Manual de Patologia Vascular

Dr. Esteban Hernndez Osma Dr. Vicente Martn Paredero

Hospital Joan XXIII Tarragona

Manual de Patologa

Vascular

PREFACIO

La idea de la creacin de este pequeo manual surge a partir de las inquietudes generadas por los residentes en prcticas que rotan por nuestro servicio. Es por esto que decidimos elaborar este texto de bolsillo donde estuviese reflejado lo ms elemental en patologa vascular. No pretendemos con esto hacer un resumen de toda la patologa vascular sino que nuestra idea es la de hacer un manual de empleo fcil para ayudar a los mdicos no habituados en el enfermo vascular en su trabajo diario. Por esto, este libro est dirigi-do principalmente a estudiantes de medicina, mdicos de familia, residentes de especialidades que tengan contacto con el paciente vascular y residentes de ciruga vascular en sus primeros aos de formacin.

Creemos que la estructura de la mayora de captulos en forma de algoritmos y el hecho de tener un captulo amplio dedicado a la teraputica endovascular, puede crear inters al colectivo al que est dirigido este manual.

Por ltimo agradecer al staff y a los residentes del servicio de ci-ruga vascular del Hospital Joan XXIII su contribucin desinteresada en la creacin de este manual.

Los editores confiamos en que este manual ayude a los interesa-dos acercarse a la patologa vascular.

Dr. Esteban Hernndez OsmaDr. Vicente Martn Paredero

AUTORES

Dr. Vicente Martn ParederoJefe del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular

Hospital Joan XXIII. Tarragona

Dr. Alberto Barbod AbadJefe de Seccin del Servicio de Angiorradiologa

Hospital Joan XXIII. Tarragona

Dr. Jos Daz TorrensMdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga

Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona

Dra. Carmen Berga FauriaMdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga


Dr. Antonio Espinosa PlazaMdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga


Dr. Vctor Snchez SalvadorMdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga


Dr. Esteban Hernndez OsmaMdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga


Dr. Benet Gmez MoyaMdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga


Dr. Manel Arrbola LpezResidente 5 ao del Servicio de Angiologa y Ciruga


Dr. Francesc Paella AgustResidente 4 ao del Servicio de Angiologa y Ciruga


Dr. Natalia Rodriguez EspinosaResidente 3 ao del Servicio de Angiologa y Ciruga


Dr. Xavier Admetller CastiglioneResidente 2 ao del Servicio de Angiologa y Ciruga


Dr. Ral Garca VidalResidente 1 ao del Servicio de Angiologa y Ciruga


Dr. Ivan Duhalde SchwarzenbergMdico Becario, especialista en Ciruga General,

del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Hospital Joan XXIII. Tarragona

IV

INDICE

Captulos:

CAPTULO I (Dr. Arrbola/Dr. Snchez):

VALORACIN DEL ENFERMO VASCULAR 1

CAPTULO II (Dr. Arrbola/Dr. Snchez):

MTODOS DIAGNSTICOS EN CIRUGA VASCULAR

Exploraciones no invasivas 5 Exploraciones invasivas 9 Otras tcnicas 11

CAPTULO III (Dr. Admetller/Dr. Martn Paredero):

ISQUEMIA CRNICA MMII 13

CAPTULO IV (Dra. Rodrguez Espinosa):

ISQUEMIA AGUDA EXTREMIDADES 18

CAPTULO V (Dra. Rodrguez Espinosa/Dr. Duhalde):

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 22

CAPTULO VI (Dr. Espinosa):

ANEURISMAS 26

CAPTULO VII (Dr. Gmez/Dr. Barbod):

TERAPUTICA ENDOVASCULAR

Arteriografa perifrica 30 Angioplastia y stenting 32 Fibrinolisis intraarterial 41

V CAPTULO VIII (Dr. Paella/Dr. Garca):

TRAUMATISMOS VASCULARES 43

CAPTULO IX (Dr. Paella/Dr. Garca):

ACCESOS VASCULARES PARA DILISIS 47

CAPTULO X (Dr. Paella/Dr. Garca):

ACCESOS VENOSOS CENTRALES 49

CAPTULO XI (Dr. Hernndez-Osma/Dr. Daz):

AMPUTACIONES 52

CAPTULO XII (Dr. Hernndez-Osma/Dr. Daz):

ENFERMEDADES VENOSAS

Insuficiencia venosa crnica 54 Trombosis venosa 57

CAPTULO XIII (Dra. Berga):

FRMACOS EN CIRUGA ARTERIAL 60

1CAPITULO I

VALORACIN DEL ENFERMO VASCULAR

La valoracin del enfermo vascular deber ser completa, con una historia clnica (HC) completa pero que explore todos aquellos aspectos que estn relacionados con los problemas vasculares.

Al paciente hospitalizado lo podemos integrar en 3 estados:

FASE 1 (preoperatoria)

1. Historia clnica

a. Motivo de consulta. Edad. Sexo.

b. Alergias medicamentosas.

c. Antecedentes patolgicos generales.

d. Medicacin habitual: lista de medicamentos y dosis. Espe-cial atencin a los tratamientos antiagregantes y anticoagu-lantes orales.

e. Profesin.

f. Factores de riesgo para enfermedad vascular.

i. Tabaco: Cunto, desde cundo?. Consumo de alcohol.

ii. Dislipemia.

iii. Diabetes Mellitus: Tratamiento con insulina? Control ptimo?.

iv. HTA: Tratamiento, desde cundo?.

g. Historia de cardiopata: IAM, ngor, ICC, Arritmias?.

h. Antecedentes quirrgicos.

2i. Otras intervenciones vasculares previas.

ii. Intervenciones abdominales previas.

iii. Otras.

2. Exploracin fsica

1. Signos vitales: Hidratacin, Temperatura, TA, Nivel decon-ciencia.

2. Examen cardiolgico: Soplos, ritmo regular o irregular, sig-nos de ICC.

3. Examen pulmonar: Ruidos sobreaadidos, Algias, taquip-nea.

4. Examen abdominal: Cicatrices, masas pulstiles, peritonis-mo, localizacin del dolor, puopercusin en fosas renales, soplos abdominales.

5. Valoracin neurolgica: Sensibilidad, motor, pares cranea-les, cognitivo.

6. Examen vascular: Signos cutneos sugestivos de isquemia crnica en MMII (prdida de pelo en piernas y pies, altera-ciones ungueales, lesiones interdigitales), lipodermatoescle-rosis.

Examen de pulsos en todos los territorios vasculares

Sealar existencia o no de soplos (cartidas, femorales).

7. lceras: Sealar localizacin (mejor realizar esquema).

isqumica: Suele ser dolorosa, no suelen sangrar y selocalizan en zona maleolar externa.

venosa: No tienen por que doler, se localizan en zona maleolar interna.

3. Analtica (BQ, Coagulacin, Hemograma)

4. Laboratorio hemodinmica vascular

35. Valoracin anestsica (precisa valoracin cardiolgica?)

6. Pruebas funcionales respiratorias (en ciruga abdominal)

Valoracin de pulsos:

+

Soplos?

++ ++ +

Sealar presencia masaspulstiles, cicatrices, puntos dolorosos

+

Sealar lesiones, coloracin, temperatura, sensibilidad, movilidad

+ Pulsos normales ++ Pulsos aumentados - Ausencia de pulsos - Pulsos disminuidos

+

+

+

+++

47. Consentimiento informado!!

Tiene gran importancia medico-legal.

El paciente debera ser informado de:

a. Las caractersticas de la enfermedad que presenta as como los beneficios que representa la intervencin.

b. Resultados de la intervencin (permeabilidad del by pass, salvacin de la extremidad).

c. Las posibles complicaciones.

d. Mortalidad.

FASE 2 (da de la intervencin)

1. Hoja quirrgica: Fecha, cirujanos, ayudantes. Diagnstico. Tipo de intervencin. Tipo de anestesia. Drenajes.

2. Valoracin vascular postoperatoria. Presencia/ausencia de pulsos.

3. Valoracin del estado general del paciente.

FASE 3 (control postoperatorio)

Curso clnico: Debe constar el da postoperatorio, el n de das de antibitico, pulsos...

5CAPITULO II

MTODOS DIAGNSTICOS EN CIRUGA VASCULAR

1. EXPLORACIONES NO INVASIVAS

1.1 ndice tobillo/brazo (ITB)

Resulta de la razn entre la presin mxima medida mediante doppler de la arteria pedia o la arteria tibial posterior (la mejor de las dos) y la presin mxima braquial.

Indicaciones:

Indicado en cualquier paciente afecto de isquemia crnica o aguda de MMII.

Resulta buen mtodo para evaluar el resultado de una tc-nica revascularizadora valorando el incremento de los ITB pre y post procedimiento (incrementos de 0.15 a 0.3 son los deseables). No realizar ITB inmediatamente despus de realizar un by pass sobre la zona donde discurre.

Interpretacin:

ITB>1 normal.

ITB>0.5 e < 1 insuficiencia arterial mnima-moderada. Se espera que clnicamente el enfermo claudique.

ITB

61.2 Estudio Doppler arterial

Indicaciones:

Estudio preoperatorio.

Previo a angiografa, las curvas obtenidas pueden orientar acerca de posibles lesiones en el eje ilio-femoral. Quiz se-rn necesarias proyecciones oblicuas para poder demostrar-las.

Son una buena opcin para el segumiento de aquellos pa-cientes claudicantes que no tienen indicacin quirrgica.

Interpretacin:

La onda normal es trifsica, con flujo inverso en la distole precoz.

En la estenosis moderada el flujo inverso se pierde.

En la estenosis severa se aplana la onda y aumenta el flujo durante la distole.

En caso de disociacin clnico-doppler, el paciente puede someterse a un test de esfuerzo.

Limitaciones:

El efecto de lesiones proximales impide la valoracin de le-siones distales a esta primera lesin.

No confundir la seal venosa de la arterial. La seal venos es continua y varia con los ciclos respiratorios. La seal arterial se corresponde con el ciclo cardaco y con el pulso.

1.3 Eco-doppler

a) Eco-doppler venoso

Indicaciones:

Diagnstico de trombosis venosa profunda (TVP) aguda, as como en el seguimiento de las TVP crnicas.

7 Mapeo venoso en la ciruga de varices para localizar los puntos patolgicos del sistema venoso superficial.

Interpretacin:

1. Flujo normal es espontaneo y fsico con respiracin.

2. Proximalmente el flujo aumenta con la presin distal.

3. Las venas ocupadas por trombo no son compresibles.

Limitaciones:

Dificultad de valoracin de las venas de la pantorrilla.

Dificultad de valoracin en el paciente obeso y ante la pre-sencia de edema.

El Ecodoppler es explorador dependiente.

Test de reflujo venoso:

Se utiliza para evaluar la incompetencia valvular.

Un relleno venoso 0.15.

Interpretacin:

Pico sistlico 300cm/seg tambin se relaciona con esteno-sis de bypass.

8c) Ecodoppler de troncos supraaticos (TSA)

Indicaciones:

Pacientes con sintomatologa de enfermedad carotidea.

Pacientes con soplos carotideos.

En el seguimiento de los pacientes sometidos a endarterec-toma carotidea.

En ciertos centros experimentados puede reemplazar a la angiografa en el estudio de pacientes con enfermedad caro-tidea.

Interpretacin:

Criterios de velocidad Doppler:

% estenosis Velocidad CI 0%-49% VSM120cm/seg VDF120cm/seg VDF>130cm/seg

Oclusin Ausencia seal doppler

VSM: Velocidad sistlica mxima. VDF: Velocidad diastlica final.

Limitaciones:

Dificultad en distinguir una pseudooclusin.

Dificultad en valorar una placa ulcerada.

1.4 Otras exploraciones

Pletismografa venosa:

Mediante esta exploracin se compara el llenado venoso me-diante la interrupcin del flujo venoso mediante unos manguitos de aire. As mismo se valora la capacidad de vaciado del mismo.

9Indicaciones:

Valoracin de los pacientes con IVC.

Valoracin de Sd. Post-trombticos.

Valoracin funcional de las extremidades tras ciruga de va-rices.

2. EXPLORACIONES INVASIVAS

2.1 Angiografa

Indicaciones:

Antes de los procedimientos de revascularizacin de los MMII.

Antes de la reparacin de los aneurismas de aorta abdomi-nal (AAA).

Antes de la endarterectoma carotidea.

Oclusin arterial aguda.

Recordar que la arteriografa es una exploracin que se rea-liza cuando existe previamente un planteamiento quirrgico (previamente se ha realizado una correcta anamnesis y un estudio no invasivo).

Requisitos pre-angiografa:

Consentimiento informado.

Ayuno 12 horas antes del procedimiento.

Rasurado de ingles o axilas segn la previsin de abordaje.

Hidratacin abundante 24 horas antes del procedimiento.

Analtica con Creatinina, Urea, iones, hemograma y coagu-lacin.

Rx trax y EKG.

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Cuidados post-angiografa:

Vigilar zona de puncin (cuidado hematomas y pseudoaneu-rismas).

Control de los pulsos perifricos.

Control neurolgico de las extremidades abordadas pues podran darse afectacin de los plexos circundantes (sobre todo en punciones axilares).

Respecto a las imgenes:

Valorar superposicin de imgenes de diferentes vasos.

Pensar que ciertas lesiones requerirn de diferentes proyec-ciones para ser vistas correctamente.

Superposicin de huesos. Pueden ser necesarias diferentes proyecciones.

En la oclusin arterial aguda deberemos distinguir:

Embolia: Imagen con margen convexo (pico de flauta). No se aprecian colaterales desarrolladas. Pobre circulacin distal a la lesin. Arterias con ausencia o pocos signos de arteriosclerosis. Presencia de una posible arritmia en el paciente.

Trombosis: Colaterales muy desarrolladas con mltiples le-siones ateromatosas en otras arterias.

Complicaciones:

a) Generales:

Abordaje axilar: Ms riesgo de sangrado.

Abordaje humeral: Riesgo de sd. compartimental.

b) Sangrado:

Hematoma: Plantear su intervencin en caso de ser grande a tensin y que cree compromiso nervioso. As mismo deber valorarse el estado hemodinmico del paciente.

Pseudoaneurisma: Dx mediante Ecodoppler. Si no est com-

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plicado dependiendo de su magnitud y tiempo de evolucin puede ser resuelto mediante compresin ecoguiada.

Hematoma retroperitoneal: Se diagnostica mediante TC ab-dominal. Ocurre en aquellas punciones por encima del liga-mento inguinal.

c) Fallo renal: Ojo aquellos pacientes con historia de insufi-ciencia renal, diabticos o enfermos deshidratados.

Se recomienda creatinina, urea, iones antes y despus del procedimiento.

Hidratar al paciente.

Limitar el contraste e incluso valorar otras alternativas diag-nsticas en pacientes de alto riesgo.

d) Reacciones alrgicas: En pacientes con posibilidad de aler-gia al contraste, valorar otras opciones terapeticas o bien administrar previo a la prueba:

Prednisona 50 mg 13 h, 7 h y 1 h antes.

Polaramine 1amp EV 1 h antes del procedimiento.

3. OTRAS TCNICAS

3.1 Angio TC

Indicaciones:

Indicado en el estudio de Aorta, eje ilaco y sector femoral. Los modernos TC helicoidales as como el post proceso digi-tal de imgenes (secuencias MIP, volume rendering) permi-ten realizar estudios fiables y mnimamente invasivos.

Seguimiento de injertos Aorticos/ilacos.

Seguimiento de procedimientos endovasculares.

Estudio de patologa aneurismtica.

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Limitaciones:

Pacientes alrgicos a los contrastes yodados.

No es la tcnica de eleccin en el estudio de vaso distal.

3.2 Angio RMN

Indicaciones:

Tcnica til en aquellos pacientes alrgicos a los contrastes yodados. Presenta indicaciones similares al angioTC.

Puede reemplazar a la arteriografa en el estudio preoperato-rio de la enfermedad carotidea.

Limitaciones:

Exploraciones largas.

Claustrofobia.

No se puede realizar en aquellos pacientes portadores de prtesis metlicas, clips quirgicos

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CAPITULO III

ISQUEMIA CRNICA MMII

Definicin: conjunto de signos y sntomas producidos por una inadecuada irrigacin arterial que de forma progresiva se ha esta-blecido en las extremidades inferiores.

Etiologa

Arterioesclerosis (90%).

Otros: Tromboangeitis obliterante, vasculitis, sd atrapamien-to popliteo, etc...

Poblacin diana

Varones >65 aos.

Relacin -/- 9:1.

Factores de riesgo

Tabaco.

Diabetes mellitus.

HTA.

Hipercolesterolemia.

Otros: Obesidad, edentarismo, hiperfibrinogenemia, hiper-homocistinemia.

Clnica

Claudicacin intermitente: sntoma ms frecuente consistente en la aparicin de dolor, calambre o entumecimiento de los ms-culos que aparecen con el ejercicio y desaparecen con el reposo, y cuya topografa depende de la localizacin de la lesin (Tabla I).

Otros: parestesias, caida de vello, alteraciones ungueales, retra-so en la cicatrizacin de las heridas, etc...

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Tabla I

LOCALIZ. SINTOMAS PULSOS OBSERV.Aortoilaca Claudicacin

lumbar, glutea, de muslo y cadera e imposibilidad de ereccin

- Obliteracin iliofemoral bilateral

- Ausencia de pulsos femoral, popliteo, pedio y tibial posterior bilaterales

- Sd de Leriche

- Varones jvenes (40-50 aos) y grandes fumadores

Femoral superficial y poplitea

Claudicacin sural

- Obliteracin fmoropoplitea- Ausencia de

pulsos popliteo, pedio y tibial posterior

50% de casos

Tibioperonea distal

Claudicacin pedia

- Obliteracin infrapoplitea

- Ausencia de pulsos pedio y tibial posterior

Tpico de pacientes diabticos

Clasificacin

ESTADIOS CLNICOS DE FONTAINE

I Asintomtico y/o frialdad, hormigueos, palidez cutnea, alteracin de faneras (uas y vello)

II Claudicacin intermitente:

o IIA: no incapacitante >150m

o IIB: incapacitante

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midad y para valorar su gravedad y topografa. Realizaremos una exploracin vascular sistemtica.

Inspeccin

Aspecto y color de EI.

Tiempo de llenado (venoso, capilar).

Palpacin

Pulsos arteriales: presencia o ausencia de manera bilateral de pulsos femoral, popliteo, pedio, tibial posterior, carot-deo, subclavio y radial.

Abdominal: en busca de masas profundas pulstiles.

Auscultacin

Sobre territorios carotideo, femoral y abdominal en busca de soplos sistlicos.

Exploraciones complementarias

LHV(laboratorio de hemodinmica vascular): ndices T/B, curvas doppler de flujo arterial, test de hiperemia reactiva, fotopletismografa, etc..

Arteriografa para planificar la ciruga.

Diagnstico

Anamnesis +Exploracin

Ausencia de pulsos y/o presencia de soplos

Presencia de pulsos y no soplos

LHV

Isquemia arterial crnica OTROS (Polineuropata diabtica Estenosis canal lumbar,Artrosis EEII,etc)

Dolor EEII

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Tratamiento

La arterioesclerosis es una enfermedad para la que no existe tratamiento especfico, pero s existen una serie de factores que la favorecen o empeoran sobre los que se puede actuar.

Abandonar hbito tabquico.

Ejercicio fsico programado (deambulacin diaria de aprox. 4 Km. Es una de las actitudes ms efectivas para el desarrollo de circulacin colateral).

Control de Diabetes mellitus, HTA e Hipercolesterolemia.

Medidas generales: Higiene adecuada de los pies, evitar me-dias de compresin, calzado amplio.

Terapia farmacolgica:

1. Hemorreolgicos: aumento de la distancia de claudica-cin PENTOXIFILINA.

2. Antiagregantes plaquetarios: previenen la progresin de las lesiones arterioesclerosas y reducen el riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos CLOPI-DROGEL, TRIFUSAL, AAS, TICLOPIDINA, DIPIRIDA-MOL.

3. Anticoagulantes: Para el tratamiento de las reagudiza-ciones (trombosis o embolia) y en casos de especial trombogenicidad HEPARINA, DICUMARINICOS.

4. Prostaglandinas E1-E2: indicado cuando no hay posi-bilidad de revascularizacin o fracaso de la misma ALPROSTADIL.

CIRUGA DE REVASCULARIZACIN.

1. Abierta (by-pass anatmico, by-pass extranatmico, tromboendarteriectomia).

2. Endovascular (fibrinolisis intrarterial in situ, PTA, PTA+stent).

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Manejo terapetico

Control consultas externas

Tratamiento mdico integral

Controles peridicos Amputacin

}1. Heparina Na+2. Pentoxifilina e.v.3. Tto. dolor4. Medidas generales - Antitredelemburg - Proteccin EEII

Grados I, II Isquemia crtica (grados III, IV)

Ingreso hospitalario urgente

LHV DIVAS

Revascularizable Irrevascularizable

ISQUEMIA ARTERIAL CRNICA

Fracaso

Prostaglandinas E1xito

Ciruga abierta /Ciruga endovascular

Fracaso

1. Abandonar tabaco.2. Deambulacin.3. Control HTA, DM, DLP4. Tratamiento farmacolgico (antiagregantes + hemorreolgicos)

{

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CAPITULO IV

ISQUEMIA AGUDA EXTREMIDADES

Definicin

Es el sndrome resultante de la interrupcin ms o menos brusca del flujo arterial de una extremidad, ya sea por em-bolia, trombosis u otra causa.

Cuando una arteria se ocluye agudamente aparece una is-quemia importante de los tejidos situados distalmente a la obstruccin y constituye una emergencia mdica, de hecho es la urgencia vascular ms frecuente.

Etiologa

- EMBOLIA ARTERIAL (80%).

CARDACA (85-90%) ACxFA (50%). Valvulopata (Estenosis Mitral). IAM. Otras.

ARTERIAL Placa de ateroma. Ateroembolismo. Trombo aneurismtico.

VENOSA (PARADJICA) raras (foramen oval persistente).

- TROMBOSIS ARTERIAL IN SITU (20%).

ARTERIOSCLEROSIS. TRAUMATISMO. ANEURISMA. YATROGNICA (cateterismo percutneo). DISECCIN. OTRAS: drogas, vasculitis...

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Clnica y exploracin

5 p

PAIN: DOLOR de instauracin brusca.

PARESTHESIAS: alteracin de la SENSIBILIDAD ANESTESIA: indicador de gravedad.

PALLOR: PALIDEZ o CIANOSIS.

PULSELESSNESS: Ausencia de pulsos, localiza la obstruccin en el rbol arterial.

Localizacin ms frecuente en las BIFURCACIONES arteriales.

EESS: 18%

Aorta: 5%

Ilio-femoral: 24%

Femoro-polpliteas: 45%

Distal: 8%

PARLISIS: alteracin de la funcin MOTORA. Indicador de gravedad.

Otros: FRIALDAD.

RELLENO CAPILAR enlentecido o ausente.

VENAS VACAS.

SIGNOS DE INFARTO MUSCULAR: dolor a la palpacin, contractura, rigidez...

SIGNOS DE INFARTO CUTNEO: flictenas, lvedo.

Exploraciones complementarias

ECG: detectar alteraciones del ritmo cardaco.

Doppler / Eco-doppler.

Arteriografa: si puede realizarse de forma urgente y alta sos-pecha de no embolia: trombosis, afectacin arterioesclerti-ca crnica...

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Diagnstico diferencial

EMBOLIA TROMBOSISANAMNESIS Cardiopata

embolgenaH claudicacin intermitente

FACTORES de RIESGO

ARTERIOSCLEROSIS

(HTA, TABACO, DM, DLP)

Ms raros Frecuentes

INSTAURACIN Brusco, muy agudo Ms progresivo, subagudo

HALLAZGOS CLNICOS de

ISQUEMIA CRNICA

Raros Frecuentes

Ausencia de pulsos contralaterales

LOCALIZACIN en MMSS Frecuente Raro

LOCALIZACIN en MMII Frecuente Casi exclusivamente

IMAGEN en ARTERIOGRAFA

- STOP en cpula

- Mnima ateromatosis

- Escasa circulacin colateral

- STOP irregular

- Estenosis segmentarias en otros territorios, ateromatosis.

- Abundante circulacin colateral.

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Tratamiento

ISQUEMIA AGUDA

EXTREMIDAD VIABLE EXTREMIDAD INVIABLE

Ac x FaPulsos contralaterales +

EMBOLIA

AMPUTACIN

H Claudicacin Pulsos contralaterales -

ARTERIOGRAFACIRUGA

CIRUGA REVASCULARIZADORATRATAMIENTO MDICO

FIBRINOLISISTRATAMIENTO ENDOVASCULAR

TROMBOSIS

S est compensada

S no est compensada

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CAPITULO V

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Introduccin

La enfermadad cerebrovascular (ECV) sigue siendo una delas causas de mayor morbilidad y mortalidad en la poblacin del mun-do occidental.

La ateromatosis de los troncos supraarticos (especialmente arterias cartida y vertebral) constituye una de las causas ms fre-cuentes de ECV isqumica, ya sea en forma de accidentes isqumi-cos transitorios (AIT) o infartos cerebrales.

Entendemos por AIT aquel dficit neurolgico que se recupera antes de las 24horas de evolucin.

El papel del TC como prueba diagnstica es fundamental para descartar hematoma intracerebral o subdural, tumor, absceso, me-tstasis cerebral o empiema.

Nosologa

ECV emblico de origen cardaco.

ATEROMATOSIS DE TRONCOS SUPRAARTICOS (TSA)

Pacientes con ateromatosis intracraneal.

Pacientes con enfermedad vascular no ateromatosa:

Arteriopata secundaria a procesos infecciosos.

Drogas.

Anticonceptivos orales.

Angiodisplasias.

ECV en el joven.

ECV hemorrgica.

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Clnica (segn territorio vascular afectado)

CAROTDEO

1. Trastornos motores: parlisis/ paresia de 1 o ambos miem-bros del mismo lado.

Frecuente participacin de la cara.

2. Trastornos sensitivos: hipostesia/ parestesia en forma de en-tumeciminto u hormigueo de 1 o ambos miembros del mis-mo lado, en ocasiones implicada la cara.

3. Trastornos del lenguaje: disartria, disfasia/ afasia, trastornos del clculo.

4. Trastornos visuales: amaurosis fugax, ambliopa unilateral, hemianopsia homnima.

VERTEBRAL

1. Trastornos motores: parlisis/paresia en 1 o ms miembros en cualquier combinacin.

2. Trastornos sensitivos: cualquier combinacin, frecuente afectacin de los lados de la cara, boca, lengua.

3. Trastornos visuales: ceguera bilateral transitoria. Ambliopa bilateral.

4. Trastornos posturales y del equilibrio: inestabilidad y ataxia no relacionada a vrtigo.

Exploracin fsica

Se ha de tener en cuenta la EF de los TSA no slo en los pacien-tes con antecedente de ECV isqumica sino tambin en la prctica mdica general con el objetivo de identificar patologa asintom-tica de TSA.

Es importante la palpacin de los pulsos carotdeos, subclavios y axilares, la ausencia o asimetra de ellos podran orientarnos ha-ca una estenosis asintomtica.

La auscultacin de soplos cervicales es fundamental el soplos de estenosis carotdea son ms intensos en la parte media del cue-

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llo (sobre la bifurcacin carotdea) a diferencia de los soplos de transmisin de soplo cardaco que son ms intensos en la base del cuello y en la parte superior del trax. Aunque en algunos casos la estenosis puede ser tan crtica no se ausculte soplo.

Pruebas complementarias

En el 20-30% de los pacientes que han sufrido un AIT se obser-va estenosis significativa (>70%) en el origen de la arteria cartida interna (ACI) ipsilateral. Mientras que en la poblacin normal se observa en un 5-10%.

Mtodo de screening: Eco-doppler de TSA que estar indicado en:

1. Todos los pacientes con ECV isqumica!!

2. Soplos carotdeos asintomticos.

3. Diagnstico de Sd. robo de subclavia.

4. Diagnstico de ateromatosis carotdea.

5. Diagnstico y seguimiento de disecciones arteriales cervica-les.

6. Seguimiento de pacientes endarterectomizados.

7. Seguimiento de pacientes con estenosis sin indicacin qui-rrgica.

El Eco-doppler no tiene inters en ECV hemorrgica.

El doppler tiene las mismas indicaciones que el eco-doppler. Las ventajas del eco-doppler respecto al doppler son aparte de de-terminar el grado de estenosis con ms precisin:

Estudio sobre la longitud de la estenosis.

Morfologa de la placa: homognea/ heterognea, lisa/ irre-gular/ ulcerosa.

El riesgo de AIT no slo viene dado por el grado de estenosis, sin tambin por la propiedad embolgena de la placa arterioscle-rtica: hemorragia intraplaca, aumento de lpidos y colesterol (ms ecotranslcida).

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La Arteriografa es una prueba de imagen diagnstica invasiva que est indicada cuando:

1. Se determina una estenosis hemodinmicamente significati-va por doppler/ eco-doppler.

2. AIT de repeticin.

3. Oclusin carotdea diagnosticada por eco-doppler

Otras pruebas de imagen: Angioresonancia, especialmente til en la sospecha de diseccin de ACI.

Tratamiento

ENDARTERECTOMA CAROTDEA (EDA CAROTDEA)

Siempre que el estado general del paciente y el riesgo quirrgi-co lo permita est indicada en:

ESTENOSIS SINTOMTICAS > 70%. Reduccin del riesgo global de accidente vascular mayor que con tratamiento m-dico (NASCET, ECST).

ESTENOSIS ASINTOMTICAS >75%. Reduccin del riesgo global de accidente vascular mayor que con tratamiento m-dico (ACAS).

TRATAMIENTO MDICO

En aquellos pacientes con estenosis no quirrgicas se recomien-da tto. antiagregante y seguimiento eco-doppler cada 6 meses.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

La angioplastia y el stenting carotdeo es otra opcin terapu-tica en estudio. Especialmente tenida en cuenta en los casos de reestenosis y cuellos irradiados.

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CAPITULO VI

ANEURISMAS

Definicin

Se considera aneurisma a la dilatacin permanente y localizada de una arteria que tiene un aumento en su dimetro de, al menos, el 50%. Cuando el aumento es inferior al 50% se consideran ectasias.

Etiologa

- Degenerativos: Arterioesclerosis.

- Infecciosos: Bacterianos, sifilticos

- Inflamatorios.

- Mecnicos: Traumticos, anastomticos.

- Conectivopatas: Marfan, Ehlers-Danlos.

Por su forma puede ser saculares o fusiformes.

Estructura

Segn la estructura del saco aneurismtico pueden ser verda-deros (la pared tiene las tres capas: ntima, media y adventicia) o falsos (no tienen todas las capas).

Etiopatogenia

Se produce una alteracin de la elastina y del colgeno en la pared que la hace ms dbil provocando su dilatacin. Esto se pue-de producir por: Arteriosclerosis, aumento de la edad, consumo de tabaco, hipertensin, anomalas genticas, etc...

ANEURISMAS ARTICOS

Son los ms frecuentes, tienen una incidencia de 15 a 37 nuevos casos por 100.000 habitantes por ao, que va aumentando debido al envejecimiento de la poblacin y a la mejora en el diagnstico. Es mucho ms frecuente en el hombre con una relacin de 9 a 1 con respecto al sexo femenino. Puede existir en algunos casos una clara relacin familiar.

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En cuanto a la localizacin los ms frecuentes son en la aorta abdominal infrarenal (80%), seguidos de la aorta torcica descen-dente (12%) y de los toraco-abdominales (2,5%).

La H natural de estos aneurismas es hacia el crecimiento y la ruptura. En cuanto al crecimiento los inferiores a 5 cms. de dime-tro, un 64% crecen menos de 0,4 cms./ao, el 21% crecen ms de 0,4 cms./ao y un 15% no se modifican. El riesgo de ruptura es ma-yor con dimetros mayores. El riesgo aumento mucho por encima de 5,5 cms. siendo el 40% en 5 aos, por encima de 8 cms. ser del 80% en 5 aos.

Clnica

Hay que saber que la mayora son asintomticos y son un ha-llazgo exploratorio, pueden dar sntomas de embolizacin distal (microembolias: Sndrome del dedo azul), compresin de estruc-turas vecinas (edema, compresin ureteral), erosin (fistula aortoen-tricas, fstula aorto-cava, erosin de cuerpos vertebrales), y puede ser su primera manifestacin la ruptura con la aparicin de la trada clsica: dolor, masa abdominal pulstil, shock hipovolmico.

Hay que saber que estos aneurismas se asocian con frecuencia a aneurismas perifricos como es el caso de los aneurismas popl-teos (5%), que no deben pasar desapercibidos.

Diagnstico

Es muy importante la palpacin abdominal encontrando una masa pulstil que expande y es una exploracin fcil y siempre dis-ponible. La radiografa simple de trax o abdomen puede demos-trar lneas de calcificaciones en la pared. La ecografa abdominal es un buen mtodo de screening sobre todo a nivel ambulatorio y tiene una buena relacin coste/beneficio. La TAC y la RM son los que proporcionan la mejor informacin de su morfologa y sus rela-ciones con las estructuras vecinas para planear la ciruga. Se utiliza para el seguimiento del tamao del aneurisma y se debe realizar cada 6 meses.

Tratamiento

En los enfermos con aneurismas inferiores a 5 cms. se deben

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controlar los factores de riesgo y hacer TAC peridicos. Cuando el aneurisma presenta un crecimiento agresivo (>0,4 cms./ao) o cuando es superior a 5 cms. el tratamiento debe ser agresivo. El tratamiento ms frecuente es la ciruga abierta en la que tras el clampaje proximal y distal se sustituye el segmento aneurismtico por una prtesis de Dacron con unos resultados de morbi-mortali-dad del 3-5% en la ciruga programada. En la ciruga urgente tras la ruptura del aneurisma el paciente se encuentra en estado de shock con una gran prdida hemtica que aumenta la morbi-mortalidad hasta el 50%.

En pacientes con patologa asociada cardiaca, pulmonar, etc..., en los cuales no sera posible la ciruga, en la actualidad pueden ser candidatos a ciruga endovascular colocando una endoprtesis cubierta que se fija mediante stents por debajo o a nivel de las ar-terias renales y a nivel de ambos iliacas externas. Para poder colo-car estos dispositivos se necesitan unas caractersticas anatmicas, tales como, un cuello infrarenal de al menos 1,5 cm. de longitud, con un dimetro mximo de 3 cms., debiendo ser el ngulo entre la aorta suprarrenal y el aneurisma de 60 como mximo.

Conclusin

Es una patologa frecuente, potencialmente mortal, en la que es muy importante el diagnstico precoz (palpacin abdominal), sobre todo en la poblacin de riesgo (varn, HTA, >50 aos).

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Algoritmos teraputicos

AAA ASINTOMTICOS

< 5 cms > 5 cms

CONTROL ECO / TAC

ESTABLE Crecimiento TTO. QUIRRGICO >0,4 cm./ao Alcanza 5 cms. CONTROL Buen estado Mal estado General General

Ciruga Valorar electiva posibilidad endoprtesis

AAA SINTOMTICOS

TAC URGENTE

ROTO NO ROTO

VALORACIN SITUACIN PREPARACIN GENERAL DEL PACIENTE DEL PACIENTE

CIRUGA URGENTE CIRUGA PREFERENTE

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CAPITULO VII

TERAPUTICA ENDOVASCULAR

El tratamiento endovascular de la patologa vascular ha expe-rimentado un desarrollo espectacular en los ltimos aos. La apa-ricin de material cada vez ms sofisticado, el creciente inters de los cirujanos vasculares y angiorradilogos por el tratamiento percutaneo y el deseo de aplicar tcnicas cada vez menos invasivas ha permitido la aplicacin de estas novedosas tcnicas en el trata-miento de la patologa vascular. Escapara al objetivo de este ma-nual repasar exhaustivamente cada una de las tcnicas disponibles, por ello centraremos nuestro inters en proporcionar una visin global de las tcnicas con la que un cirujano vascular debera estar ms familiarizado.

1. ARTERIOGRAFA PERIFRICA

INDICACIONES

En general, slo cuando se haya planificado una intervencin.

- Diagnstico de enfermedades vasculares primarias (enfer-medad perifrica oclusiva, vasoespasmo, aneurismas, mal-formaciones vasculares, fstulas arteriovenosas).

- Definicin preoperatorio de la anatoma vascular (procedi-mientos de revascularizacin, reseccin de tumores).

- Diagnstico y tratamiento de complicaciones de enfermeda-des vasculares o de ciruga.

- Realizacin de procedimientos endovasculares (angioplas-tia, stent, fibrinolisis, embolizacin).

PREPARACIN PREPROCEDIMIENTO

- Consentimiento informado.

- Analtica previa (coagulacin, funcin renal), ECG y Rx t-rax.

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- Dieta absoluta 8 horas antes del procedimiento.

- Hidratacin IV iniciada la noche antes.

- Sedacin (diazepam 5 mg/sl antes del procedimiento).

- Considerar situaciones especiales (heparinizacin previa, anticoagulantes orales, trombocitopenia, DMID, insuficien-cia renal, reaccin a contrastes iodados), que requieren pre-lacin especfica.

TCNICA

- Puncin arterial: femoral (ms habitual), humeral, axilar, ra-dial.

- Tcnica de puncin de Seldinger. Aguja estndar de 18G.

- Gua. Da soporte a los catteres. De 0.035 o 0.038, habi-tuales para adultos y en procedimientos diagnsticos.

- Introductor. Permiten la manipulacin segura de los catte-res y la introduccin de medicacin por su conexin lateral. De 13 cm. de longitud el estndar.

- Catteres. Su dimetro externo se mide en French (1F = 0.33 mm). Amplia gama de dimetros y formas segn las imgenes que queramos obtener.

COMPLICACIONES

Locales Sistmicas

- Hemorragia - Fallo renal (evitar punciones altas). (hidratacin).

- Embolizacin. - Fallo cardaco.

- Pseudoaneurisma. - AVC.

- Trombosis (heparinizacin el procedimiento!).

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2. ANGIOPLASTIA Y STENTING

2.1 GENERALIDADES

Describiremos aqu las generalidades de ambas tcnicas y pos-teriormente repasaremos brevemente los sectores en los que es aplicable, destacando las particularidades de cada uno de ellos.

Angioplastia

Realizada mediante un catter con un baln en su extremo dis-tal que se infla para dilatar una lesin.

TCNICA:

- Cruzar la estenosis con la gua apropiada, habitualmente guia hidrfila de 0.035 semi-rgida o rgida, segn la lesin.

- Administrar 3000-5000 U de heparina sdica para conse-guir una anticoagulacin sistmica.

- Realizar mediciones de la estenosis y del dimetro normal del vaso.

- Escoger el baln adecuado, avanzarlo sobre la gua y centrarlo en la lesin para proceder al inflado. Habitualmente no debe exceder las 10 atm de presin. El dolor durante el inflado es signo de dao intimal y puede llevar a la rotura del vaso.

Stenting

Dos grandes grupos:

- Expandibles por baln (gran fuerza radial, rgidos).

- Autoexpandibles (poca fuerza radial, flexibles).

TCNICA:

- Seleccin del Stent segn estos parmetros: Dimetro, loca-lizacin (lesiones ostiales necesitan stents con mayor fuerza radial), longitud ( lesiones cortas son ideales para stents de baln, lesiones largas u oclusiones mejor autoexpoandibles) y calcificacin (lesiones altamente calcificadas y muy con-cntricas necesitarn stents con gran fuerza radial).

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- Cruzar la lesin de manera similar a una PTA, escoger el ta-mao adecuado del stent ( deseable un 10% superior al di-metro del vaso). Heparinizar y administrar espasmoltico.

- Colocar un catter-gua si es necesario, para dar mayor esta-bilidad al sistema portador del stent y su posterior liberacin.

- Utilizar si es necesario un road-mapping para colocar el stent central a la lesin.

- Liberar el stent segn su mecanismo. Mediante inflado si es de baln o bien mediante desplazamiento de la vaina si es autoexpandible.

- Realizar una dilatacin intrastent si es necesario.

Se recomienda generalmente tras un procedimiento de PTA/stent: heparinizacin sistmica durante 24-48 h y posterior an-tiagregacin.

2.2 SECTOR AORTO-ILACO

INDICACIONES

Isquemia crnica G III y IV de MMII. El tratamiento de claudi-cantes est controvertido; claudicantes jvenes con afectacin en su forma de vida podran ser tratados si las lesiones son favorables.

TIPOS DE LESIONES SEGN TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus).

Tipo A:

1. Estenosis nica

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Tipo C:

5. Estenosis bilateral de 5-10 cm en ilaca comn y/o externa sin extensin a femoral comn.

6. Oclusin unilateral de ilaca externa sin extensin a femoral comn.

7. Estenosis unilateral de ilaca externa con extensin a femoral comn.

8. Oclusin bilateral de ilaca comn.

Tipo D:

9. Estenosis difusa que afecta a ilaca comn, externa y femoral comn.

10. Oclusin unilateral que afecta a ilaca comn y externa.

11. Oclusiones bilaterales de ilacas externas.

12. Enfermedad difusa que afecta a aorta y ambas ilacas.

13. Estenosis ilaca en paciente que requiera ciruga artica o ilaca.

Recomendaciones para el tratamiento de estas lesiones.

- Lesiones tipo A: Tto. Endovascular.

- Lesiones tipo B: Tto. endovascular el ms empleado, pero no hay evidencias.

- Lesiones tipo C: Ciruga es lo ms empleado, pero no hay evidencias.

- Lesiones tipo D: Ciruga.

INDICACIONES DE STENT

Complicaciones de angioplastia (PTA): estenosis residual post-PTA (estenosis > 30% o bien gradiente de presin en la lesin > 10 mmHg), diseccin, aparicin de flat intimal.

Stent primario: Recanalizacin de un segmento ilaco, lesiones en ilaca externa, afectacin difusa, larga o en mltiples niveles y recidiva tras PTA.

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PREPARACIN PREPROCEDIMIENTO

Considerar como preparacin pre-quirrgica convencional. Suspender anticoagulantes, extremar la hidratacin y administrar sedante antes del procedimiento. Documentar con estudio hemo-dinmica no invasivo. Si el paciente no est antiagregado, adminis-trar 325 mg de AAS o 300 mg de Trifusal o 75 mg de clopidogrel.

TCNICA

- Considerar dimetros de 8-10 mm para ilaca comn y 7-9 mm para ilaca externa.

- Preferible acceso homolateral, para evitar pasar el dispositi-vo a travs de la bifurcacin artica.

- El dimetro mnimo que debe quedar es de 6 mm para una lesin ilaca.

RESULTADOS

- xito tcnico superior al 90%, dependiendo del tipo de le-sin.

- Permeabilidad primaria a 1, 3 y 5 aos del 85%, 75% y 70% respectivamente.

- Permeabilidad secundaria a 1, 3 y 5 aos del 92%, 875 y 85% respectivamente.

2.3 ANGIOPLASTIA Y STENTING RENAL

INDICACIONES

PTA/stent renal est indicado en el tratamiento de dos enferme-dades renales que frecuentemente coexisten pero que se pueden presentar de forma independiente: hipertensin renovascular (para un mejor control de la TA) e insuficiencia renal (para un salvamento de la funcin renal), en aquellos casos en los que se documenta una estenosis de la arteria renal (EAR) hemodinmicamente significativa.

CONSIDERACIONES

- Descubrir una estenosis renal en un enfermo con HTA no implica necesariamente una causa renovascular de su HTA.

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- Se considera que la estenosis de la arteria renal o su oclu-sin es responsable del 20% de los casos de fallo renal.

- La historia natural de la EAR es su oclusin, por lo que se considera aceptable el tratamiento de lesiones renales bajo un criterio clnico.

- Considerar una EAR significativa si es superior al 50% o bien si existe un gradiente > 10% de presin sistlica a travs de la lesin respecto a presin sistlica sistmica.

TCNICA

- PTA simple en displasia fibromuscular y en EAR arterioscle-rticas distales al ostium.

- Indicaciones de stent: 1. estenosis ostial, 2. reestenosis tras PTA, 3. estenosi con calificacin altamente concntrica, 4. estenosis postoperatoria (bypass o trasplante), 5. fracaso agudo de PTA, 6. dimetro de arteria renal de 4-8 mm.

- Escoger un tamao de baln o stent un 10% superior al di-metro estimado de la rteria renal normal.

- Utilizar siempre que sea posible catter-guia (6-8 F).

- Utilizar preferentemente stents de baln y si se decide colo-car stent de forma primaria, no realizar PTA previa o slo a 5 mm si estenosis preoclusiva.

- En caso de lesiones ostiales, dejar el stent protuyendo en la aorta unos 0.5-1 mm.

RESULTADOS

- xito tcnico: PTA 80-90%, stent 98-100%.

- Mejora la TA en un 65%.

- Estabiliza o mejora la funcin renal en el 75%.

- Reestenosis: por hiperplasia intimal suele aparecer a los 6-12 meses. PTA sola 13-48%, stent 14-17%.

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2.4 SECTOR FEMOROPOPLTEO DISTAL

INDICACIONES

- Isquemia crnica de MMII con lesiones tipo A del TASC. En lesiones tipo B el tratamiento endovascular es el ms utiliza-do, aunque no existen evidencias para considerarlo superior a la ciruga convencional.

- En claudicantes solo si es incapacitante y ha fracasado el tratamiento mdico.

- Considerar la clnica, morfologa y localizacin de la lesin, riesgo quirrgico, procedimientos previos y experiencia del equipo, pues de ello depender el resultado final.

TIPOS DE LESIONES SEGN TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus)

Tipo A:

1. Estenosis u oclusiones nicas de 3cm longitud (no en origen femoral superficial ni popltea distal).

Tipo B:

2. Estenosis u oclusiones de 3-5cm (no en popltea distal).

3. Estenosis calcificadas hasta 3cm.

4. Lesiones mltiples (hasta 3cm).

5. Lesiones nicas o mltiples sin drenaje tibial continuo.

Tipo C:

6. Estenosis u oclusiones >5cm.

7. Estenosis u oclusiones mltiples de 3-5cm.

Tipo D:

8. Oclusiones completas de femoral comn o femoral superficial o bifurcacin popltea.

TCNICA

Angioplastia simple

- Utilizar balones con bajo perfil (mejor para negociar lesio-nes severas, til para el sector infrapoplteo).

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- Guas de 0.014-0.018 para vaso pequeos.

- Muy til el road-mapping.

- Un dolor moderado es un signo de dilatacin efectiva, pero un dolor severo o persistente puede ser signo de ruptura.

- En el momento de la dilatacin ser extremadamente cuida-doso en mantener inmvil el baln, para evitar la diseccin de la arteria.

Angioplastia subintimal

- Realizar con la gua una diseccin en toda la longitud de la lesin para poder colocar posteriormente un catter-baln y dilatar el segmento.

- Permite abordar lesiones obstructivas ms complejas.

- No existen series largas con seguimiento para poder evaluar mejor la tcnica.

Stent

- Utilizacin selectiva, muchas veces bajo criterio del ciruja-no, ante el fracaso agudo de una PTA.

- Considerar el stent primario en lesiones complejas. Y tambin la colocacin directa de stents de baln, sin dilatacin previa.

- Se estn empezando a colocar endoprtesis en el sector fe-moropoplteo, con resultados inciertos en la actualidad.

RESULTADOS

Faltan estudios a largo plazo para evaluar adecuadamente su permeabilidad. Segn estudios previos: PTA, xito tcnico 97-100%, permeabilidad primaria a los 5 aos del 38% para estenosis y 25 para oclusiones. Stent, 65% para estenosis y 63% para oclu-siones a los 3 aos.

2.5 STENTING CAROTDEO

Los resultados de los estudios NASCET y ACAS demostraron los excelentes resultados de la endarterectoma carotdea. Por esta ra-zn el stenting carotdeo est hoy todava a debate, perfilando sus indicaciones y a falta de resultados a largo plazo.

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INDICACIONES

- Enfermos tributarios de tratamiento segn NASCET y ACAS que se consideren de alto riesgo quirrgico: Reestenosis tras endarterectoma, cuello irradiado, lesiones quirrgicamente inaccesibles (nivel del arco artico, intracraneales, retroman-dibulares), estenosis intracraneal en tndem, oclusin de ca-rtida interna contralateral, enfermedad sistmica grave.

- Se pueden tratar lesiones en la bifurcacin carotdea (ms habitual) pero tambin ms proximales y distales.

TCNICA

- Es muy importante un diagnstico de imagen previo muy exhaustivo.

- El enfermo debe estar monitorizado, bajo supervisin de un anestesista y con control neurolgico constante.

- Utilizar siempre proteccin cerebral. Diversos mecanismos segn fabricante. En general, especie de cesta recuperable centrada en una gua que se coloca en la porcin intrapetrosa de la cartida interna con objeto de recuperar material em-blico que se pueda desprender durante el procedimiento.

- Colocar catter-gua en cartida comn.

- Colocar stent siempre.

- Realizar predilatacin a 2-4 mm, para permitir el paso hol-gado del material por la estenosis, especialmente si sta es crtica.

- Stent autoexpandible de nitinol, lo que evita deformidades por el movimiento del cuello. Forma recta o cnica segn la extensin de la lesin.

- Realizar post-dilatacin si es necesario, pero sin sobredilatar el stent.

COMPLICACIONES

Las ms temidas son la embolizacin provocando TIA o AVC y el vasoespasmo durante el procedimiento, ya sea intra o extracra-neal. En ese caso administrar espasmolticos intraarteriales (verapa-milo, NTG).

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RESULTADOS

An por determinar a largo plazo, actualmente varios estudios multicntricos informan de unas tasas de AVC del 3-4.1% y una Reestenosis inferior al 15% en dos aos. Estudios en marcha para comparar stenting con ciruga clsica, todava sin resultados defi-nitivos.

2.6 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Parodi en 1991 fue el primero en realizar el tratamiento definiti-vo de pacientes con aneurisma de aorta abdominal (AAA) mediante la colocacin de una endoprtesis. Desde entonces se ha produci-do una espectacular revolucin en la mejora de las endoprtesis, lo que ha popularizado la tcnica. Alguna de las endoprtesis dis-ponibles son: Zenith (Cook), Talent (Medtronic), Excluder (Gore) o Ancure (Guidant).

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL AAA

- Proporcionar una alternativa quirrgica alternativa menos invasiva para pacientes de bajo riesgo, resultando en una disminucin de la morbi-mortalidad, un menor dolor posto-peratorio e ndice de complicaciones y una estancia hospi-talaria corta.

- Proporcionar tratamiento a aquellos enfermos de alto riesgo que no son tributarios de ciruga y que por otra parte no tienen otra opcin para el tratamiento de su aneurisma.

INDICACIONES

- En general, enfermos con AAA tributarios de tratamiento y considerados de alto riesgo para un tratamiento convencio-nal.

- Criterios anatmicos de inclusin: cuello proximal no supe-rior a 28 mm de dimetro, longitud del cuello de al menos 1.5 cm, ngulo del cuello proximal de la aorta superior a 120, ilacas comunes mayores a 20 mm.

- Criterios de exclusin: cuellos cnicos, invertidos o en reloj de arena; mesentrica inferior indispensable; ilaca externa < 7 mm dimetro; ilaca comn < 8 mm dimetro; trombo en el cuello proximal; rigidez o incurvacin excesiva de ar-

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terias ilacas que no permita la introduccin del sistema de endoprtesis.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL DISPOSITIVO

- Endofugas: persistencia del flujo sanguneo fuera de la pr-tesis pero dentro del saco aneurismtico o segmento trata-do. Tipo I: periprotsica, de las zonas de anclaje. Tipo II: flujo retrgrado no relacionado con la prtesis (lumbares, mesentrica inferior). Tipo III: defectos de continuidad en la prtesis o por desconexin de los diversos mdulos. Tipo IV: por porosidad de la prtesis.

- Migracin de la prtesis.

- Defectos de liberacin.

RESULTADOS

Segn la serie Eurostar: mortalidad a los 30 das 2.1%, endofu-gas primarias 16.7%, permeabilidad primaria 98%, xito tcnico 72%. El dimetro medio del aneurisma tiende a reducirse, aunque en un 20% presenta expansin del mismo con el tiempo.

3. FIBRINOLISIS INTRAARTERIAL

INDICACIONES

Disolucin de material trombtico o emblico en oclusiones de arteria nativa o de bypass previo que comportan isquemia de la extremidad. Muy til en inicio reciente de la clnica (inferior a 14 das).En general, isquemia crtica de inicio agudo/subagudo. El objetivo principal es disolver el trombo lo ms rpidamente posible para restaurar el flujo y tratar si existe una lesin subyacente.

CONTRAINDICACIONES

Absolutas: sangrado activo o reciente (< 10 das), isquemia irre-versible, AVC o TIA reciente, neoplasia intracraneal.

Relativas: historia de sangrado gastrointestinal, ciruga mayor reciente (10 das), trauma reciente, HTA incontrolada, mbolo de origen cardaco, embarazo, coagulopata.

SELECCIN DE PACIENTES

El xito del tratamiento viene determinado por una correcta se-

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leccin de pacientes. Una vez se ha determinado que no existe contraindicacin, el lugar de la oclusin, la severidad de la isque-mia y su duracin son factores que influirn en el proceso de deci-sin y en el posterior xito del procedimiento.

TCNICA

- Realizar una arteriografa detallada, explorando exhaustiva-mente el lecho distal. Confirmar viabilidad tcnica.

- Acceder al lugar de la oclusin mediante la gua y atravesar todo el segmento, posteriormente colocar un catter recto hasta el inicio del trombo y desplazarlo con cuidado intra-trombo para fragmentarlo.

- Dejar el catter en la porcin proximal del trombo.

- Iniciar UK (100 000 U/h) y Heparina Na (25 000 U a 21 ml/h) que se infunden por el catter con una llave de tres vias.

- Control en una unidad de vigilancia intermedia. Controles seriados de Hb, hematocrito, TTPA y fibringeno. Deseable mantener TTPa > 2-2.5 el valor de referencia. Suspender si fibringeno < 90.

- Controles angiogrficos para controlar evolucin y modifi-car la colocacin del catter si es necesario.

- Suspender cuando se haya resuelto, aparezcan complica-ciones, no se modifique la oclusin. No prolongar ms de cuatro das.

RESULTADOS

- Lisis efectiva: 85-95%, duracin media de la infusin de 24 h. Una respuesta rpida (< 2 horas) implica mejor evo-lucin.

- Mejor permeabilidad a largo plazo si se tratan lesiones sub-yacentes, en oclusiones suprainguinales y en oclusiones de bypass venosos.

- En oclusiones > 14 das, la ciruga tiene un mejor pronstico a largo plazo, aunque continua siendo una opcin vlida.

- En isquemia aguda tratada rpidamente con fibrinolisis, la tasa de salvamento de la extremidad al ao es superior a la ciruga.

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CAPITULO VIII

TRAUMATISMOS VASCULARES

Los traumatismos siguen siendo en los pases industrializados la principal causa de muerte en las cuatro primeras dcadas de la vida. El traumatismo vascular constituye una entidad clnica poco frecuente aunque sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. Las lesiones ms comunes ocurren en las extremida-des, seguidas del cuello, la aorta , y los vasos viscerales.

Etiologa

Difiere segn las diferentes reas y pases. En nuestro medio, la iatrogenia constituye la principal causa de lesin vascular, seguido de los accidentes de trfico y las agresiones con arma blanca.

Clnica

El agente lesivo puede producir una seccin completa de la ar-teria, una seccin parcial o una contusin. Como se ilustra en la figura I, las manifestaciones clnicas dependen del tipo de lesin.

Figura I. ETIOLOGA CLNICA

IsquemiaAusencia pulsosIsquemiaAusencia pulsos

Heridas penetrantesHeridas penetrantes

Sangrado masivo o recurrenteSangrado masivo o recurrente

Heridas penetrantesFracturas cerradas

Heridas penetrantesFracturas cerradas

IsquemiaAusencia pulsosIsquemiaAusencia pulsos

Heridas contusasDesaceleracinHeridas contusasDesaceleracin

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Seccin arterial completa: Se produce habitualmente en las heridas penetrantes. Los extremos arteriales sufren una vasocons-triccin intensa seguida de la formacin de un trombo que ocluye los extremos seccionados, este mecanismo hace que la hemorragia ceda de manera espontnea y que la principal manifestacin cl-nica sea la isquemia y la desaparicin de los pulsos distales a la lesin.

Seccin arterial incompleta: Suele ser producto de heridas pe-netrantes, en ocasiones se puede observar en fracturas seas cerra-das y desplazadas. Este tipo de lesin desemboca en un sangrado intenso o recurrente, habitualmente los pulsos estn presentes y es rara la isquemia. La hemorragia si no sale al exterior, tiende a for-mar un hematoma que puede ser difuso o circunscrito al punto de fuga, en este ltimo caso los cogulos perifricos limitan una cavi-dad en comunicacin con la luz de la arterial formando el llamado hematoma pulstil, con el tiempo este hematoma se organiza y es invadido por tejido conjuntivo formndose as un pseudoaneuris-ma.

Contusin arterial: Se observa en el contexto de traumatismos cerrados con gran inercia o en las lesiones por desaceleracin. Este tipo de lesin se caracteriza por una disminucin o prdida del flu-jo arterial. Es tpico que los signos de isquemia y la prdida de pul-sos aparezcan de manera tarda. La obliteracin de la luz arterial puede ser debida a una lesin de la ntima y posterior formacin del trombo en la luz arterial, a una diseccin o a la formacin de un trombo intramural.

Diagnstico

La clave del diagnstico sigue siendo la clnica y la exploracin fsica.

En los traumatismos de las extremidades existen una serie de signos de alta sospecha de lesin vascular, son considerados como signos mayores de lesin vascular (Tabla I). Existen los denomina-dos signos menores de lesin vascular, en presencia de estos, la probabilidad de lesin vascular es baja (Tabla II).

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Tabla I. Signos mayores.

- Hemorragia activa.

- Hematoma pulstil.

- Soplo distal a la lesin.

- Isquemia distal.

- Ausencia de pulsos.

Tabla II. Signos menores.

- Disminucin de pulso distal.

- Historia dudosa de sangrado.

- Dficit nervioso perifrico.

- Shock hipovolmico inexplicado.

- Hematoma de tamao moderado.

El diagnstico de los traumatismos del cuello, torcicos o abdo-minales resulta ms complejo. La presencia de los signos sealados en la tabla III obligan a descartar una lesin arterial.

Tabla III. Signos sugestivos de lesin arterial.

- Traumatismos de cuello: Hemipleja o disfuncin cerebral.

- Traumatismos torcicos: Ensanchamiento mediastnico o hematoma regin supraclavicular.

- Traumatismo lumbar: Hematuria seguida de oligoanuria.

- Traumatismo abdominal: Shock hipovolmico y sangrado intra o retroperitoneal.

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Actitud ante una lesin vascular

Errores frecuentes en el manejo

1. Poner un torniquete o intentar clampar a ciegas el vaso le-sionado. El control de una hemorragia debe realizarse me-diante compresin digital.

2. Considerar que no hay lesin vascular en presencia de pul-sos distales.

3. Retrasar el traslado o la ciruga. La isquemia es rpidamente irreversible sobre la arteria sana.

4. Considerar que no existe lesin vascular ante la ausencia de sangrado activo.

Mantener la va areaControlar la hemorragia

Tratar el shock

Traslado emergente medicalizado

Hospital dotado de servicio de ciruga vascular

Signos mayores Signos menores

Hemorragiaactiva

Isquemia

ConcordanciaClnico-lesional

ndice t/b< 0.9

ndice t/b> 0.9

ARTERIOGRAFA

CIRUGA

DiscordanciaClnico-lesional

OBSERVACIN-+

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CAPITULO IX

ACCESOS VASCULARES PARA DILISIS

1. TIPOS DE DISPOSITIVOS PARA HEMODILISIS

A. CATTERES VENOSOS CENTRALES

Indicaciones:

- Fracaso renal agudo.

- Insuficiencia renal terminal de diagnstico reciente.

- Fracaso sbito de un acceso vascular hemodialisis.

El lugar preferido es la vena yugular interna.

B. FSTULA AV PRIMARIA

Es la mejor opcin en pacientes con enfermedad renal terminal y que requieren repetidas dilisis.

Tipos:

- Fstula de Cimino (arteria radial-vena ceflica).

- Fstula de Kaufman (arteria humeral -vena ceflica).

- Otras: arteria cubital-vena baslica, arteria humeral-vena baslica.

Ventajas:

- Larga duracin.

- Menor riesgo de infeccin.

- Altos flujos de dilisis.

Desventajas:

Necesidad de un tiempo de maduracin de las venas que oscila entre 5 y 8 semanas.

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C. INJERTOS PROTSICOS

Se utilizan cuando las venas superficiales del brazo no son adecuadas o cuando las arterias distales estn.

El material ms frecuente utilizado es el PTFE.

2. COMPLICACIONES

A. Trombosis

Complicacin ms frecuente.

B. Infeccin

Dos tercios de las infecciones que presentan los pacientes en hemodilisis estn relacionadas con el lugar de abordaje vascu-lar. Los dispositivos que ms se infectan son los catteres venosos centrales.

C. Pseudoaneurismas

Se producen habitualmente en los puntos de puncin de fstulas o injertos de PTFE.

D. Sndrome del robo arterial

Se produce por el desvo del flujo arterial hacia el torrente ve-noso. Se caracteriza por dolor frialdad y palidez de la mano, estos sntomas empeoran durante la dilisis.

E. Hipertensin venosa

Se caracteriza por un edema del brazo, coloracin azulada e hiperpigmentacin.

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CAPITULO X

ACCESOS VENOSOS CENTRALES

1. INDICACIONES

- Ausencia de vas perifricas.- Infusin de grandes volmenes de lquidos.- Infusin de sustancias hiperosmolares (NPT).- Monitorizar PVC.- Hemodilisis.

2. CONTRAINDICACIONES

2.1 Absolutas 2.2 Relativas- Infeccin local. - Alt. leve coagulacin.- Alt. grave coagulacin. - Tto. anticoagulante.- Trombosis vena. - Infeccin sistmica.

3. TCNICA

- Colocacin de paciente en posicin de Trendelenburg.- Lavado quirrgico de las manos.- Utilizar mascarilla, gorro, guantes y bata estriles.- Antisepsia de la regin y colocacin de campos estriles.- Aplicacin de anestsico local (p.ej Lidocana al 1%) en el

rea de puncin.

4. ACCESO POR VA YUGULAR

- Riesgo de complicaciones.- Debe realizarse en al lado derecho siempre que se pueda

(acceso ms directo, mayor porcentaje de xito).- Contraindicada cuando existe patologa de cartida.- Los dos abordajes ms utilizados son: el posterior de Jernigan (fig. 1). el medial de Daily (fig.2).

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Figura 1. Abordaje posterior (Jeringan)

Figura 2. Abordaje medial (Daily)

- Paciente en decbito supino y posicin de Trendelemburg, con la cabeza girada al lado contrario de puncin.

- Se localiza el EMC con sus fascculos interno y externo, la clavcula, el yugulum y la mamila del mismo lado de puncin.

- Localizado el tringulo formado por la clavcula y los dos fascculos del EMC, se punciona en el vrtice superior de dicho tringulo en direccin a la mamila. El resto de pasos son idnticos a los descritos antes.


- La puncin se realiza por detrs del EMC en la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores y dirigindonos hacia el yugulum esternal.

- Progresamos al tiempo que aspiramos suavemente hasta alcanzar la vena.

- Una vez en la vena introducimos y avanzamos la gua.

- Avanzamos un dilatador retirndolo posteriormente.

- Avanzamos el catter definitivo unos 15-20 cm.

- Retiramos la gua y se aspira con una jeringa a travs del catter para comprobar su funcionamiento.

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5. ACCESO POR VA SUBCLAVIA

6. ACCESO POR VA FEMORAL

7. COMPLICACIONES

- Neumotrax, ms frecuente en las punciones de subclavia.

- Puncin arterial.

- Arritmias.

- Lesin del conducto torcico, ms frecuente con la tcnica de Daily.

- Trombosis venosa, frecuentes en la va femoral.


- El punto de puncin se localiza 1cm bajo la clavcula en la unin del tercio medio con el interno y el trayecto a seguir ser hacia el yugulum.

- Extremidad en Abduccin de 20 y ligera rotacin externa.

- Una vez localizada la arteria la puncin se realiza a 2cm por dentro de la misma.

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CAPITULO XI

AMPUTACIONES

Indicaciones

En general, las indicaciones para la amputacin son:

En isquemias agudas de la extremidad con signos de irrever-sibilidad (infarto muscular, impotencia funcional...).

Presencia de osteomielitis crnica.

Dolor en reposo intratable sin posibilidades de tratamiento quirrgico.

Gangrena hmeda sin posibilidad de revascularizacin.

Traumatismos con inviabilidad de la extremidad.

Nivel de amputacin

En la mayora de los casos, los niveles de amputacin ms frecuentes son:

1. Transfalngica.

2. Transmetatarsiana.

3. Infracondlea (por debajo de rodilla).

4. Supracondlea (por encima de rodilla).

La eleccin del nivel de amputacin a veces es difcil. La pal-pacin de pulso arterial o la medicin de presiones segmentarias superiores a 60 mmHg por encima del nivel de amputacin suelen ser unas buenas referencias para la eleccin del nivel de amputa-cin.

Amputacin transfalngica

- Cuando la gangrena afecta la parte distal del dedo.

- Si la lesin afecta al primer dedo, se debe ser ms radical y proceder a amputacin en raqueta.

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Amputacin transmetatarsiana

- Cuando la gangrena afecta a ms de 3 dedos, incluido el primero.

- En caso de infeccin debe dejarse abierta.

Amputacin infracondlea

- Debe conservarse unos 7cm de tibia y el peron se seccio-nara unos 2 cm. ms corto.

- El colgajo posterior ser unos 8-10 cm ms largo que el an-terior y la seccin de la tibia debe ser angulada para evitar decbito en piel.

Amputacin supracondlea

- La seccin del fmur se realiza a unos 12 cm por encima de los cndilos.

- Se realizan dos flaps cutneos, uno anterior y otro poste-rior.

Cuidados postoperatorios

Evitar estas tres peligrosas complicaciones:

1. Trombosis venosa y embolia pulmonar.

2. Isquemia del mun.

3. Gangrena gaseosa.

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CAPITULO XII

ENFERMEDADES VENOSAS

1. INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

Definicin: Disfuncin en el sistema venoso de la extremidad inferior, cuyo punto de inicio es el reflujo venoso generado por la incompetencia valvular, que eleva la presin venosa a niveles patolgicos.

Clasificacin: Actualmente, la clasificacin ms aceptada es la CEAP, propuesta por el Consensus Report del foro venoso ame-ricano de 1994.

ClasificacinCEAP:

Clnica, Etiologa, Anatoma, Patofisiologa:

Clnica (C): Asintomtico (A) y sintomtico (S)

- Clase 0: sin signos visibles ni palpables.

- Clase 1: telangiectasias o venas reticulares.

- Clase 2: varices.

- Clase 3: edema.

- Clase 4: cambios cutneos propios de la IVC.

- Clase 5: cambios cutneos con lcera cicatrizada.

- Clase 6: cambios cutneos con lcera activa.

Etiologa (E)

- Ec: congntia.

- Ep: primaria.

- Es: secundaria de etiologa conocida (secuela postromb.).

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Anatoma (A): localizacin de la insuficiencia

- As: venas del sistema superficial.

- Ad: venas del sistema profundo.

- Ap: venas perforantes.

Patofisiologa (P)

- Pr: reflujo.

- Po: obstruccin.

- Pr,o: reflujo y obstruccin.

Diagnstico:

Flebografa

SOSPECHA DE IVC

EXPLORACION: edema, trastornos trficos, tamao varices, lceras... MANIOBRAS CLNICAS: - Schawrtz: incompetencia valvular entre venas - Trendelenburg: incomp. valvular confluente safenofemoral, safenopoplteo y de las venas perforantes - Perthes: permeabilidad del sistema venoso profundo Clasificacin clnica (CEAP)

Exploraciones no invasivas: - Pletismografa venosa - Eco-doppler modo B

Plan terapetico No concluyentes

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Tratamiento:

- General: Medidas posturales, medias elsticas, venotni-cos.

- En particular:

- lceras: desbridamiento, curas hmedas, atb.

- Varices:

Cirugaconservadora

RETICULARES/VARCULAS TRONCALES

PRIMARIAS/SECUNDARIASNecesidades cosmticas - No: tto mdico - S: tto mdico escleroterapia microciruga

PRIMARIAS SECUNDARIAS

EMBARAZO - Insuf. de safenas y/o perforantes- SVP normal

lcera

Tto. mdico Tto. mdicoSIN MORBILIDAD ASOCIADA

CuracinCIRUGAClnica muy severa (excepcional)

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2. TROMBOSIS VENOSA

Definicin: Presencia de un trombo y la respuesta inflamatoria que se produce a nivel venoso.

Clasificacin:

- Trombosis venosa superficial (sistema venoso superficial).

- Trombosis venosa profunda (sistema venoso profundo).

Klippel-Trenaunay Tto. mdico

Tto. mdico No mejora Esclerosis lcera recidivante Ciruga

FLEBOGRAFA

SVP no recanalizado SVP recanalizado

Ciruga derivativa Ligadura perforantes/SVS (Palma, Warren) Recidiva lcera

Ciruga insuf SVP: Valvuloplastia, transposicin...

SECUNDARIAS

CONGNITAS POSTROMBTICAS

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2.1 TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL

Diagnstico:

- Antecedentes (puncin venosa, varices (varicotrombosis)...).

- Clnica: cordn indurado, doloroso, enrojecido y caliente en trayecto venoso.

Tratamiento:

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL:

Varicotrombosis Qumicas Spticas (drogas) Migratoria

Tto. conservador

Tto. Tto. Tto. conservador conservador conservador Antibiticos

Si extensin a cayados Ligadura cayado/ Buscar etiologa Heparinizacin

Idioptica Discrasias sanguneas Tumores malignos

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:

Sospecha TVP MMII: Antecedentes: inmovilizacin, cancr, ciruga reciente, toma aco.Clnica: Empastamiento, edema, dolor, cianosis distalExploracin: Homans, Payr, Ducuing.

ECO-DOPPLER

POSITIVO NEGATIVO

HBPM/Heparina Na+ Dmero-D Dmero-D Sintrom 3-6 meses - +

TVP excluida HBPM Eco-doppler en una semana

+ -

Sintrom 3-6 meses TVP excluida

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CAPITULO XIII

FRMACOS EN CIRUGA VASCULAR

1.- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

1.1.- FRMACOS QUE AUMENTAN EL AMPC1.1.1.- Activadores de la adenilciclasa:

Las prostaglandinas naturales: como la PG1, PG2, PGD2.

La prostaciclina: es la que posee una actividad antiagregante ms especfica. Tiene una vida media muy corta, siendo metabo-lizada en catabolitos que se eliminan por la orina. Se utiliza por via endovenosa. La dosis es de 2-20 ngr/Kg/min, teniendo capa-cidad antiagregante a partir de 2,5 ngr/Kg/mn. Si se perfunde du-rante 3 das el efecto dura hasta 48 horas y desaparece a partir de las 72 horas. Posee una accin vasodilatadora importante lo que condiciona los efectos secundarios: rubor facial, cefalea y vmitos. Tambin puede provocar nauseas, taquicardia, agitacin, palpita-ciones, bradicardia por efecto vaso-vagal e hipotensin. Su uso es hospitalario.

Existen derivados sintticos de la prostaciclina que tienen una vida media ms larga por lo que disminuye el efecto vasodilatador. Se ha utilizado el Iloprost, aparentemente presenta una accin an-tiagregante superior a la vasodilatadora.

1.1.2- Inhibidores de la fosfodiesterasa:

Dipiridamol: se utiliz en un inicio como vasodilatador corona-rio y fue despus cuando se encontr el efecto antiagregante plaqu-tar. Se utiliza por va oral o endovenosa. Por va oral el pico mximo es a las dos horas mientras que por va endovenosa se constata una vida media de 12 horas. Se elimina bsicamente por las heces y, en menor cantidad por va biliar. Dosis 300-400 mgr/da, repartido en dos o tres dosis. Efecto secundario la cefalea vascular; tambin puede provocar nauseas, vmitos, diarreas e hipotensin.

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Metilxantinas: como la cafena o derivados como la pentoxifi-lina.

1.2.- FRMACOS QUE ALTERAN EL METABOLISMO DEL CIDO ARAQUIDNICO

1.2.1.- Inhibidores de la ciclooxigenasa

cido acetilsaliclico: se absorve por va oral. Se alcanza con-centraciones sanguneas entre las 1-2 horas. Se elimina por va re-nal. Dosis 75-300 mgrs/da en una sola toma. Efectos secundarios: hemorragias digestivas microscpicas, alteracin de enzimas hep-ticos, se puede asociar al sndrome de Reye (encefalopatia y necro-sis heptica); retencin hidrosalina, nefropata intersticial crnica, necrosis papilar aguda. A dosis altas puede provocar hipoventila-cin y alcalosis respiratoria. Desde el punto de vista neurolgico puede provocar tinnitus e hipoacusia neurosensorial dependiendo de la dosis y de carcter reversible al suspender el tratamiento.

Trifusal: es un antiagregante plaquetario qumicamente relacio-nado con el cido acetilsaliclico, pero a diferencia de ste, posee un doble mecanismo de accin (inhibicin de la ciclooxigenasa plaquetaria y de la AMPc fosfodiesterasa), no inhibe la biosntesis de prostaciclina a las dosis teraputicas y presenta un riesgo he-morrgico significativamente menor. Triflusal est indicado en la profilaxis y tratamiento de las enfermedades tromboemblicas y en aquellos procesos patolgicos asociados a una hiperactividad plaquetaria.

1.3.- FRMACOS QUE ACTUAN A NIVEL DE LA MEMBRANA PLAQUETAR

Ticlopidina: Se absorbe de forma completa y rpida a nivel del intestino delgado, alcanzando el pico mximo a las dos horas. Se metaboliza a nivel heptico, se elimina por las heces y la orina. A partir del 5 da aumenta el tiempo de sangra que revierte a los 4-8 das tras la interrupcin del tratamiento. No debe asociarse con fr-macos que interfieran en la hemostasia (antiinflamatorios no este-roideos, anticoagulantes orales, ni heparinas ya sean fraccionadas o de bajo peso molecular. La dosis es de 250-500 mg/da en una

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o dos dosis. Efectos secundarios: neutropenia (2-4%), trombocito-penia (prpura trombtica trombocitopnica) y en algunos casos incluso agranulocitosis. Aparecen sobretodo en los tres primeros meses de tratamiento, siendo reversible al suspender el tratamiento; por todo ello es preciso realizar controles hematolgicos durante los tres primeros meses de tratamiento.

Clopidogrel: Es un agente antiagregante plaquetario oral con una estructura y un mecanismo de accin parecidos a los de la ticlopidina. El clopidrogrel se caracteriza por una menor incidencia de reacciones secundarias que la ticlopidina, en particular a nivel cutneo, gastrointestinal o dermatolgico. Adems, a diferencia de la ticlopidina, el clopidogrel no requiere una monitorizacin he-matolgica rutinaria. Son varios los estudios clnicos que demues-tran la eficacia y seguridad del clopidogrel en la prevencin de eventos aterotrombticos. A nivel de enfermedad arterial perifrica el estudio CAPRIE, mostr que el clopidogrel era ms efectivo que la aspirina reduciendo el nmero de eventos arteriosclerticos en sujetos de alto riesgo. Clopidogrel alcanz una Reduccin del Ries-go Relativo de sufrir un evento trombtico perifrico del 23.8% (p=0.0028) respecto a AAS. A nivel de enfermedad cerebrovascular, el estudio CARESS demuestra que el copidogrel aadido a AAS es ms efectivo que AAS solo en la reduccin de la incidencia de las microembolias cerebrales en pacientes con estenosis carotdea sin-tomtica. Se utiliza a dosis de 75 mgr/da.

2.- FRMACOS HEMORREOLGICOS

2.1.- Medicamentos que aumentan la deformidad de hemates

Blufomedil (Lofton): va oral, intramuscular o endovenosa. No posee efectos secundarios.

Pentoxifilina (Hemovas): va oral o endovenosa. Dosis de 2-3 comprimidos da. Contraindicado en enfermos con infarto agudo de miocardio reciente o hemorragia gastrointestinal. Efectos secun-darios: gastrointestinales (gastritis), cefaleas.

Dextranos de bajo peso molecular: la va de administracin es exclusivamente endovenosa. Se utiliza en el postoperatorio inme-diato en la ciruga arterial directa.

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3.- FRMACOS VASODILATADORES

La primera medicacin utilizada en pacientes afectos de isque-mia crnica de los miembros inferiores fueron los vasodilatadores perifricos. Ahora bien, con el paso del tiempo se demostr que stos no producan ningn efecto directo sobre la enfermedad.

4.- ANTICOAGULANTES

Los anticoagulantes en forma de heparina sdica se administra por va endovenosa en las isquemias agudas, isquemias subagudas previa a la ciruga, en las trombosis venosa profunda como trata-miento en el momento del diagnstico.

Tanto en las trombosis venosa profunda como en las isquemias agudas se debe continuar con dicumarnicos orales. En el primer caso durante 4-6 meses dependiendo de si se trata de una trom-bosis venosa profunda primaria o secundaria; mientras que en la isquemia aguda de causa embolgena deber instaurarse el trata-miento dicumarnico durante toda la vida.

5.- FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INSUFIENCIA VENOSA CRNICA

Se dividen en dos grupos segn su nivel de actuacin:

1) Frmacos que aumentan el retorno venoso (flebotnicos) activando la venomotilidad y que son:

- Ruscus aculeatus.

- Metansulfonato de dihidroergotamina.

- Aescina.

- Hmamelis virginiana.

2) Frmacos que disminuyen la permeabilidad capilar y au-mentan su resistencia y que son:

- Rutina.

- Rutsido.

- Diosmina.

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- Hidrosmina.

- Dobesilato de calcio.

- Ginkgo biloba.

6.- OTROS

VENOFER (hierro sacarosa).

Venofer es una solucin inyectable va intravenosa indicada para el tratamiento del dficit de hierro en las siguientes situaciones: in-tolerancia demostrada a las preparaciones de hierro por va oral; en los casos en que exista necesidad clnica de suministro de hierro a los depsitos de hierro; en enfermedad inflamatoria intestinal activa, cuando los preparados de hierro por va oral sean ineficaces o mal tolerados y si existe falta demostrada de cumplimiento de la terapia oral de hierro por parte del paciente. Venofer se encuentra especial-mente indicado en los pacientes con insuficiencia renal crnica, en tratamiento de predilisis, hemodilisis y dilisis peritoneal. Se ad-ministra nicamente por va intravenosa, bien mediante inyeccin intravenosa lenta o bien mediante perfusin intravenosa por goteo.

Plavix 75 mg comprimidos con cubierta pelicular. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Clopidogrel,hidrogenosulfato 97,875 mg (equivalente a 75 mg de clopidogrel base).Excipientes: manitol (E421), lactosa, dixido de titanio(E171), xido de hierro rojo (E172). Para lista completa, ver Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimidoscon cubierta pelicular. Plavix 75 mg comprimidos con cubierta pelicular son de color rosa, redondos, biconvexos, el nmero75 aparece grabado en una de las caras y el nmero 1171 en la otra cara. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicasClopidogrel est indicado en la prevencin de eventos aterotrombticos en: Pacientes que han sufrido infarto de miocardio(desde los pocos das hasta un mximo de 35 das), infarto cerebral (desde los 7 das hasta un mximo de 6 meses) oarteriopata perifrica establecida. Pacientes que presentan sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento-ST (anginainestable o infarto de miocardio sin onda-Q), en combinacin con cido acetilsaliclico (AAS). Posologa y forma deadministracin Adultos y ancianos: Clopidogrel debe administrarse en una toma nica diaria de 75 mg con o sin alimentos.En pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento-ST (angina inestable o infarto de miocardio sinonda-Q), el tratamiento con clopidogrel debe iniciarse con una dosis nica de carga de 300 mg y posteriormente debecontinuarse con una dosis de 75 mg una vez al da (en combinacin con 75 a 325 mg de AAS al da). Debido a que dosissuperiores de AAS se asociaron a un mayor riesgo de sangrado, se recomienda que la dosis de AAS no sea superior a 100mg. La duracin ptima del tratamiento no ha sido establecida formalmente. Los datos clnicos apoyan su utilizacin hasta12 meses y se ha observado un beneficio mximo a los 3 meses. Nios y adolescentes. No existe experiencia en nios.Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes del producto. Insuficiencia hepticasevera. Hemorragia patolgica activa, como por ejemplo lcera pptica o hemorragia intracraneal. Lactancia materna.Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debido al riesgo de sangrado y de reacciones adversas hematolgicas,en caso de sntomas clnicos que sugieran sangrado en el curso del tratamiento, deber considerarse la realizacin delhemograma y/u otras pruebas que se consideren apropiadas. Al igual que ocurre con otros frmacos antiagregantes, clopidogreldeber administrarse con precaucin en pacientes con mayor riesgo de sangrado por traumatismo, ciruga u otras patologasy en pacientes a los que se les administra conjuntamente clopidogrel con AAS, AINEs, heparina, inhibidores de la glucoprotenaIIb/IIIa o trombolticos. Los pacientes debern ser estrechamente vigilados con el fin de detectar cualquier signo de sangrado,incluyendo sangrado oculto, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento y/o tras ciruga cardaca invasivao ciruga. No se recomienda la administracin concomitante de clopidogrel con warfarina debido a que puede incrementarla intensidad de los sangrados. Si el paciente va a ser sometido a ciruga programada y no se desea un efecto antiplaquetario,la administracin de clopidogrel debe suspenderse 7 das antes de la intervencin. Clopidogrel prolonga el tiempo de sangray debe administrarse con precaucin en pacientes que presentan lesiones con propensin a sangrar (particularmente,gastrointestinales e intraoculares). Debe advertirse a los pacientes de la posibilidad de sangrados ms prolongados cuandoestn en tratamiento con clopidogrel (solo o en combinacin con AAS), y que deben informar a su mdico de cualquiersangrado no habitual (lugar o duracin). Antes de someterse a cualquier intervencin quirrgica y antes de iniciar cualquierotro tratamiento, los pacientes debern informar a su mdico y a su odontlogo de que estn tomando clopidogrel. Tras laadministracin de clopidogrel, muy raramente se han comunicado casos de prpura trombtica trombocitopnica (PTT), enocasiones tras un tratamiento corto. sta se caracteriza por trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica asociadacon alteraciones neurolgicas, disfuncin renal o fiebre. PTT es una condicin potencialmente mortal que requiere tratamientoinmediato incluyendo plasmafresis. Debido a la falta de datos, en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacindel segmento-ST, el tratamiento con clopidogrel no debe iniciarse durante los primeros das tras el infarto de miocardio.Debido a la falta de datos, clopidogrel no puede ser recomendado en infarto cerebral isqumico agudo (menos de 7 das).La experiencia teraputica con clopidogrel es limitada en pacientes con insuficiencia renal. Por tanto clopidogrel debe utilizarsecon precaucin en estos pacientes.La experiencia es limitada en pacientes con insuficiencia heptica moderada que puedensufrir ditesis hemorrgicas. En consecuencia, clopidogrel debe administrarse con precaucin a este grupo de pacientes.Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactosa Lapp o malabsorcinde glucosa-galactosa no deberan tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccinWarfarina: no se recomienda la administracin concomitante de clopidogrel con warfarina debido a que puede incrementarla intensidad de los sangrados. Inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa: clopidogrel deber administrarse con precaucin enpacientes con mayor riesgo de sangrado por traumatismo, ciruga u otras patologas y en pacientes a los que se les administraconjuntamente clopidogrel con inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa. cido acetilsaliclico (AAS): AAS no modific lainhibicin mediada por clopidogrel de la agregacin plaquetaria inducida por ADP, pero clopidogrel potenci el efecto delAAS en la agregacin plaquetaria inducida por colgeno. Sin embargo, la administracin concomitante de 500 mg de AASdos veces al da durante 24 horas no aument significativamente el alargamiento del tiempo de sangra inducido por laadministracin de clopidogrel. Es posible que se produzca una interaccin farmacodinmica entre clopidogrel y cidoacetilsaliclico, que conlleve un incremento del riesgo de sangrado. Por tanto, el uso concomitante debe realizarse conprecaucin. Sin embargo, clopidogrel y AAS han sido administrados conjuntamente durante un perodo de hasta 1 ao.Heparina: en un estudio clnico realizado en individuos sanos, clopidogrel no requiri la modificacin de la dosis de heparina

ni alter el efecto de sta sobre la coagulacin. La administracin conjunta de heparina no tuvo ningn efecto sobre lainhibicin de la agregacin plaquetaria inducida por clopidogrel. Es posible que se produzca una interaccin farmacodinmicaentre clopidogrel y heparina, que conlleve un incremento del riesgo de sangrado. Por tanto, el uso concomitante debe realizarsecon precaucin. Trombolticos: la seguridad de la administracin concomitante de clopidogrel, rt-PA y heparina se estudien pacientes que haban sufrido infarto de miocardio recientemente. La incidencia de hemorragias clnicamente significativasfue similar a la observada cuando se administraron conjuntamente rt-PA y heparina con AAS. No se ha establecido formalmentela seguridad de la administracin conjunta de clopidogrel y otros agentes trombolticos y deber realizarse con precaucin.Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): en un estudio clnico realizado en voluntarios sanos, la administracin concomitantede clopidogrel y naproxeno aument la prdida oculta de sangre gastrointestinal. Sin embargo, debido a la falta de estudiossobre interacciones con otros AINEs, no est claro, actualmente, si se produce un incremento del riesgo de hemorragiagastrointestinal con todos los AINEs. Por consiguiente, la administracin de clopidogrel y AINEs deber realizarse conprecaucin. Otros tratamientos concomitantes: se han realizado diversos estudios clnicos con clopidogrel y otras medicacionesconcomitantes para investigar el potencial de interaccin farmacocintica y farmacodinmica. No se observaron interaccionesfarmacodinmicas significativas al coadministrar clopidogrel con atenolol, nifedipina o ambos. Adems, la actividadfarmacodinmica de clopidogrel no se vio significativamente influenciada por la administracin conjunta de fenobarbital,cimetidina o estrgenos. No se observ modificacin de la farmacocintica de digoxina o teofilina por la coadministracinde clopidogrel. Los anticidos no modificaron la absorcin de clopidogrel. Datos obtenidos a partir de estudios realizadoscon microsomas hepticos humanos mostraron que el metabolito carboxlico de clopidogrel poda inhibir la actividad delcitocromo P450 2C9. Este hecho podra provocar potencialmente el incremento de los niveles plasmticos de frmacos, talescomo fenitona y tolbutamida y los AINEs, que son metabolizados por el citocromo P450 2C9. Los datos obtenidos a partirdel estudio CAPRIE indican que fenitona y tolbutamida pueden administrarse conjuntamente con clopidogrel de forma segura.Aparte de la informacin descrita anteriormente sobre interacciones farmacolgicas especficas, no se han realizado estudiosde interaccin entre clopidogrel y otros frmacos administrados comnmente a pacientes con enfermedades aterotrombticas.Sin embargo, los pacientes incluidos en estudios clnicos con clopidogrel recibieron una variedad de medicacin concomitante,incluyendo diurticos, bloqueantes, IECAs, antagonistas del calcio, frmacos hipolipemiantes, vasodilatadores coronarios,antidiabticos (incluyendos insulina), antiepilpticos, terapia hormonal sustitutiva y antagonistas del GPIIb/IIIa, sin evidenciasde interacciones clnicas adversas significativas. Embarazo y lactancia. Puesto que no se dispone de datos clnicos sobreembarazos expuestos, como medida preventiva es preferible no administrar clopidogrel durante el embarazo. Los estudiosen animales no muestran efectos dainos directos o indirectos sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollopostnatal. Los estudios efectuados en ratas indican que clopidogrel y/o sus metabolitos son excretados en la leche. Sedesconoce si este frmaco es excretado en leche humana. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Lainfluencia de clop

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