Maligne blodsykdommer hos eldre

Jenny Foss AbrahamsenGeriater og hematolog 1

Disposisjon

• Normal hematopoise og unormal celleproliferasjon i beinmargen

• 3 kasuistikker som skal belyse de vanligste maligne BM sykdommer:

• Litt om myeloproliferative sykdommer

2

Maligne blodsykdommer = Maligne beinmargssykdommer

3

Normal

hematopoiese

versus

Unormal

celleproliferasjon

Plasmacelle

B-lymfocytt

4

B celle lymfoproliferative maligne sykdommer:

KLL, maligne lymfomer

Myelomatose (malign plasma celle sykdom)

Myelodysplasi (malign stamcellesykdom)

Akutte leukemier

AML, ALL

Myeloproliferative sykdommer:

KML, PRV ,ess. trombocytose, myelofibrosis

5

Klassifisering av maligne

beinmargssykdommer

Diagnostikk: Et blikk i mikroskopet- 98% sikker

diagnose

I tillegg:

Overflate merking, (CD a.g.)

Cytogenetikk (kromosomendringer),

Molekylær diagnostikk

6

3 kasus som eksemplifiserer de

tre vanligste hematologiske

maligne beinmargsykdommer

hos eldre

7

Hos de gamle

• Oftest ikke dramatisk presentasjon

• Sykdom bør diagnostiseres men

ofte ingen behandling før pasienten får

symptomer av sykdommen, da

behandlingen stort sett ikke er kurativ.

• Kontakt hematolog

8

Aleneboende enkemann 78 år

Siste året:

Lite energi, ryggsmerter, men oppegående m stokk.

Siste 2-4 uker:

Sengeliggende, tiltagende sløv, ikke feber eller hoste

Innleggelsesdagen:

Knapt kontaktbar

9

Blodprøver

• Hb: 8.8, LPK, 3,2, TPK 88, CRP 66.

Normal jernlagre, B12, folat, MCV

• Kreatenin 320, elektrolytter OK,

• Se-Ca+: 4.2 (N < 2.5)

Lav Alb, korr Ca: 4.6

10

• Serum immunelektroforese: Monoklonalt bånd

(IgG)

• Kvant av Immunglobuliner:

IgG forhøyet (40g/l),

IGM lav, IgA normal

• Sternalmarg: 40% atypiske

plasmaceller,

Cytogenetikk:

Monosomi kromosom 13

11

Myelomatose; ukontrollert proliferasjon av

maligne plasmaceller i beinmargen

Klinisk

• Skjelttdestruksjon – smerter, patologiske brudd

• Anemi

• Nyresvikt

• Hypercalcemi

Utredning/Diagnose

1. Monoklonal komp > 30g/l

2. > 10% plasma celler i BM

3. Maligne beinforandringer på rtg.bildeUnormal

Plasma-

celle12

Asymptomatisk

myelomatose• M-protein > 30g/l i

serum og/eller urin og plasmaceller > 10% i BM-

• Ingen myelom-relatert organskade (inkludert skjelett)

• Ingen symptomer

Symptomatisk myelomatose

• M-protein > 30g/l og

plasmaceller > 10% i BM

• Myelomrelatert organskade (inkludert skjelett)

• Symptomgivende sykdom.

13

Behandling - ved symptomgivende

myelomatose (hypercalcemi, nyresvikt,

skjelettaffeksjon, beinmargsdepresjon)

• Systemisk kjemoterapibehandling :

(Alkeran + prednison,

Melphalan og Thaladomid)

• HMAS (sjelden hos eldre, (< 65 år))

• Støttebehandling

– Smerter, infeksjoner, nyresvikt, hyperkalcemi,, anemi, lokal strålebehandling

14

Kasus nr 2.

15

Kvinne 76 år

• Sosialt: Hjemmeboende og velfungerende

• Tidligere; Hjerteinfarkt for 3 år siden, vellykket PCI behandlet. Kostregulert DM

• Aktuelt: Kontaktete lege pga slapphet og influensa ”som ikke gikk over”. Lett nattesvette siste 6 mnd.

16

Undersøkelser hos fastlegen

Klinisk:

• God allmentilstand

• Bilaterale forstørrete lymfeknuter på hals, axiller og lysker. (hatt disse > 1 år).

Blodprøver:

LPK 32, diff: 80% lymf, Hb 11.2, TPK 156, CRP 23, Kreatenin og elektrolytter normal

17

Hematologisk diagnostikk

• Perifert blodutstryk

40% små modne lymfocytter.

Immunofenotyping ; passer med KLL

• Sternalmarg:

60% lymf, nedsatt erytropoiese og myelopoiese

• Biopsi av lymfeknute:

Småcellet B-celle lymfocytært lymfom (KLL)

18

- Prognose og behandlingsindikasjon

er avhengig av stadium

Binet klinisk

Stadium

A B C

Anntall involverte

lynfeknuteregioner

0-2 3-5 0-5

Hb (g/l) >10 > 10 < 10 og

/eller

TPK (109/l) >100 >100 < 100

Overlevelse (år) > 10 5 2,6

19

Prognose og stadium

• Immunfenotyping (CD ag,

ZAP-70)

• Molekylærgenetisk us. av

IGVH-genets

mutasjonsstatus.

(Hypermutert IGVH-gen,

bedre prognose)

• Cytogenetisk us. med

FISH

20

Behandling

• Asymtomatiske pasienter i Binet stadium A

trenger ikke behandling, men må følges

opp hver 3-6 mnd.

• De fleste pasienter i Binet stadium B og C

og pasienter i Binet st A med progressiv

sykdom har symptomer og er

behandlingstrengende

21

Behandlingsindikasjon-ved symptomer

• Progressiv beinmargssvik

Utvikling eller forværring av anemi

Utvikling eller forværring av trombocytopeni

• Massiv eller progressiv lymfeknutesvulst

• Massiv eller progressiv splenomegali

• Allmenne symptomer:

Vekttap (> 10%) siste 6 mnd, feber > 38 oC i mer enn 2 uker, uttalt slapphet, nattesvette

• Progressiv lymfocytose: > 50% økning i løpet av 14 d.

• Autoimmun anemi

22

Behandling- KLL

• Mild cellegift

(alkylerende stoffer, purinanaloger), kombinasjonsbehandling

• Monoklonale antistoff

Alemtuzumab, Rituximab+cellegift

• Strålebehandling

• Steroider (autoimmun hemolytisk anemi)

• Generell støttebehandling:

Behandling av infeksjoner, blodtransfusjon mm23

Kasus nr. 3

24

Enke, 82 år

• Hjemmeboende, velfungerende

ressurssterk

• Tidligere: stort sett frisk. Ingen faste

medisiner.

• Gikk til fastlegen pga økende slapphet og

tungpust.

25

Undersøkelse hos fastlegen

• Mager, oppegående kvinne, gustenbleik, Normale funn ved organundersøkelse

• Hb 8,6,

• LPK 0.5, feilmelding på diff,

• TPK 90,

• CRP 10. Andre blodprøver normale, inkludert jernstatus, B12, folat.

• Tiltak: konferert med hematolog, time på hematologisk pol innen 4-6 uker. 26

Hematologisk utredning

• Blodutstryk

Cytopeni: få og

patologiske granulocytter,

blodplater tilstede

• Beinmargsaspirat

Øket cellularitet, dysplasi (< 10%), 5% blaster, forenlig med MDS

• Beinmargsbiopsi:

Økt cellularitet

• Cytogenetikk:

Intermediær risiko karyotype 27

Myelodysplasi- malign overproduksjon av tidlig

hematologisk progenitorcelle

• Inneffektiv , dysplastisk hematopoiese

• Perifer cytopeni med anemi og/eller granulocytopeni

og /eller trombocytopeni

• Økt risiko for utvikling av AML

28

Presentasjon- Myelodysplasi

Ofte sakt og gradvis utvikling

Anemi, Hyppige infeksjoner, Blødning

Blod: pancytopeni, eller isolert anemi (høy

MCV, lav retik)

Beinmarg: økt cellularitet, dysplasi,

ringsideroblaster?

29

Behandling

• Symptomatisk støttebehandling mest aktuell hos eldre:

*Anemi-, blodtransfusjoner, vurdere Epo ogev jern-chelaterende behandling.

*Granulocytopeni- G-CSF, hvis multiple infeksjoner

*Trombocytopeni- trombocyttkonsetrat kunhvis blødning

• Immunsuppresjon, cellegift

30

Enkemann 76 år

Siste året:

Slapp, ryggsmerter, men oppegående m stokk.

Siste 2-4 uker:

Sengeliggende, tiltagende sløv, ikke feber eller hoste

Myelomatose

• Enke, 82 år

Gikk til fastlegen

pga økende

slapphet og

tungpust.

Myelodysplasi

Kvinne 72 år

Kontaktete lege pga

slapphet og influensa

”som ikke gikk over”.

KLL

Våre 3 pasienter

31

Behandling: 76 år med

symptomgivende* myelomatose

• Akutt beh av hypercalcemi; – IV væske, 0.9% Na Cl 2-5 l/døgn +/- diuretika

– Bifosfanater (langsom effekt over 2-3 døgn) (Aredia Zometa)

• Oppstart av systemisk kjemoterapibehandling ved symptomgivende myelomatose: (Alkeran + prednison, Melphalan og Thaladomid)– *Hyperkalcemi

– *Nyresvik,

– *Beinmargsdepresjon: anemi

– Skjelettaffeksjon

32

Behandling: symptomgivende myelomatose

Støttebehandling i forhold til

– nyresvikt,

– hyperkalcemi,

– Anemi

– Videre utredning med skjelett rtg. Viste

myelomatoserelaterte kompresjonsfrakturer i hele

kolumna.

33

Behandling: 72 åring med KLL

(Binet stadium B)

• Mild cellegiftbehandling(tabletter) med

Fludarabin + Cyclofosfamid (3 d pr. mnd)

– (3 kurer; tilbakegang av lymfeknutesvulst og

bedring av anemi.)

– Samme behandling gitt v. residiv etter 3 år.

34

Behandling: 82åring med MDS

• Symptomatisk støttebehandling.

Blodtransfusjoner + senere jern-chelaterende

behandling)

Erythropoetin

– Vurder evnt. G-CSF ved gjentatte alvorlige

infeksjoner

35

Myeloproliferative sykdommer

36

Myeloprolifererende sykdommer

• PRV- Polycythemia Rubra Vera

• Essensiell trombocytose

• Myelofibrose

• KML- Kronisk myelogen leukemi

• Stamcellesykdom; Klonal proliferasjon av en eller flere hovedcelletyper (linjer) og også involvering av hematopoiese i lever og milt

• Ofte høye celletall, i motsetning til myelodysplasi

37

KML

• Klonal proliferasjon av

pluripotente myeloide

stamceller

• Symptomer fra

beinmargsvikt

• Høy LPK, ofte > 50,

• Hepatosplenomegali.

Signal for celleproliferasjon-og overlevelse38

Essensiell trombocytose

• Øket proliferasjon av megacaryocytter fører til

øket produksjon av blodplater som ofte ikke

fungerer normalt.

• TPK > 600, ofte asymptomatisk.

• Splenomegali (30-40%)

• Klinisk: Trombose og blødning

• Behandling: avhengig av trombose-risk (TPK >

900-1500?) Mild cellegift, Albyl-E?

39

Myelofibrose (utvikles ofte etter PRV)

• Hyperplasi av unormale megacaryocytter

Unormal sekresjon av platelet –derived growth factor og andre vekstfaktorer som stimulerer fibroblaster

• Økende fibrose i BM og ny hematopoiese i milt og lever som fører til massiv hepatoslenomegali.

• Beinmargsvikt og anemi

• Generelle symptomer: vekttap, aneurexi, feber, nattesvette

40

Behandling

• Kontakt hematolog

• Kortversjon:

– Hydroxyurea

– Støttebehandling

41

Resyme

• De fleste maligne blodsykdommer er

uhelbredelige (når det gjelder de gamle!), og

skal kun behandles når pasienten har

symptomer.

• Kontakt hematolog

• God støttebehandling er det viktigste

– Obs infeksjoner,

– symptomer på anemi

– beinrelaterte smerter, og hypercalcemi hos

pas med myelomatose

42

43

Normal proliferasjon i blomstereng