LUUNTIHEYS LANNERANGAN VÄLILEVYTYRÄN ENNUSTEKIJÄNÄ

Olli Hakanen

Opinnäytetyö

Lääketieteen koulutusohjelma

Itä-Suomen yliopisto

Neurokirurgian oppiaine

Helmikuu 2012

 

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma Hakanen, Olli V: Luuntiheys lannerangan välilevytyräleikkauksen ennustekijänä. Bone mineral density as a prognotic factor of the intervertebral disk herniation. Opinnäytetyö 26 sivua Opinnäytetyön ohjaajat: LT Ville Leinonen ja LT Sakari Savolainen Helmikuu 2012 ____________________________________________________________________________

Avainsanat: lannerangan välilevytyrän ennustekijät, välilevyjen rappeuma, iskiaskipu, luunti-heys, leikkaushoidon ennuste

Välinelevytyrä selittää noin 4 % selkäkivuista eli se on selkäkipujen toiseksi suurin selvitetty selittäjä. Noin 70 %:ssa selkäkivuista syy on tuntematon. Välilevytyrä liittyy välilevyjen rap-peumaan. Rappeutunut välilevy pullistuu ja välilevyainetta siirtyy nikamavälilevyn eli diskus-välin rajojen ulkopuolelle. Tämä siirtynyt aines voi painaa mekaanisesti selkäydintä tai sen jat-ketta, selkäytimen häntää eli cauda equinaa tai yksittäisiä hermojuuria, aiheuttaen ärsytystä, jo-ka voi näkyä iskiaskipuna eli lanneselästä alaraajaan säteilevänä kipuna. Iskiaskipuun voi myös liittyä pistelyä, tunnottomuutta ja lihasheikkoutta. Välilevytyrä diagnosoidaan kliinisten juu-rioireiden ja radiologisen löydöksen perusteella. Kuvantamismenetelmistä magneettikuvaus on käytetyin ja tarkin. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää lannerangan välilevytyrän ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä ja erityisesti keskittyä siihen, miten potilaan luuntiheys vaikuttaa selkäki-rurgian tuloksen ennusteeseen. Aineistona tutkimuksessa oli kahdeksankymmentä 22.8.2008–12.2.2010 leikkaushoi-dettua Nordic Modic (NOMOD) -tutkimuksen potilasta. Kaikki potilaat oli leikattu mikro-kirurgisella välilevytyräleikkauksella ja leikkauspäätöstä oli edeltänyt konservatiivinen hoito. Kaikilta potilailta oli myös mitattu luuntiheys ennen leikkauksellista hoitoa. Tutkimus on pro-spektiivinen ja perustuu kyselykaavakeseurantaan ennen leikkausta, ja kolme ja kaksitoista kuukautta leikkauksen jälkeen. Tutkimuksessa todettiin, että reisiluun kaulan luuntiheys ei korreloi leikkausta edeltä-neen kivun tai haitan vaikeusasteeseen. Aiheesta on vähän tutkimusta mutta tulos on aiheesta löytyvien tutkimusten kanssa yhtenevän suuntainen. Toinen tutkimustulos on mielenkiintoinen, aineiston perusteella näyttää siltä, että luuntiheyden ja toimintakykyä mittaavan Oswestry-indeksin muutoksen (ennen leikkausta ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen) välillä vallitsee merkitsevä negatiivinen korrelaatio. Toisin sanoen vaikuttaa siltä, että mitä kovempi luu, niin sen vähäisempi hyöty leikkauksesta on toimintakyvyn paranemiselle leikkausta seuraavien 12 kuukauden aikana. Aiheesta ei löydy tutkimusta, johon tulosta voisi verrata, joten aihe kaipaa tulevaisuudessa laajempaa tutkimustyötä.

 

SISÄLTÖ

1. JOHDANTO...............................................................................................................2

2. KIRJALLISUUSKATSAUS LANNERANGAN VÄLILEVYTYRÄ............3

2.1. Määritelmä..................................................................................................................3

2.2. Patologia......................................................................................................................3

2.3. Epidemiologia..............................................................................................................6

2.4. Oireet, anamneesi ja kliiniset löydökset......................................................................7

2.5. Diagnostiikka...............................................................................................................8

2.6. Hoito............................................................................................................................9

2.7. Ennuste.......................................................................................................................10

2.8. Luuntiheys ja välilevytyrä..........................................................................................11

3. TAVOITTEET JA TUTKIMUSASETELMA....................................................13

4. AINEISTO JA MENETELMÄT

4.1. Aineisto........................................................................................................................13

4.2. Menetelmät...................................................................................................................13

4.2.1. Magneettikuvaus.................................................................................................14

4.2.2. Luuntiheysmittaus...............................................................................................15

4.2.3. Tilastolliset analyysit...........................................................................................16

5. TULOKSET.................................................................................................................17

6. POHDINTA..................................................................................................................20

7. KIRJALLISUUS..........................................................................................................22

  2.

1. JOHDANTO

Selkäongelmat ovat Suomessa suurin syy ennenaikaiseen eläköitymiseen, sairaslomiin ja

terveyspalveluiden käyttöön (Kaila-Kangas 2007). Kun peräti noin 70 % selkäkivuista on

idiopaattisia eli niiden syytä ei tunneta, niin välilevytyrät ovat 4 %:n selitysosuudellaan,

heti fasettinivelten rappeumamuutosten jälkeen selkäkipujen toiseksi yleisin syy (Grön-

blad 2005a).

Välilevytyrä diagnosoidaan kliinisten juurioireiden ja radiologisen löydöksen perusteella

(Kankare 2004). Jos välitöntä leikkausaihetta ei ole, niin välilevytyrää seurataan konser-

vatiivisesti 6–8 viikkoa (Malmivaara ja Seitsalo, Alaselkäkipu 2010). Välilevytyrän spon-

taani paranemistaipumus on hyvä, peräti 90 % parantuu kahdeksan viikon seurannan ai-

kana (Kankare 2003). Perintötekijät ja lihavuus voivat altistaa välilevytyrälle, tupakointi

on myös selkärangan rappeumien kiistaton riskitekijä ja näin lisää välilevytyrien esiinty-

vyyttä (Malmivaara;Herno ja Grönblad, Aikuisen selkäsairaudet 2003).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää lannerangan välilevytyrän ennusteeseen vai-

kuttavia tekijöitä, ja erityisesti keskittyä siihen, miten potilaan luuntiheys vaikuttaa selkä-

kirurgian tuloksen ennusteeseen. Luuntiheyden ja välilevytyrän välistä yhteyttä on tutkit-

tu varsin vähän ja moni asia on yhä hämärän peitossa. Luuntiheyden ja välilevytyrän väli-

sen yhteyden selvittäminen on kuitenkin tärkeää, jotta tulevaisuudessa pystytään parem-

min räätälöimään yksilöllisesti potilaalle sopivan hoidon.

Kaikille tutkimukseen osallistuneille potilaille oli tehty lannerangan mikrokirurginen vä-

lilevytyräleikkaus Kuopion yliopistollisen sairaalan neurokirurgian klinikalla. Lisäksi

heidän luuntiheytensä oli määritetty ennen leikkausta. Leikkausta oli myös edeltänyt kon-

servatiivinen hoito, joka on vaihdellut potilaan oireiden vaikeusasteen mukaan.

  3.

2. KIRJALLISUUSKATSAUS LANNERANGAN VÄLILEVYTYRÄ

2.1. Määritelmä

Välilevytyrä liittyy välilevyjen rappeumaan. Rappeutunut välilevy pullistuu ja välile-

vyainetta siirtyy nikamavälilevyn eli diskusvälin rajojen ulkopuolelle. Tämä siirtynyt

aines voi painaa mekaanisesti selkäydintä tai sen jatketta, selkäytimen häntää eli cauda

equinaa tai yksittäisiä hermojuuria, aiheuttaen ärsytystä, joka voi tuntua iskiaskipuna

eli lanneselästä alaraajaan säteilevänä kipuna. Iskiaskipuun voi myös liittyä pistelyä,

tunnottomuutta ja lihasheikkoutta. Välilevytyrästä käytetään protruusio- tai prolapsi-

nimitystä siirtyneen materiaalin muodon mukaan. Protruusiolla tarkoitetaan välilevyn

laakeaa ja leveäkantaista pullistumaa, joka ei jatku nikamavälin ylä- tai alapuolelle,

kun taas prolapsi on välilevyn tasaista ääriviivaa selvästi muuttava pullistuma (Jartti,

ym. 2003). Välilevytyrä liittyy läheisesti spinaalistenoosiin eli selkäytimen tai sen

osan kaventumaan, sillä rappeuma- eli degeneraatiomuutokset, joihin välilevytyräkin

kuuluu, ovat selkärangankanavan ahtautuman tavallisin syy (Aalto 2009).

2.1.2. Patologia

Välilevytyrän synty on seurausta välilevyä rappeuttavista eli degeneratiivisista proses-

seista. Välilevyt toimivat tärkeimpinä selkärankaan kohdistuvien mekaanisten täräh-

dysten vaimentimina. Nikamavälilevyssä on sisimpänä nikamavälilevyn ydin eli nu-

cleus pulposus, joka on geelimäistä hieman nivelrustokudosta muistuttavaa kimmoista

ja vesipitoista ainesta. Nikamavälilevyn ydin ja nikamien päätelevyt koostuvat kond-

rosyyttejä eli rustosoluja muistuttavien solujen tuottamista tyypin 2 kollageeneista,

proteoglykaaneista ja ei-kollageenisista proteiineista (Hadjipavlou, ym. 2008). Nika-

mavälilevyn ytimen kollageenisäikeet ovat irrallisia, ja erisuuntaisia ja niiden väleissä

on sidekudos- ja rustosoluja muistuttavia soluja. Iän myötä proteoglykaaneihin kuulu-

van hydrofiilisen kondroitiinisulfaatin pitoisuus pienenee nikamavälilevyn ytimessä.

Tämä johtaa nikamavälilevyn ytimen vesipitoisuuden, välilevyn kimmoisuuden ja ra-

situksen sietokyvyn heikentymiseen. Seurauksena on välilevyn madaltuvuusalttius

(Myllynen 1995).

  4.

Nikamavälilevyn ydintä ympäröi anulus fibrosus eli syykehä, joka on rengasmainen ja

koostuu tiiviistä kollageenilamelleistä, joissa on erityisesti tyypin 1 ja 2 kollageenia.

Näitä kollageeneja syntetisoivat solut muistuttavat olemukseltaan fibroblasteja eli si-

dekudosemosoluja (Hadjipavlou, ym. 2008). Kollageenisyyt risteilevät syykehä-

rakenteessa ja kiinnittyvät toisiinsa yhdyssäikeillä. Säikeiden rakenne on vahvempi

välilevyn etuosassa kuin takaosassa (Myllynen 1995).

Rappeutuneessa välilevyssä ilmenee säteittäisiä eli radiaalisia repeytymiä syykehän

takaosassa, jonne pystyasennossa kohdistuva paine siirtyy välilevyn rappeutuessa. Ty-

räaines pullistuu syykehän läpi ja puristaa selkäydinhermoa tai selkäytimen jatketta

cauda equinaa. (kuva 1) Pullistunut välilevy ahtauttaa näin juurikanavaa johtaen usein

iskiasoireen syntyyn. Välilevytyrä on äkillisen iskiasoireen tavallisin syy (Malmivaara

ja Seitsalo, Alaselkäkipu 2010). Välilevytyrä sijaitsee useimmiten L4/5 tai L5/S1 -

välissä.

Kuva 1: Lannerangan alueen dorsolateraalinen eli selän sivureunan välilevytyrä painaa useimmiten juurta, joka sijaitsee yhden segmentin alempana kuin itse välilevy. Kuvassa ristiluuta edeltävän L5–S1-välin välilevytyrä ei paina L5-juurta vaan S1-juurta (Malmi-vaara;Herno ja Grönblad 2003).

Tyräaines voi koostua erilaisista komponenteista. Se voi olla nikamavälilevyn ydintä

eli nukleusta, rustoa, ruston sisäistä kaasua, pirstaloitunutta apofyysiluuta eli luuhaa-

  5.

rakeluuta, annulus- eli syykehäkudosta tai näiden eri komponenttien yhdistelmää (Jart-

ti, ym. 2003). Tyräaines koostuu usein juuri nikamavälilevyn ytimen kudoksesta. Ku-

dos vaikuttaa haitallisesti usealla eri tavalla hermojuureen rakenteeseen ja toimintaan:

se huonontaa hermojuuren verenkiertoa, aiheuttaa sisäistä ödeemaa, vaurioittaa her-

mosäikeitä, hidastaa johtumisnopeutta ja aiheuttaa hermojuuren sisäisiin verisuoniin

veritulppia (Grönblad 2005a).

Pitkään ajateltiin, ettei välilevyllä olisi suurta merkitystä selkäkivun synnyssä. Nyky-

ään kuitenkin tiedetään, että välilevy ja siihen liittyvät ligamenttisäikeet ovat tärkeitä

kipua tuottavia rakenteita. Rappeutuneissa ja oireisissa välilevyissä sekä välilevytyris-

sä tapahtuu epätyypillistä hermosäkeiden kasvua alueille, joita ei normaalisti hermote-

ta. Normaalistihan vain syykehä on hermotettuna, nikamavälilevyn ytimestä hermotus

puuttuu. Rappeutuneissa ja oireisissa välilevyissä on myös havaittu tulehdusaineiden

ja kemokiinipitoisuuksien nousua (Grönblad 2005b). Neuroanatomisesti on ilmeistä,

että välilevy voi olla yksi tärkeä selkäkivun lähde, joskin kivulle on myös muita syitä

(Grönblad 2005a).

Oireisen välilevyongelman, ja samalla iskiasoireen, taustalla on aktiivinen inflamma-

torinen eli tulehduksellinen prosessi. Välilevyn tulehdukseen liittyvän kaskadi aiheut-

taa hermon ärsytyksen. Kaskadissa on mukana useita tulehdusvälittäjäaineita, joista

tuumorinekroositekijä alfa (TNF-) ja interleukiini-1 (IL-1) ovat tärkeimmät (Free-

mont 2009).

Välilevytyrässä ilmenee myös niin sanottuja modic-muutoksia eli reaktiivisia päätelevy-

muutoksia, joissa luukudos muuttuu tulehduksen seurauksena. (Kuva 2)

  6.

Kuva 2: L4–5 välin kookas välilevytyrä. Reaktiivisia päätelevymuutoksia (Modic-

tyyppiä 2)

Lannerangan välilevyrappeuma on hidas prosessi, joka alkaa nuorena ja kehittyy yksi-

lölliseen tahtiin vuosien aikana. Ilmiön taustalla voi olla useita seikkoja. Tällaisia

seikkoja ovat perintötekijät, esimerkiksi geenivirheet, jotka voivat altistaa sideku-

dosheikkoudelle, ikääntyminen ja selkärankaan kohdistuva kuormitus. Lihavuus liittyy

lannerangan välilevytyrän riskin suurenemiseen. Tupakalla on puolestaan havaittu

rappeumamuutosten lisäksi yhteyttä selkäkipuihin ja iskiakseen. Myös tapaturmien ja

myöhempien selkäkipujen yhteydestä on näyttöä (Malmivaara;Herno ja Grönblad, Ai-

kuisen selkäsairaudet 2003). Mekaanisten tekijöiden ja rakenteellisten muutosten sel-

käkivuille altistavasta vaikutuksesta on kohtalaista näyttöä mutta vielä suurempi vai-

kutus näyttäisi olevan perimällä (Freemont 2009).

2.1.3. Epidemiologia

Selkäongelmat ovat Suomessa suurin ennenaikaisen eläköitymisen syy, sairaslomiin ja

terveyspalveluiden käyttöön (Kaila-Kangas 2007). Selkäkipuja esiintyy Suomessa elinai-

kana kumulatiivisesti mitattuna 76,7 %:lla miehistä ja 75,8 %:lla naisista. Iskiaskipuja

taas esiintyy vastaavasti 30,4% miehistä ja 39,5% naisista (Kaila-Kangas 2007). Selkä-

  7.

vaivojen yleisyys näyttää Suomessa kuitenkin vähentyneen, kun Mini-Suomi-

tutkimuksessa vuosina 1978–1980 selkäoireyhtymä todettiin 18 %:lla miehistä ja 16

%:lla naisista (Heliövaara;Mäkelä ja Sievers 1993), niin Terveys 2000 -tutkimuksessa

vuosina 2000–2001 selkäoireyhtymän esiintyvyys oli enää 10 % miehillä ja 11 % naisilla

(Kaila-Kangas 2007).

Selväkivuista vain murto-osa johtuu vakavista syistä. Välilevytyrä selittää selkäkipujen

syistä noin 4 %. Ainoastaan välilevyjen ja fasettinivelten rappeumamuutokset selittävät

suuremman osan selkäkivuista (10 %). Pitää kuitenkin muistaa, että suurin osa n. 70 %

selkäkivuista on idiopaattisia eli niiden syytä ei tunneta (Grönblad 2005a). Välilevytyrän

poisto on yleisin selkäkirurginen toimenpide, esimerkiksi vuonna 2005 niitä tehtiin Suo-

messa noin 2 900 (Pohjolainen, ym. 2006). Välilevytyräleikkausten määrä vaihteli vuo-

den 2002 aineistoissa laajasti Suomen sisällä sairaanhoitopiireittäin: 37–119/100 000

(Mikkola ym. 2005). Lannerangan välilevytyrä tulee noin 850–900 henkilölle/100

000/vuosi. Lannerangan välilevytyrä siihen läheisesti ja liittyvät iskiasoireet ovat tyypilli-

sesti keski-ikäisten sairaus, mutta tautia esiintyy vähäisissä määrin myös nuoremmilla

(Malmivaara;Herno ja Grönblad, Aikuisen selkäsairaudet 2003).

2.1.4. Oireet, esitiedot ja kliiniset löydökset

Lannerangan välityrän tyypillisinä oireita ovat usein aluksi paikallinen selkäkipu ja alu-

een puutuminen. Tämä taas johtaa pienten selkälihasten spasmisuuteen eli jäykkyyteen.

Ihoalueelle voi ilmaantua tuntomuutoksia ja -puutoksia ja lihasryhmien liikehalvaus eli

motorinen pareesi. Kun tyräaines painaa hermojuurta tai selkäydinhermoja, niin kipu al-

kaa säteillä hermojen sensorisille alueille. Tästä ilmiöstähän on iskiaskivunkin kohdalla

kyse.

Iskiasoire, jossa on polven alapuolelle säteilevää kipua, on sekä herkkä että luotettava vä-

lilevytyrään viittaava esitieto (Airaksinen 1999). Iskiaksella tarkoitetaan kipua, joka alkaa

usein pakarasta ja leviää polven alapuolelle tai jalkaterään (Puustjärvi-Sunabacka ym.

2009). Potilaan kuvaama tunnottomuus, puutuminen tai voiman heikkeneminen raajassa

vahvistavat välilevytyrä diagnoosia. Välilevytyräpotilaalla myös istuminen pahentaa oi-

reistoa, kun taas lepo makuuasennossa helpottaa oireita (Airaksinen 1999).

  8.

Mikään yksittäinen kliininen löydös ei ole spesifinen välilevyperäiselle selkäkivulle (In-

dahl 2004). Tämä tekijä vaikeuttaa välilevyperäisen selkäkivun diagnosointia. Lasèguen

ja alaraajan suorana nostotestin avulla voidaan löytää osa välilevytyrä tapauksista. Posi-

tiivinen Lasègue viittaa todennäköisemmin tyrään, mutta myös lannerangan ahtaumatauti

eli lumbaalinen spinaalistenoosi on aiheuttajana mahdollinen (Airaksinen 1999). Testien

luotettava toistettavuus on vaikeaa ja tämän takia niiden tulokset ovat vain suuntaa anta-

via.

2.1.5. Diagnostiikka

Niin kuin monessa muussakin sairaudessa on varhainen diagnosointi välilevytyrässä tar-

peen, jotta kipu ei kroonistuisi eli muuttuisi pitäaikaiseksi. Välilevytyrän diagnosoinnissa

on tärkeää tarkat esitiedot oireista ja niiden vaikeusasteen vaihtelusta, sillä ne voivat ker-

toa siitä, mihin suuntaan tyrä on kehittymässä.

Lannerangan välilevytyrän varmistukseen käytetään nykyään aina ensisijaisesti magneet-

tikuvausta. Magneettikuvaus on tietokonekerroskuvausta (TT) selvästi tarkempi eikä sii-

hen liity säderasitusta. Kuvaus tulisi pääsääntöisesti suorittaa kuitenkin vasta leikkausin-

dikaation täytyttyä. Leikkausindikaation kriteereinä toimivat aikataulu ja kliiniset oireet.

Välilevytyrädiagnoosi vaatii kuvauslöydöksen ja kliinisten juurioireiden korrelaatiota

(Kankare 2004). Rappeutuessaan välilevy näkyy T2-magneettikuvassa tummana, koska

sieltä häviää nestettä ja tätä kautta kimmoisuutta. Kuitenkin vain osa näistä tummina nä-

kyvistä välilevyistä on oireisia, esimerkiksi joka kolmannella 20–40-vuotiaalla oireetto-

malla koehenkilöllä näkyy lannerangan magneettikuvassa ainakin yksi musta välilevy

(Kankare 2004). Kun rappeuma etenee, se alkaa näkyä röntgenkuvassa nikamavälin ma-

daltumisena, luusiltojen muodostumisena nikamavälin yli ja luisten päätelevyjen raken-

teen tiivistymisenä. Välilevyrappeuma korreloi kuitenkin huonosti kliinisiin oireisiin. On

esitetty, että Modic-muutoksilla eli magneettikuvauksen paljastamilla luuödeemamuutok-

silla ja välilevyn takaligamentin repeämillä olisi merkitystä oireiden synnyssä. Mutta näi-

täkin esiintyy myös oireettomissa selissä (Kankare 2004).

  9.

Suoraan magneettikuva voidaan ottaa, kun välilevytyrää etsitään nuorehkolta iskiaspoti-

laalta, jolla harkitaan leikkaushoitoa oireiden keston tai vaikeusasteen takia (Kankare

2004).

Lannerangan välilevytyrän erotusdiagnostiikan kannalta tärkeää on erottaa muut saman-

kaltaisia oireita aiheuttavat sairaudet. Näitä ovat muun muassa spinaalistenoosi, spondy-

lolyysi, spondylolisteesi, lonkkanivelartroosi, proksimaalisen iskiasrungon pinne, perifee-

risempi pinne, tuumori ja alaraajaiskemia.

2.1.6. Hoito

Selkäkivut ovat yleisiä ja niiden spontaani paranemistaipumus on hyvä, joten valta-

osalla operatiivinen hoito ei ole tarpeellista, tämä koskee myös välilevytyrää. Potilas,

jolla ei ole välittömän leikkauksen indikaatioita, ohjataankin 6–8 viikoksi konservatii-

viseen seurantaan. Tähän kuuluvat tarpeenmukainen kipulääkitys ja liikuntaan rohkai-

seminen. Kivun voimakkuuden mukaan käytetään parasetamolia, tulehduskipulääkettä

tai tulehduskipulääkkeen ja miedon opioidin yhdistelmää (Malmivaara ja Seitsalo,

Alaselkäkipu 2010). Voimakkaaseen selkäkipuun voidaan määrätä buprenorfiinia

(Malmivaara;Herno ja Grönblad, Aikuisen selkäsairaudet 2003). Potilasta kehotetaan

välttämään vuodelepoa. Tavanomaista päivittäistä liikuntaa tulisi jatkaa, vaikkakin

kipua tuottavia kovia fyysisiä suorituksia tulisi akuutissa selkäkivussa välttää (Kanka-

re 2004). Manipulaatiohoidon, venytyksen ja fysikaalisten konehoitojen vaikuttavuu-

desta ei ole näyttöä, eikä niitä suositella (Malmivaara;Herno ja Grönblad, Aikuisen

selkäsairaudet 2003). Spontaani paraneminen tapahtuu puolella potilaista ensimmäisen

neljän viikon aikana, ja toisen neljän viikon jälkeen noin 90 % potilaista on parantu-

nut. Mitä suurempi välilevytyrä on, sen todennäköisempää on sen spontaani parane-

minen (Karppinen, ym. 2008; Autio, ym. 2006). Kliinisen kokemuksen perusteella

noin 10 % potilaista, jotka potevat lannerangan välilevytyrää, hoidetaan leikkauksella

(Deyo;Loeser ja Bigos 1990). Näyttää kuitenkin siltä, että kirurginen hoito on välile-

vytyrän hoidossa konservatiivista hoitoa tehokkaampaa (Weinstein ym. 2008).

Leikkausaiheena on yli kuusi viikkoa kestänyt, alaraajaan säteilevä häiritsevä kipu ja

kliiniset hermojuuren puristumisen merkit (Malmivaara ym. 2003). Tietokonemografialla

tai magneettikuvauksella tehtävän radiologisen kuvantamisen ja kliinisten juurioireiden

välillä on löydettävä korrelaatio ennen lopullista leikkauspäätöstä (Kankare 2004).

  10.

Indikaatioita välittömään leikkaukseen ovat Cauda equina -oireyhtymä, merkittävä raaja-

pareesi tai sietämätön kiputila. Näistä Cauda equina on kaikkein akuutein ja se on leikat-

tava heti. Sen oireita ovat virtsaumpi, ulosteenpidätyskyvyttömyys ja ratsupaikkatunnot-

tomuus. Merkittävä raajapareesi eli raajahalvaus tulee puolestaan leikata oireen vaikeus-

asteesta riippuen heti tai muutaman päivän sisällä, ja sen tunnusmerkkejä ovat, että poti-

laalta ei onnistu varvaskävely, kantakävely tai kyykystä nouseminen lihasheikkouden

vuoksi. Myös sietämättömältä tuntuva kipu, jota ei saada lääkityksellä hallintaan, voi olla

indikaatio pikaiseen leikkaamiseen. Leikkausaikataulu riippuu kipulääkkeiden vasteesta

ja perustuu lääkärin ja potilaan subjektiiviseen näkemykseen (Gardner ym. 2011).

Leikkaushoito ei paranna pitkällä aikavälillä välilevytyräpotilaiden ennustetta, sillä joka

viides hoidettu saa uuden välilevytyrän riippumatta siitä, onko häntä hoidettu konserva-

tiivisesti vai leikkauksella. Välilevytyrän poistoleikkaus mikroskooppiavusteisella teknii-

kalla eli mikrodiskektomialla ja tavanomaisella välilevytyräleikkaustekniikalla johtavat

keskimäärin yhtä hyvään tulokseen. On olemassa myös vaihtoehtoisia tähystysleikkaus-

tekniikoita mutta niiden tuloksia ei ole todettu yhtä hyviksi ja luotettaviksi. Leikkauksen

jälkeen istuminen sallitaan heti, ainoastaan raskaita nostoja kehotetaan välttämään 4–6

viikkoa. 4–6 viikon kuluessa aloitettava aktiivinen intensiivinen harjoittelu parantaa lei-

kattujen potilaiden toimintakykyä, vähentää kipua, nopeuttaa työhön paluuta eikä lisää

uusintaleikkauksia (Malmivaara ja Seitsalo, Alaselkäkipu 2010). Noin 90 % leikkauksista

onnistuu mutta uusintaleikkausten kohdalla tulokset ovat huonompia ja komplikaatioita

esiintyy enemmän (Kankare 2004).

2.1.7. Ennuste

Välilevytyrässä spontaani paranemistaipumus on hyvä, kuten selkäkivuilla ylipäätäänkin.

Yleensä potilaat paranevat itsestään 6–8 viikon oireilun jälkeen (Deyo ja Weinstein

2001). Potilaiden paraneminen tällä kahdeksan viikon jaksolla jakaantuu niin, että 50 %

potilaista paranee ensimmäisen neljän viikon jaksolla ja loput jälkimmäisellä neljän vii-

kon jaksolla (Kankare 2003). Kliinisen kokemuksen perusteella 10 % potilaista hoidetaan

leikkauksella (Deyo;Loeser ja Bigos 1990). Välilevytyrällä on taipumus uusiutua, leikka-

us ei paranna pitkänaikavälin ennustetta (Malmivaara ja Seitsalo, Alaselkäkipu 2010).

  11.

2.1.8 Luuntiheys ja välilevytyrä

Luuntiheyden ja välilevytyrän välistä yhteyttä on tutkittu hyvin vähän eikä aiheesta löy-

dy kovinkaan paljon tutkimustietoa. Luuntiheyden lasku näyttää aiheuttavan päätelevyjen

heikentymisen. On spekuloitu, että päätelevyjen heikkenemisellä olisi yhteyttä välilevy-

jen rappeutumiseen (Grant, ym. 2002). Toisessa uudemmassa tutkimuksessa kuitenkin

todetaan, että luuntiheyttä heijastavat päätelevymuutokset eivät olisi välilevyrappeuman

riskitekijä (Wang, ym. 2011a). Uusimpien tutkimusten perusteella näyttää siltä, että väli-

levyrappeuman ja luuntiheyden välistä yhteyttä ei löydy, jos luuntiheytenä on käytetty

koko nikaman luuntiheyttä. Jos kuitenkin käytetään nikamasolmun luuntiheyttä, niin yh-

teys viereisten välilevyjen rappeumaan löytyy (Wang, ym. 2011b). Lonkan luuntiheyden

ja välilevyn rappeuman välillä yhteyttä ei näytä löytyvän (Wang, ym. 2011c).

  12.

3. TAVOITTEET JA TUTKIMUSASETELMA

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, miten potilaan luuntiheys vaikuttaa selkäkirurgian

tuloksen ennusteeseen eli toipuvatko potilaat erilailla riippuen luuntiheydestä. Samalla

selvitettiin vaikuttaako luuntiheys potilaiden toimintakykyyn ja kipuihin ennen leikkaus-

ta.

Tutkimus on asetelmaltaan retrospektiivinen seurantatutkimus, joka perustuu kysely-

kaavakkeisiin. Potilaat täyttivät kyselykaavakkeen ensimmäistä kertaa ennen leikkaus-

ta. Ennen leikkausta heidän luuntiheytensä myös mitattiin reisiluun kaulasta DXA-

menetelmällä. Leikkauksen jälkeen potilaat täyttivät kyselykaavakkeet, kun kolme ja

kaksitoista kuukautta oli kulunut leikkauksesta.

  13.

4 AINEISTO JA MENETELMÄT

4.1 Aineisto

Tutkimukseen osallistui 80 leikkaushoidettua potilasta, joista 39 oli miehiä ja 41 nai-

sia. Aineistona olivat 22.8.2008–21.1.2010 Kuopion yliopistollisen sairaalan neuro-

kirurgisessa klinikassa leikkaushoidossa olleet Nordic Modic (NOMOD) -tutkimuksen

potilaat, joille oli ennen leikkaushoitoa tehty lannerangan ja reisiluun kaulan luunti-

heysmittaus (DXA). Nordic Modic -tutkimus on Kuopion ja Oulun yliopistollisten

keskussairaaloiden yhteisprojekti.

Tutkimukseen on otettu mukaan välilevytyrän vuoksi selkäleikkausarvioon lähetetyt poti-

laat, joille on tehty lannerangan magneettitutkimus (MRI) viimeisen 6 kk aikana, tai ne,

joille kyseinen tutkimus tehdään leikkausarvion yhteydessä. Lisäkriteereinä on, että poti-

laat ovat joko kipeitä (selkä- tai jalkaVAS 4/10 tai enemmän) tai että heillä on toiminta-

haittaa (Oswestry-indeksi 30 % tai enemmän). Kaikki potilaat oli leikattu mikrokirurgi-

sella välilevytyräleikkauksella ja leikkauspäätöstä on edeltänyt konservatiivinen hoito,

jonka pituus on vaihdellut potilaittain oireiden vaikeusasteen mukaan.

4.2 Menetelmät

Tutkimukseen sisältyy kipua, haittaa ja elämänlaatua selvittävät kyselyt: selkä- ja jal-

kakipujanat (VAS), Oswestryn kysely (OSW-kysely), kipupiirros, RAND36- ja Euro-

quol-elämänlaatukyselyt sekä lähtötilanteessa että seurannoissa. Kyselyillä selvitelttiin

myös taustatekijöitä kuten työkuormitusta, tupakointi tai nuuskan käyttö, paino, pi-

tuus, asenteet (FABQ = fear avoidance behaviour questionnaire) ja depressio, joilla

voi olla vaikutusta leikkausennusteeseen.

Potilaille tehtiin lannerangan ja reisiluun kaulan luuntiheysmittaus DXA-menetelmällä

osteoporoosin ja pehmytkudosten karakterisoimiseksi.

  14.

4.2.1. Magneettikuvaus (MRI)

Magneettikuvaus on radiologinen kuvantamismenetelmä, joka perustuu ydinmagneet-

tiseen resonanssiin. Potilas altistetaan voimakkaalle magneettikentälle, ja kuva muo-

dostetaan magneettikentässä olevien vety-ytimien emittoiman radiotaajuisen signaalin

perusteella. Radiovastaanottimen avulla mitataan resonanssia, joka puolestaan synny-

tetään vety-ytimiin vaikuttavaa ulkoista radiotaajuutta lähettämällä. Mitattu resonans-

sisignaali korreloi magneettikentän voimakkuuteen, ja kun signaali jaetaan Fourier'n

muunnoksen avulla komponentteihinsa, niin saadaan selville, mistä kuvattavan koh-

teen osasta saapuu minkäkin verran radiosignaalia. Magneettikuvassa ilmenevä sig-

naalin voimakkuus riippuu kahdesta asiasta: ensimmäisenä on suhteellinen proteiiniti-

heys eli magneettisten ytimien määrä ja toisena ovat relaksaatioajat T1 ja T2, jotka

kertovat ajoista, joiden kuluessa ytimen magneettiset komponentit palaavat tasapaino-

tilaan virityksen jälkeen. Relaksaatioajat kuvaavat magneettisten ytimien vuorovaiku-

tusta ympäristönsä kanssa. Kudoksilla on ominaiset relaksaatioajat ja protonitiheydet.

Tämä ilmenee myös resonanssisignaalijakaumassa, jonka avulla tietokone muodostaa

kontrastia kudosten välille magneettikuviin.

Magneettikuva voidaan esittää joko T1- tai T2-painotteisena. T1-painotteisessa kuvas-

sa näkyy kirkkaana kudos, jolla on lyhyt T1-relaksaatioaika, kun puolestaan T2-

painotteisessa kuvassa näkyy kirkkaana kudos, jolla on pitkä T2-relaksaatioaika. Ku-

doksille ominaisista relaksaatioajoista johtuen T1-painotteisessa kuvassa rasva on kir-

kasta ja vesi mustaa, kun taas T2-painotteisessa kuvassa on juuri toisin päin (Hamberg

ja Aronen 1992; Hesselink 2011).

Magneettikuvauksen vahvuuksina on, että potilasta ei tarvitse altistaa ionisoivalle sä-

teilylle ja että pehmytkudosten erotuskyky on hyvä. Magneettikuvauksessa pystytään

myös tuottamaan sekä vaaka- että pystyleikkeitä. Hinta kuitenkin rajoittaa magneetti-

kuvauksen käyttöä.

Tässä tutkimuksessa on magneettikuvausta käytetty välilevytyrien diagnosoimiseen.

Magneettikuvauksella on pyritty löytämään korrelaatio radiologisen kuvastamislöy-

döksen ja kliinisten juurioireiden väliltä. Tutkimuksessa on käytetty erilaisia 1,5 teslan

magneettikuvauslaitteistoja. Selkäranka on kuvattu sekä sagittaali- että aksiaalisuun-

nassa ja kuvia on myös tarkasteltu sekä T1- että T2-painotteisina magneettikuvina.

  15.

4.2.2. Luuntiheysmittaus

Tutkimuksessa luun tiheyttä on mitattu DXA-laitteella. Lyhennys tulee sanoista "dual

energy X ray absorptiometry” eli kaksienergiainen röntgenabsorptiometria. DXA-laite

lähettää kaksi eri energia-annoksista röntgensädettä, joista toinen imeytyy pehmeisiin

ja toinen luukudoksiin. Tulokset lasketaan näiden säteiden vaimenemisten perusteella.

Useimmiten luuntiheyttä mitataan lannerangasta, erityisesti L2–4-nikamatasolta, mutta

menetelmää käytetään myös reisiluun ja käsivarren luuntiheysmittauksissa. Potilaan

luuntiheyttä määritettäessä on reisiluunkaula hyvä mittauspaikka, sillä näin voidaan

välttää tiettyjä lannerangan mittaustuloksissa ilmeneviä virheitä. Näitä ovat nikama-

murtumat, nivelrikko, selkärankareuma, skolioosi, Pagetin tauti, ateroskleroosi, napa-

korut ja leikkauksista johtuvat muutokset (Ott 2011). Reisiluusta luuntiheyttä mitataan

yleensä kaulasta mutta myös trochanter major eli iso sarvennoinen ja sen vastapäinen

vartaloa lähempänä sijaitseva eli proksimaalipuoleinen Wardin kolmio soveltuvat hy-

vin luuntiheyden määritykseen (Riggs ja Melton 1992).

Luun mineraalitiheys (Bone Mineral Density, BMD) voidaan ilmoittaa kahdella eri lo-

giikalla: areaalinen luuntiheytenä, jonka yksikönä on g/cm2, tai volumetrisenä luunti-

heytenä, jonka yksikkö on g/cm3. Joskus kun tarkoitetaan volumetristä luuntiheyttä,

käytetään termiä todellinen luuntiheys.

Luuntiheyden ilmoitustavasta riippumatta DXA-laite mittaa joka tapauksessa areaalis-

ta luuntiheyttä, koska on katsottu, että volumetrisen luuntiheyden mittaaminen tuottai-

si potilaalle liian suuren säteilyannoksen suhteessa siitä saavutettavaan hyötyyn. Are-

aalisesta luuntiheydestä voidaan laskea todellinen eli volumetrinen luuntiheys lasku-

kaavalla, joka huomioi sen alueen, jolle DXA-mittauksessa käytettävät röntgensäteet

jakautuvat.

Luuntiheyden yhteydessä käytetään myös sellaisia tunnuslukuja kuin Z ja T. Z-luku

kertoo, kuinka monta keskihajontayksikköä tutkittavan henkilön luuntiheys poikkeaa

samanikäisen ja -sukupuolisen terveen henkilön keskiluuntiheydestä. Z -luku laske-

taan:

Z = ( luuntiheys – keskiarvo ) / keskihajonta

  16.

T-luku taas on poikkeama terveen nuoren aikuisen keskiluuntiheydestä. T:n kohdalla

ei siis huomioida ikää (Ott 2011).

Tämän tutkimuksen luuntiheysarvo on muodostettu laskemalla keskiarvo oikean ja va-

semman reisiluunkaulan DXA-mittausten tuloksista.

4.2.3. Tilastolliset analyysit

Tilastolliset analyysit suoritettiin SPSS (Versio 19.0.0) -tilasto-ohjelmalla. Tulosten

analysointiin käytettiin lineaarista riippuvuutta mittaavaa Pearsonin korrelaatioker-

rointa. Tilastollinen merkittävyys katsottiin 99 %:n mukaan eli p <0,01.

  17.

5. TULOKSET

Tutkimukseen valikoitiin NOMOD-tutkimusaineistosta 80 leikkaushoidettua potilasta,

joilta oli mitattu luuntiheys ennen leikkauksellista hoitoa. Potilaat olivat leikkaushoi-

dettu 22.8.2008–12.2.2010 KYS:n neurokirurgisessa klinikassa. Potilaista 39 oli mie-

hiä ja 41 naisia. Potilasaineiston keski-ikä oli 47 vuotta, ja BMI oli keskimäärin 27,7

kg/m2 . 18,8 % aineiston potilaista tupakoi, ja 11,3 % oli ollut aiemmin selkäleikkauk-

sessa.

Taulukko 2 kertoo, miten Oswestry-indeksi sekä selkä- ja jalkakipujanasta mitattujen

numeraalisten lukuarvojen keskiarvot käyttäytyivät vuoden seurannan aikana. Lukuar-

vot saatiin kirjallisella kyselykaavakkeella ennen leikkausta sekä kuusi ja kaksitoista

kuukautta leikkauksen jälkeen. Seurannan perusteella potilaiden toimintakipu parani,

ja selkä- ja jalkakipu lievittyivät merkittävästi kolmen kuukauden seurannassa. Os-

westry-indeksi laski kolmen kuukauden seurannassa 51,9 %, selkäkipu 43,7 % ja jal-

kakipu 60,5 %. Vuoden kohdalle tultaessa Oswestry-indeksin kuvaava toimintakyky

oli kuitenkin jo hieman heikentynyt kolmen kuukauden tuloksista, myös jalkakivun

määrä oli lisääntynyt kuluneiden yhdeksän kuukauden aikana. Selkäkivun määrä oli

näistä ainoana vähentynyt suhteessa kolmen kuukauden seurantaan. Oswestry-indeksi

oli laskenut kahdentoista kuukauden kohdalla 41,5 % verrattuna leikkausta edeltävään

arvoon, samalla aikavälillä selkäkipu oli laskenut 46,2 % ja jalkakipu 53,5 %.

Taulukko 3 kuvaa leikkausta edeltäneen reisiluun kaulan luuntiheyden korrelaatiota

leikkausta edeltäneeseen Oswestry-indeksiin sekä selkä- ja jalkakipua kuvaaviin kipu-

janoihin. Aineiston perusteella luuntiheyden ja kipua ja haittaa kuvaavien muuttujien

välillä ei ollut merkittävää korrelaatiota: reisiluun kaulan luuntiheydellä ei näyttänyt

olevan merkitystä leikkausta edeltäneen kivun tai haitan vaikeusasteeseen.

Taulukossa 3 myös esitetään luuntiheyden ja 12 kuukauden Oswestry-indeksin muu-

tokseen korrelaatio. Näiden korrelaatio saa arvon -0,398, ja tulos on myös tilastollises-

ti erittäin merkittävä (p=0,003). Aineiston perusteella näyttää siis siltä, että mitä ko-

vempi luu on niin sen vähäisempi hyöty leikkauksesta on toimintakyvylle 12 kuukau-

den kohdalla.

  18.

Luuntiheyden ja 12 kuukauden Oswestry-indeksin muutoksen välinen merkitsevä ne-

gatiivinen korrelaatio on myös esitettynä graafisesti kuvassa 3.

Taulukko 1: KYS:n neurokirurgisessa klinikassa 22.8.2008–12.2.2010 leikatut välile-

vytyräpotilaat, joilta on leikkausta ennen mitattu luuntiheys reisiluun kaulasta.

IKÄ (VUOSIA LEIKKAUSHETKELLÄ) 47,0 12,7* (N=78)

Mies/Nainen 39 / 41 (51,2 %)

BMI (kg/m2) 27,7 7,0* (n=80)

Tupakoivien osuus 15/61 (18,8 %)

Aiempi selkäleikkaus 9/75 (11,3 %)

* Keskihajonta

Taulukko 2: Oswestry-indeksin sekä selkä- ja jalkakipujanan keskiarvot ennen leikka-

usta sekä kolmen että kahdentoista kuukauden seurannan jälkeen.

Ennen leikkausta 3 kk 12 kk

OSW 39,3 13,6 (n=79) 18,9 15,4 (n=62) 23,0 19,8 (n=56)

VAS-selkäkipu (mm) 58,0 23,1 (n=76) 32,6 28,4 (n=62) 31,2 27,9 (n=59)

VAS-jalkakipu (mm) 61,7 23,2 (n=79) 24,4 26,3 (n=61) 28,7 28,4 (n=60)

  19.

Taulukko 3: Pearsonin korrelaatio luuntiheyden ja kipua ja haittaa kuvaavien muuttu-

jien (VAS ja OSW) välillä

BMD p-arvo n

VAS-selkäkipu ennen leikkausta - 0,044 0,71 76

VAS-jalkakipu ennen leikkausta - 0,133 0,24 79

OSW ennen leikkausta - 0,134 0,24 79

OSW:n muutos 12 kk kohdalla - 0,398** 0,003** 55

* * Tilastollisesti merkittävä korrelaatio p <0,01

Kuva 3: Luuntiheyden ja 12 kuukauden OSW-indeksin muutoksen välinen merkitsevä

negatiivinen korrelaatio esitettynä graafisesti.

  20.

6. POHDINTA

Tämän tutkimuksen tulosten perusteella näyttää siltä, että reisiluun kaulan luuntiheys ei

korreloi leikkausta edeltäneen kivun tai haitan vaikeusasteeseen. Tämä tulos tukisi vuon-

na 2011 julkaistua tutkimusta, jossa ei löydetty yhteyttä lonkan luuntiheyden ja välilevyn

rappeuman väliltä (Wang, ym. 2011c). Luuntiheyden ja välilevytyrän välisestä yhteydestä

on kuitenkin hyvin vähän tutkimuksia, joten asia kaipaa vielä lisäselvittelyjä.

Tutkimuksen toinen tulos on mielenkiintoinen, näyttäisi nimittäin siltä, että mitä ko-

vempi luu potilaalla on reisiluun kaulassa, niin sen vähäisempi hyöty leikkauksesta on

toimintakyvylle 12 kuukauden kohdalla. Kyseisestä aiheesta ei liene yhtään tutkimus-

tulosta, joten tulosta ei pysty vertaamaan suhteessa muuhun tutkimustietoon. Voi kui-

tenkin yrittää spekuloida: Reisiluun kaulan luuntiheys DXA-menetelmällä mitattuna

korreloi vahvaksi nikaman luuntiheyden kanssa, joten henkilöllä, jolla on korkeampi

reisiluun luuntiheys, on näin myös todennäköisesti kovemmat ja jämäkämmät nikamat

lannerangassa (Genant, 1998). Kun leikkauksessa sitten syntyy kudosvaurioita muun

muassa ligamentum flavumiin, niin kovemmat nikamat rasittaisivat voimakkaammin

parantuvaa kudosvauriota ja näin hidastaisivat leikkauksesta toipumista ja toimintaky-

vyn paranemista. Tämä voisi selittää osaltaan luuntiheyden ja toimintakyvyn muutok-

sen negatiivista korrelaatioita mutta asia kaipaa lisäselvittelyjä.

Tutkimus on prospektiivinen ja perustuu kyselykaavakeseurantaan. Tutkimuksen luo-

tettavuuden kannalta ongelmaksi muodostuu, että keskeisin löydös luuntiheyden ja

toimintakyvyn muutoksen negatiivisesta korrelaatioista perustuu 55 potilaan vastauk-

seen. 80 potilaalle tehtiin alun perin luuntiheysmittaus, joten vain 68,8 % vastasi Os-

westry-kyselyyn hyväksyttävästi sekä ennen leikkausta että 12 kuukauden kohdalla.

Tulos siitä, että reisiluun kaulan luuntiheys ei korreloi leikkausta edeltäneen kivun tai

haitan vaikeusasteeseen, perustuu selvästi suurempaan vastausprosenttiin (selkäkivun

kohdalla 95 %, ja jalkakivun ja Oswestry-indeksin kohdalla 98,8 %), joten vastaus-

osuuden alhaisuutta selittää heikko vastausaktiivisuus kyselyyn vuoden kohdalla. On

mahdollista, että alhaisen vastausaktiivisuuden vuoksi tuloksissa on vääristymää.

Tämän tutkimuksen ulkopuolelle jäi sellaisen monimuuttujamallin rakentaminen, joka

olisi ottanut huomioon sekoittavat tekijät. Tämä vähentää aineiston pienuuden ja alhai-

seksi jääneen vastausprosentin kanssa tulosten luotettavuutta. Jatkossa aiheesta tarvi-

  21.

taan tutkimusta, jossa on otettu huomioon sekoittavat tekijät mutta myös kerätty laa-

jempi aineisto. Luuntiheyden ja välilevytyrän välisen yhteyden selvittäminen on tärke-

ää, jotta pystyisimme tulevaisuuden paremmin räätälöimään yksilöllisesti potilaalle

sopivan hoidon. Siksi pitää toivoakin, että alan tutkimus saisi tulevaisuudessa enem-

män tuulta purjeisiin.

  22.

7. KIRJALLISUUS

Airaksinen O ja Lindgren KA. Physical examination of the patient with back pain at the physi-

cian's office]. Duodecim 1999;115:1703-13.

Autio RA, Karppinen J, Niinimaki J, ym. Determinants of spontaneous resorption of interver-

tebral disc herniations. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:1247-52.

Deyo RA, Loeser JD ja Bigos SJ. Herniated lumbar intervertebral disk. Ann Intern Med

1990;112:598-603.

Deyo RA ja Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70.

Freemont AJ. The cellular pathobiology of the degenerate intervertebral disc and discogenic

back pain. Rheumatology (Oxford) 2009;48:5-10.

Gardner A, Gardner E ja Morley T. Cauda equina syndrome: a review of the current clinical

and medico-legal position. Eur Spine J 2011;20:690-7.

Genant HK, Guglielmi G ja Jergas M. Bone Densitometry and Osteoporosis. 1. painos:

Springer 1998.

Grant JP, Oxland TR, Dvorak MF ja Fisher CG. The effects of bone density and disc degenera-

tion on the structural property distributions in the lower lumbar vertebral endplates. J Orthop

Res 2002;20:1115-20.

Grönblad M. Mistä iskiaskipu johtuu?. Duodecim 2005;121:964-9.

Grönblad M. Välilevyperäinen selkäkipu : tiedot syntymekanismista auttavat kehittämään di-

agnostiikkaa ja hoitoa. Duodecim 2005;121:2291-6.

Hadjipavlou AG, Tzermiadianos MN, Bogduk N ja Zindrick MR. The pathophysiology of disc

degeneration: a critical review. J Bone Joint Surg Br 2008;90:1261-70.

Hamberg L ja Aronen H. Magneettikuvauksen perusteet ja tutkimusmenetelmät.

1992;108(8):713 Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim .

Heliövaara ,M.et al. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet Suomessa = Musculoskeletal diseases in

Finland (English summary). Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL 1993.

  23.

Hesselink JR. Basic principles of MR imaging. http://spinwarp.ucsd.edu/NeuroWeb/Text/br-

100.htm. painos.

Indahl A. Low back pain: diagnosis, treatment, and prognosis. Scand J Rheumatol

2004;33:199-209.

Jartti P, Karttunen A, Jartti A, ym. Lannerangan välilevytyrän radiologinen luokitus ja nimistö.

Duodecim 2003;119:1823-5.

Kaila-Kangas L. Musculoskeletal disorders and diseases in Finland : results of the Health 2000

Survey. Helsinki : National Public Health Institute 2007.

Kaila-Kangas L. Musculoskeletal disorders and diseases in Finland : results of the Health 2000

Survey. Helsinki : National Public Health Institute 2007.

Kankare J. Kipeä selkä. Kirjassa: Roperts PJ ja Jääskeläinen J, toim. Kirurgia. Helsinki: Duo-

decim 2004, s. 778-87.

Karppinen J, Kouri J, Airaksinen O ja Seitsalo S. Iskiaskivun hoito. Duodecim 2008;124:2429-

36.

Malmivaara A, Herno A ja Grönblad M. Aikuisen selkäsairaudet. Kirjassa: Alaranta H, Pohjo-

lainen T, Salminen J ja Vikari-Juntura E, toim. Fysiatria. Helsinki: Duodecim 2003, s. 154-70.

Mikkola H, Järvelin J, Seitsalo S ja Keskimäki I. Ortopediset leikkaukset Suomessa 1987-2002

: leikkausmäärien alueelliset erot, jonotusajat ja keskittyminen. Duodecim 2005;121:861-71.

Myllynen P. Degeneratiiviset sairaudet ja traumat. Duodecim 1995;111:1694-6.

Österman H, Lund T, Österman K ja Kankare J. Selkäkirurgian vaikuttavuus. Duodecim

2005;121:903-10.

Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J ja Malmivaara A. Effectiveness of microdiscectomy for

lumbar disc herniation: a randomized controlled trial with 2 years of follow-up. Spine (Phila Pa

1976) 2006;31:2409-14.

Ott S. DEXA reports. painos 2011.

Pohjolainen T, Seitsalo S, Sund R ja Kautiainen H. Mitä selkävaiva maksaa : selkäsairauksien

suorat ja epäsuorat kustannukset. Suomen ortopedia ja traumatologia - SOT 2006;29:254-8.

  24.

Puustjärvi-Sunabacka K ja Karppinen J. Iskias selkäkivun syynä. Suomen lääkärilehti - Fin-

lands läkartidning 2009;64:4041-6.

Riggs BL ja Melton LJ,3rd. The prevention and treatment of osteoporosis. N Engl J Med

1992;327:620-7.

van Tulder M, Becker A, Bekkering T, ym. Chapter 3. European guidelines for the manage-

ment of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2:S169-

91.

Wang Y, Battie MC, Boyd SK ja Videman T. The osseous endplates in lumbar vertebrae:

thickness, bone mineral density and their associations with age and disk degeneration. Bone

2011;48:804-9.

Wang Y, Boyd SK, Battie MC, Yasui Y ja Videman T. Is greater lumbar vertebral bone min-

eral density associated with more disc degeneration? A study using micro-CT and discography.

J Bone Miner Res 2011:26:2785-91.

Wang YX, Kwok AW, Griffith JF, ym. Relationship between hip bone mineral density and

lumbar disc degeneration: a study in elderly subjects using an eight-level MRI-based disc de-

generation grading system. J Magn Reson Imaging 2011;33:916-20.

Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, ym. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar

disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT).

Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:2789-800.