Asma GINA Antonio Martinez · Definición de ASMA ... – Cuestionarios validados: ACT, ACQ, –...

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Dr Martínez PastorAbril 2007

www.alergomurcia.com

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. GAP. Murcia (España)



CONTENIDO

Capítulo 1 Generalidades yDefinición

Capítulo 2 Diagnóstico y Clasificación

Capítulo 3 Medicamentos

Capítulo 4 Programa de Prevención y Tratamiento

Revised 2006Revised 2006

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Prevalencia y Mortalidad mundial

MasoliMasoli M et al. Allergy 2004M et al. Allergy 2004

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Definición de ASMA

− Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas

− Múltiples células y derivados juegan un papel

− Inflamación crónica asociada a hiperrespuesta de lasvías aéreas que conduce a episodios recurrentes de sibilantes, disnea, opresión torácica y tos

− Limitación generalizada, variable y frecuentementereversible del flujo aéreo



Inflamación asmáticaCélulas y mediadores

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GINAs-previas. Más largas (184 págs). Resumen global del asma,

con más importancia de epidemiología, patogenia, mecanismos (4 capítulos)

. Definición: múltiplescélulas y derivados, perodando más protagonismo a eosinófilos

GINA-2006. Más corta (92 págs). Menos contenido de

generalidades (1 capítulo). Más dirigida a clínicos.. Nuevo apartado: “Capítulo 5.

Recomendaciones para la implementación de guías”

. Definición: múltiplescélulas y derivados, peromenos protagonismo de los eosinófilos



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− Historia clínica y patrones de síntomas

− Medición de la función pulmonar. Espirometría. Flujo espiratorio máximo (FEM ó PEF)

− Determinación de la hiperrespuesta bronquial (HRB)

− Estudio de enfermedad alérgica para identificarfactores de riesgo

− Otras medidas podrían ser necesarias paradiagnosticar asma en niños de 5 años o menos y en ancianos

Aspectos clave del diagnóstico



- El asma ha sido clasificada previamente por gravedad. Sin embargo:

- La gravedad puede cambiar con el tiempo

- La gravedad depende no sólo de la propia gravedad de la enfermedad subyacente, sino también de la respuestaal tratamiento.

- Para ayudar en el manejo clínico de los pacientes se propone una clasificación del asma basada en el nivel de control.

Aspectos clave de la clasificación

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Clasificación clínicaantes de iniciar el tratamientoIntermitente

• Síntomas: menos de una vez a la semana. Exacerbaciones breves• Síntomas nocturnos: no más de dos veces al mes• Función pulmonar: FEV1 o PEF ε 80% previsto ó PEF o FEV1 con variabilidad < 20%

Persistente Leve• Síntomas: más de una vez a la semana pero menos de una vez al día. Las

exacerbaciones pueden afectar a la actividad y al sueño• Síntomas nocturnos: más de dos veces al mes• Función pulmonar: FEV1 or PEF ε 80% previsto ó PEF or FEV1 variabilidad < 20 – 30%

Persistente Moderada• Síntomas diarios. Las exacerbaciones pueden afectar a la actividad y al sueño• Síntomas nocturnos: más de una vez por semana• Uso diario de β2-agonista de acción rápida inhalado• Función pulmonar: FEV1 or PEF 60-80% previsto ó PEF or FEV1 variabilidad > 30%Persistente Grave• Síntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes• Síntomas frecuentes de asma nocturna• Limitación de actividades físicas• Función Pulmonar: FEV1 or PEF < 60% previsto ó PEF or FEV1 variabilidad > 30%



Determinación del control del asma• El control clínico del asma se define como:

– Sin síntomas diarios (dos o menos/semana) – Sin limitación de actividades diarias, incluido el ejercicio– Sin síntomas nocturnos o despertares por asma– No es necesario tratamiento de alivio (dos o menos/semana) – Función pulmonar normal o casi normal– Sin exacerbaciones

• Determinación objetiva del control mediante:– Cuestionarios validados: ACT, ACQ, – Espirometría– Medición inflamación: ONe, eosinófilos esputo, HRB

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Clasificación según el control del asma

< 80% predicho o mejorpersonal (si se conoce)

NormalFunción pulmonar(PEF or FEV1)‡

Una en cualquiersemana†

Una o más/año*NingunoExacerbaciones

Más de dos/semanaNinguno (dos o menos/semana)

Necesidad de alivio/Tratamiento de rescate

CualquieraNingunoSíntomasnocturnos/despertares

CualquieraNingunoLimitación de actividades

Tres o máscaracterísticas de asmaparcialmentecontroladapresentes

Más de dos/semanaNinguno (dos o menos/semana)

Síntomas diurnos

Mal ControladaParcialmente Controlada(Cualquier medida presente en cualquier semana)

Bien controlada(Todos los siguientes)

* Cualquier exacerbación debería provocar una revisión del tratamiento de mantenimiento para asegurar que es el adecuado.†Por definición, una exacerbación en cualquier semana hace que sea una semana de asma mal controlada.‡ La función pulmonar no es un test fiable en niños de 5 años o menos.



Diagnóstico y ClasificaciónGINAs-previas

• Clasificación clínica del asma por nivel de gravedad

• Recomienda utilizar el nivel de gravedad siempre en el manejo de todos los pacientes

• Aunque se cita, menos énfasis en determinar el control y con qué.

GINA-2006

• Clasificación clínica del asma por nivel de control

• Recomienda utilizar el nivel de gravedad solo para estudios

• Énfasis en determinar el control. Criterios de control clínicos (cuestionarios) y espirométricos. Papel 2º de control por inflamación (NO, eosinófilos…)

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Clasificación de la medicación del asma- La medicación para tratar el asma puede ser clasificada como:

. de Control son medicamentos tomados diariamente a largo plazopara mantener el asma bajo control clínico, fundamentalmentemediante sus efectos antiinflamatorios.

. de Alivio son medicamentos usados a demanda, que actúanrápidamente para revertir la broncoconstricción y aliviar sus síntomas.

- Los glucocorticoesteroides inhalados son la medicación de control más efectiva disponible actualmente.

- Los β2-agonistas inhalados de acción rápida son los medicamentos preferidos para el alivio de la broncoconstricción

El incremento del uso de medicación de alivio avisa de la pérdidadel control del asma e indica la necesidad de valorar de nuevo el

tratamiento.

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Medicaciones de Control

− Glucocorticoesteroides inhalados− Modificadores de leucotrienos− β2-agonistas inhalados de acción prolongada− Glucocorticoesteroides sistémicos− Teofilina− Cromonas− β2-agonistas orales de acción prolongada− Anti-IgE



Medicaciones de Alivio

− β2-agonistas inhalados de acción rápida

− Glucocorticoesteroides sistémicos

− Anticolinérgicos

− Teofilina

− β2-agonistas orales de acción rápida

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GINAs-previas.Incluyen todos los fármacos disponibles (“café para todos”).Algún papel para teofilina, agonistas orales y cromonas.Muy críticos con inmunoterapia específica (SIT)

GINA-2006.Menos favorables a: teofilina, agonistas vo, antihistamínicos, antialérgicos vo.Más favorables a combinaciónde esteroides y β2-agonistas.Los glucocorticoesteroidesinhalados continúan siendo la medicación de elección.Ponderación efectos 2os de los β2 de acción prolongada(mortalidad).Inclusión clara de los Anti-IgE



Budesonida/Formoterol®como combinación terapéutica

Medicación para el asma: adultos / Medicación de Control / β2-agonistas inhalados de acción prolongada.(pág 31)

Ambos componentes, budesónida-formoteroladministrados a demanda, contribuyen a aumentar la protección frente a exacerbaciones graves en pacientes que están recibiendo tratamientocombinado de mantenimiento y proporcionanmejoras en el control del asma a dosis relativamentebajas.

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Budesonida/Formoterol® en GINA 2006

GINAs-previas.Sin diferencias entre combinaciones de glucocorticoesteroide más β2-agonista inhalado.Sin diferencias de estrategias terapéuticassegún los fármacos de la combinación empleada. Estrategia fija siempre

GINA-2006.Diferencias entre las combinaciones de glucocorticoesteroide más agonista β2 inhalado (porpropiedades farmacológicasde formoterol).Inclusión de una nueva estrategia de tratamiento de mantenimiento y a demanda para la combinación en un solo inhalador con formoterol/budesónida



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Objetivos a conseguir en el ASMA

- Alcanzar y mantener el control de los síntomas- Mantener niveles de actividad normal, incluido el

ejercicio- Mantener la función pulmonar tan cerca de la

normalidad como sea posible- Prevenir exacerbaciones de asma- Evitar efectos adversos de la medicación del asma- Prevenir mortalidad por asma



Cinco componentes interrelacionados

1. Desarrollar la relación Médico/Paciente

2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo

3. Evaluar, tratar y monitorizar el Asma

4. Tratamiento de las exacerbaciones

5. Consideraciones especiales

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1.Desarrollar la relaciónMédico/Paciente

Aspectos clave:

− Educar continuamente

− Incluir a la familia

− Proporcionar información sobre el asma

− Proporcionar entrenamiento en habilidades de auto-manejo

− Enfatizar la relación entre los profesionalessanitarios, el paciente y la familia del paciente



Su tratamiento habitual:1. Cada día tomar ___________________________2. Antes de hacer ejercicio, tomar _____________________

CUÁNDO AUMENTAR EL TRATAMIENTODeterminar su nivel de Control del AsmaHa tenido vd. en la semana pasada:

Síntomas diurnos de asma más de dos veces? No SiActividad o ejercicio limitado por asma? No SiDespertarse por la noche a causa del asma? No SiLa necesidad de usar su [medicación de alivio] más de 2 veces? No SiSi está controlando su capacidad pulmonar (PEF), un valor de menos de ________? No Si

Si ha contestado SI a tres o más preguntas, su asma no está controlada y puede que necesite aumentar el tratamiento.

CÓMO AUMENTAR EL TRATAMIENTOINCREMENTE su tratamiento como sigue y determine la mejoría todos los días: ____________________________________________ [Escriba el próximo paso del tratamiento aquí] Mantenga este tratamiento durante_____________ días [especificar el número]

CUÁNDO LLAMAR AL DOCTOR/CLÍNICALlame a su doctor/clínica: _______________ [proporcionar números de teléfono]Si no responde en _________ días [especificar el número]______________________________ [líneas opcionales para instrucciones adicionales]

CRISIS GRAVE O PÉRDIDA DEL CONTROLSi tiene una respiración muy entrecortada, y sólo puede hablar con frases cortas,Si está teniendo un ataque grave de asma y está atemorizado, Si necesita su medicación de alivio más de cada 4 horas y no mejora.

1. Tomar de 2 a 4 inhalaciones ___________ [medicación de alivio]2. Tomar ____mg de ____________ [glucocorticoesteroide oral]3. Buscar ayuda médica: Ir a _____________________; Dirección ___________________

Teléfono: _______________________4. Continúe usando su _________[medicación de alivio] hasta que pueda conseguir ayuda médica.

Ejemplo de un plan de acción para mantener el control del asma

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Factores Implicados en la No-AdherenciaFACTORES DE LA MEDICACIÓN• Dificultades con los inhaladores• Posología incómoda (p.e., cuatro

veces al día o múltiplesmedicamentos)

• Efectos secundarios• Coste de la medicación• Aversión a la medicación• Farmacias distantes

FACTORES NO RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN

• Malentendidos o carencia de instrucción• Miedo a efectos secundarios• Descontento con los profesionales

sanitarios• Miedo o preocupaciones sin

expresar/comentar• Expectativas inadecuadas• Supervisión, entrenamiento o

seguimiento pobre• Enfado sobre su condición o su

tratamiento• Subestimar la gravedad• Condicionantes culturales• Estigmatización• Falta de memoria o complacencia• Actitudes poco sanas• Condicionantes religiosos



2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo

− Reducir la exposición a alérgenos de interior

− Evitar el humo del tabaco

− Evitar emisiones de gases de vehículos

− Identificar factores irritantes en el lugar de trabajo

− Prevenir las infecciones como desencadenantes de asma, especialmente en niños y lactantes

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Evidencia eficacia medidas evitación



3. Valoración, tratamiento y monitorización del Asma

Aspectos clave:− La meta del tratamiento del asma es alcanzar y mantener el

control clínico

− Dependiendo del nivel de control del asma, el paciente se asignaa uno de los cinco escalones del tratamiento

− El tratamiento se ajusta en un ciclo contínuo dirigido porcambios en el control del asma. El ciclo implica:. Determinación del Control del Asma. Tratamiento para Alcanzar el Control. Monitorización

− El objetivo es es alcanzar y mantener el control clínico con la mínima medicación posible

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4. Tratamiento de las exacerbacionesAspectos clave− Las exacerbaciones de asma son episodios de incremento

progresivo de disnea, con respiración entrecortada, tos, sibilantes y opresión torácica

− Las exacerbaciones se caracterizan por disminuciones en el flujo espiratorio que pueden ser cuantificadas y monitorizadas mediante la medición de la función pulmonar(FEV1 o PEF)

− Las exacerbaciones graves son potencialmente mortales y el tratamiento exige una estrecha supervisión

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Gravedad de la exacerbación



Tratamiento de la exacerbación

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5. Consideraciones especiales

− Asma de difícil control− Embarazo− Cirugía− Rinitis, sinusitis, y pólipos nasales− Asma ocupacional− Infecciones respiratorias− Reflujo gastroesofágico− Asma inducida por aspirina− Asma y anafilaxis



Programa de prevención y tratamiento

GINAs-previas.Tratamiento según el nivel de gravedad clínica en 4 escalones

GINA-2006.Tratamiento según el nivel de control en 5 escalones.Evidencias para subir y bajar tratamiento preventivo.Críticos con la eficacia de las medidas de evitación a alergenos.Evidencias para simplificar las pautas de automanejo.Inclusión de recomendaciones terapéuticas para situaciones especiales.Papel de sulfato de magnesio iv en crisis graves

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ResumenNovedades GINA-2006

1. Más corta, más clínica2. Determinación (clínica y funcional

respiratoria) objetiva del nivel de control3. Clasificación por el nivel de control del asma4. Tratamiento según el nivel de control del asma5. Protagonismo de la combinación

budésonida/formoterol como tratamiento de mantenimiento y a demanda del asma

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