Luxación congénita de la cader amac
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TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIADR. IVÁN SANDOVAL LEÓN
GUILLERMO MAC DONALD PIZAÑA6-8
JUEVES 25 DE FEBRERO DE 2010
LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA
Luxación congénita de la cadera (LCC)
Pérdida de distintos grados, de las relaciones anatómicas de los componentes articulares, acaecidos durante las etapas embrionaria, fetal, durante el parto, en el recién nacido o posteriormente y cuya persistencia produce ruptura mecánica del equilibrio
Limitación de su capacidad funcional, claudicación con dolor articular y deformación de columna y pelvis como secuela sin tratamiento
ETIOLOGÍA
Factores Antropológicos Hereditarios Ambientales intrauterinos Ambientales extrauterinos Combinación de estos
Factores ontogénicos
Factores ontogénicos Apoyo cabeza del fémur en la parte anterosuperior
(postsuperior) del acetábulo, en bipedestación
Factores hereditarios
Factores hereditarios Cromosoma X, también ambientales
Displasia, hipogenesia, hipoplasia primaria del techo acetabular
Factor antropométrico Acortamiento músculos periarticulares Laxitud ligamentosa familiar (LLF) Luxación embrionaria
Factores intrauterinos
Factores intrauterinos Sustancias en el 6º día de implantación Presión excesiva en útero Gestación prolongada Anteversion y retroversión del cuello femoral y del
acetábulo Presentación de pelvis Laxitud ligamentosa por hormonas relajantes
Factores posturales (extrauterinos)
Extensión de la cadera del recién nacidoModo de sujetar o envolver al recién nacidoModo de cargarlos y transportarlos
EPIDEMIOLOGÍA
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO (1943-1965)
Ingresos totalesIngresos ortopédicos
Pacientes con LCCMasculinosFemeninos
185 54110 551
600125475
EMBRIOLOGÍA
5ª semana (15 mm) Blastema denso y el fémur precartilaginoso
6ª semana (17.55 mm) Reconocer diáfisis femoral y gran trocánter
7ª semana (22.8 mm) Formar el espacio articular
8ª semana (28.8 mm) Ligamento redondo
9ª semana (44.3 mm) Vascularización ligamento redondo Cápsula es reconocible
14ª semana (90 mm) Extender centro primario de osificación al ancho de la
escotadura ciática18ª semana (167mm)
Vasos reconocibles en la cabeza y el cuello del fémur Cadera en flexión forzada
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Alteraciones morfológicas de los componentes articulares, hueso, ligamentos y músculos de la región Pérdida en mayor o menor grado, temporal o
permanente de las relaciones anatómicas entre la cabeza femoral y el acetábulo
Cadera luxable
La cabeza femoral está situada dentro del acetábulo, pero es suceptible a la luxación
Laxa: Laxitud musculoligamentosa aumentada Acetábulo hipoplásico hipotrófico Chasquido ligamentoso
Duras (Stiff) Limitación de la abducción Acortamiento o poca elasticidad de músculos
periarticulares
Cadera subluxable (displásica)
Niños mayores de 2 mesesTransitoria de las caderas no tratadas o que
fueron reducidasCabeza fémur centrada sin juego articularDiagnóstico por radiografía
Primarias Caderas luxables del RN con techo acetabular
permanece alto, pero buen centrajeSecundarias
Caderas reducidas concéntricamente Displasia persistente del techo acetabular con riesgo
de nueva subluxación, o incluso luxación
Círculo vicioso
Displasia
(subluxable)
Juego intraarti
cular
Anteversión
valgo
Subluxación
Cadera luxada
Cabeza femoral está situada fuera del acetábulo rebasando el labrum
Modificaciones de los componentes articulares Acetábulo:
Pequeño y poco profundo, se deforma rápidamente por la ausencia de la cabeza
El defecto se localiza hacia adelante y hacia arriba Limbo: anillo formado por una doble capa fibrosa y
cartilaginosa que contornea el borde acetabular, aumentando la cavidad para contener la cabeza del fémur Se invierte hacia la cavidad, arrastrando en ocasiones a
la porción capsular
Ligamento transverso Estrechar
Ligamento redondo Hipertrófico
Pulvinar Hipertrofiar
Cabeza femoral Menos desarrollada y ligeramente achatada
Cadera subluxada
Cabeza del fémur dentro del acetábulo, alejada en mayor o menor grado del fondo
Primaria La cabeza femoral rechaza el labrum hacia afuera y
arriba del borde acetabular hipertróficoSecundaria
Consecuencia o complicación de un tratamiento insuficiente
Al no lograr la reducciónconcentrica, o se pierde posteriormente por mal recubrimiento
Luxación embrionaria
La cabeza se desarrolla fuera del acetábulo, en la fosa iliaca externa
Formar un neoacetábulo secundario más o menos desarrollada con ceja cotiloidea
Muy alta y bilateral, asociada a otras alteraciones
Cápsula, ligamentos y músculos poco elásticos
Acetábulo original muy hipotróficoAgravar las modificaciones de rodilla o
columna
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Antes de la marcha aparenta no tener síntomas, deformaciones, actitudes anormales o limitaciones de la movilidad
Exploración en las primeras semanasConfirmación a la 4ª semana si es
sospechoso, y continuar hasta el 6º mesAntecedentes familiares, número y evolución
del embarazo, maniobras durante el parto y hábitos de manejo del RN
Signo de Ortolani Percibir chasquido
1º aducción: salida cabeza
2º abducción: entrada Flexionar cadera 90º Fijar cadera con otra
mano Distinguir del
deslizamiento del psoasilíaco sobre trocánter menor
Signo de Barlow Mano en el fémur donde se va
a explorar Colocar el miembro en flexión
> 90º y en màxima de rodilla y se lleva a 45º en abducción
Signo positivo Cabeza se desplaza antero y
posteriormente (sale y entra del acetábulo)
Poco valor antes de los 8 días
Signo del pistón Complementario de Barlow Pierna problema flexionada a 90º
en cadera y rodilla Apoyar mano en espina ilíaca
anterosuperior con el pulgar y trocánter con el medio e índice
Mover arriba y abajo Positivo
Desplazamiento trocánter mayor sin arrastrar la pelvis
Signo de Galeazzi Decúbito dorsal, pies apoyados a la misma altura Positivo
Descendido el lado problema
Signo de Tredelenburg retardado Niños mayores Sostenerse 30 segundos Desciende la pelvis por fatiga de
los abductores
Signo de Duchenne Durante la marcha Inclinación de la columna hacia el lado problema
Lordosis lumbar exagerada
Falla del diagnóstico Niño irritable Mesa blando Descubrirlo insuficientemente Mala fijación de la pelvis Circonducción en vez de abducción-aducción Traccionar en vez de presionar (Ortolani y Barlow)
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
AP de pelvis con las piernas flexionadas y en abducción con el sacro horizontal a la mesa
AP en decúbito dorsal AP en decúbito con piernas en abducción y
rotación interna máximaLateral de caderaTACArteriografía
SIGNOS PARA EL DIAGNÓSTICOTempranos
Cadera luxable Aumento del índice acetabular Ausencia del pico de la ceja acetabular
Cadera luxada o subluxada Lateralización del extremo
proximal interno del cuello Signo de Von Roseon Signo de la primera bisectriz Signo de la segunda bisectriz
Tardíos (además de los anteriores) Hipogenesia del núcleo cefálico de osificación Triada de Putti
Verticalidad del techo cotiloideo, Hipoplacia y retardo de aparición del núcleo de
osificación de la cabeza femoral Separación del macizo trocantereo
SIGNOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO Y DE LA EVOLUCIÓN
Reducción Descenso
Signo de la altura del desplazamiento de la cabeza Centraje
Signo de la 1ª bisectriz Signo de la 2º bisectriz Signo de FAC
Contención Índice acetabular Ángulo de la inclinación acetabular (g) Ángulo de basculación pélvica Índice acetabular funcional Ángulo G funcional
Ángulo CE y funcional Ángulo cervicodiafisiario Ángulo anteversión valgo
Longitud de cuello Ángulo de ataque Índice de esferidad Longitud de los abductores
Signos diagnósticos tempranos
Signo de ausencia del pico acetabular Rx en decúbito con el sacro horizontal a la mesa Hipogenesia, hipoplasia o displasia acetabular
Signo del aumento del índice acetabular Línea Y-Y’ y A’B’-C’D’ Inclinación > 30º del techo acetabular
FISIOPATOLOGÍA
Desorganización con ruptura del equilibrio de las fuerzas en la balanza de Pauwels y sus efectos secundarios
Momento interno y externo interrelacionados en tal forma que el centro del movimiento, punto de apoyo del brazo de la palanca del momento interno, corresponde al centro o a eje de movimiento del momento externo Al modificar la posición del centro de rotación,
automáticamente se modifican los momentos en sentido contrario
Inestabilidad con disminución del momento externo por disminución de su brazo de palanca y de la fuerza de los abductores
Luxación: máximo desequilibrioSubluxación: variable, con desequilibrio entre
carga y resistencia tisularCuello femoral: disminuir más el valor del
brazo de palanca
Anteversión del cuello con acortamiento de los rotadores externos sumada al valgo, disminuye más la capacidad del momento externo, por disminución del efecto rotatorio
Basculación contraria de la pelvis agrava la situación, por alejarse de la línea de gravedad en la marcha
Posibilidad de aumento del recubrimiento de la cabeza, hasta los 5 años
La rotura biomecánica del equilibrio entre carga y resistencia está ligada a la dirección de la acción de la gravedad, al peso corporal, aceleración, y disminución de la resistencia tisular Desgaste
TRATAMIENTO
Tratamiento de la cadera luxable
Después de la segunda semanaMantener las extremidades inferiores
separadas por pañales doble, con aparatos ortopédicos de contención externa
Cojín de Frejka, férulas de Barlow, de Von Rosen, de Ilfeld, arneses de Pavlik
Retira 15 a 20 min cada 2 o 3 horasDejar las cabezas femorales apoyadas y
orientadas en dirección del fondo acetabular
Observar la estabilidad clínica y la evolución espontánea del techo (índice acetabular)
Alcanzar 25º o menos Dejar otros 1 o 2 meses más durante del sueño
Tratamiento de la cadera subluxable (displasia tardía)
2 tipos Índice acetabular >30º Recubrimiento no completo en un determinado
tiempo, creando situación de riesgoColocar aparatos de contención externa
removibles desde unos meses hasta 1 año y medio
Basculación pélvica contraria Elevación oportuna del lado corto o suprimiendo el
valgo en el lado “sano”
TRATAMIENTO DE LA LCC
I Reducción concéntrica Descenso:
Cerrados Manipulación suave (con o sin anestesia) Tracción progresiva en la cama Tracción progresiva con aparatos (autorreducción)
Abiertos Cirugía de tejidos blandos (tenotomías, capsulotomías) Cirugía del tejido óseo
Centraje Cerrados
Manipulación suave sin anestesia (exploración) Apartados de autorreducción Manipulación repetida previa tracción en cama o en
aparatos de autorreducción sin anestesia (reducción progresiva)
Manipulación bajo anestesia sin tracción previa Manipulación bajo anestesia previa tracción Manipulación bajo anestesia previa cirugía de
descenso (tenotomías)
Abierta (apertura de la càpsula) Artrotomía:
Sin tracción previa Artrotomía previa tracción Artrotomía previa cirugía de descenso
Artroplastía capsular
II Contensión: estabilización y recubrimiento Externa
Aparatos fijos (yeso) o removibles (férulas) Contención definitiva ( interna)
Espontánea (formación del techo)
Reconstructivas quirúrgicas Cirugía de fémur (estimulación) Reconstrucción quirúrgica del techo (cirugía directa del
ilíaco)
III Etapa: vigilancia durante el desarrollo y crecimiento y en edad adulta Falla de contensión (subluxación secundaria) Desgaste articular (artrosis)
Osteotomías subtrocantéreas de apoyo
Froelich-Von Baeyer (corte alto)Schanz (corte bajo)Lorenz (apoyo acetabular)
Incisiones clásicas
Anterior de Smith PetersonLateral de BallesteAnterior inguinal de Katayama
Antero lateral en Z Anterolateral en Z modificada de FarrilPosterior en ángulo
TRATAMIENTO DE LA LCC POR EDADES
Tratamiento en el recién nacido (1º mes)
Medidas preventivas y de tratamiento apoyadas en el diagnóstico precoz
No es recomendable la práctica de maniobras (tracción, movilización bruscas) y menos el tratamiento reductivo Fragilidad vascular (necrosis avascular)
Tratamiento al 2º y 3º mes
Ligeros ejercicios preparativos de abducción pactiva progresiva, intermitente
Si no hay resultados Iniciar maniobras y manipulaciones muy suaves
Tratamiento de los 3 a los 12 meses de edad
Manipulación suave sin anestesia por disminución de la fragilidad vascular
Tirantes de PavlikAltura de la cabeza femoral, hipotrofia,
rigidez o inestabilidad no se logre la reducción, se recurre a la reducción abierta
Se prefiere el enyesado tipo fenestrado
Tratamiento entre 1 y 3 años de edad
< 2 años: manipulación sin anestesiaSe recomienda usar 3-8 semanas tirante de
PavlikReducción concéntrica y luego inmovilización
Tratamiento entre los 3 a 5 años
Más complejo, costoso y con resultados menos satisfactorios
Modificaciones anatómicas más estructuradas, recurriendo generalmente a la cirugía
Descenso con tracción cutánea progresiva (2 a 6 kg) intermitente con media hora de descanso cada 3 horas por 3 semanas
> 4 años con cabeza deformada y displasia marcada Reconstrucción total de la articulación
Tratamiento después de los 5 años
Puede ocasionar deformación por cambios de adaptación
Mayor riesgo y complicaciones de la cirugíaMayor trauma emocionalMayor costoTiempos perdidosGran posibilidad de fracaso
Se recomienda no hacerles tratamiento, sobre todo a las bilaterales
Solo vigilar para dar atención complementaria en edad adulta claudicación severa, dolor y fatiga
Unilateral hasta los 6 a 8 años Advertir complejidad Artrosis entre los 20 y 35 años
El descenso conviene iniciarlo con ejercicios preparatorios Tracción intermitente por 3 semanas para evitar
fibrosis Reducción concéntrica
Cirugía de descenso (tenotomías) Diafisectomía subtrocantérea (más fácil)
Resección del fémur una porción cilíndrica de 1-2 cm
Inmovilización Acojinado en abducción, rotación interna y ligera
flexión para ejercitación muscular
TRATAMIENTO DE LA CADERA SUBLUXADA
SUBLUXACION PRIMARIA< 2 años: métodos cerrados sin anestesia> 2 años: tenotomías y artrotomíasSi no hay recuperación en 24 meses
Displasia acetabular Núcleo de osificación hipotrófico Limbo elevado adherido a la fosa ilíaca Ligamento redondo hipertrófico
SUBLUXACIÓN SECUNDARIAComplicación del tratamiento de la luxaciónTemprana
No se consigue la reducción concéntrica Interposición transitoria de tejidos blandos
intraarticulares Interposición permanente
Reducible Aparatos de contención externa Persiste 1 año: correción quirúrgica
Irreducible < 6mm:
Vigilar su tendencia 3-5 años: cirugía
> 6 mm: artrotomía
Tardía Producida después de la temporal reducción
concéntrica Insuficiente contención externa o interna
Estabilización excéntrica, reconstruirla oportunamente
TRATAMIENTO DE LA LUXACIÓN EMBRIONARIA DE LA CADERA
Desarticular la cabeza de un neoacetábulo para resituarla en un acetábulo hipotrófico e hipogenético en grados variables
Decidir con cautela la reducción de las caderas en menores de 1 año Requiriendo sólo cirugía paliativa en el adulto
VIGILANCIA DURANTE EL DESARROLLO Y CRECIMIENTO
Vigilancia periódica anual clínica y radiológica, espaciada para todo el desarrollo y edad adulta
Medidas preventivas de artritis degenerativa Vigilar peso, limitar actividad de marcha, carrera,
salto o cargar objetos pesados
LUXACIÓN CONGENITA INVETERADA (ENVEJECIDA) DE LA CADERA (LCIL)
Clasificar Ubicación de la cabeza humeral y el funcionamiento
biomecanico de la cadera Anteriores, supracotiloideas y posteriores Apoyadas o no apoyadas (contra plano óseo)