Lumbalgia mecanica con el concepto Mckenzie

Impartido por: Dña. Cristina Martín RodríguezFisioterapeuta- Junio 2010

ÍNDICE

Pág

Introducción …………………………………………………………………………….

2

Epidemiología del dolor lumbar ……………………………………………….

3

Factores de predisposición ………………………………………………………

4

Disco intervertebral y su patología …………………………………………

5-7

Fenómeno de centralización ……………………………………………………

8

Diagnóstico del dolor de origen mecánico en la columna lumbar ………………………………………………………………………………………

9-11

Evaluación de McKenzie ………………………………………………………….

12-18

Conclusiones diagnósticas y procedimientos terapéuticos …….

19-36

Tratamiento síndrome postural ……………………………………………….

37

Tratamiento síndrome de disfunción ………………………………………

38

Tratamiento síndrome de desarreglo ………………………………………

39-49

Profilaxis …………………………………………………………………………………..

50

Contraindicaciones …………………………………………………………………..

51

Conclusiones …………………………………………………………………………….

52

Abordaje del dolor lumbar de origen mecánico con el Método McKenzie

Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

1

INTRODUCCIÓN

HISTORIA

Uno de los métodos que cada día gana más adeptos, entre las personas encargadas de tratar a pacientes con patología no específica de origen mecánico en la columna lumbar, es la técnica del fisioterapeuta neozelandés Robin McKenzie. La anécdota que McKenzie cuenta en sus cursos es la siguiente: un día al atender una llamada telefónica se le olvidó que había dejado en una camilla al paciente que estaba tratando de una lumbociática, el Sr. Smith; éste se había quedado acostado decúbito prono en hiperextensión. Pasados unos minutos, McKenzie se acordó de su paciente y al regresar y preguntarle al mismo cómo seguía, sorprendido escuchó: por fin, después de semanas de tratamiento, mucho mejor – respondió el Sr. Smith acostado en plena hiperextensión. De esta manera los movimientos y posiciones de hiperextensión de la columna lumbar empezaron a llamar la atención de McKenzie.

APORTES

Los más importantes aportes del Método de McKenzie son:- Utilización de los movimientos repetitivos para la clasificación

del dolor lumbar no específico en subgrupos- Uso del fenómeno de centralización- Importancia de una activa participación del paciente en el

proceso de tratamiento- El amplio programa de mantenimiento para prevenir aparición o

recurrencia del dolor lumbar.

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

En el programa se puede incluir a pacientes afectados por una lumbalgia aguda, subaguda o crónica con o sin irradiaciones hacia el miembro inferior. Igualmente se puede incluir a pacientes con una ciática intermitente sin déficit neurológico. Esto quiere decir que el paciente debe experimentar durante el día, periodos de tiempo sin dolor ciático o parestesia. Si los síntomas del dolor no se reducen con el cambio de posición o el dolor no se centraliza, entonces probablemente este tipo de paciente no responderá a la aplicación del método.



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EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR

¿Por qué es tan controversial el tema sobre la evaluación y terapia aplicada a los pacientes con dolor lumbar?

- Afecta al 80% de la población adulta- Los procedimientos preventivos no dan buenos resultados en la

incidencia del dolor- Difícil establecer una verdadera causa del dolor inclusive con

las evaluaciones precisas- Poca correlación entre los resultados de las evaluaciones

objetivas (Rx, EMG, RM, TAC)- Las lumbalgias agudas empiezan a la edad de 25 años, son

significativas a los 35 y llegan a su pico entre los 40 – 45 años- 44% de los pacientes mejoran en una semana- 86% de los pacientes mejoran en un mes- 92% de los pacientes mejoran en 2 meses- 90% de las lumbalgias es recurrente- 35% desarrolla ciática



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FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

McKenzie identifica básicamente:

- Incorrecta posición sedente: Esta posición está definida como una acentuación o marcada

disminución de las fisiológicas curvaturas de la columna vertebral. Si esta posición produce un excesivo estiramiento de las estructuras ligamentosas y se convierte en dolor, entonces se considera una postura pobre. Después de permanecer un par de minutos en posición sedente, la columna lumbar se encuentra prácticamente en una completa flexión. En esta posición los músculos están relajados y el soporte del peso corporal es absorbido por el sistema ligamentoso. La columna lumbar se encuentra en un completo estiramiento. El grado de flexión duplica en su amplitud la completa flexión que se pueda realizar en la posición bípeda. Esto no sucede en ninguna otra articulación del cuerpo. Esta posición mantenida por tiempo prolongado puede producir, por si misma el dolor por excesivo estiramiento del sistema ligamentoso capsular. La defensa natural del cuerpo es cambiar constantemente la posición para así evitar la acumulación de tensión. Por lo general el estiramiento se realiza en el sentido contrario.

El cambio más importante se realiza en las estructuras del disco intervertebral. A medida que disminuye la lordosis lumbar fisiológica, aumenta la presión intradiscal.

- Frecuencia de la flexión:Durante las actividades de la vida cotidiana cada persona

realiza constantemente los movimientos de flexión del tronco y raramente los de la extensión. Esto se agrava al levantar los objetos en la posición de flexión de la columna lumbar.

- Progresiva pérdida de la amplitud del movimiento extensor de la columna lumbar:Este proceso se produce en consecuencia de los 2 fenómenos

descritos anteriormente. Se ha demostrado que alrededor del 85% de pacientes afectados por el dolor lumbar manifiesta una marcada limitación de la extensión.



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EL DISCO INTERVETEBRAL Y SU PATOLOGÍA

BASES ESTRUCTURALES DE LOS DISCOS LUMBARES:- Poseen una concéntrica distribución de las capas de colágeno

en el anillo fibroso- Contenido de agua en un 78- 88%- Debilidades posteriores:

o Grosor del anillo es menor que en la parte anterioro Más débil fijacióno Más elasticidado No está cubierto posterolateralmente por el lig.

longitudinal posterior- Actúa como la pared de contención del núcleo- El núcleo pulposo es semifluido

DISTRIBUCIÓN DE FUERZAS COMPRESIVAS EN EL DISCO INTERVERTEBRAL

- En el disco joven:o Distribución isotrópicao Perfecta absorción del traumao Excelente comportamiento hidrostático

- En el disco de edad media:o Distribución anisotrópicao Se puede dañar con facilidado Todavía se mantiene la respuesta hidrostática

- En el disco de la persona mayor:o Esponjoso aspecto del anillo y núcleoo Fácilmente permeable con la desaparición del colágeno.



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MOVIMIENTOS DEL NÚCLEO PULPOSO

- Movimientos dentro de la unidad funcional de la columna:o En flexión el núcleo se mueve posteriormenteo En extensión el núcleo se mueve anteriormente

IMPEDIMENTO DEL MOVIMIENTO DEL NÚCLEO PRODUCE SIGNIFICATIVOS CAMBIOS EN EL MOVIMIENTO DE LA UNIDAD FUNCIONAL

COMPORTAMIENTO DEL NÚCLEO EN LOS MOVIMIENTOS BÁSICOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

- Flexión:o Incrementa el stress tangenteo Produce relajación de la pared anterior del anilloo Produce tensión en la pared posterior del anilloo El núcleo se desplaza posteriormenteo Incrementa la presión intradiscal en los discos lumbares 1

– 5o Produce separación en las articulaciones interapofisariaso Disminuye la presión en parte anterior del núcleoo Incrementa la presión en la parte posterior del núcleoo El sistema ligamentoso posterior se encuentra bajo

tensióno Debilitamiento progresivo de la pared posterior del anilloo Se produce cambios irreversibles al llevarlo a 4% de

sobreestiramiento

- Extensión:o Produce relajación del stress tangenteo Produce relajación de la pared posterior del anilloo Produce tensión de la pared anterior del anilloo El núcleo se mueve anteriormenteo Disminuye la presión intradiscal en los discos lumbares 1

– 5o Produce acercamiento en las articulaciones

interapofisariaso Incrementa la presión en la parte anterior del núcleoo Disminuye la presión en la parte posterior del núcleoo El sistema ligamentoso posterior se encuentra relajado



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PROGRESIVA PATOLOGÍA DEL DISCO INTERVERTEBRAL

- Fase inicial: rupturas de las fibras del anilloo Se inicia en las placas de adherenciao Las estructuras vasculares de los platillos invaden las

estructuras avasculares del anilloo Se produce cicatrización

- Formación de las fisuras circunferenciales y radialeso Formación de las fisuraso Fragmentación del núcleo pulposoo Migración o secuestro del gel con una eventual formación

de extrusiones- Características generales y su secuencia:

o Reducción de la altura del discoo Inclinación anterior de los cuerpos vertebraleso Abultamiento del anilloo Sobrecarga y una eventual degeneración de las facetas

- El disco con cambios degenerativos que responde a la terapia mecánica

o La pared del anillo intactao El mecanismo hidrostático está intactoo Posición y movimiento de la columna influye en la

posición del núcleo- El disco con cambios degenerativos que no responde a la

terapia mecánicao Ruptura de la pared del anilloo Alterado el mecanismo hidrostáticoo La posición y los movimientos de la columna no influyen

en la posición del disco.



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FENÓMENO DE CENTRALIZACIÓN

DEFINICIÓN

Ocurre cuando un dolor que proviene de la columna y se irradia lateralmente, se reduce y gradualmente se centraliza a raíz de los determinados movimientos debido a los cambios mecánicos en el disco intervertebral.

CARACTERÍSTICAS

- Se produce solamente en el síndrome de desarreglo- Ocurre a la medida en que se reduce el abultamiento del disco- Disminuye la intensidad del dolor periférico- Incrementa el dolor central- Elimina el dolor periférico a la medida que incremente el dolor

central- Incrementa la frecuencia del dolor central- Permite una rápida reacción (24 – 72 horas)- Permite predecir una correcta dirección del movimiento

terapéutico- Puede producirse el desarrollo de los síntomas del lado

contrario (sobrecorrección)



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DIAGNÓSTICO DEL DOLOR LUMBAR DE ORIGEN MECÁNICO EN LA COLUMNA LUMBAR

Cada fisioterapeuta dedicado a la terapia ortopédica o manual, debe establecer el diagnóstico de la lesión antes de iniciar el proceso terapéutico. En el caso de las lesiones de la columna vertebral este diagnóstico debe ser específico. El diagnóstico en el método de McKenzie se basa en el mecanismo de la producción del dolor. Acto seguido, McKenzie clasifica los dolores de la columna lumbar en 3 síndromes:

POSTURAL

DISFUNCIÓN

DESARREGLO



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La tabla presenta el resumen de las principales características de cada síndrome.

SÍNDROME POSTURAL

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN

SÍNDROME DE DESARREGLO

Edad < 30 años > 30 años 25-55 años

Dolor - Intermitente-Local

-Intermitente-Local-Irradiado solamente en presencia de adherencias

-Local y/o irradiado

Interrogatorio -Inicio gradual-Sin causa aparente

-Inicio gradual-Antecedente de traumatismo-Antecedentes de crisis agudas

-Inicio gradual o agudo-Con frecuencia relacionado con las posiciones sostenidas o movimientos repetitivos

Empeora -Con carga estática-Empeora al final del día

-Al final del movimiento

-Al realizar ciertos movimientos o manteniendo ciertas posiciones-Peor AM/PM

Mejora -Con el cambio de la posición-Durante las actividades y movimientos

En las posiciones y durante las actividades que no llevan el tejido acortado al máximo del rango del movimiento

Generalmente con los movimientos realizados en las direcciones contrarias



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Evaluación -El movimiento no produce dolor-Normal amplitud del movimiento articular-La posición sostenida en el extremo del movimiento puede producir dolor

-El dolor aparece solamente al final del movimiento-El dolor desaparece por cortos periodos de tiempo-El dolor no cambia ni en intensidad ni en ubicación-El dolor irradiado se presenta solamente si hay adherencia de la raíz nerviosa

-Frecuente deformación en “cifosis” o “escoliosis”-Presencia del dolor durante los movimientos-El dolor cambia de ubicación e intensidad. Puede centralizar o periferalizar



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EVALUACIÓN PARTE I (INTERROGATORIO)

La evaluación en el método de McKenzie es muy precisa e indispensable para poder determinar con exactitud cual es el síndrome a tratar. La anamnesis debe ser sencilla para determinar la situación real del paciente. La evaluación se realiza guiándose por la hoja oficial de evaluación utilizada y distribuida por el McKenzie Institute International.

¿Dónde está el dolor en estos momentos?- Se debe indicar en el gráfico, el dolor inicial, el dolor irradiado y

otros síntomas como parestesias. Determinar si los síntomas son centrales, unilaterales o bilaterales

- Si existe el dolor irradiado, se debe sospechar la presencia del síndrome del desarreglo

¿Por cuánto tiempo está presente el dolor?- agudo (menos de 7 días)- subagudo (7 días a 7 semanas)- crónico (más de 7 semanas)- cuanto tiempo dura el presente episodio

¿Cómo se inicio el dolor?- ¿Hay una razón aparente o no?- Siempre con cuidado abordar al paciente postraumático

¿El dolor es constante o intermitente?- Probablemente es la más importante pregunta dirigida al

paciente con el dolor lumbar- Por lo general el dolor intermitente tiene origen mecánico y el

dolor constante químico o mecánico



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¿Qué empeora y que es lo que mejora el dolor?Se debe preguntar al paciente por el comportamiento del dolor

mientras está:- sentado- de pie- caminando- acostado- en las actividades que involucran el prolongado tiempo sentado

o de pie- por la mañana y por la tarde

Con las respuestas del paciente podemos analizar, basándose en la biomecánica de la columna lumbar, el comportamiento del dolor y determinar qué es lo que empeora o mejora la deformación mecánica y por ende el dolor

Episodios previos del dolor lumbarDebemos fijarnos en la intensidad, forma, frecuencia,

tratamientos previos y sus resultados

Rayos x/otros

Estado general de salud del paciente

Medicación

Cirugías recientes

Accidentes

Inexplicable pérdida de peso



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EVALUACIÓN PARTE II (EXAMEN)

LA EVALUACIÓN ESTÁTICA DE LA POSTURA

- En primer término la evaluación en la posición sedente sin el apoyo de la espalda

- En segundo término, evaluamos la postura en bipedestación:o En el plano frontal (escoliosis – desviación lateral)o En el plano sagital (comportamiento de las curvaturas

fisiológicas, especialmente de la lordosis lumbar)o Longitud de los miembros inferiores (siempre en función

del desarrollo del dolor)

EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS

En esta fase, partiendo de la posición bípeda, se observa la calidad de los movimientos básicos de la columna lumbar sin tener en cuenta el comportamiento del dolor. Se realiza un solo movimiento en cada dirección. Una especial atención se debe prestar a las desviaciones laterales mientras el paciente realiza los movimientos de flexión y extensión.

Los movimientos a evaluar son:- flexión- extensión- desplazamiento a la derecha- desplazamiento a la izquierda

EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS Y SU INCIDENCIA EN EL DOLOR

Esta es la parte esencial en la evaluación del dolor lumbar de origen mecánico según McKenzie. En esta fase el examinador debe prestar atención a la incidencia de los movimientos en el dolor. Es bien conocido que el estrés aplicado al tejido blando, en ciertas circunstancias, puede producir dolor. El estrés debe aplicarse de una manera controlada en una secuencia de movimientos. El comportamiento del dolor es diferente en cada movimiento. Con algunos movimientos el dolor puede incrementarse y con otros disminuir. Esto permite clasificar la patología examinada en un síndrome determinado.



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Se debe fijar la atención en la aparición de los siguientes síntomas:- Incremento: el síntoma existente aumenta su intensidad- Disminución: el síntoma existente disminuye su intensidad- Aparición: no hay ningún síntoma durante el reposo pero

aparece al realizar el movimiento- Desaparición: el síntoma está presente y desaparece al realizar

el movimiento- Empeoramiento: el síntoma está presente y empeora con el

movimiento- No empeora: el síntoma está presente y no empeora con el

movimiento- Mejora: el síntoma mejora o desaparece con el movimiento- Dolor durante el movimiento: el dolor aparece o empeora

durante el movimiento- Dolor al final del movimiento: el dolor se presenta solamente al

final del movimiento- Status quo: el movimiento no cambia las características del

síntoma- No mejora: el síntoma mejora o disminuye durante el

movimiento, pero al finalizarlo la mejoría desaparece al instante

Los movimientos se realizan primero con el paciente de pie y luego con el paciente acostado. En el primer caso un estrés normal será aplicado a un tejido normal o irregular; en el 2º un estrés pasivo adicional será aplicado a un tejido normal o irregular.

Se observa el comportamiento del tejido en 2 situaciones: al realizar un solo movimiento y al realizar los movimientos repetitivos. La forma y el momento de aparición del dolor permitirán clasificarlo en el síndrome apropiado. Antes de la aplicación de la evaluación de los movimientos repetitivos se debe con cuidado revisar los síntomas presentes en reposo. Una especial atención se debe prestar a la extensión y a la intensidad del mismo.

Cada una de las pruebas se realizará según el siguiente esquema:- posicionamiento del paciente observar el dolor en reposo- realizar un movimiento observar calidad del dolor- repetir el movimiento observar el dolor durante y al final del

movimiento- realizar los movimientos repetitivos observar cambios- regresar a la posición de partida observar si el dolor

disminuyó o aumentó



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Los movimientos se realizan en la siguiente secuencia:- FIS: flexión en bipedestación- RFIS: repetida flexión en bipedestación- EIS: extensión en bipedestación- REIS: repetida extensión en bipedestación- SGIS: desplazamiento lateral en bipedestación- RSGIS: repetido desplazamiento lateral en bipedestación- FIL: flexión supino- RFIL: repetida flexión supino- EIL: extensión prono- REIL: repetida extensión prono

NOTA: en las pruebas de movimiento repetitivo se realizan de 10 a 15 repeticiones.

PRUEBAS ESTÁTICAS

Al faltar una definición diagnóstica precisa deben realizarse las pruebas estáticas de mantenimiento prolongado en las posiciones del estrés postural como, por ejemplo, estar sentado, de pie o acostado en la posición determinada y por considerable período de tiempo

PRUEBAS NEUROLÓGICAS

Es indispensable hacer una evaluación neurológica básica examinando los reflejos osteotendinosos, sensibilidad, respuesta de la dura madre, etc.

DESCARTAR PATOLOGÍA ASOCIADA

En numerosas ocasiones la patología proveniente de la columna lumbar puede, en su sintomatología, confundirse con la proveniente de las articulaciones vecinas como la coxofemoral y sacroilíaca. Se debe realizar las pruebas de descarte para estas articulaciones.

OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

- Movilidad de las articulaciones coxofemorales- Integridad de las articulaciones sacroilíacas- Evaluación neurológica: reflejos, sensibilidad, fuerza muscular

CONCLUSIONES

Después de analizar el interrogatorio, evaluación, pruebas de los movimientos y las pruebas complementarias, se debe llegar a la conclusión sobre el síndrome del paciente: postural, disfunción o desarreglo.



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CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

El tratamiento en el Método de McKenzie podemos describirlo como automovilización. El contenido es una serie de ejercicios pasivos realizados de una manera rítmica y progresiva, logrando así el estiramiento del tejido retraído. Las movilizaciones pasivas y las manipulaciones se realizan solamente como continuación de las técnicas de automovilización. Las técnicas utilizadas en el síndrome del desarreglo deben siempre tratar de centralizar el dolor. El tratamiento debe ser chequeado de una manera constante y corregido de acuerdo a la reacción del paciente.

- Síndrome postural corrección postural- Disfunción en flexión principios de flexión- Disfunción en extensión principios de extensión- Desarreglo posterior principios de extensión- Desarreglo anterior principios de flexión- Adherencia de la raíz nerviosa principios de flexión- Articulación apropiadas técnicas- Articulación coxofemoral apropiadas técnicas de estiramiento- Diagnóstico inconcluso futura investigación médica



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PROCEDIMIENTO 1: ACOSTADO PRONO

El paciente acostado prono con los brazos a lo largo del tronco y la cabeza acostada de cualquier lado. En esta posición la columna lumbar cae directamente en posición lordótica.

Efectos:

- En desarreglo:

- En disfunción



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PROCEDIMIENTO 2: ACOSTADO PRONO EN EXTENSIÓN

El paciente acostado prono, de tal manera, que los codos se encuentren justo debajo de sus hombros, debe elevar la parte superior del tronco apoyándose sobre sus antebrazos. Toda la pelvis y las piernas permanecen en la camilla. Esta posición incrementa automáticamente la lordosis lumbar.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción



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PROCEDIMIENTO 3: EXTENSIÓN ACOSTADO

El paciente se encuentra acostado de una manera parecida a como está en los 2 procedimientos anteriores, colocando las manos a nivel de los hombros. Posteriormente extendiendo sus brazos eleva la parte superior del tronco. El resto del cuerpo permanece en la camilla sin movimiento. Posteriormente el paciente baja su cuerpo. Este procedimiento se repite 10 veces.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción



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PROCEDIMIENTO 4: EXTENSIÓN ACOSTADO CON FIJACIÓN

La posición y el movimiento que realiza el paciente son los mismos que los aplicados en el procedimiento 3, pero esta vez se realiza una fijación con el cinturón justo debajo del segmento a tratar. Este procedimiento se aplica para estabilizar la pelvis y no permitir que el paciente la levante de la camilla al realizar la extensión. Si no disponemos de correa, se puede aplicar una estabilización manual.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción

PROCEDIMIENTO 5: EXTENSIÓN SOSTENIDA



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El paciente acostado prono en una camilla graduable que permite aumentar, de manera pasiva, el grado de extensión del tronco. Este grado debe aumentarse lentamente hasta llegar a una máxima extensión. En esta posición el paciente debe permanecer por el periodo de 2 a 10 minutos. El regreso a la posición horizontal debe realizarse de una manera lenta y progresiva para evitar la aparición de un agudo dolor lumbar.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción

PROCEDIMIENTO 6: EXTENSIÓN DE PIE



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El paciente de pie con los pies separados entre sí, coloca sus manos en la cintura con los dedos apuntando hacia abajo. Posteriormente el paciente realiza una extensión utilizando sus manos como fulcro del movimiento. Luego regresa a la posición erecta. Este procedimiento se repite de 5 a 10 veces.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción

PROCEDIMIENTO 7: MOVILIZACIÓN EN EXTENSIÓN



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El paciente acostado prono como en el procedimiento 1. El terapeuta de pie al lado del paciente, coloca sus manos, previamente cruzadas, sobre las apófisis transversas en el apropiado segmento de la columna lumbar. Se aplica una simétrica presión y de inmediato se regresa a la posición de partida, sin perder el contacto con la piel del paciente. El procedimiento se repite rítmicamente alrededor de 10 veces. Dependiendo de la tolerancia del paciente y del comportamiento del dolor, esta presión se incrementa con cada movimiento consecutivo. Este procedimiento se repite sobre los segmentos adyacentes.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción

PROCEDIMIENTO 8: MANIPULACIÓN EN EXTENSIÓN



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El paciente acostado prono como en procedimiento 1. El terapeuta de pie al lado del paciente, coloca sus manos previamente cruzadas. En ángulo recto, sobre las apófisis transversas en el apropiado segmento de la columna lumbar. Al llegar a la resistencia final se realiza el movimiento con impulso en muy limitada amplitud.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción

PROCEDIMIENTO 9: MOVILIZACIÓN CON ROTACIÓN EN EXTENSIÓN



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La posición del paciente y del terapeuta es la misma que en el procedimiento 7. La posición de las manos del terapeuta es la misma que en el procedimiento anterior. La presión se aplica de una manera selectiva, 1º de un lado y luego sobre el mismo segmento de otro lado. De esta manera se obtiene un efecto de mecedora. Presión efectuada sobre la apófisis transversa produce la rotación. El procedimiento se repite alrededor de 10 veces sobre el mismo segmento y si es indicado se repite sobre los segmentos adyacentes.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción

PROCEDIMIENTO 10: MANIPULACIÓN CON ROTACIÓN EN EXTENSIÓN



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La posición del paciente y del terapeuta y la posición de sus manos son iguales que en el procedimiento 7. El procedimiento se realiza previa aplicación del test premanipulativo. La prueba indicará la dirección del movimiento. Posteriormente el terapeuta coloca ambas manos, una sobre la otra, sobre el lado seleccionado durante la prueba. El resto del procedimiento como en el procedimiento 8.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción



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PROCEDIMIENTO 11: ROTACIÓN SOSTENIDA CON LA MOVILIZACIÓN EN FLEXIÓN

El paciente acostado supino. El terapeuta de pie al lado hacia donde se moverán las piernas del paciente. Con la mano inferior fija el hombro contrario del paciente. Con la otra mano lleva las piernas del paciente hacia su lado de tal manera, que las rodillas y caderas se encuentren en ángulo recto. De esta manera los tobillos del paciente descansan sobre el muslo del terapeuta. Posteriormente el terapeuta, de una manera suave pero firme y relajada, baja las rodillas del paciente hasta donde le sea posible obteniendo de esta manera una rotación y flexión lateral en la columna lumbar. Dependiendo del propósito esta posición se mantiene por un tiempo menor o mayor.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción



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PROCEDIMIENTO 12: MANIPULACIÓN CON ROTACIÓN EN FLEXIÓN

Se aplica el procedimiento de igual manera como en el caso anterior. La prueba premanipulativa es indispensable realizarla. En la última fase del procedimiento se aplica el impulso

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción



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PROCEDIMIENTO 13: FLEXIÓN ACOSTADO

El paciente acostado supino con las rodillas flexionadas a 45º y los pies apoyados sobre la camilla. El paciente lleva las rodillas al pecho y las sostiene con sus brazos aplicando la máxima fuerza. Posteriormente relaja la presión de sus manos y regresa con los pies a la posición de partida. La secuencia se repite 10 veces. Las primeras 3 repeticiones se realizan con cautela, pero si no se presenta ningún inconveniente las 2-3 últimas se debe realizar con una máxima presión.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción



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PROCEDIMIENTO 14: FLEXIÓN DE PIE

El paciente de pie con los pies separados a unos 30 centímetros realiza una lenta y progresiva flexión del tronco llevando sus manos sobre las piernas dándose así el soporte y marcando la amplitud del movimiento.El procedimiento, lento y cauteloso al inicio, se repite 10 veces, recordando que el paciente debe regresar siempre a la posición de partida después de cada flexión.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción



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PROCEDIMIENTO 15: FLEXIÓN CON APOYO SOBRE EL ESCALÓN

El paciente de pie apoyando uno de los pies sobre un escalón, flexiona la cadera y las rodillas a unos 90º. El peso del cuerpo debe mantenerse sobre la otra pierna que permanece extendida todo el tiempo. Lentamente el paciente realiza una flexión del tronco aproximando el hombro del mismo lado hacia la rodilla flexionada. Si es posible, el paciente debe llevar el hombro más debajo de la rodilla y realizar una sobrepresión agarrándose por el tobillo e intentando flexionar más. Después de realizar el movimiento, el paciente debe regresar a la posición erguida. El procedimiento se repite 6 ó 10 veces.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción



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PROCEDIMIENTO 16: CORRECIÓN DEL DESPLAZAMIENTO LATERAL

El procedimiento se realiza para reducir el desplazamiento lateral y, si es necesario, corregir la desviación en cifosis lumbar. En este ejemplo la desviación es a la izquierda.

El paciente de pie con los pies separados entre sí unos 30 centímetros distribuyendo el peso de igual manera entre ambas piernas. Posteriormente flexiona a 90º el codo del lado de la desviación. El antebrazo se encontrará justo por encima de la cresta iliaca. El codo será utilizado como la palanca para ejecutar la corrección.

El terapeuta está de pie al lado de la desviación, al lado del codo flexionado, con las piernas bien separadas para una mayor estabilidad. El terapeuta utiliza largas palancas para realizar la maniobra, es decir, esta es una técnica indirecta. Son sus brazos rodea el cuerpo del paciente a nivel de la pelvis y posteriormente con su hombro y clavícula del lado izquierdo presiona el antebrazo del paciente flexionado previamente. Con su hombro presiona el cuerpo del paciente hacia la derecha (fuera de su cuerpo) y con sus manos lleva la pelvis a la izquierda (hacia su cuerpo). Ambos movimientos deben ser paralelos. De esta manera se reduce la desviación en escoliosis. De ser posible es mejor realizar una sobrecorrección. El paciente debe estar totalmente relajado.

Por lo general se aplica una serie de 15 movimientos. En casos rebeldes se debe repetir hasta 5 – 6 series.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción



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PROCEDIMIENTO 17: AUTOCORRECCIÓN DEL DESPLAZAMIENTO LATERAL

El paciente de pie con las piernas separadas unos 30 centímetros. El terapeuta de pie en frente del paciente. En la 1ª fase es necesaria la ayuda del terapeuta que coloca una de sus manos sobre un hombro y la otra sobre la pelvis del paciente del lado contrario. Posteriormente aplica una fuerza en direcciones opuestas sobre el hombro y la pelvis. La dirección de ambos movimientos debe ser paralela al piso. Posteriormente el paciente, por si solo, trata de realizar el movimiento llegando a una ligera hipercorrección. Acto seguido debe aplicarse 10 movimientos de extensión de pie (siempre manteniendo la corrección lateral). A veces hay que controlar el grado de flexo-extensión de la columna lumbar para obtener una efectiva corrección y centralización del dolor.

Efectos:

- En desarreglo

- En disfunción



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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME POSTURAL

CARACTERÍSTICAS

- dolor intermitente- importancia del factor tiempo- dolor aparece en determinadas posturas/posiciones y no por

movimientos- no hay deformidad- no hay disminución de la amplitud de los movimientos- no hay patología- vida sedentaria/falta de ejercicio- con frecuencia dolor cervical/dorsal acompañante- no hay dolor durante el movimiento/actividades- el dolor es local (no irradiado)

TRATAMIENTO

Para demostrar al paciente la relación entre la postura incorrecta y el dolor, se le debe llevar a la posición o actividad que reproduzca el dolor. Posteriormente indicarle que corrigiendo la postura se disminuirá o eliminará el dolor.

- Corrección de la postura sedente- Corrección de la postura bípeda- Corrección de la postura acostado- Profilaxis



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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN

Se considera que el síndrome de disfunción es producido por el estiramiento del tejido acortado a raíz de la adaptación a un vicio postural o estrés mecánico. Este fenómeno está descrito de diferentes maneras en la literatura sobre la Terapia Manual. El tratamiento se realiza con los procedimientos de estiramiento del tejido retraído. Este procedimiento debe producir cierto grado de dolor o incomodidad cuando se realiza el movimiento al extremo y en la dirección del dolor. Pero este dolor debe desaparecer al finalizar el movimiento; si persiste, quiere decir que se ha realizado un sobreestiramiento. El paciente portador del síndrome de disfunción debe seguir también los principios de tratamiento descrito a los pacientes con el síndrome postural.

CARACTERÍSTICAS

- dolor intermitente- no hay influencia del factor tiempo- el dolor se produce al final del movimiento- el dolor se reduce a medida que disminuye el estrés- siempre se observa limitación funcional/movimiento- no ha deformidad- las pruebas del movimiento pueden reproducir el dolor- pobre comportamiento postural

TRATAMIENTO

- lograr el estiramiento sin microtrauma- el dolor a raíz de estiramiento debe desaparecer en corto

tiempo- el dolor persistente siempre indica sobreestiramiento- no debe presentarse la periferalización (excepto estiramiento

de la adherencia de la raíz nerviosa)- el estiramiento debe producir cierto grado del dolor- los procedimientos deben realizarse cada 2 horas durante el día



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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL DESARREGLO

CARACTERÍSTICAS

- más frecuente en los hombres- empeora en prolongada posición sedente o al incorporarse- empeora de pie y en flexión- mejora caminando y acostado- por lo general presencia de un dolor constante- el dolor se presenta o incrementa a raíz de ciertos

movimientos/posiciones- algunas posiciones sostenidas empeoran el dolor- dolor disminuye o se elimina con determinados

movimientos/posiciones- siempre limitación del movimiento/función- común presencia de deformación en cifosis/escoliosis- poco común deformación en acentuada lordosis- cifosis aguda: desarreglo central posterior- escoliosis aguda: desarreglo posterolateral- acentuada lordosis: desarreglo anterior o anterolateral

RESULTADO DE LAS EVALUACIONES

- periferalización ocurre cuando se desarrolla el desarreglo- centralización ocurre durante la reducción- presencia de cambios rápidos durante la evaluación indica el

desarreglo- si las pruebas de movimientos y determinadas posiciones no

reducen los síntomas, se debe sospechar la ruptura de la pared del disco

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

- Reducción del desarreglo- Mantenimiento de la reducción- Recuperación de la función- Prevención de la recurrencia



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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL DESARREGLO I

CARACTERÍSTICAS

- Dolor central u horizontal simétrico transverso a nivel L4-5- No hay deformidad- Rara vez el dolor presente en la nalga o cara posterior del

muslo- A raíz de un pequeño disturbio del disco- Puede controlarse con el autotratamiento- No es deseable el uso de las técnicas del terapeuta en las

primeras 24 horas

TRATAMIENTO

- reducción con aplicación de principios de extensión- mantenimiento de la reducción

o mantenimiento de la lordosiso sentado con el soporte lumbaro realización frecuente de ejercicios de extensión

- recuperación de la funcióno procedimientos de flexión (1º flexión acostado)o siempre seguir con los procedimientos de extensión

- profilaxiso continuación de los ejercicios para mantener la movilidad

completao higiene postural, especialmente sentado y en prolongadas

flexiones



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PROCEDIMIENTO

Primer día

- Evaluación y diagnóstico- Reducción

o acostado prono: unos 5 minutoso acostado prono en extensión: unos 5 minutoso extensión acostado: 5 set de 10 repeticiones cada uno

con descansos de 2 minutos- Mantenimiento de la lordosis especialmente en la posición

sedente- 10 repeticiones del procedimiento de extensión acostado

cada hora para mantener la reducción y prevenir la recurrencia. Si es imposible realizar la extensión acostado, entonces se debe realizar de pie.

Segundo y tercer día

- Confirmación del diagnóstico (esto debe realizarse después de las 24 horas)

- Revisión de la posición sedente y ejecución de los ejercicios- Si hay mejora, entonces se debe cambiar solamente la

frecuencia del procedimiento extensión acostado y realizarlo ahora cada 2 horas. Si es necesario reemplazarlo por extensión de pie.

- Si no hay mejora, entonces se debe revisar el ejercicio de extensión, si el paciente lo realiza con suficiente amplitud, si la frecuencia de la realización de los ejercicios es correcta y si hay un correcto mantenimiento de la lordosis lumbar.

- Si por alguna circunstancia el paciente no evoluciona todo lo bien que se esperaba pese haber seguido las instrucciones correctamente habría que seguir los progresos del tratamiento siguiendo la progresión de fuerzas (generadas por el paciente, sobrepresión paciente, sobrepresión terapeuta, movilización y manipulación), o fuerzas alternativas en su caso. Lo aquí expuesto es muy improbable encontrarlo en un desarreglo 1.

- Resaltar que solamente debe seguirse la progresión de fuerzas hasta el final en caso de ser necesario; si el desarreglo del paciente se resuelve con las fuerzas generadas por el mismo nunca se debe progresar con las fuerzas generadas por el terapeuta sea cual sea el desarreglo del paciente.

- Siempre que sea necesario manipular debemos realizar 8-10 movilizaciones previamente en el mismo sentido.

- Si es necesario manipular terminar siempre el tratamiento con fuerzas generadas por el paciente, nunca con la manipulación.



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Cuarto o quinto día

- Revisar los ejercicios y su progreso- Si el progreso es satisfactorio reducir a 3 tratamientos por

semana (hasta ahora eran diarios)- Si el progreso no es satisfactorio, repetir las técnicas de

movilización y manipulación- Continuar con el mismo programa hasta cumplir 3 días sin dolor- Cuando desaparezca el dolor nos planteamos iniciar la fase de

recuperación funcional del paciente. Para ello, realizar el procedimiento de flexión acostado (apróx 8-10 rep 5 veces al día) y terminar siempre con procedimientos de extensión; antes de iniciar esta fase de recuperación funcional debemos asegurarnos de que la flexión acostado no desencadena síntomas, si no es así habrá que esperar más antes de iniciarla.

- El procedimiento flexión estando de pie no se debe todavía realizar para no añadir el estrés gravitatorio. No se recomienda hasta las 6 semanas de haber sufrido el desarreglo

- Habitualmente si se trata de un desarreglo 1 no volvemos a ver al paciente.

Séptimo día

- Habría que valorar los ejercicios y su progreso en caso de desarreglo severo (no frecuente en desarreglo 1)

- Si no ha podido iniciarse antes la fase de recuperación funcional valorar si ya es momento de ello



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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESARREGLO 2

CARACTERÍSTICAS

- Dolor central u horizontal simétrico transverso a nivel L4-5- Con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo- Aplanamiento o deformación en forma de cifosis lumbar- más avanzado disturbio posterocentral del disco- progreso directo del Desarreglo 1 o primario- puede convertirse fácilmente en el Desarreglo 4

TRATAMIENTO

- reducción de la deformidad hasta poder adaptar la posición prona

- continuar con el esquema del tratamiento del Desarreglo 1

PROCEDIMIENTO

No se debe empezar con los movimientos de extensión.

- Iniciar con la posición prona con varios cojines debajo del abdomen para conservar al inicio la posición cifótica lumbar.

- La cantidad de almohadas se retira progresivamente hasta pasar a la posición prona completa.

- Por lo general se debe eliminar una almohada cada 5 minutos. Este procedimiento demorará aproximadamente 45 minutos. No se debe insistir en un rápido cambio de posición hacia la extensión. Esto puede producir un severo dolor y provocar el regreso de la crisis.

- Si el paciente soporta la posición prona, esto significará que se produce el fenómeno de centralización y el desarreglo se reduce progresivamente.

Continuar con el tratamiento descrito en el Desarreglo 1.



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CARACTERÍSTICAS

- Dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5- Con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo- No hay deformidad- menor disturbio posterolateral del disco- progreso del Desarreglo 1

TRATAMIENTO

- reducción como en el Desarreglo 1- si no hay centralización o reducción del dolor, se indican los

procedimientos laterales (extensión decúbito prono con desviación lateral de la pelvis, movilización rotatoria en extensión y manipulación rotatoria en extensión)

- al obtener la centralización o disminución del dolor, continuar con los procedimientos como en el desarreglo 1.



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CARACTERISTICAS

- Dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5- Con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo- Hay deformidad en escoliosis lumbar- serio disturbio posterolateral del disco- progreso del Desarreglo 2 ó 3

TRATAMIENTO

- Reducción del desarregloo corrección de la desviación lateral para los desarreglos

lateraleso principios de extensión para la reducción del desarreglo

posterioro mantener la lordosis para estabilidad de la reducción

- Si a pesar de la corrección de la desviación no se obtiene la centralización, deben aplicarse las técnicas unilaterales

- Al obtener la centralización se aplica el procedimiento para el Desarreglo 1

PROCEDIMIENTOS

- Corrección de la desviación lateral con el procedimiento 16- Acto seguido se aplica el procedimiento extensión acostado.- Se debe en la primera visita enseñar al paciente la

autocorrección y el mantenimiento de la lordosis- Si después de un par de días se obtiene la corrección pero no la

completa centralización del dolor, entonces se debe aplicar los procedimientos indicados en el tratamiento del Desarreglo 3.

- Si se obtiene la centralización se debe entonces continuar con los procedimientos del Desarreglo 1.



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CARACTERÍSTICAS

- Dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5- Con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo y

extendido por debajo de la rodilla- No hay deformidad- disturbio posterolateral del disco con compresión de la raíz

nerviosa- ciática intermitente, en casos excepcionales constante- progreso del Desarreglo 3 ó 4

CIATICA INTERMITENTE

- Puede ser causada por el abultamiento del disco (se trata efectivamente de un desarreglo nº 5). Entonces ambas flexiones: bípedo y acostado empeoran los síntomas. Las repeticiones empeoran los síntomas.

- Puede ser producida por la adherencia de la raíz nerviosa (ya no se trata de un desarreglo nº 5 si no de una disfunción con adherencia). Entonces solamente la flexión bípeda incrementa el dolor irradiado. Las repeticiones pueden o no incrementar los síntomas. En este caso después de las repeticiones no tienen por qué incrementarse los síntomas periféricos.

TRATAMIENTO

Los procedimientos a seguir son los siguientes

- Se debe aplicar los principios de extensión las primeras 24 horas para confirmar el diagnóstico

- Si esto sucede, entonces se debe proceder con el tratamiento como en el desarreglo nº 3. Si la respuesta es pobre se debe proceder con las técnicas de movilización y manipulación en extensión. Al centralizarse el dolor se debe proceder con el tratamiento como en el desarreglo nº 1



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CARACTERÍSTICAS

- Dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5- Con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo

extendido por debajo de la rodilla- Hay deformidad en escoliosis ciática- severo disturbio posterolateral del disco con compresión sobre

la raíz nerviosa- ciática constante y frecuente con el déficit neurológico- es un progreso del Desarreglo 4 y 5

TRATAMIENTO

- si no es posible reducir los síntomas con determinados movimientos y en diferentes posiciones, probablemente la aplicación de la terapia mecánica será inútil. Se recomienda aplicar la tracción en cama

- si es posible reducir a ciática con los procedimientos mecánicos:o proceder con la reducción como en el Desarreglo 4o reducción posterior como en el Desarreglo 3 y 1.



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CARACTERÍSTICAS

- Dolor simétrico o asimétrico transverso a nivel L4-5- Excepcionalmente con dolor en la nalga o la cara posterior del

muslo.- Con deformidad en acentuada lordosis lumbar- disturbios anteriores o anterolaterales del disco.

TRATAMIENTO

- reducción a través de los procedimientos de flexión- no es necesario aplicar los ejercicios en extensión, porque en

este desarreglo, por lo general, no se produce una disfunción en extensión

PROCEDIMIENTOS

- Si durante la evaluación se observa una marcada desviación en flexión, entonces se debe en primer término proceder con el procedimiento 15 (flexión con apoyo sobre escalón) para reducir el componente lateral

- El siguiente paso es proceder con el procedimiento 13 (flexión acostado)

- Si no se observa la desviación en flexión, entonces de una vez se debe proceder con el procedimiento 13 (flexión acostado) y después de un par de días continuar con el 14 (flexión de pie)

- En muy pocos casos es necesario realizar los procedimientos 11 (rotación sostenida) o el 12 (manipulación con rotación en flexión)



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CONCEPTO DE PROFILAXIS

Existen 2 palabras claves en el Método McKenzie: profilaxis y autocorrección. Este concepto tiene como objetivo atacar a 2 de los factores de predisposición en los dolores lumbares: incorrecta posición sedente y frecuencia de flexión. De esta manera se trata de disminuir la frecuencia en la recurrencia de los dolores lumbares. Las estadísticas revelan que el 90% de los pacientes tienen recurrencia del dolor lumbar y McKenzie considera que la disminución de esta recurrencia es una de las mejores conquistas de su Método. Si el paciente logra eliminar o reducir el dolor, entonces estará en condiciones de prevenir la instalación de la siguiente crisis. Para lograrlo debe controlar el estrés postural causante del dolor lumbar. Este objetivo se puede lograr:

- Interrumpiendo la prolongada posición de flexión con frecuencia y con regulares intervalos de tiempo

- Restaurando y acentuando la lordosis lumbar. Mientras se está sentado se debe mantener la curvatura lordótica lumbar utilizando soportes especiales. Al levantarse, realizar los ejercicios de hiperextensión.

- Utilizando apropiadas técnicas al levantar pesos: antes y después del levantamiento se deben realizar los ejercicios de hiperextensión

- Estas observaciones tienen una especial vigencia en la víspera de una crisis.



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CONTRAINDICACIONES

- Inestabilidad de la columna vertebral:o fracturaso espondilolistesiso dislocacioneso rupturas de los ligamentoso …

- Desorden de otra índole – no mecánico. Los síntomas no cambian con los movimientos y diferentes posiciones

- Patologías severas con déficit neurológico- Incontinencia urinaria aguda- Presencia de tumores malignos primarios y secundarios- Todo tipo de infecciones- Enfermedades inflamatorias activas (artritis reumatoide,

espondilitis anquilopoyética, gota)- Enfermedades con severo grado de degeneración del tejido

óseo (osteoporosis)- Anormalidades vasculares: insuficiencia vértebro basilar,

hemofilia- Diabetes avanzada- Pobres condiciones sicológicas



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CONCLUSIONES

Este curso tiene como objetivo proporcionar al participante los conocimientos necesarios para que este pueda de una manera exitosa evaluar, diagnosticar y tratar al paciente con desorden de índole mecánica en la columna lumbar.

El éxito final depende en una gran parte de:- una cuidadosa evaluación y reevaluación del paciente- de un correcto enfoque y el énfasis de autotratamiento y

profilaxis- el adecuado uso y progreso en la aplicación de los

procedimientos terapéuticos.



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Síndrome Postural

Síndrome de Disfunción

Síndrome del Desarreglo

Edad

Dolor

Anamnesis

Mejora/Empeora

Evaluación

Tratamiento



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Lumbalgia mecanica con el concepto Mckenzie

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