Lorganisation de la prise en charge mère enfant Principes de la PTME Pr Willy Rozenbaum 1 Vientiane...
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Transcript of Lorganisation de la prise en charge mère enfant Principes de la PTME Pr Willy Rozenbaum 1 Vientiane...
L’organisation de la prise en charge mère enfant
Principes de la PTME
Pr Willy Rozenbaum
1Vientiane mai 2008
Pourcentage des femmes infectées par le VIH qui reçoivent une prophylaxie ARV pour la PTME
par région OMS, 2005
Vientiane mai 2008
13
9
14
2015
28
2979
77
7
11
0% 20% 40% 60% 80% 100%
West / Central Africa
Eastern / Southern Africa
East Asia / Pacific
Latin America / Caribbean
CEE / CIS
Low and Middle income countries
2005 2004
2
la PTME
Vientiane mai 2008 3
la PTME ne se termine qu’avec la connaissance du statut infectieux de
l’enfant
La PTME
Vientiane mai 2008 4
La PTME dépend avant tout de la charge virale : son objectif principal
est de rendre la charge virale indétectable
La PTME comporte 4 temps
T1
Eviter la contamination
a.Prévention Primaire et
b.Planning familial
T2
In utéro
T3
Per partum
T4
Post partum
Vientiane mai 2008
après la contaminationavant la contamination
5
Comment diminuer le risque de transmission une fois la femme contaminée ?
T2 : In utero Traitement ARV des mères qui répondent aux critères d’éligibilité
ou mise en route des protocoles de prophylaxie
T3 : Per partum Prophylaxie ARV
Accouchement propre
T4 : Post partum
(avec allaitement maternel)
Allaitement artificiel
Prophylaxie ARV post natale
Vientiane mai 2008 6
Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
Vientiane mai 2008
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Travail et accouchement
36 sem 6 mois 12 mois
Ante Natale Post Natale
Au moins 1/3 ( jusqu’à 45%) des infections sont en rapport avec l’allaitement maternel
7
Transmission Mère-Enfant du VIH-1 en France
15-35%
~1% Dépistage anténatalART maternelART néonatalCésarienne +/-Allaitement artificiel
Vientiane mai 2008 8
Vientiane mai 2008
Allaitement maternel des enfants nés de mère VIH : plus de bénéfice que de risque
dans les pays «à bas revenus» ?
Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202
Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissonsafricains nourris au sein (1995-2004)
Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissonsafricains nourris au sein (1995-2004)
Tau
x de
tra
nsm
issi
on
22
1213
Aucun
0
5
10
15
20
25
9,3
6,54,7 5
1,6 *
NVPdu
scZDV +
3TC
ScZDV +
NVPdu
sc (Z
DV + 3
TC) + N
VPdu
Mitr
a (Z
DV/3TC/N
VP)
Amat
a (Z
DV/3TC/N
VP)
Mon
othé
rapie
ZDV
* donnéespréliminaires
sc = short course (7 jours)
%
98
9
Quand débuter la prophylaxie (PHPT-1) ?(NEJM : Lallemant M. et al : 2000;343:982-991)
Mère : AZT 300mg x 2 E : AZT 2 mg/kg x 4
Vientiane mai 2008
6.5%
4.7%
8.6%
28 s35s
Transmission in uteroL : 1.6 %C : 5.1 %
L/L
C/C
L/C
C/L
6 sem
3 j
Analyse finale
stop
10
Résistance NVP chez les mères après une prophylaxie avec NVP md
15% 18% 20% 25% 25%
38% 39% 40%
67%75%
0%
25%
50%
75%
100%
% a
ve
c R
és
ista
nc
e
US/France Thai Peri-3
ThaiPHPT2
Uganda012
Ireland Iv CoastDitrame
S. Africa Zimbabwe S. AfricaSAINT
Zimbabwe023
Date échant. : 6 se 4 se 2 se 6 se 7 se 4 se 7 se 8 se 4-6 se 2 seSous type: B E,B E,B A,D B,G,F CRF,A C E,B C C
>1 ARV AZT AZT
AZT
2 matdoses
2 ARV
11
Résistance NVP chez les enfants après une prophylaxie avec NVP md
13%17%
20%
33% 36% 42%46%
52%
0%
20%
40%
60%
80%
% a
ve
c R
és
ista
nc
e
S. Africa(sans
mère NVP)
Coted'Ivore
Thai Thai S. Africa (avec mère
NVP)
S. Africa HIVNET012
SAINT
AZTAZT
AZT
Subtype: C A E,B E,B C C A,D C CRF01, 06 12Vientiane mai 2008
TOPS: Réduire l’émergence des résistances après une dose unique de NVP
Vientiane mai 2008
bras 3
bras 2
bras 1
NVP md
NVP md
ZDV/3TC x 4 jours
ZDV/3TC x 4 jours
ZDV/3TC x 7 jours
ZDV/3TC x 7 jours
Intrapartum Post-partum
mère
enfant
mère
enfant
mère
enfant
NVP md
NVP md
NVP md
NVP md
McIntyre JA, et al. IAS 2005. Abstract TuFo0204.
N= 68
N= 67
N= 68
Résistances maternelles à la
NVP : %
60 %
12 %
10 %
13
Efficacité de l'administration de NVP en dose unique au cours d’une deuxième grossesse
Vientiane mai 2008
Taux de TME à 6 semaines
20 %
10 %
0 %
Martinson N. et al , 12 th CROI 2005, Abs. 103
Prise de NVP lors de la grossesse précédente
Pas d’antériorité de la NVP
13.7 %
4.2 %
14
Pourcentage des mères avec un ARN < 50 copies/ml à 18 mois en fonction d’une exposition préalable à NVP
0% 0%
42%
58%
46%58%
42%
58%
0%
25%
50%
75%
100%
L. de Base 6 mois 12 mois 18 moisdurée sous HAART
exposée NVP md non exposée NVP
Vientiane mai 2008
p = 0.04 0.15 0.05
exp. NVP 221 202 194 191non exp. NVP 48 45 44 44
Lallemant M. 3rd IAS Meeting, Rio de Janeiro, Brazil 2005 ( TuFo0205)
% A
RN
VIH
< 5
0 co
pie
s/m
l
15
Pourcentage d’enfants en échec virologique sous ART avec INNRT avec et sans
prophylaxie par NVP m.d.
Vientiane mai 2008
Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : 135-47
n = 15
n = 15
16
Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study
(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106))
Mode d’allaitement
N 6 mois 12 mois 18 mois
AME 256 1.3%
(0.0 – 3.3%)
3.4%
(0.7 – 6.8%) 6.9%
(2.0 – 12.9%)
AME prolongé
490 3.0%
(1.6 – 4.8%)
7.3%
(5.0 – 9.8%) 8.6%
(5.5 – 11.6%)
A Mixte
prolongé
1,414 4.4%*
(3.3-5.5%)
8.4%*
(6.8 – 10.2%) 13.9%*
(11.6-16.3%)
Vientiane mai 2008
Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI)
17
Tri thérapie au cours de la grossesse :cohorte DREAM
Palombi L. et al , CROI 2007, Abs. 747
Vientiane mai 2008
28 sem N Allaitement maternel 6 mois
AZT ou d4T3TC
NVPM
E NVP sd et AZT 1 sem
Taux de transmission
M1 M6
1.2 % 0.8 %
(4/337) (2/251)
Attention surveillance biologique
19
Conclusions
• Améliorer l’accès au test (secteur communautaire)• Améliorer la prise en charge précoce des femmes
enceintes pour diminuer la contamination in utero• Gérer le problème de l’allaitement pour diminuer la
contamination du post partum• Favoriser le diagnostic précoce chez l’enfant pour
permettre un traitement précoce• renforcer l’ensemble des dispositifs de suivi et de
recherche des perdus de vue• Modifier la gestion de la PTME : des gynécologues vers les
infectiologues…
Vientiane mai 2008 20