Manejo del asma- GINA 2014
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Manejo del Asma Basado en la Guía GINA 2014
Jeinny Maroto Fernández
Definición de Asma
• Trastorno crónico inflamatorio de las vías aéreas en el que están implicadosmuchos elementos celulares. Que se caracteriza por inflamación crónica dela vía aérea.
• Causa síntomas como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica, ytos, que varían a lo largo de tiempo en cuanto a su presencia.
• Estos síntomas se asocian a unas características variables de Flujo Aéreo espiratorio, es decir, dificultad para expulsar el aire de los pulmones a causa de
• Una broncoconstricción.
• Engrosamiento de la pared de la vía aérea.
• Aumento de la mucosidad.
Factores Desencadenantes del Asma
Infecciones virales
Alérgenos del hogar
o laborales
Ejercicio
Humo de
tabaco
Fármacos
Betabloqueantes
AINES
Ácido acetil salicílicoEstrés
Objetivos del Buen Control del Asma
1. Evitar los síntomas molestos durante el día y durante la noche.
2. Necesitar poca o ninguna medicación sintomática.
3. Tener una vida físicamente activa y productiva.
4. Tener una función pulmonar normal o casi normal.
5. Evitar las exacerbaciones (brotes o ataques).
Establecimiento Diagnóstico de Asma
• La definen 2 características:
1. Una clínica de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria,opresión torácica y tos, que varían de intensidad a lo largo del tiempo.
2. Una limitación del flujo aéreo variable.
Diagrama de Flujo para el diagnóstico de asma en la práctica clínica
Anamnesis y pruebas adicionales para diagnósticos alternativos
¿Confirmación de Dx alternativo?
No
Paciente con síntomas respiratorios¿Son los síntomas típicos de asma?
Repetir en otra ocasión o disponer otras pruebas
¿Confirma el dx de asma?
Considerar un ensayo de Tx para el dx más probable o remitir a otras pruebas
Tratamiento para el asma Tratamiento para un Dx Alternativo
SiSi
Realizar espirometria/PEF con prueba de reversibilidad
¿Los resultados respaldan el dx de asma?
Tratamiento para un Dx Alternativo
Repetir en otra ocasión o disponer otras pruebas
¿Confirma el dx de asma?
Si
Si
Si
No No
No
No
HxClx/Exploración detalladas respecto al asma
¿Respalda la HxClx/Exploración el dx de asma
Criterios para establecer el Dx de Asma
1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables
Los síntomas característicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos
• Las personas con asma presentan generalmente más de uno de esos síntomas.
• Los síntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varían de intensidad.
• Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar.
• Los síntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa, los alérgenos o el aire frio.
• Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales.
Criterios para establecer el Dx de AsmaEvidencia Indicativa de una limitación del flujo aéreo espiratorio variable
• Al menos en una ocasión durante el proceso diagnóstico, cuando el FEV1 es bajo, se documenta que el cociente FEV1/FVC está reducido. En condiciones normales el cociente FEV1/FVC es superior a 0,75-0,80 en los adultos y superior a 0,90 en los niños
• Se documenta que la variación de función pulmonar es mayor que la de las personas sanas. Por ejemplo:• El FEV1 aumenta en más de un 12% y 200mL (en los niños, >12% del valor predicho) después de la inhalación
de un broncodilatador. Esto se denomina “reversibilidad con broncodilatador”.• La “variabilidad” media diaria del PEF diurno es >10% (en los niños >13%).• El FEV1 aumenta en más de un 12%y 200mL respecto al valor basal (en niños >12% del valor predicho)
después de 4 semanas de tx antiinflamatorio (en ausencia de infecciones respiratorias)
• Cuando el mayor sea la variación o cuantas más veces se observa un exceso de variación, mayor confianza puede tenerse en el dx.
• La reversibilidad con broncodilatador puede no darse durante las exacerbaciones graves o las infecciones virales. Si no hay una reversibilidad con broncodilatador cuando se realiza la prueba por primera vez, el siguiente paso depende de la urgencia clínica y de la disponibilidad de otras pruebas.
• Otras pruebas útiles para el dx pueden ser las pruebas de provocación bronquiales.
Calculado a partir de lecturas realizadas dos veces al día (el mejor de 3 valores en cada ocasión), como /el valor de PEF más alto del día menos el valor del día menos elvalor de PEF más bajo del día) dividido por la media del PEF más alto y el más bajo del día y promediado para un periodo de 1-2 semanas. Si se emplea el PEFdeterminado en el hogar o en la consulta, debe utilizarse el mismo dispositivo de medición del PEF en cada ocasión.La exploración física en las personas con asma es con frecuencia normal, pero lo más frecuente es observar sibilancias a la auscultación, sobre todo a laespiración forzada.
Dx en Poblaciones especiales
Tos como único síntoma
respiratorioSd de tos de vías aéreas
altas
Sinusitis Crónica
Disfunción de Cuerdas Vocales
Bronquitis eosinofílica
Variante de asma con tos
Asma Ocupacional y asma agravada
en el trabajo
Se debe pensar en todo paciente con asma de inicio en edad adulta
Mujeres embarazadas
Es importante asesorar a toda mujer que desee quedar embarazada o
está embarazada
Dx en Poblaciones especiales
Ancianos
Infradiagnosticada: Asunción de que la disnea es normal a una edad
avanzada.
Sobrediagnosticada: Confusión de dificultad respiratoria con una ICC izq
Si hay antecedentes de tabaquismo pensar en EPOC o Sd de solapamiento
EPOC-Asma
Fumadores y Exfumadores
Asma y EPOC pueden coexistir o solaparse
Ver: antecedentes, patrón de los síntomas y registros previos
Confirmación de asma en un pte q recibe tx control
Si no se cumplen los criterios estándares, se consideran otras
opciones diagnósticas
Si la Fn Pulmonar es normal: Se repiten las pruebas de reversibilidad
tras s/s la medicación durante 12 horas.
Si hay sx frecuentes: hacer un ensayo de un aumento en el tx de control
escalonadoy repetir las pruebas d fnpulmonar a los 3 meses.
Si hay pocos sx: Reducción escalonada del tx control, con un plan de acción
para el paciente
Evaluación del Paciente con Asma
• Aprovechar cada oportunidad que surja para evaluar a los pacientes con
diagnóstico de asma.
• Especialmente cuando presentan síntomas o después de una exacerbación
reciente, pero también cuando solicitan la renovación de una prescripción.
• Se debe programar una revisión regular por lo menos una vez al año.
Como evaluar a un paciente con asma
1. Control del asma- evaluación del control de los síntomas y de los factores de riesgo
• Evaluar el control de los síntomas a lo largo de las últimas 4 semanas.
• Determinar cualquier otro posible factor de riesgo para una mala evolución clínica.
• Determinar la función pulmonar antes de iniciar el tratamiento, 3-6meses después y luego periódicamente, por ejemplo una vez al año.
2. Cuestiones relativas al tratamiento
• Registrar el tratamiento del paciente y preguntar por posibles efectos secundarios.
• Examinar al paciente en el uso del inhalador, verificar su técnica.
• Tener una conversación abierta y empática con el paciente acerca de la adherencia.
• Verificar que el paciente dispone de un plan de acción escrito para el asma.
• Preguntar al paciente acerca de sus actitudes y objetivos respecto al asma
3. ¿Hay alguna comorbilidad?
• Rinitis, rinosinusitis, ERGE, obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión y ansiedad.
• Deben identificarse ya que pueden contribuir a producir los sx respiratorios y mala calidad de vida. Su tx puede complicar el manejo del asma.
Como evaluar el control del Asma
Control del asma: Grado en el que los efectos del asma
pueden observarse en el paciente, o han sido
reducidos o eliminados por el tratamiento.
• Incluye dos dominios:
• Control de los síntomas(anteriormente denominado “controlclínico actual”)
• Factores de Riesgo para una malaevolución clínica.
Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro
En las últimas 4 semanas, el paciente ha estado Bien
controlado
Parcialmente
Controlado
No
Controlado
¿Síntomas diurnos más de 2 veces/semana? Si □ No □
¿Algún despertar nocturno debido al asma? Si □ No □¿Necesidad de uso de medicación sintomática
más de 2 veces/semana? Si □ No □¿Alguna limitación de la actividad debida al
asma? Si □ No □
• Locales: ICS en dosis altas o con fármacos potentes; mala técnica de uso de inhalador.
Factores de riesgo para los efectos secundarios de la medicación:
Otros facrores de riesgo independientes importantes para las exacerbaciones (brotes)
• Haber sido intubado o ingresado en cuidados intensivos por el asma en alguna ocasión.
• Haber tenido 1 o varias exacerbaciones graves en los últimos 12 meses.
El hecho de tener uno o
varios de
estos
factores de
riesgo
aumenta el
resgo de
exaverbacion
es aun cuado
los síntomas
estén bien
controlados.
Los factores de riesgo para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo incluyen la falta de tratamiento
con ICS, la exposición al humo de tabaco, sustancias químicas nocivas o exposiciones ocupacionales, el
FEV1 bajo, la hipersecreción de moco crónica, y la eosinofilia en esputo o sangre.
• Sistémicos: uso frecuente de OCS; ICS a largo plazo, en dosis altas y/o potentes; estar tomando
también inhibidores de P450.
• Valor bajo del FEV1 especialmente si es <60% del predicho
• Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes.
• Exposiciones: tabaquismo; expocisión a alérgenos si está sensibilizado.
• Comorbilidades: Obesidad, rinosinusitis; alergia alimentaria confirmada.
• Eosinofilia en esputo o sangre.
• Embarazo.
Determinar el FEV1 al inicio del tratamiento, después de 3-6 meses de uso de tratamiento de control
para registrar la mejor función pulmonar personal y luego periodicamente para una evaluación
continuada del riesgo.
Factores de Riesgo independientes para las exacerbaciones que son potencialmente
modificables:
• Sintomas asmáticos no controlados (indicados más arriba).
• Falta de prescripción de ICS; mala adherencia a los ICS; técnica de uso del inhalador
incorrecta.
• Uso excesivo de SABA (>1 x cartucho de 200 dosis/mes)
Ninguno de
ellos1-2 de ellos 3-4 de ellos
A. Nivel de control de los síntomas asmáticos
B. Factores de riesgo para un resultado clínico adverso del asma
Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y periodódicamente, en especial en los
pacientes que sufren exacerbaciones
Papel de la Función Pulmonar en la Vigilancia del Asma
• Importante indicador de Riesgo futuro.
• Se debe evaluar:
• En el momento del diagnóstico.
• A los 3-6 meses de iniciado el tratamiento.
• Forma periódica.
Evaluación de la Gravedad del Asma
• Se debe evaluar retrospectivamente mediante el nivel detratamiento necesario para el control de los síntomas y lasexacerbaciones.
• ASMA LEVE: Tratamiento del paso 1 o 2.
• ASMA GRAVE: Tratamiento del paso 4 o 5.
Estudio Dx del Asma no controladaObservar el uso de Inhalador del paciente. Comentar la adherencia y obstáculos para el uso
• Comparar la técnica del inhalador con unalista de verificación específica para eldispositivo, y corregir los errores; repetir laverificación con frecuencia. Tener unaconversación empática respecto a losobstáculos existentes para adherencia.
Confirmar el Diagnóstico de asma
• Si la fn pulmonar es normal durante los síntomas, considerar una reducción a la mitad de la dosis de ICS, repetir la determinación de la fnpulmonar al cabo de 2-3 semanas.
Eliminar los posibles factores de riesgo. Evaluar y tratar las comorbilidades.
• Verificar la posible presencia de factores de riesgo o inclusiones como tabaquismo, betabloqueadores, AINEs, exposición a alérgenos. Verificar la posible presencia de comorbilidades, como rinitis, obesidad, ERGE, depresión/ansiedad.
Considerar un aumento del tratamiento
• Considerar un aumento del tx al nivel siguiente. Utilizar una toma de decisiones compartida y comparar los posibles beneficios y riesgos.
Remitir al paciente a un especialista o una clínica de asma grave
• Si el asma continúa sin estar controlada al cabo de 3-6 meses de uso del tratamiento del Paso 4, derivar al paciente a un especialista. Remitir al paciente al especialista de manera más temprana si los síntomas de asma son graves o existen dudas del diagnóstico.
Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro
• Medicaciones: Todo paciente con asmadebe disponer de una medicaciónsintomática y la mayoría de adultos yadolescentes con asma deben disponer deuna medicación de control.
• Tratamiento de factores de riesgomodificables.
• Tratamientos y estrategias nofarmacológicos.
• Formación al paciente:
• Información sobre el asma.
• Método de uso del inhalador.
• Adherencia.
• Plan de acción escrito para el asma.
• Autovigilancia.
• Revisión médica regular.
Manejo del Asma Basado en el Control
Evaluar
Ajustar el tratamiento
Examinar la
Respuesta
• Diagnóstico.• Control de síntomas y
factores de riesgo (incluidala fn pulmonar.
• Técnica de uso del inhaladory adherencia.
• Preferencia del paciente
• Medicaciones para el asma.• Estrategias no farmacológicas.• Tratamiento de factores de riesgo no
modificables.
• Síntomas.• Exacerbaciones.• Efectos Secundarios.• Satisfacción del paciente.• Función pulmonar.
TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL
Para obtener los mejores resultados posibles, el tx de control diarioregular debe iniciarse lo antes posible tras el dx de asma, puestoque:
• Un tratamiento temprano con dosis bajas de ICS proporciona una funciónpulmonar mejor que la obtenida si los síntomas han estado presentesdurante más de 2-4 años.
• Los pacientes que no reciben tratamiento con ICS y sufren una exacerbacióngrave presentan una función pulmonar a largo plazo inferior a la de lospacientes que han iniciado ya un tratamiento con ICS.
• En el asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición y eltratamiento precoz aumentan la probabilidad de recuperación.
Se recomiendan dosis bajas de ICS en los pacientescon cualquiera de los siguientes síntomas.
• Síntomas asmáticos más de 2 veces al mes.
• Despertares debidos al asma más de una vez al mes.
• Cualquier síntoma asmático junto con algún factor o factores de riesgo para las
exacerbaciones (necesidad de OCS para el asma en los últimos 12 meses, FEV1
bajo; haber estado ingresado en una unidad de cuidados intensivos por asma.
• Se considerará empezar el Tx en un paso superior, si el paciente presentasíntomas asmáticos molestos la mayor parte de los días; o se despierta porel asma una o más veces en una semana, sobre todo si hay algún factor deriesgo para exacerbaciones.
• (Dosis media/altas de ICS, o ICS/LABA)
• Si la forma de presentación inicial del asma consiste en un asma nocontrolada grave o en una exacerbación aguda, se administrará una tandabreve de OCS y se iniciará un tx de control regular.
• Dosis altas de ICS o dosis medias de ICS/LABA.
Antes de instaurar un tx de control inicial
• Registrar la evidencia que respalde el dx deasma, si es posible.
• Documentar el control de los síntomas yfactores de riesgo.
• Evaluar la fn pulmonar, cuando ello seaposible.
• Enseñar al paciente la forma de usarcorrectamente el inhalador y verificar sutécnica de uso.
• Programar una visita de seguimiento.
Después de instaurar un tx de control inicial
• Examinar la respuesta después de 2-3meses, o según aconseje la urgenciaclínica.
• Consultar el tx continuado (ver siguientecuadro) y otras cuestiones clave delmanejo.
• Considerar la reducción escalonada deltratamiento cuando el asma haya estadobien controlada durante 3 meses.
ABORDAJE ESCALONADO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA
ELECCIÓN DEL TX CONTROL PREFERIDO
Otras opciones de tx control
TX SINTOMÁTICO
PASO 1
Considerar dosis bajas de ICS
Agonistas beta 2 de acción corta (SABA) según las necesidades
PASO 2
Dosis Bajas de ICS
Antagonistas de receptores de Leucotrienos (LTRA) Dosis bajas de Teofilina*
PASO 3
Dosis Bajas de ICS/LABA
Dosis media/altas de ICS
Dosis bajas de ICS + LTRA o teofilina
PASO 4
Dosis media/altas
de ICS/LABA
Dosis altas de ICSDosis bajas de ICS + LTRA o + teofilina
PASO 5
Derivación para tx
adicional, por ejem anti IgE
SABA según las necesidades o dosis bajas de ICS/formoterol**
Añadir dosis de corticosteroides
orales
*En los niños de 6-11 años no se recomienda el uso de teofilina y el tx del paso 3 preferido son las dosis medias de ICS.** Las dosis bajas de ICS/formoterol son la medicación sintomática para los pacientes a los que se prescriben dosis bajasde budesónida/formoterol o dosis bajas de beclometasona/formoterol.
Recuerde…• Proporcionar información para el submanejo guiado (automanejo + plan de
acción escrito + revisión regular).
• Tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, por ejemplo,tabaquismo, obesidad, ansiedad, peso, evitación de sensibilizantes cuandosea apropiado.
• Considerar un aumento escalonado del tratamiento si hay… síntomas nocontrolados, exacerbaciones o riesgos, pero verificar antes el diagnóstico, latécnica de uso del inhalador y la adherencia.
• Considerar una reducción escalonada del tratamiento si hay, síntomascontrolados durante 3 meses + riesgo bajo de exacerbaciones. No serecomienda suspender los ICS.
Baja Media Alta Baja Media Alta
Dipropionato de beclometasona (CFC)* 200-500 >500-1000 >1000 100-200 >200-400 >400
Dipropionato de beclometasona (HFA) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200
Budesónida (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400
Budesónida (solución para inhalación por nebulizador) 250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonida (HFA) 80-160 >160-320 >320 80 > 80-160 >160
Propionato de Fluticasona (DPI) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-400 >400
Propionato de Fluticasona (HFA) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500
Furoato de mometasona 110-220 >220-440 >440 110 >220-440 >440
Accetónido de Triamcinolona 400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200
Adultos y Adolescentes Niños de 6 a 11 años
Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (mcg)Corticosteroide inhalado
CFC: propelente de clorufluorocarbono; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente de hidrofluoroalcano
* Incluido para la comparación con la literatura más antigua
Abordaje Escalonado del Ajuste del TratamientoP
aso
1 SABA Según las necesidades sinmedicación de control (solo si los síntomas sonocasionales, no haydespertares nocturnos xasma, no ha habido unaexacerbación en el últimoaño y el FEV1 es normal)
Otras opciones: Dosis bajasregulares de ICS, en riesgode exacerbación
Pas
o 2 Dosis bajas regulares
de ICS + SABA segúnnecesidades
Otras opciones: LTRA sonmenos eficaces que los ICS.Los ICS/LABA dan unamejoría más rápida de lossíntomas y el FEV1, que losICS solos (son más caros ytasa de exacerbaciónsimilar.
Asma alérgica estacional: ICSinmediato y se interrumpe 4semanas después de finalizadala exposición.
Pas
o 3
Dosis bajas de ICS/LABA obien como tx demantenimiento junto conSABA según necesidades,o bien comoICS/Formoterol como txde mantenimiento ysintomático
Pacientes con >1 exacerbaciónen el año anterior:BDP/Formoterol oBUD/Formoterol es máseficaz.
Niños: dosis medias de ICS.
Otras opciones: Dosis bajas deICS/LABA
Abordaje Escalonado del Ajuste del TratamientoP
aso
4Dosis bajas de ICS/Formoterolcomo tx de mantenimiento ysintomático, o dosis medias deICS/LABA como tx demantenimiento + SABA según lasnecesidades
Otras opciones: Dosis altas deICS/LABA (más efectos 2°)
LTRA o teofilina de liberaciónlenta (adultos)
Niños: Evaluación yasesoramiento x expertos.
Pas
o 5 Remitir a un estudio
especializado yconsiderar un txadicional (anti IgE)
Otras opciones: Dosisbajas de OCS.
Revisión de la Respuesta y Ajuste del Tx
Frecuencia de Revisión
Visitar al paciente 1-3 meses luego de iniciado el tx y luego c/ 3-12 meses.
Embarazo: cada 4-6 semanas.
Luego de exacerbación se debe visitar en 1 semana.
Aumento escalonado del Tx
Aumento sostenido (durante al menos 2-3meses) si los síntomas y/o
exacerbaciones persisten a pesar de 2-3meses de tx control.
Aumento de corta duración (durante 1-2 semanas)
Ajustes diarios realizados por el propio paciente en aquellos pacientes a los que se
prescriben dosis bajas de beclometasona/formoterol o de
BUD/formoterol como tx de mantenimiento y sintomático
Reducción escalonada en Asma
controladaSi se ha mantenido y alcanzado un
buen control del asma por los últimos 3 meses.
Ejegir un momento apropiado para la reducción de tx, documentar la situación inicial.
Proporcionar un plan escrito de asma, realizar supervisión estricta y programar visitas de
seguimiento.
Se aplican las reducciones mediante las formulaciones disponibles, con objeto de
reducir ICS en un 25-50% a intervalos de 2-3 meses.
No retirar por completo los ICS a menos que sea necesario de forma
transitoria para dx de asma
Tratamiento de Factores de Riesgo Modificables
• Automanejo guiado: Autovigilancia de los síntomas y/o PEF, un plan de acciónescrito para el asma y exámenes médicos regulares.
• Uso de una pauta de tratamiento que reduzca al mínimo las exacerbaciones:Prescribir un tx control que incluya ICS.
• Evitación de la exposición al humo del tabaco.
• Alergia alimentaria confirmada: Evitar los alimentos apropiados, asegurar ladisponibilidad de adrenalina.
• En pacientes con asma grave, remitir a un especialista o valorar la conveniencia demedicamentos adicionales.
Exacerbaciones
Una exacerbación o crisis asmática es un empeoramiento agudo o subagudo de los
síntomas y de la función pulmonar respecto al estado habitual del paciente; ocasionalmente puede ser la forma de presentación del asma.
Identificación de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con asma
• Antecedentes de asma casi mortal con necesidad deintubación y ventilación.
• Hospitalización o asistencia urgente por asma en losúltimos 12 meses.
• No utilizan actualmente ICS o tienen una malaadherencia a los ICS.
• Están utilizando actualmente o han suspendidorecientemente el uso de OCS.
• Sobreutilización de SABA, en especial más de 1cartucho/mes.
• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o deproblemas psicosociales.
• Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma
PLANES DE ACCIÓN ESCRITOS PARA EL ASMA
• Debe ser apropiado para el nivel control del asma y conocimientos básicosde salud de cada paciente, de manera que pueda saber como identificar yresponder a un empeoramiento del asma.
Inicial o leve
La educación sanitaria para el automanejo efectivo del asma requiere:• Autovigilancia de los síntomas y/o función
pulmonar.• Plan de acción para el asma-• Revisión médica regular
Todos los pacientes• Aumentar el tx sintomático.• Aumentar de forma temprana
el tx control.• Revisar la respuesta
Si el PEF o el FEV1 son <60% del mejor valor o no mejoran al cabo de 48h:• Continuar con la
medicación sintomática.• Continuar con la
medicación de control.• Añadir prednisolona 40-
50mg/d• Contactar al médico
Tardío o Grave
Planes de Acción Escritos para el Asma
• Debe incluir:
• Las medicaciones habituales del paciente para el asma.
• Cuando y cómo aumentar las medicaciones e iniciar la toma de OCS.
• Cómo acceder a la asistencia médica si los síntomas no responden.
Puede basarse en los síntomas y/o en el PEF. Si el paciente suele tener undeterioro rápido se les debe recomendar que acudan a un centro de asistencia.
Cambios de medicación en el plan escrito
• Aumento de la frecuencia de uso de medicación sintomática inhalada:
• SABA o dosis bajas de ICS/formoterol si se utiliza como tx de mantenimiento ysintomático; añadir una cámara de inhalación para el pMDI (Inhalador con dosificadorpresurizado)
• Aumento de la medicación de control: Aumento rápido del componentede ICS hasta un máximo de 2000mcg de equivalente de BDP.
• ICS: Como mínimo doblar la dosis; considerar el aumento a una dosis alta.
• ICS/Formoterol de mantenimiento: Cuadruplicar la dosis de mantenimiento hastauna dosis máxima de formoterol de 72mcg/día.
• ICS/salmeterol de mantenimiento: Aumento escalonado como mínimo a laformulación de dosis superior; considerar la adición de un inhaladro de ICS porseparado para alcanzar una dosis alta de ICS.
• ICS/formoterol de mantenimiento y sx: Continuar con la dosis de mantenimiento;aumentar según las necesidades de ICS/formoterol por día. (máximo 72mcg)
Cambios de medicación en el plan escrito
• Corticosteroides Orales (preferiblemente de administración matinal)
• Adultos:
• Prednisolona 1mg/kg/días hasta 50mg, generalmente durante 5-7 días
• Niños:
• Prednisolona 1-2 mg/kg/día hasta 40mg, generalmente durante 3-5 días.
NO ES NECESARIA UNA REDUCCIÓN GRADUAL PARA SUSPENDER ELTRATAMIENTO SI SE HA ADMINISTRADO DURANTE MENOS DE 2SEMANAS.
Puntos Claves Tx de Exacerbaciones en Atención Primaria o Asistencia Aguda
1. Evaluar la gravedad de la crisis al mismo tiempo que se administra SABA yOxigenoterapia.
2. Evaluar la disnea, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia de pulso, SaO2 yFunción pulmonar.
3. Verificar si se trata de anafilaxia.
4. Hacer dx diferencial con otras causas de Dificultad Respiratoria.
5. Hacer traslado inmediato si hay signos de exacerbación grave. O a la UCI siel paciente está: amodorrado, confuso o presenta tórax saliente.
• A estos pacientes se les debe administrar inmediatamente: SABA inhalado, bromuro deipatropio inhalado, oxigenoterapia y corticoides sistémicos.
6. Iniciar un tx con dosis repetidas de SABA, corticosteroides orales de forma temprana y oxigenoterapia de flujo controlado.
7. Verificar la respuesta de síntomas y la saturación con frecuencia y medir la función pulmonar al cabo de 1 hora.
8. Ajustar de forma individualizada el oxígeno para mantener una saturación del 93-95% en los adultos y adolescentes y 94-98% en niños de 6-12 años.
9. En exacerbaciones graves añadir bromuro de ipatropio y considerar la administración de SABA mediante un nebulizador.
10.En centros de especialización, se puede contemplar el uso de sulfato de magnesio intravenoso si el paciente no responde al tratamiento intensivo inicial.
11.No deben realizarse Rx de torax ni gasometrías o prescribirse atb para las exacerbaciones asmáticas.
Examen de la Respuesta
Mantener una vigilancia estrecha
y frecuente
Trasladar si se produce un
empeoramiento o no hay respuesta
Ajustar la medicación en función de la
respuesta
Decidir respecto a la necesidad de Hospitalización
Según estado clínico, fn pulmonar, R/ al
tratamiento, antecedentes de las exacerbaciones y la
capacidad de txdomiciliario
Antes del alta, disponer el tx de
continuación
En la mayoría, prescribir un tx de control regular (o aumentar la dosis
actual)
Continuar con dosis aumentadas de
control por 2-4 sem y reducir el tx
sintomático según las necesidades.
Disponer un seguimiento
temprano después de la exacerbación
Preferiblemente en el plazo de una semana
INICIO DE TXSABA 4-10 inhalaciones pMDI + cámara de inhalación, repetir c/20min durante 1 hora.Prednisolona adultos 1mg/kg, máx 50mg y niños 1-2mg/kg máx40mg.Oxigenoterapia controlada: 93-95% niños 94-95%
TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera; administrar SABA, O2, corticosteroides
sistémicos
Atención primaria El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda
Evaluación del paciente
¿Es asma?¿Factores de Riesgo para la muerte relacionada con el asma?¿Gravedad de la exacerbación?
LEVE o MODERADAHabla con frases cortas, prefiere estar sentado a recostado, no está agitado.Aumento de la FR. No utiliza la musculatura accesoria. FC 100-120lpm . SaO2 en aire ambiente de 90-95%. PEF >60% del valor predicho o del mejor valor personal.
GRAVEHabla con palabras aisladas, se sienta inclinado hacia delante, está agitado. FR >30/min. Uso de musculatura accesoria. FC >120lpm. SaO2 a aire ambiente <90%PEF ≤60% del valor predicho o del mejor valor personal
PELIGRO PARA LA VIDAAmodorramiento,
confusión o tórax saliente
URGENTE
EMPEORAMIENTO
INICIO DE TXSABA 4-10 inhalaciones pMDI + cámara de inhalación, repetir c/20min durante 1 hora.Prednisolona adultos 1mg/kg, máx 50mg y niños 1-2mg/kg máx40mg.Oxigenoterapia controlada: 93-95% niños 94-95%
TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera; administrar SABA, O2, corticosteroides
sistémicos
EMPEORAMIENTO
CONTINUACIÓN DEL TX con SABA según las necesidades EVALUACIÓN DE LA R/ AL CABO DE 1 HORA (o antes)
EVALUACIÓN PARA EL ALTALos síntomas han mejorado, no requiere SABA.Mejora del PEF y valor >60-80% del mejor valor predicho.SaO2 >94% respirando aire ambiente.Recursos domiciliarios suficientes
PREPARACIÓN PARA EL ALTATx sintomático: Continuar según las necesidades.Tx control: Iniciar o aumentar el nivel, verificar la técnica de uso de inhalador y la adherencia.Prednisolona: continuar; generalmente durante 5-7 días. Seguimiento en un plazo de 2-7 días
SEGUIMIENTOTratamiento sintomático: reducirlo a un uso según las necesidades.Tx de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 sem) o a largo plazo (3 meses) según la situaciónde base para la exacerbación.Factores de riesgo: Verificar y corregir los factores de riesgo modificables que pueden haber contribuido aproducir la exacerbación, incluida la técnica de inhalador y la adherencia.Plan de acción: ¿se comprende? ¿se ha utilizado adecuadamente? ¿requiere modificaciones?
EMPEORAMIENTO
MEJORIA
Glosario de Clases de Medicaciones para el AsmaMedicaciones Acción y uso Efectos Adversos
Corticosteroides inhalados
(pMDI o DPI) por ejemplo,
beclometasona, bedesónida,
ciclesonida, propionato de
fluticasona, furoato de
fluticasona, mometasona,
triamcinolona
Son las medicaciones
antiinflamatorias más
eficaces en el asma
persistente. Los ICS
reducen los síntomas,
aumentan la función
pulmonar, mejoran la
calidad de vida y reducen
el riesgo de
exacerbaciones y
hospitalizaciones o muerte
relacionads con el asma.
Los ICS difieren en su
potencia y
biodisponibilidad, pero la
mayor parte del efecto
beneficioso se observa a
dosis bajas.
La mayor parte de los
pacientes tratados con ICS
no sufren efectos 2°. Los
efectos 2° locales
consisten en candidiasis
orofaringea y disfonía. El
suso de cámara de
inhalación con los Pmdi y
el enjuagar con agua y
escupir después de la
inhalación, reducen los
efectos 2° locales. Las dosis
altas aumentan el riesgo
de efectos 2° sistémicos
Combinación de ICS y
broncodilatador agonista
beta2 de acción prolongada
LABA (pMDI o DPI) por
ejemplo,
Beclometasona/formoterol,
budesónida/formoterol,
furoato de
fluticasona/vilanterol,
propionato de
fluticasona/formoterol,
propionato de
fluticasona/salmeterol,
mometasona/formoterol.
Cuando una dosis media de ICS en monoterapia no logra
alcanzar un buen control del
asma, la adición de una LABA
al ICS mejora los síntomas y
la función pulmonar y reduce
las exacerbaciones en un
mayor número de pacientes y
con mayor rapidez que el
aumento al doble de la dosis
de ICS. Se dispone de dos
pautas de tx: ICS/LABA de
mantenimiento con un SABA
para el tx sintomático, o bien
combinación a dosis bajas de
beclometasona o budesónida
con formoterol para el
mantenimiento y para el tx
sintomático.
El componente de LABA
puede asociarse a
taquicardia, cefalea o
calambres. Las
recomendaciones actuales
indican que los LABA y los
ICS son seguros en el asma
cuanso se emplean de
manera combinada. El uso
de LABA sin ICS en el asma
se asocia a un aumento del
riesgo de resultados
adversos.
Modificadores de
leucotrienos (comprimidos)
por ejemplo, Montelukast,
pranlukast, safirlukast,
zileuton.
Van dirigidos a una parte de la vía inflamatoria en el asma.
Se util izan como opción de
tratamiento de control, en
especial en los niños. Uso en
monoterapia: menos eficaces
que las dosis bajas de ICS;
añadidos a ICS: menos
eficaces que ICS/LABA.
Pocos efectos 2° excepto
por la elevación de las
pruebas de función
hepática con zileutón y
zafirlukast
MEDICACIONES DE CONTROL
Medicaciones Acción y uso Efectos AdversosCromonas (pMDI o DPI) por
ejemplo, cromiglicato sódico y
nedocromilo sódico
Papel muy limitado en el
tratamietno del asma a largo
plazo. Efecto antiinflamatorio
débil; son menos efecaces que las
dosis bajas de ICS; añadidos a ICS:
menos eficaces que ICS/LABA.
Los efectos 2° son
infrecuentes pero incluyen la
tos con la inhalación y la
molestia faríngea.
Anti-IgE (Omalizumab) Una opción de tx en pacientes con
asma alérgica persistente grave
que no están controlados con un
tx de paso 4 (dosis altas de
ICS/LABA)
Las reacciónes en el lugar de
inyección son frecuentes
pero de carácter menor. La
anafilaxis es muy poco
frecuente
Corticosteroides sistémicos
(comprimidos, suspensión o
inyección IM o IV por ejemplo:
prednisona, prednisolona,
metilprednisona, hidrocortisona
El tratamiento de corta duración
(generalmente de 5-7 días en los
adultos) es importante de manera
temprana en el tratamiento de las
exacerbaciones agudas graves y
los principales efectos se
observan al cabo de 4-6 horas. Se
prefiere el tratamiento con
corticosteroides orales (OCS) que
es igual de eficaz que el
tratamiento IM o IV para la
prevención de recaidas. Es
necesaria una reducción gradual
para suspender el tratamiento si
se han administrado durante más
de 2 semanas. Puede ser
necesario un tx a largo plazo con
OCS en algunos pacientes con
asma grave.
Uso a corto plazo: algunos
efectos adversos, por
ejemplo, hiperglucemia,
efectos secundarios
gastrointestinales,
alteraciones del estado de
ánimo. Uso a largo plazo:
limitado por el riesgo de
efectos adversos sistémicos
importantes,por ejemplo,
cataratas, glaucoma,
osteoporosis, supresión
suprarrenal. Los pacienets
deben ser evaluados
respecto al riesgo de
osteoporosis y se les debe
tratar adecuadamente.
Broncodilatadores agonistas beta
2 inhalados de acción corta SABA
(pMDI, DPI, y excepcionalmente,
solución para nebulizar o
inyección) por ejemplo,
salbutamol (albuterol) o
terbutalina
Los SABA inhalados son los
medicamentos de elección para
una alivio rápido de los síntomas
asmáticos y la broncoconstricción,
incluidos los de la exacerbaciones
agudas y para el pre-tratamiento
de la broncocostricción inducida
por el ejercicio. Los SABA deben
utilizarse tan solo según las
necesidades y con la menor dosis
y frecuencia de uso necesarias.
Es frecuente que los
pacientes refieran temblor y
taquicardia con el uso inicial
de los SABA, pero
generalmente aparece con
rapidez una tolerancia a esos
efectos. El suso excesivo o la
mala respuesta indican un
mal control del asma
Anticolinérgicos de acción corta
(pMDI o DPI) por ejemplo,
bromuro de ipatropio, bromuro
de oxitropio
Uso a largo plazo: ipatropio es una
medicación menos eficaz que los
SABA. Uso a corto plazo en el
asma aguda: Ipatropio inhalado
añadido a un SABA reduce el
resgo de ingreso hospitalario
Sequedad de boca o sabor
amargo
MEDICACIONES SINTOMÁTICAS