. ,. 1

T. C. ATATÜRK ÜNiVERSiTESi'

TIP FAKÜL TESI

KULAK BURUN BOGAZ ANABIUM DALI

MANDİBULA FRAKTÜRLERİ VE

·TEDAVİLERİNDEKİ GELİŞMELER

Dr. Erol SELIMO~LU .

UZMANLI~ TEZi

ERZURUf'v1 - 1 990 ------

T~C-

ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

KULAK BURUN BOÖAZ

·ANABİL.İM DALI

MANDİBULA FRAKTURLERİ

VE

TEDAVİLERİNDEKİ GELİŞMELER

Dr.Erol SELİMOÖLU

UZMANLIK TEZİ

ERZTJRUM- 1 9 9 o

.~ o o s 7 o --~ /

i

/ 1

1

TEŞEKKÜR

İhtisasım süresince,engin bilgi ve tecrübesinden ya-

rarlanma fırsatı bulduğum.ülkemizin ileri gelen otoritelerin-

den.kliniğimizin kurucusu Sayın hocam Prof.Dr.i.Tali URAL'a,

her konuda yakın ilgi ve desteğini esirgemiyen,bilgi ve tecrü-

besi ile yetişmemi sağlayan Sayın hocam Prof.Dr.Süleyman

ŞİRİN'e,bizlere bir ağabey gibi yardımcı olan Sayın Yard.Doç.

Dr.Aziz ÖZTÜRK'e ve acı.tatlı günlerimi paylaştığım asistan

arkadaşlarıma.teşekkürü bir borç bilir.sonsuz saygı ve şük-

ranlarımı sunarım.

ERZURUM, 1990.

İÇİNDEKİLER

1 --GİRİŞ--------------------------- 1

2 -GENEL BİLGİLER------------------ 2

3 -MATERYAL VE METOD---------------17

4 -BULGULAR------------------------22

5 -TARTIŞMA------------------------28

6 -SONUÇ---------------------------36

7 -ÖZET----------------------------37

S -LİTERATÜR--------------~--------38

GİRİŞ

Yüz, insan yaşamında estetik, düşünce ve heyecanının akset­

tiği bir bölge olması sebebiyle vücudumuzun en önemli bir parça­

sıdır.

Günümüzde, artan teknoloji ve sanayileşme, çok süratli ta­

şıt araçları, yolların yeterince elverişli olmaması, trafik ya­

salarının iyi uygulanamaması, kavgalar ve dikkatsizlikler sonu­

cu maksillo fasial kazalara bağlı olarak mandibula kırıkların­

da devamlı bir yükseliş görülmektedir.

Doiu Anadolu bölgesinde, bu tip yaralanmaların fazla oluşu

ve fakültemizin bölgeye hizmet veren en önemli sağlık kurulu-

şu olması nedeniyle bu hastaların Kulak-Burun-Boğaz kliniğinde te­

davi edilmeleri zorunlu olmuştur. Bundan dolayı •. çalışmalarımı­

zın önemli bir bölümünü, Maksillo fasial travmalar ve buna bağ-

lı olarak mandibula fraktürleri ve tedavileri doldurmaktadır.

Bu çalışmamız bölgemizde görülen mandibula fraktlirlerinin

özellikleri, tedavi yöntemleri ve komplikasyonlarını kapsamak­

tadır.

GENEL BİLGİLER

Mandibula kemiti yüz kemiklerinin en atır ve en güçlü

olanıdır."U" harfi şeklindeki bu kemik.kafanın yegane hareket-

li kemifi olup Uç parçadan oluşur.Orta parçasına korpus man-

dibula,arkada ve yukarıya dotru uzanan parçalara ramus mandi-

bula,korpus ile ramus arasında meydana gelen köşeye de angu-

lus mandibula adı verilir.Her ramus,arkada kondiler çıkıntı

önde koronoid çıkıntı ile sonlanır.Gövdenin diş köklerini

~arındıran parçasına alveoler bölge,alt parçasına ise mandi-

bula ··abanı adı verilir (11, 27). Şekil ı.

koronoid proçes kondiler

alveoler bölge proçes

ramus bölgesi

simfi.z bölgesi

ı I 1 / 1

1 /' 1

-----~-----------~ \ \

1 1

1 'ı 1 ' l ' 1

korpus bölgesi

Mandibula,diter kemiklere,baf ve kaslarla bağlanır ve

dişlerin üstilste oturmasıyla maksillayla temasta bulunur.Kon-

diler çıkıntı.kaput mandibula vasıtasıyla temporal kemiğin alt

yüzündeki fossa ile eklem yapar.Kemiğin gövdesi.kan damarları

-3-

sinirler ve lenfatiklerin içinden geçtiği küçük bir spongi­

osa merkezi ile lateral ve medial yüzeylerde kesif bir korti­

kal yapıdan oluşmuştur.Orta hattın heriki tarafında,mandibu­

la korpusunun alt tarafında pürtüklü digastrik fossa bulunur.

Bunun arkasında taban kalın,yuvarlaktır ve hafif bir antero­

Posterior konveksite gösterir.Ramusa yaklaşıldığında konvek­

site konkaviteye dönüşür.Bu sebepten ötürü, tüm taban kıvrım­

lıdır(11, 27, 31).Kemiğin alt kısmı adult hayatta çok az deği­

şir.Oysa,alveoler kısım.kişinin hayatı boyunca değişir ve

dişlerin hareketlerine veya kaybına adapte olur.Diş çekimin­

den sonr~ alveoller belirgin atrofiye uğrar (11, 27).

Korpusun alt kenarı ile ramus arka kenarının birbiriy­

le birleştiği yerde açıklığı öne bakan çene açısı oluşur.Bu

açının derecesi şahsa göre değişmektedir.Yeni doğmuşlarda

150-160 derece olan bu açı.erişkinlerde 115-120 derecedir.

İhtiyarlarda dişlerin dökülmesi ile yeniden genişleyere~

130-140 dereceyi bulur. (7). İhtiyarlarda dişlerin dbkUlmesi

sonucu mandibulanın alveoler parçası tamamen kaybolur ve alt

çene cismi alçalır (27).

Mandibulanın alveoler bölgesi 16 adet diş yeri için

farklı büyüklüklerde oyukluk içerir.Bunların bir kısmında

birden fazla oyuk olabilir.Arkada 3.molar dişe doğru gidil­

dikçe kemik oral mukoza ile kaplanır (31).

Premolar dişler veya 2.premolar diş arasında.alt sevi­

yede mental foramen bulunur ve buradan mental sinir ile da­

marlar çıkar ( 31).

-4-

Mandibula,sert ve sağlam bir kemik olmasına rağmen,

bazı b6lgelerinde kırık oluşmasına müsait ~!anları vardır.

Kırığın daha sık g6rüldüğti yerler:insisiv fossa nedeniyle

mandibulanın daha zayıf olduğu mental çıkıntı,lateral simfi­

zal b6lge,foramen b6lgesi,mandibula açısı ve mandibula boy­

nudur ( 11). Şekil 2.

Şekil 2:

Mandibula kırıklarının

sık g6rüldüğü yerler.

.__.. _.r "'

')\nglız

Body

Alt çenenin sağlamlığı;dişlerin varlığı veya yokluğu

ile değişir.Çocuklukta,mandibulanın g6vdesi kısmen gelişmiş

ve kalıcı dişlerin henüz çıkmamış olması nedeniyle daha güç­

süzdür .Ancak gençlik esnekliği çocuklarda kırığı 6nlemede rol

oynar (11).

Mandibula hareketlerinde rol oynayan kaslar 4 grupta

incelenir(11);

-5-

1-Depress6r-retrakt6r grubu kaslar:Bu grup kaslar,mental

bôlgenin iç ve alt yüzü arasındadır ve kırılmış mandibuler par­

çanın aşafı ve arkaya yer de!iştirmesine neden olur.Bunlar ge­

niohiyoid ve digastrik kaslardır.

2-ElevatBr grubu kaslar:Masseter,temporal ve iç piteri­

goid kaslardan oluşur.Mandibulayı yukarı.içeri ve ileriye ha­

reket ettirirler.

3-Protrusor grubu kaslar:Dış piterigoid kas bu grupta o­

lup mandibula başını içeri.ileri ve aşafıya dofru çeker.

4-Milohiyoid kasın hem mandibula hemde hiyoid kemik üze

rinde az bir etkisi vardır.Bu kasın fonksiyonu dili eleve et­

mektir.Ancak nıandibulanın simfizal kırığından sonra mandibula­

nın sağından soluna uzanan bu kas büyük parçaları yaklaştıra­

caktır. Şekil 3, 4, 5.

Mandibula kırıkları tüm yüz kemiklerinin yarısından faz­

lasını teşkil eder (6, 11).

Şekil 3:

Mandibula kırıklarında kas çe-

kim y6nleri:Yukarı dofru-nıas­

seter, temporalis, iç piterigo­

id, aşafı dofru-geniohiyoid,

milohiyoid,digastrik kaslar.

-6-

Posterior part of} RACTORS

Deep part of masseter muscle

temporal muscle RET JJ . ~ PROTRUSOR Lateral pterygoid muscle

Medial pterygoid muscle Anterior part of · temporal muscle

Digastric muscles J :7 Geniohyoid muscles DEPRESSOR-RETRACTO~( u

'',\\~ / Temporal Temporal \~ mu sele mu sele '

~~Lateral pterygfv;;id /""'_ muscles \ (.

·:·~. ~ . ·-~'. y,ı Medial pterygoid j . L----~)Medial pterygoid mu sele r - mu sele

Digastric muscles Geniohyoid muscles

- - Geniohyoid muscles

Şekil 4:Mandlbuler kas grupları vo çekme yBnleri.

fraktürün yönii yerdeP,,-lştlrmeyl

ÖNLER

Fr::ıktUriin yonu yordo~·Jş ti rmoyo lZiN VER[!..?

kil 5:Kas çekim etkisi altında mandlbulnnın kBşe kırıklarının deplas nındn kırık hattının yönünün etkisi.

-7-

Mandibula kırıklarının başta gelen sebebi dıştan ge­

len travmalardır.Bunların çoğunu trafik kazaları teşkil eder.

Daha sonra kavga,çeşitli sebeplerden düşme.spor travmaları,

hayvan tepmeleri gelir.Nadir olarakta elektroşok tedavisi ve

patolojik nedenlerle zayıflamış kemik kırılmaları görülür.

(11). Şekil 6.

A n c Şekil 6:Yolcu travmasının mekanizması.Kişi emniyet kemeri

ile korunmamıştır.Otomobilin ani freniyle üç mekanizma ile

travma oluşur. A)Yolcu yukarı ve ileri doğru fırlar,başını

cama çarpar ve baş ile boyunda kesikler oluşur. B)Yolcu başı­

nı cama çarpar.daha sonra aşağıya düşerek yüzünü torpidoya

çarpar.Bu komplikasyondan kesikler ve parçalayıcı fasial trav­

malar oluşur. C)Yolcu tam karşıya doğru fırlar.Yüzünü tam hız­

la arabanın torpidosuna çarpar.Bu tip travmalarda parçalanma

ve yaralanmalar oluşur.

Kemiklerdeki zayıflamaya sebep olan patolojik durumlar

şöyle özetlenebilir:Hiperparatiroidizm,osteomalazi,benign ve

malign neoplaziler,osteomyelitis,kistler,hemanjiom gibi has-

-8-

talıkların yanısıra mandibulanın anatomik olarak zayıf oldu­

tu insisiv fossa,rnental forarnen,atrofiye olan dişsiz bölge­

ler ve rnandibula boynu kırığa predispoze faktörlerdir (3,11).

Mandibula kırıkları çeşitli şekillerde sınıflandırı-' -:·ır ( 11):

A)Kırık hattının yönüne ve tedaviye uygunluğuna göre:

1-Horizontal

a- Uygun

b- Uygun değil

2-Vertikal

a-Uygun

b-Uygun değil

B)Kırığın ciddiyetine göre:

1-Basit kırıklar:Basit kırıkta yumuşak dokular za-

rara uğramış olabilir ancak açık yara yoktur.

2-Kornplike kırıklar:Bu kırıklarda üstünü örten ya-

pılarda,deri veya rnukoza~a,lezyonla birlikte fragmanların

dışarıyla direkt ilişkisi vardır.

C)Kırığın tipine göre:

1-Yaş ağaç kırıkları

2-Kornpleks kırıklar

3-Parçalı kırıklar

4-Ayrılmamış kırıklar

5-Çökme kırıkları

-9-

D)Dişlerin mevcut olup olmamasına g6re:

1-Diş var

2-Diş kısmen var

3-Diş yok

E)Kırıkların yerlerine g6re:

1-Simfiz kırıkları

2-Korpus kırıkları

3-Kanin b6lgesi kırıkları

4-Angulus kırıkları

5-Ramus kırıkları

7-Koronoid proçes kırıkları

8-Kondiler proçes kırıkları

9-ALveoler kırıklar

Bir başka sınıflandırma şekli de aşağıdaki gibidir

(11, 17):

Class I :Kırık hattının heriki tarafında dişler mevcut

Class II :Kırık hattının yanlız bir tarafında dişler

mevcut

Class III:Kırık hattının beriki tarafında da dişler

mevcut değil.

Günümüzde en sık kullanılan sınıflandırma ise;kırık­

ların yerleşim yerlerine g6re yapılan sınıflandırmadır.Bu

sınıflandırmaya g6re mandibula kırıklarının ensık g6rüldüğü

-10-

bölgeler;kondil,açı,simfizdir(4, 10, 11).

Arrıca,bilateral mandibula kırıklarının oluştukları yere

göre sıklık sırası aşağıdaki gibi olup şekil 7 de gösteril­

miştir (23):

1-Korpus ve karşı kondilde

2-Korpus ve karşı açıda

3-Her iki açıda

4-Korpusun heriki yanında

5-Heriki kondilde.

Şekil 7: Bilateral mandibula kırıklarının en sık görül­

düğü yerler:

1-Gövde ve karşı kondil, 2- Gövde ve karşı açı,3- Heriki açı,

4- Gövdenin her iki tarafı, 5- Her iki kondil.

-ıı-

Mandibula kırıklarında inspeksiyon ve palpasyon önemli­

dir. Klinik olarak,mandibula hareketlerinde zorluk görülür.Dar­

be yerinde şişme ve ezilme vardır.Oklüzyon bozuktur.Palpasyon­

da kemiğin dış hattında devamlılık kaybı.oral müköz membran rüp­

türü,al t çenenin anormal hareketi,fraktür hattında ağrı ve

hassasiyet,bazen mental sinirin yayıldığı alanda anestezi veya

parestezi,kırık hattında krepitasyon alınır.Palpasyon nazik ve

dikkatlice yapılmalıdır.

Ayrıca,radyolojik tetkikler de yapılmalıdır.Radyolojik

olarak, teşhis daha da kesinleşir,kırığın yeri ve durumu hak­

kında bilgi edinilir(2, 14, 20).Diğer yapıların süperpoze olma­

sı nedeniyle fasial kemiklerin radyografisinin yorumlanması

çok zordur.Bu yüzden birkaç pozisyonda film çekilmesi gereke­

bilir.En çok yardımcı olan pozisyon ve filmler aşağıda açıklan­

mıştır(14):

a-Postero-anterior mandibula grafisi:Koronoid proçes,

kondil ve mandibulanın alt kenarını gösterir.

b-Sağ ve sol 30 derece rotasyonlu lateral mandibuler

grafi:Çıkan ramus,açı,kondil ve kanin bölgesine kadar mandibu­

la cismini gösterir.

c-Occlusal grafi:Horizontal hatta net görüntü sağlar.Ba-

zen faydalıdır.

d-Ortopantomografi:Bu film, tek başına tüm mandibula gövde­

sini ve her iki kandili gösterebilir.

-12-

Çocuklarda maksillo fasial travmalar özellik gösterir.

Küçük yaşlarda klinik ve radyolojik muayeneler zordur.Her iki­

si içinde genel anestezi gerekebilir.Gelişme noksanlığı,para­

nasal sinüslerde havalanma azlığı ve eksik kontrasla çekilmiş

grafiler,maksillo fasial travmanın rontgenolojik teşhisini,

adulttakinden farklı olarak,güçleştirir(3, 11, 17, 32).

Mandibula kırıklarında konservatif ve cerrahi tedavi

yapılır.

Konservatif tedavi de;hasta yatak istirahatine alınıp ya­

rı belden gövdenin yüksek tutulması.üst hava yolunun açık tu­

tulması.gerekirse trakeostomi yapılması.kanama kontrolü.açık

kırıklarda yara yerinin temizlenmesi.ağrının giderilmesi.lü­

zum görülen hallerde tetanoz immünizasyonu,beslenmenin düzen­

len~esi,profilaktik olarak antibiyotik tedavisine başlanılma­

sı gibi konulara dikkat edilmelidir(2, 9, 16).

Mandibula kırıklarında genel durumu düzelmiş hastalara

cerrahi metodlarla redüksiyon yapılır.Redüksiyon.eğer bir en­

gel yoksa ilk bir hafta içinde gerçekleştirilmelidir.Çocuklar­

da 4-5 günde kötü kaynama başlayacağından bu süre çok daha

kısa olmalıdır.Aksi halde hipoplazi ve ankiloz gelişebilir(2,

9, 11, 16. 17. 19, 20, 28).

Mandibula kırıklarının konservatif tedavilerinin yanısı­

ra çeşitli cerrahi yöntemler vardır.Cerrahi yöntemlerin hep-

-13-

sinde amaç;kırığın yerine tam olarak konması,mandibulanın fonk­

siyonlarını tam olarak yapabilmesi ve şekil bozukluğunun olma­

masıdır.

Çene kırıklarının tedavisinin esasını.bütün kırıklarda ol­

duğu gibi,tesbit teşkil eder.Kırık tedavisinde,tesbitten önce

repozisyon yapılması zorunludur(2, 7).

Tesbit yöntemleri aşağıda verilmiştir:

A) Ekstraoral tesbit

1- Modifiye Barton bandajı ile tesbit

2- Barrel bandajı ile tesbit

3- Alçı ile tesbit

4- Plastik.lastik veya meşinden yapılmış özel bir çene­

liğin iki tarafına koyulan çengellerle uygulanan ve başa geçi­

r ilen bir takkenin iki tarafına takılarak kırık alt çenenin,

sağlam üst çeneye doğru çekilmesiyle yapılan tesbit

5- Esmark bandı ile tesbit

6- Dıştan çivilerle tesbit

7- Kemik sütürü ile tesbit:Kapalı bir kırığı açık bir

kırık şekline sokarak.kemiğe sütür koyup kapamaktan ibaret bir

metoddur.Mecbur kalınan vakalara uygulanılarak iyi sonuçlar alı­

nır.Sütür ince ligatür telleri ile yapılır.Bunun için.kemiğin

alt kısmı açılarak fragmanların sağlam kısımları turla deline­

rek bunlardan geçirilen ligatür teli.parçalar yerine koyulduk­

tan sonra sıkıştırılır(7).

-14-

8- Kemik pllğı ile tesbit: Bu metod,günümüzde en son kul­

lanılan tekniklerden biridir.Plak ile tesbit hastaya,önceki tera­

pötik metodlara göre kesin bir konfor ve rahatlık sağlar.Buna

ilaveten.cerraha ileri derecede güven verir ve aynı zamanda

anatomik olarak fraktürü yerine yerleştirir ve başarılı bir ok­

lüzyon sağlar.Pllklar,kemik plağı.mini plak ve kompresyon

plağı olarak çeşitlidir.Kompresyon plağı daha etkilidir. Çünkü

postoperatif intermaksiller fiksasyondan kaçınılabilir.Bununla

birlikte,inferior sınırda olduğu gibi okluzal alanda da sağ­

lanmalıdır .Uygulanan vidalar,dişlere ve ilgili nörovasküler ya­

pılara zarar vermemek için,mandibulanın inferior sınırına ya-

kın olarak yerleştirilmelidir.Bu teknik.özellikle dişsiz mandi-·

bula kırıklarında tercih edilen bir metod haline gelmiştir.

Oblik kırıklarda ise uygulanması zordur(2, 13, 26).

9- Vida ile tesbit

B) intraoral tesbit

ı- intermaksiller tesbit:Dişll mandibula kırıklarında

uygulanabilen bu tedavi metodu,kolay,kullanışlı,ekonomik,her

yerde tatbik edilebilir bir metoddur.Bu metodun hastaya zah­

meti de azdır.Ark telleri ile yapılabilen bu tekniltte, 1 mm.

kalınlığında özel olarak hazırlanmış paslanmaz. tel ve yarısı

yuvarlak.dişlere uyan yüzü düz,vestibüle gelen yüzü konveks,

2,5 mm. çapında teller kullanılır.Ligatür telleri,lnterdental

papillaya çok yakın bir şekilde ve dişin kontakt noktasına

apikal olacak şekilde geçirilmelidir.Aksi halde.dişin kendisi­

ne ve peridental dokuya zarar verebilir.Stabilite lçin,ark teli

-15-

çok gerekli olmadıkça santral veya lateral insisörlere bağ­

lanmamalıdır .Dişsiz mandibula fraktürlerinde,sıklıkla hastanın

eğer varsa takma dişlerini kullanmak mümkündür.Protezin ön­

dişleri çıkarılarak bir ark teli ilave edilip intermaksiller

fiksasyon uygulanabilmesi için modifiye edilebilir.Modifiye

takma dişler,sirkumzigomatik ve naza! çıkıntı asıcı bağlarıyla

maksillaya ·ve sirkummandibuler bağlarla mandibulaya fikse edi­

lir (7, 13).

C) Hem intraoral hemde ekstraoral tesbit:Ciddi trafik ve

endüstri kazalarında,büyük madde kaybı ile beraber olan kırık­

larda bu metod uygulanabilir.intermaksiller fiksasyon ile

birlikte kemik sütürü ile fiksasyon veya plak fiksasyonu uygu­

lanabilir .Komplike cihaz olan Lenorman Dasisac cihazı da bu

tesbite örnek olarak gösterilebilir(7).

Ameliyatlardan sonra.genç ve sağlıklı hastalarda 4 haf­

ta sonra fiksasyon açılır.Bazen 6 haftaya kadar beklenebilir.

Yaşlılarda ise 6-8 haftalık bekleme şarttır(6, 9, 11).

Mandibula kırıklarının komplikasyonları ise erken ve

geç devre olmak üzere iki kısımda incelenir(!, 4, 7, 10, 17,

22):

Erken komplikasyonlar;

1- Kanama

2- Enfeksiyon

-16-

3- Osteomyelitis

4- Trismus

5- Ankiloz

Geç komplikasyonlar;

ı- Kırık hattının hiç iyileşmemesi

2- Kötü iyileşme

3- Trismus

4- Ankiloz

5- Deformite'dir.

Ensık görülen komplikasyon enfeksiyondur(4, 5, 10).

MATERYAL VE METOD

A)MATERYAL

Çalışmamız 1.0cak.1987-1.0cak.1990 tarihleri arasında

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi K.B.B. Anabilim dalına mü­

racaat eden 116 maksillo fasial travmalı hastalardan mandibu­

la kırığı olan 72 vakayı kapsamaktadır.

Yakalarımızda yaş,cinsiyet,etyolojik faktörler,kırıkla­

rın yerleri.uygulanan tedavi şekilleri ve komplikasyonlar

araştırılmıştır.

B)METOD

Maksillo fasial travma sonucu anabilim dalımıza başvuran

hastalara iyi bir anamnezden sonra sırasıyla aşağıdaki işlem­

ler yapıldı:

1- İyi bir fizik muayene ile tüm sistemler gözden geçi­

rildi.Maksillo fasla! travması olan hastalar anabilim dalımı­

za yatırılarak takip edildi.Bu vakalardan sadece mandibula kı­

rığı olanlar çalışmamıza dahil edildi.

2- Hastaların genel durumları dikkatle gözlendi.üst ha­

va yolları açık tutuldu.Açık yaralar varsa.bu yaralar içindeki

yabancı cisimler dikkatle temizlendi.Ağız içine lükse olan

dişler çıkarıldı.Kanama kontrolü yapılıp,yaralar itina ile di-

-18-

kildi.Açık yaralarda profilaktik olarak ikili antibiyotik teda­

visine başlandı.Lüzum görülen vakalara tetanoz immünizasyonu

yapıldı.

3- Fizik muayene ve ilk müdahaleden sonra gerekli radyo­

loj ik tetkikler yapıldı.Bunun için;

-üç yönlü kafa grafileri,

-Postero-anterior ve iki yönlü lateral oblik mandibula

grafileri,

-Water's grafisi,

-Submento-vertikal grafi,

-Ortopantomografi çekildi.

-Ayrıca:

Hastalardan Hemoglobin.lökosit tahlilleri ve tam idrar

tahlilleri yapılarak.genel vücut travması yönünden beyin cerra­

hisi ,genel cerrahi,göz,ortopedi,göğüs ve kalp damar cerrahisi

konsültasyonları istendi.

4- Acil müdahale yapılan hastalarda esas tedaviye geçildi.

Ağızdan beslenemiyen hastalara nazogastrik tüp takılarak sulu

gıdalarla beslenme yapıldı.Ağrısı olan hastalara parenteral

antibiyotik tedavisi yanında analjezik de verilerek rahatlama­

ları sağlandı.

5- Hastaların genel durumu düzelinceye kadar redüksiyon

ertelendi.Redüksiyon,genellikle 3-7. günler arasında yapıldı.

Yukarıda bahsedilen konservatif tedavilerin yanısıra redüksi­

yon için kep-maske,intermaksiller fiksasyon,eksternal kemik sü­

türü ile f iksasyon ve eksternal kemik Plağı ile fiksasyon

. -19-

ameliyatları uygulandı.

Kep-maske ile tesbit yönteminde,özel olarak hazırlanmış

30-35 cm. uzunluğunda, 5-7 cm. genişliğinde bir lastik ve bir

namaz takkesi kullanıldı.Böylece çene hareketleri kontrol al­

tına alınarak,fazla deplase olmamış kırıklar repoze edildi.

Dişli mandibula kırıklarında veya interdental bağlamaya

müsait olan mandibula kırıklarında intermaksiller fiksasyon

tekniği uygulandı.Bu teknikte,bir tarafı düz,diğer tarafı yu­

varlak ark telleri ile özel olarak hazırlanmış ligatür telle­

ri kullanıldı.Kırık,intraoral olarak redükte edildikten sonra

ark teli dişlerin üzerine uygun olacak şekilde kesilip yerleş­

tirildi.Daha sonra ligatür teliyle tesbit yapıldı.üst çeneye

de aynı şekilde ark teli yerleştirildi.Ark tellerinde bulunan

çengellere lastik halkaların karşılıklı olarak takılması ile

alt ve üst çenenin oklüzyonu sağlandı.Bu yöntem,çocuklara ge­

nel anestezi altında,yetişkinlere ise lokal anestezi altında

uygulandı.Lokal anestezide atropin ve fenobarbütal ile preme­

dikasyon yapıldı.Premedikasyondan 30-45 dakika sonra hastalar

ameliyata alındı.Lokal anestezik olarak % 2 lik Lignocain Chl.

ve % 0,00125 Epinephrine solusyonu kullanıldı.

Eksternal kemik sütürü ile fiksasyonda;kırığın bulunduğu

bölgenin mandibula tabanı tesbit edilerek mandibulaya paralel

ve 2 cm. altından ortalama 3-4 cm. uzunluğunda insizyonla

girildi.Cilt,ciltaltı,kas tabakası geçilerek periost kaldırıl­

dıktan sonra kemiğe ve kırığa ulaşıldı.Kırık hattında,kemik

fragmanları arasına dolmuş olan yapılar temizlendi.Kırık frag-

-20-

manları arasına dolmuş olan yapılar temizlendi.Kırık fragman­

larına, tabana yakın yerden ve kırık hattından ortalama ı cm.

uzaklıktan tur ile karşılıklı olarak ikişer delik açıldı.

Açılan bu deliklerden ligatür teli geçirilerek "8" harfi şek­

linde sıkıştırıldı.Böylece.kırık uçları birbirine yaklaştırı­

larak immobilizasyon sağlandı.Daha sonra.anatomik tabakalar

usulüne uygun kapatılarak ameliyata son verildi.

Dişsiz ve kırik uçları fazla ayrık olan hastalara ise

kemik plağı ile tesbit tekniği uygulandı.Bu yöntemde.kemik

Plakları veya mini plaklar ile vidalar kullanıldı.Ameliyat

genel anestezi altında ve aynen kemik sütürü ile tesbitteki

gibi yapıldı.Ancak.burada kırıklara,ligatür teli yerine kemik

Plağı veya mini plak yerleştirildi.Bunun için kırık uçları Re­

poze edildikten sonra.vida deliklerine uyan kemik bölgeleri

tur ile karşılıklı delinip bu deliklere vida yerleştirildi.

Vidalar.iyice sıkıştırılmadan önce redüksiyon gözden geçiril­

di. immobilizasyonun tamamlandığına emin olunduktan sonra

anatomik tabakalar usulüne uygun olarak kapatılıp ameliyata son

verildi.

Açık redüksiyon yapılan vakalardan bazılarına,oklüzal

immobilizasyonun yapılabilmesi ve redüksiyonun tam olabilmesi

için ıntermaksiller fiksasyon da yapıldı.

6- Redüksiyon ve fiksasyondan sonra hastaların yaş ve

durumlarına göre dağişen immobilizasyon süreleri tesbit edil­

di. immobilizasyon,genç ve sağlıklı yetişkin hastalarda orta~

lama 4 hafta.yaşlılarda 5-6 hafta.çocuklarda ise 2-3 hafta

devam ettirildi.

-21-

Hastalara,immobilizasyon süresince.et suyu,yumurta veya

bal karıştırılmış süt.meyve suyu,yoğurt gibi yumuşak yiyecek­

ler verildi.

7-Hastaneden taburcu olan vakalara en az 10 günlük anti­

biyotik tedavisi verilip,4-6 hafta sonra kontrole çağrıldı.

Kontrol grafilerinde iyileşme görülen hastalarda immobilizas­

yona son verildi.Hastalara belirli bir süre sert veya katı

yiyecekleri çiğnememeleri ve ağzı açıp kapama egzersizleri

tavsiye edildi.

8-Hastaların iki ay sonra tekrar kontrole gelmeleri

istendi.

BULGULAR

Çalışma.kapsamına alınan 72 vakamızın yaş ve cinsiyete

göre dağılımı tablo I de gösterilmiştir.72 mandibula kırığı

vakamızın n: 56( % 77,7) sı erkek, n:16( % 22,2) si kadın

olup en küçük hastamızın 2 yaşında.en büyük hastamızın ise

66 yaşında olduğunu tesbit ettik.Ayrıca en fazla insidansı

% 33,3(n: 24) ile 20-29 yaş grubunun teşkil ettiğini sonra

10-19 yaş grubu ve 30-39 yaş grubunun ikinci ve üçüncü sırada

yer aldığını gördük.

Tablo ı: Yakaların yaş ve cinsiyete göre dağılımı:

ı~-------r------------------~r---------r-------r-----------------i 1 l 1 d 1 1 1

t~------t------~E~~~--------r----~-=~r-------~~2E!~~--r--------: l u l ( >' ( ) l ( 1 ' ,. 1 I• .aş ' Sayı na ,oran t ,sayın.:) ıOran(t)ıSayı(n•)ıOran(\) 1

~--------~----------~--------~---------~-------~--------~--------· 1 1 1 ' 1 ' 1 1 1 o- 9 ' 2 ' 2 7 ' 3 1 4 .1 1 5 1 6 , 9 1

r~------r----------r---L----r---------r-------r--------~--------ı 1 1 1 1 1 1 1 1 ı ıo- 19 , . 11 , ıs 2 , 4 , s.s , ıs , 20,s ı r--------r----------r---L----r---------r-------r--------r--------ı ' 1 ' ' 1 ' 1 1 ı 20- 29 1 19 1 26,3 1 5 1 6,9 1 24 1 33,3 1

r--------r----------r--------r---------r-------r--------r--------ı 1 1 . 1 ' 1 1 ' ' ~~Q:-~2--ı---!! _____ ı_!2ı~---ı---~--~--ı--~L!--ı--!~----ı-!2ı~---I ' ' ' ' .ı ' ' 1 1 40- 4 9 1 7 . 1 9. 7 1 1 1 l, 3 1 8 1 11, l ' ~--------~----------r--------~---------~-------~--------~--------ı 1 ' 1 1 1 1 1 1

ı2Q:_22--ı----~-----ı--2I2---ı---=-----ı---=---ı---~----~--~L2---I 1 1 1 1 1 1 1 ' 1 60 + 1 2 . 1 2 7 1 - 1 - 1 2 1 2, 7 1

~--------~----------~---~----~---------~-------~--------~--------· 1 1 1 . 1 1 1. 1 1 ~~~E!~--~---2§ _____ L_Zzız ___ L __ !§ _____ L-~~l~--L--Z~----L!QQ _____ ,

Bir bölge hastanesi olmamız nedeniyle ve geniş bir çevre-

ye sağlık hizmeti vermemizden dolayı vakalarımızın hangi il~

lerden geldiğini araştırdık.Yakaların illere göre dağılımı

-23-

tablo II de gösterilmiştir.

Tablo II ıvakalarımızın İllere Göre Da~ılımıı

İl Vaka sayısı(n=) Oran(ı) .----------------------1--------------------T--------------------, 1 1 1 1 1 1 1 1 ı Erzurum 1 28 1 38 B 1 ~----------------------i--------------------T---------------1----~ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Kars 1 13 l lB O 1 J----------------------1-----~--------------,---------------L----~ 1 1 1 1 1 1 1 1

l-!2!!--------------~--~---------2----------4-------------!~ı§ ___ ~ 1. • 1 1 1 1 1 1 1 1 Artvin · 1 7 l 9 7 ı :~-----------~---------1--------------------,---------------1----~ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Gümüşhane 1 5 l 6 9 1 ı----------------------,--------------------,---------------1----~ 1 1 1 1 1 1 1 1

~~!!!~~~~-------------~---------~----------~--------------~!~---~ 1 1 1 1 1 1 1 1

1-~!l~~~~--------------J_--------~----------.+--------------~ız ___ ~ 1 1 1 1 l l 1 1

~~!~2~~----------------1---------!----------.+--------------!L~---~ 1 1 1 l 1 1 1 . 1 ı Van ı 1 · 1 ı·,3 ı ~---------------------+--------------------.--------------~----~ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Muş 1 1 · 1 1 3 1 r----------------------~--------------------r--------------L-----ı 1 1 1 1 1 1 1 1

L~!~~=!---------------~--------!-----------~-------------!ı~----1 1 . i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 L!E~!!! ________________ l _______ Z~-----------L-----------!22------!

Tablodan da anlaşıldığı gibi hastaların büyük çoğunlu-

ğu Erzurum ilinden başvurmuş olup bunu Kars ve Ağrı illeri

takip etmiştir.

-24-

Makslllo fasial travmaya ulramış ve mandibula kırıiı

meydana gelmiş 72 vakarnızda etyoloJik faktörleri de araştır-

dık.Buna göre ilk sırayı % 33,3(n: 24) ile trafik kazaları-

nın aldığını gözledik.Çeşitli sebeplerden düşmenin % 25,0·

(n: 18) ikinci sırada.kavganın% 15,2 (n: 11) ile üçüncü

sırada yer aldıiını gördük.Mandibula kırıklarında tesbit et-

tiğirniz etyoloJik faktörler tablo III de gösterilmiştir.

. Tablo III ıMandlbula Kırıklarında Tesbit Edilen Etyolojik Faktörlers 1 . 1 '

l--!~ı~!~2!~-!~~~~=!!=--------~-----Y!~!-~~r!!!1~:1J ____ 2!!~-i!l __ J 1 1 1 ı 1 1 1 1 Trafik kazası 1 24 ı 33 3 ı ı-----------------------------~--------------------~--------L-----~ 1 .. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ı 1 }--E~~!i22ş!~~!-~~e~E!2~~~~1-~--------!~----------~------~~ı2 ____ J 1 1 ' 1 1 1 1 1 ~-~~~!----------------------~--------!! __________ J ______ ~~ı~----1' 1 1 . 1 ' . 1 1 1

~-!ş_~~!~!!------------------~---------~----------1'----~-!!ı! ____ J . 1 1 ' 1 ' 1 1 1 1

~-~~lY~~-~2~2~!-------------~---------§----------~-------~1~----J 1 . 1 1 1 1 ' 1 1 l Ateşli silah l 5 l 6 9 1 ~----------------------------~---------------------1--------1-----J 1 1 . ' 1 . 1 1 1 1 1 1 1 L~!~~!~---------------------_L _______ z~ __________ J.. ____ !2Q ______ J

Maksillo fasial travmaya maruz kalmış hastalarda yüz

kemiklerinin kırılmaları ve oranları tablo iV de gösteril-

miştir.Tabloda da görüldüğü glbl mandlbula kırıkları% 55,1

(n: 64) oranla ilk sırayı almakta ve tüm vakaların yarısın-

dan fazlasını teşkil etmaktedir.Bunu,nazal kemik kırığı ve

maksilla kırı~ı izlemiştir.

Vakalarımızın % 5,1 (n: 6) inde hem mandibula,hem de

maksilla kcmi.ı>,l.nde fraktür tesbit ett.lk ..

-25-

Toplam 70 vakada mandibula kırığı olup % 60,3 , 15 va­

kada ise % 12,9 oranında maksilla kırığı tesbit edilmiştir.

Tablo IV tYüz Kemiklerinin Kırılma Oranlarıı

. ı ı · r i---~!!!!!~-~~~~----------~----Y~~!-!~Z!!!i~:_! __ ~------2~!~-!!_1_-~ 1 1 1 1 1 1 1 1 · · Yalnız Mandibula 1 64 l 55 1 1 ,--------------------------~----------------------~-----------!-----~ 1 1 1 1 1 1 ı l 1 · Yalnız nazal kemik · · · 1 32 ı 27 5 ı ,--------------------------,----------------------~-----------!-----~ 1 1 1 1 1 1 1 1

f---!~!~!~_!!~!!!!!-------~~-----------2----------~----------Zı! ____ J 1 . . . 1 1. l 1 1 ı 1 l Yalnız zigomatik kemik l 5 ı 4 3 ı ,--------------------------,----------------------~-----------A-----~ 1 1 1 1 1 1 1 . 1 1 Maksilla+ Mandibula 6 1 5 1 · 1 ,--------~-----------------~----------------------~-----------!-----~ 1 1 . 1 1 1 1 1 . ı L Toplam 1 116 1 100 ı ------------------------------------------------------------------~

Mandibula kırıklarında lokalizasyonda 6nemli olup,yap-

tığımız tasnif tablo V de g6sterilmiştir.Kırık lokalizasyo-

nu olarak en fazla % 28,7 (n: 27) ile simfiz kırığına rast­

ladık.Daha sonra köşe kırığını% 23,4 (n: 22), korpus kırığı-

nı % 21.2 (n: 20), kondil kırığını% 9,4 (n: 10) oranında

tesbit ettik. 72 mandibula kırığı vakasında tesbit edilen

kırık sayısı 94 olup vakaların % 23,4 ünde (n:. 22) kırık

birden fazla yerde idi. Buna güre her hastaya ortalama 1,3

kırık düşmekteydi.

-26-

Tablo V :Kırık Yerleri ve Oranları:

1 1 1 ---~!!!~-~~!i!!! _______ t ____ Y!!!!_!!l~~~1~:-l ___ t ______ Q!!~-i!_l ___ J

1 1 1 1 1 1 1 1 1

---~t!~!!:-!9:!!~!_,.. _____ ı ________ ~z_ ____________ L__..;_,.. ___ ~~LZ------l t 1 1

1 1 1 1 1

---!~~!-~!:~!---------L--------~~-------------l--------~~t~------t' - 1 1 1 1 1 1 1 1

---~2EE~!-~=!~!-------L--------~Q-------------L--------~!t~------J 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Kondil kırığı · ı ıo ı 9,4 ı ·----------------------L-----------------------L-------~----------1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

Parasimfiz kırığı ı 8 ı a 5 ı -----------------------L-----------------------L----------1-------f . 1 1 1 1 1 1 , 1 1 ___ !!!!!!! ... !9:=!2! ________ t ________ .. 1 _____________ ı _________ ~t~------l

. 1 1 1 1 1 ı 1 1

Alveoler kırık ı 3 ı 3 ı ı -----------------------~-----------------------L----------1-------1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

---!~~!~--------------L--------21 .. ____________ t _______ !QQ ________ J

Mandibula fraktürlerinde uyguladıiımız tedavi şekille-

rini tablo VI da toplu olarak inceledik.N: 8 (% 11,1) olguya

kep-maske ile tesbit yapılmış olup n: 25 (% 34,7) olguya

intermeksiller fiksasyon metodu uygulanmıştır.Ayrıca,n: 21

vakaya (% 29,1) eksternal kemik sütürü ile flksasyon,n: 18

(% 25,0) vakaya da eksternal kemik pla!ıyla fiksasyon teknik-

leri uygulanarak açık redüksiyon yapılmıştır.

Cerrahi müdahale uyguladıfımız 30 vakaya ilave olarak

kep-maske tesbiti de yapıldı.

Tablo VII,tedavi edilen hastalarımızda meydana gelen

komplikasyonları gBstermektedir.Toplam olarak n: 8 (% 10,9)

komplikasyon gBrülmüş olup bu komplikasyonlardan en fazla

- -27-

Tablo VI ıMandibula Kırıklarına Servisimizde Uyguladı§ımız Tedavi Yön-

temleri ve oranları:

1 1 1

ı---!!9!Y!-~!~~~------------r~~-!~ı~~~ı~:_2 ____ ı _____ 2=!~ı!_ı ___ : 1 1 1 1 1 1 1 1

l---~!E:~!~!-!!!-~!!e!~-----t-----~-------------i-------~!ı! _____ J 1 1 1 1 1 • 1 1 1 1 · · Intermaksiller tesbit ı 25 1 34 7 1 .----------------------------t-------------------t---------1------ı 1 . 1 1 1 1 1 1 1 l Ekste:rnal kemik sütürü 1 1 1 1 1 1 1 l ile tesbit ı 21 ı 29 ı 1 .----------------------------t-------------------t---------!------ı 1 1 1 1 1 1 1 1

I · Eksternal kemik pla~ı ilelı 1 1 1 1 1 1 tesbit ı 18 ı 25 o 1 r~--~-----------------------t-------------------t---------1------' 1 1 1 1 1 1 . 1 1 l-.!~E!!!------~------------l----Z~-------------1------!~~-------1

% 5,5 (n: 4) oranında enfeksiyonla karşılaştık.N: ı vakamız­

da osteomyelitis tesbit ettik· 3 4,1 (n: 3) oranında ise

maloklüzyon g6zledik·

Tablo VIIı72 Mandibula Kırığı Vakasında Yapılan Tedavilerden sonra ,

Gôrülen Komplikasyonlar:

1 1 1 1 ı ' vaka savısı(n= ) ı Oran( t ) 1 ı Komplikasyon --'-----------'-----------~----------------, ·--------------------- ~ 1 ' 1 1 1 . . ı 1 1 4 1 s 5 1

ı Enfeksivon -r-----------------------~--------t-------ı ·----------~----------- 1 1 ; 1 1 1 1 1 1 ı 1 l 3 1 ı osteomyelitis --r'-----------------------~--------L-------ı :--------------------- 1 1 1 1 1 1 . 3 1 4 ı 1 1 Maloklüzyon ----~-----------------------~--------1-------ı ı------------------- 1 . : 1

1 1 s l lO, 9 1 ı Toplam _____ L-----------------------~----------------· ·------------------

TARTIŞMA

Mandibula kemiği kırılmalarında yaş önemli bir faktör­

dür .Davidson (10) serisinde yaş ortalamasını 27 yaş olarak

belirtirken,Bernstein (4) en yüksek insidansı 11-30 yaşları

arasında bulmuştur.Borçbakan ise yüz kemikleri kırıklarına

15-40 yaşlar arasında rastlanıldığını ifade etmiştir(6).Bizim

yapmış olduğumuz araştırmada da en yüksek insidans 20-29 yaş­

lar arasında olup tüm vakaların % 33,3 ünü teşkil ettiği gö­

rülmüştür.Ayrıca, 10-19 yaş grubu% 20,8 , 30-39 yaş grubu

da% 19,2 oranlarla ikinci ve üçüncü sırayı almışlardır.Bu

durumun.daha aktif çağ olan 10-39 yaş grupları arasında yo­

ğunluk kazanması dikkatedilmesi gereken husustur.Araştırma-

cılara göre ise;yüz yaralanmaları.insan yaşamında doğum trav­

maları ile başlamakta,çocukluk çağında yüksekten düşme ve

oyun kazaları ile devamlılık göstermektedir.Ancak.yaş ilerle­

dikçe maksillo fasial travma ile karşılaşma olasılığı artmakta

ve 40 yaşın üzerinde yine bir azalma görülmektedir(6, 17, 25).

Vakalarımızın % 77,7 si(n: 56) erkek, % 22,2 si (n: 16)

kadın olup Davidson(10),kadın erkek oranını % 77 erkek, % 23

kadın olarak belirtmiş,Bernstein(4), % 75 erkek, % 25 kadın

olarak tesbit edilmiştir.Borçbakan ise % 84 erkek, % 16 kadın

olarak bildirmiştir(S).Yüz yaralanmalarının erkeklerde kadın-

-29-

lara göre çok daha fazla meydana geldiğini bütün araştırıcı­

lar bildirmişlerdir.Ancak.çocukluk çağında heriki cinsin

travmaya eşit olasılıklarla maruz kalmaları.bu oranı kadın­

ların aleyhine bozmaktadır.Biz.kadınların daha az travmaya

maruz kalmalarını erkeklere göre daha az aktif olmalarına

bağlıyoruz.Bizim bulgularımızla araştırmacıların bulguları

paralellik göstermektedir.

Mandibula ve yüz yaralanmalarında çeşitli sebepler var­

dır .Dingman.Hagan'a göre yüz yaralanmalarının% 55;8 i oto­

mobil kazaları. r. 17 sinin kavga sonucu meydana geldiğini

belirtmiştir(11).Davidson ve arkadaşlarının araştırmasında ise

r. 52 kavga, % 24 otomobil kazalarının rol oynadığı tesbit

edilmiştir(10).Bernstein ve arkadaşları ise r. 47.7 kavga.

% 41,6 otomobil kazaları neticesi oluştuğunu göstermişler­

dir(4).Yurdumuzda,Borçbakan'ın yaptığı bir yayında r. 21 oto­

mobil kazaları. r. 17 kavga.yumruk, r. 15 hayvan tepmesini se­

bep olarak göstermiştir(6). Erkuş,Cingi ve arkadaşlarının

yapmış olduğu bir araştırmada ise.kavganın r. 27,3 .trafik ka­

zasının% 22,7 oranla ilk iki sırayı teşkil ettiği belirtil­

miştir(12).Muhtar ve arkadaşlarının araştırmasında% 26,4

otomobil kazaları. r. 9,74 ateşli silah yaralanmalarının sebep

olduğu belirtilmiştir(24).

-30-

Biz.araştırmamızda kırık etyolojisi olarak ençok trafik

kazasını( % 33,3), sonra sırasıyla.çeşitli sebeplerden düşme­

yi (%25,0) ve kavgayı (%15,2) ilk üç sırada tesbit ettik.Ka­

nımızca.artan trafik, tedbirsizlik ve yasalara uyulmama.trafik

kazalarında rol oynayan önemli birer etkendir.Ayrıca.bölge­

mizin soğuk olması ve kış mevsiminin uzun sürmesi düşmeleri

ön sıralara yükseltmiştir.

Rowe ve Killey'e göre yüz kemiklerindeki kırıkların

% 67,2 si alt çenede% 23,6 sı üst çenede ve diğer yüz kemik­

lerinde, % 9,2 si hem üst çenede hemde alt çenede meydana

gelmektedir(11).Borçbakan ise bu oranı, % 80,0 alt çenede,

% 7,8 üst çenede, % 12,7 karışık olarak belirtilmiştir(6).

Voss, % 73 alt çene,% 27 üst çene, % 8 de multipl fraktür

bulduğunu bildirmiştir(30).Yaptığımız çalışmada ise, % 60,3

alt çene kırığı % 39,7 oranla diğer yüz kemiklerinde kırığa

rastladık.% 5,1 inde ise hem alt çenede hemde üst çenede frak­

tür gözledik.Bizim çalışmamız ve diğer araştırmacıların da

belirttiği gibi maksillo fasial travmalarda en fazla mandibu­

la kemiği kırılmaktadır.

Mandibula kırıklarının lokalızasyonları da çok değişik

şekillerde değerlendirilir.Dingman'e göre %36 kandil,% 21 kor­

pus, % 20 köşe, % 14 simfiz kırığı şeklinde değerlendirilmiş­

tir( 11) .Davidson ve arkadaşlarının yayınında ise% 28 köşe,

-31-

% 27 kondil,% 20 parasimfizal bölge,% 8 korpus kırıkları

şeklinde belirtilmiştir(10).Bernstein'in serisinde ise% 30

korpus,% 25 köşe,% 17 kondil,% 15 parasimfizal bölge,% 9 ra­

mus kırığı olarak belirtilmiştir(4).Mathog ve Boies ise,%29,6

kondil,% 28,5 ile köşe kırıklarını ilk iki sırada göstermiş­

lerdir(21).Güney ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada,

% 50 korpus,% 22,8 kondil ve % 12,8 oranında köşe kırıkları­

nın ilk üç sırayı aldığını tesbit etmişlerdir(15).Biz,vaka­

larımızda en çok simfiz kırığına (% 28,7) rastladık.Köşe kı­

rığı(% 23,4), korpus kırığı(% 21,2),kondil kırığı (% 9,4),

parasimfiz kırığı (% 8,5), ramus kırığı (% 4,2) ve alveol

kırığını (% 3,1) sırasıyla gözledik.

Mandibula kırıklarının konservatif tedavilerinin yanı­

sıra çeşitli cerrahi yöntemler vardır.Groves,immobilizasyon­

da;Barrel bandajı,interdental bağlama.metal kaplama.çiviler­

le tesbit,çepeçevre ve alveoler bağlama,plaklama yöntemlerin­

den bahsetmiştir(14). Goodwin ve arkadaşlarının ise güveni­

lir iyileşmeyi elde etmek için.mevcut teknikleri indirekt

f iksasyon,direkt fiksasyon ve eksternal çivi fiksasyonu ola­

rak tasnif etmiştir(13).Kellman ve arkadaşlarının yayınların­

da ise tedavileri,interossöz telle bağlama,intermaksiller

tesbit,eksternal tesbit,yumuşak diyet,kompresyon plağı ile

tesbit olarak tasnif etmişlerdir(18).Rorçbakan ise redüksi­

yonu,ekstraoral,intraoral,hem ekstra"•al hem de intraoral

----------·· /

-32-

olarak tasnif etmiştir.Ekstraoral tesbitte;modifiye Barton

bandajı,Barrel bandajı,alçı ve plastik sistemle tesbit,

Esmark bandı ile tesbit,dıştan çivilerle tesbit.kemik sütü­

rü ile tesbit yBntemlerini izah etmiş.intraoral tesbitte •

intermaksiller tesbitten bahsetmiştir(7).

Bizim,72 mandibula kırığı vakamıza ençok intermaksil­

ler fiksasyon (% 34,7) yapılmış,daha sonra sırasıyla.eks­

ternal kemik sütürü ile fiksasyon (% 29,1).eksternal kemik

pla!ı ile fiksasyon (% 25,0) ve kep-maske ile tesbit (%11,1)

şeklinde tedavi edilmiştir.Ayrıca.bu vakaların n: 30 unda

(% 41.6) hem cerrahi müdahale hemde kep-maske birlikte uygu­

lanmıştır.Kep-maske ile tesbit.kondil. fraktürlerinde ve ay­

rık olmayan kırıklarda kullanıldı.intermaksiller fiksasyon,

dişli mandibulalarda,unilateral,bilateral subkondiler kırık­

lar ile alveoler proçes ve korpus kırıklarında kullanıldı.

Eksternal kemik sütürü ile fiksasyon,daha ziyade dişsiz man­

dibula kırıklarında ve fazla ayrık olmayanlarda tercih edil­

di.Eksternal kemik plağı ile fiksasyon ise,yine dişsiz man­

dibulalarda fakat daha fazla ayrık olan kırıklarda kullanıl­

dı.

Araştırmacılar,intermaksiller fiksasyonun,kolay kul­

lanılabilir.ekonomik ve hasta tarafından fazla rahatsızlık

hissedilmeyen bir metod olduğunu bildirmektedirler.Ayrıca,

açık redüksiyonun,diş durumu iyi olmayan.kırık açıklığının

-33-

fazla olduğunda ve multipl kırıklarda yapılmasını önermek­

tedirler .Eksternal kemik sütürü ile fiksasyon,hastada epi­

lepsi varsa,diş yoksa ve internal fiksasyon yeterli olmaya­

caksa yapılmalıdır.Eksternal plak ile fiksasyon,dişsiz man­

dibulalarda,multipl kırıklarda.fazla ayrık kırıklarda ve

uzun süre fiksasyon yapılacak olan kırıklarda endikedir(2,

1 1 ' 1 3 ) •

İntermaksiller fiksasyonun dezavantajları.ağzın az

açılıp kapanabilmesi.çene fonksiyonlarının az yapılabilmesi

ve sadece dişli mandibulalarda yapılabilmesidir.Açık redük­

siyon ise;gerek kemik sütürü ile gerek plakla fiksasyonunun,

intermaksiller fiksasyona göre daha pahalı olması.kan dola­

şımında bozukluk yapması gibi dezavantajları vardır.Bunun

Yanısıra plak fiksasyonlarının avantajları da çoktur.önce-

likle hekime büyük bir güven,hastayada rahatlık sağlar.

Daha sonra ise.kırığın uzun zaman fiksasyonu,parçalı frak­

tür ler in daha iyi redükte edilmesi.kırık uçlarını tam ola­

rak ucuca getirme imkanı olması,intermaksiller fiksasyona

lüzum göstermemesi.hastaların çenelerini açma ve kapama

hareketlerini daha rahat yapabilmeleri.yumuşak gıdaları daha

rahat yiyebilmeleri,mandibula kaslarının atrofiye olmaması

ve böylece mandibulanın,fonksiyonlarını daha iyi yapabilmesi

olanağını sağlar(7, 9, 13).

Son yıllarda,eksternal kemik plağı ile fiksasyon daha

önem kazanmıştır.Dinamik kompresyon plaklarının kullanıma

-34-

girmesiyle,plakla fiksasyonun daha da etkin olduğu belirtil­

mektedir .Hatta,mandibula kırıklarında,dinamik kompresyon

plaklarının ve vidalarının reabsorbe olabilecek şekilde ya­

pılmasının tedavide son adım olabileceği söylenilmektedir.

1990 Yılında yurdumuzda yapılan bir kongrede ise;Amerika'da

geniş mandibula defektlerinde obstrüksiyon yöntemiyle,mandi­

bulanın kendini rejenere ettiği. ve bu yöntemin köpeklerde

denenerek çok başarılı sonuçlar alındığı belirtildi(7, 9,

11, 13, 26, 29).

Hastalarımıza uygulanan cerrahi metodların tümünde

komplikasyon olarak toplam n: 8 (% 10,9) vaka gözlenmiştir.

Bunların da en çok görüleni enfeksiyon n: 4 (%5,5) vaka,mal­

oklüzyon n: 3 (% 4,1) vaka, osteomyelitis isen: 1 (% 1,3)

vaka şeklindedir.

Komplikasyon oranı Davidson'a (10) göre % 6, Bernstein'e

(4) göre % 19,2 olup.bu araştırmacılar,ençok görülen komp­

likasyonun enfeksiyon olduğunu belirtmişlerdir.Clark,enfek­

siyona predispoze faktörleri;redüksiyonun geç yapılması.kırı­

ğın diş yuvasından başlaması,profilaktik antibiyotik kulla­

nılmaması ve önceden diş enfeksiyonu olup,oral hijyeni bozuk

olanlar diye sınıflandırmıştır(9).

Biz enfeksiyon vakalarımızın hepsinde apse gözledik.

Apseler drene edilip,kliniğimizde tedavi edilmeleriyle şifa

ile sonuçlandı.osteomyelitis gelişen vakamızın sosyokültürel

yapı ve ekonomik durumu çok bozuktu.Bu hasta da gerekle teda-

-35-

viden sonra şifa ile sonuçlandı.Maloklüzyon gelişen vakala­

rımız ise kliniğimize.travmanın oluşundan sonra geç müracaat

edip ameliyat edilen vakalardı.Bu hastalarımızın birinde ke­

mik plağı.diğer ikisinde ise eksternal kemik sütürü ile fik­

sasyon yapılmıştı.

Biz,hastalarımızda enfeksiyonun en fazla görülen komp­

likasyon olmasını,vakalarımızın sosyokültürel yaşam seviye­

lerinin düşük olmasına bağlamaktayız.Maloklüzyon görülen va­

kalarımız ise kliniğimize geç müracaat eden hastalar olup,

araştırmacılar da bu nedenlerle redüksiyonun ilk bir hafta

içersinde yapılması gerektiğini belirtmektedirler(2, 3; 4,

9. 11, 17, 19, 20, 28).

____ /

-36-

SONUÇ

Mandibula frakttirlerinin,erkeklerde kadınlara gör~

daha sık olduğu ve en çok.aktif dönem olan 10-3Y yaşlar

arasında meydana geldiği tesbit edildi.Etyolojide trafik

kazalarının ve çeşitli sebeplerden düşmenin ilk iki sırayı

aldığını gözledik.Fraktür lokalizasyonu olarak en çok sim­

fiz ve köşe kırığına rastladık.

Tedavi nıetodlarından en kolay ve kullanışlı metodun

intermaksiller fiksasyon olduğunu.açık redüksiyon yöntemle­

rinin ise daha güven verici ve hastaya rahatlık sağladığı­

nı gördük.Ayrıca,dinamik kompresyon plakları ile parçalı

kırıkların daha iyi redtikte olduğunu saptadık.

Komplikasyon olarak,enfeksiyon,maloklüzyon ve osteo­

myeli tis tesbit edildi·

Sonuç olarak;mandibula kırıklarının.erken müracaat,

uygun tedavi seçimi,iYi hastane bakımı.oral hijyen ve ye­

terli dozlarda profilaktik antibiyotik vermekle sağlıklı

bir şekilde tedavi edilebileceği ve bu sayede komplikasyon­

ların daha da azaltılacağı kanısındayız.

-37-

ÖZET

Atatürk üniversitesi Tıp Fakültesi K.B.B. Anabilim dalın­

da 1.0cak. 1987-1.0cak.1990 tarihleri arasından: 56 sı erkek,

n: 16 sı kadın toplam 72 mandibula kırığı tedavi edilmiştir.

Hastaların n: 8 i kep-maske ile tesbit, n: 25 i intermaksiller

tesbit, n: 21 1 eksternal kemik sütürüyle tesbit, n: 18 i eks­

ternal kemik plağı ile tesbit metodları uygulanarak tedavi

edilmişlerdir.

Vakalarımızda yaş,cinsiyet,etyolojik faktörler.kırıkların

lokalizasyonları,uygulanan tedavi şekilleri ve komplikasyon­

lar literatürle karşılaştırılmıştır.

LİTERATUR

1-Adams G, Nelms CR:Cornplicated rnandibular fractures,Otola-

ryngol.Clin.North Anı. 9(2):453-464,June 1976.

2-Bailey BJ:Evaluation and rnanagernent of mandibular fractures,

İn;Englısh GM(ed):Otolaryngology,J.B:Lippincott Company,

Philadelphia,1988,(4)21:1-14.

3-Bernstein L:Fractures of the mandible,Otolaryngol.Clin.North.

Anı . , 3 7 3 - 3 9 5 , 1 9 6 5 .

4-Bernstein L et al:Mandibular fractures:A review of 156

consecutive cases,Laryngoscope,87(6):627-630,0ct.1976.

5-Bone RC et al:Mandibular traurna:Sekondery problems in re-

construction,Laryngoscope,87(6):909-916,June 1977. \

6-Borçbakan C:Ağız ve çene hastalıkları şirtirjisi,Ankara üni­

versitesi Basırnevi,Ankara,1973, Pp:234-297.

7-Borçbakan C:Ağız ve çene hastalıkları.Ankara Üniversitesi

Basımevi,Ankara,1975,Pp:313-329.

8-Borçbakan C,Gerçeker M,Gtiven O:Çene kırıkları üzerine bir

klinik araştırma.Türk Otolaringoloji Btilteni,Ankara,3:3,

257-263,1978.

9-Clark WD:Mandibular fractures,İn;Gates GA(Ed):Current The-

rapy in Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Philadelphia,

BC Decker İne. and The C.V.Cornpany,1984-1985,Pp:109-112.

10-Davidson TM et al:Mandibular fracture complications,Arch.

Otolaryngol. 102(10):627-630,0ct. 1976.

..ı

-39-

11-Dingman RO,Natvig P:Surgery of facia! fractures,Philadel­

phia,W.B.Saunders,1964,Pp: 133-211.

12-Erkuş S,Keçik C,Demiralp E:Maksillo fasial travmalar.Ana­

dolu Universitesi,Anadolu Tıp Dergisi,Eskişehir,Cilt XI,

Sayı 2 , 198 9.

13-Goodwin WJ,Lowlicht RA:Pitfalls in the management of fa­

cial trauma,İn;Lee KJ(Ed):Textbook of Otolaryngology and

Head and Neck Surgery,New York,Elsevier Science Publis

hing Co., 1989, Pp: 829-842.

14-Groves J,Gray RF~A synopsis of otolaryngology,Bristol,

Wright and Sons Ltd. ,1985,Pp:316-317

15-Güney E,Şeşen T.Tanyeri Y,Faydalıgil M:Maksillofasial frak­

ttirler ve tedavileri.Türk Oto-Rino-Larengoloji Derne!i

XVII.Milli Kongresi.Adana 1983,Hilal Matbaacılık Koll.Şti.

İstanbul,1985,Pp:525-533.

16-lihan öF:Maksillo fasial travmalar.Atatürk Universitesi

Basımevi,Uzmanlık Tezi,Erzurum,1980.

17-Kazanjian VH,Converse JM:Surgical treatment of facial

injuries,3rd ed.Vol.1,Chapter 4,Williams and Wilkins,

1974,p:86.

18-Kellman RM,Syracuse NY:Repair of mandibular fractures via

compression plating and more traditional techniques:A com­

parison of results,Laryngoscope,94:1560-1567, 1984.

19-Lore JM,Jr:An atlas of head and neck surgery,W.B. Saunders,

Vol:l ,Philadelphia,1973,Pp:413-447.

20-Maisel RH,Hilger PA:Complications of dental and mandibular

fractures,in:Englısh GM(Ed):Otolaryngology,J.B. Lippincott

-40-

Company,Philadelphia,1988, (4):22,Pp:l-19.

21- Mathog RH,Boies LR:Nonunion of the mandible,Laryngoscope,

86:912, 1976.

22- Mathog RH,Rosenberg Z:Complications in the treatment of

facia! fractures,Otolaryngol.Clin.North.Am. 9(2):533-552,

June 1976.

23- McGregor J:Fundamental techniques of plastic surgery,

3rd.ed. ,Baltimore,The Williams and Wilkins Co.,1965.

24- Muhtar H,Ketani N,Cingi E:Maksillo fasial travmaların te­

davileri ,Türk Oto-Rino-Larengoloji Derneği XIV.Milli

Kongresi,Çeltüt Matbaacılık,342-352, 1979.

25-Mustarde JC:Plastic surgery in infancy and childhood,

Chapter VII,ES Livingston EO London,1979,p:154.

26-Niederdellman H:Methods of osteosynthesis,İn;Hyortin E­

Hansen(Ed):Oral and Maksillo Facia! Surgery:Proceeding irom

the Sth İnternational Conference on Oral and Maxillofacial

Surgery,Ch!cago,Quintessence Publishing Co. ,1985,Pp:lOS-114.

27_0dar İV:Anatomi ders kitabı.Cilt 1,Ayyıldız Matbaası A.Ş.,

Ankara,1977,Pp:254-256.

28-Serge AM,Ganzel MD:Advances in otolaryngology-Head and Neck

surgery,Vol.2, 1988,Pp:189-203.

29-Sisson GA:Geniş defekt mandibula fraktürlerinin rekonst­

rüksiyonunda mandibuler obstrüksiyon tekniği,6.Hacettepe

Kulak-Burun-Boğaz Alumni Toplantısı,Ankara,19-21 Eylül 1990.

30-Voss:Maxillo facial trauma an international perspective,

Chap.1, 1-11 Ed., J.R. Jacops Praegor,1983.

/

-41-

31-Williams PL,Warwick R,Dyson M,Bannister LH(Eds):Gray's

Anatomy,Thirty-Seventh edition,Churchill Livingston,London,

1989,Pp: 367-370.

32-Yarington CT,Jr:Maxillo facial trauma in children,Otola­

ryngol. Clin. North Am. ,10(1): 25-32,Feb. 1977.

·-···- -------------·· ··---··· --··-· ·-·--·· ··------- ···--····-·····---· ......... /