.5 Kaksisuuntainen mielialahäiriö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

6 MASENNUSLÄÄKKEET AHDISTUNEISUUSHÄIRIÖSSÄ . . . . . . . . . . . 446.1 Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446.2 Sosiaalisten tilanteiden pelko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446.3 Paniikkihäiriö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446.4 Julkisten paikkojen pelko (agorafobia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456.5 Sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

7 MASENNUSLÄÄKKEET MUISSA HÄIRIÖISSÄ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467.1 Pakko-oireinen häiriö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467.2 Traumaperäinen stressireaktio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467.3 Syömishäiriöt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467.4 Alkoholiriippuvuus sekä käytös- ja hillitsemishäiriöt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

7.5 Premenstruaalinen oireyhtymä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477.6 Kiputilat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

7.6.1 Ruumiillisissa sairauksissa esiintyvä kipu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477.6.2 Pitkäaikainen kipuoireyhtymä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

8 MASENNUSLÄÄKKEET ERITYISRYHMIEN HOIDOSSA . . . . . . . . . . . 488.1 Raskaus ja sen jälkitila sekä imetys. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Masennuksen hoito synnytyksen jälkeen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488.2 Lapset ja nuoret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498.3 Vanhukset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

9 YHTEENVETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

10 MASENNUSLÄÄKKEIDEN KULUTUS JA KUSTANNUKSET . . . . . . . 5410.1 Kulutus avo- ja laitoshoidossa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5410.2 Käyttö ja kustannukset Kelan korvaustietojen perusteella . . . . . . . . . . . . . . . 5510.3 Kulutus Pohjoismaissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

KIRJALLISUUTTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

11

1 MASENNUSLÄÄKKEISIIN REAGOIVIEN HÄIRIÖIDEN ESIINTYVYYDESTÄ JA TUNNISTAMISESTA

1.1 Masennussairaudet

1.1.1 Esiintyvyys

Masennusoireita esiintyy eri tutkimustenmukaan 18–34 %:lla naisista ja 10–19 %:llamiehistä. Diagnoosi edellyttää useammanmasennusoireen esiintymistä erilaisina tauti-luokituksen mukaisina oireyhtyminä. Tämänlisäksi ICD-10-tautiluokituksessa masennus-sairauksiksi luetaan myös lievempiä ja lyhyt-kestoisempia masennusoireyhtymiä, jotka ai-kaisemmin on luettu masennusoireisiin. Suo-messa masennussairauksia on arvioitu esiin-tyvän noin 6 %:lla aikuisväestöstä. Terveys2000 -tutkimuksessa 7 % naisista ja 4 %miehistä oli kärsinyt vakavan masennustilanjakson viimeksi kuluneiden 12 kuukaudenaikana. Elinikäinen riski sairastua depressi-oon on naisilla 20–33 % ja miehillä 12–18%. Suomessa työttömyys ja alempi sosiaali-ryhmä lisäävät masennussairauden vaaraa jo-pa kaksinkertaiseksi muuhun väestöön ver-rattuna. Muita riskitekijöitä ovat tupakointija viikoittainen juopuminen.

Masennuslääkkeiden käyttö 1990-luvullalisääntyi Norjassa samaan tahtiin kuin Suo-messa, vaikka siellä ei ollut lamaa. Laman jäl-keen ja työttömyyden vähennyttyä Suomessaon masennuslääkkeiden käyttö edelleen li-sääntynyt. Lääkärin on tärkeää tietää, ettähoitoon hakeutuvilla somaattisilla potilaillamasennussairauksien esiintyvyys on jopa 2–3kertaa suurempi kuin väestössä keskimäärin.

Nuorempien henkilöiden masennus näyt-tää 1990-luvulla lisääntyneen, ja esiintyvyy-den huippu on siirtynyt ikäryhmään 45–54-vuotiaat. Piilevä hoidon tarve on suuri, jahuolimatta masennuslääkkeiden lisääntynees-tä käytöstä jää suomalaisten tutkimusten mu-kaan suurin osa potilaista erityisesti nuorem-missa ikäluokissa edelleen hoitamatta. Ma-sennuksen hoito ei kohdennu optimaalisesti.Masennustilat saattavat jäädä tunnistamatta,vaikka juuri usean masennusoireen esiintymi-sen yhdessä pitäisi auttaa diagnoosin teossa.

Tämä johtuu osittain siitä, että depressiopo-tilaat ovat usein kyvyttömiä kuvaamaan oirei-taan ja psyykkisiä tuntemuksiaan. Lääkärinhuomio keskittyy helposti vain somaattisiinvaivoihin. Epäillessään masennusta lääkärintulisikin kysyä melko aktiivisesti potilaan oi-reista ja tuntemuksista, muuten masennussaattaa jäädä tunnistamatta.

1.1.2 Oireet

Masennussairaudet saattavat jäädä tunnista-matta myös siksi, että ne tulkitaan ymmär-rettäviksi tai ohimeneviksi reaktioiksi. Aitosurureaktio tai traumaperäinen stressireaktiovoi pitkittyessään lamata mielen ja muuttuamasennustilaksi, joka tulisi tunnistaa. Ontärkeää diagnosoida mm. somaattisesti sairai-den, vanhusten ja persoonallisuushäiriöitäpotevien reaktiiviset masennustilat. Masen-nussairauden tai -tilan diagnoosi voi viiväs-tyä, jos samanaikaisen sairauden, kutenahdistuneisuushäiriön, oireet vallitsevat.Depression diagnoosin osuvuutta voidaantarvittaessa parantaa käyttämällä seulontaky-selyä. Sopivia depressioseuloja on kehitettymyös Suomessa (esim. DEPS-seula). Toisaal-ta masennustilan muutoksia ja hoidon vaiku-tuksia voidaan seurata erilaisilla arviointias-teikoilla, joita monet pitävät käytännön työs-sä hyödyllisinä paneuduttuaan niiden käyt-töön esimerkiksi kliinisten lääketutkimustenyhteydessä. Masennustilojen diagnostiset oi-reet on esitetty taulukossa 1 ja masennuslääk-keisiin parhaiten reagoivat masennussairau-det on esitetty kuvassa 1.

Masennustila (F32) ja toistuva masennus (F33)

Masennustilan ja toistuvan masennuksen ja-ko lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan perus-tuu oireiden määrään ja vaikeusasteeseen.Niissä esiintyy vähintään kaksi kolmesta kes-keisestä diagnostisesta masennusoireesta: ma-sentunut mieliala, joka voi ilmetä lapsilla januorilla ärtyneisyytenä, kiinnostuksen/mieli-hyvän kokemisen vaikeus (anhedonia) japoikkeuksellinen väsymys. Oireiden kesto onvähintään kaksi viikkoa tai lyhyemmänkin ai-kaa, mikäli ne ovat epätavallisen rajuja.

Masennustila jatoistuva masennus

Krooninen masennustila

Pitkäaikainenmasennus

Kaksi viikkoa Kaksi vuotta

≥≥ 4 ICD-10:n4 ICD-10:nmasennus-masennus-

oirettaoiretta

12

Kuva 1. Lääkehoitoihin reagoivat masennustilat

Lievässä masennustilassa (F32.0) ja toistu-van masennuksen lievässä masennusjaksossa(F33.0) esiintyy yhteensä vähintään neljädiagnostista masennusoiretta, ja toimintaky-ky on heikentynyt, vaikka mikään oireista eiole vaikea-asteinen. Keskivaikeissa masen-nuksissa (F32.1 ja F33.1) esiintyy yhteensävähintään kuusi diagnostista masennusoirettaja toimintakyky on merkittävästi heikenty-nyt. Vaikeissa masennuksissa (F32.2 jaF33.2) esiintyy kaikkien kolmen keskeisendiagnostisen masennusoireen lisäksi valtaosamuistakin diagnostisista masennusoireista, jaosa oireista on vaikea-asteisia ja toimintakykyon romahtanut (taulukko 1).

Valtaosalla potilaista on masentunut mie-liala ja/tai anhedonia (mielihyvän kokemisenvaikeus). Kuitenkin nämä oireet saattavat jää-dä toteamatta, jos lääkäri ei aktiivisesti kysyniistä. Potilas saattaa sanoa, ettei hän koe it-seään masentuneeksi ja että hän osaa tunteamielihyvää. Tarkemmin kysyttäessä kuitenkinsaattaa ilmetä, ettei hän kykenekään innostu-maan tai ilahtumaan tavanomaisesti ja ettäseksuaalielämä on ollut lamassa viikkoja.

Joillakin potilailla voimakkaat häpeäntun-teet estävät masentuneen mielialan, anhedo-

nian ja muiden psyykkisten mielialaoireiden,kuten arvottomuuden- ja syyllisyydentuntei-den sekä itsemurha-ajatusten, tietoisen koke-misen, ja somaattistyyppiset oireet hallitsevattaudinkuvaa.

Masennukseen liittyy selvästi suurentunutitsemurhavaara, joka on eri tutkimusten mu-kaan miehillä 5–29-kertainen ja naisilla10–89-kertainen normaaliväestöön verrattu-na.

Useilla potilailla ei ole muuta tapaa avun-pyyntöönsä kuin masennuksen somaattis-tyyppisten oireiden valittaminen. Yleisiä oi-reita ovat uupuminen, keskittymisvaikeudet,häiriintynyt uni, lisääntyneeseen tai vähenty-neeseen ruokahaluun liittyen painonmuutok-set sekä psykomotorinen hidastuminen taikiihtymys sekä erilaiset kivut.

Päivittäistä tai lähes päivittäistä väsymystäilmenee noin 9 %:lla 33–60-vuotiaista suo-malaisista, ja se liittyy noin neljäsosalla näistäkeskivaikeaan tai vaikeaan masennustilaan.Edmontonilaisen väestötutkimuksen mukaanmerkittävää uupumusta esiintyi tai oli aiem-min elämän aikana esiintynyt kahdella kol-masosalla henkilöistä, joilla on ollut masen-nustila, mutta vain 3 %:lla henkilöistä, joilla

Taulukko 1. Masennustilan ja toistuvan masennuksen oireita

Diagnoosiin vaadittavat oireet Lisäoireita♦ masentunut mieliala + arvottomuuden kokeminen♦ kiinnostuksen puute + kohtuuttomat itsesyytökset♦ tarmon puute/uupumus + itsemurha-ajatukset

+ uni ↑ tai ↓+ ruokahalu ↑ tai ↓+ keskittymisvaikeudet+ psykomotoriset muutokset

13

sitä ei ole ollut. Yhdysvaltalaisessa NIMH-ECA-tutkimusaineistossa uupumus yksittäi-senä oireena lisäsi selvästi vaaraa sairastuavuoden aikana ensimmäiseen masennus-tilaan miehillä lähes seitsemänkertaiseksi janaisilla kaksi ja puolikertaiseksi verrattunahenkilöihin, joilla ei esiintynyt yksittäisiämasennusoireita. Eri tutkimustulosten perus-teella näyttääkin siltä, että uupumus olisiusein masennusalttiiden henkilöiden tapareagoida stressiin. Masennukselle alttiita elihenkilöitä, jotka ovat sairastaneet tai tulevatsairastamaan masennustilan, on arvioitu ole-van noin 20 % väestöstä. Joidenkin potilai-den kohdalla olisi helpompaa pitää vaikkapayhteiskunnan ongelmia uupumuksen varsi-naisena syynä, vaikka nämä lienevät vain lau-kaisevia tekijöitä.

Lievissä ja keskivaikeissa masennuksissailmaistaan viidennellä merkillä (esim. F33.11)ns. somaattinen oireyhtymä (melankolinenmuoto). Siinä potilaalla esiintyy usein ruoka-haluttomuutta ja painonlaskua. Psykomotori-nen hidastuminen, mielialan jähmeys ja an-hedonia liittyvät toisiinsa muita kiinteämminja muodostavat erään muodon somaattistaoireyhtymää. Agitoituneessa muodossa esiin-tyy psykomotorista kiihtymystä ja usein aa-muyön heräämistä ja masennuksen pahene-mista aamulla sekä vaikea-asteista ruokahalunmenetystä.

Psykoottisella masennustilalla (F32.3) jatoistuvan masennuksen psykoottisella ma-sennusjaksolla (F33.3) tarkoitetaan masen-nussairauksia, joihin liittyy harhaluuloja taihallusinaatioita. Tilat ovat melko harvinaisia,mutta niistä aiheutuu vaikeita ongelmia, mi-käli niitä ei tunnisteta ajoissa.

Epätyypillinen masennustila (F32.8) jatoistuva epätyypillinen masennus (F33.8)ovat uusia käsitteitä, joiden rajat ovat vastahahmottumassa. Niiden oireista liikaunisuusja voimakas väsymys, “lyijyjäsenet”, näyttävätliittyvän selvästi toisiinsa. Muina oireina mai-nitaan usein lisääntynyt ruokahalu tai ma-keanhimo ja psyykkinen yliherkkyys, joka voiilmetä ärtyneisyytenä tai korostuneena hylä-tyksi tulemisen pelkona.

Pitkäaikainen masennus (F34.1)

Jopa joka neljännen masennuspotilaan oireetkroonistuvat ja kestävät yli kaksi vuotta. Ma-sennustilan tai toistuvan masennuksen oireetvoivat jatkua vuosia tai ne voivat parantuavain osittain niin, että osa oireista pitkittyy.Pitkäaikaisessa masennuksessa eli dystymiassapotilas on vuosia alakuloinen, mihin voi liit-tyä toivottomuutta, mutta masennuksen oi-reet eivät riitä masennustilan tai toistuvanmasennuksen diagnoosiin. Aikaisemmin pu-huttiin usein depressiivisestä neuroosista,neuroottisesta depressiosta tai depressiivisestäpersoonallisuudesta. Pitkäaikaista masennustavoi olla vaikea erottaa persoonallisuushäiri-öistä. Alakuloisuus kestää vuosia, mutta joskuspotilas on oireeton vain muutamia päiviä taiviikkoja. Jos oireet vaihtelevat, ne eivät kestävaikeinakaan kahta viikkoa yhtäjaksoisesti.

Pitkäaikaiseen masennukseen ei liity hy-pomaniaa (lievä mielialan nousu) eikä psy-koottisuutta. Potilas on tyypillisesti saama-ton, ja hänellä on huono itsetunto ja/tai uni-vaikeuksia. Tavallisia oireita ovat myös kes-kittymisvaikeudet, itkuisuus, syrjään vetäyty-minen, yleinen haluttomuus ja menneidenmurehtiminen.

Potilas saattaa kokea ärtyneisyyttä, muttase ei näy ulospäin. Ulkopuolisen mielestänäyttää siltä, että potilas selviytyy jokapäiväi-sen elämän perusvaatimuksista. Pitkäaikaisis-sa mielialahäiriöissä masennusoireet aiheutta-vat kuitenkin vuosia kestäessään kärsimystäja selvää toimintakyvyn heikkenemistä. Myösitsemurhavaara on suurentunut. Koska poti-las on usein tottunut oireisiinsa, hän ei vält-tämättä tuo niitä spontaanisti esille. On ar-vioitu, että pitkäaikaista masennusta poteval-la henkilöllä on jopa 10 %:n vaara sairastuamasennustilaan tai toistuvaan masennukseenvuoden aikana. Pitkäaikaisen masennuksenyhteydessä esiintyy melko usein myös ahdis-tuneisuushäiriö tai persoonallisuushäiriö. Per-soonallisuushäiriön piirteet saattavat hävitä,kun potilaan masennus paranee.

Kaksisuuntainen mielialahäiriö (F31)

Tyyppi I:n kaksisuuntaisessa mielialahäiriössäesiintyy masennusjaksojen lisäksi selviä ma-

14

niavaiheita, joihin voi liittyä psykoottisia oi-reita (harhaluuloja ja aistiharhoja). Sekamuo-toisella sairastamisjaksolla tarkoitetaan sa-manaikaisia masennus- ja maniaoireita tainiiden nopeaa vuorottelua. Tyyppi II:n kaksi-suuntaiseen mielialahäiriöön liittyy masen-nusjaksojen lisäksi hypomaniaa, muttei psy-koottisuutta. Potilas ja omaiset eivät ainahuomaa hypomaniaa. Tyypillisesti potilaallaon taipumus nukkua tavallista vähemmänhypomanian aikana ja tavallista enemmändepressiovaiheen aikana.

Lapsilla ja nuorilla kaksisuuntainen mieli-alahäiriö on aikuisiin verrattuna hieman eri-lainen. Syklisyys ei ole yhtä selkeää, ja koros-tuneen levottomuuden vuoksi erotusdiag-noosin tekeminen aktiivisuuden ja tarkkaa-vuuden häiriöihin nähden voi olla vaikeaa.Diagnoosi voi selvitä vasta omaisten antamantiedon avulla. Kaksisuuntaista mielialahäiriö-tä sairastavat potilaat on hyvä ohjata erikois-lääkärin konsultaatioon tai hoitoon.

Masennusoireinen käytöshäiriö (F92.0)

Lapsilla ja nuorilla masennuksen ja käytös-häiriöiden samanaikainen esiintyminen onniin yleistä, että niiden yhdistelmälle on an-nettu oma numeronsa ICD-10:n tautiluoki-tuksen osiossa Tavallisesti lapsuus- tai nuo-ruusiässä alkavat käytös- ja tunnehäiriöt(F90–F98). Tähän ryhmään kuuluu lap-suusiän käytöshäiriön (F91) ja jatkuvan,merkittävän mielialan laskun (F30–F39) yh-distelmä, ja tätä havaitaan erityisesti karuissaolosuhteissa eläneillä lapsilla ja nuorilla.

1.1.3 Liitännäisoireet

Varsinaisten masennusoireiden lisäksi potilassaattaa kärsiä masennuksen liitännäisoireista.Tavallisin niistä on ahdistuneisuus, joka saat-taa ilmetä somaattisina oireina (takykardia,hikoilu ja/tai huimaus) ja jopa paniikkikoh-tauksina. Usein taudinkuvaan kuuluvat eri-laiset kivut, esim. päänsärky, sekä ärtyneisyys.Joskus masennukseen liittyy hypokondrisuut-ta, jopa pakkoajatuksia. Kun potilas valittaanäitä oireita, lääkärin olisi otettava huomi-oon masennuksen mahdollisuus.

1.1.4 Ikäryhmiin ja sukupuoleen painottuvat oireet

Vaikka masennussairauksien diagnostiset kri-teerit ovat lähes samat eri ikäryhmissä, eri-ikäisten oireet painottuvat hieman eri tavoin.Kun lapsen normaalisti pitäisi pystyä siirty-mään kehitysvaiheesta toiseen ja oppia uusiataitoja, masentuneen lapsen kehitys hidastuuja pahimmillaan pysähtyy. Tämä voi näkyänormaalin kasvun häiriintymisenä tai tyypil-lisesti motorisen, kielellisen ja sosiaalisen ke-hityksen hidastumisena. Pitkäaikainen ja hoi-tamaton masennus huonontaa myös lapsenälyllistä suoriutumista ja ilmenee mm. koulu-vaikeuksina (taulukot 2 ja 3).

Vauvaikäisten masennuksen oireiden tun-nistamisessa on keskeistä lapsen ja vanhem-man vuorovaikutuksen huomiointi. Erityises-ti silloin tulee kiinnittää huomiota tilantee-seen ja lapsen seuraamiseen, kun äidin syn-nytyksen jälkeinen masennus jatkuu yli kuusikuukautta. Puolella masentuneiden äitienvauvoista on havaittavissa ongelmia vuorovai-kutuksessa. Lapsen oireilu voi näkyä vuoro-vaikutuksesta vetäytymisenä, apaattisuutenaja passiivisuutena. Se voi myös ilmetä siten,että lapsen kyky sisäisten jännitteiden hallin-taan häiriintyy, jolloin lapsi on käsittelyarkaja ärtynyt. Tällaisten vauvojen biologisten pe-rustoimintojen säännönmukaisuus voi myöshäiriintyä. Niin ikään lapsen pituuden ja pai-non kehitys voi pysähtyä (failure to thrive -oi-reyhtymä).

Masentuneelle leikki-ikäiselle (3–5-vuo-tias) on ominaista toisaalta mielialan laskuunja anhedoniaan liittyvä ilottomuus, toisaaltakäyttäytymisessä näkyvät oireet, jolloin ym-päristö kokee lapsen “hankalaksi” ja häntärangaistaan oireista. Tapaturma-alttius ontyypillistä masentuneelle lapselle. Tällaisenlapsen leikeissä esiintyy toistuvasti tuhoami-sen ja kuoleman teemoja. Myös taantumistavoi ilmetä jo opituissa taidoissa. Lapsi valit-taa, ettei kukaan välitä hänestä tai ei halualeikkiä hänen kanssaan. Aikuisiin takertumis-ta esiintyy usein, ja vaikeimmillaan se ilme-nee vahvana eroahdistuksena. Päänsärky, tois-tuvat vatsavaivat ja pahoinvointi ovat tyypil-lisiä psykosomaattisia oireita.

15

Kouluiässä lapsen masentuneisuus voi il-metä koulusuoritusten huonontumisena, mi-kä usein johtuu masennukseen liittyvistä kes-kittymisvaikeuksista. Vetäytyminen ikätove-reista ja harrastuksista sekä yleinen ikävysty-minen ovat tyypillisiä oireita. Unen häiriöi-hin liittyy usein päiväväsymystä, mutta myössyömishäiriöt ja itsetuhoinen käytös kuuluvatoirekuvaan. Masentunut mieliala näkyy lap-sen ilmeissä ja eleissä, ja hänen motoriikkan-sa voi olla hidastunutta tai kiihtynyttä. Lap-sella on toverisuhteissa vaikeuksia, ja hän voiottaa itselleen pellen roolin, millä hän pyrkiitorjumaan masennuksen tunteita ja saamaanitselleen myönteistä huomiota. Toisaalta huo-no pettymysten sietokyky ja huono itsetuntonäkyvät usein aggressiivisena ja tuhoavanakäyttäytymisenä sekä puheessa että toimin-nassa. Lapsen itsemurhauhkaukset ja -yrityk-set sekä toteutetut itsemurhat kuvastavat ma-sennuksen vakavia seurauksia, jotka joskuspiiloutuvat toistuviin onnettomuuksiin jou-tumisina ja tapaturmina.

Nuoruusiässä masennuksen oireet muis-tuttavat aikuisten masennustiloja. Tyypillisiämasentuneen nuoren ajatusmalleja ovat tun-teet omasta huonommuudesta ja kelpaamat-tomuudesta sekä häpeän ja syyllisyyden tun-teet. Masentunut nuori ei tunnista omaa on-nistumistaan eikä hyviä suorituksiaan. Vali-tettavan usein nuori on kärsinyt masennuk-sesta jo pitkään ja kehittänyt itselleen “han-kalan” nuoren leiman, jolloin ympäristön toi-

Taulukko 2. Masennuksen oireita lapsilla januorilla

Imeväisikä

Syömishäiriöt

Unen häiriöt, liiallinen nukkuminen

“Failure to thrive”

Vetäytyminen vuorovaikutuksesta

Jännittyneisyys, ärtyneisyys

Leikki-ikä

Ilottomuus, vetäytyminen

Psykomotorinen viivästyminen

Hypoaktiivisuus

Puhe niukkaa

Levottomuus, tottelemattomuus

Karkailu

Onnettomuusalttius

Syömishäiriöt

Unen häiriöt

Ärtyneisyys

Somaattiset oireet

Vatsakivut

Päänsärky

Kouluikä

Ärtyneisyys ja epäsosiaalinen käytös

Keskittymiskyky huononee

Kouluhaluttomuus

Koulusuoritusten huonontuminen

Ikävystyminen, “kaikki on tylsää”

Rauhattomuus

Motoriikan hidastuminen tai kiihtyminen

PelIen rooli

Taulukko 3. Masennukselle altistavia tekijöi-tä lapsilla ja nuorilla

Häiriintynyt perheen vuorovaikutus

Vanhempien psykopatologia

Raskaat elämäntapahtumat, etenkin menetykset

Kouluvaikeudet

Huono itsetunto

Ikä – nuoruusiässä riski suurenee

Sukupuoli: puberteetista lähtien tytöillä yleisempää

Lähisukulaisilla esiintynyt masennusta

Pitkäaikaiset somaattiset sairaudet ja vammat

16

menpiteet ovat rankaisevia eivätkä hoitavia.Ylitunnollisia tyttöjä ja epäsosiaalisia poikiaon muita enemmän masennuksen vuoksihoitoon tulleissa. Masennuksen käänteisoi-reet (liikasyönti ja liikanukkuminen) ovat ta-vallisempia nuorilla aikuisilla kuin keski-iänylittäneillä.

Nuorten päihde- ja huumeongelmientaustalla on paljon tunnistamatonta ja hoi-don ulkopuolella olevaa masennusta. Tämänvuoksi päivystyspisteissä tulisi kiinnittää eri-tyistä huomiota intoksikaatio-oireiden vuoksihoitoon tulleiden nuorten jälkiseurantaan javarmistaa, että suunniteltu jatkohoito todellapääsee alkuun.

Synnytyksen jälkeinen masennustila(F53.0) (puerperaalinen oireyhtymä) kestääyli kaksi viikkoa ja täyttää masennustilan oi-rekriteerit. Se voi alkaa päiviä – viikkoja syn-nytyksen jälkeen. Se voi helposti jäädä huo-maamatta, vaikka ilmaantuvuus on kolmin-kertainen muihin elämänvaiheisiin verrattu-na. Masennuksen oireet kehittyvät usein pik-kuhiljaa, ja syinä pidetään sekä hormonaalisiamuutoksia että elämäntilanteen muutosta jariittämättömyyden tunteita uusien haasteidenedessä varsinkin, jos tukea ei ole tarjolla. Äi-din voi olla vaikea tunnustaa masennustaantässä vaiheessa, jossa kuuluisi olla onnellinenvauvastaan. Edinbourgh Postnatal DepressionScale (EPDS) voisi olla laajemmassakin käy-tössä neuvoloissa auttamassa henkilökuntaadiagnoosin määrittämisessä. Myös äidinmuut riskitekijät tulee kartoittaa, esim. äidinomat tai perheessä ilmenevät mielialahäiriöt.

Masennuksen mahdollisuutta ei saa unoh-taa hoidettaessa vaihdevuosi-ikäisiä naisia, jatodettu masennus hoidetaan masennuslääk-keellä. Muut vaihdevuosioireet on arvioitavaerikseen.

Masennuksen havaitseminen iäkkäillähenkilöillä on vaikeaa, koska masennuksenoireet voivat olla erilaisia. Ahdistuneisuus, le-vottomuus, univaikeudet, hypokondriat sekämuisti- ja orientaatiohäiriöt ovat tavallisia.Toisaalta vanhusten masennustilaan liittyvädesorientaatio, muistivaikeudet ja apaattisuusvoivat tuoda mieleen dementian. Lääkehoito-kokeilu voi paljastaa masennuksen oireidensyyksi.

1.1.5 Somaattisiin sairauksiin liittyvä masennus

Somaattisiin sairauksiin liittyvät masennusta muistuttavat oireet

Monet somaattiset sairaudet aiheuttavatyleistä uupumusta ja siitä johtuvaa keskitty-miskyvyn vaikeutta ja jopa psykomotoristahidastumista. Somaattisen sairauden aiheut-tama kipu voi johtaa unettomuuteen, keskit-tymisvaikeuksiin, anhedoniaan tai ärtyneisyy-teen. Näin masennussairauksissa ja somaatti-sissa sairauksissa on paljon samoja oireita, ei-kä aina ole selvää, mistä oireet johtuvat. Ma-sennuslääkkeet saattavat auttaa potilasta,vaikkei hänellä olisikaan masennustilan edel-lyttämää määrää oireita. Hoidon kannalta eisiten aina ole välttämätöntä tietää, johtuukooire ensisijaisesti somaattisesta sairaudesta vaimasennuksesta. Somaattisten oireiden syy tu-lee silti selvittää.

Elimellinen mielialahäiriö (F06.3)

Eräät somaattiset sairaudet saattavat vaikut-taa myös suoraan aivojen toimintaan ja ai-heuttavat masennusoireita.

Kilpirauhasen vajaatoiminnassa potilaanolemus tuo mieleen masennustiloissa ilmene-vän psykomotorisen hidastuneisuuden. Useinoireina esiintyy myös apatiaa, keskittymisvai-keuksia ja lihomista, vaikkei ruokahalu olisi-kaan lisääntynyt. Kilpirauhasen liikatoimin-nan oireena masennus on harvinaisempi. Kil-pirauhassairauksien yleisyyden takia toimin-tahäiriöt tulisi selvittää laboratoriokokein.Kilpirauhashäiriöisen henkilön löylynsietoky-ky on tavallista heikompi, mikä on kliinikol-le tärkeä anamnestinen tieto. Cushingin oire-yhtymään liittyvällä masennustilalla ei oleselviä erityispiirteitä. Addisonin taudissaesiintyy asteenisuutta ja ärtyneisyyttä. Pri-maarisessa hyperparatyreoosissa esiintyy vä-symyksen ohella usein sekavuutta.

On arvioitu, että 25–40 %:lla Parkinso-nin tautia, Huntingtonin tautia, multippeli-skleroosia, aivohalvausta ja Alzheimerin tau-tia sairastavista potilaista on jossakin vaihees-sa masennustila. Aivoleesiot saattavat aiheut-taa masennusta. B12-vitamiinin puutteen,

17

haimakarsinooman ja SLE-taudin sekä eräi-den tulehdussairauksien, kuten mononukle-oosin, arvellaan myös voivan vaikuttaa suo-raan aivoihin ja aiheuttavan masennusoireita.Sidekudossairauksien steroidihoito voi ai-heuttaa masennusta.

Somaattisia tekijöitä selvitetään potilaananamneesin ja statuksen mukaan. Esimerkik-si keuhkosyöpäpotilaan masennuksessa onsyytä muistaa aivometastaasin mahdollisuus.Hoitoresistentissä masennuksessa on so-maattisten sairauksien selvittelyyn kiinnitet-tävä erityistä huomiota.

Somaattisiin sairauksiin liittyvä reaktiivinen masennus

Somaattinen sairaus on yleensä myös psyko-loginen rasite, joka voi laukaista masennusti-lan, toistuvan tai pitkäaikainen masennuksentai kaksisuuntaisen mielialahäiriön. Varsinkinäkillisissä vakavissa sairauksissa potilas on tai-puvainen aluksi kieltämään tilanteensa saa-dakseen ahdistuksen hallintaan. Kieltämisenvähentyessä psyykkinen reagointi tulee esillereaktiivisena masennuksena, tuskaisuutenatai tiettyjen luonteenpiirteiden korostumise-na. Masennuksen takia potilaan kuntoutumi-nen esimerkiksi aivohalvauksesta voi vaikeu-tua selvästi. Pitkäaikaista masennusta saattaaesiintyä jatkuvana tai vaihtelevana reaktionakrooniseen somaattiseen sairauteen.

Lapsille ja nuorille diabetekseen sairastu-minen muodostaa ikäkautta suuremman riip-puvuuden aikuisista, mikä aiheuttaa useinkiukkua ja halua poiketa hoitosuosituksista.Diabetes rajoituksineen antaa mahdollisuu-den lapsen tai nuoren passiiviseen itsetuhoi-seen käyttäytymiseen. Nuoruusiässä diabetek-sen hoitoon liittyvä, aikuisten harjoittamakontrolli, joka kohdistuu nuoren ruumiiseen,haittaa erästä nuoruuden keskeistä kehitys-tehtävää – oman ruumiin haltuunottoa.

Astma on toinen yleinen sairaus, jollasaatttaa olla psyykkisiä seurannaisvaikutuksia.Oireilun rajuus ja henkeä uhkaavuus tuovatkuoleman mahdollisuuden konkreettisestilapsen ja nuoren elämään. Nuoruusiässä tär-keät lemmikkieläimet synnyttävät ristiriitojaperheessä.

Uusille diabetes-, astma- ja syöpälapsipo-tilaille annettu lastenpsykiatrin konsultaatio

on osoittautunut hyödylliseksi varhais-interventioksi.

1.1.6 Lääkkeiden aiheuttamat masennustilat

Joskus lääkeaineet voivat aiheuttaa masen-nusta (taulukko 4). Keskushermostoon vai-kuttavien lääkkeiden käytön tai niistä vieroi-tuksen yhteydessä esiintyy masennusoireita.Jos masennus jatkuu yli kuukauden lääkeai-neen käytön lopettamisen jälkeen, on arvioi-tava, onko kyseessä sittenkin varsinainen ma-sennussairaus.

Masennusoireita ilmenee mm. alkoholia,bentsodiatsepiineja, kortikosteroideja ja eh-käisytabletteja käytettäessä. Myös psykoosi-lääkkeiden käyttäjillä todetaan masennusoi-reita melko usein. Voi kuitenkin olla vaikeaeritellä lääkkeen ja perustaudin, kuten skit-sofrenian, osuutta oireiden taustalla. Psykoo-silääkehoidon aiheuttama voimattomuudentunne ja akatisia voivat myös muistuttaa ma-sennusta. Klonidiinin käyttöön liittyy pikem-minkin väsymystä ja voimattomuuden tun-netta kuin tyypillistä masennusta. Digoksii-nin käyttäjillä on todettu keskimääräistäuseammin masennusoireita, mutta syysuhteetovat epäselviä. Lipidiliukoisimpien beetasal-paajien, erityisesti propranololin ja alfasalpaa-jista pratsosiinin on epäilty aiheuttavan sa-tunnaisesti masennusta.

Fluorokinolonien, tulehduskipulääkkeistäerityisesti indometasiinin, sekä disulfiraaminja metoklopramidin on kuvattu aiheuttaneen

Taulukko 4. Lääkkeitä, joiden käytön yh-teydessä voi ilmetä masennuksen oireita

• Bentsodiatsepiinit• Digoksiini• Disulfiraami• Ehkäisytabletit• Fluorokinolonit• Indometasiini• Klonidiini• Kortikosteroidit• Metoklopramidi• Metyylidopa• Pratsosiini• Propranololi

18

satunnaisesti masennusoireita, mutta syysuh-teiden selvittäminen on vaikeaa.

Vieroitusoireisiin liittyviä masennusoirei-ta on kuvattu opioidien, bentsodiatsepiinienja amfetamiinin käytön lopettamisen yhtey-dessä. Anabolisten steroidien suuriannoksisenkäytön lopettaminen saattaa myös aiheuttaamasennusta.

1.2 Ahdistuneisuushäiriöt

1.2.1 Esiintyvyys

Suomessa ahdistuneisuushäiriöitä on arvioituesiintyvän noin 5–6 %:lla aikuisväestöstä.Tämän lisäksi ICD-10:n tautiluokituksessaahdistuneisuushäiriöksi luetaan ahdistunei-suutena ilmenevä sekamuotoinen ahdistus- jamasennustila, johon liittyy myös lieviä ma-sennusoireita. Se saattaa olla kaikkein yleisinahdistuneisuushäiriö. Sekamuotoista ahdis-tus- ja masennustilaa, yleistynyttä ahdistu-neisuushäiriötä tai paniikkihäiriötä sairastaviapotilaita näkyy lääkäreiden vastaanotoillauseammin kuin väestössä keskimäärin. Eri-koislääkärille hakeutuu kuitenkin vain osanäistä potilaista.

1.2.2 Oireet

Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (F41.1)

Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä esiintyyyli puolen vuoden ajan vaihtelevasti somaat-tistyyppisiä ahdistusoireita, jotka eivät kui-tenkaan pahene paniikkikohtauksiksi. Potilason huolestunut ja ylihuolehtiva. Hänellä il-menee mm. hermostuneisuutta, vapinaa, li-hasjännitystä, hikoilua, heikotusta, sydämen-tykytystä, huimausta tai ylävatsavaivoja.

Sosiaalisten tilanteiden pelko (F40.1), paniikkihäiriö (F41.0) ja julkisten paikko-jen pelko (F40.0)

Paniikkikohtauksia esiintyy paitsi paniikki-häiriössä, usein myös pelko-oireisissa (foobi-sissa) ahdistuneisuushäiriöissä, kuten sosiaa-listen tilanteiden pelossa sekä myös trauma-peräisessä stressireaktiossa (F43.1), jota ICD-10:ssä ei lueta ahdistuneisuushäiriöihin. Jul-kisten paikkojen pelossa potilas saa ahdis-

tusoireita paikoissa tai tilanteissa, joista onvaikea tai noloa poistua tai joissa ei ole apuasaatavana paniikkikohtauksen aikana. Agora-fobisia pelkoja ovat mm. kotoa lähtemisenpelko, väkijoukossa, jonossa tai julkisissa pai-koissa olemisen pelko tai yksin julkisella kul-kuvälineellä matkustamisen pelko. Potilasvälttää turvattomuutta ja ahdistusta herättä-viä tilanteita ja paikkoja, jolloin hänen elä-mänsä kapeutuu.

Tärkeä erotusdiagnostinen tieto on, ettäpaniikkikohtaus saattaa tulla yksinkin ollessa.Sen sijaan sosiaalisten tilanteiden pelossakohtaus tulee, kun potilas uskoo joutuvansamuiden tarkkailun kohteeksi. Paniikkikoh-tauksen oireet saavuttavat tyypillisesti huip-punsa 10 minuutissa. Ahdistuskohtaustenkestäessä useita tunteja saattaa kyseessä ollapersoonallisuushäiriöön liittyvä ahdistus, jokaei välttämättä reagoi lääkehoitoihin. Tavallisiaoireita ovat sydämentykytys, hikoilu, heiko-tus/huimaus, mahasuolikanavan oireet, epä-todellisuuden tunne, kylmän ja kuuman olonvuorottelu, vapina ja hulluksi tulemisen pel-ko. Lisäksi osalla potilaista, varsinkin paniik-kihäiriössä, esiintyy useita erilaisia oireita,kuten hengenahdistusta, tukahduttavaa oloa,rintakipua, puutumista ja kuolemanpelkoa.Sosiaalisen fobian paniikkikohtauksissa esiin-tyy punastumista ja vapinaa useammin kuinmuissa paniikkihäiriöissä. Joillakin potilaillaon paniikkihäiriön vallitsevana oireena hui-maus tai mahasuolikanavan oireet.

Sekamuotoinen ahdistus ja masennustila(F41.2)

Jos ahdistus- ja masennusoireita ilmenee yhtäaikaa niin, etteivät kummatkaan oireet erik-seen täytä erillisten diagnoosien kriteereitä,tehdään sekamuotoisen ahdistus- ja masen-nustilan diagnoosi. Tämä sisältää lievän ja vä-liaikaisen ahdistus- ja masennustilan. Kun oi-reet jatkuvat yli kahden vuoden ajan, diag-noosi muutetaan pitkäaikaiseksi masennuk-seksi (ks. s. 13).

Lapsuuden eroahdistushäiriö (F93.0)

Ahdistuksen pääaiheena on eron pelko. Häi-riössä eroahdistus poikkeaa normaalista eroti-lanteisiin liittyvästä ahdistuksesta siten, että

19

ahdistus on voimakkuudeltaan epätavallista,jatkuu tavanomaista kauemmin ja siihen liit-tyy huomattavia sosiaalisen toiminnan ongel-mia. Usein tämä ilmenee kieltäytymisenäkouluun menosta (koulussa ala-asteilla esiin-tyvä ”koulufobia”). Tätä myöhemmin alkava,erityisesti nuoruusiässä koulusta poisjäämi-nen ei kuitenkaan tavallisesti johdu eroahdis-tushäiriöstä vaan esimerkiksi sosiaalisesta fo-biasta tai masennusoireisesta käytöshäiriöstä.

1.2.3 Elimellinen ahdistuneisuushäiriö(F06.4)

Somaattiset sairaudet saattavat vaikuttaa suo-raan aivoihin ja aiheuttaa elimellisen ahdistu-neisuushäiriön, johon ei liity deliriumia. Semuistuttaa oireiltaan yleistynyttä ahdistu-neisuushäiriötä, paniikkihäiriötä tai niidenyhdistelmää. Endokrinologiset sairaudet, ku-ten kilpirauhasen liikatoiminta (joskus myösvajaatoiminta), Cushingin oireyhtymä, Addi-sonin tauti, premenstruaalinen oireyhtymätai hyperparatyreoosi, saattavat aiheuttaa ah-distuneisuutta, ja äkillinen hypoglykemia,feokromosytooma ja karsinoidioireyhtymävoivat aiheuttaa jopa paniikkikohtausten kal-taisia tiloja.

Monet neurologiset sairaudet, kuten ai-vokasvaimet, enkefaliitit, multippeliskleroosija vestibulaariset häiriöt, saattavat aiheuttaaelimellistä ahdistuneisuushäiriötä. Psykomo-toriset epilepsiakohtaukset voivat muistuttaapaniikkikohtausta, joskin ne ovat tyypillisestipaniikkikohtauksia lyhytkestoisempia. TIA-kohtauksissa esiintyy neurologisia puutosoi-reita, jotka eivät liity paniikkihäiriöön. Jos-kus paniikkikohtausta muistuttavan oireistontaustalla on temporaaliepilepsia.

Aivojen hypoksemiaa aiheuttavat sairau-det, kuten hengityselinten sairaudet, kardio-logiset tai hematologiset sairaudet, voivat ai-heuttaa voimakastakin ahdistuneisuutta. Ast-makohtaus tai keuhkoembolia voi muistut-taa pinnallisesti paniikkikohtausta, muttakliininen kuva ja tavallisesti pitempi oireidenkesto paljastavat sairauden laadun. Erona pa-niikkihäiriöön paroksysmaalisessa supravent-rikulaarisessa takykardiassa rytmihäiriö alkaaja loppuu jyrkästi muutaman lyönnin aikana.Jos syke on yli 140, tilanne viittaa varsinai-seen rytmihäiriöön. Epätyypillinen rintakipu

(ei painava, ei substernaalinen, ei rasitukses-sa, nitro ei auta) on hyvin yleinen paniikki-häiriön oire.

Imeytymishäiriöihin liittyvä B12-vitamii-nin puute saattaa provosoida paitsi masen-nusta, myös ahdistuneisuutta. Porfyriatau-tien yhteydessä esiintyy melko usein levotto-muutta ja unettomuutta. Niitä olisi syytäepäillä, kun vatsavaivojen jälkeen alkavatpsyykkiset oireet, vaikka neurologisia oireitaei vielä olisikaan.

1.2.4 Lääkkeiden, nautintoaineiden jahuumeiden aiheuttama ahdistus

Tietyt lääkeaineet voivat myös aiheuttaa ah-distuneisuutta (taulukko 5).

Alkoholin ja kahvin käyttö sekä amfeta-miinin, kokaiinin, kannabiksen tai hallusino-geenin käyttö sekä niistä ja bentsodiatsepii-nistä vieroitus voivat aiheuttaa voimakastakinahdistusta. Kahvin liikakäyttöä tulee epäillä

erityisesti, jos ahdistuneisuuteen liittyy lähessäännöllisesti ilmaantuvia sympaattisen her-moston yliärsytysoireita ja toistuvia unihäi-riöitä. Jos herää epäily huumeiden käytöstä,saattavat laboratoriotestit olla paikallaan.

Raskasmetallit ja monet toksiset aineet,kuten bensiini ja maalit, eräät hyönteismyr-kyt, hermokaasut, hiilimonoksidi ja hiilidi-oksidi, saattavat aiheuttaa ahdistuneisuuttavaikuttamalla haitallisesti suoraan aivoihin.

Taulukko 5. Lääkkeitä, jotka voivat aiheut-taa ahdistuneisuutta

• analgeetit • anestesia-aineet • antihistamiinit, väsyttävät• antikolinergiset aineet• ehkäisytabletit• epilepsialääkkeet• sympatomimeetit• insuliini • kilpirauhashormonit• litium• masennuslääkkeet• Parkinsonin taudin lääkkeet • psykoosilääkkeet• sydänlääkkeet • verenpainelääkkeet

20

1.3 Masennuslääkkeille reagoivatmuut häiriöt

1.3.1 Pakko-oireinen häiriö (F42)

Pakko-oireisessa häiriössä ilmenee lähes ainaahdistusta, jopa paniikkikohtauksia, ja ne lie-nevät selvästi alidiagnosoituja. Pakko-oirei-sessa häiriössä potilas saattaa kavahtaa esi-merkiksi likaantumista. Hänellä on toistuviapakkoajatuksia ja/tai toimintoja, jotka ai-heuttavat selvää kärsimystä ja haittoja ja kes-tävät yleensä yli tunnin päivässä. Pakkoaja-tukset eivät ole pelkkää todellisista ongelmis-ta ylihuolehtimista, ja varsinkin aikuinen po-tilas ainakin jossakin vaiheessa yleensä ym-märtää niiden järjettömyyden. Ajatukset,mielikuvat tai yllykkeet toistuvat yhä uudel-leen kaavamaisina. Potilas hahmottaa pakko-ajatukset omiksi ajatuksikseen, ja hän saattaayrittää vastustaa niitä jollain toisella pakko-ajatuksella tai teolla, usein tuloksetta.

Pakkotoimintojen tarkoitus on estää jokinvahingollinen tapahtuma, jonka potilas ko-kee uhkana tai pelkää itse aiheutettavansa.Jos henkilö vastustaa pakkotoimintoja, ahdis-tus pahenee. Jos pakko-oireet liittyvät muunpsykiatrisen sairauden, kuten depressiosairau-den pahenemiseen, pakko-oireisen häiriöndiagnoosia ei tehdä. Pakko-oireisessa häiriös-sä sinänsä ilmenee usein masennusta saman-aikaisesti.

1.3.2 Traumaperäinen stressireaktio(F43.1)

Traumaperäinen stressireaktio alkaa hengen-vaarallisen tapahtuman tai tilanteen jälkeen,ja siihen liittyvät tyypillisesti mieleen tunkeu-tuvat muistot ja/tai painajaiset traumasta,säpsähtelyä sekä tunne-elämän kapeutumistaja anhedoniaa sekä ahdistusta ja paniikkikoh-tauksia. Tila saattaa syntyä hengenvaarallisensairauden diagnoosin tultua potilaan tietoon.Potilas saattaa välttää traumasta muistuttaviatilanteita tai toimintoja, eikä hän aina kerrooireistaan lääkärille. Sairaus alkaa viikkojentai jopa kuukausien kuluttua traumasta.

1.3.3 Syömishäiriöt (F50)

Varsinkin nuorilla naisilla syömishäiriöt ovattavallisia. Sekä laihuushäiriölle (anorexia ner-vosa) että ahmimishäiriölle (bulimia nervosa)on tyypillistä ruumiin muodon ja painonhahmottamisen häiriö. Laihuushäiriössä hen-kilöllä on voimakas painon nousun pelko,vaikka hän on alipainoinen ja paino laskee.Potilaan ajatukset keskittyvät ruokaan, ja hänharrastaa usein pakonomaisesti liikuntaa.Masennustilat ovat melko tavallisia. Häiriöon melko tavallinen nuoruusikäisillä tytöilläja nuorilla naisilla, ja siihen liittyy amenor-reaa.

Osalla potilaista ilmenee ahmimista. Ah-mimishäiriö on laihuushäiriötä yleisempi sai-raus nuoruusikäisillä tytöillä ja nuorilla nai-silla. Siinä paino tyypillisesti on normaalinrajoissa, mutta elämää hallitsevat ylensyönti-kohtaukset ja sen kompensointi esimerkiksioksentamalla tai ulostuslääkkeiden käytöllä.Potilaan korvasylkirauhasten suurentuminentai hammaskiilteen vauriot voivat viitata ok-senteluun. Melko usein potilas täyttää per-soonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit.

1.3.4 Alkoholiriippuvuus (F10.2) sekäkäytös- ja hillitsemishäiriöt (F63)

Alkoholiriippuvuuteen liittyy alkoholinkäy-tön kontrollin menetystä ja juomishimoa.Masennus voi johtaa alkoholin väärinkäyt-töön, ja hoitamaton alkoholismi saattaa vai-keuttaa masennustilan hoitoa ja lisätä itse-murhavaaraa. Harvinaisempia ovat toistuvatraivokohtaukset ja pelihimo. Pelihimossaesiintyy useita, toistuvia ja hallitsemattomiauhkapelijaksoja. Diagnoosia ei tehdä, jos hal-litsematon pelaaminen on johtunut manias-ta.

Toistuvissa hillitsemishäiriöissä ilmeneeuseita syihin nähden kohtuuttomia raivonpurkauksia, jotka aiheuttavat vakavia päälle-karkaamisia tai omaisuustuhoja. Potilas saat-tavat hävetä häiriöitään, mutta tulee hoitoonvasta omaisen aloitteesta.

21

1.3.5 Premenstruaalinen oireyhtymä(N94.3) ja premenstruaalinen dysforiaOireyhtymässä ilmenee 5–4 päivää ennenkuukautisia ärtyneisyyttä ja masennusta sekärintojen turvotusta ja arkuutta sekä vatsanturvotusta. Ärtyneisyys saattaa ilmetä mieli-alan heilahteluina ja jopa vakavina käytöshäi-riöinä. Oireyhtymästä on arveltu kärsivän jo-pa 1–9 % premenopausaalista naisista, osallanäistä naisista voi ilmetä premenstruaalisendysforian oireita.

1.3.6 Kiputilat

Ruumiillisissa sairauksissa esiintyvä kipu

Ruumiillisen sairauden aiheuttama kipu voiaiheuttaa unettomuutta, keskittymisvaikeuk-sia, anhedoniaa tai ärtyneisyyttä. Potilaan oi-reet voivat tuoda mieleen masennustilan,mutta tästä ei yleensä ole kyse, jos oireet vä-henevät, kun kipu saadaan hallintaan. Ei pi-dä automaattisesti ajatella, että kivut johtuvatpsyykkisistä tekijöistä. Psykiatrinen diagnoo-si, kuten muutkin diagnoosit, edellyttää ainadiagnostisten kriteereiden täyttymistä.

Pitkäaikainen kipuoireyhtymä (F45.4)

On potilaita, joiden kivuille ei löydy selvääsyytä. Pitkäaikainen kipuoireyhtymä on vas-taanotoilla melko tavallinen sairaus, johonsaattaa liittyä myöhemmin alkavaa sekundaa-rista depressiota. Sitä ei pidä sekoittaa masen-nustilan aikana esiintyvään kipuun, joka hel-littää masennustilan parannuttua. Tila diag-nosoidaan pitkäaikaiseksi kipuoireyhtymäksi,kun kipua on jatkunut yli puoli vuotta il-man, että sen syyksi paljastuu ruumiillinentai muu psykiatrinen häiriö ja kun tunne-elä-män ristiriitojen tai psykososiaalisten ongel-mien voidaan päätellä olevan pääasiallisia ki-vun aiheuttajia. Kipuja ja särkyjä voi esiintyäpsyykkisperäisenä päänsärkynä tai selkäsärky-nä, tai niitä voi olla useassa paikassa, ne ovatusein jatkuvia, eikä potilas useinkaan hyväksyniille psykologisia selityksiä.

2 MASENNUSLÄÄKKEIDEN OMINAISUUDET

2.1 Lääkkeet masennuksen hoidon työkaluina

Masennuslääkkeiden laaja valikoima lisää lää-kärin mahdollisuuksia hoitaa menestykselli-sesti depressio- ja ahdistuspotilaita. Peruster-veydenhuollon lääkärin on hyvä perehtyä tar-kemmin muutamaan erityyppiseen masen-nuslääkkeeseen. Lääkkeen yksilöllinen valintaperustuu potilaan kokonaisdiagnoosiin, oire-kuvaan sekä lääkkeen vaikutus- ja haittavai-kutusprofiiliin. Potilaan ikä on otettava huo-mioon sekä muut sairaudet ja lääkitykset.

Valitettavasti mikään masennuslääke ei te-hoa kovin nopeasti, ja mielialavaikutuksenalkamiseen kuluu useita viikkoja (taulukko6). Tosin jotkut masennusoireet voivat lievit-tyä jo muutamassa päivässä. Asiallisen lää-keinformaation, potilaan henkilökohtaisentuen ja seurannan merkitys on usein keskei-nen hoidon onnistumiselle. Samalla hoito-myöntyvyys paranee. Aktiivinen hoito-ote onerityisen tärkeä hoidon alkuvaiheessa, kunpotilasta ei vielä tunne kovin hyvin.

Taulukko 6. Lääkehoidon yleisiä periaatteita

• Masennuksen oireiden pitäisi selvästi lieventyä1–(2) kuukauden kuluttua lääkehoidon aloit-tamisesta, mutta oireiden paranemisen jälkeen-kin lääkehoito tulee nykysuositusten mukaankestää (4)–6 kuukautta.

• Annostus tulee sovittaa potilaan tarpeisiin.Lääke vaihdetaan tarvittaessa vaikutusmeka-nismiltaan toisenlaiseen masennuslääkkeeseen.

• Hoidossa tulee pyrkiä riittävään vasteeseen, elisellaiseen psykofyysiseen tilaan, jota potilasmuistelee “terveinä aikoina” kokeneensa.

• Jos masennustila pitkittyy yllättävästi ja jostyöasiat ja sosiaaliset ongelmat alkavat vaikeu-tua, tulee erikoislääkäriä konsultoida ajoissa,jotta työ- ja toimintakyky eivät heikkenisi pe-ruuttamattomasti.

• Lopettamisoireiden välttämiseksi masennus-lääkkeiden käytön vähentäminen on tehtäväasteittain, etenkin käytettäessä lääkettä, jollaon lyhyt puoliintumisaika.

22

Suuri osa aikuisista depressiopotilaistavoidaan nykyään hoitaa perusterveydenhuol-lossa niin, että tarvittaessa konsultoidaanpsykiatrian erikoislääkäriä.

Masennuslääkkeitä ei vielä Suomessa vi-rallisesti suositella lapsille tai nuorille, jotenniiden määrääminen tulee jättää lasten/nuo-risopsykiatrian erikoislääkärien vastuulle. Sil-loinkaan ne eivät ole masennuksen ainoahoito, vaan terapeuttiset ja ympäristöolosuh-teisiin vaikuttavat hoitomuodot kuuluvatlapsen kokonaisvaltaiseen hoitoon.

2.2 Masennuslääkkeiden luokittelua

Kaikki masennuslääkkeet vaikuttavat yhteentai useaan hermovälittäjäainejärjestelmään,joista keskeisiä antidepressiivisen vaikutuksenkannalta ovat serotoniini, noradrenaliini jadopamiini. Masennuslääkkeistä useimmat es-tävät näiden monoamiinien aktiivista takai-sinottoa presynaptisessa hermosolussa. Osamasennuslääkkeistä salpaa adrenergisiä alfa2-reseptoreja ja/tai serotonergisiä 5-HT2-resep-toreja tai estää monoamiinioksidaasi A -ent-syymiä hermopäätteissä.

Jotkut masennuslääkkeet vaikuttavat pää-asiassa vain yhteen hermovälittäjäainejärjes-telmään ja jotkut kahteen tai useampaan,mutta nettotulos aivoissa on samankaltainen,koska eri välittäjäainesysteemit ovat tiiviissävuorovaikutuksessa keskenään. Kirjallisuu-dessa toisinaan esitetyt käsitteet “yksi- ja kak-sikanavalääkkeet” ovat farmakologisestiepäselviä, eikä näitä nimityksiä voi suositella.Haittavaikutukset liittyvät mm. tiettyihin se-rotoniini- ja adrenergisiin reseptoreihin sekäantikolinergiseen ja antihistamiinivaikutuk-seen. Masennuslääkkeet on esitetty ATC-luo-kituksen mukaisesti taulukossa 7 sivulla 24.

2.2.1 Epäselektiiviset monoamiinien takaisinoton estäjät eli trisykliset masennuslääkkeet

Vanhimmat trisykliset lääkkeet ovat olleetkäytössä yli 30 vuotta. Masennuksen hoidos-sa näitä tarvitaan usein melko suuria vuoro-kausiannoksia (150–300 mg/vrk), jolloinmyös haittavaikutukset lisääntyvät. Ainakinosalla trisyklisistä masennuslääkkeistä näyttääolevan tietty pitoisuusalue, jolloin terapeut-

tisten vaikutusten ja haittojen suhde on opti-maalinen. Tämän vuoksi pitoisuusmääritys-ten käyttöä suositellaan, jos lääkehoidossa il-menee ongelmia.

Hankaliksi koettujen antikolinergistenhaittojen (suun kuivuminen, näköhäiriöiden,suolen ja virtsarakon toimintojen laiskistumi-nen) ja verenpaineen säätelyyn liittyvien on-gelmien (etenkin asentohypotensio) lisäksion pelätty erityisesti trisyklisten lääkkeidensydänvaikutuksia. Näiden vaarallisuutta onkorostettu liikaakin. Trisyklisillä masennus-lääkkeillä on kinidiinin kaltainen solukalvoastabiloiva ominaisuus. PQ-, QRS- ja QT-ajatpitenevät yleensä jo hoitoannoksilla. Liialli-selle kinidiinivaikutukselle tyypilliset sydä-men johtumishäiriöt ovat ongelma lähinnähaarakatkospotilaille ja yliannostuksen yhtey-dessä. Yleisin ja hankalin kardiovaskulaarinenhaitta on kuitenkin asentohypotensio. Nor-triptyliini aiheuttaa keskimääräistä vähem-män sydän- ja verisuonivaikutuksia. Depres-sion hoitoon usein liittyvän tahallisen lääke-myrkytyksen vaaraa voidaan vähentää riittä-vän tiheillä hoitokontakteilla ja määräämälläpieniä lääkemääriä kerrallaan. Jo 1 000–1 500 mg trisyklistä masennuslääkettä voi ai-heuttaa vakavan myrkytyksen.

Pieninä 10–50 mg:n annoksina trisyklisetmasennuslääkkeet soveltuvat kroonisen kivunja unettomuuden hoitoon. Niitä on käytettymyös ahdistuneisuuden hoitoon.

2.2.2 Selektiiviset serotoniinintakaisinoton estäjät

Serotoniiniselektiivisiä masennuslääkkeitä pi-detään nykyisin usein ensisijaisina lääkkeinäainakin avohoidossa. Niitä käytetään myöspaniikkihäiriön, pakko-oireisen häiriön, vai-kean sosiaalisen fobian, bulimian, traumape-räisen stressireaktion, vaikeaoireisen premens-truaalisen dysforian sekä yleistyneen ahdistu-neisuushäiriön hoidossa. Erityistilanteissa nesoveltuvat myös esim. persoonallisuushäi-riöissä ja skitsofreniassa esiintyvän impulsiivi-suuden ja aggressiivisuuden hoitoon sekä de-mentiapotilaiden käytöshäiriöihin. Yksittäisiäpositiivisia raportteja on lisäksi mm. uhka-pelin ja muuhun hoitoon reagoimattoman vasovagaalisen pyörtymisherkkyyden hoidos-sa.

23

Suomessa on käytössä useita serotonii-niselektiivisiä masennuslääkkeitä: fluoksetii-ni, fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini jasitalopraami sekä essitalopraami, joka on ra-seemisen sitalopraamin aktiivinen enantio-meeri. Vaikka näiden lääkkeiden farmakolo-ginen päävaikutus on sama (selektiivinen se-rotoniinin takaisinoton esto presynaptisessahermopäätteessä), ne ovat kemialliselta ra-kenteeltaan erilaisia. Trisyklisten masennus-lääkkeiden haittavaikutuksia serotoniiniselek-tiivisillä masennuslääkkeillä ei juurikaan ole,ja yliannostustapauksissa ne ovat turvallisem-pia. Ne eivät yleensä myöskään väsytä. Ryh-män lääkkeiden teho masennuksen hoidossaperustuu serotoniinivaikutuksen lisääntymi-seen postsynaptisessa hermosolussa. Meta-analyyseissä ryhmän lääkkeet eivät ole eron-neet toisistaan antidepressiiviselta teholtaan,mutta yksittäisillä potilailla on kuvattu ma-sennuksen paranemista vaihdettaessa seroto-niinilääke toiseen ryhmän lääkkeeseen.

Serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeetaiheuttavat etenkin hoidon alussa lisäänty-neen serotoniinivaikutuksen takia osalle poti-laista (10–30 %:lle) rauhattomuutta ja unet-tomuutta sekä pahoinvointia, vatsavaivoja, ri-pulia ja päänsärkyä. Harvinaisina haittavai-kutuksina on kuvattu hyponatremiaa iäkkäil-lä sekä verenvuototaipumuksen lisääntymistä,mikä johtuu verihiutaleiden aggregaation vä-henemisestä. Toisaalta serotoniiniselektiivis-ten masennuslääkkeiden on raportoitu estä-vän sydäninfarkteja, mikä voi perustua sekäantidepressiiviseen vaikutukseen että antikoa-gulanttivaikutukseen.

Meta-analyyseissä ei ole todettu selviä ero-ja eri serotoniinilääkkeiden aiheuttamien sek-suaalisisten haittojen ilmenemisesssä. Lääk-keiden vaikutuksia libidoon tai orgasmiherk-kyyteen on vaikea arvioida, koska näitä oirei-ta esiintyy yleisesti masennuksessa. Seksuaali-sina haittoina voi ilmetä ejakulaatiolatenssinpitenemistä miehillä, joka tosin voi hävitäannosta pienennettäessä. Kyseistä haittavai-kutusta on joskus käytetty hyväksi hoidetta-essa ennenaikaista siemensyöksyä.

Serotoniinilääkkeiden annostus aloitetaan– trisyklisistä masennuslääkkeistä poiketen –yleensä varsinaisella hoitoannoksella, jotavoidaan jatkossa suurentaa tarpeen mukaan.Lapsilla ja nuorilla on usein syytä aloittaa

pienemmällä annoksella varsinkin, jos oiree-na on myös ahdistuneisuus. Vanhusten jasensitiivisten potilaiden (mm. paniikkihäiriö-potilaat) alkuannos voi olla pienempi alku-haittojen hallitsemiseksi ja hoitomyöntyvyy-den varmistamiseksi. Lääke otetaan yleensäaamulla. Jatko- ja estohoidossa annokset ovatuseimmiten samat kuin varsinaisessa hoito-vaiheessa. Beetasalpaaja pindololi on myös 5-HTIA-antagonisti. Sen on joissakin, muttaei kaikissa tutkimuksissa, osoitettu nopeutta-van serotoniinilääkkeiden antidepressiivistävaikutusta.

Serotoniinin takaisinoton estäjien annok-set vaihtelevat eri käyttöaiheissa samoin kuinaikaviiveet terapeuttisen vaikutuksen näkymi-sessä. Premenstruaalisessa dysforiassa seroto-niinin takaisinoton estäjillä (mutta ei nor-adreliinilääkkeillä) näyttää olevan suotuisavaikutus sekä jatkuvasti että jaksoittain käy-tettynä (luteaalivaiheessa, ovulaation ja kuu-kautisvuodon välisenä aikana). Toistaiseksijulkaisemattomien tutkimusten mukaanmyös annostus tarvittaessa subjektiivisten oi-reiden aikana saattaa olla tehokas hoito.

Serotoniinilääkkeiden käyttö tulisi yleensälopettaa vähitellen, koska lääkityksen äkilli-sen lopettamisen yhteydessä on kuvattu mm.painajaisunia, parestesioita, huimausta sekäjoskus kiihtyneisyyttä, hikoilua ja pahoin-vointia.

Serotoniiniselektiivisten masennuslääkkei-den suorissa vaikutuksissa postsynaptisiin se-rotoniinireseptoreihin on eroja, joiden mer-kitystä ei tiedetä. Farmakokineettisissä omi-naisuuksissa on selviä eroja. Mm. puoliintu-misajat vaihtelevat suuresti, millä on merki-tystä eri lääkeaineiden yhteisvaikutuksissa jalääkityksen lopettamisessa. Erityisesti fluokse-tiinin ja sen päämetaboliitin norfluoksetiininpitkä puoliintumisaika tulee huomioida hoi-toa aloitettaessa ja lopetettaessa. Myös meta-boliareitit maksassa vaihtelevat eri lääkkeillä,ja niiden maksan mikrosomaalisia P-450(CYP) -entsyymejä estävässä vaikutuksessa onkliinisesti huomioitavia eroja, jotka heijastu-vat yhteisvaikutusten todennäköisyyteen (ks.luku 3).

24

Taulukko 7. Masennuslääkkeet (N06A) (Suomen Apteekkariliiton hinnasto 1.10.2003)

ATC Lääkeaine Lääkevalmisteet Aikuisen Hinta/annos keskimääräinen euroina*aloitusannos

N06AA Epäselektiiviset monoamiinien takaisinoton estäjät

(tertiaariset trisykliset lääkkeet)

04 Klomipramiini Anafranil (Novartis) 10 mg ja 25 mg tabl. 75 mg 0,51–0,77

Anafranil retard (Novartis) 75 mg depottabl. 75 mg 0,46

06 Trimipramiini Surmontil (Aventis) 25 mg ja 50 mg tabl. 75 mg 0,25–0,33

09 Amitriptyliini Saroten (Lundbeck)10 mg, 25 mg ja 50 mg tabl. 75 mg 0,18–0,38

Saroten retard (Lundbeck) 25 mg ja 50 mg depotkaps. 75 mg 0,26–0,33

Triptyl (Orion) 10 mg, 25 mg ja 50 mg tabl. 50 mg 0,12–0,49

10 Nortriptyliini Noritren (Lundbeck) 10 mg, 25 mg ja 50 mg tabl. 75 mg 0,20–0,40

12 Doksepiini Doxal (Orion) 10 mg, 25 mg ja 50 mg tabl. 25 mg 0,08–0,22

N06AB Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät

03 Fluoksetiini Fluoxal (Alpharma) 20 mg kaps. 20 mg 0,27

Fluoxetin (Biochemie) 20 mg kaps. 20 mg 0,30

Fluoxetin (Generics) 20 mg kaps. 20 mg 0,41

Fluoxetine (Ranbaxy) 20 mg kaps. 20 mg 0,26

Fluoxetine (Stada) 20 mg kaps. 20 mg 0,64

Fluxantin (Gea) 20 mg kaps. 20 mg 0,27

Fontex (Lilly) 4 mg/ml oraaliliuos 20 mg 1,75

Seromex (Ratiopharm) 10 mg ja 20 mg liukeneva tabl. 20 mg 0,67

Seromex (Merckle) 20 mg kaps. 20 mg 0,42

Seronil (Orion) 20 mg kaps. 20 mg 0,27

Seronil (Orion) 10 mg ja 60 mg tabl. 20 mg 0,55–0,96

04 Sitalopraami Cipramil (Lundbeck) 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg tabl. 20 mg 1,12–1,28

Cipramil (Lundbeck) 40 mg/ml tipat 20 mg 1,74

Cipramil Unit Dose (Lundbeck) 10 mg, 20 mg, 30 mg

ja 40 mg tabl. 20 mg 1,00–1,28

Cipramil (Paranova) 20 mg tabl. 20 mg 1,11

Citalopram (Biochemie) 10 mg, 20 mg ja 40 mg tabl. 20 mg 0,44–0,47

Citalopram (Generics) 20 mg tabl. 20 mg 0,43

Citalopram (Ratiopharm) 10 mg, 20 mg ja 40 mg tabl. 20 mg 0,44–0,49

Emocal (Gea) 10 mg ja 20 mg tabl. 20 mg 0,44–0,48

Sepram (Lundbeck) 10 mg, 20 mg ja 40 mg tabl. 20 mg 0,44–0,47

04 Essitalopraami Cipralex (Lundbeck) 5 mg, 10 mg, 15 mg ja 20 mg tabl. 10 mg 1,06–1,24

25

ATC Lääkeaine Lääkevalmisteet Aikuisen Hinta/annos keskimääräinen euroinaaloitusannos

05 Paroksetiini Optipar (Gea) 20 mg ja 40 mg tabl. 20 mg 1,02–1,09

Paroxetin (Ratiopharma) 20 mg tabl. 20 mg 1,08

Seroxat (GSK) 20 mg tabl. 20 mg 1,32

Seroxat (GSK) 2 mg/ml oraalisusp. 20 mg 2,22

06 Sertraliini Zoloft (Pfizer) 50 mg ja 100 mg tabl. 50 mg 1,00–1,22

Zoloft 20 mg/ml oraaliliuos 50 mg 1,76

08 Fluvoksamiini Fevarin (Solvay) 50 mg ja 100 mg tabl. 100 mg 0,92–1,05

Fevarin (Paranova) 100 mg tabl. 100 mg 0,89

N06AG Selektiiviset monoamiinioksidaasi-A:n estäjät

02 Moklobemidi Aurorix (Roche) 150 mg ja 300 mg tabl. 300 mg 0,78–0,93

Aurorix (Paranova) 150 mg tabl. 300 mg 0,90

Moclobemid (Alternova) 150 mg ja 300 mg tabl. 300 mg 0,66–0,79

Moclobemid (Ratiopharm) 150 mg ja 300 mg tabl. 300 mg 0,73–0,88

N06AX Muut depressiolääkkeet

03 Mianseriini Miaxan (Orion) 30 mg tabl. 30 mg 0,40

Tolvon (Organon) 10 mg, 30 mg ja 60 mg tabl. 30 mg 0,32–0,45

Tolvon (Paranova ) 30 mg tabl. 30 mg 0,38–0,39

05 Tratsodoni Azona (Medipolar) 50 mg ja 100 mg kaps. 200 mg 0,56–0,78

11 Mirtatsapiini Remeron soltab (Organon) 15 mg, 30 mg

ja 45 mg suussa hajoava tabl. 30 mg ** 1,53–1,93

16 Venlafaksiini Efexor (Wyeth) 37,5 mg ja 75 mg tabl. 75 mg 1,21–1,35

Efexor depot (Wyeth) 75 mg ja 150 mg depotkaps. 75 mg 1,16–1,32

17 Milnasipraani Ixel (Pierre Fabre) 25 mg ja 50 mg kaps. 100 mg ** 1,28–2,08

18 Reboksetiini Edronax (Pharmacia) 4 mg tabl. 8 mg 1,16–1,28

N06CA Depressiolääkkeiden ja muiden psyykenlääkkeiden yhdistelmävalmisteet

Amitriptyliini ja klooridiatsepoksidi

Klotriptyl (Orion) 12,5 mg + 10 mg tabl. 5 ED 0,62

Klotriptyl mite (Orion) 12,5 mg + 5 mg tabl. 5 ED 0,57

Limbitrol (ICN) 12,5 mg + 5 mg kaps. 5 ED 0,56

Amitriptyliini ja perfenatsiini

Pertriptyl (Orion) 25 mg + 4 mg tabl. 3 ED 0,38

Pertriptyl (Orion) 25 mg + 2 mg tabl. 3 ED 0,36

* aloitusannoksen hinta suurempien pakkauskokojen vähittäishintojen mukaan** vain pieniä pakkauskokoja saatavilla

26

2.2.3 Selektiiviset MAOn estäjät

Uudet MAOta estävät lääkkeet sitoutuvatvaikutuskohtaansa ohimenevästi ja estävät se-lektiivisesti MAO-A-entsyymiä.

Ryhmän lääkkeistä on markkinoilla mok-lobemidi. Se on kliinisissä tutkimuksissa ol-lut teholtaan samankaltainen kuin muut ma-sennuslääkkeet. Haittavaikutukset ovat sa-mankaltaisia kuin serotoniiniselektiivistenlääkkeiden: pahoinvointi, huimauksen tunneja unihäiriöt ovat tavallisimpia. Pahoinvointion yleensä lievää ja ohimenevää. Viimeaikais-ten tutkimusten mukaan moklobemidia voi-daan ottaa myös vain kerran vuorokaudessatehon kärsimättä. Jopa 20 %:lla potilaistasaattaa ilmetä huimauksen tunnetta. Tällöinon paras palata kahteen tai kolmeen annos-tuskertaan vuorokaudessa.

Ruokavaliorajoituksia ei käytännössä tar-vita, joskin verenpainepotilaita on neuvottuvälttämään suuria määriä tyramiinipitoisiaruokia. Moklobemidi ei huononna psykomo-torista tai kognitiivista suorituskykyä eikä li-sää alkoholin keskushermostovaikutuksia.Moklobemidin ja serotoniiniselektiivistenmasennuslääkkeiden tai klomipramiinin yh-distämistä keskenään ei suositella serotonii-nioireyhtymän vaaran takia (taulukot 8a ja8b). Myös muiden serotoniinivaikutusta li-säävien lääkkeiden kanssa moklobemidia tu-lee käyttää varoen, aluksi pieniä annoksiakäyttäen ja lääkevastetta seuraten. Huumeet,kuten amfetamiini tai ekstaasi, voivat moklo-bemidin kanssa olla tappava yhdistelmä.

2.2.4 Muita masennuslääkkeitä

Mianseriini lisää solutasolla adrenergistä trans-missiota salpaamalla presynaptisia alfa2-resep-toreja, ja sillä on hieman myös serotoniinivai-kutusta. Antikolinergiset vaikutukset ovat vä-häisiä. Haitallisia sydän- ja verenkiertovaiku-tuksia ei yleensä esiinny, joskin QT-ajan pite-nemistä on kuvattu. Mianseriinin käytön yh-teydessä on kuvattu agranulosytoositapauksia(noin 1:5 000 hoitojaksossa), jotka ovatuseimmiten ilmenneet ensimmäisten 4–6 hoi-toviikon aikana. Mianseriini on sedatiivinen,ja sitä on käytetty myös depression yhteydessäesiintyvän unettomuuden hoidossa.

Mirtatsapiini on mianseriinin lähisukulai-nen ja rakenteeltaan sen pyridiinianalogi.Vaikutukset solutasolla ovat monimutkaisia,mutta nettotuloksena se lisää noradrenergistäja serotonergistä neurotransmissiota. Mirta-tsapiini salpaa lisäksi farmakologisissa testeis-sä postsynaptisia 5-HT2- ja 5-HT3-serotonii-nireseptoreita. Serotoniinin takaisinoton estä-jillä hoidon alkupäivinä tavattavia levotto-

Taulukko 8b. Lääkkeitä, joiden yhteiskäyttöönliittyy serotoniinioireyhtymän vaara

MAOn estäjätSelegiliiniMoklobemidi

Linetsolidi

Serotoniiniin vaikuttavat depressiolääkkeet

OpioiditDekstrometorfaaniTramadoliPetidiini

TriptaanitKarbamatsepiiniBuspironiLitium

Taulukko 8a. Serotoniinioireyhtymän diag-nostiset kriteerit; kohtien A, B ja C tulee kaik-kien toteutua

A. Ajallinen yhteys serotonergisen lääkityksen aloi-tuksen tai annoksen suurentamisen ja vähintäänkolmen seuraavan oireen välillä:

Mielialan muutosAgitaatioMyoklonusHyperrefleksiaHikoiluVapinaRipuliKoordinaatiohäiriötLämmönnousu

B. Muiden mahdollisten syiden poissulkeminen(esim. infektio, endokrinologinen syy, lääkkeidenväärinkäyttö, vieroitusoireet)

C. Psykoosilääkehoitoa ei ole aloitettu tai sen annosta suurennettu ennen oireiden ilmaantumista

27

muus- tai ahdistuneisuusoireita ja pahoin-vointia ilmenee ilmeisesti tämän vuoksi vä-hemmän. Sama koskee seksuaalisia haittoja.Mirtatsapiini ei juuri sitoudu alfa-1-adrener-gisiin eikä muskariinireseptoreihin. Se ei hoi-toannoksilla yleensä vaikuta sydämen tai ve-renkierron toimintaan. Takykardia ja asento-hypotensio ovat kuitenkin mahdollisia. Yli-annostuksen yhteydessä on kuvattu lähinnänopeaa pulssia.

Mirtatsapiini sitoutuu histamiiniresepto-reihin, mikä selittää sen sedatiivisen vaiku-tuksen. Yleisiä haittoja ovat myös lisääntynytruokahalu ja painonnousu. Yksittäisinä hait-tavaikutuksina on kuvattu mm. hyperkine-siaa, levottomat jalat -oireyhtymää, hallusi-naatioita, huimausta, päänsärkyä ja valko-solukatoa. Mirtatsapiinin äkillisen lopettami-sen yhteydessä on kuvattu vieroitusoireita,kuten huimausta, ahdistuneisuutta tai pares-tesioita. Mirtatsapiini otetaan sedatiivisenvaikutuksen vuoksi yleensä illalla.

Tratsodoni salpaa 5-HT2-reseptoreja, es-tää heikosti serotoniinin takaisinottoa ja vä-hentää noradrenergisten reseptorien herk-kyyttä. Hoitoa mahdollisesti vaikeuttaviahaittavaikutuksia ovat asentohypotensio, hui-maus, päänsärky ja pahoinvointi sekä liialli-nen sedaatio. Antikolinergisia haittoja eiyleensä ole. Harvinaisina haittoina on kuvat-tu priapismia ja kammioärtyvyyden lisäänty-mistä sydämessä.

Venlafaksiini on bisyklinen masennuslää-ke, joka estää serotoniinin, noradrenaliinin jahieman myös dopamiinin takaisinottoa sy-napseissa. Sen metaboliitilla O-metyylivenla-faksiinilla on myös antidepressiivistä vaiku-tusta. Venlafaksiini ei hoitoannoksilla sitoudumuskariini-, histamiini- tai adrenergisiin re-septoreihin, joten sillä on selvästi vähemmänantikolinergisiä, sedatiivisia, ruokahalua lisää-viä ja verenkiertovaikutuksia kuin trisyklisillämasennuslääkkeillä. Venlafaksiinia käytettäes-sä serotoniinin takaisinoton estovaikutus onnoin viisinkertainen noradrenaliinin takaisin-oton estoon verrattuna. Annosta suurennet-taessa noradrenergisten vaikutusten merkityslisääntyy.

Tuoreiden meta-analyysien mukaan venla-faksiini on joitakin serotoniinin takaisinotonestäjiä hieman tehokkaampi masennusjakso-

jen hoidossa. Tämä voi johtua noradrenergi-sen vaikutuksen merkityksestä vaikean, me-lankoliatyyppisen depression hoidossa, koskatrisyklisten masennuslääkkeiden on joissakintutkimuksissa todettu olevan serotoniinin ta-kaisinoton estäjiä tehokkaampia vaikeilla, sai-raalahoitoa tarvitsevilla masennuspotilailla.

Venlafaksiinin serotonergisen vaikutuksentakia potilailla voi ilmetä pahoinvointia, her-mostuneisuutta, unettomuutta ja lisääntynyt-tä hikoilua. Pahoinvointi häviää valtaosallapotilaista muutamassa viikossa, kuten seroto-niiniselektiivisillä masennuslääkkeilläkin.Venlafaksiini saattaa aiheuttaa ruokahalunvähenemistä ja seksuaalisia haittoja kuten se-rotoniiniselektiiviset masennuslääkkeetkin.

Suurilla annoksilla venlafaksiini voi nostaaverenpainetta. Kouristuskohtausten vaaranäyttää olevan pieni ja samaa luokkaa kuinserotoniiniselektiivisillä takaisinoton estäjillä.Depotvalmiste imeytyy hitaasti, mikä lisäälääkkeen siedettävyyttä.

Milnasipraani on venlafaksiinia muistut-tava selektiivinen serotoniinin ja noradrena-liinin takaisinoton estäjä. Sillä on yksinker-tainen metabolia ja ilmeisesti vähän lääkeai-neinteraktioita. Päänsärkyä, suun kuivumistaja dysuriaa voi ilmetä enemmän ja pahoin-vointia vähemmän kuin serotoniinintakaisinoton estäjillä. Tarvitaan lisää tutki-muksia, joissa milnasipraania verrataan venla-faksiiniin ja mirtatsapiiniin. Milnasipraaniotetaan kaksi kertaa päivässä mieluiten ate-rioiden yhteydessä.

Reboksetiini on selektiivinen noradrena-liinin takaisinoton estäjä. Masennuslääkkeenäse nostaa mielialaa. Sillä on esitetty olevanaktivoivaa vaikutusta, mikä saattaa vaikuttaamyönteisesti sosiaaliseen toimintakykyyn,vertailevia tutkimuksia muihin masennus-lääkkeisiin on kuitenkin vähän. Etenkin hoi-don alkuvaiheessa voi ilmetä unettomuutta,hikoilua, vapinaa ja takykardiaa. Joskus ilme-nee suun kuivumista, ummetusta ja virtsaa-misvaikeutta, vaikka reboksetiinilla ei ole-kaan suoraa vaikutusta muskariinireseptorei-hin. Myös verenpaineen laskua on kuvattu.Seksuaalisia haittoja ei yleensä ole. Rebokse-tiini otetaan kahdesti vuorokaudessa lyhyenpuoliintumisajan takia. Vanhuksilla rebokse-tiinia on tutkittu vähän, ja heillä tulee käyt-

28

tää tavallista pienempiä annoksia. Masennus-lääkkeiden haittoja on kuvattu taulukossa 9.

2.3 Psykoosilääkkeet ja yhdistelmä-valmisteet masennuksen hoidossa

Pääsääntöisesti psykoosilääkkeitä ei tulisikäyttää masennuksen hoidossa. Joskus kui-tenkin sulpiridi tai flupentiksoli voi olla pie-ninä annoksina käyttökelpoinen lievän jakeskivaikean masennuksen hoidossa. Depres-sion hoidossa tavallinen sulpiridiannos on100–200 mg x 1–2 ja flupentiksoliannos onyleensä 0,5 mg x 1–2. Annosta nostettaessapsykoosilääkkeiden tavanomaiset haittavaiku-tukset tulevat esille.

Psykoottisoireisessa masennuksessa ma-sennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistel-mä on usein tarpeen. Näissä häiriöissä neuro-leptia käytetään tavanomaisina antipsykootti-sina annoksina. Tällöin sekä masennuslääk-keiden että neuroleptien pitoisuudet plasmas-sa voivat suurentua, koska monet masennus-lääkkeet ja psykoosilääkkeet metaboloituvatmaksassa saman entsyymijärjestelmän avulla(ks. luku 3 s. 30). Erityisen vaikeissa tilan-teissa voidaan yhdistää vielä litium edellämainittuihin lääkkeisiin. Sähköhoito on kui-tenkin usein tehokkain hoitomuoto psykoot-tisoireisessa masennustilassa.

Markkinoilla on ollut kauan amitripty-liinivalmisteita, joissa on lisäksi bentsodiatse-piinijohdos (klooridiatsepoksidi) tai neuro-lepti (perfenatsiini). Ne soveltuvat huonostidepression hoitoon, koska tabletteja tulisi ot-taa monta kappaletta päivässä tehokkaanamitriptyliiniannoksen saavuttamiseksi. Li-säksi bentsodiatsepiinejä suositellaan nykyäänensisijaisesti tilapäiseen käyttöön, ja psykoo-silääkkeillä on neurologiset yms. tunnetuthaittansa. Tietyissä ahdistuneisuus-, unetto-muus-, kipuja psykoosioireissa näiden yh-distelmävalmisteiden käytölle voi edelleenlöytyä perusteita.

2.4 Mielialan tasaajalääkkeet kaksi-suuntaisen mielialahäiriön masennus-jakson hoidossa

Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä suuri osakärsimyksestä ja sairauden aiheuttamasta hai-tasta johtuu masennusjaksoista. Masennus-jakson aikana perussairauden hoidon tehosta-minen litiumilla, valproaatilla tai karbamat-sepiinilla tai niitä yhdistämällä voi tulla ky-seeseen. Toisinaan riittävä hoito toteutuuvain mielialan tasaajalääkkeiden ja joskus nii-den ohella psykoosilääkkeiden lisäksi anne-tulla masennuslääkkeellä.

Taulukko 9. Masennuslääkkeiden haittavaikutuksia

Väsy- Uni- Antikoli- Pahoin- Hermostu- Painon- Huimaus Hikoilu Seka- Seksu-minen vaikeus nergistyyp- vointi neisuus nousu vuus aalisia

pisiä häiriöitähaittoja

Klomipramiini ++ + +++ + + ++ +++ ++ + +++

Fluoksetiini ja

sitalopraami ± ++ + +++ + + + ++ ± ++

Moklobemidi - ++ ± ++ + - + - ± -

Venlafaksiini + ++ ++ +++ + - ++ ++ + ++

Mirtatsapiini ++ + ++ - - +++ - - + ±

Milnasipraani ± +? ++ ++ + - + ++ ? ?

Reboksetiini - ++ ++ - + - + + ? +

+++ voimakas++ kohtalainen+ harvinainen tai heikko± ei todennäköinen– ei raportoitu monoterapian yhteydessä

29

2.5 Alpratsolaami ja buspironi

Alpratsolaami ja buspironi eivät ole varsinai-sia masennuslääkkeitä. Alpratsolaami onbentsodiatsepiinijohdos. Tottumisvaaranvuoksi sitä on syytä käyttää harkiten ja yleen-sä vain muutaman viikon ajan tuskaisuudenvärittämissä lievissä masennustiloissa. Buspi-roni on atsapironijohdos, jonka pääasiallinenvaikutus välittyy serotoniinireseptoreiden(5HT1A) kautta. Se ei aiheuta lääkeriippu-vuutta. Buspironin käyttöalue on krooninenahdistuneisuus. Sen todettu yhdessä tutki-muksessa lisänneen fluoksetiinin ja sitalo-praamin antidepressiivistä tehoa lumelääkettäparemmin vaikeassa masennuksessa, muttanäyttö on riittämätön.

2.6 Rohdosvalmisteet: Mäkikuisma

Rohdoksista etenkin mäkikuismaa (Hyper-icum perforatum) markkinoidaan lievän ma-sennuksen hoitoon. Valmisteita saa apteekistailman lääkemääräystä. Myyntiluvan saami-seksi rohdosvalmisteiden tehoa ei tarvitseosoittaa kliinisin tutkimuksin. Mäkikuisma-uute sisältää useita farmakologisesti aktiivisiaaineita, mutta siitä ei ole onnistuttu eristä-mään yksittäistä aineosaa, johon mahdollinenantidepressiivinen vaikutus perustuisi. Mah-dollisen antidepressiivisen vaikutuksen meka-nismi on epäselvä, mutta kliinisen vaikutuk-sen taustalla voi olla in vitro -tutkimuksissatodettu noradrenaliinin ja serotoniinin takai-sinoton esto synapseissa.

Kliinistä tehoa on arvioitu meta-analyysis-sä, jossa oli mukana 23 tutkimusta ja kaikki-aan runsaat 1 700 lievää tai keskivaikeaa ma-sennusta sairastavaa avohoidon potilasta. Kir-joittajat pitivät mäkikuismaa vertailuaineidenveroisena, mutta tutkimukset olivat metodo-logisesti hyvin puutteellisia luotettavien joh-topäätösten tekemiseksi. Yhdessä julkaistussa

tutkimuksessa mäkikuisma oli lumelääkkeenkaltainen, kun taas sertraliini vaikutti masen-nusta lieventävästi. Mäkikuismaa käyttäneilläpotilailla ilmeni anorgasmia, polyuriaa ja tur-votuksia, ja sertraliinin haitat olivat seroto-niinilääkkeille tyypillisiä. Hiljattain julkais-tussa lievää tai keskivaikeaa masennusta sai-rastavilla tehdyssä tutkimuksessa mäkikuismaoli lumelääkettä tehokkaampi, eikä haittavai-kutuksissa todettu eroja. Sen sijaan vaikeaanmasennukseen mäkikuisma ei tehoa.

Vaste on ilmeisesti varsin yksilöllinen.Vaarana on mm. se, että potilaat hoitavat yk-sin pahenevaa masennustilaa, johon tarvit-taisiin lääketieteellinen arvio ja sen perusteel-la tapahtuva seuranta ja sopiva masennuslää-ke.

Mäkikuisman mahdollisia haittoja pitkä-aikaiskäytössä ei tunneta, mutta sen sisältä-män hyperisiinin tiedetään herkistävän valol-le suurina annoksina. Haitallisia farmakoki-neettisiä yhteisvaikutuksia on monien lääk-keiden (mm. siklosporiini, varfariini, digok-siini, ehkäisytabletit, teofylliini, eräät HIV-lääkkeet) kanssa. Tämä johtunee sytokromiP450 -entsyymin induktiosta maksasoluissa,jolloin lääkkeiden pitoisuudet plasmassa pie-nenevät ja kliininen teho heikkenee. Yhdys-valloissa mäkikuisman käyttö on suositeltulopetettavaksi kaksi viikkoa ennen suunnitel-tua leikkausta. Lääkityksen äkillinen lopetta-minen voi johtaa joidenkin lääkkeiden pitoi-suuden suurenemiseen toksiselle tasolle. Ma-sennuslääkkeitä käyttävillä potilailla on yksit-täistapauksissa todettu kliinisen serotonii-nioireyhtymän oireita (pahoinvointia, pään-särkyä, ahdistuneisuutta, levottomuutta, ärty-neisyyttä) muutama päivä sen jälkeen, kunmyös mäkikuismavalmistetta on ryhdyttykäyttämään. Tutkimuksia ja tietoa mäkikuis-masta tarvitaan lisää, ja epäillyistä haitta- jayhteisvaikutuksista tulisi tehdä ilmoitus Lää-kelaitokselle samalla lailla kuin lääkkeistäkin.

30

3 MASENNUSLÄÄKKEIDEN METABOLIA, INTERAKTIOT JA PITOISUUSMÄÄRITYKSET

Kaikki masennuslääkkeet ovat lipofiilisia ai-neita, joiden jakautumistila elimistössä onsuuri. Ne imeytyvät mahasuolikanavastayleensä hyvin, mutta hitaasti. Biologinenhyötyosuus voi vaihdella huomattavasti, mikäselittää osaksi masennuslääkkeiden suuretpitoisuusvaihtelut eri yksilöillä (taulukko 10).Moklobemidin ja paroksetiinin hyötyosuudetkasvavat suurilla annoksilla. Useimpien lääk-keiden puoliintumisaika plasmassa on runsasvuorokausi. Selkeitä poikkeuksia ovat moklo-

bemidi (1–3 tuntia) ja fluoksetiini (1–10 vrk;norfluoksetiini 3–20 vrk).

Kuten muukin lääkehoito, masennuslää-kitys tulisi aloittaa vanhuksilla pienillä an-noksilla. Ikääntyneillä henkilöillä ainakinamitriptyliinin, klomipramiinin, paroksetii-nin, sertraliinin ja sitalopraamin eliminaatiovoi olla hidasta. Etenkin vanhuksilla ja lapsil-la masennuslääkkeiden pitoisuusmäärityksiätulisi tehdä nykyistä useammin, varsinkin joshaittavaikutukset ovat poikkeuksellisia tai josvaste on heikko.

Suurin syy pitoisuusvaihteluihin on yksi-löiden erilainen kyky metaboloida masennus-lääkkeitä. Eniten on tutkittu sytokromi P450

Taulukko 10. Masennuslääkkeiden farmakokineettisiä suureita

Biologinen Jakaantumis- Proteiineihin Keskimääräi- Aktiiveja metaboliittejahyötyosuus tilavuus sitoutuminen nen puoliin-

(%)* (l/kg) (%) tumisaika (h)

Amitriptyliini 43 a 22 95 24 b NortriptyliiniNortriptyliini 61 a 11 > 90 28 b HydroksinortriptyliiniKlomipramiini < 40 a > 12 > 95 21 b DesmetyyliklomipramiiniTrimipramiini 17–63 31 95 24 DesmetyylitrimipramiiniMianseriini 20 16 > 95 30 Desmetyylimianseriini

Hydroksimianseriini

Moklobemidi 40–60 c 1,2 50 1–3 c dTratsodoni 70–90 1,2 95 5–8 KloorifenyylipiperatsiiniFluoksetiini n. 70 25 94 84 e NorfluoksetiiniFluvoksamiini n. 60 > 5 77 15 fParoksetiini n. 50 c 13 95 21 b fSertraliini n. 50 25 > 97 26 fSitalopraami > 90 15 70 33 fEssitalopraami > 90 15 70 21 fMirtatsapiini 50 5 85 20 fVenlafaksiini 10 a 7 30 4 b 0-desmetyylivenlafaksiiniMilnasipraani 60–90 6 13 9 fReboksetiini 8 33 97 13 d

* Arvio perustuu osalla valmisteista eläinkokeisiin.a Korkeampi CYP2D6 – hitailla metaboloijilla.b Pitempi CYP2D6 – hitailla metaboloijilla.c Annoksesta riippuvainen suure.d Useita metaboliitteja, joiden kliininen merkitys epäselvä.e Norfluoksetiinin T1/2 on 146 (77–235) tuntia.f Ei ilmeisesti käytännön merkitystä.

31

-entsyymijärjestelmää. Maksassa on 5–10merkittävää isoentsyymiä. Eri entsyymeilläon oma, osittain päällekkäinen substraatti-spesifisyytensä, ja niille on ominaista suuriaktiivisuusvaihtelu yksilöittäin. Asiaa ei vielähyvin tunneta eikä liian pitkälle meneviäkliinisiä johtopäätöksiä saisi tehdä ennenkuin kliinis-farmakologisia tutkimuksia ontehty riittävästi.

Masennuslääkkeiden metaboliassa enitenkliinistä merkitystä lienee isoentsyymeilläCYP1A2 ja -2D6. CYP2D6:n aktiivisuus onsikäli erikoinen, että se on polymorfisesti ja-kautunut, eli väestö voidaan jakaa geneettis-ten ominaisuuksien perusteella alaryhmiin.Eurooppalaisesta väestöstä 2–3 %:lta puut-tuu CYP2C19-entsyymi (ns. mefenytoiini-hydroksylaasi) ja noin 7 %:lta puuttuu 2D6-entsyymi (ns. debrisokiinihydroksylaasi). Ky-se on autosomaalisesti resessiivisesti periyty-västä ominaisuudesta, ja poikkeavia yksilöitäkutsutaan hitaiksi metaboloijiksi. Heillä lää-kepitoisuudet plasmassa suurenevat helpostitavanomaisillakin annoksilla, mikäli masen-nuslääke metaboloituu puutteellisesti toimi-van isoentsyymijärjestelmän kautta. Toisaaltaon huomattava, että entsyymiaktiivisuus voivaihdella väestössä muutenkin huomattavastigeneettisten ja ympäristötekijöiden sekä lääk-keiden yhteisvaikutusten takia.

Isoentsyymi CYP1A2 muodostaa 10–15% sytokromi P-450:stä. Sillä on toksikologis-ta merkitystä, koska se konvertoi esim. keite-tyssä lihassa olevia prokarsinogeeneja varsi-naisiksi karsinogeeneiksi. Tupakanpoltto jamm. omepratsoli indusoivat tätä entsyymiä,ja masennuslääkkeistä fluvoksamiinin tiede-tään olevan sen estäjä. Mm. imipramiinin,klomipramiinin, klotsapiinin ja propranolo-lin sekä ksantiinijohdosten, kuten kofeiinin,eliminaatio voi huomattavasti hidastua flu-voksamiinin käytön yhteydessä. Isoentsyymi-CYP2C19 ei ole indusoitavissa. Sen puut-teesta näyttää seuraavan suhteellisen pieniävaikutuksia tätä entsyymiä käyttävien lääk-keiden (moklobemidi, sitalopraami) pitoi-suuksiin plasmassa.

CYP2D6-isoentsyymin puutoksella jalääkkeiden estovaikutuksella tähän entsyy-miin on selvä kliininen merkitys. Isoentsyy-mi CYP2D6 muodostaa vain 2–5 % maksansytokromi P-450:stä, mutta se on keskeinen

monien masennuslääkkeiden, samoin kuinneuroleptien, opioidien sekä eräiden rytmi-häiriölääkkeiden metaboliassa. Lääkevaiku-tusten seuranta ja tarvittaessa myös pitoi-suusmääritykset ovat tärkeitä tällaisia lääkkei-tä käytettäessä. In vitro -tutkimukset antavatmelko hyvän kuvan yksittäisten lääkeainei-den eri isoentsyymejä estävästä vaikutuksesta,mutta tuloksia pitää täydentää in vivo -tutki-muksilla. Hiljattain on mm. osoitettu mok-lobemidin estävän CYP2D6-entsyymiä ih-mistutkimuksissa, vaikka sillä ei ole merkittä-vää estovaikutusta eristetyissä maksasoluissain vitro.

Edellä oleva osoittaa kliinis-farmakologis-ten interaktiotutkimusten tarpeellisuuden.Koska riittävä tutkimustieto puuttuu useistauusista ja vanhoistakin lääkevalmisteista, tulisiyksipuolisten johtopäätösten tekoa välttää. Onhuomattava, että esimerkiksi CYP3A4-entsyy-miä, jonka aktiivisuus vaihtelee eri yksilöilläpaljon, on tutkittu vain vähän masennuslääki-tyksen yhteydessä. Tämän entsyymin tunnet-tuja estäjiä ovat mm. konatsolisienilääkkeet jaerytromysiini sekä greippimehu ja substraatte-ja mm. midatsolaami ja triatsolaami, joideneliminaation tiedetään hidastuvan ja pitoi-suuksien suurenevan ratkaisevasti edellä mai-nittujen lääkkeiden kanssa käytettyinä.

3.1 Trisykliset masennuslääkkeet

Koska trisyklisillä masennuslääkkeillä on ka-pea terapeuttinen leveys, niitä käytettäessä onerityisen tärkeää tuntea tilanteet, joissa esiin-tyy selviä eroja plasmapitoisuuksissa. Vakio-annoksella kymmenkertaiset erot eivät oleharvinaisia. Maksan toimintahäiriöissä tri-syklisiä masennuslääkkeitä on syytä varoa,varsinkin kun on käytettävissä masennuslääk-keitä, joilla on laajempi terapeuttinen leveys.Karbamatsepiinia, fenytoiinia, fenobarbitaaliaja muita tunnettuja entsyymi-induktoreitakäytettäessä trisyklisten masennuslääkkeidenpitoisuudet plasmassa voivat pienentyä.

Isoentsyymi CYP2D6 metaboloi sekä ter-tiaarisia että sekundaarisia trisyklisiä amiine-ja. Hitaat metaboloijat saavat suhteellisenpienistä annoksista trisyklistä lääkettä run-saasti haittavaikutuksia ja jopa yliannostuk-sen oireita. Toisaalta noin prosentilla euroop-palaisista esiintyvä, geneettisesti supernopea

32

CYP2D6-metabolia voi johtaa tilanteeseen,jossa 300 milligrammankaan vuorokausian-nokset eivät välttämättä riitä terapeuttistenpitoisuuksien saavuttamiseen. Hidasta tai no-peaa metaboliaa epäiltäessä on syytä tarkistaaplasman lääkeainepitoisuudet. Kinidiinin,fluoksetiinin ja paroksetiinin hoitoannoksetestävät niin tehokkaasti sekä tertiaaristen ettäsekundaaristen trisyklisten amiinien metabo-liaa, että periaatteessa potilaat tulevat 2D6-entsyymin hitaiksi metaboloijiksi. Myös mo-net tavanomaiset psykoosilääkkeet, kutenperfenatsiini, tioridatsiini, flufenatsiini,levomepromatsiini, klooripromatsiini ja halo-peridoli, saattavat selvästi suurentaa trisyklis-ten masennuslääkkeiden pitoisuuksia plas-massa.

Koska fluvoksamiini ei estä CYP2D6-ent-syymiä, on teoreettisin perustein esitetty, et-tei sillä olisi yhteisvaikutuksia trisyklistenmasennuslääkkeiden kanssa. Kuitenkin se onnostanut tertiaaristen trisyklisten lääkkeiden,imipramiinin, klomipramiinin ja amitripty-liinin pitoisuuksia plasmassa (15–800 %), jaosalla potilaista on esiintynyt toksisia oireita,kuten kouristuskohtauksia ja sekavuutta.Meillä on raportoitu potilastapaus, jossa flu-voksamiinin ja tertiaarisen trimipramiininyhteiskäytössä esiintyi mm. lihasjäykkyyttä japlasman trimipramiinipitoisuus oli selvästisuurentunut. Fluvoksamiini estää mm.CYP1A2-entsyymiä. Toisaalta tupakanpolttoja omepratsoli saattavat indusoida CYP1A2-entsyymiä, jolloin tertiaaristen trisyklistenamiinien pitoisuudet plasmassa voivat selvästipienetä.

3.2 Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät

Selektiivisistä serotoniinin takaisinoton estä-jistä fluoksetiini ja paroksetiini hidastavat sel-västi CYP2D6-entsyymin toimintaa. Tämäntakia trisyklisten masennuslääkkeiden pitoi-suudet plasmassa suurenevat samanaikaisestikäytettäessä selvästi jopa toksiselle tasolle.CYP2D6-entsyymiä estämällä fluoksetiini japaroksetiini suurentavat eräiden tavanomais-ten psykoosilääkkeiden (perfenatsiinin, tiori-datsiinin, haloperidolin ja tsuklopentiksolin),beetasalpaajien (metoprololin ja propranolo-

lin), rytmihäiriölääkkeiden (propafenonin,meksiletiinin ja flekainidin) ja opioidien (ko-deiinin, etyylimorfiinin ja dekstrometorfaa-nin) pitoisuuksia plasmassa. Fluoksetiini es-tää myös alpratsolaamin ja diatsepaamin me-taboliaa, mikä viittaa muiden sytokromi P-450-alatyyppien estoon (CYP2C19/CYP3A4).

Sertraliini lisää trisyklisten masennuslääk-keiden pitoisuuksia plasmassa tavallisesti vainvähän. Sertraliinin CYP2D6:n estovaikutuk-sen ja lääkeinteraktioiden merkitys lisääntyykäytettäessä yli 50 mg:n päiväannoksia. Sita-lopraami, essitalopraami tai fluvoksamiini eikäytännössä estä CYP2D6-entsyymiä. Sen si-jaan fluvoksamiini estää eräitä muita P-450:nalatyyppejä, mm. voimakkaasti CYP1A2-ent-syymiä. Tämän seurauksena tertiaaristen tri-syklisten lääkkeiden (amitriptyliinin, dokse-piinin, imipramiinin, klomipramiinin ja tri-mipramiinin) sekä niiden kemiallisen lähisu-kulaisen karbamatsepiinin pitoisuudet plas-massa suurenevat, ja osalle potilaista yhdistel-mähoito aiheuttaa toksisia oireita. Myösmaprotiliinin, propranololin, teofylliinin, ko-feiinin, klotsapiinin ja parasetamolin pitoi-suudet plasmassa saattavat suureta. Fluvoksa-miini suurentaa myös alpratsolaamin pitoi-suuksia plasmassa, mutta tämän interaktionmekanismia ei tunneta tarkkaan.

Edellä esitettyjen farmakokineettisten in-teraktioiden lisäksi tulee huomioida farmako-dynaamiset yhteisvaikutukset. Serotonergis-ten masennuslääkkeiden yhteiskäyttö etenkinMAOn estäjien ja tramadolin kanssa voi joh-taa serotoniinioireyhtymään, jonka oireitaovat kuume, kiihtyneisyys, sekavuus, vapina,takykardia, lihasjäykkyys ja kooma (taulukko8a, sivu 26). Serotoniinivaikutuksen lisäänty-minen elimistössä voi johtaa verenvuototai-pumuksen suurenemiseen, jos potilas käyttääjatkuvasti tulehduskipulääkkeitä.

Siirryttäessä selektiivisestä serotoniinin ta-kaisinoton estäjästä muun masennuslääkkeenkäyttöön tulee huolehtia, että lääkeaine ehtiipoistua riittävästi verestä ennen kuin aloite-taan etenkin mahdollisia farmakodynaamisiainteraktiota aiheuttava muu lääkitys. Ongel-mallinen on fluoksetiini, etenkin sen aktiivi-sen metaboliitin, norfluoksetiinin, pitkänpuoliintumisajan takia. Sytokromi-P450:nvaikutuksia on esitetty taulukossa 11.

33

3.3 Selektiiviset MAOn estäjät

Suomessa ainoa käytössä oleva selektiivinenMAOn estäjä, moklobemidi, on uudentyyp-pinen reversiibeli MAO-A:n estäjä. Vaikutus-mekanisminsa takia sen tehoa, haittavaiku-tuksia ja interaktioita ei voi rinnastaa vanhoi-hin epäselektiivisiin MAOn estäjiin. Ainoaruokavaliorajoitus on, että verenpainetauti-potilaan tulee varoa suuria määriä (yli 100 g)pitkään kypsyneitä, voimakkaan makuisiajuustoja (esim. mustaleimainen Emmental jaAura). Kuitenkin yhdistettäessä moklobemidiselegiliiniin (MAO-B:n estäjä) juustoreaktionriski suurenee käytettäessä muitakin tyramii-nia sisältäviä ruoka-aineita ja juomia. Farma-kokineettisiä yhteisvaikutuksia on raportoituvähän, mutta moklobemidilla on jonkun ver-ran CYP2D6-entsyymin estovaikutusta in vi-vo.

Moklobemidia ei saa käyttää yhdessä sero-toniinin takaisinottoa estävien lääkkeidenkanssa. Sama koskee muita aivojen serotoner-gistä toimintaa lisääviä masennuslääkkeitä jamyös eräitä muita lääkkeitä, kuten selegiliini,triptaanit, tramadoli ja usein myös litium.Mikäli yhteiskäyttöön kuitenkin joudutaan,tarvitaan perehtyneisyyttä käytettävien lääk-keiden farmakologisiin ominaisuuksiin ja hy-vää, yleensä sairaalaolosuhteissa tapahtuvaaseurantaa. Serotoniiniaktiivisuutta lisäävienlääkkeiden yhteiskäyttöä varsinkin MAOnestäjien kanssa syytä välttää.

3.4 Muut masennuslääkkeet

Mianseriinilla tai mirtatsapiinilla on osoitettuvain vähän farmakokineettisiä yhteisvaiku-tuksia. Mirtatsapiini metaboloituu isoentsyy-mien CYP2D6, -3A4 ja -1A2 avulla, ja sillälienee korkeintaan vähäistä näitä estävää vai-

Taulukko 11. Sytokromi-P450:n vaikutuksia

P ä ä a s i a l l i n e n m e t a b o l i a r e i t t i

CYP1A2 CYP2D6 CYP3A

E n t s y y m i n e s t ä j i ä

Entsyymin indusoi j ia

* sertraliini, sitalopraami ja essitalopraami: ei ilmeisesti kliinistä merkitystä

klotsapiiniolantsapiiniteofylliiniklomipramiinitrimipramiiniamitriptyliini

trisykliset depressiolääkkeetvenlafaksiiniSSRI-lääkkeet*neuroleptitrisperidonikodeiinitramadoli

venlafaksiini alpratsolaamibuspironimidatsolaamitriatsolaamietinyyliestradiolieräät sydänlääkkeet

fluvoksamiini fluoksetiiniparoksetiinitrisykliset depressiolääkkeetuseat neuroleptit

erytromysiiniverapamiilifluoksetiinieräät sienilääkeetgreippimehu

karbamatsepiini - karbamatsepiini

34

kutusta. Fluoksetiinin ja paroksetiinin on ku-vattu hieman suurentavan ja karbamatsepii-nin pienentävän plasman mirtatsapiinipitoi-suuksia. Muiden sedatiivisten lääkkeiden jaalkoholin vaikutusta mirtatsapiini saattaavoimistaa.

Venlafaksiini metaboloituu CYP2D6- japäämetaboliitti CYP3A4-isoentsyymin avul-la, joten se on altis interaktioille näitä entsyy-mejä metaboloivien lääkkeiden kanssa. Ven-lafaksiini itse on heikko CYP2D6:n estäjä.Venlafaksiinin farmakodynaamiset interaktiotmuistuttavat serotoniiniselektiivisten masen-nuslääkkeiden yhteisvaikutuksia.

Milnasipraani metaboloituu pääasiassaglukuronidikonjugaatiolla, joten kineettisiäyhteisvaikutuksia lienee vähän.

Reboksetiinin metabolia tunnetaan huo-nosti, mutta sitä tulee käyttää varoen erityi-sesti niiden lääkkeiden kanssa, joilla on kapeaterapeuttinen leveys ja joiden metaboliaanCYP2D6 ja CYP3A4 osallistuvat.

3.5 Masennuslääkkeiden pitoisuus-määritykset

Yleisimmin käytettyjen psyykenlääkkeidenterapeuttinen leveys – litiumia ja trisyklisiämasennuslääkkeitä lukuun ottamatta – on ai-ka laaja, eikä se anna aihetta rutiinimaisiinlääkepitoisuusmäärityksiin.

Useimmat pitoisuusmäärityksiä puoltavattekijät (taulukko 12) sopivat trisyklisiin ma-sennuslääkkeisiin, ja niitä käytettäessä yksihyvä hoidon edellytys onkin pitoisuusmääri-tysten riittävä hyödyntäminen.

Muiden kuin trisyklisten masennuslääk-keiden pitoisuusmääritykset ovat aiheellisiadepressiopotilailla vain erityistilanteissa, kos-ka näiden lääkkeiden pitoisuus–vastesuhdettaei ole yleensä tutkittu riittävästi. Pitoisuus-

määritystä tulee harkita, jos potilas ei hyödytavanomaisesta lääkityksestä odotetusti, ta-vanomaisesta hoitoannoksesta aiheutuu hait-toja, potilaan sitoutumista hoitoon epäillääntai hoitotaso halutaan saavuttaa nopeasti.Myös riskiryhmiin kuuluvien potilaiden (sy-dän- tai maksasairaudet, epilepsiapotilaat,vanhukset, monilääkityspotilaat) hoidon tur-vallisuutta voidaan lisätä lääkepitoisuusmääri-tysten avulla. Kuitenkin masennuslääkkeellähoidettaessa riittää useimmiten huolellinenkliininen seuranta ja keskustelu potilaankanssa. Tiedot aikaisemmin hyödyllisiksiosoittautuneista lääkkeistä ja niiden annok-sista voivat varmistaa lääkehoidon onnistu-misen.

Taulukko 12. Pitoisuusmäärityksiä puoltaviakliinis-farmakologisia tekijöitä

• lääkeaineen terapeuttinen leveys on kapea

• lääkkeen kinetiikka riippuu annoksesta

• lääkevaste tai haittavaikutukset korreloivatlääkeainepitoisuuteen plasmassa

• terapeuttiset tai toksiset rajat tunnetaan

• toksiset oireet voidaan helposti sekoittaa hoidet-tavaan sairauteen

• lääkkeen kliininen käyttö on luonteeltaan profy-laktista

• mitataan aktiivisia lääkeainemolekyylejä

• epäillään potilaalla poikkeavaa kinetiikkaa ge-neettisistä tai ympäristötekijöistä johtuvaksi(esim. lääkkeiden yhteisvaikutukset).

35

4 MASENNUSLÄÄKKEIDEN KÄYTÖN YLEISIÄ PERIAATTEITA

4.1 Psykiatrisen potilaan kokonais-valtainen hoito

Masennuslääkkeitä käytetään psykiatristensairauksien hoitoon. Niiden käyttöön liittyymonenlaisia väärinkäsityksiä. Tutkittaessahenkilöitä, joilla ei ole psykiatrista diagnoo-sia, eivät serotoniiniselektiiviset masennus-lääkkeet ole saaneet aikaan ylimääräistä on-nellisuutta, joskin ne saattavat lisätä sosiaali-siin kontakteihin hakeutumista. Ujosta eikuitenkaan tule röyhkeää eikä introvertti saamyyntimiehen taitoja. Tutkimusten mukaanne eivät lisää itsemurhavaaraa. Yleisesti otta-en serotoniinia synapseissa lisäävät lääkkeetovat pidemmän päälle vaikutuksiltaan rau-hoittavia, kun taas noradrenaliinia synapseis-sa lisäävät lääkkeet ovat vaikutuksiltaan tar-moa antavia. Valtaosassa tutkimuksia teho-kas, asianmukainen masennuslääkehoito onvähentänyt itsemurhia. Masennuslääkkeilläpelottelu sen sijaan saattaa lisätä itsemurha-kuolleisuutta.

Lääkehoitoja toteutettaessa lääkärin onpyrittävä potilastapaamisten aikana ymmärtä-mään potilaan häiriön taustoja. On tärkeää,että potilas tuntee, ettei hän jää yksin psyko-sosiaalisten ongelmiensa kanssa ja että lääkärikeskittyy siihen, mitä potilas sanoo. Potilastaei myöskään saa jättää yksin murehtimaanoireitaan tai huolehtimaan siitä, miten nevaikuttavat hänen elämäänsä. Mahdollisuustavoittaa hoitohenkilö joustavasti tai lyhytkinkeskustelu puhelimessa voi antaa potilaanhoidolla tärkeän jatkuvuuden tunteen. Onhyvä tuoda selkeästi esille, mitkä oireet ontarkoitus saada hoidettua masennuslääkkeillä.Lääkkeiden aiheuttamista haittavaikutuksistatulee kysyä rutiininomaisesti. Myös seksuaali-sista haitoista on syytä keskustella aktiivisesti,koska potilaat eivät useinkaan spontaanistivalita niitä. Yllättävän monet potilaat voivatjättää lääkkeensä ottamatta haittavaikutustenpelon ja masennukselle tyypillisen pessimis-min takia, ellei lääkehoidon periaatteista kes-kustella riittävästi.

Potilaan psykiatriset oireet saattavat liittyäkiinteästi ihmissuhdeongelmiin, esimerkiksi

parisuhteeseen. Erityisesti pitkittyneisiin ma-sennustiloihin voi liittyä parisuhteen häiriöitäja seksuaalisia ongelmia. Tällöin perhekeskei-nen lähestyminen ja pariterapia saattavat ollapaikallaan. Joskus harvoin psykiatrisen häi-riön taustoja selvitellessä ilmenee, että poti-laalle on tiedostamatonta (sekundaarihyöty)tai tiedostettua hyötyä sairaan roolistaan, esi-merkiksi hoivatuksi tulemisen ja etuuksiensaamisen muodossa. Tuolloin paraneminenvoi olla uhka potilaalle, ja hoito voi vaikeu-tua monin tavoin, esimerkiksi masennuslääk-keistä voi tulla mitä moninaisimpia haittavai-kutuksia ja niiden teho on huono. Psykiatri-sen potilaan hoito vaatiikin hyvin laaja-alais-ta otetta ja ymmärrystä.

Potilaskäynnin aikana tulisi olla aikaa sel-vittää potilaan oireet, lääkkeet sekä psykoso-siaalinen tilanne. Hoitoa voi olla toteutta-massa yhteistyössä lääkärin ohella psykotera-peutti. Varsinkin epävakaata persoonallisuut-ta hoidettaessa voi tulla tilanteita, joissa psy-koterapian onnistumisen kannalta on selvääetua siitä, että joku muu kuin terapeutti hoi-taa lääkityksen ja mahdolliset sairauslomat.Käsitys, että masennuslääkkeet haittaisivatpsykoterapiahoitoa, on virheellinen. Tutki-mukset viittaavat selvästi siihen, etteivätpsykoterapia ja masennuslääkkeiden käyt-tö haittaa toisiaan, vaan ne päinvastoin tu-kevat toisiaan, jopa psykoanalyysinkin ai-kana. Eräässä tutkimuksessa yli 80 % psyko-analyytikoista arvioi, että masennuslääkitysedisti analyyttistä prosessia. Tämän Kapselinkirjoittajat eivät ole nähneet tutkimusta, jos-sa asianmukaisesta masennuslääkityksestä oli-si ollut haittaa psykoterapialle.

4.2 Masennussairauksien hoito

Lieviä masennustiloja voi hoitaa joko psyko-terapialla tai masennuslääkkeillä. Keskivaikei-ta ja vaikeita masennustiloja hoidettaessa par-haan tuloksen antaa masennuslääkityksen japsykoterapian yhdistäminen. Intensiivinen-kin kognitiivinen terapia on lyhyellä aikavä-lillä usein melko tehotonta varsinkin masen-nustilassa, johon liittyy somaattinen oireyh-tymä. Masennuslääkkeiden käyttöön tulee ai-na liittää psykoterapeuttinen ja tukea antavaasenne sekä potilaan huomioon ottaminen.

36

Yleislääkärit hoitavat suuren osan masen-nussairauksista. Kaksisuuntaista mielialahäi-riötä ja muitakin vaikeahoitoisia masennusti-loja sairastavat potilaat on syytä lähettää eri-koislääkärin arvioitavaksi. Masennussairauk-sien hoito edellyttää säännöllisiä tapaamisia,akuuteissa tilanteissa jopa viikoittain, kunnespahimmat oireet on lääkehoidolla saatu hal-lintaan. Lyhytkin vastaanotto tai puhelinkes-kustelu on alkuvaiheessa tärkeä lääkehoidonvaikutusten arvioimiseksi ja hoidon jatku-vuuden varmistamiseksi (taulukko 13).

Säännöllisten tapaamisten aikana potilaannegatiivisiin ajatuskulkuihin on syytä tarttuaeikä vain kuunnella niitä. Itsemurha-ajatuk-sista on syytä tiedustella mahdollisimmanvarhaisessa vaiheessa. Masentuneena ihminenkokee itsensä huonommaksi ja tulevaisuuten-sa synkemmäksi verrattuna siihen, kuinkakokisi itsensä ja tulevaisuutensa samassa ti-lanteessa ilman masennusta. Mielikuvien vä-lillä olevaa eroa kutsutaan depressiiviseksifantasiaksi. Depressiiviset ajatusmallit olisihyvä ottaa hoidossa esille. Keskusteluissa py-ritään selvittämään, mitkä potilaan ennakko-odotukset altistavat masennukselle. Potilastaautetaan myös hahmottamaan tällaisten aja-tuskuvioiden subjektiivisuus.

4.3 Ahdistuneisuushäiriöiden hoito

Terveillä ihmisillä ahdistuksen tunteet ovatnormaaleja signaaleja uhkaavissa tilanteissa jane motivoivat ongelmien ratkaisuun. Ahdis-tuneisuushäiriöissä ne ilmentävät synnynnäis-tä herkkyyttä ja/tai torjuttuja ristiriitoja, joil-ta pyritään suojautumaan. Lievän ja tilapäi-sen ahdistuksen hoidossa riittää usein tukevaasenne tai lyhyt psykoterapia. Lääkemääräyk-sen kirjoittamisesta ei saisi tulla lääkärille ri-tuaalia. Ahdistuneisuus voi välittyä potilaastalääkäriin siten, että lääkärille tulee tarve hoi-taa tilanne nopeasti määräämällä potilaallerauhoittavaa lääkettä. Pidemmällä aikavälilläpotilaalle on yleensä enemmän apua siitä, et-tä tilanne kartoitetaan huolellisesti ennenkun aloitetaan lääkehoito. Psykoterapeuttisethoidot ovat ensisijaisia monentyyppisissä fo-bioissa. Kuitenkin, jos ahdistus on sietämä-töntä, on väärin olla antamatta siihen apuarauhoittavalla lääkkeellä. Usein bentsodiatse-piiniriippuvuus kehittyy vasta 2–4 viikon

käytön jälkeen. Toisaalta jatkuvalle ja pitkäai-kaiselle bentsodiatsepiinilääkitykselle tuleeolla selkeät perusteet. Alkoholiongelma voipaheta alkoholin ja bentsodiatsepiinien seka-käytöksi. Hoidosta tulee saada näkyvä hyötyesimerkiksi sosiaalisten suhteiden tai työssäselviytymisen paranemisena. Monia ahdistu-neisuushäiriöitä voidaan hoitaa yhdistämällämasennuslääkitys ja psykologinen tuki taipsykoterapia.

Taulukko 13. Masennustilan hoidossa huomioon otettavia seikkoja

Alkuvaiheen toiminta

Valppaus oikeaan diagnoosiin pääsemiseksi(masennus on yleinen sairaus)

Potilaan sukuanamneesi (esim. kaksisuuntai-nen mielialahäiriö tai alkoholismi)

Potilaan psykososiaalisen tilanteen arviointi

Lääkehoidon tarpeen arviointi

Lääketieteellinen neuvonta hoitolinjoista, lääkevaikutuksista jne.

Lääkehoitoon päädyttäessä

Hoito riittävällä depressiolääkeannoksella4–(6) viikkoa, ja onnistunutta lääkehoitoajatketaan puoli vuotta, toistuvissa masennuk-sissa jopa vuosia

Ellei lääkevastetta, vaihto toisentyyppiseen depressiolääkkeeseen

Muuta huomioon otettavaa

Psykoterapeuttinen ja tukeva asenne välttämä-tön

Potilaalla oltava mahdollisuus tavoittaa lääkä-ri joustavasti

Erikoislääkärin konsultaatio vaikeissa tai pitkittyvissä tiloissa

37

5 MASENNUSSAIRAUKSIEN LÄÄKEHOITO

5.1 Masennustilat

Depression hoidon vaiheita esitetään kaava-maisesti kuvassa 2. Masennustilan oireet al-kavat lievittyä usein 2–4 viikossa, erityisestijos hoito voidaan aloittaa ajoissa. Tautitilanuudelleen pahenemisen (relapsi) vaaraa voi-daan vähentää riittävän pitkällä jatkohoidollaakuutin lääkehoitovaiheen jälkeen. Masen-nustila voi puhjeta myöhemmin uudelleen, ja2–3 vaikean masennusjakson jälkeen pitkäai-kainen lääkehoito eli ylläpitohoito on useintarpeen estämään masennustilan uusiutumis-ta (rekurrenssi).

5.1.1 Masennusjakson lääkehoito

Masennustila saattaa alkaa nopeasti tai sitäsaattavat edeltää kuukausia kestäneet ahdistu-neisuus- tai masennusoireet. Masennusoireitaesiintyy jopa puolella potilaista ennen masen-nustilan puhkeamista. Naisilla univaikeudet,miehillä uupuneisuus ja kummallakin suku-puolella alemmuuden- tai syyllisyydentun-teet, keskittymisvaikeudet ja anhedonia lisää-vät keskivaikean ja vaikean masennustilanriskiä vuoden aikana moninkertaiseksi.

Lyhytkin psykoterapeuttinen tuki riittääusein hoidoksi, kun masennusoireita on vä-

hän, tai lievässä masennustilassa, johon kuu-luu 4–5 masennusoiretta, joista mikään ei olevaikea-asteinen. Keskivaikean ja vaikean ma-sennustilan hoidon osana masennuslääke onaina paikallaan. Ilman tehokasta hoitoa ma-sennusoireet kestävät keskimäärin 1/2–1vuotta. Lääkehoito ja psykoterapia lyhentävätoireiden kestoa ratkaisevasti, ja ilman niitäon suurempi vaara sairauden kroonistumi-seen sellaisenaan tai oireiltaan lievempänä.Syvästi masentuneilla (sairaala)potilailla psy-koterapia ei tahdo onnistua ilman lääkehoi-toa. Masennustilan lääkehoidon tulisi jatkuavähintään 4–6 kuukautta, vaikka potilas olisisuurimman osan hoitoajasta oireeton. Tästäolisi hyvä kertoa jo lääkitystä aloitettaessa.

Mikään varsinaisista masennuslääkkeistäei ole selkeästi toista tehokkaampi. Keski-määrin 2/3 potilaista reagoi masennuslääk-keeseen, kunhan lääkeannos on ollut riittäväja hoitoa on jatkunut noin kuuden viikonajan. Potilaan masennusoireet on hyvä käydäyksitellen läpi parin viikon välein. Mikälimasennuslääke ei ole lainkaan tehonnut hoi-toannoksella kolmessa viikossa, on vakavastiharkittava annoksen suurentamista, elleiväthaittavaikutukset estä sitä. Hoidon alussa lää-kitys voi lisätä ahdistuneisuutta ja univai-keuksia. Käytettäessä masennuslääkettä, jollaon tavallista lyhyempi puoliintumisaika, ku-ten moklobemidia, voi annoksen suurenta-mista harkita jo kahdenkin viikon kuluttua

Jatkohoito EstohoitoAkuuttihoito

Normaali mieliala

Masennusoireita

Vakava masennustila

Hoidon vaiheet

S a i r a ud

en

et e

ne

mi n

en

Elpymä Taudin Toipuminen Taudin uusiutu-uudelleen minen pahenemi-nen

ΧΧ ΟΟΟΟΟΟ

ΧΧ

ΧΧ

Hoitovaste

Kuva 2. Masennustilojen hoidon vaiheita

38

hoidon alusta. Vaikka masennuslääke on hoi-toannoksella tehonnut osittain ja oireet ovatparanemaan päin, voidaan vielä odottaa 4–6viikkoa ennen hoitoa harkitaan muutettavaksi.

Jollei masennuslääkkeellä saavuteta hyväävastetta tai mieluiten oireiden täydellistä pa-ranemista, on syytä vaihtaa lääke vaikutus-mekanismiltaan toisentyyppiseen. Oireidenjatkuminen lievempinäkin voi muuten kestääkuukausia, jopa vuosia, mikä aiheuttaa poti-laalle kärsimystä ja haittoja. Siirryttäessä ma-sennuslääkkeestä toiseen on otettava huomi-oon mahdolliset yhteisvaikutukset ja tarvitta-essa pidettävä lääkkeetön tauko lääkitystenvälissä. Kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuk-sia ilmenee erityisesti serotoniiniselektiivistenja muiden masennuslääkkeiden välillä (ks. lu-ku 3).

Vaikeaa psykoottista masennustilaa sairas-tavat potilaat on syytä siirtää aina erikoislää-kärin hoitoon tai psykiatriseen sairaalahoi-toon. Heitä hoidetaan joko sähköhoidolla taipsykoosilääkkeen ja trisyklisen masennus-lääkkeen yhdistelmähoidolla. Myös uudem-milla masennuslääkkeillä on saatu suotuisiatuloksia yhdistettynä psykoosilääkehoitoon.Yhdistelmähoidon antidepressiivistä ja anti-psykoottista tehoa voidaan voimistaa lisää-

mällä lääkehoitoon litium, mutta tämä yh-distelmä edellyttää hyvää perehtyneisyyttäkäytettäviin lääkkeisiin. Noin puolella poti-laista psykoottinen masennustila uusiutuuyhtä vaikeana, ja kun silloin itsemurhavaara-kin on lisääntynyt, on ylläpitohoitoa harkit-tava vakavasti. Sähköhoidon jälkeen masen-nuksen uusiutuminen on melko tavallista, jo-ten lääkehoito on paikallaan sähköhoidonjälkeen. Myös lasten ja nuorten itsemurhayri-tystilanteet on syytä jättää erikoislääkärinhoitoon tai psykiatriseen sairaalahoitoon.

5.1.2 Masennuslääkkeen valintaan liittyviä näkökohtia

Väsyttävä vai ei-väsyttävä masennuslääke?

Varsinkin kun potilas jatkaa masennussairau-tensa aikana työntekoaan tai joutuu ajamaanautoa, ei-sedatiivisen masennuslääkkeen va-linta on perusteltu. Serotoniiniselektiivisettakaisinoton estäjät sekä milnasipraani javenlafaksiini aiheuttavat harvoin väsymystä.Reboksetiini ja hoitoannoksin käytetty mok-lobemidi eivät myöskään väsytä. Ei-sedatiivi-set masennuslääkkeet ovat tuskaisessa ahdis-tuksessa yhtä käyttökelpoisia kuin sedatiivisettrisykliset masennuslääkkeet, mianseriini,tratsodoni tai mirtatsapiini. Ei-sedatiivinenmasennuslääke on käyttökelpoinen myöspsykomotorisesti agitoituneelle potilaalle.Kuitenkin voi olla järkevää liittää siihen jo-kin rauhoittava lääke hoidon alussa ennenvaikutuksen alkamista. Masennuslääkkeidensedatiivisesta vaikutuksesta voi olla hyötyäpotilaan unettomuuden ja levottomuudenhoidossa. Toisaalta masennuslääkkeet, myössedatiiviset, saattavat aiheuttaa ohimenevääahdistuksen pahenemista, erityisesti silloinkun masennukseen liittyy paniikkihäiriö.Tällöin on syytä ensin pienentää annosta jasuurentaa sitä sitten myöhemmin hitaasti.

Painonmuutokset

Masennuslääkehoito onnistuessaan palauttaamasennuksen aiheuttamat painonmuutoksetennalleen masennusoireiden vähetessä. Joilla-kin masennuslääkkeillä, kuten amitriptyliinil-lä ja mirtatsapiinilla, ilmenee haittana mm.ruokahalun lisääntymisestä johtuvaa painon-

Sähköhoito on tehokas ja hyvin siedetty hoito masennukseen

Sähköhoidon käyttöaiheita on vakava masennusti-la tai mania, erityisesti jos potilaalla on psykootti-sia oireita, jos potilas ei reagoi muihin hoitoihin,jos itsemurhariski on suurentunut tai jos potilas onraskaana. Se tehoaa hyvin myös skitsofrenian kata-toniseen muotoon ja saattaa selvästi vähentää myösParkinsonin taudin oireita.

Absoluuttisia vasta-aiheita ei ole. Kohonnut aivo-paine, hiljattain sairastettu aivo- tai sydäninfarktiyms. lisää hoidon komplikaatioiden vaaraa.

Sähköhoitoa annetaan yleensä 2–3 kertaa viikossayhteensä 6–10 kertaa, joskus pitempikin jakso.Sähköhoito annetaan kevyen yleisanestesian aika-na. Tavallisimpia sivuvaikutuksia ovat heti hoidonjälkeen ilmenevä lyhytkestoinen sekavuus, päänsär-ky ja lähimuistiin liittyvät muistikatkokset. Säh-köhoidon jälkeen hoitoa jatketaan masennuslää-keellä. Sähköhoidon vaikutusmekanismia ei tiede-tä.

39

nousua. Tätä ominaisuutta voi käyttää hy-väksi silloin, kun depression aiheuttama pai-nonmenetys ei ole ollut toivottu, mutta liial-liseen painonnousuun tulisi puuttua mm.metabolisen oireyhtymän vaaran takia. Dep-ression aiheuttama painonnousu on epätyy-pillisen masennuksen oire, jota voi hoitaaserotoniiniselektiivisillä takaisinoton estäjillätai moklobemidilla.

Itsemurhavaara

Itsemurhavaaran arvioiminen edellyttääuseimmiten asian kysymistä suoraan potilaal-ta. Lievä suisidaalisuus voi ilmetä epämääräi-senä, passiivisena kuolemantoiveena. Vaikeas-sa muodossaan se voi ilmetä pakonomaisenakuoleman, itsensä tappamisen ja itsemurha-tapojen ajattelemisena ja äärimuodossaan va-kavana itsemurhayrityksenä. Päinvastaisistaluuloista huolimatta asian puheeksi ottami-nen on potilaalle helpotus, sillä hän on hau-tonut pelottavia ajatuksiaan itsekseen.

Kun potilaan masennus on vaikea tai itse-murhavaara arvioidaan erityisen suureksi,sähköhoito on usein paikallaan heti alkuvai-heessa. Näissä tilanteissa lääkehoidon tulisiolla erityisen hallittua. Maassamme 1987–88itsemurhan tehneistä, masennustilaa pote-neista henkilöistä 2/3:lla ei ollut lainkaanvarsinaista masennuslääkettä, ja varsinaistamasennuslääkettä saaneista vain joka kym-mennellä oli asianmukainen hoitoannos. Vas-taavia tuloksia on saatu hiljattain Ruotsissa,jossa trisyklisten masennuslääkkeiden annok-set olivat itsemurhan tehneillä selvästi pie-nempiä kuin yleensä suositellaan.

Asianmukainen masennuslääkkeiden käyt-tö masennussairauksissa estää itsemurhia.Masennuslääkehoidossa tulee kuitenkin varoakirjoittamasta suuria lääkemääriä yhdellä ker-taa. Jos hoidon alkupäivinä ilmenee ahdistu-neisuutta ja agitaatiota, tulee potilasta seuratahuolellisesti ja määrätä tarvittaessa lyhyt kuu-ri bentsodiatsepiinilääkettä.

Yliannostustilanteissa turvallisimpia ovatmianseriini, mirtatsapiini, serotoniiniselektii-viset masennuslääkkeet ja moklobemidi.Myös milnasipraani näyttää lupaavalta, jos-kin lisää tutkimuksia ja käyttökokemusta tar-vitaan.

Eturauhasvaivoista, glaukoomasta, kuivastasuusta tai ummetuksesta kärsivät potilaat

Trisykliset masennuslääkkeet aiheuttavatusein hampaiden reikiintymistä syljeneritystävähentävän vaikutuksen vuoksi. Prostatavai-voista, ahdaskulmaglaukoomasta tai umme-tuksesta kärsivälle potilaalle on perusteltuavalita masennuslääke, jolla ei ole merkittävääantikolinergista vaikutusta. Näitä ovat mm.serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet sekämoklobemidi. Tosin paroksetiinilla on lieväh-köä antikolinergista vaikutusta.

Vaikka tratsodonilla ja reboksetiinilla eiole suoria antikolinergisia vaikutuksia, nesaattavat aiheuttaa suun kuivumista, umme-tusta tai virtsaamisvaikeuksia sentraalisennoradrenergisen mekanismin välityksellä.Mianseriinilla, mirtatsapiinilla, venlafaksiinil-la ja milnasipraanilla on vähemmän antikoli-nergisia haittoja kuin trisyklisillä masennus-lääkkeillä. Antikolinergisia haittoja voi joskuslieventää kolinergisilla lääkkeillä, kuten kar-bakoliinilla tai pienillä annoksilla betaneko-liinia. Suun kuivumiseen saattavat auttaa syl-jeneritystä lisäävät hammasystävälliset pastil-lit ja ilmankostutin. Trisykliset masennus-lääkkeet ovat ahdaskulmaglaukoomapotilailleaina vasta-aiheisia.

Diabetes

Masennus näyttää korreloivan sokeritasapai-non ylläpitoon tai laiminlyöntiin. Vaikka tri-sykliset masennuslääkkeet voivat alentaaakuutisti verensokeria, ne nostavat, klomipra-miini mukaan lukien, kauemmin käytettäessäselvästi verensokeria, lisäävät hiilihydraattienja makeisten käyttöä ja siten ylipainoa. Niitäei voi pitää diabetespotilaan masennuksenhoidossa ensisijaisina. Selektiiviset serotonii-nin takaisinoton estäjät sen sijaan pikemmin-kin alentavat verensokeria ja helpottavat ruo-kavaliossa pitäytymistä, joskin nämä vaiku-tukset saattavat masennuksen ylläpitohoidos-sa (puolen vuoden hoidon jälkeen) kadota.Moklobemidi ei näytä vaikuttavan sokeri-tasapainoon.

40

Sydänsairaudet

Masennus lisää sydäninfarktin riskiä ja päin-vastoin. Tutkimusten mukaan sydäninfarktinjälkeen masennus on lisännyt kuolleisuuttaviisinkertaiseksi puolen vuoden seurannassa.Akuutin vaiheen jälkeinen masennuksen te-hokas hoito, kuten sähköhoito tai masennus-lääke, pienentää sydäninfarktikuolleisuuttamoninkertaisesti. Tosin sydäninfarktin jälkei-nen masennus jää kovin usein ilman hoitoa.

Vastoin aiempaa käsitystä trisyklisiä ma-sennuslääkkeitä voi yleensä käyttää myös sy-dänsairauksia poteville. Kinidiininkaltaisenvaikutuksen vuoksi niitä käytettäessä on syy-tä olla varovainen, jos potilaalla on antiaryt-minen lääkitys. Trisykliset masennuslääkkeetvoivat pahentaa sydämen johtumishäiriöitä (I asteen AV-blokki tai haarakatkos), ja näillepotilaille ne ovat vasta-aiheisia, ellei potilaallaole sydämentahdistinta. Vasemman kammionvajaatoiminnassa ja varsinkin aorttastenoosis-sa trisyklisiä masennuslääkkeitä tai tratsodo-nia käytettäessä on tavallista suurempi asen-tohypotension vaara kaatumisineen. Näissätilanteissa, samoin kuin yleensäkin asentohy-potensioon taipuvaisille potilaille on parempikäyttää muita masennuslääkkeitä.

Venlafaksiinia käytettäessä voi verenpainenousta, varsinkin käytettäessä yli 200 mg:nvuorokausiannoksia. Serotoniiniselektiivisetlääkkeet saattavat aiheuttaa lievää bradykar-diaa ja reboksetiini takykardiaa. Moklobemi-dia käytettäessä on raportoitu potilastapauk-sia, joissa on esiintynyt verenpaineen nousua,mutta tällaiset tilanteet ovat kovin harvinai-sia. Yleisesti ottaen turvallisimpia sydänsai-rauspotilaille ovat serotoniiniselektiiviset ma-sennuslääkkeet, mirtatsapiini, moklobemidija ehkä milnasipraani.

Kouristusalttius

Amitriptyliini, klomipramiini ja nortriptylii-ni alentavat kouristuskynnystä. Doksepiininja trimipramiinin kouristuskynnystä alentavavaikutus on vähäisempi kuin muiden trisyk-listen masennuslääkkeiden. Myös mianseriinialentaa jonkin verran kouristuskynnystä.Venlafaksiini alentaa vain vähän kouristus-kynnystä eli kouristuskohtauksen riski on

pieni (0,26 %), samoin serotoniiniselektiivi-siä lääkkeitä käytettäessä (0,20 %). Turvalli-simpia ovat serotoniiniselektiiviset masennus-lääkkeet, moklobemidi ja reboksetiini, muttakouristusherkkyyden lisääntymistä voi näitä-kin käytettäessä ilmetä.

Vaikea-asteinen masennustila ja masennustila, johon liittyy somaattinen oireyhtymä

Trisykliset masennuslääkkeet, venlafaksiini,reboksetiini, mirtatsapiini ja milnasipraaniovat tutkimusten mukaan vaikea-asteisessamasennuksessa vähintään yhtä tehokkaita jaeräissä tutkimuksissa jopa tehokkaampiakuin serotoniiniselektiiviset masennuslääk-keet. Vaikea-asteisessa masennuksessa toimin-takyky romahtaa. Serotoniiniselektiivisellämasennuslääkkeellä hoidettaessa potilaan so-siaalinen toimintakyky saattaa jäädä heikoksi,vaikka muut masennuksen oireet häviäisivät.Noradrenaliiniin vaikuttavalla masennuslääk-keellä sosiaalinen toimintakyky saattaa palau-tua nopeammin kuin serotoniiniselektiivisellämasennuslääkkeellä.

Epätyypillinen masennus

Epätyypillistä masennusta poteva henkilö voisaada trisyklisistä masennuslääkkeistä tavallis-ta enemmän haittavaikutuksia. Epätyypillisenmasennuksen oireita voi hoitaa moklobemi-dilla ja selektiivisillä serotoniinin takaisin-oton estäjillä. Mikäli oireet liittyvät selvästikaamosaikaan, voi kirkasvalohoidosta ollamyös apua.

5.1.3 Tavanomaiselle lääkehoidolle hoitoresistentti masennus

Kun kahta erityyppistä masennuslääkettä onkokeiltu riittävän suurilla annoksilla, kum-paakin 4–6 viikon ajan ilman riittäviä vastei-ta, on kyseessä tavanomaiselle lääkehoidollehoitoresistentti masennus. Muitakin määri-telmiä käytetään. Pitkäaikaisessa masennusti-lassa lääkkeen vaikutus voi näkyä vasta kuu-den viikon jälkeen, varsinkin jos potilaalla onsamanaikainen ahdistuneisuushäiriö.

41

Tutkimusten mukaan osa hoitoresisten-teistä potilaista on sellaisia, joita ei olekaanhoidettu riittävän kauan ja riittävällä annok-sella. Epätyydyttävän tai viivästyneen parane-misen taustalla voi olla myös potilaan heikkohoitomotivaatio. Lääkkeiden käytön laimin-lyönti voi liittyä potilaan yleiseen pessimis-miin, ja aika usein masennuspotilas jättäälääkärin tietämättä ainakin osan lääkkeistäänottamatta. Tutkimuksissa on toisaalta yleensähoitovaste arvioitu riittäväksi, kun suuri osaoireista on lievittynyt. Näin hoitoresistentinmääritelmän ulkopuolelle on jäänyt potilaita,joiden oireisto saattaa lievempänä kroonistuaaiheuttaen kärsimystä ja selviä haittoja. Täl-lainen vaara on varsinkin silloin, kun masen-nuspotilaalla on myös jokin muu somaatti-nen tai psykiatrinen sairaus. Hoidon tulee ol-la aktiivista. Kun hoitotulos on puutteelli-nen, psykiatrian erikoislääkärin konsultaa-tio tai hoito on paikallaan.

Hoitoresistentissä masennuksessa on mie-tittävä, mistä perimmältään on kyse (tauluk-ko 14). On tärkeä varmistaa erityisen tarkas-ti, etteivät masennusoireet liity diagnosoi-matta jääneeseen somaattiseen sairauteen taiettei masennus ole lääkkeiden aiheuttamaa.Erotusdiagnooseja on käsitelty tarkemmin lu-vussa 1.1.5 sivuilla 16 ja 17.

Erikoislääkäreillä on käytettävissään hoi-toresistentin masennuksen hoidossa joitakintehokkaiksi osoitettuja hoitoja, kuten sähkö-hoito tai litiumin lisäys. Litium lisätään ta-vallisesti trisykliseen masennuslääkitykseen,joskin kliinisen kokemuksen mukaan se onturvallinen myös yhdistettäessä MAOn estä-jään, moklobemidiin. Suuria litiumannoksiaon vältettävä yhdistettäessä litium serotonii-niselektiiviseen lääkkeeseen. Noin puolet po-tilaista on reagoinut suotuisasti litiumin li-säykseen tutkimuksissa, joissa on saavutettu≥ 0,5 mmol/l:n litiumpitoisuus plasmassa,mikä on hieman pienempi pitoisuus kuinyleensä kaksisuuntaista mielialahäiriötä hoi-dettaessa. Usein on mahdollista lopettaa li-tiumin käyttö parin kuukauden jälkeen,mutta joskus sitä on jatkettava kauemmin.

Eutyreoottisilla depressiopotilailla tehokasannos tyroksiinia on suurempi kuin 0,2 mgvuorokaudessa. Depressiopotilaat tarvitsevatsuurempia tyroksiiniannoksia kuin muut sa-

mansuuruisen tyroksiinipitoisuuden saavutta-miseksi. Yhdessä ainoassa tutkimuksessa to-dettiin trijodotyroniinilisän olevan tyroksiini-lisää tehokkaampi, mutta siinä oli käytettytyroksiinia 0,150 mg vuorokaudessa. Subklii-nisessä hypotyreoosissa (plasman tyroksiinipi-toisuus on normaalialueella ja tyreotropiini-pitoisuus on koholla, myös masennustilanväistyttyä) riittää tavanomainen, korvaushoi-dossa käytetty annos tyroksiinia.

Muitakin yhdistelmähoitoja on käytössä.Esimerkiksi aamulla otettavaan serotoniini-lääkkeeseen tai moklobemidiin voi illaksi liit-tää pienehkön annoksen sedatiivista masen-nuslääkettä (esim. amitriptyliini, doksepiini,mianseriini tai mirtatsapiini) lievittämäänuni- tai ahdistuneisuusoireita. Serotoniinintakaisinoton estäjään yhdistetty reboksetiinion alustavien tutkimusten mukaan hyvä po-tilaille, jotka reagoivat vain osittain serotonii-nilääkkeeseen. Kahden varsinaisen masennus-lääkkeen yhdistäminen edellyttää hyvää pe-rehtyneisyyttä ja tarvittaessa erikoislääkärinkonsultaatiota. Erityisesti on varottava liiallis-ta serotoniinivaikutusta, sedaatiota tai anti-kolinergisia vaikutuksia.

5.1.4 Masennustilan lääkityksen ylläpito

Ensimmäisenkin masennusjakson jälkeenvoidaan harkita vuoden parin ylläpitohoitoa

Taulukko 14. Hoitoresistentin masennuksenerotusdiagnoosi

• Onko kyseessä muu psykiatrinen sairaus ja/tai se-kundaarinen depressio, joka ei parane, koska pe-russairaus, kuten persoonallisuushäiriö, skitsofre-nia tai harhaluuloisuushäiriö, on hoitamatta?

• Onko paraneminen uhka, jonka hoitamiseentarvitaan psykoterapiaa tai perheterapiaa?

• Onko kyseessä psykoottinen masennus, joka vaa-tii masennuslääkkeen lisäksi psykoosilääkkeen?

• Onko kyseessä kaksisuuntainen mielialahäiriö,joka vaatii toisenlaista lääkehoitoa?

• Liittyvätkö masennusoireet diagnosoimatta jää-neeseen somaattiseen sairauteen?

• Onko masennus lääkkeiden aiheuttamaa?

42

(estohoitoa) lääkkeillä silloin, kun masennus-tilaan on liittynyt psykoottisuutta, vakava it-semurhayritys tai kun hoito on ollut erityisenhankalaa. Muu sairaus, depression esiintymi-nen lähisukulaisilla ja mahdollisesti myös yli50 vuoden ikä ensimmäisen masennustilanpuhjetessa lisäävät uudelleen sairastumisenvaaraa. Yleensä ylläpitohoito kohdistuu kui-tenkin toistuvaan masennukseen.

5.1.5 Muut kuin varsinaiset masennus-lääkkeet

Muita kuin varsinaisia masennuslääkkeitä eitulisi käyttää vaikean masennustilan hoidossamuutoin kuin erityistilanteissa, joiden arvioi-minen on yleensä syytä jättää erikoislääkäril-le. Sulpiridi, flupentiksoli, alpratsolaami jabuspironi voivat kaikki lievittää ahdistu-neisuusoireita depressiossa, mutta niiden an-tidepressiivinen teho ei ole yhtä hyvä kuinvarsinaisten masennuslääkkeiden. Vaikeissamasennustiloissa ne saattavat poistaa osanmasennusoireista vaikuttamatta riittävästimieliala- ja toivottomuusoireisiin. Niidenkäytön varsinaisten masennuslääkkeiden si-jasta on epäilty jopa lisänneen itsemurha-kuolemia. Lisäksi niillä on omat tyypillisethaittansa. Esimerkiksi alpratsolaamilla onpitkäaikaisessa käytössä bentsodiatsepiineilletyypillinen lääkeriippuvuuden riski, vieroi-tusoireet annosta pienennettäessä, sedaatio-vaikutus sekä riski impulssikontrollin häiriöi-hin.

5.2 Toistuva masennus

5.2.1 Toistuvan masennusjakson hoito

Toistuvaa masennusjaksoa hoidetaan samoinperiaattein kuin masennustilan masennusjak-soa. Yleensä potilas reagoi masennuslääkkee-seen samaan tapaan kuin aiempaa masennus-jaksoa hoidettaessa.

5.2.2 Ylläpito eli estohoito

Kun potilaan masennus on toistunut useam-min kuin kerran, taudin uudelleen puhkea-misen vaara suurenee, eikä potilasta saa tuu-dittaa epärealistisiin odotuksiin. Masennuk-sen uusiutumisen riski on viiden vuoden seu-

rannassa noin 50 % ensimmäisen masennus-jakson jälkeen. Toisen ja kolmannen masen-nusjakson jälkeen luvut ovat vastaavasti noin70 % ja noin 90 %.Tiheästi tulevat masen-nusjaksot ennustavat uuden tuloa jälleenmelko pian. Tilannetta voi verrata muihinhoitoa vaativiin kroonisiin sairauksiin. Psyko-terapeuttiset hoidot antavat vain suhteellisensuojan, ja pidempi lääkehoito on niidenkintoteutuessa yleensä paikallaan.

Parannuttuaan tehokkaasti hoidetusta ma-sennuksestaan potilas on tavallisesti kuukau-sia oireeton, eikä häntä aina ole helppo moti-voida jopa vuosia kestävään ylläpitohoitoon.Lääkärin on hyvä kertoa potilaalle, että muis-ta psyykenlääkkeistä poiketen masennuslääk-keistä ei ole odotettavissa uusia haittavaiku-tuksia, päinvastoin vuosien hoidossa monethaitat vähenevät. On myös hyvä korostaa, et-teivät masennuslääkkeet aiheuta lääkeriippu-vuutta. Potilaalle sopivan masennuslääkkeenlöytämiseen kannattaa keskittyä, koska lääke-hoito kestää kauan.

Ylläpitohoidossa eli estohoidossa käyte-tään samoja masennuslääkeannoksia kuinmasennusjakson hoidossa. Usein on paikal-laan keskustella myös hoidon kustannuksistaja verrata niitä tarvittaessa esimerkiksi tupa-koinnista koituviin kustannuksiin. Riski lää-kehoidon keskeyttämiseen haittojen takianäyttää suuremmalta käytettäessä imipramii-nia ja ilmeisesti myös muita trisyklisiä ma-sennuslääkkeitä. Masennuslääkkeet aiheut-tavat seksuaalisen halun vähenemistä, impo-tenssia tai anorgasmia. Moklobemidilla jamirtatsapiinilla näitä haittoja on vähemmän.Hoitoina näihin ongelmiin on käytetty lääk-keen vaihtamista, annoksen pienentämistä(jolloin uudelleen sairastumisen riski kasvaa),lääkkeettömiä päiviä (esimerkiksi pari päivääviikonloppuisin). Serotoniiniselektiivistenmasennuslääkkeiden tai venlafaksiinin ai-heuttamissa seksuaaliongelmissa mm. silde-nafiili, tadalafiili tai vardenafiili voi auttaa, jajoskus myös buspironi (vähintään 20 mg/vrk,vaikutus tulee ensimmäisen hoitoviikon aikana).

Vaikka masennuslääkehoidon lopettami-sen yhteydessä ei yleensä ilmene varsinaisiavieroitusoireita, saattaa varsinkin trisyklisenlääkkeen tai serotoniiniselektiivisen masen-nuslääkkeen lopettamiseen liittyä oireita: pa-

43

hoinvointia tai muita mahasuolikanavan oi-reita, heikotusta ja unettomuutta sekä erityi-sesti serotoniiniselektiivisen masennuslääk-keen lopettamiseen myös huimausta ja aisti-häiriöitä. Oireet voivat kestää päivästä noinkolmeen viikkoon. Niitä ilmenee pitkän puo-liintumisajan takia fluoksetiinilla vähemmänkuin muilla serotoniiniselektiivisillä masen-nuslääkkeillä. Kaikki pitkäaikainen lääkehoi-to tulee purkaa asteittain, esimerkiksi pienen-tämällä annosta 1/4:llä joka kolmas kuukau-si. Paniikkihäiriöitä ja pakko-oireista häiriötäsairastavat potilaat ovat erityisen herkkiä lää-kityksen muutoksille.

5.3 Pitkäaikainen masennus

Pitkäaikainen masennus alkaa yleensä vähi-tellen myöhäislapsuudessa tai nuoruusiässä.Vaarana on, että potilaan sairautta pidetäänpelkästään persoonallisuushäiriönä, eikä var-sinaisen masennuslääkkeen tarjoamaa apuaedes tulla ajatelleeksi. Viime aikoina tehdytkaksoissokkotutkimukset osoittavat, että var-sinaiset masennuslääkkeet tehoavat selvästilumehoitoa paremmin pitkäaikaiseen masen-nukseen. Potilas tulee tavallisesti hoitoon vas-ta vuosia sairastettuaan, usein sairastuessaanakuuttiin vaikeaan masennustilaan (doubledepression) tai toistuvaan pitkäaikaiseen ma-sennukseen. Usein tarvitaan melko suurialääkeannoksia, ja hoitovaste voi tulla tavallis-ta hitaammin. DSM-IV-kenttätutkimustenyhteydessä noin 22 % kaikista depressiopoti-laista kärsi "kaksoismasennuksesta". Osa po-tilaista ei reagoi riittävästi lääkehoitoon, elleisitä jatketa riittävän kauan eli vähintään 4–5kuukauden ajan. Ylläpitohoitoa on syytä har-kita aina vakavasti. Yleensä potilaalla esiintyypitkäaikaisen sairauden aiheuttamia ongel-mia, joihin hän tarvitsee tukea. Tarvittaessapotilas lähetetään psykiatrian erikoislääkärinkonsultaatioon tai psykoterapeuttiseen hoi-toon.

5.4 Toistuvat lyhyet masennusjaksot

Toistuvien lyhyiden masennusjaksojen pato-fysiologiaa ja lääkevasteita tunnetaan puut-teellisesti. Masennusjaksot toistuvat yleensävähintään kuukausittain ja kestävät muista

masennussairauksista poiketen tyypillisesti2–3 päivää. Koska toistuvassa lyhytkestoisessamasennustilassa esiintyy usein itsemurhayri-tyksiä, sitä on yritetty hoitaa sellaisilla ma-sennuslääkkeillä, jotka olisivat mahdollisim-man turvallisia yliannostustilanteissa. Kuiten-kaan profylaktisesti annettu pieniannoksinenmianseriini- tai fluoksetiinihoito ei ole olluttutkimuksissa riittävä. Myöskään moklobe-midin tehosta ei ole näyttöä. Joskus pienistäpsykoosilääkeannoksista (esim. flupentiksoli1–3 mg päivässä) on ollut hyötyä itsemurha-ajatusten vähentäjänä. Psykoterapiahoito voivähentää pitkäaikaisen psykoosilääkehoidontarvetta.

Toisaalta on potilaita, joiden oireet ovathävinneet psykoterapiahoidon aikana. Osallapotilaista on selviä rajatilatyyppisen persoo-nallisuushäiriön oireita. Eri hoitomuotojentuloksellisuudesta etenkin tässä masennuksenmuodossa kaivataan lisätutkimuksia, eikä va-kiintunutta hoitokäytäntöä toistaiseksi ole.

5.5 Kaksisuuntainen mielialahäiriö

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus-jakson hoito kuuluu erikoislääkärille. Poti-laan masentuessa tilannearvio on paikallaan.Kun potilaan peruslääkkeenä on litium, onsyytä miettiä, onko kyseessä litiumin aiheut-tama kilpirauhasen vajaatoiminta. Tarvittaes-sa litiumhoitoa tehostetaan. Osa potilaistareagoi litiumia paremmin natriumvalproaat-tiin, varsinkin jos mania- ja masennusjaksojaon yhteensä enemmän kuin neljä vuodessatai jos sairauden kulkuun kuuluu sekamuo-toisia sairastamisjaksoja. Toiset potilaat saat-tavat kuitenkin reagoida parhaiten karbamat-sepiinihoitoon tai litiumin ja karbamatsepii-nin yhdistelmähoitoon.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masen-nusjaksossa on syytä tiivistää hoitokontaktiaja harkita perheen ottamista entistä tiiviim-min mukaan hoitoon. Potilas saattaa masen-tua, vaikka mielialaa tasaava lääkitys olisi op-timaalinen. Tuolloin joudutaan harkitsemaanvarsinaisen masennuslääkkeen aloittamista taisähköhoitoa. Varsinkin jos potilaalla on per-soonallisuushäiriö, on syytä harkita myöspsykoterapiahoitoa.

44

6 MASENNUSLÄÄKKEET AHDISTUNEISUUSHÄIRIÖSSÄ

6.1 Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö

Bentsodiatsepiineja käytettäessä vähintäänpuolella ahdistuneisuuspotilaista on oireita4–9 vuoden hoidon jälkeen, ja lisäksi ahdis-tusta lievittävä vaikutus saattaa hävitä pitkä-aikaishoidossa. Bentsodiatsepiinit saattavatpitkäaikaisessa hoidossa pienilläkin annoksil-la aiheuttaa tottumusta ja vieroitusoireita.Vaihtoehtoina ovat buspironin ohella varsi-naiset masennuslääkkeet. Aineistossa, jossaverrattiin imipramiinia, diatsepaamia ja trat-sodonia, lääkkeiden sedatiivinen haittavaiku-tus korreloi erittäin merkittävästi heikom-paan anksiolyyttiseen tehoon.

Yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön eliyleistyneeseen tuskaisuuteen liittyy hyvinusein muu ahdistuneisuushäiriö. Tämä onsyytä ottaa huomioon hoitoa suunniteltaessa.Kun yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöönliittyy useita masennusoireita, varsinaiset ma-sennuslääkkeet tehoavat myös niihin. Käyttö-kelpoisimpia masennuslääkkeitä ovat seroto-niiniselektiiviset masennuslääkkeet ja venla-faksiini. Lääkehoidon tulisi kestää vähintäänpuoli vuotta. Tutkimusten mukaan kognitii-vinen lyhytterapia (16–20 terapiakäyntiä)näyttää tehokkaalta. Pitkäkestoisen analyytti-sen terapian aloitus vaatii huolellista harkin-taa.

6.2 Sosiaalisten tilanteiden pelko

Sosiaalisten tilanteiden pelkoon liittyy useinmuita fobioita tai masennusta. Sitä ei pidäsekoittaa masennukseen liittyvään sosiaali-seen eristäytymiseen, jonka yhteydessä ilme-nee myös tavallista useammin paniikkihäiriö-tä, pakko-oireista häiriötä, alkoholismia taibulimiaa. Samanaikaiset sairaudet on hyväkartoittaa ja ottaa huomioon hoitoa suunni-teltaessa. Jos sosiaalisten tilanteiden pelko onvaikea-asteinen, siihen liittyy usein estynytpersoonallisuus, potilas on ujo, vaikka hänonkin kiinnostunut muiden ihmisten seuras-ta. Hoitoon kuuluu aina potilaan tukeminenja rohkaiseminen voittamaan pelkojaan as-teittain. Muuten on vaarana, että sosiaalistentilanteiden välttämisen takia pelot vain li-

sääntyvät, ja välttämiskäyttäytyminen tuleeentistä laaja-alaisemmaksi. Käyttäytymistera-pia tai kognitiivinen terapia saattaa olla pai-kallaan. Psykodynaamisesti orientoituneessahoidossa paneudutaan selvittämään, mikäpsyykkinen tekijä aiheuttaa oireita.

Toisinaan sosiaalisten tilanteiden pelkoaesiintyy vain harvoin ja määrätilanteissa. Täl-löin potilas voi tarvita käyttäytymisterapia-tyyppisen tuen lisäksi beetasalpaajaa tai bent-sodiatsepiinia tarvittaessa. Yleistyneessä so-siaalisten tilanteiden pelossa masennuslääk-keen käyttö on paikallaan. Parhaat tulokseton saavutettu serotoniiniselektiivisillä masen-nuslääkkeillä, moklobemidi näyttää hiemanvähemmän tehokkaalta. Hoitoannokset ovatolleet vähintään samoja kuin masennustahoidettaessa. Masennuslääkkeiden teho alkaamelko hitaasti, suurin osa tehosta saavutetaanvasta kahden kuukauden hoidon jälkeen. Pa-raneminen ei liity antidepressiiviseen vaiku-tukseen, vaan myös potilaat, joilla ei ole ma-sennusta, reagoivat suotuisasti.

6.3 Paniikkihäiriö

Paniikkihäiriöön liittyy usein mielialahäiriö,fobioita tai persoonallisuushäiriöitä. Joskuspaniikkihäiriön ilmetessä yhdessä masennuk-sen kanssa siihen liittyy usein sosiaalisten ti-lanteiden pelko tai yleinen ahdistuneisuus-häiriö. Paniikkihäiriöön liittyvä mielialahäi-riö on usein kaksisuuntainen. Samanaikaisetmuut psykiatriset sairaudet on syytä ottaahuomioon hoitoa suunniteltaessa. Ensiaputi-lanteessa on hyvin tärkeää antaa potilaalletietoja sairauden luonteesta ja ohjata hänetvarsinaiseen hoitoon. Potilaan psyykkinen tu-keminen on paikallaan. Paniikkihäiriön kog-nitiivisessa hoidossa panostetaan potilaan oi-reiden virhetulkintaan. Potilasta varoitetaanrunsaasta kahvinjuonnista, tupakoinnista se-kä alkoholin vieroitusoireista.

Klomipramiinin ja serotoniiniselektiivis-ten masennuslääkkeiden teho on pitkällä ai-kavälillä imipramiinia ja bentsodiatsepiineja(kuten alpratsolaamia) parempi. Lisäksi al-pratsolaamin on kuvattu provosoivan paniik-kikohtausta, kun lääkepitoisuus on pienenty-nyt nopeasti. Masennuslääkkeet näyttävätolevan alpratsolaamia tehokkaampia, erityi-sesti kun oireistoon kuuluu useampi hengi-

45

tyselinoire. Pindololitehostus (2,5 mg x 3)saattaa lisätä serotoniiniselektiivisen masen-nuslääkkeen tehoa paniikkihäiriössä. Uudem-milla masennuslääkkeillä näyttää olevan te-hoa paniikkihäiriön hoidossa. Sen hoidossaaloitusannokset ovat pienempiä kuin masen-nuksen hoidossa.

Klomipramiinia käytettäessä on syytäaloittaa 5–10 mg:n annoksella. Tuolloinkinosalla potilaista olo huononee 1–2 vuorokau-den kuluttua hoidon aloittamisesta keski-määrin viideksi vuorokaudeksi. Myös selek-tiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä taimoklobemidia käytettäessä hoito on syytäaloittaa pienellä annoksella. Lääkkeen myön-teinen vaikutus alkaa tämän takia viiveellä,usein vasta parin viikon jälkeen. Tämänvuoksi alkuvaiheessa voi olla tarpeen antaa li-säksi bentsodiatsepiinia.

6.4 Julkisten paikkojen pelko (agorafobia)

Vaikka tutkimusten mukaan paniikkikoh-taukset yleensä edeltävät agorafobiaa, luetaanICD-10:n mukaan yleistynyt paniikkihäiriöagorafobiaksi. Agorafobiaan, johon liittyy pa-niikkihäiriö, soveltuvat lääkehoidossa samat

ohjeet kuin hoidettaessa paniikkihäiriötä. Se-rotoniiniselektiivisten masennuslääkkeidenon katsottu vaikuttavan lähinnä paniikki-oireisiin. Eräässä tutkimuksessa sitalopraamioli lumelääkitystä tehokkaampi myös agora-fobian oireissa. Kognitiiviseen hoitoon onsyytä yhdistää käyttäytymisterapia. Kognitii-vis-behavioraalisesta terapiasta on hyötyä,kun potilasta vieroitetaan bentsodiatsepiinis-ta, mikä tehostaa myös masennuslääkkeillätoteutettua hoitoa. Viimeaikaisten tutkimus-ten mukaan saattaa olla hyödyksi myös psy-kodynaamisesti orientoitunut hoito, jossahuomio kiinnitetään potilaan ongelmiin japaineisiin ilman suoria neuvoja.

6.5 Sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila

Yleensäkin psykososiaalisten paineiden kasva-essa henkilöllä on suuri vaara sairastua seka-muotoiseen ahdistuneisuus- ja masennushäi-riöön, jolloin hän on erityisen tuen ja seu-rannan tarpeessa. Jos ahdistus- ja masennus-oireet menevät nopeasti ohi, ei ole tarpeenkäyttää masennuslääkettä. Tutkimusten puut-tuessa parhaan masennuslääkkeen valinta ontehdään hallitsevan oirekuvan mukaan.

46

7 MASENNUSLÄÄKKEET MUISSAHÄIRIÖISSÄ

7.1 Pakko-oireinen häiriö

Pakko-oireiseen häiriöön liittyy usein masen-nustila tai jokin ahdistuneisuushäiriö, mikä onsyytä ottaa huomioon hoitoa suunniteltaessa.Serotonerginen masennuslääkitys lievittää pak-ko-oireisen häiriön oireita. Vaikka jokin sero-tonerginen lääke ei auta potilasta, saattaa toi-sesta ryhmän lääkkeestä olla hyötyä. Tutki-mukset viittaavat siihen, että klomipramiinisaattaa olla serotoniiniselektiivisiä masennus-lääkkeitä tehokkaampi, mutta sen yleiset hait-tavaikutukset voivat estää tehokkaan hoidon.Hoitovaikutus voi näkyä vasta muutamankuukauden kuluttua, ja lääkehoitoa on yleen-sä syytä jatkaa ainakin vuoden ajan, minkäjälkeen annoksia pienennetään hyvin hitaasti.Lumekontrolloiduissa kaksoissokkotutkimuk-sissa on pindololin (7,5 mg/vrk), risperidonin(2 mg/vrk) ja olantsapiinin (5–10 mg/vrk) to-dettu lisäävän serotoniiniselektiivisen masen-nuslääkkeen tehoa. Lääkehoidon lisäksi käyt-täytymisterapia on todettu tutkimuksissa te-hokkaaksi, ja näyttää siltä, että lääkehoidon jakäyttäytymisterapian yhdistelmä on tehok-kaampi kuin kumpikaan yksinään.

7.2 Traumaperäinen stressireaktio

Trisykliset masennuslääkkeet, epäselektiivisetMAOn estäjät, serotoniiniselektiiviset masen-nuslääkkeet ja lamotrigiini näyttävät tehoavanjonkin verran traumaperäisen stressireaktionoireisiin, kuten mieleen tunkeutuviin muistoi-hin, painajaisiin ja keskittymisvaikeuksiin.Kun masennusoireita ilmenee ja lääkehoitokatsotaan tarpeelliseksi, hoitoa on syytä jatkaaviikkoja, jopa kuukausia. Serotonergisten lääk-keiden tehosta tässä käyttötarkoituksessa onparas dokumentaatio. Hoidossa voidaan tarvi-ta melko suuria annoksia. Koska lääkehoidonteho on rajallinen, on syytä erityisesti keskit-tyä potilaan tukemiseen. Kognitiivinen tera-pia, käyttäytymisterapia ja psykodynaamisestiorientoitunut terapia on yksittäistapauksissaarvioitu tehokkaiksi.

7.3 Syömishäiriöt

Laihuushäiriössä (anorexia nervosa) parhaathoitotulokset saavutetaan perhe- ja/tai yksilö-terapialla, jota antaa siihen erikoistunut hoito-laitos tai siihen perehtynyt psykoterapeutti.Masennuslääkkeellä paino ei nouse, muttapainon normaalistuttua fluoksetiini saattaa eh-käistä taudin uusiutumista ja vähentää poti-laan pakkomielteisyyttä. Ahmimishäiriössä tri-sykliset masennuslääkkeet, varsinkin epäselek-tiiviset MAOn estäjät, mianseriini ja tratsodo-ni masennustiloissa käytetyin annoksin sekäsuuriannoksinen fluoksetiinihoito saattavat vä-hentävät osalla potilaista bulimiaoireita sekäsamanaikaisia masennus- ja ahdistusoireita,mutta eivät vähennä esimerkiksi aikuistumisentai itsenäistymisen pelkoa. Tämän takia ahmi-mishäiriön hoidossa psykoterapia on useinpaikallaan.

7.4 Alkoholiriippuvuus sekä käytös- ja hillitsemishäiriöt

Serotoniiniselektiivisistä lääkkeistä alkoholi-riippuvuuden hoidossa löytyy avoimia ja osit-tain ristiriitaisia hoitotuloksia. Raitistumisenmahdollisuus voi lisääntyä lääkkeen avulla. Si-talopraamin on osoitettu vähentävän alkoho-lin kulutusta etenkin henkilöillä, joiden kulu-tus on 60–100 g etanolia vuorokaudessa. Toi-sissa tutkimuksissa sitalopraamin tai fluokse-tiinin raportoitiin olevan lumelääkettä tehok-kaampi myös vaikean alkoholismin hoidossa.Seurannat ovat kuitenkin olleet tutkimuksissalyhytaikaisia, eikä alkoholiriippuvuuden hoi-toa pitäisi rakentaa vain lääkehoidon varaan.Bentsodiatsepiineja on yleensä syytä välttäämuutoin kun akuuteissa vieroitusoireissa.Käytännössä tehokkaimpia hoitomuotoja ovatkognitiivinen terapia, jossa keskitytään keinoi-hin välttää alkoholin houkutuksia, sekä AA,koska se kykenee tarjoamaan potilaalle hänentarvitsemaansa jatkuvaa tukea.

Pelihimon ja toistuvien raivokohtaustenhoidossa olisi pyrittävä löytämään ratkaisujaongelmiin yhteistyössä potilaan kanssa. Onrealistista varautua siihen, että potilas on pit-käaikaisen tuen tai psykoterapian tarpeessa.Klomipramiini ja serotoniiniselektiiviset ma-sennuslääkkeet saattavat vähentää impulsiivis-ta ja aggressiivista käyttäytymistä.

47

7.5 Premenstruaalinen oireyhtymä

Arviolta 20–50 %:lla fertiili-ikäisistä naisistaon kohtalaisia tai vaikeita premenstruaalisenoireyhtymän oireita. Eri tutkimusten mukaanvaikeita oireita potee noin 1–9 % fertiileistänaisista. Serotoniiniselektiiviset masennus-lääkkeet lievittävät usein oireita, jopa lu-teaalivaiheessa lyhyinä kuureina. Venlafak-siinihoidosta saattaa myös olla hyötyä. Jotkutnaiset hyötyvät estrogeenihoidosta, muttamasennuksen mahdollisuutta ei saa unohtaa.Voimakkaat rintojen turvotusoireet ja joskusmyös masentuneisuus saattavat vähetä lu-teaalivaiheessa bromokriptiinillä.

7.6 Kiputilat

7.6.1 Ruumiillisissa sairauksissa esiintyvä kipu

Varsinkin trisykliset masennuslääkkeet lievit-tävät kipuja riippumatta siitä, onko potilasmasentunut. Analgeettinen teho ei perustuantidepressiiviseen vaikutukseen, vaan kivunaistimista jarruttavan hermoradan toiminnantehostumiseen. Sekä serotoniinin että nor-adrenaliinin takaisinotolla on merkitystäanalgeettisessa vaikutuksessa. Eniten on tut-kittu amitriptyliiniä, imipramiinia ja klomi-pramiinia. Analgeettinen vaikutus tulee no-peammin ja pienemmillä annoksilla kuinmasennusta lievittävä vaikutus, joten useinannokseksi riittää jopa selvästi alle 150mg/vrk. Serotoniiniselektiivisistä lääkkeistäkroonisen kivun hoidossa on saatu ristiriitai-sia tuloksia, ja jos hoitovaste on puutteelli-nen, kannattanee siirtyä trisyklisiin valmis-teisiin. Noradrenaliiniselektiiviset masennus-lääkkeet saattavat olla serotoniiniselektiivisiälääkkeitä tehokkaampia ärtyneeseen paksu-suoleen liittyvässä kivussa. Myös mianserii-nista ja mirtatsapiinista on ollut apua krooni-sen kivun hoidossa.

Kipuja hoidettaessa on syytä ottaa huomi-oon annostuksen yksilöllisyys (ks. luku 3).

7.6.2 Pitkäaikainen kipuoireyhtymä

Pitkäaikainen kipu aiheuttaa masennusta jaahdistusta. Pitkäkestoisen kivun hallinta vaa-tii potilaalta huomattavia psyykkisiä voima-varoja. Näin ollen ei ole yllättävää, että kroo-nisilla kipupotilailla on keskimääräistä enem-män masennusta, ahdistusta ja persoonalli-suushäiriöitä.

Potilas kaipaa oireelleen nimeä ja sen tun-nustamista ja vasta sitten hoitoa. Lääkäri eisaa kyseenalaistaa oireen olemassaoloa tai senvoimakkuutta, joskin liiallisen huomion kiin-nittäminen kipuihin saattaa lisätä niitä.

Potilaan elämäntilannetta voidaan lähes-tyä parhaiten oireen kautta kyselemällä esim.kivun ilmenemistä. Potilaan on helpompiymmärtää, että kipu voi vaikuttaa mielenti-laan kuin päinvastoin.

On tärkeää kohdella psykosomaattisia oi-reita ja kroonista kipua vakavasti. Lääkeko-keilujen tulee olla harkittuja. Kipuoireyhty-mäpotilas voi tulla riippuvaiseksi opioidistatai bentsodiatsepiinistä.

Hoitosuhteen on oltava selkeästi tukea jaturvaa antava. Säännöllinen ja pitkäaikainenhoitosuhde “somaattiseen” lääkäriin antaapsykosomaattisille pitkäaikaispotilaille par-haan mahdollisen tuen, parantaa heidän toi-mintakykyään ja säästää kustannuksia.

Kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta onosoitettu olevan hyötyä, samoin perhetera-piasta, jos oire tuntuu olevan selvästi osa per-heen sisäisiä ongelmia. Kuntouttaville toimil-le on paremmat edellytykset, jos potilas eikoe niiden uhkaavan hänen turvallista suh-dettaan omaan lääkäriinsä eikä koe niitä vainlääkärin keinona päästä eroon hankalasta po-tilaasta. Kipu voi johtaa passiivisuuteen taieristäytymiseen, mikä puolestaan voi johtaakivun pahenemiseen ja suistaa varsinkinluonteeltaan toimivan potilaan masennuk-seen.

48

8 MASENNUSLÄÄKKEETERITYISRYHMIEN HOIDOSSA

8.1 Raskaus ja sen jälkitila sekä imetys

Vaikka raskaus on huomattava rasitus naiselleeivätkä psyykkiset oireet ole epätavallisia, voimasennuspotilaan vointi myös raskauden ai-kana parantua niin, ettei masennuslääkettätarvita. Hyvä potilas-lääkärisuhde, jossa voikeskustella mahdollisista raskauteen liittyvistäristiriitaisista tunteista, voi vähentää psyykki-siä oireita.

Ongelmallisimpia ovat kaksisuuntaistamielialahäiriötä sairastavat potilaat. Raskau-den ensimmäisen kolmanneksen aikaisella li-tiumin käytöllä on yhteyttä synnynnäisiin sy-dänvikoihin, mm. Ebsteinin sydänvikaan,joskin uusimmissa tutkimuksissa riski on ol-lut luultua pienempi. Mikäli äiti on jatkanutlitiumlääkitystä raskauden aikana, tulisi si-kiön sydämen rakenne-ultraäänitutkimustehdä 18.–20. raskausviikolla. Ennen synny-tystä litiumannos tulisi puolittaa. Synnytyk-sen jälkeen on täysitehoinen ylläpitohoitotärkeää, mutta litiumin käyttö imetyksen ai-kana on ongelmallista.

Valproaatin tai karbamatsepiinin käyttöäkaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa ras-kauden aikana tulisi välttää. Jos näitä lääkkei-tä joudutaan käyttämään, foolihappokorvaus-hoito (0,4 mg) jo raskauden suunnitteluvai-heesta lähtien läpi ensimmäisen raskauskol-manneksen on tärkeä. Sekä natriumvalproaa-tin että karbamatsepiinin käyttö lisäävätkumpikin selkeästi riskiä monentyyppisilleepämuodostumille. Keskushermostoputkensulkeutumishäiriön riski on alkuraskaudenaltistuksen jälkeen 1–2 %. Ainakin valproaa-tin suhteen on näyttöä myös kehitysviivästy-män riskistä. Lääkeannos tulisi jakaa useam-paan päiväannokseen ja pyrkimyksenä tulisiolla monoterapia. Sikiön tarkka rakenne-ultraäänitutkimus ja seerumin tai lapsivedenalfafetoproteiinimääritys tulisi tehdä 16.–18.raskausviikolla.

Sähköhoito on turvallinen raskaudenai-kaisen manian ja masennustilan hoidossa. Se-lektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjienja trisyklisten masennuslääkkeiden yhteydestäepämuodostumiin ei ole näyttöä, vaikka

käyttökokemusta näistä on laajalti. Loppuras-kaudessa käytettynä molempien ryhmienlääkkeet voivat aiheuttaa vaikeitakin toksisiaoireita vastasyntyneelle, joten lääkeannostatulisi mahdollisuuksien mukaan pienentää.

Essitalopraamista, milnasipraanista, mok-lobemidistä ja mirtatsapiinista on vähän taiei lainkaan raskauden aikaista kokemusta, ei-kä niiden käyttöä suositella. Venlafaksiininkäytöstä on kokemusta jonkin verran, eikäselkeää viitettä sikiöriskin lisääntymisestä oletullut esiin.

Masennuksen hoito synnytyksen jälkeen

Noin viikon aikana synnytyksen jälkeenesiintyy puolella naisista uupumusta, itkui-suutta tai alakuloisuutta, joka menee yleensäohi parissa viikossa. Toisinaan nämä oireetvoivat kuitenkin pitkittyä ja pahentua synny-tyksen jälkeiseksi masennukseksi (F53.0),joka voi myös alkaa viikkojakin kestäneennormaalin mielialan jälkeen. Potilas tyypilli-sesti kuvittelee olevansa huono äiti, ja häntäyttää masennustilan diagnostiset kriteerit.Hän tarvitsee tukea ja myös ohjeita vauvanhoitamiseen. Myös masennuslääke on yleensätarpeen. Puerperaalipsykoosit ovat harvinai-sia, mutta lääkityksen lisäksi tulee muistaakoko perheen kytkeminen hoitoon.

Synnytyksen jälkeisen masennuksen hoi-toon ensisijaisena lääkevalintana tulee kysee-seen serotoniinin takaisinoton estäjistä pa-roksetiini, fluvoksamiini, sertraliini tai sitalo-praami. Fluoksetiinin käyttöä tulisi pyrkiävälttämään synnytyksen jälkeen. Sen aktiivi-sen metaboliitin, norfluoksetiinin puoliintu-misaika on useita vuorokausia, joten vasta-syntyneen lapsen kohdalla on vaarana, ettälääke kertyy elimistöön. Yksittäisissä tapauk-sissa lasten oireiden (koliikki, itkuisuus, le-vottomuus) on epäilty liittyvän äidin lääki-tykseen. Myös painonkehityksen hidastumis-ta on todettu.

Trisyklinen masennuslääke on toissijainenvalinta. Amitriptyliini, klomipramiini ja nor-triptyliini (amitriptyliinin aktiivinen metabo-liitti) kulkeutuvat maitoon vähäisessä määrin.Doksepiini on vasta-aiheinen. Uudemmistamasennuslääkkeistä on vähemmän tietoa jakokemusta. Venlafaksiini kertyy maitoon, ja

49

lapsen maidon mukana saama lääkemäärä voiolla merkityksellinen. Ainoa käytössä olevaselektiivinen MAOn estäjä moklobemidi kul-keutuu vähäisessä määrin maitoon, eikä senkäytölle ole selkeää estettä. Litium kertyymaitoon, ja lääkepitoisuus imeväisen seeru-missa voi nousta lähelle terapeuttista tasoa.Jos litiumannos on pieni, ei imetys ole eh-dottoman vasta-aiheista, mutta lapsen lääke-pitoisuuksien seuranta on tärkeä.

Lapsen tarkka seuranta (uni-valverytmi,painon nousu) on tärkeää, jos äiti käyttäämasennuslääkkeitä. Lasten pitkäaikaisseuran-toja on vielä vähän, eikä vaikutuksia kehitty-vään keskushermostoon tunneta. Lääkkeidenkäyttöön täytyy olla selkeä aihe. Toisaalta äi-din oireiden hoito on tärkeää kehittyvän äiti-lapsisuhteen kannalta, eikä äidille tärkeää lää-kitystä tai imetystä näissä tilanteissa pidäkieltää.

Valitsemalla lääke, josta on imetyksenai-kaista kokemusta ja jonka erittymisestä mai-toon on tietoa, voidaan imetystä jatkaa mel-ko turvallisesti. On pyrittävä pitämään lää-keannos pienimpänä, joka riittää äidin oirei-den hoitoon, ja välttämään useamman eri ta-voin keskushermostoon vaikuttavan lääkkeensamanaikaista käyttöä. Lääkitystä aloitettaessaon suositeltu aloittamaan annoksella, joka onpuolet pienimmästä suositellusta hoitoan-noksesta, ja tarvittaessa suurentamaan annos-ta hoitovasteen mukaan.

8.2 Lapset ja nuoret

Lasten ja nuorten masennustilat luokitellaansamoin kuin aikuisillakin kohdassa Mieliala-häiriöt F30–F39. Lisäksi osion alla Tavalli-sesti lapsuus- ja nuoruusiässä alkavat käy-tös- ja tunnehäiriöt (F90–F98) on tämän-ikäisille tyypillinen komorbidi tilanne saanutoman nimensä: Masennusoireinen käytös-häiriö (F92.0). Se on lapsuusiän käytöshäi-riön ja jatkuvan, merkittävän mielialan las-kun yhdistelmä. Mielialan laskun oireinaovat tuskaisuus, mielenkiinnon ja mielihyvänmenetys, itsesyytökset, toivottomuus, unihäi-riöt sekä ruokahalun muutokset. Näillä aso-siaalisesti oirehtivilla, useinkin karuissa olo-suhteissa kasvaneilla lapsilla ja nuorilla voimasennus jäädä huomaamatta.

Lasten ja nuorten hoidossa on syytä käyt-tää useita informaatiolähteitä: lapsen ja nuo-ren itsensä lisäksi ainakin vanhempia, joskusopettajaakin. Diagnoosin apuna voi käyttäälapsen täyttämää Children´s Depression Inven-tory (CDI)-lomaketta, jota käytetään myösseurannassa. Myös lapsen/nuoren ympärilläoleville aikuisille on kehitetty lasta koskeviaarviointilomakkeita, joista tavallisimpia liene-vät vanhempien täytettäväksi tarkoitettuChildren´s Behaviour Checklist (CBCL) jaopettajille Teacher Report Form (TRF). Diag-nostisista haastatteluista tavallisin on sekälaajasti kansainvälisesti että myös Suomessakäytetty Kiddie-SADS, sekin sekä vanhem-mille että lapsille itselleen.

Kokonaisvaltainen hoito sisältää tavallises-ti lapselle/nuorelle yksilöterapiaa, minkä li-säksi perheen ja laajemman sosiaalisen ver-koston hoito/huomiointi on oleellista. Myöskoulumenestyksen seuranta on tärkeä, koskamasennus on useinkin johtanut alisuoriutu-miseen. Lääkehoito tulee mukaan yhäuseammin, aina parempien masennuslääkkei-den kehittymisen myötä. Lääkehoito on syy-tä jättää lastenpsykiatrien ja nuorisopsykiat-rien toteutettavaksi, koska masennuslääkkeitäei vielä virallisesti suositella lapsille.

Ennen lääkehoidon aloittamista tehdäänhuolellinen somaattinen ja psykiatrinen sta-tus. Somaattisista tutkimuksista kirjataankaikkien niiden oireiden esiintyminen, joitavoisi myöhemmin tulla lääkkeen haittavaiku-tuksina. Verenpaine, pulssi, paino ja ekstra-pyramidaalioireet tutkitaan. Laboratorioko-keista suositellaan täydellisen verenkuvan,maksastatuksen ja EKG:n tutkimista sekänuorille naisille usein raskaustestiä. Jos labo-ratoriotutkimukset ovat normaalit eikä lääki-tyksen aikana ilmene haittavaikutuksia, einiitä tarvise uusia. Jos somaattisessa statuk-sessa ilmenee merkittäviä neurovegetatiivisiaoireita, on syytä tutkia kilpirauhasstatus, kor-tisoli ja seerumin elektrolyytit. Jos ne ovatnormaalit eikä myöhemmin haittavaikutuksiailmene, ei niitä tarvitse toistaa.

Hoidon aikana kannattaa seurata esimer-kiksi kuukauden välein ainakin CDI sekä ky-seiseen lääkehoitoon kuuluvaa haittavaiku-tuslistaa, ja jatkossakin kannattaa oireita ky-syä sekä lapsilta että vanhemmilta. Yksittäiset

50

seikat, joita olisi syytä seurata esimerkiksi pa-rin viikon välein, riippuvat luonnollisesti lap-sen tai nuoren masennuksen laadusta (tau-lukko 15. Näistä voidaan myös rakentaavisuaalinen oireseuranta, VAS (kuva 3). Oire-seurantaa kannattaa lapsen ja vanhempientehdä erikseen, koskapa he voivat useinkinnähdä tilanteen eri tavoin.

Mahdollisten haittavaikutusten minimoi-miseksi lasten ja nuorten lääkehoito aloite-taan usein pienellä annoksella, jota suurenne-taan asteittain.

Tavallisimmin käytetään serotoniinin ta-kaisinoton estäjiä, ja hoitoa jatketaan kuu-kausia, yleensä kuusi kuukautta masennuk-sen korjaantumisen jälkeen. Nuorten masen-nuksen hoidossa masennuslääkkeillä on ylei-sesti saatu parempia tuloksia kuin lasten lää-kehoidossa, ja heilläkin käytetään tavallisim-min serotoniinin takaisinoton estäjiä. Seroto-niiniaineenvaihduntaan vaikuttavien lääkkei-

den alkuvaikutuksena on myös nuorilla ku-vattu levottomuutta ja agitaatiota, joten hyvälääkevasteen seuranta on paikallaan.

Lasten masennuksen lääkehoidon tulokseteivät ole olleet yhtä hyviä kuin nuorten taiaikuisten. Tämä saattaa osittain johtua edellämainitusta erilaisesta lääkeainemetaboliasta,jonka vuoksi he saattavat tarvita painoonsanähden suhteellisen suuria lääkeannoksia. Pi-toisuusmääritykset plasmasta ovat lapsilla eri-tyisen tarpeellisia.

hyvin huonosti

melko huonosti

kohtalaisesti

aika hyvin

Lääkeannoksensuurentaminen

Lääkityksenaloittaminen

hyvin

monta kertaapäivässä

KiukkukohtauksiaTulee toimeen

päivittäin

viikoittain

harvoin

ei

2 4 6 8 10 12 14viikkoa

perheen kanssa

ikätovereiden kanssa

oppimistuloksissa

Kuva 3. Malli lapsen oireiden seurannasta. Toimeen tuleminen perheen, ikätovereitten kanssa jakoulussa oppimistuloksissa arvioidaan vasemmanpuoleisen mitta-asteikon mukaisesti. Kiukkukoh-tausten frekvenssi arvioidaan oikeanpuoleisen mitta-asteikon mukaan.

Taulukko 15. Masentuneen lapsen hoidossa tulee seurata

• Miten tulee toimeen perheen kanssa?

• Miten tulee toimeen ikätovereitten kanssa?

• Oppimistulokset koulussa?

• Kuinka usein saa kiukkukohtauksia?

51

Lapsuusiän eroahdistushäiriön (F93) jakoulufobian hoidossa saattaa masennuslääk-keestä olla apua muun hoidon ohella. Psyko-terapiaan liitettynä saattaa fluoksetiinista ollahyötyä lapsuuden ahdistuneisuushäiriöitä po-teville, kunhan annokset ovat riittävät ja hoi-toa jatketaan ainakin pari kuukautta.

Nuorten paniikkihäiriöissä on klomipra-miinista ja yksittäistapauksissa myös selektii-visistä serotoniinin takaisinoton estäjistä ollutselvää hyötyä. Sosiaalisten tilanteiden pelonhoidossa moklobemidista on ollut apua yk-sittäistapauksissa, kun hoitoa on jatkettukuukausia.

Lasten ja nuorten pakko-oireisessa häi-riössä serotonergiset lääkkeet ovat olleet mel-ko tehokkaita, kunhan annokset ovat riittäviäja nuorta hoidetaan riittävän pitkään. Pakko-oireisessa häiriössä on myös kokeiltu moklo-bemidia.

Käytöshäiriöisten lasten ja nuorten oirei-den taustalla on usein masennustila, jolloinmuun hoidon ohella masennuslääkehoito onpsykoosilääkehoitoa parempi.

Vaikka lääketutkimuksia ei ole tehty pel-kästään nuorilla bulimiapotilailla, ahmimis-häiriön yleiset hoito-ohjeet lienevät sovellet-tavissa myös nuoriin.

8.3 Vanhukset

Vanhusten masennustilat ovat usein reaktiivi-sia. Vaarana on, että niitä pidetään ymmär-rettävinä tai normaaleina reaktioina eikä sentakia hoideta sairautena. Vanhusten lääkehoi-dossa hoitovaste voi viipyä jonkin verran, jajoskus suotuisat vaikutukset näkyvät vasta4–8 viikon kuluttua lääkityksen aloittamises-ta.

Vanhukset ovat alttiita trisyklisten masen-nuslääkkeiden haitoille, mm. asentohypoten-sio voi aiheuttaa kaatumisia ja lonkkamurtu-mia, tai sydämen vajaatoiminta voi vaikeu-tua. Trisyklisten lääkkeiden lisäksi muutkinmasennuslääkkeet lisäävät asentohypotension

vaaraa, mikäli niitä yhdistellään keskenääntai käytetään samanaikaisesti psykoosilääk-keen kanssa.

Amitriptyliinillä, imipramiinilla ja klomi-pramiinilla voi olla enemmän kardiovasku-laarisia haittoja kuin nortriptyliinillä. Erityi-sesti amitriptyliinin käyttöä tulisi välttää senvoimakkaiden antikolinergisten vaikutustentakia, jotka altistavat sekä sekavuusreaktioilleettä perifeerisille antikolinergisille haitoille(suun kuivuminen, ummetus, virtsaamisvai-keudet, silmän akkommodaatiohäiriöt). Näi-den haittavaikutusten takia on useimmitensyytä valita iäkkään potilaan masennusta hoi-dettaessa muu varsinainen masennuslääke.Sedatiivisista masennuslääkkeistä tulee kysee-seen mianseriini, mirtatsapiini tai tratsodoni.Tratsodonia käytettäessä on vanhuksellekinkerrottava priapismin mahdollisuudesta.Mianseriinia käytettäessä on kerrottava leu-kopeniariskistä ja sen oireista, ja tarpeen mu-kaan on seurattava verenkuvaa parin ensim-mäisen hoitokuukauden aikana.

Ei-sedatiivisilla serotoniiniselektiivisillämasennuslääkkeillä, moklobemidilla, venla-faksiinilla ja milnasipraanilla on vähemmänhaittavaikutuksia kuin trisyklisillä masennus-lääkkeillä, ja ne sopivat vanhusten masennus-ten ensisijaislääkkeiksi. Tapausselostuksia onsekä trisyklisten että serotoniiniselektiivistenmasennuslääkkeiden provosoimista hyponat-remiareaktioista, ja vanhuksilla tämän haitantodennäköisyys lisääntyy. Tutkimukset viit-taavat siihen, että serotoniiniselektiiviset ma-sennuslääkkeet eivät ole kovin tehokkaitavanhuksilla, joiden masennustilaan liittyy so-maattinen oireyhtymä.

Vanhusten masennustilojen hoidossa käy-tetään jonkin verran pienempiä annoksia ai-nakin hoidon alkuvaiheessa kuin nuoremmil-la, joskin myös heillä yksilölliset erot annos-tuksessa ovat suuria. Vanhusten masennuksenhoidossa ei tulisi yleensä turvautua psykoosi-lääkehoitoon ilman erityistä syytä.

52

9 YHTEENVETO

Viime vuosina on trisyklisten masennuslääk-keiden käytöstä siirrytty seroniiniselektiivis-ten ja muiden uudempien masennuslääkkei-den käyttöön. Näiden biokemialliset ja klii-niset vaikutukset poikkeavat trisyklisistä lääk-keistä. Sopivan lääkkeen valinta edellyttääkinperehtymistä eri ryhmien lääkkeiden kliini-siin erityisominaisuuksiin. Vuosien mittaanmasennuslääkkeiden käyttöaiheet ovat uudentiedon myötä laajentuneet etenkin ahdistu-neisuushäiriöiden hoitoon.

Useat uusista masennuslääkkeistä ovat ylikolme kertaa trisyklisiä lääkkeitä kalliimpiakeskimääräisen päiväannoksen mukaan las-kettuina. Kaikki uuden polven lääkkeet näyt-tävät tämänhetkisen tiedon valossa teholtaantrisyklisten masennuslääkkeiden kaltaisilta,mutta haittavaikutukset ovat erityyppisiä jayleensä vähäisempiä. Hoito niillä voidaanusein aikuisella aloittaa heti ylläpitoannoksel-la.

Trisykliset masennuslääkkeet ovat käytän-nössä usein hankalia valmisteita ja yliannok-sina aina vaarallisia. Hoitomyöntyvyys onusein huono. Trisykliset lääkkeet ovat ensisi-jaisia kuitenkin mm. potilailla, jotka aikai-sempien sairausjaksojen aikana ovat hyöty-neet niistä selvästi.

Perusterveydenhuollon lääkärillä on kes-keinen asema aikuisväestön tavanomaistenmasennustilojen diagnoosin määrittelyssä jahoidossa sekä lasten ja nuorten masennusoi-reiden tunnistamisessa. Myös eri erikoisalo-jen lääkärien tulisi tunnistaa potilaan masen-nus ja ohjata hänet tarvittaessa jatkohoitoon.Hoitava lääkäri voi alkuvaiheessa kertoa poti-laalle sairauden laadusta ja siihen käytettävis-sä olevista hoitomuodoista, lääkkeistä ja eri-tyyppisistä psykoterapioista. On muistettavakorostaa tilan yleensä hyvää ennustetta, kos-ka masennukseen liittyy usein epärealistisia-kin pelkoja. Monet potilaat pelkäävät sairas-tavansa dementiaa tai muuta pahenevaa tau-titilaa.

Masennukseen liittyy pessimismiä, toivot-tomuutta ja itsetunnon heikkenemistä, min-kä vuoksi potilas voi olla haluton lääkehoi-toon, tai hän voi yleisesti pelätä psyykenlääk-keitä ja uskoa kaikkien tällaisten lääkkeiden

aiheuttavan esimerkiksi lääkeriippuvuutta.Tämän vuoksi on tärkeää kertoa potilaallemasennuslääkkeiden ominaisuuksista. Kunlääkehoitoon päädytään, potilaalle tulee ker-toa, että toivottu hoitovaikutus ilmeneeyleensä vasta 1–3 viikon viiveellä ja että ky-seiseen lääkehoitoon liittyy haittavaikutuksia,jotka ovat yleensä hankalimpia hoidon alku-päivinä ja voivat johtaa tarpeettomasti hoi-don keskeyttämiseen.

Masennuslääkkeen valinta perustuu kliini-seen harkintaan, jolloin pyritään löytämäänkullekin yksilölle mahdollisimman hyvin so-piva lääke ottaen huomioon muut toivotutvaikutukset, haittavaikutukset, toksisuus,muut sairaudet ja lääkitys.

Taulukossa 16 on esitetty masennuslääk-keen valinnan suuntalinjoja. Ne potilaat, jot-ka eivät hyödy masennuslääkityksestä adek-vaateilla annoksilla, ohjataan erikoislääkärinkonsultaatioon. Näissä tiloissa voi käyttäämasennuslääkeyhdistelmiä. Masennuslääki-tykseen voidaan lisätä myös litium tai tyrok-siini. Joskus myös epilepsialääkkeestä (karba-matsepiini tai natriumvalproaatti) voi ollahyötyä lisälääkkeenä. Sähköhoito on myösvarteenotettava mahdollisuus.

Masennuksen oireita tehokkaasti lieventä-vä lääkehoito tulisi löytää riittävän ajoissa japyrkiä yhdistämään se muihin käytettävissäoleviin hoitoihin ennen kuin potilaan tilannekroonistuu ja vaikeutuu. On tärkeää, ettädepressiopotilasta hoitavalla lääkärillä olisijoustava mahdollisuus keskustella, tilanteenniin vaatiessa, erikoislääkärin kanssa lääkean-noksen mahdollisesta suurentamistarpeesta,toisentyyppiseen masennuslääkkeeseen siirty-misestä, mahdollisista lääkeyhdistelmistä,mahdollisista haitallisista lääkkeiden yhteis-vaikutuksista ja muista käytännön ongelmis-ta.

Hyvä hoito edellyttää aina taudin tunnis-tamista, diagnoosia ja eri hoitomuotojen etu-jen ja haittojen arviointeja. Sekä masennus-sairauksia että ahdistuneisuushäiriöitä tunnis-tetaan tutkimusten mukaan edelleen puut-teellisesti, minkä vuoksi tätä asiaa on koros-tettu. Vaikka tässä Kapselissa keskitytään ma-sennuslääkkeiden käytön periaatteisiin,psyykkisten häiriöiden hoito on aina laaja-alaista, ja lääkehoito on vain yksi osa hoitoa.

53

Potilaan riittävä informointi tautitilasta jakäytetyistä lääkkeistä ja yleinen tukeva, poti-las–lääkärisuhdetta ja hoidon jatkuvuutta ko-

rostava psykoterapeuttinen asenne parantavatolennaisesti hoitomyöntyvyyttä ja toipumistavaikeistakin oireista.

Taulukko 16. Esimerkki depressiolääkkeiden valinnasta

A. Ei haluta sedatiivista vaikutusta Yleislääkäri

Esimerkiksi serotoniiniselektiivinen lääke tai moklobemidi

Jos ei vastetta 4–8 viikossa → vaihtoehto B tai C

B. Halutaan sedatiivinen vaikutus Yleislääkäri

Esimerkiksi trisyklinen lääke tai mirtatsapiini

Jos ei vastetta 4–8 viikossa → vaihtoehto A tai C

C. Depressiolääkeyhdistelmä Erikoislääkäritai erikoislääkärin

Esimerkiksi serotoniiniselektiivinen lääke + mirtatsapiini konsultaation perusteellatai sertraliini, sitalopraami tai essitalopraami + reboksetiinitai moklobemidi + mianseriini

Litiumin tai kilpirauhashormonin lisäys, mahdollisesti epilepsialääke

Jos ei vastetta 4–8 viikossa → vaihtoehto D

D. Sähköhoito Erikoislääkäri

Ensisijainen hoito etenkin vaikeissa psykoottisissa ja/tai suisidaalisissa masennustiloissa

54

10 MASENNUSLÄÄKKEIDEN KULUTUS JA KUSTANNUKSET

10.1 Kulutus avo- ja laitoshoidossa

Maassamme käytettiin vuonna 2002 masen-nuslääkkeitä noin 44 määriteltyä päiväannos-ta tuhatta asukasta kohden vuorokaudessa.Kulutus on kasvanut noin 11 % viime vuosi-na (kuva 4) ja kuusinkertaistunut vuosien1990–2002 välisenä aikana. Eniten käytetäänselektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä(69 %) ja näistä yleisimmin sitalopraamia.

Avohoidon kulutus oli vuonna 2002 kes-kimäärin 39,4 DDD/1 000 as./vrk. Näin esi-tetty luku kertoo promilleina sen osuudenväestöstä, joka on teoriassa käyttänyt päivit-täin laskennallista keskimääräistä päiväannos-ta masennuslääkettä. Laitoshoidon kulutuson 10 % kokonaiskulutuksesta. Alueelliseterot kulutuksessa ovat melko suuria (kuvat 5ja 6). Eniten masennuslääkkeitä ostetaan ap-teekeista Pohjois-Savon ja Pohjois-Karjalansairaanhoitopiireissä. Vähiten niitä käytetään Itä-Savon sekä Pohjois-Suomen sairaanhoito-piireissä.

Laitoshoidossa vuonna 2002 masennus-lääkkeitä käytettiin HUS-piirissä, Länsi-Poh-jassa ja Etelä-Savossa kaksi kertaa enemmänkuin Keski-Suomessa tai Kainuussa.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

DD

D/1

00

0a

s./vrk

Venlafaksiini

Mirtatsapiini

Sertraliini

Paroksetiini

Moklobemidi

Sitalopraami

Fluvoksamiini

Fluoksetiini

Mianseriini

Doksepiini

Amitriptyliini

Kuva 4. Depressiolääkkeiden kokonaiskulutus 1990–2002. Lähde: Lääkelaitoksen lääkemyyntirekisteri

Kuva 5. Depressiolääkkeiden kulutus avohoi-dossa sairaanhoitopiireittäin 2002. Kokomaan keskiarvo 39,4 DDD/1 000 as./vrk. Lähde: Lääkelaitoksen lääkemyyntirekisteri.

tus avohoidossa 2002DDD/1 000 as./vrk

25 - 34,1 (6)

34,2 - 40 (7)

40,1 - 46 (6)

46,1 - 47,6 (2)

Kulutus avohoidossa 2002DDD/1 000 as./vrk

25 - 34,1 (6)

34,2 - 40 (7)

40,1 - 46 (6)

46,1 - 47,6 (2)

55

10.2 Käyttö ja kustannukset Kelankorvaustietojen perusteella

Vuonna 2002 masennuslääkkeistä sai kor-vauksia noin 288 300 henkilöä. Lääkkeidenkustannukset ennen sairausvakuutuskorvauk-sen vähentämistä olivat yhteensä 80 miljoo-naa euroa, mistä summasta Kela maksoi kor-vausta 45 miljoonaa euroa.

Potilasta kohti lasketut lääkehoidon kus-tannukset ovat viime vuosina hieman nous-seet uusien lääkkeiden käyttöönoton myötä(kuva 7). Vuonna 1995 vuotuiset potilaskoh-taiset kustannukset ennen sairausvakuutus-korvauksen vähentämistä olivat keskimäärin200 euroa ja vuonna 2002 summa oli nous-sut 277 euroon. Laskelmassa ei ole huomioi-tu rahanarvon muutosta. Vuonna 1998 lääk-keiden vähittäismyyntihinnat laskivat mm.lääkkeiden arvonveron alenemisen, hintatar-kistusten ja apteekkien katteiden tarkistuksenvuoksi.

Vuonna 2002 sitalopraami oli käytetyinmasennuslääke, ja siitä sai korvauksia noin101 700 henkilöä. Seuraavaksi eniten käytet-tiin fluoksetiinia (48 200 korvauksen saajaa),mirtatsapiinia (44 600 korvauksen saajaa),paroksetiinia (26 800 korvauksen saajaa) jasertraliinia (25 900 korvauksen saajaa).

Naiset käyttävät masennuslääkkeitä sekälukumääräisesti että suhteellisesti enemmän

Kuva 6. Depressiolääkkeiden kulutus laitoshoi-dossa sairaanhoitopiireittäin 2002. Kokomaan keskiarvo 4,28 DDD/1 000 as./vrk.Lähde: Lääkelaitoksen lääkemyyntirekisteri.

0

50

100

150

200

250

300

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Eu

roa

/ko

rva

uksia

sa

an

ut

Kuva 7. Depressiolääkkeiden kustannukset ennen sairausvakuutuskorvauksen vähentämistäkorvauksia saanutta kohti vuosina 1995–2002

56

kuin miehet (kuvat 8 ja 9). Vuonna 2002korvauksia saaneista 64 % oli naisia ja 36 %miehiä. Vuoden aikana 6,9 % naisista ja mie-histä 4,1 % oli saanut korvauksia masennus-lääkkeistä.

Molemmilla sukupuolilla masennuslääk-keiden käyttäjiä on määrällisesti eniten45–54-vuotiaiden ikäryhmässä. Selvästiyleisintä käyttö on kuitenkin 75-vuotta täyt-täneen väestön keskuudessa. Tämän ikäisistä

0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

40 000

45 000

0-14 15-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-

Ikäryhmä

Ko

rva

uksia

sa

an

eid

en

luku

mä

ärä

Naiset Miehet

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0-14 15-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-

Ikäryhmät

%

Naiset Miehet

Kuva 8. Masennuslääkkeistä korvauksia saaneet henkilöt iän ja sukupuolen mukaan 2002

Kuva 9. Masennuslääkkeistä korvauksia saaneiden osuus (%) eri ikäryhmissä vuonna 2002

57

naisista 14,2 % ja miehistä 9,6 % oli vuo-den aikana saanut korvauksia masennuslääk-keistä.

10.3 Kulutus Pohjoismaissa

Kaikissa Pohjoismaissa masennuslääkkeidenkulutus on noussut kuuden viime vuoden ai-kana (kuva 10). Serotoniinin takaisinoton es-

täjien osuus kaikissa Pohjoismaissa oli vuon-na 2001 noin 70 % kokonaiskulutuksesta.Myös muissa Pohjoismaissa käytettiin enitensitalopraamia (yli 30 % kulutuksesta). Vaikkamasennuslääkkeiden kulutus Suomessa onnoussut, käytettiin meillä vuonna 2002 vä-hemmän näitä lääkkeitä kuin muissa Pohjois-maissa.

Kuva 10. Masennuslääkkeiden kulutus Pohjoismaissa 1997–2002

0

10

20

30

40

50

60

70

1997 1998 1999 2000 2001 2002

DD

D/1

000

as./

vrk

Suomi Tanska Norja Ruotsi

58

KIRJALLISUUTTA

de Abajo FJ, Garcia Rodriquez LA, Montero D. Association between selective serotonin reup-take inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ1999; 319: 1106-9.

Abbey SE, Garfinkel PE. Neurasthenia and chronic fatigue syndrome: the role of culture inmaking of a diagnosis. Am J Psychiatry 1991; 148: 1638-1646.

Albert U, Bergesio C, Pessina E ym. Management of treatment resistant obsessive-compulsivedisorder. Algorithms for pharmacotherapy. Panminerva Med 2002; 44: 83-91.

Allen D, Horvath R, Nutt D. Antidepressants and mania: To stop or not to stop? Human Psy-copharmacol 1993; 8: 357-360.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,fourth edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with panicdisorder. Work group on panic disorder. Am J Psychiatry 1998; 155(suppl): 1-34.

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with majordepressive disorder (revision). Am J Psychiatry 2000; 157(suppl): 1-45.

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolardisorder (revision). Am J Psychiatry 2002; 159(Suppl): 1-50.

Amsterdam JD. Selective serotonin reuptake inhibitor efficacy in severe and melancholic depression. J Psychopharmacol 1998; 12(3supplB): 99-111.

Anstey K, Brodaty H. Antidepressants and the elderly: double-blind trials 1987–1992. Int JGeriatr Psychiatry 1995; 10: 265-279.

Anttila S ja Leinonen E. A review of the pharmacological and clinical profile of mirtazapine.2001; CNS Drug Reviews; 7 (3) 249-64.

Ayuso-Mateos JL, Vazquez-Barquero JL. Depressive disorders in Europe: prevalence figuresfrom the Odin study. Br J Psychiatry 2001; 179: 308-316.

Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa. Cochra-ne Database Syst Rev 2001; 4: CD003391.

Bashir A, Swartz C. Alprazolam-induced panic disorder. J Am Board Fam Pract. 2002; 15(1):69-72.

Bauer M, Bauer H, Berghofer A ym. Effects of supraphysiological thyroxine administration inhealthy controls and patients with depressive disorders. J Affect Disord 2002; 68: 285-294.

Bazire S. Psychotropic drug directory 2000. Mark Allen Publishing Ltd, UK.

Benazzi F, Rihmer Z. Sensitivity and specificity of DSM-IV atypical features for bipolar II di-sorder diagnosis. Psychiatry Res 2000; 93: 257-262.

Bhatia Sc, Bhatia SK. Diagnosis and treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am FamPhysician 2002; 66: 1239-1248.

59

Birmes P. Coppin D, Schmitt L ym. Serotonin syndrome: a brief review. JAMC 2003; 168(1): 1439-1442.

Blanco C, Antia SX, Liebowitz MR. Pharmacotherapy of social anxiety disorder. Biol Psychiat-ry 2002; 51: 109-120.

Blumer D, Heilbronn M. Chronic pain as a variant of depressive disease. The pain-prone disorder. J Nervous Mental Disorders 1982; 170: 381-406.

Boyer W. Serotonin uptake inhibitors are superior to imipramine and alprazolam in alleviatingpanic attacks: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10: 45-49.

Briggs AC, Stretch DD, Brandon S. Subtyping of panic disorder by symptom profile. Br JPsychiatry 1993; 163: 201-209.

Buist A, Norman TR, Dennerstein L. Mianserin in breast milk. Br J Clin Pharmacol 1993;36:133-4

Burke WJ. Escitalopram. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 1477-1486

Campbell M, Cuevo JC. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: a review ofthe past seven years. I-II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1123-1132, 1262-1272.

Casper RC, Redmond E, Katz MM ym. Somatic symptoms in primary affective disorder.Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 1098-1104.

Chambers CD, Anderson PO, Thomas RG ym. Weight gain in infants breastfed by motherswho take fluoxetine. Pediatrics 1999; 104: 61

Coryell W, Winokur G, Shea T ym. The long-term stability of depressive subtypes. Am JPsychiatry 1994; 151: 199-204.

Deakin B, Dursum S. Optimizing antidepressant treatment: efficacy and tolerability. Int ClinPsychopharmacol 2002; 17(suppl1): 13-14.

Depressio – tunnistaminen ja hoito. Konsensuskokous 18.–30.11.1994. Helsinki: SuomenAkatemian julkaisuja 1, 1995 sekä Duodecim 1994; 110: 2262-2270.

Diekstra RFW. Suicide and the attempted suicide: An international perspective. Acta PsychiatrScand 1989; 80 (Suppl 354): 1-24.

Dimmock PW, Wyatt KM, Jones PW, O’Brien PM. Efficacy of selective serotonin-reuptakeinhibitors in premenstrual syndrome: a systematic review. Lancet 2000 Sep 30; 356(9236):1131-6

Donovan SJ, Roose SP, Michels R. Medication use during psychoanalysis. J Clin Psychiatry1995; 56: 177-179.

Drugdex, Reprotox-tietokannat, Micromedex 2/2003

Dryman A, Eaton WW. Affective symptoms with the onset of major depression in the com-munity: findings from the US National Institute of Mental Health Epidemiologic CatchmentArea Program. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 1-5.

60

Dubini A, Bosc M, Polin V. Noradrenaline-selective versus serotonin-selective antidepressanttherapy: differential effects on social functioning. J Psychopharmacol 1997; 11(suppl): 17-23.

Ebert D, Albert R, May A ym. Combined SSRI-RIMA treatment in refractory depression: sa-fety and efficacy. Psychopharmacology 1995; 119: 342-344.

Einarson A, Fatoye B, Sarkar M ym. Pregnancy outcome following gestational exposure tovenlafaxine: a multicenter prospective controlled study. Am J Psychiatry 2001; 158: 1728-30

Enkovaara A-L, Palva E. Mäkikuismalla saattaa olla yhteisvaikutuksia useiden tavanomaistenlääkkeiden kanssa. Suom Lääkäril 2000; 10 (55): 1121-22.

Epperson N, Czarkowski KA, Ward-O’Brien D ym. Maternal sertraline treatment and seroto-nin transport in breast-feeding mother-infant pairs. Am J Psychiatry 2001; 158: 1631-1637

Eriksson E, Andersch B, Ho HP ym. Diagnosis and treatment of premenstrual dysphoria. JClin Psychiatry 2002; 63(suppl7): 16-23.

Filteau MJ, Baruch P, Lapierre YD ym. SSRIs in anxious-agitated depression. A post-hoc ana-lysis of 279 patients. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10: 51-54.

Geflin Y, Gorfine M, Lerer B. Effects of clinical doses of fluoxetine on psychological variablesin healthy volunteers. Am J Psychiatry 1998: 155: 290-292.

Goodnick PJ, Henry JH, Buki VMV. Treatment of depression in patients with diabetes melli-tus. J Clin Psychiatry 1995; 56: 128-136.

Goodnick PJ. Pharmacokinetic optimisation of therapy with newer antidepressants. ClinPharmacokinet 1994; 27: 307-330.

Gorman JM, Korotzer A, Su G. Efficacy comparison of escitalopram and citalopram in thetreatment of major depressive disorder: Pooled analysis of placebo-controlled trials. CNSSpectrums, 2002; 7(suppl 1): 40-44.

Greist JH, Jefferson JW, Kobak A ym. Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibi-tors in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 53-60.

Haddad P, Coupland NJ, Michelson D, Rosenbaum JF. Discontinuation of antidepressanttherapy: emerging complications and their relevance. J Clin Psychiatry 1998; 59: 541-548.

Hageman I, Andersen HS, Jorgensen MB. Post-traumatic stress disorder: a review of psycho-biology and pharmacotherapy. Acta Psychiatr Scand 2001; 104: 411-422.

Hale T. Medications and Mother´s Milk. A manual of lactational pharmacology, PharmasoftPublishing 2000.

Heikkinen T, Ekblad U, Kero P ym. Citalopram in pregnancy and lactation. Clin PharmacolTher 2002; 72: 184-191.

Heikman P. Sähköhoito on käypä hoito. Duodecim 1995; 111(10): 931.

Hendrick V, Stowe ZN, Altshuler LL ym. Fluoxetine and norfluoxetine concentrations innursing infants and breast milk. Biol Psychiatry 2001; 50: 775-82

Hollander E, Frencel M, Decaria C ym. Treatment of pathological gambling with clomipra-mine. Am J Psychiatry 1992; 149: 710-711.

61

Hypericum Depression Trial Study Group. Effect of Hypericum perforatum (St. Johns’ wort)in major depressive disorder. JAMA 2002; 287: 1807-14.

Ilett KF, Kristensen JH, Hackett LP ym. Distribution of venlafaxine and its O-desmethyl me-tabolite in human milk and their effects in breastfed infants. Br J Clin Pharmacol 2002; 53:17-22.

Ilett KF, Hackett LP, Dusci LJ ym. Distribution and excretion of venlafaxine and O-des-methylvenlafaxine in human milk. Br J Clin Pharmacol 1998; 45: 459-62.

Isacsson G, Holmgren P, Wasserman D, Bergman U. Use of antidepressants among peoplecommitting suicide in Sweden. BMJ. 1994; 308(6927): 506-9.

Isometsä ET, Henriksson MH, Aro HA ym. Suicide in major depression. Am J Psychiatry1994; 151: 530-536.

Katon W, von Korff M, Lin E ym. Collaborative management to achieve treatment guideli-nes: Impact on depression in primary care. JAMA 1995; 273: 1026-1031.

Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of dep-ression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993; 150: 734-741.

Knutson B, Wolkowitz OM, Cole SW ym. Selective alteration of personality and social beha-vior by serotonergic intervention. Am J Psychiatry 1998; 155: 373-379.

Kovacs M ym. Depressive disorders in childhood. A longitudinal prospective study of cha-racteristics and recovery. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 229-237.

Kozma C. Valproic acid embryopathy: report of two siblings with further expansion of thephenotypic abnormalities and a review of the literature. Am J Med Gen 2001; 98: 168-175.

Kristensen JH, Hacket LP, Kohan R ym. The amount of fluvoxamine in milk is unlikely tobe a cause of adverse effects in breastfed infants. J Hum Lact 2002; 18: 139-143.

Kumar R, Robinson KM. A prospective study of emotional disorders in childbearing women.Br J Psychiatry 1984; 144: 35-37.

Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl): 28-34.

Laine K. Myrkytyksiin liittyvät toksiset oireyhtymät. Duodecim 2000; 116: 1620-7.

Lapierre YD. Pharmacological therapy of dysthymia. Acta Psychiatr Scand 1994; 89 (Suppl383): 42-48.

Laukkala T, Isometsä E, Hämäläinen J ym. Antidepressant treatment of depression in the Fin-nish general population. Am J Psychiatry 2001; 158: 2077-2079.

Lehtinen V, Joukamaa M. Epidemiology of depression: Prevalence, risk factors and treatmentsituation. Acta Psychiatr Scand 1994; 89 (Suppl 377): 7-10.

Leinonen E. Masennuslääkkeiden vieroitusoireet. Duodecim 2002; 118: 21-4.

Leinonen E. Mitä psyykenlääkkeitä voi käyttää raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril2002; 57: 4213-4217.

62

Lindeman S, Hämäläinen J, Isometsä E ym. The 12-month prevalence and risk factors formajor depressive episode in Finland: representative sample of 5993 adults. Acta PsychiatrScand 2000; 102: 178-184.

Lönnqvist J, Sintonen H, Syvälahti E ym. Antidepressant efficacy and quality of life in dep-ression: A double-blind study with moclobemide and fluoxetine. Acta Psychiatr Scand 1994;89: 363-369.

Luutonen S, Holm H, Salminen JK ym. Inadequate treatment of depression after myocardialinfarction. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 434-439.

Matheson I, Pande H, Altersen AR: Respiratory depression caused by N-desmethyldoxepin inbreast milk. Lancet 1985; 2: 1124

Mehtonen OP, Sogaard J, Roponen P, Behnke K. Randnomized, double-blind comparison ofvenlafaxine and sertraline in outpatients with major depressive diosorder. Venlafaxine 631 Stu-dy Group. J Clin Psychiatry 2000; 61: 95-100.

Nordeng H, Lindemann R, Perminov KV, Reikvam A. Neonatal withdrawal syndrome after inutero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Paediatr 2001; 90: 288-291.

Nurminen ML ja Sommarberg L. Havaintoja haittavaikutusrekisteristä vuodelta 2001. TABU2.2002: 11-12.

Parker G, Roy K, Mitchell P, Wilhelm K, Malhi G, Hadzi-Pavlovic D. Atypical depression: areappraisal. Am J Psychiatry 2002; 159: 1470-1479.

Parker G. Differential effectiveness of newer and older antidepressants appears mediated byage effect on the phenotypic expression of depression. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 168-170.

Pearlstein T. Selective serotonin reuptake inhibitors pro premenstrual dysphoric disorder. Theemerging gold standard? Drugs 2002; 62 (13): 1869-1885.

Pinelli JM, Symington AJ, Cunningham KA, Paes BA. Case report and and review of the peri-natal implications of maternal lithium use. Am J Obstet Gyn 2002; 187: 245-249.

Piontec CM, Wisner KL, Perel JM, Peindl KS: Serum fluvoxamine levels in breastfed infants.J Clin Psychiatry 2001; 62: 111-3.

Pirkola S, Lönnqvist J. Terveys 2000 -tutkimuksen perustulokset. KTL 2002.

Pons G, Schoerlin MP, Tam YK ym. Moclobemide excretion in human breast milk. Br J ClinPharmacol 1990; 29: 27-31.

Poutanen O, Salokangas RKR. Depression tunnistamisen ongelma perusterveydenhuollossa.Duodecim 1995; 111: 419-426.

Puura K ym. Lasten psyykkiset häiriöt Tampereen yliopistollisen sairaalan vastuualueella. Hel-sinki: Psykiatrian tutkimussäätiö, Rep. 110, 1995.

Räsänen E, Moilanen I, Tamminen T, Almqvist F. Lasten- ja nuorisopsykiatria. Helsinki: Duo-decim, 1996.

63

Rickels K, Downing R, Schweizer E, Hassman H. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. A placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone anddiazepam. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 884-895.

Rimpelä M, Luopa P, Siivola M. Kouluterveys 1995 -tutkimus: humalaa ja huumeita Helsin-gissä. Joulukuu 1995. Perusraportti. Helsingin sosiaalivirasto/päihdeasiaintoimisto. Maaliskuu1996.

Sauer WH ym. Selective serotoin reuptake inhibitors and myocardial infarction. Circulation2001; 104: 1894-1898.

Schaefer C. Drugs in Pregnancy and Lactation. Elsevier 2002.

Shear MK, Pilkonis PA, Cloitre M, Loeon AC. Cognitive behavioral treatment compared withnonprescriptive treatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 395-401.

Solomon SD, Garrity ET, Muff AM. Efficacy of treatments for postraumatic stress disorder.JAMA 1992; 268: 633-638.

Spaner D, Bland RC, Newman. Major depressive disorder. Acta Psychiatr Scand 1994; (suppl)376: 7-15.

Spiller R. Pharmacotherapy: non-serotonergic mechanisms. Gut 2002; 51(suppl1): 187-190.

Spoov J, Suominen JY, Lahdelma R-L ym. Do reversed depressive symptoms occur togetheras a syndrome? J Affect Disord 1993; 27: 131-134.

Spoov J. Depressiolääkkeiden uudet indikaatiot. Suomen Lääkäril 1997; 52: 1687-2691.

Spoov J. Thyroxine in unipolar depression. International Psychiatry Today 1999; 9: 9-11.

Sramek JJ, Zarotsky V, Cutler NR. Generalized anxiety disorder: treatment options. Drugs2002; 62: 1635-1648.

Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry 1991; 148: 705-713.

Stowe ZN, Cohen LS, Hostetter A, Ritchie JC. Paroxetine in human breast milk and nursinginfants. Am J Psychiatry 2000; 157: 185-9.

Suokas J, Muhonen M, Viljanen R. Syömishäiriöisen tunnistaminen ja hoidon pääperiaatteet.Suom Lääkäril 2000; 36: 3557-3564.

Syvälahti E, Saarijärvi S. Mielialahäiriöiden lääkehoito ja muut biologiset hoitomuodot. Duo-decim 1994; 110: 295-304.

Syvälahti E. Lääkeainepitoisuudet ja psykiatrinen lääkehoito. Duodecim 1995; 111(8): 675-6,679-80.

Syvälahti E. Erityyppisten lääkkeiden aiheuttamat psyykkiset oireet ja häiriöt. Kirjassa: Huttu-nen M, Iivanainen M, Partinen M, Taipale I (toim.). Neuropsykiatria. Helsinki: Duodecim,1993: 301-306.

Syvälahti E. Monoamiinioksidaasin estäjien uusi tuleminen psykiatriassa. Suom Lääkäril 1991;46: 3128-3131.

64

Tautiluokitus ICD-10. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Stakes, 1995.

Thase ME, Dube S, Bowler K ym. Hypothalamic-pituitary-adrenocortical activity and respon-se to cognitive behavior therapy in unmedicated, hospitalized depressed patients. Am J Psychiat-ry 1996; 153: 886-891.

Thase ME, Greenhoiuse JB, Frank E ym. Treatment of major depression with psychotherapyor psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1009-1015.

Thase ME, Salloum IM, Cornelius JD. Comorbid alcoholism and deprerssion: treatment issues.J Clin Psychiatry 2001; 62(suppl20): 32-41.

Tingling DC, Klein RF. Psychogenic pain and aggression: The syndrome of the solitary hunter.Psychosom Med 1966; 28: 738-747.

Trott G-E, Wirth S, Badura F. The use of antidepressants in children. Focus on depression andanxiety 1995; 6: 52-57.

Vandel S, Bertschy G, Baumann P ym. Fluvoxamine and fluoxetine: Interaction studies withamitriptyline, clomipramine and neuroleptics in phenotyped patients. Pharmacol Research1995; 31: 347-353.

Versiani M, Cassano G, Perugi G ym. Reboxetine, a selective norepinephrine reuptake inhibi-tor, is an effective and well-tolerated treatment for panic disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63:31-37.

Whooley MA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients. N Engl J Med 2000;343: 1942-1950.

Wikander I, Sundblad C, Andersch B, Dagnell I, Zylberstein D, Bengtsson F, Eriksson E. Cita-lopram in premenstrual dysphoria: is intermittent treatment during luteal phases more effectivethan continuous medication throughout the menstrual cycle? J Clin Psychopharmacol 1998Oct; 18(5): 390-8.

Wisner K, Parry BL, Piontec C. Postpartum depression. New Engl J Med 2002; 347: 194-199.

Wolk SI, Weissman MM. Women and depression. An update. Julkaisussa: Oldham JM, RibaMB (eds.). American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol 14. Washington, DC: Ameri-can Psychiatric Press, 1995: 227-259.

Ylöstalo P. Cyclical or continuous treatment of the premenstrual syndrome (PMS) with brom-ocriptine. Europ J Gynec reprod Biol 1984; 17: 337-343.

Yoshida K, Smith B, Kumar R: Psychotropic drugs in mother´s milk: a comprehensive review ofassay methods, pharmacokinetics and of safety of breast-feeding. J Clin Psychopharm 1999; 13:64-80.

Zajecka J. Strategies for the treatment of antidepressant-related sexual dysfunction. J ClinPsychiatry 2001; 62(suppl3): 35-43.

MASENNUSLÄÄKKEET - Fimea · Kapseli 26 Veikko Koivisto ja Matti Uusitupa: Diabeteksen...

Documents

Transcript of MASENNUSLÄÄKKEET - Fimea · Kapseli 26 Veikko Koivisto ja Matti Uusitupa: Diabeteksen...