Hill 2006 Dépistage Distinguer : Dépistage de masse Dépistage dans une population à risque.
L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique
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L’ostéoporose en 2009 :dépistage et thérapeutique
Régis LEVASSEUR
Service de Rhumatologie et Pôle ostéo-articulaire, CHU d’Angers et INSERM U922, Faculté de Médecine d’Angers
Rochecotte, 20 novembre 2009
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Ostéoporose
1. Définition de l’ostéoporose
2. Physiopathologie du tissu osseux
3. Épidémiologie
4. Dépistage en pratique
5. Thérapeutique– Non pharmacologique– Pharmacologique
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Définition de l’ostéoporoseosteon = os et poros = petit trou
Conférence de consensus de Hong Kong :
« affection diffuse du squelette, caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations microarchitecturales du tissu osseux, conduisant à une
augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures »
2 circonstances diagnostiques d’ostéoporose :
Fracture à basse énergie* Stade pré-fracturaire : T-score - 2,5 en ostéodensitométrie
(DPX)
Am J Med, 1993* Sauf : crâne, rachis cervical, doigts, orteils
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Ostéoporose
1. Définition de l’ostéoporose
2. Physiopathologie du tissu osseux
3. Épidémiologie
4. Dépistage en pratique
5. Thérapeutique– Non pharmacologique– Pharmacologique
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0,5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
1,3
10 15 20 30 40 50 60 70
DMO (g/cm²)L2-L4
(années)
Cinétique de la masse osseuse
Maj
ETajx
Sabatier JP
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0
20
40
60
80
100
0
Nombre
-2 0 +1 +2
Évolution individuelle de la cinétique d’acquisition de la masse osseuse
-1,0
Environ 75% des jeunes filles restent dans une variation de Z-score ±1 au cours de leur croissance
Δ Z-score T2-T1
Levasseur R et coll. Bone 2005
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Hui SL et coll. J Clin Invest 1988Kanis J et coll. Osteoporosis Int 1994
La masse osseuse dans son contexte clinique
T-score -2,5
50 à 60 ans :Dépister les DMO bassesd’origine génétique
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La masse osseuse
Une histoire de génétique
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Gong Y, Cell 2001
LRP5 est le gène muté dans le syndrome ostéoporose avec pseudogliome
LRP5 = low-density lipoprotein receptor-related protein 5
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Kato M, J Cell Biol. 2002
Gènes régulateurs du pic de masse osseuse : LRP5
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Frizzled
Dsh
ß-caténineLef/TCF
Protéasome
WntDkk1
APC
AXIN
GSK3
Kremen LRP5
ß-caténine
ß-caténine
ß-caténine ß-caténine
ß-caténine
Activation
Formation osseuse +++
Gènes régulateurs du pic de masse osseuse : LRP5
Levasseur R Joint Bone Spine 2005
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Boyden, NEJM 2002
Gènes régulateurs du pic de masse osseuse : LRP5
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Wnt / LRP5DKK1
MyélomeArthrites inflammatoires
Arthrose Méningiome en plaque
Développement
Ostéosarcome
Métastases osseusescondensantes
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Leptine, Système Nerveux et os
Ob = ostéoblaste, n = nerf
PBS Isoproterenol
Takeda S. Cell 2002
Récepteurs β2-adrénergiques sur les ostéoblastes
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Ostéoporose
1. Définition de l’ostéoporose
2. Physiopathologie du tissu osseux
3. Épidémiologie
4. Dépistage en pratique
5. Thérapeutique– Non pharmacologique– Pharmacologique
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Données épidémiologiques
Chez une femme de 50 ans, le risque de survenue d’une fracture jusqu’à la fin de sa vie est de 40%
(chez l’homme =13%)
16% pour une Fracture de l’Extrémité Supérieure du Fémur ont 1 à 2 fractures vertébrales associées
Une femme sur 2 atteignant l’âge de 100 ans a eu une FESF
Cummings et coll. Arch Int Med 1989Baudoin C Rev Rhum 1997
Chiffres alarmants contrastant avec l’aphorisme :« l’ostéoporose est un voleur silencieux »
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Rôle du facteur chute sur la localisation fracturaire périphérique
Incidence fracturaire féminineIncidence fracturaire féminine
ans
incidence annuelle pour 1 000 femmes
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Diagnostic des fractures vertébrales
3- Sévère(>40%)
3- Sévère(>40%)
Grade de FractureGrade de Fracture
1- Léger(20-25%)1- Léger(20-25%)
2- Modéré(26-40%)
2- Modéré(26-40%)
0- Normal0- Normal
MILIEUANTERIEUR POSTERIEUR
Adapté de Genant HK et al. J Bone Miner Res 1993
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Localisations des fractures vertébrales
- Localisations les plus fréquentes en T12-L1
- Une FV au dessus de T4 est une fracture maligne +++
0 10 20 30 40 50
L5
L1T12
T8
T5
Ver
tèbr
es
Nombre de Fractures
Hommes Femmes
Van Der Klift M et al, J Bone Miner Res, 2002
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Variantes anatomiques de L5
Hauteur ant 26 mm, post 20 mm, 23%
Pas d’autres anomaliessur le rachis
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Cyphose, arthrose, sarcopénie, DRC…
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Fracture(s) vertébrale(s)
• La plus fréquente des fractures à basse énergie (30 à 40%)
• Toujours rechercher une cause traumatique ancienne (chute de cheval, accident de voiture…) +++
• Seulement 1/3 des patients ayant une fracture vertébrale radiographique ont une symptomatologie clinique
• 40% des fractures vertébrales symptomatiques ne sont pas diagnostiquées au stade initial
Ross PD, Am J Med 1997
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Fracture(s) vertébrale(s)
• 1 femme sur 5 ayant une fracture vertébrale morphométrique aura une nouvelle fracture vertébrale dans l’année si elle n’est pas traitée :
concept de « cascade fracturaire »
Lindsay R et al, JAMA 2001
Incidence des nouvelles fractures vertébrales dans la première année de suivi
0
4
8
12
16
0 1 ≥1 ≥2
Nombre de fractures vertébrales prévalentes
Inci
den
ce d
es
no
uve
lles
fra
ctu
res
vert
ébra
les
(%)
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Surmortalité et qualité de vie après fracture
Pour les FESF : 82% du taux de survie attendu à 5 ans = 1 décès pour 5 fractures +++ La plupart des décès ont lieu dans les 6 premiers mois (comorbidités+++, mauvais état général)
Surmortalité quasi similaire pour les FV à 5 ans élévation progressive pendant les 5 ans
Altération de la qualité de vie : douleurs, cyphose, retentissement psychologique…
Cooper C, Am J Epidemiol 1993
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Ostéoporose
1. Définition de l’ostéoporose
2. Physiopathologie du tissu osseux
3. Épidémiologie
4. Dépistage en pratique
5. Thérapeutique– Non pharmacologique– Pharmacologique
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Circonstances de dépistage
1. à l’occasion de la survenue d’une fracture à basse énergie (~ 80% sont non traitées) ou rachialgies
2. En prévention du risque fracturaire
– ATCD fracturaire familial, ménopause précoce, IMC bas– Prise d’un médicament potentiellement ostéopéniant
• cortisone, thyroxine à dose suppressive, IA, agonistes Gn-RH…– Pathologies avec retentissement néfaste sur le tissu osseux
• affections endocriniennes, neuromusculaires, cardiovasculaires, rhumatismes inflammatoires…)
– Chez les chuteurs…
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Étiologie des fractures
pathologique ostéoporotique (insuffisance osseuse)
secondaire« primitive »
1er niveau
2nd niveau
de fatigue(suractivité avec
masse osseuse normale)
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Diagnostic étiologique des fractures
1. Se méfier des fractures pathologiques, surtout en l’absence de chute franche (myélome, métastases, lymphome…)
2. Éliminer une ostéoporose secondaire (hyperparathyroïdie…) surtout si l’ostéoporose survient précocement
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Éliminer les Fractures Vertébrales malignes
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FV : Critères radiographiques
Bénin Malinostéolyse ou ostéocondensation
Lombaire ou thoraco-lombaire
Au dessus de T4
Tassement symétrique de face
Tassement asymétrique de face
Corticales effacées
Respect du mur postérieur Recul du mur postérieur Ostéolyse arc postérieur
Tuméfaction des parties molles
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Patient de 59 ans, rachialgies de rythme inflammatoire
![Page 32: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/32.jpg)
Résultats IRM et scintigraphique
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Dépistage de l’ostéoporose : que faire en pratique ?
1ère CS : rechercher les FDR = peser, mesurer, interroger, examiner, initier le dialogue sur l’ostéoporose…
± Demander : - Radiographies du rachis thoraco-lombaire - Ostéodensitométrie
- Explorations biologiques
2nde CS : décider de l’attitude thérapeutique en fonction :- de l’existence de FV et/ou périphériques- de l’existence de FDR- du résultat de la DMO- des explorations biologiques- du dialogue avec la patiente
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A la première consultation
Que faire en pratique ?
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1. Peser
– Le poids est le paramètre clinique le mieux corrélé à la DMO +++
– Rechercher un antécédent d’anorexie mentale
– Rechercher un faible poids
– Rechercher une perte de poids
– Si poids < 58 kg (quartile inf. de la cohorte SOF) = FDR, 47 kg pour la population française
NOF 1998
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2. Mesurer la taille
– Perte d’1 cm en fin de journée (pesanteur)– Comparer par rapport à la mesure à 20 ans
• perte d’au moins 3 cm : demander des radios du rachis thoracique et lombaire
• perte d’au moins 6 cm ++ (Se 30%, Sp 94% pour Dg. d’une FV)
– Rechercher l’existence de rachialgies • ou de syndrome pré-fracturaire • une cyphose + percuter les épineuses • voir si radios existantes..
Siminovski K Osteoporosis Int. 2006
![Page 37: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/37.jpg)
Le poids et la taille étant mesurés, on détermine l’Index de Masse Corporelle : IMC = poids(kg)/taille (m)²
si IMC < 19 kg/m² = c’est un facteur de risque d’ostéoporose +++
3. Déterminer l’IMC
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4. Rechercher les FDR incitant à demander une DPX
1. Antécédents fracturaire personnel ou familial (FESF, FV)2. Temps d’exposition court aux estrogènes (N ~38 ans), ménopause
précoce < 40 ans , aménorrhées, traitements par IA, absence de THM3. IMC < 19 kg/m2, perte de poids +++4. Corticothérapie au long cours (>7,5 mg/j prednisone, > 3 mois) +
thyroxine à dose suppressive, IA, agonistes de la LH-RH…
5. Faible activité physique, immobilisation prolongée6. Faible consommation de calcium, faible exposition solaire7. Pathologies déminéralisantes (endocrinopathies, PR…)8. Alcoolisme, tabagisme
![Page 39: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/39.jpg)
Ostéodensitométrie (DPX)
- Absorptiométrie biphotonique à rayons X : mesure directement une densité surfacique = DMO (densité minérale
osseuse) en g/cm²- permet de calculer des T-score (et Z-score)
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0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
1.3
10 15 20 30 40 50 60 70
Sabatier JP, 2002
DMO (g/cm²)L2-L4
(ans)
Courbe de référence lombaire
T-score = (M-Maj)/ETaj
Maj
ETaj
x M
x
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Remboursement de la DXA
• Pour un premier examen :
– Dans la population générale, quels que soient l’âge et le sexe :
• En cas de signes d’ostéoporose : fracture Vertébrale ou périphérique dans un contexte à basse énergie (excluant doigts, orteils, rachis cervical, crâne)
• Corticothérapie systémique ≥ 3 mois, dose ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone (à l’initiation du traitement)
• Antécédent documenté de pathologie ou de traitement inducteur d’OP :– Hypogonadisme (orchidectomie, aménorrhées, anorexie mentale, inhibiteurs
de l’aromatase, agonistes de la Gn-RH…)– Hyperthyroïdie non traitée– Hyperparathyroïdie primitive– Hypercorticisme– Ostéogénèse imparfaite
Journal Officiel 26 juin 2006
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Remboursement de la DXA
• Pour un premier examen :
– Femme ménopausée recevant ou non un THM
1. ATCD de FESF sans traumatisme majeur chez un parent 1er degré
2. IMC < 19 kg/m²
3. Ménopause < 40 ans (chirurgicale, iatrogène, idiopathique…)
4. ATCD de prise de corticoïdes > 3 mois, > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone
Journal Officiel 26 juin 2006
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Ostéoporose ou ostéomalacie
Rayons X
T-score à – 4T-score -2,5
Ostéoporomalacie +++
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Ostéomalacie : doser la 25 OH vitamine D
Fissure de Looser-Milkmann(absence de formation du cal osseux )
hyperfixations localisées (côtes, omoplates, bassin, fémurs, tibias) distribuées selon une symétrie axiale
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A DMO équivalente,
le risque relatif de survenue d’une nouvelle fracture vertébrale est 3 à 5 fois
plus élevé
chez les patients présentant une première fracture radiographique
Fracture(s) vertébrale(s)
Rôle d’avertissement de la première fracture +++ Rôle de la qualité osseuse +++
![Page 46: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/46.jpg)
Prévalence de l’ostéoporose densitométrique
Kanis J et al. Osteoporosis Int 1994
50 à 60 ans :Dépister les DMO bassesgénétiquement
T-score -2,5
![Page 47: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/47.jpg)
Relations DMO– âge –fractures périphériques
Hui SL et coll. J Clin Invest 1988Aloia JF, The Endocrinologist 1995
Pas de données sur les chutes
Un ATCD de fracture fait vieillir de 10 ans en terme de risque fracturaire
![Page 48: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/48.jpg)
DPX au Rachis Lombaire
- Bonne reproductibilité en AP (1%)
- Gradient de DMO de L2 à L4
- Vérifier les zones d’intérêt
- Centrage des parties molles
- Regarder si fracture ou arthrose ou laminectomie
![Page 49: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/49.jpg)
Morphométrie vertébrale
![Page 50: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/50.jpg)
DMO et fractures vertébrales
DMO avec FV Rachis lombaire
Ostéoporose
T-score -2,538,6%
Ostéopénie
-1 > T-score > -2,530,7%
Normal
T-score > -130,7%
Greenspan et al. JCD 2001
482 femmes âgées de 72 ± 5 ans 18,3% ont des FV asymptomatiques à l’analyse de la morphométrie vertébrale
![Page 51: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/51.jpg)
DPX à la Hanche
Gradient de DMO au col fémoral
![Page 52: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/52.jpg)
DPX : contrôle visuel des zones sélectionnées
![Page 53: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/53.jpg)
Pièges de la DPX
Laminectomie Aorte calcifiée
![Page 54: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/54.jpg)
sexe nombre Région d’intérêt Moyenne T-score
femme 23 col fémoral - 2,3 0,9
hanche totale -1,8 1,0
25 rachis lombaire (L2-L4) -1,4 1,7
sexe Région d’intérêt(nombre de patients mesurés)
NormalT-score > -1
Ostéopénie-2,5 < T-score -
1
OstéoporoseT-score -2,5
femme Col fémoral (n = 23) 2 (8%) 13 (57%) 8 (35%)
Hanche totale (n = 23) 5 (22%) 12 (52%) 6 (26%)
rachis lombaire (L2-L4)(n = 25)
8 (32%) 9 (36%) 8 (32%)
DMO et fractures périphériques
Levasseur R. Joint Bone Spine 2007
![Page 55: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/55.jpg)
Relations rachis - hanche à la ménopause
Pouilles et al. CTI 1993
39 à 48 % des femmes ayant un T-score lombaire < -1 ont un T-score fémoral normal
24 à 37 % des femmes ayant un T-score fémoral < -1 ont un T-score lombaire < -1
Parmi les femmes qui ont une perte osseuse vertébrale rapide (sur 2 mesures Δ21 mois) 48 à 67% ont une perte osseuse lente à la hanche
![Page 56: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/56.jpg)
Que faire en pratique ?
1. Peser
2. Mesurer
3. Déterminer l’IMC
4. Rechercher les FDR incitant à demander une DPX
5. Demander un bilan biologique
![Page 57: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/57.jpg)
Objectifs des explorations biologiques
1. Rechercher une cause maligne surtout lors des fractures spontanées
2. Rechercher une ostéoporose secondaire +++3. Évaluation pré thérapeutique :
• Statut en 25(OH) vit D +++• Fonction rénale• Rechercher certaines contre-indications relatives aux
traitements (syndrome myéloprolifératif et TVP)4. Suivi sous traitement pharmacologique
(calcémie, créatininémie)
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Examens biologiques
1. Hémogramme2. VS ou CRP3. Électrophorèse des protides sang. (albuminémie) et protéinurie des 24h (Myélome)4. Calcémie, phosphorémie, créatininémie
[Ca corrigée = Ca mesurée + (40 – albumine(g/l)) 0,02]
5. 25(OH) vitamine D6. Phosphatases alcalines (fractures, ostéomalacie, Paget), ASAT-ALAT, -GT7. TSHus 8. Testostéronémie totale et libre, prolactine, LH chez l’homme
en seconde intention :– PTHintacte (couplée à la calcémie), Calciurie des 24h (avec natriurèse et creatininurie des 24h)– Cortisolurie des 24h – Ac anti-transglutaminase (maladie coeliaque)– Fer sérique, ferritine, coefficient de saturation de la transferrine (>50% chez la femme) et glycémie– Tryptase sérique (mastocytose)
![Page 59: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/59.jpg)
Définitions actuelles selon le taux sérique de 25(OH) vitamine D
Holick M, NEJM 2007Bischoff-Ferrari HA, Bone 2007
150 ng/ml374 nmol/l
1025
Insuffisance Carence
PTH
Intoxication Normal
30 ng/ml75 nmol/l
Valeur seuil anti-fracturaire
Douleurs osseusesDMO très bassePhosphatases alcalines
80 ng/ml200 nmol/l
Dosage par immunoanalysereconnaissant la 25(OH)D2 et la 25(OH)D3
(spectrométrie de masse et HPLC = méthodes lourdes)
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Prévalence des GMSI (« MGUS »)
• 3,2 % chez > 50 ans
• 5,3 % chez > 70 ans
• 7,5 % chez > 85 ans
• 1% des MGUS se transforment en myélome tous les ans EPP Sg au moins annuelle
Kyle, NEJM 2006
![Page 61: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/61.jpg)
Ostéoporoses secondaires
• Endocrinopathies – hyperparathyroidie primitive +++ (DPX au poignet)– hyperthyroïdie non traitée, Thyroxine à dose suppressive– hypogonadisme– hypercorticisme– diabète
• Maladie coeliaque• Mastocytose osseuse• Cirrhose, Insuffisance hépatique• Hémochromatose• VIH et anti-protéases• Ostéogenèse imparfaite• Transplantés• Pathologies chroniques inflammatoires, neuromusculaires…• Iatrogènes : cortisone systémique, inhibiteurs de l’aromatase, agonistes de la Gn-RH,
antidépresseurs et antiépileptiques, glitazones, omeprazole…
![Page 62: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/62.jpg)
Maladie coeliaque
• Clinique :
– typique dans 20% des cas (asthénie, douleurs abdominales, diarrhée de type malabsorption avec stéatorrhée, amaigrissement et dénutrition)
• anémie associée à une carence en fer, folates, vitamine B12 ou facteurs II, VII et X • hypoprotidémie avec hypo-albuminémie • hypocalcémie, hypomagnésémie et déficit en zinc • une augmentation inexpliquée des transaminases• hypocalciurie
– atypique dans 80% des cas • anémie ferriprive, voire une hyposidérémie isolée• aphtose buccale récidivante• troubles menstruels tels qu'une aménorrhée primaire ou secondaire ou une stérilité • avortements à répétition • hypotrophie fœtale • épilepsie ou une ataxie• douleurs osseuses ou des arthrites périphériques inexpliquées • ostéoporose idiopathique associée ou non à des fractures• augmentation inexpliquée des transaminases
![Page 63: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/63.jpg)
Nodules de mastocytes positifs au bleu de toluidine
Mastocytose
![Page 64: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/64.jpg)
• Présence ou non de fractures
• Autres FDR identifiés
• T-score : ostéopénie ou ostéoporose
• Explorations biologiques réalisées
Dépistage de l’ostéoporose : que faire en pratique ?
Prise en charge thérapeutique
![Page 65: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/65.jpg)
Ostéoporose
1. Définition de l’ostéoporose
2. Physiopathologie du tissu osseux
3. Épidémiologie
4. Dépistage en pratique
5. Thérapeutique– Non pharmacologique– Pharmacologique
![Page 66: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/66.jpg)
Traitements de l’ostéoporose en 2009
moins agressif ?
![Page 67: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/67.jpg)
Molécules anti-fracturaires efficaces
• THM• Raloxifène (journalier)
• Alendronate (générique et combiné)• Risédronate (hebdomadaire + combi + mensuel)• Ibandronate (mensuel + IV trimestriel)• Zolédronate (IV annuel)
• Tériparatide (PTH1-34) : journalier en SC/18 mois • Ranélate de Strontium (journalier)
• Calcium-colécalciférol (patients institutionnalisés)
![Page 68: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/68.jpg)
Efficacité anti-fracturaire des molécules
Geusens PP. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008;4(5):240-8.
![Page 69: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/69.jpg)
Mesures non pharmacologiques
1. Recharger en vitamine D : privilégier la vit D naturelle D3 : colécalciférol selon le taux initial de vit D.
Puis apporter 800 UI/j
2. Adapter les apports en calcium (1g/j)
3. Pratiquer régulièrement une activité en charge : marche…
![Page 70: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/70.jpg)
Recommandations thérapeutiques Afssaps 2006
![Page 71: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/71.jpg)
Présence de fracture
DMO
T - 2,5
F Périph
BisphosphonatesRanélate de strontiumRaloxifène Tériparatide si FV 2
F Vertébraleou FESF
-2,5 < T - 1
A discuter Si FDR +
![Page 72: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/72.jpg)
Remboursement en préventif chez les femmes non fracturées
1. T-score < -3
2. T-score -2,5 associé à un FDR :– Âge > 60 ans
– IMC < 19 kg/m²
– Antécédent de FESF chez un parent du 1er degré
– Ménopause < 40 ans
– Corticothérapie systémique en cours ou ancienne ( 7,5 mg/j d’équivalent prednisone, > 3 mois)
Journal Officiel 21 septembre 2006
![Page 73: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/73.jpg)
Absence de fractureFemmes de 50 à 60 ans
DMO
T - 3T - 2,5 + FDR T > - 1
Traitement :THM si troubles clim.
raloxifènebisphosphonates
ranélate de Sr
Recherche de FDR
-2,5 < T - 1
tbl clim
TraitementTHM
T<-2 et FDR +
A envisager :raloxifène
bisphosphonateranélate de Sr
Pas de ttt
![Page 74: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/74.jpg)
En pratique
1. Recharger puis remettre à niveau les apports quotidiens en calcium (1g/j) et vitamine D (colécalciférol 800 UI/j)
2. Choisir un traitement de fond pour une durée d’environ 5 ans (excepté pour le tériparatide)
3. Vérifier la bonne observance et l’adhésion au traitement : consultation à 3 mois et 6 mois puis annuelle au moins
4. Persistance d’évènements fracturaires dans les groupes traités +++
5. Préférer les séquences thérapeutiques (5 ans- 5 ans) au lieu d’un même ttt au long cours ?
![Page 75: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/75.jpg)
Les recommandations changent…Les recommandations changent…
Merci
![Page 76: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/78.jpg)
Remboursement de la DXA
• Pour un second examen :
Chez la femme ménopausée traitée :
- Réévaluation du risque fracturaire à l’arrêt d’un traitement anti-OP (en dehors de l’arrêt précoce pour intolérance)
Chez la femme ménopausée non traitée, sans fracture ayant une DMO normale ou une ostéopénie :
- Réévaluation du risque fracturaire 3 à 5 ans après le premier examen de DXA (en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque de fracture)
Journal Officiel 26 juin 2006
![Page 79: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/79.jpg)
DPX à la ménopause
• 2 situations :
– DMO basse : risque d’ostéoporose
– DMO haute : risque de Cancer du sein
![Page 80: L’ostéoporose en 2009 : dépistage et thérapeutique](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070417/5681544a550346895dc25edd/html5/thumbnails/80.jpg)
Cotations
• Calcémie = B 15• Phosphorémie = B 10• 25 OH vit D = B 100• PTH = B 70
– B est à 0,27 €, soit pour la • calcémie :4,05 €• phosphorémie :2,7 €• 25 OH D :27 €• PTH :18,9 €