Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del...
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Manejo de la Hipertensión arterial
Dr. Carlos A. Elizondo Omaña
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Generalidades
PA=GCxRVP• GC
– β Bloqueadores– Diuréticos
• RVP– IECAS– ARA II– BCC– β-Bloqueadores– α-Bloqueadores– Acción central– Vasodilatadores directos
• Fig 7-1
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Niveles Ideales de TA
• Cualquier aumento de TA sobre 115/75 mmHg aumenta el riesgo cardiovascular
• Aumentos de 20/10mmHg duplican el riesgo cardiovascular
• El control debe ir de la mano de factores de riesgo
• Monitoreo ambulatorio de TA
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Factores de Riego y Dx.
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Clasificación
JNC 7 Journal of Hypertension 2007, 25: 1105
La hipertensión sistólica aislada debe clasificarse en grados (1,2,3) según las cifras de presión arterial sistólica en los rangos indicados, siempre que las cifras de diastólica sean < 90 mmHg. Los grados 1,2 y 3 se corresponden con la clasificación en hipertensión ligera, moderada y grave. Se han omitido estos términos para evitar la confusión con la cuantificación del riesgo cardiovascular total
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Clasificación
*Si se trata de un paciente diabético con nefropatía (albuminuria), ohay retinopatía hipertensiva ≥ II, o hipertrofia del ventrículoizquierdo; estas cifras deben ser consideradas como hipertensión yrequiere considerar tratamiento farmacológico con bloqueadores delsistema renina angiotensina.
Archivos de Cardiología de México Vol. 78 Supl. 2/Abril-Junio 2008:S2, 5-57
Guías clínicas para la detección, prevención,diagnóstico y tratamiento de hipertensión arterial
sistémica en México (2008)
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Eficacia del Tratamiento
1. Control factores de riesgo
– Enfermedad coronaria
– Proteína C reactiva
2. Tratamiento– Adecuado
– Apego
• Fig 7-2
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Objetivos del Tratamiento
• Reducción de riesgo cardiovascular– Reducción TA
– Muchos Px. ASX con HTA leve o moderada
• Cambios estilo de vida
• TX farmacológico– Factores de riesgo
– Daño a órgano diana
– Enfermedades asociadas
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Objetivos del tratamiento• En pacientes hipertensos, el objetivo principal del tratamiento es conseguir la
máxima reducción en el riesgo cardiovascular a largo plazo
• Esto requiere tanto el tratamiento del aumento de la presión arterial como el de todos los factores de riesgo reversibles asociados
• La presión arterial debería ser reducida al menos por debajo de 140/90 mmhg(sistólica/diastólica) y a valores menores si es tolerado, en pacientes hipertensos
• Los objetivos de presión arterial deben ser al menos < 130/80 mmhg en diabéticos y otros pacientes de alto o muy alto riesgo, como los que tienen condiciones clínicas asociadas (ictus, infarto de miocardio, disfunción renal, proteinuria).
• A pesar del uso de tratamiento combinado, reducir la presión sistólica a <140 mmhg puede ser difícil, más aún si se pretende rebajar a < 130 mmhg. Dificultades adicionales aparecerán en el anciano y en diabéticos, y en general en pacientes con daño cardiovascular.
• Para conseguir con más facilidad los objetivos de presión arterial, el tratamiento debería iniciarse antes de que se desarrolle un daño cardiovascular significativo
Journal of Hypertension 2007, 25: 1105–1187
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Beneficios Vs Riesgosdel Tx. Farmacológico HTA
• Acortamiento en la expectativa de vida
Tratamiento
• Deterioro en calidad de vida?
• Cambios hematológicos?
• Cambios nivel de glucosa?
• Cambio perfil de lípidos?
• Reducción en la mortalidad cardiovascular
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Tratamiento No Farmacológico
• Perdida de peso
• Restricción de Na+ a 2gr/día
• Dieta rica en fruta y vegetales frescos, baja en calorías (grasas)
• Eliminar tabaco
• Moderar consumo de OH
• Ejercicio aeróbico
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Fármaco inicial
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Condiciones que favorecen el uso de unos fármacos antihipertensivos frente a otros
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Contraindicaciones comprobadas y posibles en el uso de los
antihipertensivos
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Control TA
• Fig 7-4
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Monoterapia Vs Terapia combinada
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Combinaciones efectivas y bien toleradas
• Diurético tiazídico e IECA
• Diurético tiazídico y ARA II
• Calcioantagonista e IECA
• Calcioantagonista y ARA II
• Calcioantagonista y diurético tiazídico
• β-bloqueante y calcioantagonista(dihidropiridinico)
• Diurético tiazídico y un β-bloqueante?
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Combinaciones efectivas y bien toleradas
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Diuréticos• Base de Tx en muchos ensayos
• Terapia de primera línea?– Preferido en: Obesos, negros y ancianos
• Dosis bajas– Hacer combinaciones con IECAS o ARA II antes de ↑ dosis
• Mejoría– Reducción de enfermedad cardiaca coronaria
– IC
– Ictus
– Mortalidad cardiovascular
• Mejores resultados Vs BB, BCC, IECAS
• Resultados iguales Vs ARA II
• Económicos
• Monoterapia o combinados
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Diuréticos
• Efectos Secundarios – Metabólicos
• ↓Sensibilidad insulina
• ↑Glucosa• Perfil de lípidos
• ↑Ac. Úrico
– Alteraciones ES• K
• Mg
– Impotencia
Limitan el efecto en limitar la muerte de origen cardiovascular
Calidad de vida
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Diuréticos
Tiazidas• HCT →12.5mg→10mmHG• Clortalidona 12.5-15mg 2 veces
mas potente
• Bindrofluazida 1.25mg
• Tiazidas modificadas– Indapamida mejor que enalapril en
regresión de HVI
– Metalozona efectos 24hes
ASA
• Furosemida: Acción corta requiere 2 dosis por día
• Torasemida libre de efectos metabólicos?– Dosis 2.5mg
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Diuréticos
Antagonista aldosterona
• Espironolactona– HTA+ICC
– Cuidar K+
• Eplerenona– Menos efectos adversos
– Mejora sobrevida postIAM
– Nuevo prototipo?
Otros ahorradores de K
• Amilorida/triamtereno– En combinación con tiazidas
– ↑Costo– Riesgo de torsades
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β-bloqueadores
• Indicaciones– HTA +
• ICC postIAM
• Riesgo coronario↑ • Angor
• Taquiarritmias
• Embarazo
• Iniciar dosis bajas– ↓Efectos secundarios
• Bradicardia
• DM
• Fatiga
– Idealmente• β1selectivo• Efecto prolongado
– Idealmente no combinar con IECAS y ARA II
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Bloqueadores Canal de Ca+
• Buen efecto antihipertensivo
• ↓Resistencia vascular periférica
• Seguros y eficaces
• Independientes de consumo de Na
• NO efectos metabólicos
• Monoterapia inicial
• Misma eficacia que IECA`s
• Preferible efectos largo o liberación extendida
• Indicaciones– HTA + Angor
– Taquicardias supraventriculares
– Fenómeno de Raynaud
– Raza negra
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IECAS
• Agentes primarios
• Efectos secundarios mínimos– Tos y angioedema
• HTA+Dm– Falla renal
– Postinfarto
• Ramiprilcardioprotector
• Monoterapia
• Terapia combinada
• Restricción de Na+
• ↓Mortalidad
• Hiperpotasemia cuidado en combinación con ahorradores de K+
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IECAS
• HTA grave aguda– Captopril SL
• Nefropatía DM
• Nefropatía crónica No DM
• HTA + ICC
• Ancianos y raza negra menos efectivos
• Terapia combinada– Tiazidas
– BCC
– β-bloqueadores?
– ARA II?
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ARA II
• HTA ICC
• DM2+Nefropatia
• Protección para DM2 de novo
• Efectos secundarios escasos
• Mejor que β–bloqueadores en HVI
• Telmisartan: cardioprotección
• Segunda línea– Caso de contraindicación para IECA`s
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ARA II
• Terapia combinada– Tiazidas
– BCC
– β-bloqueadores?
– IECAS?
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Bloqueadores α-adrenérgicos• Prazosina, Terazosina, Doxazosina
– Libres de efectos metabólicos
– Poco uso como agentes de primera línea• Adecuados en HPB, Sd. Metabólico
– Efectos adversos leves• Hipotensión postural
• Somnolencia
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Vasodilatadores directos
• Hidralazina– Tercera línea
– Crisis hipertensiva refractaria
– LUPUS
• Minoxidilo– Pericarditis
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Inhibidores adrenérgicos centrales
• Reserpina
• α-Metildopa
• Clonidina
• Guanabez
• GuanafazinaEfectos iguales α-metildopaMenos efectos autoinmunes
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Perfil del paciente• Enfermedad Isquémica Cardíaca
• Insuficiencia Cardíaca
• Hipertensión en diabéticos
• Enfermedad Renal Crónica
• Enfermedad Cerebrovascular
• Obesidad y Síndrome Metabólico
• Minorías
• Hipertrofia Ventricular Izquierda
• Enfermedad Arterial Periférica
• HTA en ancianos
• HTA en mujeres
• HTA en niños y adolescentes
• Urgencias y Emergencias Hipertensivas
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HTA + Angor o IAM
• La enfermedad isquémica es la forma más frecuente de daño en órgano diana asociado a la HTA.
• Hipertensos con angina estable, el fármaco de elección es un betabloqueante; alternativamente pueden usarse los bloqueantes de los canales del calcio de acción larga.
• En pacientes con síndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debería ser tratada inicialmente con BBso IECAs
• En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de la aldosterona han demostrado ser beneficiosos.
• La terapia intensa en el control de lípidos y el uso de aspirina también están indicados.
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HTA + IC
• La insuficiencia cardíaca, tanto en disfunción sistólica como diastólica, es el resultado primario de la Hipertensión Sistólica y la enfermedad coronaria isquémica.
• El control de la PA y del colesterol son las medidas preventivas primarias en el alto riesgo de IC. En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrable, están recomendados los IECAs y BBs.
• En disfunción ventricular sintomática o enfermedad cardíaca terminal, IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona son recomendados asociados a diuréticos de asa
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HTA + DM• Usualmente son necesarios dos o más fármacos
para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg.
• Los diuréticos tiazídicos, BBs, IECAs, ARA II, y BCC son beneficiosos reduciendo la ECV e incidencia de ictus en pacientes diabéticos
• Los tratamientos basados en IECAs o ARA II afectan favorablemente la progresión de la neuropatía diabética y reducen la microalbuminuria, y los ARA II han demostrado reducir la microalbuminuria
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HTA + Nefropatía• La HTA aparece en la mayoría de estos pacientes y
deberían recibir tratamientos agresivos en el control de la PA, frecuentemente con tres o más fármacos para conseguir los objetivos de valores de PA <130/80 mmHg.
• Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética; un aumento en el límite de la creatininasérica de alrededor de un 35 % sobre la línea basal con IECAs o ARA II es aceptable y no hay razón para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de hiperpotasemia
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HTA + EVC
• La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinación de IECAs y diuréticos tiazídicos
![Page 42: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/42.jpg)
HTA + Ancianos• El tratamiento médico puede ser iniciado con
diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio, antagonistas del receptor de angiotensina, IECA, y β-bloqueantes
• La presión sanguínea óptima es < 140/90 mmHg.
![Page 43: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/43.jpg)
HTA + Embarazo• En hipertensiones no graves, es de elección el
tratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes.
• En preeclampsia con edema pulmonar, la nitroglicerina es el medicamento de elección.
• En situaciones de emergencia, están indicados el labetalol intravenoso, metildopa oral y nifedipinooral.
• El tratamiento diurético no está indicado, porque el volumen plasmático está reducido en la preeclampsia.
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HTA en Niños
• Estilo de Vida
• La elección del antihipertensivo es similar en niños y adultos, pero las dosis efectivas en niños son frecuentemente pequeñas y deberían ajustarse completamente. IECAs y ARA II no deberían usarse en embarazo o en chicas sexualmente activas
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HTA + DSL
• Alfa bloqueadores
• IECAS
• ARA II
• BCC
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Manejo Insuficiencia Cardiaca (IC)
Dr. Carlos Elizondo Omaña
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Objetivos de Tratamiento en IC1. Pronóstico
2. Morbilidad
3. Prevención
• Reducir la mortalidad
• Aliviar los síntomas y los signos
• Mejorar la calidad de vida
• Eliminar el edema y la retención de líquidos
• Aumentar la capacidad de ejercicio
• Reducir la fatiga y la falta de aire
• Reducir la necesidad de hospitalización
• Proporcionar cuidados al final de la vida
• Desarrollo de daño miocárdico
• Progresión del daño miocárdico
• Remodelado del miocardio
• Recurrencia de los síntomas y acumulación de líquidos
• Hospitalización
Rev
Esp
Card
iol.
2008
;61(
12):1
329.
e1-1
329.
e70
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Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Si No
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Tratamiento IC
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
![Page 50: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/50.jpg)
¿Qué pacientes deben tratarse con IECA?
• Los IECA están indicados en pacientes con una FEVI ≤ 40%, independientemente de los síntomas
• El tratamiento con IECA reduce la mortalidad (una reducción del riesgo relativo [RRR] del 27% en CONSENSUS y del 16% en SOLVD-Treatment)
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IECAS Contraindicaciones• Historia de angioedema.
• Estenosis bilateral de las arterias renales.
• Concentración de potasio sérico > 5 mmol/l.
• Creatinina sérica > 220 μmol/l (~2,5 mg/dl).
• Estenosis aórtica grave.
• Embarazo
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¿Cómo deben usarse los IECA en la insuficiencia cardiaca?
• Inicio del tratamiento con IECA:– Revisión de la función renal y
de los electrolitos séricos.
– Volver a revisar la función renal y electrolitos séricos después de 1-2 semanas del inicio del tratamiento
• Ajuste de la dosis:– Considerar un aumento de la
dosis tras 2-4 semanas
– revisar la función renal y los electrolitos séricos después de 1 y 4 semanas del aumento de la dosis.
– En ausencia de los problemas antes mencionados, se intentará alcanzar la dosis óptima
– Revisar de nuevo la función renal y los electrolitos séricos después de 1, 3 y 6 meses de alcanzarse la dosis de mantenimiento y, en lo sucesivo, cada 6 meses.
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IECAS Dosis Inicial y Máxima
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IECAS Efectos potenciales:• Creatinina se eleva ~3 mg/dl, pero ~3,5
mg/dl),– reducir a la mitad la dosis de IECA y supervisión
estrecha
• Creatinina se ~3,5 mg/dl o más,– suprimir inmediatamente el tratamiento con IECA
![Page 55: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/55.jpg)
IECAS Efectos potenciales:• Hiperpotasemia
– Supervizar y suprimir el uso de otros agentes que pudieran causar hiperpotasemia
– Potasio se eleva a más de 5,5 mmol/l, reduzca a la mitad la dosis de IECA
– Potasio se eleva a más de 6 mmol/l, suprima inmediatamente el tratamiento con IECA
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Bloqueadores beta
• Se indicará el uso de un bloqueador beta en todos los pacientes con IC sintomática y una FEVI ≤ 40% (Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere)
• Los bloqueadores beta mejoran – la función ventricular
– el bienestar del paciente
– reducen el número de ingresos por empeoramiento de la IC
– aumentan la supervivencia.
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Bloqueadores beta
• En los tres estudios CIBIS II, COPERNICUS y MERIT-HF (más importantes)
– Reducción de la mortalidad (RRR ~34% en cada ensayo) y los ingresos por empeoramiento de la IC (RRR del 28-36%)
– Mejoría en el bienestar de los pacientes, comunicada por ellos mismos
![Page 58: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/58.jpg)
¿Qué pacientes deber tratarse con bloqueadores beta?
• FEVI ≤ 40%
• Síntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA)
• Pacientes con disfunción sistólica VI asintomática tras el IAM
• Dosis óptima de IECA o/y ARA y antagonistas de la aldosterona
• Los pacientes clínicamente estables
![Page 59: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/59.jpg)
Contraindicaciones βB
Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, síndromedel seno enfermo (en ausencia de un marcapasospermanente), bradicardia sinusal (< 50 lat/min).
![Page 60: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/60.jpg)
¿Cómo usar los βB en la insuficiencia cardiaca?
• Dosis inicial: – bisoprolol 1,25 mg/día
– carvedilol 3,125-6,25 mg cada 12 h
– metoprolol CR/XL 12,5-25 mg/día
– nebivolol 1,25 mg/día
– con supervisión en consulta ambulatoria
![Page 61: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/61.jpg)
¿Cómo usar los βB en la insuficiencia cardiaca?
• Consultas cada 2-4 semanas para ajustar la dosis de bloqueadores β
• se aumentará al doble la dosis de bloqueadores beta en cada consulta hasta alcanzar la dosis óptima– bisoprolol 10 mg/día
– carvedilol 25-50 mg cada 12 h
– metoprolol CR/XL 200 mg/día
– nebivolol 10 mg/día
![Page 62: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/62.jpg)
Efectos potenciales βB
• Hipotensión sintomática– reducción de la dosis de otros agentes
hipotensores (excepto IECA/ARA II)
• Empeoramiento de la IC– se aumenta la dosis de diuréticos y se continúa
tratamiento con bloqueadores β (dosis menor)
• Bradicardia:– reducir la dosis de bloqueadores β o la
interrupción del tratamiento
![Page 63: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/63.jpg)
Antagonistas de la aldosterona
• Reducen los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC y aumentan la supervivencia
• Considerarlos a dosis bajas en todos los pacientes con una FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática; por ejemplo:– pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA
![Page 64: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/64.jpg)
¿Que que deben tratarse con un antagonista de la aldosterona?
• FEVI ≤ 35%.
• Síntomas moderados a graves (clase funcional III-IV de la NYHA).
• Dosis óptima de un bloqueador beta e IECA o ARA
![Page 65: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/65.jpg)
Contraindicaciones
• Concentración de K sérico > 5mmol/l
• Creatinina sérica > 220 μmol/l (~2,5 mg/dl).
• Tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de K o suplementos de K.
• Tratamiento combinado de IECA y ARA.
![Page 66: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/66.jpg)
Uso de espironolactona (o eplerenona) en la IC
• Inicio del tratamiento– Comprobar la función renal y electrolitos séricos.
– Dosis inicial: espironolactona 25 mg/día (o eplerenona 25 mg/día).
– Volver a comprobar la función renal y electrolitos séricos en la semana 1 y 4 tras el inicio del tratamiento.
![Page 67: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/67.jpg)
Uso de espironolactona (o eplerenona) en la IC
• Ajuste de la dosis:– Aumento de la dosis después de 4-8 semanas.
– Comprobar la función renal y electrolitos séricos en la semana 1 y 4 tras el incremento de la dosis
– alcanzar la dosis óptima• Espironolactona 50 mg/día
• Eplerenona 50 mg/día
• Comprobar la función renal y ES 1, 2, 3 y 6 meses y después cada 6 meses
![Page 68: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/68.jpg)
Efectos potenciales:
• Hiperpotasemia– K >5,5 mmol/l
• reducir la dosis a la mitad
– K se eleva a 6 mmol/l• Interrumpir inmediatamente la administración
• Empeoramiento de la función renal
– Creatinina >2,5 mg/dl• reducir la dosis a la mitad
– Creatinina >3,5 mg/dl • interrumpir inmediatamente la administración
• Ginecomastia
![Page 69: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/69.jpg)
ARA II
• Se recomienda su administración en pacientes con IC y una FEVI ≤ 40% que siguen sintomáticos a pesar de recibir tratamiento óptimo con IECA y bloqueadores beta
• Mejora la función ventricular y el bienestar del paciente y reduce los ingresos por empeoramiento de la IC
• Reduce el riesgo de muerte por causas cardiovasculares
![Page 70: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/70.jpg)
ARA II
• Ensayos clínicos Val-HeFT y CHARM-Added– Tratamiento con ARA reduce el riesgo de
hospitalización por empeoramiento de la IC
– mejora los síntomas y la calidad de vida
![Page 71: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/71.jpg)
¿Que pacientes que deben tratarse con un ARAII?
• FEVI ≤ 40%
• Como tx alternativo en pacientes con síntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA) que no toleran tx con IECA o en pacientes con síntomas persistentes (clase funcional II-IV de la NYHA) a pesar de recibir tratamiento con un IECA y un bloqueador beta.
![Page 72: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/72.jpg)
Contraindicaciones ARA II• Las mismas que se aplican a los IECA, a
excepción del angioedema.
• Pacientes tratados con IECA y antagonistas de la aldosterona
![Page 73: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/73.jpg)
¿Cómo usar un bloqueador de los receptores de la angiotensina en la IC?
• Inicio del tratamiento con ARA:– Comprobar la función renal y electrolitos séricos.
– Dosis inicial: • candesartán 4-8 mg/día
• valsartán 40 mg/12 h.
– Volver a comprobar la función renal y electrolitos séricos durante la primera semana del inicio del tratamiento.
![Page 74: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/74.jpg)
¿Cómo usar un bloqueador de los receptores de la angiotensina en la IC?
• Ajuste de la dosis:– Considerar un aumento de la dosis después de 2-4
semanas.
– comprobar la función renal y electrolitos séricos en la semana 1 y 4 tras el incremento de la dosis
– alcanzar la dosis óptima:
– Candesartán 32 mg/día
– valsartán, 160 mg/12 h
– comprobar la función renal y electrolitos séricos 1, 3 y 6 meses y después cada 6 meses
![Page 75: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/75.jpg)
ARA Efectos potenciales
• Similares a los efectos adversos de los IECA
![Page 76: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/76.jpg)
Hidralazina y dinitrato de isosorbida
• Px sintomáticos con una FEVI ≤ 40%
• Tx alternativo cuando haya intolerancia a IECA y ARA
• Px con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECA, BB y ARA o antagonistas de la aldosterona
• Se asocia a reducción en el riesgo de muerte
• Mejora la función ventricular y la capacidad de ejercicio
• Reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC.
![Page 77: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/77.jpg)
¿Qué pacientes que deben tratarse con hidrazalina
y dinitrato de isosorbida?• Como alternativa al tratamiento con
IECA/ARA (cuando no se tolera estos fármacos)
• Como tratamiento adicional a los IECA (si no se tolera los ARA o los antagonistas de la aldosterona)
• Pacientes afroamericanos.
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H+DNIS
Contraindicaciones
• Hipotensión sintomática.
• Síndrome lúpico.
• Insuficiencia renal grave
Efectos Adversos
• Cefalea
• Mareo
• Hipotensión
• Artralgias/dolor muscular
• Náuseas
• Aumento persistente de anticuerpo antinucleares
• pericarditis/pleuritis
• erupción
• fiebre
![Page 79: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/79.jpg)
¿Cómo usar la H+DNIS en la insuficiencia cardiaca?
• Inicio del tratamiento:– Dosis inicial:
• hidralazina 37,5 mg y DNIS 20 mg tres veces al día.
• Ajuste de la dosis:– Considerar el aumento de la dosis tras 2-4
semanas de tratamiento.
– Alcanzar la dosis óptima: • Hidralazina 75 mg y DNIS 40 mg tres veces al día
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Digoxina
• IC sintomática y FA para reducir la frecuencia ventricular rápida
• Pacientes con FA y una FEVI ≤ 40%, se debe usar para controlar la frecuencia cardiaca
• Mejora la función ventricular y el bienestar del px y reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC
• No efectos sobre mortalidad
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¿Qué pacientes con insuficiencia cardiaca que deben tratarse con
digoxina?• Fibrilación auricular:
– Pacientes con una frecuencia ventricular >80 lat/min en reposo y >110-120 lat/min durante el ejercicio.
• Ritmo sinusal:– Disfunción sistólica ventricular izquierda (FEVI ≤ 40%).
– Síntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA).• Dosis óptima de IECA o/y un ARA, BB o antagonista de la
aldosterona
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Contraindicaciones
• Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos permanente)
• Sospecha síndrome del seno enfermo.
• Síndromes de preexcitación.
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¿Cómo se usa la digoxina en la IC?
• Tratamiento con digoxina:– adultos con la función renal normal, se emplea
una dosis diaria de mantenimiento de 0,25 mg.
– ancianos y pacientes con afección renal, se administrará una dosis reducida de 0,125 o 0,0625 mg/día
– Determinar concentraciones de digoxina al poco tiempo
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Digoxina
Interacciones
• aumentan la concentración plasmática de digoxina – Amiodarona
– diltiazem
– verapamilo
– Quinidina
Efectos Adversos
• Bloqueo auriculoventriculary senoauricular.
• Arritmias auriculares y ventriculares
• signos de toxicidad: estado de confusión, náuseas, anorexia y alteración de la percepción de los colores
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Diuréticos
• La administración de diuréticos está recomendada en pacientes con IC y signos o síntomas clínicos de congestión.
• Deben prescribirse normalmente en combinación con un IECA/ARA
• Monitoreo en las concentraciones de potasio, sodio y creatinina
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¿Cómo usar diuréticos en la insuficiencia cardiaca?
• Compruebar la función renal y ES
• En la mayoría de los casos se prescriben diuréticos de asa en lugar de tiacidas debido a su mayor eficacia al inducir diuresis y natriuresis
• Inicio dosis baja y aumento gradual en función de la respuesta
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¿Cómo usar diuréticos en la insuficiencia cardiaca?
![Page 88: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/88.jpg)
Otros fármacos usados para el tratamiento de la comorbilidad
cardiovascular en IC
• Anticoagulantes– Warfarina en pacientes con IC y FA
permanente, persistente o paroxística• recomendada para pacientes con trombo
intracardiaco diagnosticado previamente
– reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas, incluidos los accidentes cerebrovasculares.
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Otros fármacos usados para el tratamiento de la comorbilidad
cardiovascular en IC
• Antiagregantes plaquetarios– Los antiagregantes plaquetarios no son tan
efectivos como la warfarina en la reducción del riesgo de tromboembolismo en pacientes con FA
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Otros fármacos usados para el tratamiento de la comorbilidad cardiovascular en IC
• Inhibidores de la HMG-CoA reductasa(Estatinas)– Se desconoce el papel de las estatinas en
pacientes con IC de etiología no isquémica.
![Page 91: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/91.jpg)
Manejo de los pacientes con IC y FEVI conservada
• Ningún tratamiento se ha demostrado de forma convincente una reducción de la morbimortalidad en pacientes con IC-FEC
![Page 92: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/92.jpg)
Antiagregantes y anticoagulantes
Dr. Carlos A. Elizondo Omaña
![Page 93: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/93.jpg)
Medicación antitrombótica
• Medicación antitrombótica tres mecanismos de acción:1. Inhibiendo el funcionalismo plaquetario (agentes
antiagregantes plaquetarios)
2. Inhibiendo la formación de fibrina (agentes anticoagulantes)
3. Acelerando la lisis del trombo ya formado (medicación trombolítica)
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Ácido acetilsalicílico
• Agente antiagregante universalmente utilizado en el tratamiento de la enfermedad isquémica coronaria, y es el más empleado
• Mecanismo acción:– inhibición de la ruta del ácido araquidónico.
• Inhibición de la COX-1 irreversible
• Pobre generación de TxA2
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Ácido acetilsalicílico
• AAS previene la actividad de la COX-1 en PTL durante toda su vida.
• Inactiva COX-1 en endotelio por hrs.
• Fig 9-3
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Ácido acetilsalicílico
• Prevención primaria de eventos vasculares en pacientes de alto riesgo
• Prevención secundaria de pacientes que han sufrido infartos cerebrales o IAM
• Angina estable e inestable y síndromes coronarios agudos
• Enfermedad arterial periférica
• Fibrilación auricular
• Reemplazo de válvulas cardíacas
• Cx. Coronaria de derivación, angioplastia coronaria, derivaciones arteriovenosas
• Hipertensión vasculorrenal
• NO está indicado en la prevención de episodios de trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar
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Ácido acetilsalicílico
• Se asocia con un incremento dependiente de dosis de síntomas gastrointestinales (náusea, pirosis, epigastralgìa)– STDA en 2 de 10000
• Hemorragia intracraneal (Ictus hemorrágico)
• Estreñimiento
• 10-15 px pobre respuesta– Resistencia a AAS 5-20%
• Polimorfismo en glucoproteinas en PTL
• Activación por vías no dependientes de COX
• Se asocia con una disminución del 25% de eventos vasculares
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Ácido acetilsalicílico
• Contraindicaciones– Hipersensibilidad
– Hemofilia
– STD, sangrado tracto urinario
– Ulcera péptica
– Hiperuricemia?
– Alteraciones renales?
– Anemia por deficit de hierro?
– Cirugia?
• Interacciones– Warfarina
– Ibuprofeno
– Fenitoina, fenobarbital y rifampicina
– OH
– Corticoides
– Tiazidas
– Hipoglucemiantes orales
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Dipiridamol
• Inhibidor de la fosfodiesterasa que induce un incremento de la concentración del 3’,5’-adenosín-monofosfato cíclico (AMPc).
• Estimular la síntesis de prostaciclinas(vasodilatador)
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Mecanismo de Acción
![Page 101: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/101.jpg)
Dipiridamol
• La absorción oral es lenta y variable
• Dosis 3-4 veces x día
• Cmax 1-3hrs
• Efectos secundarios más frecuentes– cefalea, mareos, palpitaciones, enrojecimiento
facial, debilidad muscular y síntomas gastrointestinales (diarrea).
![Page 102: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/102.jpg)
Dipiridamol
• En combinación con el AAS ha mostrado su utilidad en la prevención de la formación del trombo cerebral
• En prevención de episodios isquémicos coronarios, la administración de dipiridamoljunto al AAS no muestra una reducción de eventos
![Page 103: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/103.jpg)
Dipiridamol
• Indicación:– Prótesis valvulares en administración conjunta con
warfarina
![Page 104: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/104.jpg)
Clopidogrel y Ticlopidina
• Familia de las tienopiridinas
• Inhiben selectivamente la agregación plaquetariainducida por adenosindifosfato (ADP) mediante bloqueo irreversible del receptor P2Y12 plaquetario.
• Profarmacos– Metabolismo hepático
• Uso conjunto con AAS mejora resultados
![Page 105: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/105.jpg)
Clopidogrel y Ticlopidina
• A: Oral
• M: hepático
• E: renal
• T1/2: 4-5 días
• Indicada: prevenir recurrencia de ictus, px con resistencia a AAS, endoprotesis coronarias
• Requiere 4-7 días para alcanzar inhibición máxima en la agregación de PTL
• Adversos: neutropenia, alteraciones hepáticas y trombocitopenia trombotica
![Page 106: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/106.jpg)
Clopidogrel y Ticlopidina
Farmacocinética
• Profármaco
• A: oral
• M: hepático depende de CYP450, substrato 3A4– Metabolito activo SR26334
• E:
• T1/2: 8hrs
• Efectos estables en 3-7 días
• No administrar con estatinas
Indicaciones
• Reducción de episodios ateroescleroticos– IAM, Ictus, muerte vascular
• Síndrome coronario agudo
Contraindicaciones
• Hemorragia activa
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Clopidogrel y Ticlopidina
• Mas seguro que ticlopidina
• Índice bajo de mielotoxicidad
• Complicaciones gastrointestinales con la misma frecuencia que AAS
• Relevante en el síndrome coronario agudo
• Fig 9-5
![Page 108: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/108.jpg)
Clopidogrel y Ticlopidina
• Los efectos adversos más frecuentes son fundamentalmente las molestias gastrointestinales (15%), los sangrados (9%), el rash (6%) y las diarreas (4%).
• Reducción del riesgo relativo anual de infarto cerebral, de IAM o de muerte vascular del 8,7%
![Page 109: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/109.jpg)
Antagonistas receptoresGPIIb/IIIa
• Abciximab– anticuerpo monoclonal
– Se une al receptor GpIIb/IIIa e inhibe la unión de ligandos de adhesión como el fibrinógeno y el factor von Willebrand
– Revertir efectos mediante transfusiones repetidas
– A: bolo mas infusión 24hrs
– T1/2: <10min
• Tirofiban– Inhibidor peptidomimético
– E: urinaria 65%
– T1/2: 2hrs
• Eptifibatida– Heptapéptido sintético
– E:urinaria 50%
– T1/2: 2.5hrs
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Antagonistas receptoresGPIIb/IIIa
• Administración IV
• Tiempo limitado
• Administración conjunta con enoxaparina o heparina
• Administración conjunta AAS
• Monitoreo TTPa
• Indicaciones– Síndrome coronario agudo
– Angina inestable sin elevación del ST
– IAM sin elevación del ST
• Beneficio– Reducción mortalidad 15-
30%
![Page 111: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/111.jpg)
Antagonistas receptoresGPIIb/IIIa
• Aumenta el riesgo de hemorragia, raro pero mortal
• Trombocitopenia 1% px
• Efectos cardiacos: bloqueo, bradicardia
• Contraindicados en presencia de sitio de hemorragia potencial o trombocitopeniaprevia.
![Page 112: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/112.jpg)
Heparina (HNF)
• Potenciar la actividad de la antitrombina
• Las moléculas de heparina se unen a las proteínas plasmáticas provocando una gran variedad en su disponibilidad.
• La vida media en plasma es variable aprox. 90 minutos
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Heparina
• Mucopolisacarido heterogéneos con efectos– Mecanismos de la coagulación
– Vaso sanguíneo
– Antiplaquetario (indirecto)
• Efecto principal– Interacción de antitrombina III y trombina (inhibe)
– Heparina –antitrombina III inhibe al factor Xa
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Mecanismo de Acción
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HNF
• A: SC o IV (NUNCA IM )– forma discontinua con bolos cada 4 hrs
– IV infusión
– Monitoreo TTP a las 6hrs• Meta 1.5-2 veces aumentado el tiempo normal (50-
75seg)
• M: hepático SER
• E: urinaria
• T1/2: 1.5hrs
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HNF
• Adversos:– Hemorragia, Trombocitopenia,
trombosis+trombocitopenia
– Reacciones anafilácticas
– Necrosis cutánea
– Reacciones en sitio de inyección
– Fiebre, urticaria, elevación de transaminasas
• Sobredosificación– Protamina en infusión
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Heparinas de bajo peso molecular HBPM
• Son fragmentos de HNF
• Mayor biodisponibilidad
• Efecto antitrombótico, principalmente a través de la inhibición del factor X activado (Xa) y con menor efecto sobre la trombina
• Proporción anti Xa/trombina– HNF de 1/1
– HBPM 4-2/1
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HBPM
• Enoxaparina
• Dalteparina
• Tinzaparina
• Ardeparina
• Nadroparina
• Reviparina
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HBPM
• Biodisponibilidad SC 90% (12-24hrs)
• Vida media más prolongada y una dosis/respuesta más predecible y duradera
• Escasa unión a plaquetas (menos trombocitopenia)
• Ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal.
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HBPM
• Monitoreo en – Obesidad
– Insuficiencia renal
– Ancianos
– Prótesis cardíacas
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HBPM
• Efectos adversos– Hemorragia
– Trombocitopenia
– Necrosis cutánea
– Hipertransaminemia
– Hipoaldosteronismo con hipercaliemia y/o hiponatremia
![Page 122: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/122.jpg)
HNF Vs HBPM
• Efectos anticoagulantes de la HNF pueden ser rápida y completamente neutralizados por la protamina
• Más segura en pacientes con insuficiencia renal
• HNF es eficaz en inhibir la activación de la coagulación por la fase de contacto
![Page 123: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/123.jpg)
HNF y HBPM
• Indicaciones– IAM
– Síndromes coronarios agudos• Angina inestable
![Page 124: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/124.jpg)
HBPM
• Indicaciones– Prevención de la coagulación en el circuito de circulación
extracorpórea en la hemodiálisis
– Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía ortopédica o cirugía general
– Pacientes no quirúrgicos inmovilizados (riesgo moderado o elevado)
– Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida
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HNF y HBPM
• Contraindicaciones– Antecedente de trombocitopenia inducida por
heparina
– Ulcera péptica activa
– Ictus hemorrágico
– Endocarditis bacteriana aguda
– Hipersensibilidad a la heparina.
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HNF y HBPM
• Admón. con precaución– Insuficiencia renal y hepática
– Hipertensión arterial mal controlada
– Retinopatía diabética o hipertensiva
– Embarazo y lactancia
![Page 127: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/127.jpg)
Anticoagulantes orales
• Son fármacos que interfieren en el metabolismo de la vitamina K.
• Similitud estructural con la vitamina K– Warfarina
– Acenocumarol
![Page 128: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/128.jpg)
Anticoagulantes orales
• Los factores de la coagulación vitamina K dependientes – II, VII, IX, X, proteína C, proteína S
– Presentan residuos de ácido carboxiglutámico(residuos Gla)
• En ausencia de vitamina K activa se sintetizan proteínas carentes en residuos Gla, incapaces de participar en el proceso coagulativo.
![Page 129: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/129.jpg)
Anticoagulantes orales
• Farmacocinética– A: oral absorción completa
– Unión a albumina casi completa
– M: hepático CYP450 (1A2, 2C8, 2C9, 2C18, 2C19, 3A4
– E: urinaria 92%
– T1/2: 20-60hrs
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Anticoagulantes orales
• Seguimiento de laboratorio– INR (cociente normalizado internacional)
– Primero a los 4-5 días
– Meta 2.5
• Evitar– regímenes ricos en verduras frescas (verdes), preparados
de herboristerías
– Administración IM de medicamentos
– Durante el primer y tercer trimestre del embarazo
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Anticoagulantes orales
Interacciones
• Reduce absorción:– Colestiramina
• Reducen el efecto – Rifampicina
– Carbamazepina
– Cefalosporinas (2da y 3ª generación)
– Tiroxina
• Potencializa efectos– fenilbutazona
– sulfamidas
– Metronidazol
– trimetoprim-sulfametoxazol
– Amiodarona
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Anticoagulantes orales
• Indicaciones – trombosis venosa
– embolia pulmonar
– trombofilia hereditaria sintomática
– síndrome antifosfolípido
– fibrilación auricular no reumática,
– cardioversión
– trombosis mural
– prótesis valvulares
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Anticoagulantes orales
• Tratamiento – 3-6meses
– no precisa ser interrumpida para las extracciones dentales en pacientes con INR terapéutico
• Antídoto vitamina K
![Page 134: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/134.jpg)
Anticoagulantes orales
• Indicaciones – IAM
– Tromboembolia venosa
– Fibrilación auricular
– Prótesis valvulares
![Page 135: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/135.jpg)
Nuevos anticoagulantes
• Inhibidores directos de trombina– Hirudinas recombinantes
• Lepirudina, Desirudina (IV o SC)
• Argatroban, Bivalirudina (IV)
– Inhibidores orales de la trombina• Ximelagatran
• Melagatran
• Etexilato de dabigatran (reversible)
![Page 136: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/136.jpg)
Nuevos anticoagulantes
• Inhibidores indirectos (dependientes de antitrombina) de factor Xa– Fondaparinux
• induce un cambio conformacional crítico en la antitrombina incrementa afinidad 300% por Xa
• profilaxis de eventos tromboembólicos venosos en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos, y en el tratamiento de la trombosis venosa y el embolismo pulmonar
• T1/2: 17hrs, SC
![Page 137: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/137.jpg)
Nuevos anticoagulantes
• Inhibidores indirectos (dependientes de antitrombina) de factor Xa– Idraparinux
• Administración SC, semanal
• tratamiento de episodios trombóticos venosos y para la profilaxis de infarto cerebral en pacientes con fibrilación auricular
![Page 138: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/138.jpg)
Nuevos anticoagulantes
• Inhibidores directos (no dependientes de antitrombina) de factor Xa– Rivaroxaban
• Potente inhibidor oral del factor Xa que induce una prolongación del tiempo de protrombina.
• estudios fase III en la profilaxis de episodios tromboembólicos en pacientes sometidos a cirugía de cadera o rodilla muestran iguales o mejores resultados que la HBPM
![Page 139: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/139.jpg)
Fibrinolíticos
• Estreptocinasa
• Uroquinasa
• Activador de plasminógeno tisular– Alteplasa
– Reteplasa
– Tenecteplasa
• Indicados en IAM, embolia pulmonar
![Page 140: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/140.jpg)
Fibrinolíticos
• La fibrinólisis esta mediada por la plasmina,
• La plasmina degrada varias proteínas, como la fibrina, el fibrinógeno, la protrombina y los factores V y VII
![Page 141: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/141.jpg)
Comparación de Fibrinolíticos
![Page 142: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/142.jpg)
Fibrinolíticos
• Administración parenteral IV
• Hemorragia complicación mas frecuente– Reacciones de hipersensibilidad
– Hipotensión
![Page 143: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/143.jpg)
Inhibidores de la Fibrinolisis
• Acido tranexamico
• Acido –aminocaproico
• Acido p-aminometilbenzoico
• Administración oral, pocos efectos adversos
• Indicado para– Prevención de hemorragias postquirurgicas y
postraumaticas, hemorragias por tratamiento trombolitico, recidivas de hemorragia subaracnoidea
![Page 144: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/144.jpg)
Inhibidores de la Fibrinolisis
• Aprotinina– Administración IV
• Pancreatitis aguda
• Hemorragia cerebral
• Shock hemorrágico
![Page 145: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/145.jpg)
Antitusígenos y Expectorantes
Dr. Carlos Elizondo Omaña
![Page 146: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/146.jpg)
Fármacos Contra la Tos
• Tos– Reflejo protector
– Objetivos:• Expulsar secreciones o partículas extrañas de la vía aérea
– Producto de la estimulación de mecanorreceptoreso quimiorreceptores
– Productiva o No productiva
![Page 147: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/147.jpg)
Fármacos Contra la Tos
1. Emolientes faríngeos– Pastillas, gotas, jarabe (almíbar, glicerina, regaliz)
2. Expectorantes (mucocinéticos)– Citrato o acetato de Na o K, yoduro de K, guaifenesina,
balsamo de Tolú, vasaka, bromhexina, ambroxol, carbocisteina
3. Antitusígenos– Codeina, dextrometorfano, oxaledina, difenhidramina
![Page 148: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/148.jpg)
Emolientes faríngeos
• Reducen los impulsos aferentes originados en la mucosa faríngea
• Alivio sintomático
• Tos seca irritativa
![Page 149: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/149.jpg)
Expectorantes
• Aumentan la secreción bronquial
• Disminuye su viscosidad
• No modifican la tos– Favorecen la eliminación de secreciones mediante
la tos
![Page 150: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/150.jpg)
Expectorantes
• Citrato de Na y K– Aumento de secreción bronquial por acción osmótica
• Yoduro de K– Secretado por glándulas bronquiales con efectos
irritantes en la mucosa de la vía aérea, Efectos tiroideos
• Guaifenesina, Vasaka y bálsamo de tolú– Aumenta la secreción bronquial y la función
mucociliares
• Todos eficacia NO concluyente
![Page 151: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/151.jpg)
Expectorantes
• Bromhexina– Potente mucolitico y mucocinéticos
– Despolimeriza mucopolisacaridos directamente mediante liberación en enzimas lisosomicas
– Adversos: rinorrea, lagrimeo, irritación gástrica e hipersensibilidad
![Page 152: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/152.jpg)
Expectorantes
• Ambroxol– Metabolito de bromhexina
– Acción mucolitica: reducción y fragmentación de las fibras de los mucopolisacáridos, Estimula producción de surfactante pulmonar
– Efectos adversos: náuseas, dolor estomacal , rashcutáneo, urticaria, sialorrea, rinorrea, constipación.
![Page 153: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/153.jpg)
Expectorantes
• Carbocisteína– Fluidifica secreciones mediante apertura de
enlaces disulfuro de las proteínas
– Efectos adversos: mialgias, disnea, convulsiones, dolor de cabeza, incontinencia urinaria, palpitaciones, insomnio, erupciones cutáneas e hipoglucemia leve
![Page 154: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/154.jpg)
Antitusígenos
• Actúan a nivel de SNC aumentando el umbral del centro tusígeno
• Nivel periférico disminuyen los impulsos aferentes tusígenos
• Solo en tos No productiva
• Manejo sintomático corto plazo
![Page 155: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/155.jpg)
Antitusígenos
• Codeína– Alcaloide del opio
– Antitusígeno estándar
– Actúa en el centro de la tos
– Posibilidad de abuso baja
– Estreñimiento como efecto adverso frecuente
– Contraindicado en asmáticos y px. con reserva pulmonar disminuida
• Otras indicaciones– Diarrea
• A: oral
• M: hepático CYP450, 2D6– Metabolito: morfina
• E: renal 15% sin cambio
• Efectos por 6hrs
![Page 156: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/156.jpg)
Antitusígenos
• Folcodeína– No acción analgésica
– No potencial adictivo
– Eficacia similar a codeína
– Acción por 12 hrs
![Page 157: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/157.jpg)
Antitusígenos
• Noscapina– Alcaloide del opio
– Suprime centro de tos
– NO • Narcótico
• Analgésicas
• Dependencia
– Equipotente a codeína
• Tos espasmódica
• Adversos: cefalea y nausea
• En asmáticos puede inducir brocoespasmomediado por histamina
![Page 158: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/158.jpg)
Antitusígenos
• Dextrometorfano– Eleva el umbral del centro
tusígeno
– Equipotente a codeína
– No deprime función mucociliar
– No adicción o estreñimiento
– Abuso potencial
– Adversos: mareo, nausea, somnolencia, ataxia
• A: oral
• M: hepático CYP450, 2D6– Metabolitos activos
• E: urinaria
• T1/2: 11hrs
![Page 159: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/159.jpg)
Antitusígenos
• Oxeladina– Antitusígeno acción central NO opioide
– Efecto similar a codeína
– Sedante de la tos de acción bronquial mediante bloqueo de receptores
– Reduce secreciones bronquiales
– Adversos: mareo, nerviosismo y vómito
![Page 160: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/160.jpg)
Antitusígenos
• Clofedianol– Antitusígeno de duración mas prolongada
– Similar a oxeladina
– Adversos: sequedad bucal, vértigo e irritabilidad
![Page 161: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/161.jpg)
Antitusígenos
• Benzonatato– Actúa periféricamente en los receptores de la tos
en vía aérea
– Acción anestesia en mucosa
– Actúa a nivel central
– Adversos: Alucinaciones visuales, confusión mental, constipación, erupciones cutáneas, congestión nasal
![Page 162: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/162.jpg)
Antitusígenos
• Levodropropizina– Efectos supresores de la tos son principalmente a
nivel periférico con efecto anestésico
– Adversos: Náuseas, vómito, pirosis, desvanecimiento, somnolencia, confusión mental
![Page 163: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/163.jpg)
Antihistamínicos H1
• Defenhidramina– Acciones sedantes y anticolinérgicas
– Carecen de selectividad por centro de la tos
– No acción expectorante
– Indicados:• Cuadros respiratorios alérgicos
![Page 164: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/164.jpg)
Broncodilatadores
• Broncoespasmo agrava y desencadena la tos
• Mejoran eficacia de antitusígenos y expectorantes– Aumentan la velocidad del flujo aéreo
![Page 165: Manejo de la Hipertensión arterialtratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) β-bloqueantes. • En preeclampsia con edema pulmonar,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022041723/5e4fcfe4cd2d3d1583744744/html5/thumbnails/165.jpg)
Manejo de la Hiperuricemia
Dr. Carlos Elizondo Omaña
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Gota
• Trastorno metabólico caracterizado por hiperuricemia– Ac. Úrico: producto del metabolismo de las
purinas
– Altos niveles: se deposita en articulaciones, riñón y tejido subcutáneo (tofos)
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Hiperuricemia Secundaria
• Leucemias, linfomas, policitemia, bajo tratamiento por aumento en el metabolismo de ácidos nucleicos
• Inducida por fármacos: tiazidas, furosemida, pirazinamida, etambutol, levodopa, por reducción en la excreción de acido úrico en riñón
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Opciones Terapéuticas
Agudo
• AINE`s
• Colchicina
• Corticoesteroides
Crónico
• Uricosúricos– Probenecid
– Sulfinpirazona
• Inhibidores de la síntesis– Alopurinol
– Febuxostat
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Colchicina
• Alcaloide de Colchicum autumnale
• Suprime específicamente la inflamación gotosa
• No ejerce efectos sobre la uricemia
• Inhibe la migración de granulocitos a la articulación inflamada (unión a tubulina)– Inhibe liberación de glucoproteína
– Antimitotico
– Inhibe la formación de leucotrieno B4
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Colchicina
• A: oral e IV (actualmente en desuso)
• M: hepático CYP450, 3A4
• E: urinaria 65% y bilis
• Cmax: 2hrs
• T1/2: 9hrs
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Colchicina
• Fármaco de acción mas rápida para control de crisis gotosa
• Toxicidad alta relacionada a dosis– Diarrea acuosa
– Nausea, vomito, cólico abdominal
– Nefrotóxico y hepatotóxico
– Depresión SNC
– Depresión medula ósea
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Probenecid
• Agente uricosúrico
• Acido orgánico introducido en 1951
• No analgésico o antiinflamatorio
• Inhibe la reabsorción tubular (proximal) de uratos
• Coadyuvante
• A: oral
• M: hepático, metabolitos activos
• E: urinaria
• T1/2: 3-8hrs
• Adversos: anemia hemolítica y aplásica, cefalea. Nausea, vomito
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Probenecid
• Interacciones– Inhibe la excreción urinaria de cefalosporinas,
penicilina, sulfonamida, indometaciona, metotrexate
– Inhibe la excreción biliar de rifampicina, pirazinamida y etambutol
– Inhibe la secreción tubular de nitrofurantoina
– Salicilatos bloquean los efectos uricosúricos del probenecid
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Sulfinpirazona
• Agente uricosúrico
• No analgésico o antiinflamatorio
• Inhibe la reabsorción tubular de acido úrico
• Inhibe la agregación plaquetaria
• Efecto por 6-10hrs
• Adversos: irritación gástrica el efecto mas común
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Alopurinol
• Análogo de hipoxantina
• Sintetizado como antimetabolito
• Tratamiento de elección en el periodo intercritico
• Inhibidor competitivo de la xantina oxidasa responsable de la formación de acido úrico
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Alopurinol
Síntesis de ácido úrico y acción del alopurinol.
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Alopurinol
• A: oral
• M: hepático– Metabolito activo
aloxantina (oxipurina)
• T1/2: alopurinol 2h aloxantina 15-24hrs
• E: urinaria
• Primera elección en gota crónica
• Indicado también como agente antiprotozoario
• Profiláctico de la uricosuria masiva en discrasias sanguíneas
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Alopurinol
• Interacciones– Inhibe la degradación de
azatioprina y 6-mercaptopurina
– Prolonga la vida de probenecid
– Inhibe metabolismo de warfarina y teofilina
• Adversos:– Hipersensibilidad:
examntemas, fiebre, malestar general y mialgia
– Irritacion gastrica, cefalea, nausea y mareo
– Hepatotoxicidad
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Febuxostat
• Inhibidor selectivo no purínico de la xantina oxidasa
• A: oral
• Cmax: 1hrs
• M: hepático CYP450, 1A2, 2C8, 2C9
• E: urinaria y heces 45%
• T1/2: 5-8hrs
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Febuxostat
• Adversos– ACV
– IAM
– Alteración PFH`s
– Diarrea
– Cefalea
– Nausea
• Interacciones– Azatioprina
– 6-Mercaptopurina
– Teofilina
– Aminofilina
– Interfiere con el metabolismo de estos fármacos
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Rasburicasa
• Enzima urato oxidasa recombinante
• Saccharomyces cerevisiae
• Agente uricolítico de elevada potencia que cataliza la oxidación enzimática del ácido úrico a alantoína
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Rasburicasa
• A: IV infusión
• M: ?
• E: ?
• T1/2: 18hrs
• Adversos– Anafilaxia, hipersensibilidad
– Hemolisis, metahemoglobinemia
– Arritmias, angina
– Nausea, vomito, fiebre, cefalea, rash,
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Rasburicasa
• Indicación– Tratamiento y profilaxis de la hiperuricemia aguda
para prevenir insuficiencia renal aguda en pacientes con neoplasia hematológica maligna, con elevada carga tumoral y riesgo de lisis o reducción tumoral rápida al inicio de la quimioterapia.
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Inhibidores IL-1
• Anakinra– Anticitocina
– Inhibe los receptores tipo I de la IL-1
– Modula procesos inflamatorios y respuesta inmunitaria
– Datos limitados en gota por el momento
– A: SC, M: ?, E: Urinaria, T1/2: 4-6hrs
– Adversos: Neutropenia, trombocitopenia, reacción local, cefalea, nausea, diarrea