EXTERNADO MÉDICO

2015

INDICE DE

CONTENIDO

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) .................... 3

Definición ................................................................................................ 3

Etiología .................................................................................................. 3

Mecanismos de transmisión .................................................................... 4

Manifestaciones clínicas.......................................................................... 4

Diagnóstico y criterios de severidad ........................................................ 6

Exámenes necesarios en todo paciente hospitalizado con neumonia ... 10

Tratamiento .......................................................................................... 11

Monitoreo ............................................................................................. 11

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ............................................. 13

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR .................................... 13

NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD ...................... 13

TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE GERMEN ............................... 14

3

CUARTA SEMANA

NEUMONIA

Infección aguda del parénquima pulmonar, que se desarrolla fuera del ámbito

hospitalario, o hasta las primeras 48 horas de ingreso al hospital, o luego de las 48 horas

de ingreso pero si previamente se estuvo incubando el germen. En paciente post alta

hospitalaria, se define NAC, si esta se desarrolla luego de los 90 días del alta.

Sigue siendo el neumococo el principal agente causal de NAC en pacientes

hospitalizados, pero su frecuencia a disminuido de 95% a 10-15% en los últimos años,

esto debido a la eficacia en la vacuna antineumococica. (N Engl J Med 2014; 371:1619-

1628 / Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D / Community-Acquired

Pneumonia).

El resto de agentes causales se visualizan en la siguiente tabla:

CAUSAS INFECCIOSAS DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

COMUNES POCO COMUNES INFRECUENTES

Neumococo

Haemophilus I.

Estafilococo A.

Influenza

Otros virus

respiratorios

Pseudomona A. u

otros bacilos gram

negativos

Neumocystis J.

Moraxella C.

Flora mixta

microaerofila y

anaerobia.

Micobacterium T.

Micobacteria no T.

Nocardia sp.

Micoplasma

Chlamidophila.

Coxiella B.

Histoplasma C.

Aspergillus sp.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Definición

Etiología

4

CUARTA SEMANA

Cabe resaltar, que la epidemiologia que representa la siguiente tabla, ha sido tomado

de estudios en Estados Unidos y Europa; por ende, no representa exactamente la

epidemiologia en el Perú, donde el Micobacterium tuberculosis, es una causa común de

NAC.

De los 5 mecanismos de transmisión más comunes (microaspiración, inhalación,

diseminación hematógena, contigüidad e inoculación directa), el más frecuente es la

microaspiración, propio de las bacterias comensales de la orofaringe y cavidad bucal

(neumococo, haemophillus, moraxella y anaerobios).

Cuando pensemos en gérmenes trasmitidos por inhalación, pensemos en 3 gérmenes

principales: virus, atípicos (micoplasma pneumoniae y clamidia pneumoneae) y

Micobacterium tuberculosis. Es necesario recordar, que el micoplasma p. tiene 2

características importantes de recordar; por una parte no forma parte de la flora

comensal de las vías respiratorias altas, y por otra parte, cuando coloniza estas vías

aéreas, permanece en las mismas hasta por 6 meses posterior a un tratamiento efectivo.

Por tal motivo, este germen también puede ser agente causal de neumonías por

microaspiración.

Cuando pensemos en diseminación hematógena, pensemos en estafilococo y

Pseudomona que son las 2 principales causas de estas neumonías.

Podemos diferenciarlas en 4, tal y como se observa en la siguiente tabla:

Mecanismos de transmisión

Manifestaciones clínicas

5

CUARTA SEMANA

MANIFESTACIONES CLINICAS ASOCIADAS A CAUSA ESPECIFICA DE NAC

ETIOLOGIA

BACTERIANA O

LEGIONELLA

ETIOLOGIA ATIPICA

(MICOPLASMA –

CHLAMIDOPHILA)

ETIOLOGIA VIRAL

NO INFLUENZA INFLUENZA

Presentación

hiperaguda

Asociación con

Shock Séptico

Síntomas

respiratorios altos

seguidos de

deterioración aguda

Leucocitos >15,000

Ó <6,000 con

incremento de

bandas

Consolidación lobar

Procalcitonina

>0,25 ug/lt

Ausencia de factores a

favor de neumonía

bacteriana

Presencia de casos de

familia

Tos persistente >5 días

sin deterioro agudo

Ausencia de tos

productiva

Leucocitos normales o

ligeramente elevados

Procalcitonina <0,1

ug/lt.

Ausencia de

factores a favor de

neumonía

bacteriana

Exposición a

contactos enfermos

Síntomas

respiratorios altos

Infiltrados

pulmonares

parcheados

Leucocitos

normales o

ligeramente

elevados

Procalcitonina <0,1

ug/lt

Ausencia de

factores a favor de

neumonía

bacteriana

Presencia de

Influenza en la

comunidad

Inicio repentino de

síndrome gripal

Test diagnostico

positivo para

Influenza

IMPORTANTE

La principal etiología de neumonías virales complicadas con sobreinfección

bacteriana, es por neumococo y estafilococo aureus.

6

CUARTA SEMANA

El diagnóstico de neumonía, es clínico y radiográfico; en un paciente con las

características clínicas descritas anteriormente, y una radiografía de tórax con un

infiltrado de reciente inicio, que justifique los síntomas.

Existen características semiológicas sensibles, pero poco específicas de los infiltrados

radiográficos para cada agente etiológico. El neumococo, suele ocasionar un infiltrado

alveolar, basal, homogéneo. La Klebsiella p. (agente muy frecuente en pacientes

alcohólicos), suele causar infiltrados homogéneos, alveolares, apicales, unilaterales.

Los infiltrados en los agentes bacterianos atípicos y virus, sueles ser intersticiales y

alveolo intersticiales. Es característico en el estafilococo provocar neumonías

necrotizantes, y en los agente anaerobios es frecuente que las neumonías se asocien a

abscesos pulmonares.

Una vez hecho el diagnóstico es necesario estratificar al paciente según su grado de

severidad; esto con el objetivo de determinar el escenario clínico donde será tratado, y

el esquema antibiótico que se le iniciara. Para este objetivo contamos con diferentes

scores, validados por diferentes metanálisis, que se presentan a continuación:

CURB - 65

Factor Clínico Puntos

Confusión 1

BUN > 19 mg/dl 1

FR > o = 30 por min 1

PAS < 90 mmHg o 1

PAD < o = 60 mmHg 1

Edad > o = 65 años 1

Diagnóstico y criterios de severidad

7

CUARTA SEMANA

Puntaje

CURB – 65 Mortalidad % Recomendación

0 0,6 BAJO RIESGO

AMBULATORIO 1 2,7

2 6,8 HOSPITALIZACION CORTA /

SEGUIMIENTO ESTRECTO

3 14 NEUMONIA SEVERA /

HOSPITALIZAR

Y CONSIDERAR UCI 4 o 5 27,8

Puntaje

CRB – 65 Mortalidad % Recomendación

0 0,9 MUY BAJO RIESGO

AMBULATORIO 1 5,2

2 12 CONSIDERAR HOSPITALIZACION

3 o 4 31,2 HOSPITALIZACION

INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA (PSI)

FACTOR DE

RIESGO PUNTOS FACTOR DE RIESGO PUNTOS

Demográfico Comorbilidad

Hombre Años Neoplasia 30+

Mujer Años – 10 Enfermedad Hepática 20+

Institucionalizado 10+ I cardiaca 10+

Laboratorio y Rx ACV 10+

PH arterial < 7,35 30+ I Renal 10+

BUN > 30 mg/dl 20+ Examen físico

Na < 130 20+ Alteración de conciencia 20+

Glucosa > 250 mg/d 10+ FR > 30 20+

Hematocrito < 30 10+ PAS < 90 mmHg 20+

P parcial de O2 < 60

mmHg 10+ Tᴼ < 35 o > 40ᴼC 10+

Efusión pleural 10+ FC > 125 x min 10+

8

CUARTA SEMANA

Mortalidad %

Puntaje total Clasificación

Riesgo Adultos Institucionalizados Recomendación

< 51 I 0,2 0 AMBULATORIO

51 a 70 II 0,6 0 AMBULATORIO

71 a 90 III 2,6 4,8

AMBULATORIO

CONTROL

ESTRECHO

91 a 130 IV 9,3 12 HOSPITALIZAR

> 130 V 24,9 32,9 HOSPITALIZAR

Mediante el uso de estos 2 scores, podemos estratificar a nuestro paciente según su

probabilidad de mortalidad a los 28 días. Tanto el PSI, como el CURB-65, son aprobados

y recomendados por la Sociedad Americana de Tórax, y por la Sociedad Americana de

Enfermedades Infecciosas (IDSA); sin embargo, los últimos estudios han demostrado,

el bajo valor predictivo negativo del CURB 65, por ende, se promueve actualmente el

uso del PSI para estratificación de riesgo de pacientes con neumonía.

Asimismo, para la evaluación de la necesidad de ingreso a Unidad de Cuidados

intensivos, se cuenta, además de estos dos scores, con 2 scores validados:

9

CUARTA SEMANA

SMART - COP

10

CUARTA SEMANA

CRITERIOS PROPUESTO POR LA ATS-IDSA

CRITERIOS PARA NEUMONIA SEVERA

CRITERIOS MAYORES

VENTILACION MECANICA INVASIVA

SHOCK SEPTICO QUE REQUIERE VASOPRESOR

CRITERIOS MENORES

FR > ó = 30 RPM

PaO2/FiO2 < ó = 250

INFILTRADO MULTILOBAR

CONFUSIÓN/DESORIENTACIÓN

UREMIA > ó = 40

LEUCOPENIA (< 4,000)

TROMBOCITOPENIA (<100,000)

HIPOTERMIA (<36°C)

HIPOTENSIÓN

En este score, se determina que el paciente requiere manejo de Unidad de Cuidados

Intensivos, si cuenta con uno de los criterios mayores, o si cuenta con 3 ó más de los

criterios menores.

Saturación de oxigeno (Análisis de gases arteriales si el paciente lo requiriese).

Radiografía de tórax.

Urea – electrolitos.

Exámenes necesarios en todo paciente hospitalizado con

neumonia

11

CUARTA SEMANA

Proteína C Reactiva – Procalcitonina.

Hemograma completo.

Pruebas de función hepática.

AMBULATORIO

PREVIAMENTE

SANO

NO USO DE ABT

EN 3 MESES

1. MACROLIDOS (I)

2. DOXICICLINA (III)

COMORBILIDAD

USO DE ABT < 3

MESES

1. FLUORQUINILONA RESPIRATORIA (I)

2. B-LACTAMICO + MACROLIDO (I)

HOSPITALIZADO

NO UCI 1. FLUORQUINILONA RESPIRATORIA (I)

2. B-LACTAMICO + MACROLIDO (I)

UCI NO

PSEUDOMONA

1. B-LACTAMICO + FLUORQUINOLONA

(I)

2. B-LACTAMICO + AZITROMICINA (II)

3. FLUORQUINOLONA + AZTREONAN (I)

UCI PSEUDOMONA

1. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO

+ FLUORQUINOLONA

2. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO

+ AMINOGLUCOSIDO +

AZITROMICINA

3. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO

+ AMINOGLUCOSIDO +

FLUORQUINOLONA

El seguimiento debe darse diariamente, y a las primeras 48 a 72 horas, se evaluara

posibilidad de cambio de terapia endovenosa a vía oral, y posibilidad de alta.

Tratamiento

Monitoreo

12

CUARTA SEMANA

Si el paciente cuenta con más de 1 de estos parámetros fuera de los rangos descritos,

se dirá que paciente no ha evolucionado favorablemente, y se solicitara controles de

Proteína C Reactiva y de radiografía de tórax, para evaluar conducta a seguir.

Si cuenta con 1 ó ninguno de estos parámetros, fuera de los rangos descritos, se dirá

que la evolución ha sido favorable, se pasara tratamiento antibiótico a vía oral, y se dará

alta hospitalaria.

S

TURACION

T

MPERATURA

S

S TOL I CA

C

RAZON

P

LMO N

SATURACION > 90%

TEMPERATURA < 37.8°C

PRESIÓN SISTOLICA > 90 mmHg

FRECUENCIA CARDICA < 100 LPM

FRECUENCIA REPIRATORIA < 24 RPM

ADECUADO NIVEL DE CONCIENCIA

ADECUADA TOLERANCIA ORAL

13

CUARTA SEMANA

Es una infección del parénquima pulmonar, que se inicia dentro del ámbito hospitalario,

o relacionado al mismo; luego de 48 horas de estancia hospitalaria, siempre y cuando

no se haya estado incubando previamente el germen, y hasta 90 días post alta

hospitalaria.

Es aquella que se desarrolla 48 a 72 horas después de la intubación orotraqueal.

Es aquella que ocurre en paciente no hospitalizado, pero con cuidado por personal

médico. Es definido por uno o más de los siguientes criterios:

A: Antecedente de familiar que convive con él, con germen MDR.

E: Residente en asilo de anciano o casa de salud.

I: Diálisis crónica en los últimos 30 días.

O: Hospitalización por 2 ó más días, en los últimos 90 días.

U: Infusión endovenosa, de agente antimicrobiano, quimioterapico o cualquier otro

medicamento.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL (NAH)

NEUMONIA ASOCIADA A

VENTILADOR (NAV)

NEUMONIA ASOCIADO A

CUIDADOS DE SALUD (NACS)

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR

NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD

14

CUARTA SEMANA

La necesidad de estas clasificaciones, es la búsqueda de factores de riesgo para la

infección por gérmenes multidrogorressitentes. Los factores de riesgo para la

adquisición de gérmenes MDR, son los siguientes:

PALABRA CLAVE DESCRIPCIÓN

ANTIBIOTICO TERAPIA ANTIBIOTICO EN LOS ULTIMOS 90 DÍAS

RESISTENCIA ALTA INCIDENCIA DE RESISTENCIA ANTIBIOTICA

EN COMUNIDAD U HOSPITAL

INMUNIDAD PATOLOGIA O TERAPIA INMUNOSUPRESORA

HOSPITALIZACION > ó = 5 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

CUIDADO DE SALUD

TENER FACTOR DE RIESGO PARA NACS:

A (Antecedentes familiares de germen MDR)

E (Residente de asilo de ancianos o casa de salud)

I (Diálisis crónica últimos 30 días)

O (Hospitalizado 2 ó más días en los últimos 90 días)

U (InfUsión intravenosa)

GERMEN ANTIBIOTICO DOSIS

NEUMOCOCO

HAEMOPHILUS

MSSA

GRAM NEGATIVOS:

E. Coli

Klebsiella

Proteus

Serratia

Enterobacter

Ceftriaxona

Levofloxacino

Moxifloxacino

Ciprofloxacino

Ampicilina/Sulbactan

Ertapenem

2 gr/24 h

750 mg/24h

400 mg/24h

400 mg/8h

4.5 gr/6h

1 gr/24h

TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE GERMEN

15

CUARTA SEMANA

GERMEN ANTIBIOTICO DOSIS

PSEUDOMONA

KLEBSIELA BLEE

ACINETOBACTER

MRSA

LEGIONELLA

Cefepime

Ceftazidime

Imipenem

Meropenem

Piperacilina/ tazob

Quinolona

Amikacina

Gentamicina

Vancomicina

Linezolid

1 – 2 gr/8 - 12h

2 gr/8h

500 mg/6h

1 gr/8h

4.5 gr/6h

20 mg/kg/d

7 mg/kg/d

15 mg/kg/12h

600 mg/12h