Manifestaciones Cardiacas de La Enfermdad Sistemica

MANIFESTACIONES CAPTULO XIV CARDACAS DE LA ENFERMEDAD SISTMICAEnfermedades reumatolgicas y coraznJuan M. Gutirrez Dvila, MD; Gustavo E. Roncancio Villamil, MD

Estados hipercoagulablesMaria N. Nio de Arboleda, MD

Enfermedad cardaca neoplsicaAlfonso Meja Vlez, MD; Juan M. Senior Snchez, MD; Jorge A. Delgado de Bedout, MD

Enfermedad cardaca y embarazoKenny A. Rodrguez Macias, MD, PhD

Corazn y rinRoberto DAchiardi Rey, MD; Paola K. Garca Padilla, MD; ngela Rivera Flrez, MD

Drogadiccin y enfermedad cardiovascularAna C. Palacio Eastman, MD

Tabaco y salud cardiovascularHoracio Giraldo Estrada, MD

Consideraciones geritricas en la enfermedad cardiovascularCarlos A. Cano Gutirrez, MD

Cardiopatas congnitas en el adultoJorge E. Martnez Rincn, MD

Tromboembolismo venoso y pulmonarRodolfo Dennis Verano, MD, MSC; Ana C. Manzano, MD; Ricardo Bohrquez Rodrguez, MD

Suturas mecnicas para revascularizacin coronariaMauricio Zrate Gonzlez, MD

Dolor torcico inexplicadoEduardo Ramrez Vallejo, MD

Aspectos psiquicos del infarto de miocardioHernn Santacruz Oleas, MD

Valoracin preoperatoria del paciente cardipata sometido a ciruga no cardiadaJorge E. Lemus Lanzziano, MD; Aura del P. Trujillo Laguna, MD

Enfermedades reumatolgicas y coraznJUAN M. GUTIRREZ DVILA , MD GUSTAVO E. RONCANCIO VILLAMIL, MD

L

as enfermedades reumatolgicas constituyen un amplio grupo de procesos cuya etiologa es desconocida. Se caracterizan porque afectan mltiples rganos y sistemas, comparten una patogenia inmunolgica y dan lugar a manifestaciones inflamatorias de todo tipo, aunque su lesin bsica es siempre vasculitis difusa. Como los vasos estn presentes en todos los rganos y sistemas, estas enfermedades son, por excelencia, multisistmicas1. Tienen predileccin por las articulaciones, por lo que se han denominado enfermedades reumticas, pero en realidad tambin afectan msculos, serosas, piel y, lo que les confiere mayor morbimortalidad, rin, sistema nervioso central y corazn. Con respecto a este ltimo, motivo de este captulo, se sabe que cualquier estructura cardiovascular puede afectarse, y su incidencia es variable de acuerdo con la fisiopatologa, factores etiolgicos y nivel de actividad de cada enfermedad1, 2. La evolucin del conocimiento con respecto a las enfermedades reumatolgicas (TABLA 114.1) tradicionalmente ha mostrado que estas patologas tienen escasa correlacin entre los hallazgos patolgicos y las manifestaciones clnicas2, 3. Este paradigma, sin embargo, ha venido cambiando dada las nuevas modalidades de imagen disponibles en la actualidad. Asimismo, se observa que cada da existe ms concordancia entre el mundo de la enfermedad reumatolgica crnica y la cardiologa aguda. En primer lugar, se reconoce la enfermedad arterial coronaria como un proceso inflamatorio que posee muchos mecanismos en comn con la sinovitis reumatoidea. Con el conocimiento de la protena C reactiva, se tiene mayor evidencia sobre la carga inflamatoria como factor de riesgo independiente para la aparicin de enfermedad coronaria y eventos coronarios agudos. Por otra parte, es creciente la presencia de arteriosclerosis acelerada en enfermedades inflamatorias crnicas como lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoidea2, 4. A continuacin se describen los hallazgos clnicos descritos en las patologas reumatolgicas ms frecuentes, cuyo resumen se encuentra en la TABLA 114.2.

TABLA 114.1Ao

Enfermedades reumatolgicas y corazn: cronologa Hallazgo Autor David Pitcairn

1788 Asoci por primera vez el reumatismo con afeccin del corazn.

1797 Confirmaron los hallazgos de Dundas. Le dieron crdito a David Pitcairn por haber sido el primero en notar que las personas que Mathew Baillie, padecen reumatismo son atacadas ms frecuentemente que otras William C. Wells con sntomas de una enfermedad orgnica del corazn. 1808 Descripcin de la insuficiencia cardaca en pacientes con reumatismo agudo. Fue el primero en utilizar el trmino fiebre reumtica. David Dundas 1836 Describi la endocarditis, al diferenciarla de la pericarditis, en su trabajo Nouvelle Researches sur Le Rheumatisme Articulaire. Jean B. Bouilland Concibi la afeccin del corazn como un aspecto intrnseco del reumatismo agudo y no como una complicacin ocasional. 1866 La primera descripcin macroscpica de arteritis posmortem, en la Adolf Kussmaul, que hicieron referencia a arterias similares a un cordn, aumentaRudolf Maier das de tamao, con protrusiones nodulares. 1881 Describe la asociacin de pericarditis y compromiso reumtico. Jean Martn Charcot

1904 Describe el ndulo miliar especfico en el miocardio de los pacienLudwig Aschoff tes con fiebre reumtica. 1936 Describe, en el New England Journal of Medicine, el primer caso de TB Mallory espondilitis anquilosante asociado a lesin valvular artica. 1940 Descripcin de la endocarditis verrucosa complicada en lupus eri- Emmanuel tematoso diseminado. Libman Benjamn Sachs 1943 Reportan en autopsias de pacientes con reumatismo e infiltracin Baggenstoss, granulomatosa de las vlvulas mitral y artica. Rosenberg EF 1949 Describen la presencia de Bloqueo AV en pacientes con espondi- Bernstein L., litis anquilosante. Broch OJ 1950 Muestra la diferencia anatomopatolgica entre la infiltracin valvuErick Bywaters lar producida por la artritis reumatoidea y fiebre reumtica. 1951 Aade el termino sistmico al lupus eritematoso, describe la panWilliam Osler carditis asociada a esta enfermedad. 1953 Publica en el American Heart Journal The heart in rheumatoid ar- Ludwig thritis. Primera revisin sobre el compromiso cardaco en artritis Sokoloff reumatoidea. 1974 Publica 50 casos de pacientes con enfermedad de Kawasaki, rela- Tomisaku cionada con vasculitis arterial coronaria. Kawasaki

Gutirrez, Roncancio

TABLA 114.2Enfermedad Artritis reumatoidea LES Polimiositis Escleroderma Sndrome antifosfolpido Espndilo artropatas seronegativas Poliarteritis nodosa Churg Strauss Kawasaki Wegener Takayasu Pericardio ++++ ++++ + ++++

Enfermedades reumatolgicas y corazn: hallazgos ms frecuentes Miocardio + +++ ++ ++ ++++ +++ Artica Endocardio + ++++ Sistema de conduccin ++ ++++ BAV Congnito ++++ ++++ Coronarias +/++++ ++/++++ + -/+ -/++++ Aorta +++ + HTP + Secundaria +++ ++++ ++++ ++++ ++ ++ ++ + +++

+ + + + + +

+ + + + +

++++ + +

++

HTP: hipertensin pulmonar. BAV: bloqueo aurculoventricular

Artritis reumatoideaLa artritis reumatoidea (AR) es la ms comn de las enfermedades reumatolgicas, con una prevalencia en nuestra poblacin entre el 0,5% y el 2% y una relacin mujer/hombre de 2:1 a 3:1. La afeccin principal de la artritis reumatoidea ocurre sobre la sinovial y tambin afecta cartlago, cpsula articular y tendones. Las manifestaciones extraarticulares, usualmente, son resultado de serositis, vasculitis o infiltracin granulomatosa. No es claro porque el corazn resulta afectado, aunque los estudios de anatoma patolgica han mostrado dos clases de lesiones; una de tipo especfico, caracterizada por la presencia de granulomas que histolgicamente son idnticos a los ndulos y comprenden entre el 3% y el 15% de los casos. Un segundo tipo de lesiones tiene grados variables de infiltracin celular o fibrosis1, 3, 5. Tal como sucede con otras enfermedades reumatolgicas, la mayora de lesiones cardiovasculares en artritis reumatoidea tienen un curso subclnico. Tan solo entre el 2% y el 10% presenta sntomas3. En estudios posmortem de pacientes con AR se ha encontrado que la incidencia de lesiones cardiovasculares puede ser hasta del 50%4. El compromiso incluye dao pericrdico, miocrdico y endocrdico, enfermedad valvular, trastornos de conduccin y enfermedad coronaria. La artritis reumatoidea se diferencia de otras patologas de su tipo en que no produce hipertensin pulmonar primaria, pero puede estar implicada en el desarrollo de hipertensin pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar reumatoidea7.

de la enfermedad o en aquellos que cursen con alteraciones radilogas o electrocardiogrficas. Al identificar el compromiso pericrdico, si existen dudas sobre una probable etiologa infecciosa, en ocasiones se recurre al uso de la pericardiocentesis. En casos de serositis reumatoidea, el lquido pericrdico presenta un recuento de leucocitos variable (usualmente mayor a 30.000/mm3 con predominio de neutrofilos), protenas altas, complemento bajo, glucosa baja, colesterol alto, presencia de factor reumatoideo y complejos inmunes con ausencia de grmenes9. Los AINE (antinflamatorios no esteroideos) son el tratamiento farmacolgico en los pacientes con sntomas moderados. Cuando no hay respuesta y existe gran actividad de la enfermedad reumatoidea, dada por compromiso extraarticular o vasculitis, es imperativo el inicio de esteroides (0,5 a 1 mg/kg de prednisona o su equivalente)8 - 10. Est descrita la aplicacin intraoperatoria tpica de esteroides en casos refractarios al manejo. Como complicacin infrecuente puede presentarse la pericarditis constrictiva y el taponamiento cardaco, que a veces pueden requerir manejo quirrgico11, 12.

Manifestaciones cardacas de la enfermedad sistmica

Compromiso miocrdicoLa miocarditis inespecfica es la forma ms comn en pacientes con artritis reumatoide, al encontrarse entre un 4% y un 30% de los pacientes3 - 5. Se ha encontrado que los pacientes con AR tienen dos veces ms riesgo de presentar falla cardaca que aquellos que no tienen la enfermedad, independiente de la presencia de otros factores de riesgo 33. Usualmente existe compromiso focal que microscpicamente se caracteriza por la presencia de agregados con clulas inflamatorias, principalmente clulas plasmticas, linfocitos e histiocitos. Una forma difusa, menos frecuente, tiene cardiomegalia que involucra ambos ventrculos, acompaada de trombo mural en algunos casos, en donde se encuentra infiltrado inflamatorio, difuso, rico en clulas plasmticas, y linfocitos en asocio con necrosis muscular extensa, indistinguible de miocarditis infecciosa o idioptica6. La miocarditis granulomatosa ha sido reportada en el 5% de los pacientes. Macroscpicamente las lesiones son pequeas reas de color amarillo plido en cualquier zona del miocardio y son histolgicamente idnticas a los ndulos subcutneos, que pueden causar reas de necrosis y perforacin en algunos pocos casos. Como complicacin tarda puede aparecer amiloidosis miocrdica. La presentacin clnica es de insuficiencia cardaca progresiva sin cardiomegalia, pero la mayora de los casos son asintomticos5, 6. La miocarditis inespecfica usualmente es silente y en muy rara ocasin afecta el tamao y la funcin miocrdica. En ella, el examen fsico,

Compromiso pericrdicoSe presenta en el 50% de los pacientes con AR segn estudios con ecocardiografa y necropsias8. El trastorno ms frecuente es el derrame pericrdico crnico asintomtico. Es frecuente encontrar derrame pleural asociado, que refleja la presencia de serositis reumatoidea9. Se caracteriza por una inflamacin inespecfica y presenta microscpicamente un proceso inflamatorio inespecfico caracterizado por reas de fibrosis y agregados perivasculares de linfocitos y plasmocitos10. Las formas granulomatosa y amiloidsica se presentan ocasionalmente. Adicionalmente se han reportado calcificaciones pericrdicas similares a las de la tuberculosis y cuadros de pericarditis constrictiva11, 12. La enfermedad sintomtica es rara (del 0,5% a 3% de los casos). Es ms frecuente en pacientes varones con factor reumatoideo positivo y presencia de ndulos10. Debido a que la ecocardiografa puede aumentar la sensibilidad diagnstica, esta siempre se debe realizar en pacientes con dolor torcico sugestivo de pericarditis y actividad

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CAPTULO XIV

Enfermedades reumatolgicas y corazn

electrocardiograma, ecocardiograma, ventriculografa y pruebas con radioistopos generalmente son normales. La miocarditis necrotizante difusa casi siempre produce dilatacin cardaca, trastornos del ritmo y disfuncin miocrdica, que en algunas ocasiones lleva a la incapacidad y a la muerte, aunque los sntomas y signos de enfermedad cardaca pueden aparecer das o semanas despus del inicio de la miocarditis. La aparicin de signos clnicos de falla cardaca, trastornos del ritmo o embolias deben tratarse inmediatamente. El tratamiento de estas anomalas incluye el manejo convencional de la falla cardaca sin olvidar que en la mayora de los casos el uso de esteroides o citotxicos est plenamente indicado3 - 5. La miocarditis granulomatosa ocasionalmente produce sntomas y cuando esto ocurre, usualmente, son trastornos del ritmo y bloqueo auriculoventricular, en cuyo caso los estudios ya mencionados y la prueba de Holter estn indicados, as como su tratamiento con marcapasos6.

Vlvula articaInsuficiencia y estenosis han sido reportadas en proporciones similares; usualmente se presentan como aortitis inespecfica y menos frecuente como granulomas que pueden afectar la vlvula en s o el seno de Valsalva. Aunque la mayora de los pacientes son asintomticos, estos deben ser muy bien evaluados en busca de un soplo diastlico o sistlico, adems de otros signos clnicos como pulso saltn, tensin arterial divergente, etc. La valvulita artica inflamatoria progresiva puede avanzar hasta hacer necesario el reemplazo valvular en un trmino menor a cinco aos. La mayora de estos pacientes tiene otros compromisos extraarticulares. La insuficiencia cardaca y la angina ocurren en insuficiencia artica severa con disfuncin del ventrculo izquierdo; esta lesin, generalmente, tiene un curso agudo y fulminante, lo que hace que la terapia, tanto mdica como quirrgica, sea instaurada urgentemente15, 16.

Trastornos de conduccinLos trastornos del ritmo y conduccin no han sido clnicamente bien documentados y contrastan con los hallazgos anatomopatolgicos en los que la afeccin se puede sospechar por compromiso de una o varias vas en los sistemas de conduccin y/o en los pequeos vasos que suplen estas vas, debido a fenmenos trombticos, arteriosclerticos o vasculticos. Se han descrito granulomas que afectan el sistema de conduccin o fenmenos isqumicos causados por la inflamacin de pequeos y medianos vasos, placas de ateromas o trombos producidos por hipercoagulabilidad5. Las arritmias tanto ventriculares como supraventriculares y los bloqueos auriculoventriculares, que van desde monofasciculares hasta bloqueos completos, han sido documentados entre un 15% y un 20% de los pacientes con la ayuda del electrocardiograma, la prueba del Holter y estudios elctricos del haz de His. Una vez instaurados no responden al manejo antiinflamatorio y deben recibir manejo especfico13.

Vlvula tricspide y pulmonarSon infrecuentes, estn caracterizadas histolgicamente por lesiones inflamatorias inespecficas y granulomatosas. Se encuentran en ambas vlvulas y pueden producir tanto estenosis como insuficiencia. En la mayora de los casos su presentacin es silente y su descripcin se ha hecho en estudios posmortem3, 14.

Compromiso coronarioLos pacientes con artritis reumatoidea tienen disminuida su expectativa de vida entre 10 y 15 aos con respecto a la poblacin general, mucho ms cuando la enfermedad es severa17. Esta situacin no ha cambiado durante las ltimas cuatro dcadas a pesar de la aparicin de los medicamentos modificadores de la enfermedad (DMARD)18. Los estudios realizados muestran que, en su mayora, las muertes en pacientes con AR tienen origen cardiovascular, especialmente por enfermedad isqumica19 - 21. Como evidencias directas e indirectas que subrayan la importancia de la enfermedad arteriosclertica en AR se encuentran la arteriosclerosis cartidea acelerada en estos pacientes y la alta incidencia de eventos isqumicos, no explicada por los factores de riesgo tradicionales, encontrada en cohortes de pacientes con artritis reumatoidea19, 21, 22. El hallazgo ms importante proviene de los estudios de Banks, en donde se encontr, con ayuda de la medicina nuclear, que el 50% de pacientes con AR entre 40 y 70 aos de edad tenan evidencia de isquemia en comparacin con el 27% de controles que tenan factores de riesgo tradicionales 23. Otros estudios sealan que los pacientes con AR tienen ms riesgo de hospitalizaciones por infarto agudo de miocardio (odds ratio [OR] 3.17, [IC 95% 1.168.68) y eventos coronarios silentes (OR 5.86, IC 95% 1.2926.64) al compararse con pacientes sin artritis reumatoidea 24. Dentro de los factores de riesgo potenciales para enfermedad coronaria en pacientes con AR se ha incluido el estado inflamatorio sistmico, uso de esteroides que puede acelerar la arteriosclerosis y la utilizacin de metrothexate que puede aumentar los niveles de homocistena 25 - 27. Se han propuesto varios modelos para explicar el inicio de la aterognesis en estos pacientes. El primero es un mecanismo directo, en donde la inflamacin en la pared del vaso origina roce persistente de bajo grado que atrae monocitos hacia un ambiente local rico en citocinas para fagocitar depsitos de lpidos y residuos celulares, formando la base para el desarrollo de

Enfermedad endocrdicaCualquier vlvula puede ser afectada, sola o en combinacin de otras. El promedio de compromiso es del 35%. Un 5% de los pacientes pueden tener ndulos reumatoideos en las valvas. La vlvula mitral es la ms afectada y en su orden siguen la artica, tricspide y pulmonar. Es importante recordar que los esteroides pueden agravar la lesin por su efecto deletreo sobre el colgeno, por eso su indicacin debe estar plenamente justificada. La complicacin con endocarditis infecciosa es muy rara14.

Vlvula mitralAunque las lesiones de esta vlvula son las ms frecuentes, su disfuncin no es comn. Si bien la estenosis mitral ha sido reportada la afeccin ms usual es la insuficiencia. Estas alteraciones se pueden desarrollar en pocas semanas o meses y presentarse desde una forma silente, que se manifiesta solo por un soplo holosistlico, hasta una afeccin severa con gran regurgitacin mitral y falla cardaca. La patogenia est dada por infiltracin inespecfica que causa engrosamiento de las hojillas valvulares; aunque tambin se han descrito granulomas en dichas hojas, los cuales histolgicamente son idnticos a los ndulos reumatoideos. Pueden ocasionar ruptura en msculos papilares, desencadenando cuadros agudos de falla cardaca y edema pulmonar que requieren tratamiento quirrgico urgente5, 14.

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CAPTULO XIV


Gutirrez, Roncancio

cambios progresivos en la pared del vaso, de un modo similar a lo que sucede en la arteriosclerosis acelerada de los pacientes con transplante cardaco28, 29. Como argumento en contra de esta teora surge el hecho de que la arteritis coronaria es una complicacin rara en artritis reumatoidea. Un segundo modelo, indirecto, indica que la inflamacin vascular local produce un efecto a distancia en vasos que no estn implicados en la respuesta inflamatoria inicial28, en un proceso en el cual la vasculitis primaria es la clave en el inicio del proceso asociada a disfuncin endotelial18, la cual se presentara de manera temprana en los pacientes con AR, originando dao vascular, el cual es, sin embargo, reversible con un tratamiento adecuado y precoz30. Otros mecanismos fisiopatolgicos envueltos que subrayan la importancia del proceso inflamatorio incluyen la mayor actividad plaquetaria en pacientes con AR31, elevacin en los niveles de PCR, factor de necrosis tumoral y alteracin en el metabolismo de los esfingolpidos 28, y la presencia de autoanticuerpos anticardiolipina y LDL oxidada, lo cual se asocia a una mayor severidad de la enfermedad7, 32. El tratamiento de la enfermedad coronaria no difiere del brindado a los pacientes sin artritis reumatoidea. En caso de arteritis coronaria, asociada a vasculitis sistmica, se debe iniciar terapia inmunosupresora con esteroides y ciclofosfamida en casos seleccionados.

Lupus eritematoso sistmicoEs una enfermedad autoinmune de etiologa desconocida, cuyo cuadro clnico es variado e incluye diversas manifestaciones cardiovasculares. Los avances teraputicos, ocurridos en las ltimas tres a cuatro dcadas, han hecho que la mortalidad producida por infecciones, compromiso renal y del sistema nervioso central hallan disminuido, mientras que la morbimortalidad por incremento de las manifestaciones cardiovasculares ha llevado a que estas sean la tercera causa de mortalidad en esta enfermedad36. Entre el 50% y 60% de los pacientes puede presentar manifestaciones cardiovasculares. El compromiso ms frecuente radica en el pericardio, pero el miocardio, las vlvulas y las arterias coronarias tambin se afectan, aunque en un porcentaje menor. En raras ocasiones se ha encontrado pancarditis en los pacientes con gran actividad lpica. Indirectamente, el corazn se ve afectado por enfermedad coronaria arteriosclertica secundaria, cardiopata hipertensiva secundaria, hipertensin arterial pulmonar y toxicidad medicamentosa. Es interesante sealar que el hallazgo de lesiones valvulares en pacientes con manifestaciones cutneas de lupus fue la primera clave de que era una enfermedad sistmica37. Con respecto a la patognesis, los depsitos de complejos inmunes desempean un papel muy importante. Al respecto se han demostrado acmulos de inmunoglobulinas (principalmente IgG), complemento, anticuerpos anti-ADN en todas las estructuras cardacas4.

Compromiso vascularFrecuentemente, las arterias ms afectadas son las de pequeo calibre que dan muy pocas manifestaciones clnicas, aunque se han reportado casos de infarto agudo del miocardio. Cuando el compromiso es de las arterias del mediano y gran calibre, la lesin es usualmente en parches, lo que produce el engrosamiento de la pared del vaso en forma concntrica; esto hace la diferenciacin con las formas excntricas, encontradas comnmente en los ateromas o calcificaciones de la enfermedad arteriosclertica. Microscpicamente puede encontrarse un proceso inflamatorio que compromete la ntima, media y adventicia. En la mayora de pacientes afectados, la presencia de fenmenos trombticos es rara. El tratamiento incluye el uso de esteroides y ciclofosfamida o azatioprina en casos seleccionados 34.

Compromiso pericrdicoNo deja de ser sorprendente que, en los criterios diagnsticos de lupus de la American Rheumatism Association, solo la pericarditis constituya un criterio diagnstico y que elementos tan caractersticos como la endocarditis de Libman-Sacks hayan sido olvidados. La explicacin radica en la frecuencia de este hallazgo en pacientes con lupus. Ocurre clnicamente entre el 20% y 30% de los pacientes. Las series ecocardiogrficas son mucho ms generosas y mencionan una incidencia entre el 25% y 75% de los pacientes. Esto ha sido confirmado por estudios posmortem, en donde se ha documentado hasta en el 60% o 70% de las autopsias38 - 40. La pericarditis puede presentarse de variadas formas (episodio nico, recurrente, con derrame o sin este), pero generalmente ocurre de modo aislado, a menudo acompaada de pleuritis (derrame pleural, caractersticamente en el lado izquierdo) y suele ser exudativa. La presentacin es igual a todas las pericarditis: dolor retroesternal o precordial que aumenta con la respiracin y la tos; puede ser breve o intermitente o severo y persistente; aunque puede existir, el frote es inusual. Es comn que se acompae de afeccin en otros rganos como representacin de actividad de la enfermedad. La evolucin a pericarditis constrictiva es muy rara2. El taponamiento ocurre en menos del 4% de los pacientes. Se ha descrito taponamiento en casos de lupus inducidos por frmacos, concretamente por isoniazida, procainamida e hidralacina41. El ecocardiograma es el ms sensible para el diagnstico, ya que la pericardiocentesis no est indicada, al menos que exista una alta sospecha de pericarditis purulenta debido a la alta tasa de complicaciones secundarias a la misma. En pacientes con lupus, es mejor practicar una ventana pericrdica. Generalmente, el derrame corresponde a un exudado seroso o serohemtico, con concentraciones normales de glucosa y de adenosina-desaminasa y es su citologa inflamatoria rica en polimorfo nucleares. En el lquido puede encontrarse actividad inmunitaria florida: clulas LE, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-ADN, factor


Enfermedad de Still del adultoDescrita por primera vez por Bywaters como un sndrome poliarticular que remeda la artritis reumatoide juvenil. Se presenta en adultos jvenes y se caracteriza por fiebre, tos seca, poliartritis, rash evanescente y adenopatas. Para el diagnstico se debe tener elevacin de la velocidad de sedimentacin globular y de los niveles de ferritina con leucocitosis y trombocitosis. Las manifestaciones cardiovasculares son raras y reportadas solamente de manera ocasional. Entre estas encontramos la pericarditis hasta en un 25%, con la misma presentacin clnica que en las otras enfermedades de colgeno, muy rara vez lleva a taponamiento cardaco. Tambin han sido reportadas miocarditis, infarto agudo del miocardio y enfermedad valvular. El hallazgo ms frecuente es la disfuncin diastlica que es valorada por ecocardiografa. Los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los glucocorticoides son la base del tratamiento, pero en casos refractarios o cuando la dosis de esteroides es muy elevada es necesario recurrir al tratamiento con frmacos modificadores de la enfermedad35, 36.

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reumatoide, inmunocomplejos y complemento consumido2, 42. La presencia de derrame pericrdico asintomtico no requiere tratamiento especfico. La pericarditis lpica responde bien a los AINEs y salicilatos. Se recomienda, esencialmente, la indometacina a dosis plenas de 150 mg/da. Puede ser necesario el uso de esteroides a dosis intermedias (0,5 mg/kg/da o menos de prednisona o su equivalente). Si se produce taponamiento cardaco se requiere drenaje quirrgico y el uso de esteroides a dosis altas (1 mg/kg/da de prednisona o su equivalente). El uso de esteroides e inmunosupresores debe ser evaluado cuidadosamente ante la sospecha de infeccin43.

Compromiso miocrdicoLa miocarditis es infrecuente clnicamente (menos del 10% de los pacientes), aunque ha sido documentada en ms del 40% de las autopsias 45, 46. La afeccin miocrdica genuinamente lpica radica en miocarditis que podra mejorar o evolucionar a miocardiopata dilatada. En casos de miocarditis aguda, los pacientes cursan con fiebre, pericarditis y signos de actividad lpica en otros rganos. La falla ventricular izquierda ha sido documentada en estos pacientes, tanto clnicamente como por ecocardiograma, que ha demostrado la disfuncin diastlica o sistlica, tanto en ejercicio como en reposo. Sin embargo, con estos mtodos no se puede establecer con certeza la etiologa. Los hallazgos histolgicos reportados en estos pacientes muestran un infiltrado de clulas mononucleares perivasculares e intersticiales, necrosis fibrinoide local y cuerpos de hematoxilina. Tambin se ha encontrado endarteritis de pequeos vasos con compromiso de arterias coronarias de mediano tamao. En la mayora de casos, el cuadro histolgico es bastante inespecfico, por lo que muchas veces no vale la pena realizar una biopsia endomiocrdica en un paciente afectado de lupus para verificar la presencia de miocarditis. La gammagrafa con galio o anticuerpos antimiosina pueden ayudar en el diagnstico46 - 48. Tanto en la fase aguda de miocarditis como en la crnica de miocardiopata dilatada el paciente podra presentar los sntomas de bajo gasto. No obstante, los pacientes con lupus que cursan con insuficiencia cardaca no siempre presentan una miocardiopata lpica, sino que son otros factores los que con frecuencia han determinado la aparicin de falla cardaca: hipertensin arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia renal o toxicidad medicamentosa. Es difcil encontrar pacientes con lupus, especialmente si su enfermedad lleva tiempo de evolucin, que no presenten elementos multifactoriales responsables del dao miocrdico. Se menciona la presencia de cardiomiopata crnica en el 10% de los pacientes con lupus49. En casos de compromiso agudo por miocarditis se utilizan dosis altas de esteroides y cada vez con ms frecuencia los inmunosupresores por perodos de tiempo que varan entre tres y seis meses, donde son necesarios otros medicamentos (antiarrtmicos, digital, diurticos, etc.), segn las manifestaciones clnicas. Mucho ms a menudo, pacientes de mayor edad desarrollan insuficiencia cardaca asociada a depresin de la funcin ventricular en el contexto de cardiopatas de origen hipertensivo, coronario o, incluso, degenerativo. El tratamiento en estos casos es el convencional para este tipo de cardiopatas, al tener en cuenta que los esteroides pueden exacerbar los cuadros de falla cardaca al promover la retencin hidrosalina y la elevacin de la presin arterial2, 4, 43.

son el engrosamiento no especfico de las vlvulas artica y mitral. Secundario a este engrosamiento, las cspides valvulares pueden no dar un cierre adecuado y originar en el 2% al 8% de los pacientes incompetencia valvular que requiere manejo quirrgico51. La endocarditis verrugosa no bacteriana de Libman y Sacks es el compromiso cardaco ms clsico pero no el ms frecuente reportado en lupus. Con frecuencia se encuentran en la hojilla posterior de la vlvula mitral, que puede extenderse a las cuerdas y al endocardio mural. Las vlvulas ms afectadas son, por orden, la mitral, la artica y raramente la tricspide. Funcionalmente, las lesiones causan insuficiencia, aunque en algunos casos pueden ser estenticas. Su grado de progresin es lento y rara vez causa alteracin hemodinmica significativa. Se ha propuesto que los corticoides contribuyen a la disfuncin ya que empeoran la lesin verrugosa al ocasionar fibrosis y retracciones. Este tipo de endocarditis puede predisponer a la sobreinfeccin bacteriana en el 5% de los pacientes, lo que justifica el uso de profilaxis en caso de procedimientos odontolgicos2, 3, 52. La histologa es generalmente inespecfica, ya que estn formadas por clulas degenerativas, fibrina y tejido fibroso, con un grado variable, pero generalmente escaso, de elementos inflamatorios en forma de clulas mononucleares y plasmticas. Se han encontrado depsitos de inmunoglobulinas y complemento en la superficie de las verrugas, probablemente implicados en la proliferacin de estas3, 52. Los estudios posmortem encuentran incidencias entre el 13% y el 50%. Por el contrario, el diagnstico clnico es poco frecuente3, 52. La ecocardiografa Doppler es la tcnica de eleccin para efectuar el diagnstico. Por este mtodo se han reportado frecuencias similares a las halladas en las autopsias53. Sin embargo, un estudio publicado, donde se utiliz ecocardiografa transesofgica, ha llegado a comunicar una incidencia del 74%54. El ecocardiograma es de gran ayuda cuando la lesin es mayor de 2 mm. En el tratamiento no se utiliza nada diferente del usado para la enfermedad de base, salvo en dos circunstancias. 1. Cuando existe endocarditis infecciosa sobreagregada, ya que se debe tener muy en cuenta el uso de esteroides y/o inmunosupresores, obviamente antibitico terapia. 2. Cuando hay una alteracin severa de la vlvula con disfuncin hemodinmica que amerite reemplazo valvular. En cuyo caso no es recomendable el empleo de bioprtesis, pues stas tambin pueden contraer valvulitis lpica55.

Enfermedad coronariaLa incidencia de angina, infarto de miocardio o muerte sbita oscila entre el 5% y el 10% de la poblacin con lupus56. La mortalidad por enfermedad coronaria puede ser hasta del 30% en caso de pacientes con lupus57. La arteriosclerosis es la causa ms comn de enfermedad coronaria en estudios anatomopatolgicos de pacientes jvenes. Se ha encontrado un mayor grado de arteriosclerosis en comparacin con otro grupo de pacientes de la misma edad con diferente patologa. Es as como una mujer con lupus entre 35 y 44 aos tiene 50 veces ms riesgo de tener un evento coronario con respecto a una mujer de la misma edad sin lupus56. El infarto agudo del miocardio cada da es ms frecuente y se aduce a tres factores. 1. La severa arteriosclerosis: cada vez ms frecuente a medida que la poblacin con lupus alcanza supervivencias ms prolongadas, ya que han recibido dosis acumulativas muy elevadas de esteroides, cuyo potencial aterognico es ampliamente conocido, adems de la coexistencia de otros factores de riesgo, especialmente hipertensin arterial y nefropata.

Enfermedad valvularAnormalidades del aparato valvular se han reportado mediante ecocardiografa hasta en el 54% de los pacientes lpicos50. Los hallazgos ms comunes

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Gutirrez, Roncancio

2. La arteritis coronaria: la ms inusual, difcilmente diagnosticable en clnica, y probablemente sobrevalorada por las series clsicas; esta es mucho ms rara. 3. La presencia de anticuerpo antifosfolpido. Cualquiera de estas tres posibilidades puede producir la oclusin parcial o total de la arteria y en forma aguda o crnica como sera en la ateroesclerosis o en la hipercoagulabilidad producida por antifosfolpidos. A la hora del diagnstico, diversos estudios han mostrado que tanto el uso de exploracin coronaria con TAC como el ultrasonido de cartida pueden detectar con mayor precocidad la presencia de enfermedad coronaria subclnica, con mayor rendimiento incluso que la medicina nuclear43, 58. En el tratamiento hay que tener en cuenta que los corticoides pueden mejorar la arteritis, pero empeorar la arteriosclerosis. Es aqu donde los inmunosupresores pueden desempear un papel importante, ya que permiten disminuir y a veces suspender los esteroides. En casos de sndrome antifosfolpido, el manejo es an controversial; se usan anticoagulacin formal, antiagregantes, esteroides y hasta inmunosupresores. Se debe hacer nfasis en el control de factores de riesgo y prevencin primaria y secundaria43.

Hipertensin pulmonarEn el lupus se pueden presentar diversas condiciones clnicas que en forma secundaria conducen a la hipertensin arterial pulmonar. Entre ellas se encuentran la neumonitis lpica crnica, la vasculitis pulmonar y la enfermedad tromboemblica pulmonar. Sin embargo, en ocasiones se presenta hipertensin pulmonar sin causa aparente que se comporta desde el punto de vista clnico, hemodinmico y pronstico como la hipertensin arterial pulmonar primaria o idioptica. La frecuencia vara dependiendo de los estudios entre 5% y 14% detectado con estudios ecocardiogrficos seriados. Suele presentarse en mujeres jvenes con fenmeno de Raynaud en el 75% de los casos y nefropata en el 60%. Serolgicamente es comn la presencia del anticuerpo anti-RNP, factor reumatoide y anticoagulante lpico. Las manifestaciones clnicas son variables y dependern de la gravedad de la hipertensin pulmonar60.

Lupus inducido por medicamentosMuchos son los medicamentos relacionados con el lupus eritematoso sistmico, bien sea al producir cuadros clnicos similares a la enfermedad o exacerbndola, pero los ms frecuentemente encontrados son: la isoniazida, la procainamida y la hidralazina. La presentacin clnica es igual al lupus real, pero la frecuencia de presentacin es igual en hombres que en mujeres; lo mismo ocurre con la expresin serolgica que en el inducido por medicamentos los anticuerpos caractersticos son contrahistonas, anti-ADN de cadena simple y no contra los de doble cadena. El hallazgo cardiovascular ms frecuente es la pericarditis, pero tambin han sido descritos el taponamiento y la pericarditis constrictiva. Rara vez necesitan un tratamiento especfico, ya que al suspender el medicamento usualmente se corrigen las manifestaciones cardiovasculares2, 4, 42.

Trastornos de conduccinEn el electrocardiograma es frecuente encontrar alteraciones. Un 48% de los pacientes presenta cambios en reposo. Se han observado una variedad de anormalidades. La taquicardia sinusal parece ser la anormalidad ms frecuente, seguida por cambios inespecficos del segmento ST59. La vasculitis de pequeos y medianos vasos producida en esta enfermedad puede causar injuria sobre el nodo auriculoventricular y sobre los otros sistemas de conduccin. Clnicamente se pueden presentar bloqueos de rama derecha o izquierda, como bloqueo auriculoventricular, aunque de estos el bloqueo completo es el ms infrecuente. Diferentes arritmias, como la fibrilacin auricular, el flutter auricular, se presentan asociados con una pericarditis y durante los perodos de actividad de la enfermedad, las cuales suelen ser transitorias. Para su tratamiento se utiliza el antiarrtmico indicado de acuerdo con el tipo de arritmia, pero debe descartarse la procainamida ya que puede desencadenar lupus o producir un cuadro clnico de lupus like. Gran inters genera la presencia de lupus neonatal. La enfermedad se transmite a travs de la placenta y se caracteriza en el neonato por lesiones cutneas y bloqueo cardaco (con menos frecuencia pueden existir alteraciones hepticas o hematolgicas). Los recin nacidos presentan concentraciones de anticuerpos maternos dirigidos frente a las ribonucleoprotenas SSA/Ro y/o SSB/La. Mientras las lesiones cutneas son transitorias y desaparecen al poco tiempo (cuando las concentraciones de anticuerpos dejan de detectarse), el bloqueo cardaco se detecta ya en el tero a partir de la semana 18 de gestacin y resulta permanente. Por lo general, el bloqueo es auriculoventricular y suele ser completo, pero en ocasiones solo se encuentra un intervalo PR largo. Muchos neonatos requieren la implantacin de un marcapasos e incluso un 10% fallece a causa del problema cardaco, puesto que en ciertos casos puede existir una autntica pancarditis lpica intratero, detectable por la presencia incluso de derrame pericrdico y signos de miocarditis; se ha llegado a utilizar dexametasona intrauterina con xito para su tratamiento3, 4, 43.


Sndrome antifosfolpido (SAF)Es un sndrome que frecuentemente se encuentra asociado con el lupus y que se caracteriza por abortos espontneos repetidos con mayor frecuencia en el primer trimestre de embarazo, trombosis venosa profunda y trombocitopenia, presentando serolgicamente antifosfolpidos y/o anticoagulante lpico. Aunque su expresin clnica ms frecuente es la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, tambin puede presentar livedo reticularis, lceras crnicas en piernas, mielitis transversa, corea, demencia multiinfarto, anemia hemoltica, microangiopata trombtica renal y otros. En el aspecto cardaco se encuentran lesin del endocardio con valvulopata, sndromes coronarios isqumicos e hipertensin pulmonar por embolismos a repeticin. El sndrome antifosfolpido primario debe sospecharse ante la presencia de trombosis arteriales o venosas, especialmente si ocurren en sujetos jvenes sin otros factores de riesgo, si son de repeticin o si coexisten con lesiones valvulares cardacas. El alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina (en ausencia de tratamiento con heparina) es la pista que debe conducir a determinar la concentracin de anticuerpos antifosfolpido (directamente mediante Elisa o un test que determine el anticoagulante lpico). El tratamiento de estos pacientes se efecta con anticoagulantes asociados con antiagregantes (aspirina), y se reserva para los casos catastrficos el manejo con esteroides o inmunosupresores.

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Compromiso valvularAlgunas series reportan que hasta el 36% de los pacientes con sndrome antifosfolipido podran tener enfermedad valvular. En estos casos se presenta engrosamiento de las hojillas, vegetaciones verrugosas y calcificaciones con fibrosis de las hojillas o del anillo valvular, que pueden producir tanto estenosis como regurgitacin de la mitral como de la artica. Estudios en autopsias han mostrado francas oclusiones trombticas en la microcirculacin y una vasculopata no inflamatoria caracterizada por trombosis sin datos de infiltrado celular en la pared vascular. Por otra parte, la superficie endocrdica puede ser sitio de formacin de trombos en pacientes con anticuerpos antifosfolpidos que conduzcan a afeccin valvular y a trombos murales intracardacos. Sea cual fuere la patognesis de la lesin valvular en SAF, estos pacientes tienen una gran tendencia a presentar eventos trombticos arteriales especialmente en el sistema nervioso central. Por esta razn, se debe considerar un tratamiento antitrombtico o anticoagulante en pacientes con SAF y vegetaciones valvulares aun si no han ocurrido eventos trombticos43, 60, 61.

Hipertensin pulmonarPuede ocurrir hipertensin arterial pulmonar secundaria a embolismo pulmonar recurrente o a microtrombosis de los vasos pulmonares. La enfermedad tromboemblica pulmonar es una manifestacin frecuente del SAF. Sin embargo, la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTC) es una entidad poco comn. Siempre est indicada la anticoagulacin formal.

En su presentacin adulta es ms frecuente en las mujeres de raza blanca, aunque su etiologa no es clara. Los procesos autoinmunes, medicamentos y virus han sido reportados como factores etiolgicos. La caracterstica clnica dominante es la debilidad muscular proximal simtrica, que se puede acompaar de otros sntomas como fatiga, rigidez matutina y anorexia. Puede haber oftalmopleja, disfagia, disfona, dificultad para deglutir, mialgias y artralgias, fenmeno de Raynaud, edema palpebral y manifestaciones pulmonares como fibrosis intersticial o neumonitis intersticial. Generalmente, la afeccin cardaca est limitada a trastornos electrocardiogrficos asintomticos, sin embargo, se puede desarrollar una variedad de alteraciones que comprometen incluso la vida. En los exmenes de laboratorio se encuentra una elevacin de enzimas de origen muscular (AST, ALT, DHL, aldolasa y especialmente de la creatincinasa CPK y CPK-MB) y hasta en 50% de los casos puede haber elevacin de la velocidad de sedimentacin globular. La mayora de los autores concuerdan en que los pacientes con polimiositis y dermatomiositis tienen un riesgo mayor de morbimortalidad por complicaciones cardiovasculares al llegar a rangos que oscilan entre el 15% y 30%. Con el uso de medicina nuclear, la incidencia de anormalidades cardiovasculares ha sido reportada hasta en un 70%62.

Compromiso pericrdicoLa pericarditis ha sido reportada en muy pocos casos y con mayor frecuencia en nios con dermatomiositis y polidermatomiositis con sndrome de entrecruzamiento. Algunos de estos casos son sintomticos y su hallazgo ha sido por ecocardiografa. Usualmente es de buen pronstico.

Enfermedad coronariaEst bien documentada la presencia de infarto del miocardio (IM) en pacientes con SAF. Sin embargo, la prevalencia de IAM en SAF es relativamente baja (5%). Otros estudios han encontrado elevacin de anticuerpos antifosfolpido hasta en el 25% de pacientes jvenes con IAM. Los anticuerpos pueden estar dirigidos contra diferentes antgenos incluyendo fosfolpidos, protenas plasmticas como la B2GP1 o protrombina, y algunos pueden dirigirse contra eptopes de reaccin cruzada con LDL-oxidada. En este sentido, los niveles aumentados de anticuerpos a LDL-oxidada pueden considerarse como marcadores de actividad del proceso arteriosclertico. An no es claro si estos anticuerpos tienen un papel directo en la aterotrombosis, pero diversos estudios indican que son marcadores de determinantes de aterotrombosis, tales como oxidacin de LDL, disfuncin endotelial e inflamacin arterial2, 61.

Compromiso miocrdicoConsiste en una miocarditis similar a la miositis esqueltica. Su incidencia se ha establecido en el 30%, en un estudio realizado en autopsias. Las manifestaciones clnicas de las miocarditis son sutiles: taquicardia en reposo, dolores atpicos y cambios inespecficos de la repolarizacin en el ECG. Se ha descrito insuficiencia cardaca franca, pero es ms frecuente la simple aparicin de bloqueo cardaco (distal al haz de His) o arritmias. La cardiomegalia con reduccin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo se documenta en menos del 5% de los casos. En el laboratorio se demuestra elevacin de la fraccin MB de las CK. El ecocardiograma revela un patrn que ocasionalmente puede llegar a evolucionar al de miocardiopata dilatada. El tratamiento de la miocarditis tiene como objetivo reducir la respuesta inflamatoria, comenzando por corticoides a dosis elevadas, monitorizando la evolucin de las CK-MB (el mejor parmetro biolgico de mejora). La reduccin de los corticoides no debe comenzarse hasta que las CK-MB se hayan normalizado y debe ser muy paulatina (meses). Inmunosupresores como ciclosporina, metotrexato o la azatioprina pueden ser utilizados como alternativa2, 61, 62.

Compromiso miocrdicoSe ha documentado disfuncin miocrdica inexplicable por otras causas en pacientes con SAF. Los hallazgos histopatolgicos en casos desafortunados han explicado estas alteraciones, al demostrar oclusiones trombticas de la microcirculacin miocrdica en ausencia de vasculitis. En estos pacientes, las arterias coronarias han sido normales y la afeccin se ha encontrado en la microcirculacin60, 61.

Polimiositis dermatomiositisEs una enfermedad de presentacin bimodal con dos picos de aparicin. El primero ocurre entre los 10 y 15 aos y el otro, entre los 50 y 60 aos.

Las alteraciones electrocardiogrficas aisladas estn presentes hasta en 32,5% de los casos. Generalmente son cambios no especficos del segmento ST, aunque puede haber cambios sugestivos de infarto del miocardio, cambios electrocardiogrficos de pericarditis, retraso en la conduccin AV con tipos variables de bloqueos auriculoventriculares y progresin del patrn de bloqueo de rama al bloqueo auriculoventricular completo. Lo ms

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Trastornos de ritmo


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frecuente es el hemibloqueo anterior izquierdo y el bloqueo de rama derecha del haz de His. Varias observaciones electrocardiogrficas han mostrado una tendencia similar de progresin gradual del compromiso del sistema de conduccin, con bloqueos bifasciculares o de rama inicialmente, que preceden al bloqueo AV completo62.

Enfermedad coronariaLa enfermedad oclusiva de pequeos vasos se ha observado en autopsia hasta en el 20% de los casos con MI. Sin embargo, el desarrollo de arteriosclerosis coronaria en relacin con las MI no se ha demostrado claramente. Los estudios angiogrficos han mostrado una vasculitis activa, con proliferacin de la ntima, esclerosis de la media y rara vez arteritis obliterante62.

Enfermedad valvularSe ha descrito por ecocardiograma la presencia de prolapso asintomtico de la vlvula mitral en el 65% de pacientes, probablemente secundario a alteraciones en la contraccin ventricular izquierda, ms que a una alteracin estructural de la vlvula62.

y arteriolas que pueden causar esclerosis cardaca como consecuencia de una injuria isqumica intermitente y progresiva. Adems, el fenmeno de Raynaud miocrdico desempea un papel muy importante en la injuria sobre la clula miocrdica ya que causa un espasmo vascular intermitente en algunas reas del miocardio y, por tanto, dao celular. Una vez instaurada la lesin, una fibrosis miocrdica ocurre como resultado de estas alteraciones o de otras anormalidades anatmicas. La fibrosis tiende a darse en parches y puede afectar cualquier parte del miocardio, aunque el ventrculo derecho es ms afectado que el izquierdo (la causa de este fenmeno an est por dilucidarse). La necrosis celular focal es una degeneracin miofibrilar o una necrosis contrctil en bandas que resultan de los fenmenos isqumicos. Cuando la injuria es muy severa lleva a una dilatacin ventricular hipodinmica que se manifiesta como cardiomiopata dilatada. Las ayudas diagnsticas en este caso que pueden ser utilizadas son las ms comunes a la enfermedad miocrdica: electrocardiograma, ecocardiograma, Rx trax, radionucletidos, test de Holter, prueba de esfuerzo, etc. El tratamiento de base para la esclerosis es de obligatoria instauracin, pero en un alto porcentaje de pacientes es necesario aadir manejo de falla cardaca60, 64.

Enfermedad endocrdicaExisten muy pocos reportes sobre la afeccin valvular, se piensa que sea por extensin de la lesin que puede afectar cualquier vlvula y producir tanto insuficiencia como estenosis64.

Esclerosis sistmica progresivaEs otra de las colagenopata infrecuentes, pero que presenta complicaciones cardacas importantes. Es una enfermedad sistmica que afecta tanto la piel como los rganos internos. La caracteriza una arteriosclerosis fibrtica de la vasculatura perifrica y visceral. Hay grados variables de acumulacin de matriz extracelular, principalmente colgeno, en la piel y vsceras. Se asocia con la presencia de autoanticuerpos, principalmente los anticuerpos anticentrmero y anti-Scl-70. Clnicamente se manifiesta por el fenmeno de Ray naud, engrosamiento de la piel (esclerodermia), afectacin de rganos internos que incluye tracto gastrointestinal, pulmones, riones y corazn. Las manifestaciones de la esclerodermia sobre el corazn, generalmente, son discretas y no se manifiestan clnicamente hasta fases avanzadas de la enfermedad, pero, de presentarse, son signos de mal pronstico63.

Enfermedad coronariaEn las arterias intramurales, la proliferacin celular de la ntima y los fenmenos oclusivos se encuentran en un porcentaje muy bajo. El diagnstico se realiza de forma convencional y su tratamiento puede variar de acuerdo con el angiograma, pero, por el tipo de lesiones que se pueden encontrar, los procedimientos quirrgicos no son de eleccin. En la gran mayora de los casos se utilizan vasodilatadores, antiagregantes, esteroides, D-Penicilamina, citotxicos, etc. Algunos autores han demostrado la existencia de una respuesta coronaria vasoespstica que es similar al fenmeno de Raynaud el cual se produce durante la exposicin al fro, con ejercicio y sin este, especialmente en pacientes con la variedad difusa de la enfermedad. La respuesta vasoespstica es bloqueada con la administracin de nifedipina oral o dipiridamol intravenoso. Este fenmeno de isquemia reversible y repetitiva puede contribuir a la fibrosis miocrdica al incrementar el estrs celular 60, 64.


Compromiso pericrdicoLa pericarditis se presenta hasta en el 40% de los pacientes, generalmente en forma subclnica y puede o no acompaarse de derrame pericrdico. En los estudios ecocardiogrficos de los pacientes es comn encontrar engrosamiento pericrdico con derrame discreto de tipo exudado. No es frecuente la pericarditis aguda sintomtica ni el taponamiento cardaco. Se ha descrito que los derrames pericrdicos pueden anteceder a la enfermedad renal. El tratamiento est basado en la clnica que puede ir desde el tratamiento de base AINEs, D-penicillamina, inmunosupresores hasta las alternativas quirrgicas, pericardiocentesis, ventana pericrdica o pericardiectoma63, 64.

Trastornos de conduccinLa esclerodermia puede ser causa de arrtmicas cardacas, especialmente de bloqueos de rama y auriculoventriculares. La presencia de arritmias y de trastornos de conduccin es ms frecuente en la forma difusa de la esclerodermia y es un factor de mal pronstico60.

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Enfermedad miocrdicaLa enfermedad miocrdica parece que se produce por las alteraciones inmunolgicas propias de la enfermedad o a una proliferacin fibrtica primaria. A la luz de los estudios actuales se sugiere que el primer rgano afectado es el sistema vascular, particularmente arterias de pequeo calibre

Hipertensin pulmonarEsta se puede desarrollar en este tipo de enfermedades, ms comunes en la variante limitada de la enfermedad (CREST). Las presiones pulmonares sistmicas se elevan y llevan a hipertrofia del ventrculo derecho, falla cardaca y eventualmente la muerte64.

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Espondiloartropatas seronegativasSe trata de un grupo relacionado de trastornos multisistmicos inflamatorios que afectan la columna axial, articulaciones perifricas y estructuras periarticulares. Estn asociadas a manifestaciones extraarticulares, incluyendo el corazn. Se han asociado variablemente a la presencia del alelo HLA B27. Son la espondilitis anquilosante, enfermedad de Reiter, artritis psorisica y las artritis asociadas a las enfermedades intestinales inflamatorias (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), entre otras. Se ha encontrado que un proceso inflamatorio asociado al alelo HLA B27 puede ser la causa subyacente entre un 14% a un 20% de los pacientes con insuficiencia artica aislada. Estudios en Suecia han demostrado que, en hombres, la ocurrencia de un bloqueo cardaco completo sin espndilo artropata y el sndrome de insuficiencia artica aislada con bradicardia que requiere marcapasos es un proceso inflamatorio asociado con HLA B2765.

VasculitisConsiste en un grupo de enfermedades sistmicas, multiorgnicas, cuya expresin patolgica comn es la inflamacin de los vasos sanguneos. Se presentan en cualquier tipo de vaso desde los pequeos capilares hasta los vasos de gran calibre. Son mltiples enfermedades; entre ellas las ms representativas son la poliarteritis nodosa, la granulomatosis de Wegener, el sndrome de Churg Strauss, la arteritis de Takayasu y la arteritis de clulas gigantes.

Poliarteritis nodosaEs una enfermedad infrecuente, que predomina en hombres. Se caracteriza por inflamacin de arterias de mediano y pequeo calibre. Origina lesiones en piel, riones, nervios perifricos, msculo e intestino, principalmente, aunque puede afectar cualquier tejido. Histopatolgicamente se encuentran infiltrados transmurales de clulas polimorfo nucleares y en menor cantidad linfocitos y eosinfilos, necrosis fibrinoide, as como fibrosis de la capa media, proliferacin de la ntima y disrupcin de la elstica. Usualmente se manifiesta por sntomas generales de fiebre, malestar, prdida de peso y compromiso de uno o ms rganos blandos. Se asocia a infeccin por hepatitis B hasta en el 50% de los casos. El compromiso cardaco es comn en los estudios patolgicos (hasta el 76% de las series), pero clnicamente se documenta con menos frecuencia. Cuando ocurre infarto de miocardio por vasculitis coronaria, usualmente es silente. Aunque la vasculitis coronaria es la lesin ms especfica, especialmente si causa la formacin de aneurismas, es mucho ms frecuente clnicamente la cardiopata secundaria (un 90% de los pacientes son hipertensos y la insuficiencia renal es tambin frecuente), lo que da lugar que hasta un 60% de los pacientes acabe desarrollando insuficiencia cardaca. En autopsias se ha documentado arteritis coronaria, infarto de miocardio, pericarditis e hipertrofia cardaca. Los hallazgos paraclnicos de laboratorio son inespecficos para el diagnstico de la poliarteritis nodosa, y se pueden encontrar leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentacin, ANAS (+); pruebas serolgicas para hepatitis B o C (+). Es necesario, adems, realizar los exmenes pertinentes de acuerdo con los rganos afectados. El manejo es el de la enfermedad de base. Se usan corticoesteroides e inmunosupresores como la ciclofosfamida 2, 60, 67.

Espondilitis anquilosanteLa afeccin cardaca es frecuente, pero generalmente subclnica. Da lugar a un proceso inflamatorio esclerosante que cursa clsicamente con insuficiencia artica. Esta se documenta en un 3,5% de los casos luego de 15 aos y en un 10% luego de 30 aos de enfermedad. Fue descrita la primera vez por Bauer y colaboradores, pero esta enfermedad no fue reconocida sino hasta 1953. Dicha lesin valvular se debe a tres factores: a) Engrosamiento y acortamiento por retraccin de las valvas; b) desplazamiento caudal de estas (por la formacin de una protuberancia fibrosa, como un anillo, justo debajo del plano valvular, que contribuye a la retraccin) y c) dilatacin de la aorta ascendente, cuya consistencia cede tras el proceso de inflamacin-fibrosis que acontece en su ntima y adventicia (la media queda ms respetada). Cuando la lesin se hace clnicamente aparente ya no existe componente inflamatorio; a menudo, la regurgitacin se hace severa y obliga a ciruga de recambio artico; en otras ocasiones se asocia con bloqueo auriculoventricular completo. Tambin se han descrito pericarditis, miocarditis, disfuncin ventricular y valvulitis por clulas gigantes. Ante la presencia de estas manifestaciones, la actitud teraputica en la mayora de los casos ha sido dirigida a la enfermedad de base: AINEs, en la mayora de los pacientes, y, en algunos pocos, esteroides y/o inmunosupresores65.

Sndrome de reiterLas artritis reactivas, clsicamente el sndrome de Reiter, son enfermedades inflamatorias sistmicas con sinovitis que han sido inducidas por una infeccin, pero en las que no pueden aislarse microorganismos cultivables de la sinovial. En el sndrome de Reiter encontramos la clsica trada de uretritis, conjuntivitis y artritis posinfecciosa. Existe afectacin cardaca entre un 5% y un 10% de los casos. Puede haber aortitis en un 1-2% de los pacientes. La inflamacin puede producir engrosamiento proximal de la raz de la aorta, dilatacin del anillo valvular, valvulitis e insuficiencia valvular. La inflamacin es posible que comprometa el sistema de conduccin y el ndulo atrioventricular. Esto llevara a un bloqueo cardaco completo con necesidad urgente de un marcapasos cardaco. Puede ocurrir de manera menos frecuente un compromiso del septum interventricular y producirse insuficiencia mitral. La mayora de los casos de insuficiencia valvular artica progresan irremediablemente a sobrecarga ventricular izquierda y llevan a la necesidad de reemplazo valvular66.

Enfermedad de Churg StraussEs una inflamacin granulomatosa vascular que afecta principalmente piel, nervios perifricos y pulmones. Se asocia con eosinofilia perifrica y usualmente aparece en personas con historia previa de alergias como rinitis y asma. Es ms frecuente en hombres que en mujeres y menos frecuente que la PAN. Est caracterizada por afectar vnulas, arteriolas y arterias de pequeo y mediano calibre. La principal causa de muerte es la insuficiencia cardaca por miositis, isquemia e hipertensin pulmonar. En estudios posmortem, el compromiso cardiovascular llega hasta el 60%. Existe pericarditis fibrinosa, ndulos granulomatosos epicrdicos, inflamacin intersticial eosinoflica, fbrosis endocrdica con trombos murales y arteritis necrotizante coronaria. Las presentaciones clnicas ms frecuentes son: infarto miocrdico, falla cardaca congestiva y pericarditis. Con menor frecuencia se presentan la

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pericarditis constrictiva, el taponamiento cardaco, las arritmias severas y la cardiomiopata restrictiva. El diagnstico de esta patologa es sospechado por el compromiso multisistmico, son predominante en muchos casos las manifestaciones pulmonares y confirman el diagnstico con angiografa y los hallazgos de vasculitis necrotizante con anatoma patolgica. El tratamiento, como en la mayora de vasculitis, es de base para la enfermedad: esteroides y/o inmunosupresores, sin olvidar que en algunos pacientes es necesario otro tipo de medicamentos como antiarrtmicos, inotrpicos, diurticos, etc. 2, 4.

a fibrosis y estenosis con soplos y sntomas de claudicacin. Puede haber disnea y palpitaciones como manifestacin de insuficiencia cardaca congestiva por hipertensin sistmica o pulmonar, adems de angina y pericarditis. La hipertensin arterial es frecuente, pero la afectacin arterial de miembros superiores puede enmascararla, por lo que es importante la medicin de la presin en los miembros inferiores2, 4, 5.

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Enfermedad de KawasakiFue descrita por primera vez en nios y adultos jvenes, en el Japn, en 1967. Se caracteriza por fiebre, infeccin conjuntiva, ndulos linfticos, rash en tronco y eritema palmar. Existe sobreestimulacin de las clulas B, con aumento de los linfocitos T CD4 y disminucin de linfocitos T CD8, as como un incremento en los niveles de citoquinas (factor de necrosis tumoral, interleucina 1 y 6). Afecta vasos de mediano y pequeo calibre como vasculitis que da lugar a pancarditis y coronariasis que deriva en trombosis y formacin de aneurismas. El cuadro clnico es muy variable y puede ir desde un malestar simple hasta el choque cardiognico, falla cardaca, angina estable o infarto agudo del miocardio. El tratamiento farmacolgico ha variado en las ultimas dcadas y desde el cido acetilsaliclico en las fases iniciales hasta el uso de gammaglobulinas son utilizadas hoy en da. Tambin se ha utilizado la angioplastia percutnea con aplicacin de stent as como los puentes coronarios en nios con estenosis importante de las arterias coronarias68.

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Granulomatosis de WegenerEs una vasculitis necrotizante que afecta principalmente las vas areas superior y del rin. Se presenta con ms frecuencia entre la cuarta y quinta dcada de la vida. El cuadro clnico se caracteriza por sinusitis, ulceraciones mucocutneas, otitis media y perforacin del tabique nasal. Las vas respiratorias se caracterizan por estenosis subgltica, infiltracin pulmonar, ndulos, cavitaciones y pleuritis; el rin se afecta en el 75% de los pacientes. Los hallazgos paraclnicos que frecuentemente estn presentes son el aumento de la velocidad de sedimentacin y la presencia de anticuerpos antineutrfilos citoplasrnticos (C- ANCA) que se han encontrado positivos entre un 88% y un 96% de los pacientes. El compromiso cardiovascular es muy variable y poco frecuente, reportando hasta un 6% de pericarditis y menos frecuente cardiomiopata y enfermedad coronaria. Sin embargo, en estudios posmortem, se ha encontrado afeccin coronaria y pericrdica en el 50%, miocarditis en el 25% e infarto de miocardio en el 11% de los casos. El tratamiento es igual al de las vasculitis en general. De 1 a 2 mg/kg de prednisolona en asocio con inmunosupresores, como metotrexate. Como en los casos anteriores, la mayora de las veces es necesario otro tipo de tratamiento farmacolgico, dirigidos especficamente a la complicacin cardiovascular (diurticos, inotrpicos, vasodilatadores, etc.)2, 4, 5.

CAPTULO XIV


Arteritis de TakayasuEs conocida como la enfermedad sin pulsos. Usualmente se presenta en mujeres jvenes y se manifiesta como fiebre, artralgias, prdida de peso y luego presenta inflamacin arterial de la aorta y sus ramas. Esto lleva

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1155

CAPTULO XIV


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Estados hipercoagulables

MARA N. NIO DE ARBOLEDA, MD

Introduccin

E

l estado hipercoagulable corresponde a los cambios en la circulacin sangunea arterial o venosa, los cuales conducen a una tendencia aumentada hacia la formacin de cogulos. Las trombosis arterial y venosa son ejemplos de una enfermedad compleja, en la que mltiples alteraciones biolgicas como hipertensin, flujo sanguneo, coagulacin, inflamacin y arteriosclerosis, entre otras, constituyen riesgos para desarrollar la enfermedad trombtica1. Numerosas interacciones entre factores genticos y ambientales o adquiridos, contribuyen a desencadenar la trombosis. El trmino trombofilia es usado, ms frecuentemente, para referirse a la tendencia a desarrollar cogulos venosos, aunque algunos defectos tambin se acompaan de cogulos arteriales. La formacin de un cogulo oclusivo es el evento crtico en la fase aguda de enfermedades venosas o arteriales, aunque la patognesis en los dos casos sea diferente en algunos aspectos biolgicos. En los ltimos diez aos se han descubierto varios factores que aumentan el riesgo de trombosis y, siendo esta una enfermedad multicausal, se presenta asociacin con otros factores adquiridos, en la produccin de la trombosis. Lo anterior abre el debate sobre por qu ciertas personas con trombofilia simple, permanecen asintomticas. La hemostasia normal es un mecanismo fisiolgico que mantiene la sangre, en estado fluido, dentro de la circulacin sangunea y est mediada por componentes celulares y protenas plasmticas.

trombtica difusa, pero esto no es cierto; en efecto, las alteraciones sistmicas del mecanismo de la coagulacin producen lesiones trombticas en discretos segmentos del rbol vascular. En presencia de lesin vascular, se produce adhesin de plaquetas circulantes, agregacin y activacin de los complejos proteicos de la coagulacin. La va extrnseca de la coagulacin se inicia cuando la sangre se expone a factor tisular en el espacio subendotelial o de otras clulas de la sangre. El factor tisular se une a factor VIIa y este complejo activa, a su vez, los factores IX y X de la va intrnseca y va comn de la coagulacin, respectivamente. El factor IXa, activado por el factor tisular, activa aceleradamente el factor X mediante el cofactor factor VIII. El factor Xa, mediante factor Va como cofactor, acelera la conversin de protrombina a trombina. En el paso final de la coagulacin, la trombina acta sobre el fibringeno y activa la fibrina para producir un cogulo que es luego estabilizado por el factor XIII. La trombina tambin retroalimenta la coagulacin, activando cofactores VIII y V3. El sistema de la coagulacin sangunea tiene la habilidad de regular el nivel de coagulacin, hasta que el cogulo evite la prdida de sangre y no se perpete el proceso de coagulacin en el sistema vascular, por medio de mecanismos anticoagulantes naturales: la antitrombina III inhibe la accin de las proteasas de las vas intrnseca y comn y, en presencia de heparan sulfato, la rata de inactivacin se aumenta cientos de veces. La trombina, en presencia de la trombomodulina unida a la clula endotelial, activa la protena C que acta sobre VIIIa y Va. Esta reaccin es acelerada por la protena S. El inhibidor del factor tisular activado es una lipoprotena plasmtica que forma un complejo con el factor tisular y los factores VIIa y Xa, para inhibir la va extrnseca de la coagulacin. El endotelio tambin produce una enzima, la endoADPasa, que destruye ADP en la sangre y suprime la agregacin plaquetaria en el vaso sanguneo.

La triada de Virchow compromete tres mecanismos bsicos para explicar la patognesis de la trombosis: cambios en el flujo sanguneo, lesin en la pared del vaso sanguneo y cambios en el balance sistmico de los factores de coagulacin2. De acuerdo con este esquema, se podra predecir que la falta o disminucin de un anticoagulante natural es la causa de una ditesis

Estados hipercoagulables

Simultneamente, la ADPasa regula la expresin del factor tisular en la pared del vaso4. Finalmente se produce plasmita, que acta sobre la fibrina para disolver el cogulo formado y regular el nivel de fibrina, generada para limitar la extensin de lesiones trombticas. Los estados hipercoagulables congnitos o adquiridos se producen a partir de un imbalance entre las actividades anticoagulantes y protrombticas del plasma, en el cual predomina el estado protrombtico. De acuerdo con este modelo, el endotelio integra diferentes seales extracelulares y celulares en diferentes regiones del rbol vascular, que incluyen integrinas y factores de crecimiento, fuerzas hemodinmicas y seales clula a clula 5.

Hipercoagulabilidad en modelos animalesUn hallazgo importante en la naturaleza focal del control hemosttico se encuentra en la distribucin desigual de varios factores anticoagulantes y procoagulantes mediante el rbol vascular. El factor Von Willebrand tiene niveles variables de un lecho vascular a otro. Estudios histoqumicos de receptores de trombomodulina han demostrado niveles altos en pulmones y corazn, pero valores casi indetectables en la barrera cerebral. De igual manera se ha encontrado una heterogenicidad marcada, en varios componentes de la va fibrinoltica que incluyen activador de plasmingeno de tipo tisular, de tipo urokinasa, PAI 1. Estos hallazgos sugieren que el sistema de coagulacin es regulado de una manera especfica en los distintos tejidos del organismo. Estudios genticos en ratas muestran que ratas homocigotas para mutacin de trombomodulina exhiben una unin pobre a la trombina y una menor activacin de protena C; y lo ms importante, estas ratas muestran entre 10 a 30 veces ms depsito de fibrina en pulmones, corazn y bazo, que ratas normales. En condiciones de hipoxia se observa un aumento adicional de 10 veces ms depsito de fibrina en los pulmones. En rganos como corazn y pulmn, la trombomodulina, el activador tisular del plasmingeno y de uroquinasa contrarrestan fuerzas procoagulantes; en tanto que en rganos como el cerebro y rin, esta accin probablemente depende de otros mecanismos anticoagulantes10. En la actualidad, numerosos pptidos activadores y complejos enzimticos inhibidores pueden ser medidos para cada paso de la coagulacin sangunea. Se han diseado varios estudios para predecir el valor diagnstico de estos pptidos activados de la coagulacin, y valorar los conceptos de hipercoagulabilidad sistmica y local, entre los cuales estn el northwick park ii study y el Italian Hematologic Subset Study. Los resultados han demostrado que el aumento de niveles F1+2 podra predecir un segundo infarto. El conocimiento ms amplio de la coagulacin, de la ingeniera gentica y de los problemas adquiridos, relacionados con hipercoagulabilidad, podrn ayudar a predecir y prevenir fenmenos trombticos.

Defecto sistmico con fenotipo localUn hallazgo fuerte de estas condiciones es la naturaleza focal de la ditesis trombtica. Por ejemplo, deficiencias congnitas de antitrombina III, la protena C y protena S estn asociadas a un incremento en el riesgo de trombosis venosa de miembros inferiores, pero no de miembros superiores. Sin embargo, la deficiencia de estas protenas no genera una predisposicin especial para trombosis arterial. Existe una excepcin interesante y es la mutacin del sitio de unin de la heparina a la antitrombina III; en este caso, resulta un fenotipo trombtico con compromiso arterial y venoso. El factor V Leiden est asociado a un riesgo aumentado de trombosis venosa profunda en piernas y cerebro, pero no se ha observado riesgo aumentado de infarto agudo de miocardio en mujeres jvenes, a menos que estas sean fumadoras6, 7. Varios estados hipercoagulables adquiridos estn asociados a trombosis en segmentos especficos del lecho vascular: la hemoglobinuria paroxstica nocturna y los sndromes mieloproliferativos se caracterizan por una incidencia no usual de trombosis heptica, porta y mesentricas 8. Pacientes con sndrome antifosfolpidos tienen una propensin hacia la formacin de cogulos venosos y arteriales dentro de segmentos particulares. La warfarina induce necrosis de la piel, con extensa trombosis de venulas pos capilares y pequeos vasos dentro del tejido adiposo subcutneo, en pacientes con deficiencia de protena C. Las lesiones microtrombticas de la prpura trombtica trombocitopnica y el sndrome hemoltico-urmico afectan la mayora de rganos, sin mayor compromiso en hgado o pulmn. Por otra parte, el flujo sanguneo no explica las diferencias de presentacin de trombosis en el rbol vascular, en presencia de defectos sistmicos de coagulacin; as, procedimientos quirrgicos en pacientes con deficiencia de protenas C y S o antitrombina III tienen un riesgo alto de desarrollar trombosis venosa en posoperatorio. En cambio, la lesin endotelial por ruptura de una placa ateromatosa coronaria no produce trombo oclusivo mayor en estos pacientes, lo cual sugiere que estos defectos de coagulacin sistmicos no son relevantes en la vasculatura coronaria y no aumentan la incidencia de infarto de miocardio. Estas observaciones epidemiolgicas soportan la existencia de balances hemostticos regionales diferentes1.

Estado hipercoagulableEn ocasiones, el mdico se encuentra con pacientes que desarrollan trombosis arterial o venosa sin factores obvios de riesgo, o pacientes que desarrollan trombosis recurrentes a pesar de medidas preventivas, o trombosis de localizacin inusual. Estos pacientes pueden tener un estado hipercoagulable de base y es importante tener en mente dichos desrdenes para hacer un diagnstico apropiado, detectar una trombofilia hereditaria o adquirida mediante un estudio de laboratorio y plantear una prevencin y terapia adecuada.

Sndromes hipercoagulables congnitosAlteraciones en protenas procoagulantes o anticoagulantes pueden aumentar el riesgo de trombosis arterial o tromboembolismo venoso. Estas anomalas pueden ser mltiples, afectando los factores de la coagulacin o la fibrinlisis. Entre los sndromes congnitos estn: deficiencia de antitrombina III, deficiencia de protena C y S de la coagulacin, mutacin de factor V Lei-

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CAPTULO XIV


Nio

den, mutacin de protrombina, hiperhomocisteinemia, disfibrinogenemia, aumento de factor VIII, plasmingeno anormal, disminucin del activador del plasmingeno, aumento del inhibidor del plasmingeno, aumento de factor XI, deficiencia del cofactor II de la heparina y sndrome de plaqueta pegajosa11. Deficiencia de antitrombina III: la antitrombina III inhibe la trombina e inactiva el factor Xa y, en menor grado, los factores IXa, XIa y XIIa. Fue descrita por Egeberg en 1965, en una familia noruega con fenmenos trombticos repetidos. En la actualidad, se conocen dos tipos clnicos de deficiencia: el tipo I se presenta en pacientes con disminucin en la cantidad y en la funcin de la antitrombina. En pacientes con desorden tipo II hay una disminucin marcada de la funcin, con una produccin relativamente normal12. El riesgo de trombosis aumenta, en la medida en que la funcin disminuye por debajo del 80%, con respecto a los niveles normales. Se presenta un riesgo alto cuando la antitrombina est por debajo del 60% de la funcin normal. Es poco frecuente encontrar tromboembolismo clnico antes de los 20 aos de edad por esta deficiencia, lo cual significa que el riesgo aumenta con la edad hasta alcanzar uno mayor por encima de los 40 aos. La presentacin inicial es trombosis venosa profunda, TVP. La probabilidad de un evento trombtico por encima de los 21 aos es del 50%, y aumenta a un 80-90% alrededor de los 50 aos. El manejo de eventos agudos incluye anticoagulacin con heparina o heparina de bajo peso molecular, HBPM y administracin de antitrombina exgena, por medio de la infusin de plasma fresco congelado o infusin de concentrado de antitrombina en los casos severos, hasta obtener niveles mayores de 80%. Se debe mantener PTT en 1,5-2 veces lo normal. Durante el embarazo, todas las mujeres con deficiencia deben recibir heparina no fraccionada a dosis ajustadas o HBPM va subcutnea y seguir la dosis, mnimo por 6 semanas despus del parto. Anticoagulacin a largo plazo se debe continuar con warfarina. Se recomienda un estudio familiar hasta el primer grado, y prevencin con HBPM en situaciones de riesgo como trauma, ciruga, sepsis, embarazo, entre otros factores. Deficiencia de protena C y S: la deficiencia de la protena C, dependiente de la vitamina K, es transmitida como un rasgo autosmico dominante con prevalencia de 1 en 200 a 1 en 300. La protena C es activada PCA por la trombina y la PCA rpidamente reduce a 20% los niveles normales de los factores Va, VIIIa dentro de tres minutos, y desaparece toda actividad de estos factores a los cinco minutos. Disminuye la actividad de PAI-1, aumentando la potencia del sistema fibrinoltico por disminucin en la inhibicin de la conversin del plasmingeno a plasmina, permitiendo mayor cantidad de plasmina activa. La PCA es aumentada hasta 20.000 veces, cuando la trombina se une a la trombomodulina en la clula endotelial13. Existe un tipo I de deficiencia de protena C con disminucin de la protena y de su funcin, y un tipo II en el cual slo la funcin est disminuida. La protena S es un cofactor de la protena C que aumenta la actividad de la PCA. La protena S produce un aumento muy grande de la inactivacin del factor Va en presencia de fosfolpidos y no tiene accin sobre fibrinolisis. La prevalencia de esta deficiencia es 1:500, es heredada con penetracin variable y, en su forma homocigoto, est relacionada con prpura fulminans neonatal. El riesgo de TEV es cercano al 50% hacia los 45 aos de edad. Existe poca evidencia de anticoagulacion profilctica. En caso de evento

trombtico, la terapia se debe hacer con heparina HBPM, seguida de warfarina oral a largo plazo14. Los niveles de ambas protenas estn disminuidos por accin de anticoagulantes orales. El factor V Leiden resulta de una mutacin simple en su molcula, en la cual se sustituye una glutamina por una arginina en la posicin 506. Esta alteracin hace que la degradacin del factor Va por la PCA sea extremadamente resistente, lo cual se conoce como R-PCA (resistencia a la protena C activada) y es responsable entre un 14 y un 25% de los casos de trombosis familiares. Tiene prevalencia alta en poblacin caucsica, en comparacin con otras poblaciones. El examen de laboratorio para mutacin de factor V Leiden comprende la medida de PTTa en presencia de PCA, para determinar la resistencia. Estas pruebas tienen una sensibilidad y especificidad bajas y pueden ser alteradas por varios factores, entre ellos la edad, el sexo, la presencia de anticoagulante ldico y anticoagulantes. El estudio gentico con ADN o ARN en clulas blancas es el mtodo directo ms deseable. En pacientes con la mutacin y trombosis recurrentes, se recomienda anticoagulacin a largo plazo para mantener INR alrededor de 2.0-3.0. La sola presencia de la mutacin en pacientes asintomticos, no requiere anticoagulacin15. Mutacin de protrombina 20210 A: est relacionada con un aumento del riesgo de trombosis arterial coronaria y cerebral. Se ha demostrado que, en presencia de los factores de riesgo para enfermedad coronaria, esta mutacin de protrombina acta sinrgicamente para aumentar el riesgo de infarto de miocardio16. La mutacin es una sustitucin simple de adenina por guanina en la posicin 20210, en pacientes con una historia personal o familiar de trombosis, con prevalencia de 2-3% y es ms frecuente en personas caucsicas. El manejo ideal de pacientes con esta mutacin no es claro; mientras se recomienda anticoagulacion con warfarina a largo plazo en pacientes con trombosis recurrentes. Kearon et al17, sugieren que pacientes con la mutacin no necesitan anticoagulacion prolongada y recomiendan que la duracin est determinada por la presencia de factores de riesgo asociados. La coexistencia de mutacin de protrombina y la presencia de mutacin de factor V Leiden han sido encontrados en pacientes con fenmenos trombticos recurrentes o trombosis en curso de terapia adecuada. La concentracin srica elevada de homocistena es un aspecto importante en enfermedad vascular de presentacin prematura, y puede encontrarse en un 25 a un 32% de los pacientes con enfermedad arterial perifrica prematura y enfe

Manifestaciones Cardiacas de La Enfermdad Sistemica

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