Il Profilo Integrato di cura: un

approccio attuale alla complessità

del bambino/adolescente e della

famiglia in oncoematologia

pediatrica

Parma, 7 ottobre 2011

Marina Bertolotti

Psiconcologia

AO OIRM – S.Anna

In ambito sanitario, il trattamento di un problema di salute richiede quasi sempre il coinvolgimento di più attori.

Si creano perciò problematiche di:

- VARIABILITA’

- CONTINUITA’

- INTEGRAZIONE

Psiconcologia

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PROFILI E PERCORSI di cura COSTITUISCONO POTENTI STRUMENTI PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’

Psiconcologia

AO OIRM – S.Anna

Il percorso diagnostico terapeutico

assistenziale (PDTA)

PDTA: modelli che, sulla base di linee guida e in

relazione alle risposte disponibili, consentono

un’analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e

quella osservata in funzione del miglioramento della

qualità. I PDTA rappresentano strumenti che

permettono di delineare, a un’Azienda sanitaria ,

rispetto ad una patologia o a un problema clinico, il

miglior percorso praticabile all’interno della propria

organizzazione.

Psiconcologia

AO OIRM – S.Anna

Il Profilo Integrato di Cura (PIC)

Quando un PDTA descrive un processo relativo a un

problema di salute nella sua gestione sia territoriale

sia ospedaliera ,è possibile parlare di PIC, percorso

orientato alla continuità, all’integrazione e alla

completezza della presa in carico.

Psiconcologia

AO OIRM – S.Anna

La costruzione di un percorso/profilo di cura

- Definisce gli obiettivi, i ruoli e gli ambiti di intervento

- Garantisce chiarezza delle informazioni al paziente

-Chiarisce i compiti dei vari attori

Psiconcologia

AO OIRM – S.Anna

PDTA e PIC

PAZIENTE AL CENTRO INTEGRAZIONE

MULTIPROFESSIONALE

PRATICA BASATA

SU EBM/EBN/EBP MIGLIORAMENTO

CONTINUO

Psiconcologia

AO OIRM – S.Anna

In ambito pediatrico , la presenza di

Centri di Riferimento qualificati

(AIEOP) dislocati nelle varie

Regioni Italiane ,rende

particolarmente importante il lavoro

in rete

Psiconcologia

AO OIRM – S.Anna

Anche il lavoro Psiconcologico trae

grandi vantaggi dall’organizzazione in

rete e quindi anche dall’ integrazione

ospedale–territorio e i PIC

rappresentano sicuramente una grande

opportunità di ottimizzazione delle

risorse e miglioramento dell’assistenza

Psiconcologia

AO OIRM – S.Anna

PERCORSO Diagnostico Terapeutico Assistenziale

In Psiconcologia

SCHEDA DI VALUTAZIONE DELLA COMPLESSITA’

-paziente in età evolutiva-

Raccolta informazioni paziente

Nome:

Cognome:

Data:

Data

dinascita:______________________________________________

_________________________ _/ _ _/ _

_____________________________________ _/ _ _/ _ __ _/ _ _/ _

______________________________________________________

______________________________________________________

_________________________________Data Ia diagnosi:

Diagnosi:

Fase di cura:

______________________________________________________

________________

AREA BIOLOGICA - Indicatori S,No

N.V. Impatto sulla vita

A. Grave/invalidante deficit o mutamento corporeo (in atto/potenziale)

0. Nessuna disfunzione

Karnofsky= 100

B. Dolore o sintomi non controllati ,nonostante terapia di supporto adeguata

C. Importanti effetti collaterali della terapia (livello di tossicità inatteso)

1. Disfunzione con effetti funzionali

lievi Karnofsky 90-80

D. Rapida progressione di malattia, aspettativa di vita < 12 mesi

E. Importanti difficoltà nutrizionali 2. Disfunzione con effetti nella quotidianità

Karnofsky 70-50

F. Lesioni Cerebrali Sintomatiche

G. Comorbilità medica o genetica H. Familiarità per neoplasia

3. Effetti permanenti e invalidanti

Karnofsky 40-10

AREA PSICOLOGICA/PSICHIATRICA – Indicatori bambino (B)/ adoles (A)/genitore(G)

Si/N

NV

Impatto sulla vita

A. Disturbo psichico e/o cognitivo in anamnesi o in atto B/A/G

0. Nessun rischio

B. Persona già in carico ai Servizi di Salute Mentale o NPI (P, ancheA)***B/A/G

C. Disturbi somatici non correlati alla patologia organica di base o alla terapia B/A/

1. Lieve rischio psicosociale: bisogno monitoraggio, prevenzione

D. Alterazioni del comportamento non correlate alla patologia organica di base o alla terapia terapia B/A

E Stato di ansia/depressione/negazione eccessiva e protratta B/A/G

2. Medio rischio psicosociale: bisogno intervento F Dipendenze/abuso di sostanze attuale o pregresso A/G

(P, anche A)***

G. Esplicita richiesta di aiuto da parte del paziente o dei familiari H. Recenti lutti familiari o significativi B/A/G

3. Alto rischio psicosociale: bisogno intervento immediato/ intensivo

AREA SOCIALE – Indicatori Si/N

NV

Impatto sulla vita

A Famiglia ristretta o allargata B A G (A anche P)*** 0. Vulnerabilità sociale assente

B. Stato di gravidanza/ Puerperio A/G (A anche P)***

C. Figli minori o presenza di fratelli minori A/B/G (A anche P)***

1. Vulnerabilità sociale lieve: bisogno di monitoraggio, prevenzione

D. Disabili psichici/ fisici in famiglia B/A/G (A anche P)***

2 Vulnerabilità sociale rilevante: bisogno di intervento

E. Persona in carico al servizio sociale territoriale B/A/G (A)

F. Situazione abitativa critica (A) B/A/G

G. Provenienti da fuori Regione (A) 3. Vulnerabilità sociale grave: bisogno di intervento immediato/intensivo

H. Cittadino straniero senza tessera sanitaria o con codice CSTP (UE,extra UE, clandestino)(A)

AREA ASSISTENZIALE – Indicatori (M medico I infermiera)

Si/N

NV

Impatto sulla vita

A. Comprensione delle comunicazioni ricevute B/A/G ( M,I,P)

0. Nessuna criticità

B. Scarsa aderenza alle cure B/A/G (M,I)

C. Collaborazione familiare fragile o inesistente G (M,I) 1. Lieve criticità: bisogno monitoraggio, prevenzione

D. Consapevolezza/aspettative inadeguate B/A/G (M,I)

E. Difficoltà di relazione con l’équipe curante B/A/G (M,I,P)

2. Rilevante criticità: bisogno di intervento

F. Difficoltà nell’organizzazione dell’assistenza medico-infermieristica (M/I)

3. Grave criticità: bisogno di intervento immediato/ intensivo

CRITERI COMPLESSITA’ GLOBALE: SI’ NO

A

Punteggio = 3 in almeno una delle tre aree psicologica/psichiatrica, sociale o assistenziale

B Punteggio ≥ 2 in almeno due delle quattro aree biologica, psicologica/psichiatrica, sociale o assistenziale

Note:

__________________________________________Firma del professionista che ha eseguito la valutazione

Nelle righe sottostanti indicare eventuali specifiche e la data di attivazione del singolo intervento.

NPI ______________________________________________________________________________

CSM _____________________________________________________________________________

Ser.T ____________________________________________________________________________

Servizi Sociali _____________________________________________________________________

Scuola ____________________________________________________________________________

Associazioni di Volontariato _________________________________________________________

Altro ____________________________________________________________________________

Segnalazione Servizio Sociale Aziendale (SSA) SI’ NO

Team di cura e altre figure assistenziali a supporto

Nelle righe sottostanti indicare quali operatori sono coinvolti e riportare nome e cognome

Psicologo _______________________________________________________________________

Psichiatra_______________________________________________________________________

Assistente Sociale ________________________________________________________________

Assistente Tutelare Protezione Famiglia______________________________________________

Educatore ______________________________________________________________________

Volontari ______________________________________________________________________

Altro __________________________________________________________________________

Scheda della presa in carico psicologica (compilazione a cura dello psicologo del team di cura)

Nelle righe sottostanti indicare eventuali specifiche e la data di attivazione del singolo intervento.

A comunicazione diagnosi/recidiva_______________________________________________

B intervento su compliance/gestione sintomi_______________________________________

C supporto psicologico al paziente________________________________________________

D supporto psicologico alla famiglia ______________________________________________

E consulenza Progetto Protezione Famiglia (comunicazione con i minori)_______________

__________________________________________________________________________

G psicoterapia breve___________________________________________________________

Sì No

H supporto al lutto____________________________________________________________

individuale di gruppo

I intervento di gruppo ________________________________________________________

L’adozione della scheda di complessità

consente:

-La promozione della comunicazione

interdisciplinare

- L’acquisizione di un linguaggio comune e di una

valutazione , anche quantitativa, del disagio

complessivo e delle aree maggiormente

compromesse

-Lo scambio di informazioni tra i vari Centri

- L’acquisizione di dati psicosociali per eventuali

studi

Psiconcologia

AO OIRM – S.Anna

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!