Malattie per la gravidanza Gestosi EPH o Tossicosi del 3 ... · Le terapie disponibili poco...
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Malattie per la gravidanza
Gestosi EPH o Tossicosi del 3° Trimestre (dopo la 20°w)
S. clinica caratterizzata da: (mono/bi/tri sintomatica)
EDEMI perimalleolari, pretibiali,viso, mani, tronco
IPERTENSIONE Pas > 140 mm Hg Pad = 90 mm Hg
PROTEINURIA 0,3-0,5 g/l
I quadri clinici che esprimono l’evoluzione della malattia sono:
Gestosi EPH sintomatica
Preclampsia imminente cefalea, dist.visivi, dist.addominali
Eclampsia convulsiva crisi convulsive non attribuibili ad altre cause
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Malattie per la gravidanza
ETIOPATOGENESI della gestosi
Multifattoriale: circolo vizioso di più eventi morbosi:
Vasocostrizione generalizzata: Ipertensione
Lesione del glomerulo: Proteinuria e oliguria
filtr. glom. e ritenz. idr.: Edemi
Crisi vasospastica: Eclampsia convulsiva
perf. uteropl.,infarti uteropl.,emboli trofob.: CID
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Malattie per la gravidanza
Nuove teorie etiopatogenetiche della gestosi
• Teoria del danno endoteliale a genesi flogistica:
Esagerazione del processo infiammatorio generalizzato che fisiolog.
avviene in gravidanza, attivato da ipossia placentare, che porta a danno
endoteliale diffuso per il rilascio di fattori circolanti (prostac. e
trombox.)
• Teoria dell’insufficiente placentazione:
Insufficiente invasione della lamina elastica delle A. spirali, con
conseguente ischemia placentare, stress ossidativo, disfunzione
endoteliale, aggregazione piastrinica, vasocostrizione.
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Malattie per la gravidanza
Fisiopatologia della gestosi
Prostaciclina
Estrogeni
Ossido nitrico
Bradichinina
Adrenomedullina
CGRP
Trombossano A2
Angiotensina II
Adrenalina
Vasopressina
Serotonina
PDGF
Endotelina 1
Disfunzione endoteliale
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Malattie per la gravidanza
Fisiopatologia della gestosi
Pressione arteriosa
Resistenze vascolari periferiche
Flusso uteroplacentare
Aggregazione piastrinica
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Malattie per la gravidanza
FATTORI DI RISCHIO della Gestosi:
Primipare (specie ad età < 16 aa e >35 aa)
Gravidanza multipla
Diabete con alterazioni vascolari
Ipertensione essenziale preesistente
Eccesso di Na nella dieta,alim.ipercalorica e ipoproteica
Nefropatie con o senza ipertensione
Situazioni di stress e prolungata stazione eretta
Predisposizione familiare
Alterazione dei mec. coagulatori e di tolleranza immunologica, S. antifosfolipidi
Pazienti eterozigoti per anemia drepanocitica
Pregressa preeclampsia
Mola vescicolare a rapido sviluppo
LES
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Malattie per la gravidanza
SEGNI CLINICI della Gestosi:
Edemi
Aumento ponderale
Ipertensione
Alter. renali ( proteinuria, iperuricemia, aumento creatinina)
Alter. epatiche (epatogestosi)
Alter. neurologiche (convulssioni)
Alter. ematologiche ( emoconcent.,aumento leucociti, riduz. piastrine)
Vasocostrizione retinica ( edema e emorragie)
prod. progesterone placentare
proteinemia, transferrina
Difetto di crescita intrauterino del feto
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Malattie per la gravidanza
PROGNOSI della Gestosi
Materna = buona, specie se sta a riposo e si sottopone ad un
regime terapeutico adeguato.
Fetale = riservata, rischio di morte endouterina, distacco
placentare, mortalità neonatale elevata, ritardo di
crescita (asimmetrico), sofferenza fetale cronica,
parto pretermine.
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Malattie per la gravidanza
PROGNOSI della Gestosi
Materna = buona, specie se sta a riposo e si sottopone ad un
regime terapeutico adeguato.
Fetale = riservata, rischio di morte endouterina, distacco
placentare, mortalità neonatale elevata, ritardo di
crescita (asimmetrico), sofferenza fetale cronica,
parto pretermine.
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Malattie per la gravidanza
Profilassi farmacologica della preeclampsia
Aspirina
Dieta con acidi grassi poliinsaturi
Antiossidanti
Calcio
Antipertensivi
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Malattie per la gravidanza
TERAPIA della Gestosi
Riposo a letto e regime dietetico adeguato
Controllo metabolico e idroelettrolitico
Evitare la stipsi
Sedativi
Antipertensivi
Espletare il parto (anche prima della 36° set.)
Verificare le condizioni fetali
Ridurre l’edema cerebrale ( sol. glucos. ipertoniche)
Prevenire le convulsioni (solfato di magnesio) e interromperle
Le terapie disponibili poco agiscono sul danno endoteliale multiorgano.
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Malattie per la gravidanza
Modalità di monitoraggio fetale
Flussimetria con doppler pulsato o continuo dell’A. ombelicale
Cardiotocografia
Ecografia
Profilo biofisico e comportamentale del feto
Valutazione seriata dell’estriolo e dell’hPL
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Malattie per la gravidanza
Indici predittivi di insorgenza di preeclampsia
• Trombofilia
(mutazione del gene per la protrombina o fat. V Leiden ; lo stato di
omozigosi per il polimorfismo C; mutazione della MTHFR
controverso è il ruolo di quest’ultima)
• Sensibilità all’angiotensina (test di infusione di ANG II)
• Flussimetria delle arterie uterine ( risultati controversi)
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Malattie per la gravidanza
Complicanze materne nella gestosi grave:
Pas>160 ; Pad>110; proteinuria;oliguria.
Eclampsia
Distacco di placenta
CID
Distacco di retina
Obnubilamento del sensorio
Cefalea,dolore epigastrico
Sindrome HELLP (emolisi, E. epatici, piastrine)
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Malattie per la gravidanza
Tossicosi del 1° trimestre o neurovegetosi (fino alla 14 ° w)
Etiopatogenesi: sconosciuta
•Reazione allergica verso sostanze prodotte dall’embrione o dai suoi annessi
•Insufficienza corticosurrenalica relativa
•Deficienze vitaminiche(Vit. B6)
•L’azione di un tasso di hCG elevato
•Notevole componente psicogena, di solito scatenata da conflitti familiari o personali.
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Malattie per la gravidanza
Clinica della neurovegetosi del 1° trimestre
Emesi e Iperemesi: vomito che insorge per lo più al mattino a digiuno, senza
rapporto con l’assunzione del cibo.
Certo grado di scialorrea: non si tratta di un reale aumento della saliva, bensi
del fatto che la deglutizione della saliva non avviene in modo normale e pertanto
si accumula in bocca.
Conseguenze cliniche:
La donna riduce l’alimentazione e l’assunzione di liquidi, il peso corporeo
scende, si disidrata, si perdono elettroliti con il vomito( cloruri e
potassio),aumenta la chetonemia, l’azotemia,la bilirubinemia, compare
proteinuria, tachicardia e dispnea, diminuisce la PA,compare oliguria , aumenta la
temperatura corporea, compaiono disturbi neurologici fino al coma.
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Malattie per la gravidanza
Fattori di rischio della neurovegetosi del 1° trimestre
Gravidanze gemellari
Mola idatiforme
Terapia della neurovegetosi del 1 ° trimestre
Ospedalizzazione
Frazionare l’alimentazione
Supporto vitaminico (Vit. B6)
Antiemetici
Sedativi
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COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA
Coagulopatia da consumo
Defininzione
S. da defibrinazione in cui si realizza un consumo o una distruzione della fibrina e
del fibrinogeno circolante.
Stati morbosi associati:
Shock
Distacco di placenta normalmente inserito
Ritenzione prolungata del feto morto
Embolia di liquido amniotico
Stati settici
Gestosi
Reazioni emolitiche post- trasfusionali
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COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA
Patogenesi
• Fenomeno 2° all’immissione in circolo di fat. procoagulanti (LA, prod. bat.,emazie )
• Conversione della protrombina in trombina e il fibrinogeno in fibrina (vasi periferici)
• I microtrombi attivano i processi fibrinolitici, attacco enzimatico e quindi pervietà
vascolare
• Si formano gli FDP che esercitano una azione anticoagulante
Coag. intrav. ptg. con consumo di
fibrinogeno e di fat. coagulazione
Esaltazione locale della fibrinolisi
con immissione di FDP ad azione
anticoagulante
Grave difetto emocoagulatorio
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COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA
Diagnosi
•Emorragie profuse associate a complicanze ostetriche
•Trombocitopenia
•Attività fibrinolitica sistemica bassa o assente
•FDP in circolo
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COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA
Terapia
• Rimozione del fattore scatenante.
• Trattamento del disordine emocoagulatorio:
Eparina per arrestare la formazione di microtrombi e il consumo di fibrinogeno
(quando ancora non ci sono sanguinamenti).
Terapia trasfusionale intensa: plasma o sangue intero, deve sempre seguire o
quanto meno accompagnare l’uso di eparina,in caso contrario non si fa altro che
fornire nuovo substrato alla coagulopatia .
Antifibrinolitici per ridurre la produzione di FDP ( in una seconda fase, in
presenza di sanguinamenti).
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MALATTIE IN GRAVIDANZA
DIABETE GESTAZIONALE
Ogni forma transitoria di iperglicemia patologica
limitata al periodo della gravidanza e al puerperio
Classificazione della White (1949)
Classe A
Tolleranza gluc.
Classe B
Durata della M.è < a 10 aa
Classe C
Durata della M.è
tra 10 e 20 aa
Classe D
Durata della M.è
> 20 aa con segni
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MALATTIE IN GRAVIDANZA
DIABETE GESTAZIONALE
Classe E
Evideza radiologica di
calcificazioni dei vasi
pelvici
Classe F
nefropatia
Classe G
Pz con insuccessi
gravidici multipli
Classe H
Cardiopatia
aterosclerotica
Classe R
Retinopatia maligna
Attualmente l’ADA (1997) ha
introdotto una nuova classificazione.
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MALATTIE IN GRAVIDANZA
DIABETE GESTAZIONALE
Complicanze della gravidanza
Aborto spontaneo
Polidramnios
Eccessivo aumento del peso corporeo
Eccessivo aumento del peso e del volume placentare
Gestosi
Distacco di placenta
Parto pretermine
Ipocinesia uterina 1° o 2°
Megalosomia fetale
Mortalità perinatale
Malformazioni
Embriopatia
Peggioramento del diabete
materno
La fertilità non è compromessa
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MALATTIE IN GRAVIDANZA
DIABETE GESTAZIONALE
Controlli diagnostici materno fetali
Glicemia >116 g/dl
Curva da carico orale di glucosio
Glicosuria > 0,2 g/l (ripetuto 2 volte a distanza di qualche gg)
Emoglobina glicosilata (profilo glicemico medio dei 30-60 gg precedenti)
Alfa-fetoproteina a 16° w e amniocentesi
Eco ostetrica a 18-22 w.
Ecocardiografia a 20-22 w.
CTG bisettimanale dopo la 32w.
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MALATTIE IN GRAVIDANZA
DIABETE GESTAZIONALE
Effetti della gravidanza sul diabete
Fino alla 10-12 w = tolleranza glucidica e del fabbisogno di insulina
Dalla 18-20 w = tolleranza glucidica e del fabbisogno di insulina
In travaglio e dopo il parto = instabilità glicemica
In puerperio = la tolleranza ai carboidrati
Effetto diabetogeno
ACTH, steroidi glicoattivi, PRL, hPL ( effetto antinsulinico)
Estrogeni e progesterone ( stimolo alla secrezione di insulina)
Consumo placentare di insulina e sensibilità periferica all’insulina
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MALATTIE IN GRAVIDANZA
DIABETE GESTAZIONALE
Fetopatia dismetabolica 2/3
Aspetto corpulento e pletorico
Eccessivo peso alla nascita rispetto all’età
gestazionale
Placenta ipertrofica
Fetopatia vasculopatica 1/3
Aspetto distrofico
Ritardo di crescita intrauterino
Placenta ipotrofica
Altre manifestazioni patologiche neonatali
Trombosi venose
Poliglobulia
Iperbilirubinemia
S. respiratoria idiopatica www.slidetube.it
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MALATTIE IN GRAVIDANZA
DIABETE GESTAZIONALE
PATOGENESI della MEGALOSOMIA
Apporto placentare di glucosio dalla madre al feto
Ipertrofia delle ß cel. del pancreas
Iperinsulinismo fetale
Deposito di glicogeno e di grassi
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MALATTIE IN GRAVIDANZA
DIABETE GESTAZIONALE
PROFILASSI e TERAPIA
•Individuazione tempestiva dei casi a rischio
•Mantenere l’equilibrio metabolico
•Controllo dell’estriolo,dell’hPL,dell’accrescimento fetale
•Scelta della data del parto:
Classe A= 38-40° w
Classe B e C = 37° w
Classe D = 36° w
Forme più gravi = 34-36° w
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