Los problemas verticales del tercio inferior de la cara. Mordidas abiertas y mordidas

profundas, etiología y alternativas de tratamiento

Oscar Quirós Álvarez

CAPÍTULO 8

Tratamiento de mordidas abiertas

Al referirnos a mordidas abiertas por lo general generalizamos hacia las mordidas abiertas ante-riores, aunque en casos menos frecuentes pode-mos observar mordidas abiertas posteriores en algunos pacientes.

Podríamos definir a la mordida abierta como uno de los problemas verticales más comunes en den-tición primaria y mixta temprana, siendo confirma-do por numerosos trabajos de investigación.1,2,3

Las mordidas abiertas pueden ser clasificadas en leves, moderadas y severas. Estas a su vez pue-den ser subdivididas en dentarias y esqueletales.

El éxito en el tratamiento de las mordidas abiertas tendrá mucha relación con la severidad de la mis-ma, la edad en la que tratemos de corregirla y a la atención que prestemos a los agentes etiológicos de la misma. Pudiéramos decir que este último es el más importante de los factores a tomar en cuenta.

Las mordidas abiertas pueden tener diversos fac-tores etiológicos, hereditarios o no. Diversos au-

tores han tratado a través del tiempo de definirla, entre ellos tenemos:4,5,6,7

♦♦ Carabelli (siglo XVII): «mordex apertus». Es una maloclusión en la que uno o más dientes no alcanzan la línea de oclusión o no estable-cen contacto con sus antagonistas.

♦♦ Defoulon (siglo XIX): influencias musculares externas e internas.

♦♦ Hoffman (1838): expresaba dudas en cuanto al tratamiento y la estabilidad de los mismos.

♦♦ Subtenly y Sakuda (1961): es una dimensión vertical aumentada entre los bordes incisales de los dientes maxilares y mandibulares, en donde hay pérdida de contacto dental vertical.

♦♦ Graber (1988): problema en el plano vertical.♦♦ Moyers (1992): es la falta de un diente, o va-

rios dientes, para encontrar a los antagonistas en el arco opuesto.

♦♦ Canut (2000): es una falta de contacto entre dientes superiores e inferiores que se puede dar tanto en el grupo incisivo o en los seg-mentos posteriores de las arcadas.

Según la escuela británica la mordida abierta pue-de ser:

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♦♦ Mordidas abiertas verdaderas•♦ Son de origen esquelético•♦ Responden a un patrón esquelético doli-

cofacial •♦ Existe hiperdivergencia de los maxilares

♦♦ Mordidas abiertas falsas•♦ Problema exclusivamente alveolodenta-

rio•♦ Morfología facial normal•♦ Relación ósea vertical correcta

Las mordidas abiertas pueden ser:♦♦ Simples: cuando involucran sólo a los dientes

y sus procesos alveolares.♦♦ Complejas: cuando presentan displasia es-

quelética vertical.

Según la zona donde se presente la anomalía pue-den ser:

La mordida abierta se presenta con mayor fre-cuencia en la infancia y van tendiendo a resolver-se a medida que se avanza en edad.

Según Subtenly y Sakuda, los factores que justifi-can la presencia de mordidas abiertas en grupos de menor edad son:

♦♦ El insuficiente crecimiento del reborde alveo-lar anterior por la presencia de hábitos

♦♦ El crecimiento diferencial de tejidos linfáticos-cavidad bucal

♦♦ El crecimiento diferencial de la lengua/cavi-dad oral.

Canut añade un último factor:

♦♦ El patrón de crecimiento facial

Al estudiar la etiología de las mordidas abiertas podemos establecer dos grupos de factores:

♦♦ Factores generales:•♦ Patrón morfogénico vertical•♦ Síndromes•♦ Alteraciones genéticas asociadas

♦♦ Factores locales•♦ Dentarios•♦ Tono muscular•♦ Patrón respiratorio•♦ Hábitos•♦ Volumen lingual

El patrón morfogénico vertical propicia una ten-dencia de rotación mandibular hacia abajo y hacia atrás, lo que favorece el desarrollo de una mordi-da abierta anterior, trayendo como consecuencia un incremento de altura facial inferior, inclinación del plano mandibular y una excesiva erupción de los dientes posteriores.

Algunos síndromes pueden estar asociados a una mordida abierta, entre ellos podemos mencionar:

♦♦ Síndrome de Noonan ♦♦ Disostosis cleidocraneal

Mordida abierta anterior

Mordida abierta posterior

Mordida abierta completa

capítulo 8 los proBleMas VertIcales del tercIo InferIor de la cara 359

♦♦ Hemihipertrofia facial♦♦ Síndrome de Beckwith-Wiedemann ♦♦ Síndrome de Down

En algunos casos pueden observarse también al-teraciones genéticas asociadas como la amelo-génesis imperfecta, debido a desórdenes del epi-telio del esmalte pueden causar alteraciones en el mecanismo de erupción.

Entre los factores locales de origen dentario po-demos encontrar alterada la secuencia de erup-ción: alteraciones durante el período de transición dentición primaria a la permanente.

Pueden ser observadas también alteraciones en la erupción dental: interferencias que afectan el período de erupción, tales como: quistes, anquilo-sis dental, supernumerarios.

Tono muscular

La relación intermaxilar viene dada por la tonicidad de los músculos masticatorios. La hipotonicidad muscular puede afectar el crecimiento de los mo-lares, produciendo una separación de las bases óseas que trae como consecuencia una mordida abierta anterior.

Una de las causales más corrientes de mordida abierta es la respiración bucal.

La respiración bucal puede ser debida a múltiples causas:

1. Causas estructurales 1.1. Deformación externa 1.1.1. Lesión 1.1.2. Malformación congénita 1.2. Deformación interna 1.2.1. Desviación del tabique nasal 1.2.2. Deformación de los cornetes 1.2.3. Atresia coanal 1.3. Masas 1.3.1. Hipertrofia de los adenoides 1.3.2. Carcinoma, linfoma, papiloma invertido, etc.

1.4. Cuerpos extraños2. Causas inflamatorias 2.1. Rinitis/sinusitis 2.2. Poliposis (pólipos nasales)3. Causas alérgicas 3.1. Rinitis alérgicas4. Causas vasomotoras 4.1. Congestión nasal por dilatación de la pared vascular cavernosa

Los pacientes con problemas en las vías respira-torias altas, con infecciones e inflamaciones recu-rrentes son algunos de los que tienen mayor inci-dencia de mordidas abiertas y deben ser tratados de manera conjunta entre un otorrinolaringólogo y un ortodoncista. El primero tratará los problemas de amigdalitis, pólipos, adenoides o cualquier otro causal de disminución de la capacidad de respira-ción nasal del paciente, para que el ortodoncista pueda proceder a cerrar la mordida, lo que facili-tará posteriormente tanto el retorno a una respira-ción nasal adecuada como la masticación y deglu-ción normal de los alimentos (Figura 1).

Otro agente causal de mordidas abiertas son las alergias no controladas. Los pacientes con rinitis alérgicas y pacientes asmáticos son más propen-sos a las mordidas abiertas, por lo que el trata-miento de estos factores es también preponde-rante (Figura 2. a).

Algunos casos por su severidad ameritan la inter-vención quirúrgica para un resultado más estable. Sin embargo, la identificación del agente causal y su erradicación es de suma importancia para la es-tabilidad final de los resultados obtenidos (Fig. 3).

Uno de los rasgos característicos del respirador bucal es la facies adenoidea o «síndrome de cara larga», donde podemos observar como caracte-rísticas:

♦♦ Alteración del equilibrio de las presiones que influyen sobre el crecimiento de los maxila-res, dientes y sus posiciones.

♦♦ Descenso de la mandíbula, lengua e inclina-ción de la cabeza.

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Figura 2. a. Postrinoendoscopia de hipertrofia de tejido adenoideo. b. Septodesviación nasal izquierda. c. Sinequia de cornete. Cortesía Dr. Aderito De Sousa, otorrinolaringólogo.

Figura 1. Paciente respirador bucal típico. a. Hipotonía labial. b. Postura encorvada de la columna. C. Amígdalas hipertróficas.

♦♦ Aumento de la altura facial inferior.♦♦ Los molares erupcionan en exceso.

La presencia de hábitos nocivos como la succión de dedos, chupón o chupete como también es co-nocido, teteros, biberón o mamaderas, como há-bito prolongado pueden ser agentes etiológicos de mordidas abiertas (Figuras 4 y 5).

La mordida abierta puede corregirse espontánea-mente en edades tempranas si el hábito es elimi-

nado a tiempo,8 caso contrario, los cambios tanto dentarios como esqueletales son irreversibles de manera espontánea y ameritarán tratamiento or-todóncico y en algunos casos hasta quirúrgico.

Volumen lingual

Casos en donde la lengua es excesivamente gran-de en relación con el volumen de la cavidad bucal.Déficit neurológico que afecta la dinámica lingual.