Malattie da acido gastrico. Gastrite Malattia ulcerosa peptica (Incluse le ulcere da FANS) Dispepsia...
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Transcript of Malattie da acido gastrico. Gastrite Malattia ulcerosa peptica (Incluse le ulcere da FANS) Dispepsia...
Malattie da acido gastrico
Gastrite
Malattia ulcerosa peptica
(Incluse le ulcere da FANS)
Dispepsia
Duodenite
Ulcera duodenale
Reflusso acido
Esofagite
Stenosi
Esofago di
Barrett
Adenocarcinoma
Sedi primarie delle malattie acido-correlate
Sedi primarie delle malattie acido-correlate
Malattie acido-correlate dell’esofago
Giunzione squamo-colonnarenormale o linea Z
Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294–7.de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S13–18.
Esofagite: • Lesione della mucosa esofagea rilevabile
endoscopicamente
Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD):• Reflusso gastro-esofageo patologico che può
causare lesioni (dalla erosione semplice al Barrett)
Malattia da reflusso non-erosiva (NERD):• Reflusso gastro-esofageo patologico che non
causa lesioni
DefinizioniDefinizioni
Epidemiologia
Una delle più frequenti patologie del tratto g.i.
IL 15% della popolazione ha almeno una volta la settimana pirosi e/o rigurgito
L’incidenza è in aumento (obesità?)
Maschi, > 50 anni
Patogenesi multifattoriale
Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LES
Ipotonia del LES
Ridotta clearance esofagea
Diminuita resistenza della mucosa esofagea
Ritardato svuotamento gastrico
Incoordinazione motoria gastro-duodenale (reflusso biliare)
Fattori esofagei Fattori gastrici
Ridotta difesa mucosa
de Caestecker, BMJ 2001; 323:736–9.Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.
HCO3
salivare
Ernia hiatale
LES difettoso (fumo, grassi, alcool)
– rilasciamenti transitori
– tono basaleH+
PepsinaBile ed enzimi
pancreatici
Ridotta clearance
secrezione acida (fumo, caffè)
pressione intragastrica (obesità, lying flat)
Reflusso biliare
Vuotamento gastrico (grassi)
FisopatologiaFisopatologia
Età avanzata
Familliarità1
Ernia hiatale? 1
Obesità/sovrappeso
Uso di FANS1
1. Hollenz et al., Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 1007–12.2. Stanghellini, Scand J Gastroenterol 1999; (Suppl 231): 29–37.
3. Jaspersen, Drug Safety 2000; 22: 237-49.
Fattori di rischio per la GERDFattori di rischio per la GERD
Sclerodermia
Fumo2 Stress psicologico 2
Danno da farmaci3
Farmaci che possono indurre la comparsa di sintomi esofagei
Farmaci che possono indurre la comparsa di sintomi esofagei
FANS e.g. aspirina
indometacinapiroxicamibuprofenenaproxenediclofenac
Sintomi
Antibatterici e.g. tetraciclina
minociclinapenicillineamoxicillinaeritromicinatinidazolo
Altri farmaci e.g. alendronato
glibenclamidecaptoprilnifedipinateofillinadiazepamalprenololowarfarinnitroderivati
Jaspersen, Drug Safety 2000; 22: 237-49.
Classificazione delle malattie esofagee
acido-correlate
Una o più lesioni della mucosa, non superiori a 5 mm, che non si estendono tra gli apici di due pliche mucose
Grado A
Una o più lesioni della mucosa, superiori a 5 mm, che non si estendono tra gli apici di due pliche mucose
Grado B
Una o più lesioni della mucosa, continue tra gli apici di due o più pliche mucose, ma che si estendono per meno del 75% della circonferenza
Grado CUna o più lesioni mucose, che si estendono per almeno il 75% della circonferenza
Grado D
Lundell et al., Gut 1999; 45: 172–80.
Esofagite Classificazione di Los Angeles
Esofagite Classificazione di Los Angeles
Classificazione di Los Angeles
Grado A Grado B
Grado CGrado D
Esofagite di grado A
Esofagite di grado C
Esofagite di grado D
Presentazione della GERD
Sintomi tipici e atipici e complicazioni
Sintomi tipici Sintomi atipici Complicazioni
Pirosi
Rigurgiti
Dolore toracico
Disfagia
Asma, tosse cronica,
dispnea
Raucedine(“laringite da
reflusso”)
Erosioni esofagee e/o ulcere
Stenosi
Esofago di
Barrett
Adenocarcinoma esofageoErosioni dei denti
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Modalità di presentazione della GERDModalità di presentazione della GERD
Definizione di pirosi
Sensazione di bruciore o di fastidio retrosternale con irradiazione verso l’alto e talvolta posteriormente
E’ scatenata da: Postura: posizione supina, piegamenti del tronco Alimenti ipotonizzanti del LES: menta, cioccolata, caffè Alimenti irritanti: alcool, agrumi Pasti abbondanti o ricchi in grassi
Definizione di rigurgiti
Risalita di materiale endoesofageo nella cavità buccale
Non sono preceduti da nausea
Non si accompagnano a contrazione della muscolatura gastrica e della parete addominale
Sintomi atipici respiratori
Broncocostrizione indotta dalla presenza di acido in esofago :
Riflesso esofageo-bronchiale vago-mediato
Aumento reattività bronchiale Microaspirazioni
Aumento: ventilazione frequenza respiratoria
Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S23–32.
Meccanismi alla base dei sintomi asmatici conseguenti al reflusso esofageo acido
Meccanismi alla base dei sintomi asmatici conseguenti al reflusso esofageo acido
Sintomi d’asma con reflusso esofageo
Kiljander et al., Chest 1999; 16: 1257–64.
Sco
re d
ei
sin
tom
i
Effetti dei PPI sui sintomi polmonari e GI in pazienti con asma
Effetti dei PPI sui sintomi polmonari e GI in pazienti con asma
14
12
10
8
6
4
2
0
Sintomi polmonari
Sintomi gastrici
(n=25)
Placebo
Settimane
PPI(omeprazolo)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Complicazioni di un reflusso severo e
prolungato
Stenosi esofagea
Esofago di Barrett
Adenocarcinoma esofageo
Emorragia
Perforazione
Anemia
Grado IV di Savary-Miller
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Complicazioni di un reflussosevero e prolungato
Complicazioni di un reflussosevero e prolungato
Stenosi esofagea di tipo peptico
Stenosi esofagea di tipo peptico
SintomiDisfagia
Odinofagia
Calo ponderale
Pirosi
Incidenza Prevalenza della GERD: 20–40% nella popolazione La stenosi si verifica in circa l’11% dei pazienti
con GERD La stenosi è più frequente nel sesso maschile
Spechler, Digestion 1992; 51(Suppl 1): 24–9.Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.
Diagnosi e incidenza della stenosi esofageaDiagnosi e incidenza della stenosi esofagea
Test diagnosticiEsofago baritato
Endoscopia
Esofago di Barrett
Sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con mucosa di tipo colonnare, al di sopra del cardias anatomico (metaplasia intestinale con epitelio specializzato)
Fenomeno di adattamento della mucosa esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico secondario al reflusso gastro-esofageo
Esofago di Barrett
1. Jankowski et al., The Lancet 2000; 356: 2079–85.2. Gore et al., Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 623–8.
3. Spechler, Digestion 1992; 51(Suppl 1): 24–9.4. Peters et al., Gut 1999; 45: 489–94.
Riscontro endoscopico di Barrett : 0.5–2%1
Riscontro di Barrett in corso di diagnosi di GERD: 10–15%2,3
Il Barrett è frequente nei maschi di razza bianca
Il Barrett incrementa il rischio di cancro esofageo da 50 a 100 volte4
Prevalenza e rischio dell’ esofago di Barrett in Europa/USA
Prevalenza e rischio dell’ esofago di Barrett in Europa/USA
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
79 84 89 94 97
Mo
rtal
ià a
nn
ua
Anno
Office of National Statistics, 1999.
Mortalità per adenocarcinoma esofageo (Inghilterra e Galles)
Mortalità per adenocarcinoma esofageo (Inghilterra e Galles)
Adenocarcinoma esofageo
Adenocarcinoma esofageo
Diagnosi e terapia della GERD
Diagnosi strumentale
Endoscopia
Esame Rx con mezzo di contrasto dell’esofago e dello stomaco
pH-metria di 24 ore
Manometria
Tracciato pH-metrico patologico
Odinofagia
Disfagia
Vomito
Sanguinamento
Calo ponderale
Allarme
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Sintomi d’allarmeSintomi d’allarme
ACG: American College of GastroenterologyDeVault & Castell, Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434–42.
Iniziale terapia sintomatica se presenti sintomi tipici
Indagini diagnostiche in caso di fallimento della terapia o di sintomi atipici
L’endoscopia è l’indagine di prima scelta
Endoscopia con biopsie indispensabile per la diagnosi di esofago di Barrett
Nella stragrande maggioranza dei pazienti i PPI promuovono un rapido sollievo dei sintomi e la guarigione dell’esofagite
Nelle forme meno severe anche gli anti-H2 sono efficaci a dosi frazionate
Linee-guida ACG per la GERD: Linee-guida ACG per la GERD:
Non necessaria per la diagnosi di GERD tipica
Indispensabile per l’esofago di Barrett Principale indicazione per l’endoscopia
Verifica il grado dell’esofagite
Controversie: Quando Disponibilità Costo- efficacia
DeVault & Castell, Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434–42.Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7.
Endoscopia nella GERDEndoscopia nella GERD
Ernia hiatale
Stenosi
Cancro
Dolore toracico cardiaco
Dispepsia funzionale
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
Ernia hiatale: endoscopia
Terapia della GERD
PPI Anti-H2
Modifiche dello stile di vita
Procinetici farmaci della
motilità
Antacidi e alginato
Chirurgia
Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.
Opzioni
TerapiaTerapia
Riduzione dl peso
Stop al fumo
Basso consumo di sostanze pro-reflusso
(es. alcool, caffè, cioccolata, menta)
Sollevamento della testata del
letto
Uso di farmaci alternativi a quelli pro-reflusso
(es. Teoflllina, anticolinergici)
Modifiche
Pasti piccoli,non mettersi a letto subito dopo I pasti, ridurre I cibi grassi
Modifiche dello stile di vitaModifiche dello stile di vita
Innalzano il pH del contenuto gastrico
Utili ad un rapido sollievo dei sintomi di lieve entità
Non utili per la terapia della GERD o dell’esofagite
perchè poco efficaci
Effetti collaterali: Accumulo nei pazienti con insuficienza renale Sindrome alcalinizzante (ad alte dosi) Stipsi Diarrea Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391–401.
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.
Scott & Gelhot, Am Fam Physic 1999; 59: 1161–9.
AntiacidiAntiacidi
Incrementano il tono del LES e accelerano lo svuotamento gastrico
Agiscono sulla pirosi ma non guariscono l’esofagite
La Cisapride è il più efficace ma: PPI hanno una superiore efficacia
Il rischio di effetti collaterali di tipo cardiaco attualmente ne impedisce l’uso
Vicari et al., Acta Endoscopica 1999; 5: 607-11.van Rensburg et al., Gastroenterology 2000; 118(Suppl 2): A1318.
de Caestecher, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 5–7.de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7.
ProcineticiProcinetici
Inibiscono la stimolazione istaminica della cellula parietale gastrica, riducendo la secrezione acida
Inizio d’azione ritardato ma di più lunga durata rispetto agli antacidi
Meno efficaci dei PPI sia sui sintomi che sulle lesioni
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391–401.
Antagonisti dei recettori H2 (Anti-H2)Antagonisti dei recettori H2 (Anti-H2)
Omeprazolo
Lansoprazolo
Pantoprazolo
Rabeprazolo
Esomeprazolo
Inibitori della pompa protonica (PPI)Inibitori della pompa protonica (PPI)
L = lansoprazolo P = pantoprazolo O = omeprazolo R = rabeprazoleo
% di guarigione dell’esofagite con diversi PPI
% di guarigione dell’esofagite con diversi PPI
Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93.
Petite et al. L30/O20
Castell et al. L30/O20
Mee et al. L30/O20
Mulder et al. L30/O40
Mossneret al. P40/O20
Corinaldesi et al. P40/O20
Hotz et al. P40/O20
Vicari et al. P40/O20
Thjodleifsson et al. R20/O20
Dekkers et al. R20/O20
Pazienti guariti a 8 settimane (%)
30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die
0 20 40 60 80 100
Terapia di mantenimento
Obiettivi: Controllo dei sintomi Assenza di lesioni esofagee Prevenzione delle complicanze
Possibili scelte: PPI Anti-H2 a dosi standard o ad alte dosi Chirurgia o tecniche endoscopiche
(ancora in fase sperimentale)
Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7.Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Terapia di mantenimento della GERDTerapia di mantenimento della GERD
Mantenimento nell’esofagite con PPI: % di remissione a 12 mesi
Mantenimento nell’esofagite con PPI: % di remissione a 12 mesi
Freston et al., Drugs 2000; 62: 1173.
100
80
60
40
20
0
Rem
issi
on
i (%
)
Lansoprazolo 15mg qd Lansoprazolo 30mg qd Omeprazolo 20mg qd
Ranitidina 300mg daily Ranitidina 600mg daily Placebo
50 53 99 85 59 56 55 295 309 302 124 120 100 106 96 89 81
72
85 8789
*79
*90
73
86 8790 91
*65
*66
*79
24
15
31
*p0.001
Hatlebakk Poynard Robinson Baldi Carling Hirschowitz Gough1997 1995 1996 1996 1996 1999 1996
Gestione delle complicanze
Dilatazione endoscopica: necessarie più sedute per alto tasso di recidive
Soppressione della secrezione acida con PPI
1. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
StenosiStenosi
Soppressione acida con PPI1
Sorveglianza endoscopico/istologica
Ablazione (elettrocauterizzazione, laser o terapia fotodinamica) in combinazione con terapia di soppressione
Resezione esofagea distale
1. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Esofago di BarrettEsofago di Barrett