1

Lämpöablaatiohoidot ei-pienisoluisissa keuhkokarsinoomissa

Lassi Väinö Sakari Huhtala

Lääketieteen syventävien opintojen opinnäytetyö

Lääketieteen koulutusohjelma

Itä-Suomen Yliopisto

Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos / Keuhkosairaudet

Tammikuu 2019

2

Sisällysluettelo Kansilehti ............................................................................................................................................................ 1

Sisällysluettelo ................................................................................................................................................... 2

Lyhenteet ............................................................................................................................................................ 3

1.Johdanto .......................................................................................................................................................... 4

2.Keuhkosyöpä ................................................................................................................................................... 5

2.1.Pienisoluinen keuhkokarsinooma ............................................................................................................ 5

2.2.Adenokarsinooma .................................................................................................................................... 5

2.3.Levyepiteelikarsinooma ............................................................................................................................ 6

2.4.Suurisoluinen karsinooma ........................................................................................................................ 6

2.5.Keuhkosyövän diagnostiikka .................................................................................................................... 6

3.Ei-pienisoluisten keuhkokarsinoomien hoito .................................................................................................. 8

3.1.Kirurgiset hoidot ....................................................................................................................................... 8

3.2.Sädehoidot ................................................................................................................................. 8

3.3.Lämpöhoidot .............................................................................................................................. 9

3.3.1.Radiofrekvenssi ablaatio ....................................................................................... 9

3.3.2.Mikroaalto ablaatio ............................................................................................. 11

3.3.3.Lämpöablaation komplikaatiot ........................................................................... 12

3.3.4.Epätäydellinen lämpöablaatio ............................................................................ 13

3.3.5.RFA-hoito leikkaushoidon liitännäishoitona ....................................................... 13

3.4.Ei radikaalistavoitteiset hoidot ................................................................................................. 14

4.Tutkimuksen tarkoitus .................................................................................................................... 16

5.Tutkimuksen aineisto ja menetelmät ............................................................................................. 16

6.0.Tulokset ........................................................................................................................................ 17

6.1.Potilasvalinta ja potilaiden esittely .......................................................................................... 17

6.2.Toimenpiteen kulku .................................................................................................................. 21

7.Tulosten tarkastelu ja pohdinta ...................................................................................................... 23

7.1.Potilasvalinta ............................................................................................................................ 23

7.2.Tekninen suoritus ..................................................................................................................... 23

7.3.Sairaalajakso ja seuranta .......................................................................................................... 25

7.4.Komplikaatiot ........................................................................................................................... 26

7.5.Taudin uusiutuminen ja elinaika .............................................................................................. 27

3

7.6.Loppupäätelmät ....................................................................................................................... 28

8.Lähteet ............................................................................................................................................ 29

9.Liitteet ............................................................................................................................................. 34

Lyhenteet

PAH-yhdisteet Polysykliset aromaattiset hiilivety-yhdisteet

TNM Malignien tuumorien TNM-luokitusjärjestelmä (T=Tumor, N=nodule ja M=metastasis)

WHO World Health Organisation, Maailman terveysjärjestö

RFA Radiofrequency ablation

MWA Microwave ablation

KYS Kuopion Yliopistollinen sairaala

NSCLC Non-Small cell lung cancer

ATP Adenosiinitrifosfaatti

TT Tietokonetomografia

PET Positroniemissiotomografia

PET-TT Yhdistetty positroniemissiotomografia ja tietokonetomografia

PAD Patologis-anatominen diagnoosi

4

1. Johdanto

Keuhkosyöpä on edelleen maailman yleisin syöpätauti, sekä ilmaantuvuuden että kuolleisuuden

suhteen (1). Suomessa keuhkosyöpää ilmaantuu eturauhassyövän ja rintasyövän jälkeen

kolmanneksi eniten, mutta kuolleisuus keuhkosyöpään on syöpätaudeista yleisintä (2). Kaikkien

keuhkosyöpätapausten 5 vuoden elossaolo-osuus on miehillä vain 9 % ja naisilla 13 % (2). Suomessa

miesten sairastuvuus on pienentynyt 1970-luvulta asti, mutta naisten sen sijaan lisääntynyt

muuttuneiden tupakointitottumusten seurauksena (1). Tupakointi on suurin yksittäinen riskitekijä

keuhkosyövän kehittymiselle, ja sen ilmaantuvuus seuraakin tupakointitottumuksia muutaman

vuosikymmenen viiveellä. Tupakoivan henkilön vaara sairastua keuhkosyöpään on 15-30 kertainen

tupakoimattomaan verrattuna (3). Muita riskitekijöitä keuhkosyövälle ovat muun muassa

ilmansaasteet, asbesti, radon, ionisoiva säteily, PAH-yhdisteet (polysykliset aromaattiset hiilivety-

yhdisteet), arseeni ja perinnölliset tekijät (3).

Keuhkosyövän hoito diagnoosin jälkeen tulee aina suunnitella potilaskohtaisesti taudin histologian,

TNM-luokituksen (Malignien tuumorien TNM-luokitusjärjestelmä, Liite 1) ja potilaan yleiskunnon

perusteella (4). Potilaan toimintakyky ja taudin levinneisyys ovat tärkeimpiä tekijöitä arvioidessa

hoitokelpoisuutta. Toimintakyvyn arvioinnissa käytetään WHO:n (World Health Organisation)

luokittelu järjestelmää (liite 2). Paikallisen taudin ensisijainen hoito on kirurginen leikkaushoito,

tähän soveltumattomien potilaiden hoitona käytetään ensisijaisesti sädehoitoa (5). Sädehoidolle

vaihtoehtoisena hoitona voidaan tarjota potilaalle lämpöablaatiohoitoja.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on vertailla Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tehtyjen

lämpöablaatiohoitojen tehoa ja toimivuutta suhteessa kirjallisuudessa raportoituun tietoon.

Tutkimuksen päätemuuttujina on potilaiden elinaika lämpöablaation jälkeen, sairaalapäivät

ablaation yhteydessä, taudin paikallinen uusiutuminen hoitoalueelle tai muualle elimistöön sekä

ablaatioon liittyvät välittömät ja viivästyneet komplikaatiot. Tutkimuksessa keskityn

lämpöablaatiohoidoista RFA- (radiofrekvenssi ablataatio) sekä MWA- (mikroaalto ablaatio)

hoitoihin. Tutkimukseni aineisto koostuu seitsemästä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa

hoidetusta potilaasta ja näiden potilasaineistosta, joilta on hoidettu lämpöablaation menetelmin

yhteensä 10 keuhkoissa sijaitsevaa kasvainta. Aineistosta kaksi kasvainta on hoidettu MWA-

menetelmällä ja kahdeksan RFA-menetelmällä.

5

2. Keuhkosyöpä

Keuhkojen epiteliaaliset syövät jaetaan perinteisesti pienisoluiseen keuhkokarsinoomaan ja ei-

pienisoluisiin keuhkokarsinoomiin. Ei-pienisoluiset keuhkokarsinoomat jaotellaan vielä WHO:n

luokituksen mukaan adenokarsinoomiin, levyepiteelikarsinoomiin ja suurisoluisiin karsinoomiin. (6)

Uudet täsmälääkkeet ja lisääntynyt tietämys keuhkosyövän patogeeneistä ovat johtaneet siihen,

että taudin määrittäminen omaksi alatyypikseen on entistä tärkeämpää optimaalisimman hoidon

löytämiseksi. Taudin diagnosointi sekä luokittelu perustuvat monesti biobsianäytteen tai

leikkauksessa poistetun kudoksen histopatologiseen tutkimukseen.

2.1 Pienisoluinen keuhkokarsinooma

Pienisoluinen eli mikrosellulaarikarsinooma on keuhkojen yleisin korkean maligniteetin

neuroendokriininen karsinooma ja sen yleisyys kaikista keuhkosyövistä on noin 15-24 % (6)(7).

Pienisoluinen keuhkokarsinooma on vahvasti yhteydessä tupakointiin, ja sen ilmaantuminen ilman

tupakointianamneesia onkin hyvin epätodennäköistä. Usein syöpäkasvain saa alkunsa pää- tai

lohkobronkunksista ja on usein sijoittunut hyvin sentraalisesti. Mikrosellulaarikarsinoomasolut ovat

aggressiivisesti jakautuvia, ja tällainen syöpäkasvain leviää usein hyvin varhaisessa vaiheessa

limakalvon alaiskerroksiin, sekä imuteihin ja verisuoniin. Aggressiivisen leviämisen takia

mikrosellulaarisen karsinooman hoitaminen radikaalihoidoin ei monesti ole mahdollista, ja taudin

hoitoennuste on kehno. Potilaiden keskimääräinen elinikä diagnoosista on noin yksi vuosi (8).

Kaikkien levinneisyysasteiden hoidossa keskeisenä hoitona käytetään solunsalpaajia ja

rajoittuneessa taudissa käytetään solunsalpaajien sekä sädehoidon yhdistelmää (8).

2.2. Adenokarsinooma

Adenokarsinooma on yleisin ei-pienisoluisen keuhkokarsinooman alatyyppi, noin 50 % tapauksista,

ja niiden osuus on jatkuvasti kasvanut länsimaissa (7). Adenokarsinoomaa esiintyy niin tupakoivilla

kuin tupakoimattomillakin ihmisillä. Se on keuhkosyövistä yleisimmin esiintyvä syöpä ilman

tupakointianamneesia. Usein adenokarsinoomat esiintyvät keuhkojen perifeerisissä osissa, mutta

saattavat esiintyä lähempänä hiluksia (9). Ne ovat heterogeeninen ryhmä erilaisia alatyyppejä, niin

histologialtaan kuin kliiniseltä kuvaltaan, ja niitä luokitellaan alatyypeikseen vallitsevan

kasvutapansa mukaan. Alatyyppejä on asinaarinen-, papillaarinen-, mikropapillaarinen-, solidi-,

leipidinen- ja variantti adenokarsinooma (9). Adenokarsinoomien luokittelu oikeaksi alatyypikseen,

sekä niissä ilmentyvien mutaatioiden selvittäminen on hoidon kannalta ratkaisevaa. Etenkin ilman

tupakointianamneesia syntyneet adenokarsinoomat ilmentävät melko usein geenimutaatioita, joita

vastaan on viimevuosina onnistuttu kehittämään tehokkaampia spesifejä uuden sukupolven

syöpälääkkeitä (9).

6

2.3. Levyepiteelikarsinooma

Levyepiteelikarsinooma on usein sentraalinen kasvain ja se saa alkunsa bronkusten epiteelistä. Sen

kasvaminen ja eteneminen on usein hidasta. Yleisesti oletetaan, että se etenee syntyneestä

dysplasiasta in situ-karsinoomaan sekä tästä pahanlaatuiseksi, paikallisesti invasoivaksi tuumoriksi

(7). Usein levyepiteelikarsinooma kasvaa intrabronkiaalisesti aiheuttaen bronkusobstruktiota,

atelektaasia ja veristä yskää (6). Levyepiteelikarsinooma on myös tyypillisesti tupakoinnin

aiheuttama, ja sen yleisyys on noin 40 % kaikista keuhkosyövistä (6)(7).

2.4. Suurisoluinen karsinooma

Suurisoluinen karsinooma on huonosti erilaistunut ei-pienisoluinen keuhkokarsinooma. Sen osuus

kaikista keuhkosyövistä on noin 4 %. Se liitetään usein myös tupakointiin ja sen aggressiivinen kulku

muistuttaa paljolti pienisoluista keuhkokarsinoomaa, mutta se ei reagoi solunsalpaajahoitoihin yhtä

hyvin. (6)

2.5. Keuhkosyövän diagnostiikka

Keuhkosyövän oireet ovat hyvin epäspesifisiä ja muistuttavat monesti muiden keuhko- ja

sydänsairauksien, sekä systeemisairauksien oireita. Primaarituumorin koko, sijainti ja sen

levinneisyys vaikuttavat laajasti oireiden kliiniseen kuvaan. Tärkeimpiä oireita ja löydöksiä on usein

yskä, veriyskä, hengenahdistukset, kipu, toistuvat keuhkokuumeet, yleisoireet sekä varjostuma

keuhkokuvassa. (10) Yleisoireita voi olla painon lasku, heikkous, väsymys, kuumeilu ja

ruokahaluttomuus. Suurin osa, eli noin 55-65 % ei-pienisoluisista karsinoomista ja noin 70 %

pienisoluisista karsinoimista, on levinneessä vaiheessa jo diagnoosin tekohetkellä (11).

Keuhkosyöpää aletaan epäilemään oirekuvan tai poikkeavan röntgenkuvalöydöksen perusteella.

Keuhkosyöpää epäillessä kattavan anamneesin tekeminen, joka käsittää etenkin tupakointihistorian

ja mahdollisen asbestille altistumisen, on tärkeää. Nämä suoritetaan usein perusterveydenhuollon

puolella, josta potilas siirretään keuhkosairauksien klinikalle erikoissairaanhoitoon ja siellä

jatkotutkimuksiin. Erikoissairaanhoidossa pyritään selvittämään kasvaimen levinneisyys, sen

histologinen diagnoosi ja päättämään potilaan jatkohoidosta. Keuhkosyövän levinneisyyttä pyritään

kuvaamaan IASLC 2009 (International association for the Study of Lung cancer) –

levinneisyysluokituksella, jonka uusin päivitys vuodelta 2017, sisältää käytössä olevan TNM8-

luokituksen (Liite 1). Levinneisyysluokittelu auttaa sopivan hoidon löytämisessä sekä taudin

ennusteen luomisessa. Luokittelussa käytetään yleisimmin apuna ylävatsan varjoainetehosteista TT-

kuvausta (tietokonetomografia) tai joissain tapauksissa myös PET-TT-kuvausta (Yhdistetty

positroniemissiotomografia ja tietokonetomografia). PET-TT-kuvantaminen on spesifisempi

osoittamaan kasvaimien pahanlaatuisuutta kuin tavallinen varjoainetehosteinen TT (12).

Mikroskooppinen keuhkosyövän alatyypin ja sen levinneisyyden määrittäminen tapahtuu patologin

toimesta histopatologisin menetelmin. Patologi tutkii immunohistologisissa tutkimuksissa

värjätyistä näytteistä kudosten- ja yksittäisten solujen rakennetta ja immunologisten vasta-aineiden

sitoutumista näytteeseen. Yskösnäytteen sytologinen tutkimus on hyvin epäherkkä

7

tutkimusmenetelmä, eikä sen negatiivinen tulos poissulje keuhkosyövän mahdollisuutta (12).

Pleuranesteestä tai bronkoskopiassa otetuista harja-, neula-, tai huuhtelunäytteistä tehtävät

sytologiset tutkimukset voivat olla hyödyllisiä tietyissä kasvaimissa. Usein kuitenkin parhaan

varmuuden taudin laadusta saadaan edustavien biobsianäytteiden tai leikkauksessa poistettavan

kudoksen mikroskooppisesta tarkastelusta ja niille tehtävistä jatkotutkimuksista.

Etenkin adenokarsinoomatapauksissa tiettyjen mutaatioiden selvittäminen on tärkeää. Uuden

sukupolven lääkehoidot kohdistuvat selektiivisesti tiettyjä mutaatioita ilmentäviin kasvainsoluihin,

jotka toimivat tehokkaasti juuri tiettyä mutaatiota ilmentävissä syöpätaudeissa. Tärkeimpiä

seulottavia ja hoitoihin vaikuttavia adenokarsinooman mutaatioita on mm. EGFR, K-RAS, ALK, ROS1,

HER2 ja c-MET mutaatiot. (9)

8

3. Ei-pienisoluisten keuhkokarsinoomien hoito

3.1 Kirurgiset hoidot

Pienen levinneisyysasteen omaavien tautien ensisijainen kuratiivistavoitteinen hoito on leikkaus, ja

siihen pyritään aina, mikäli potilaan fyysinen kunto ja keuhkojen toimintareservi sen sallii.

Keuhkosyöpäleikkauksen tavoitteena on poistaa kasvainkudos kokonaisuudessaan riittävin

tervekudosmarginaalein. Yleisimmin leikkaus suoritetaan kasvaimen sisältämän keuhkolohkon

poistona eli lobektomiana (13). Pieniä ja operaation kannalta suotuisalla sijainnilla olevia kasvaimia

voidaan poistaa yhden tai muutaman keuhkojaokkeen poistolla, tai epäanatomisella kiilapoistolla.

Tämä on myös leikkauksena kevyempi ja mahdollista suorittaa iäkkäimmille tai heikkokuntoisille

potilaille (13). Keuhkoportin läheisyydessä tai useammassa lohkossa sijaitsevia kasvaimia varten

voidaan joutua poistamaan kokonainen keuhko eli suorittamaan pneumektomia (13). Monet edellä

mainituista operaatioista on mahdollista suorittaa tähystystekniikoin, ja tähystyksellisistä

operaatioista onkin tullut kansainvälisten suositusten mukaan ensisijainen leikkausmenetelmä

luokan 1 keuhkosyövissä (14). Tähystysleikkauksen etuna muun muassa on potilaalle pienempi

leikkausrasite ja nopeampi toipuminen vähäisemmän kudostrauman seurauksena.

Laajemmalle levinneet taudit kuten T1-2N1M0 tai T3N0M0 taudeissa ensisijainen hoito on myös

leikkaus, mutta leikkauksen jälkeinen liitännäissolunsalpaajahoito parantaa ennustetta (15). Tätä

pidemmälle edenneissä taudeissa leikkaushoitoa harkitaan potilaskohtaisesti ja monesti potilaan

tila ei enää salli radikaaleja kuratiivistavoitteisia hoitoja.

Leikkauksen yhteydessä potilaalta poistetaan paikalliset sekä mediastinumin imusolmukkeet, tai

niistä otetaan näytteitä taudin levinneisyyden tutkimiseksi ja leikkauksen jälkeisen hoidontarpeen

määrittelemiseksi (13). Keuhkoleikkaus on aina potilaalle raskas ja vaativa operaatio, jonka vuoksi

monet heikkokuntoisemmat potilaat, tai ne, joiden keuhkokapasiteetin arvioidaan olevan

riittämätön leikkaukseen, jäävät sen ulkopuolelle. Yleisesti vain noin 20 % ei-pienisoluisen

keuhkosyövän diagnoosin saaneista on diagnoosihetkellä leikkauskelpoinen (16). Leikkaukseen

osallistuminen on myös potilaan oma päätös, ja hän voi halutessaan siitä kieltäytyä sekä turvautua

mieluummin muihin hoitovaihtoehtoihin.

3.2 Sädehoidot

Keuhkosyövän kuratiivistavoitteinen sädehoito on yksilöllistä tietokonetomografiaan perustuvaa

annosten ja hoitokenttien suunnittelua, jotta terve keuhkokudos sekä lähellä sijaitsevat kriittiset

elimet saadaan suojattua suurilta sädeannoksilta mahdollisimman hyvin (17). Stereotaktinen

sädehoito hyödyntää uutta tekniikkaa verrattuna perinteiseen sädehoitoon. Stereotaktisessa

sädehoidossa kohdennetaan muutamalla hoitokerralla ablatiivinen sädeannos kohdekudokseen

useasta suunnasta, jolloin vältytään terveen kudoksen liialliselta sädettämiseltä. Parhaiten tämä

tekniikka sopii tarkkarajaisiin alle 5 cm:n kasvaimiin, jotka sijaitsevat riittävän kaukana välikarsinan

sädeherkistä elimistä (17). Tätä suurempia kasvaimia hoidettaessa komplikaatioiden riski kasvaa

huomattavasti suuremmaksi, eivätkä hoitotuloksetkaan ole perinteistä sädehoitoa parempia (18).

9

KYS:iin (Kuopion yliopistolliseen sairaalaan) hankittiin vuonna 2012 cyberknife-tekniikalla toimiva

stereotaktinen sädehoitorobotti, jossa on liikkuva säteilylähde (19). Cyberknife-tekniikan etuna

perinteisiin lineaarikiihdyttimillä tehtyihin hoitoihin muun muassa on, että robotti seuraa potilaan

asentoa ja kasvaimen sijaintia reaaliaikaisesti, eikä näin potilaan hengittämistä ja oloa hoidon aikana

tarvitse rajoittaa ulkoisesti (18). Cyberknife-tekniikka on tällä hetkellä paljon käytetty hoitomuoto

leikkaukseen sopimattomilla potilailla Kuopiossa, sekä sädehoito itsessään on kansainvälisten

suositusten mukaan ensisijainen hoitomuoto leikkaukseen sopimattomien potilaiden kohdalla.

Sädehoidon haittana keuhkosyöpää hoidettaessa esiintyy usein nielemiskipua, joka johtuu

ruokatorven limakalvojen ärsyyntymisestä sädehoidon vaikutuksesta. Lisäksi sädepneumoniittia

saattaa esiintyä etenkin, jos terveeseen keuhkokudokseen kohdistuu liian suurta säderasitetta.

Sädehoidettu keuhko saattaa menettää sädefibroosin seurauksena osan toimintakyvystään ja voi

näin vaikuttaa keuhkofunktioihin. (20) Sädehoidoista koituvat haitat ovat usein kuitenkin lieviä, ja

toimenpide on potilaalle usein varsin vaivaton.

3.3. Lämpöhoidot

Lämpöhoidoista käsittelen tarkemmin RFA- ja MWA-hoitoja, jotka ovat tutkimuksen pääaiheina.

Muita lämpöhoitoihin lukeutuvia hoitoja on kryoablaatio, joka perustuu lämpötilan nopeaan

tiputtamiseen kasvainkudoksessa käyttäen nestemäistä typpeä. Lämpötilan nopea lasku aiheuttaa

kohdekudoksessa olevan veden jäätymisen ja osmoottisen shokin, joka johtaa pysyvään

solukuolemaan. Myös irreversiibeli elektroporaatio luetaan lämpöhoitoihin. Se perustuu

sähköpulsseihin kahden tai useamman polttokärjen välillä, jotka saavat aikaan solukalvojen

rakenteen muutoksen, joka johtaa solujen tuhoutumiseen.

3.3.1. Radiofrekvenssi ablaatio

RFA-hoidolla tarkoitetaan korkeaan lämpöön perustuvaa kasvainkudoksen paikallista ja suoraa

tuhoamista. RFA-hoidossa kasvainkudokseen viedään TT- ohjatusti elektrodin sisältämä polttokärki,

joka saadaan lämpeämään johtamalla elektrodiin taajuudeltaan noin 400-500 kHz olevaa

vaihtovirtaa (21). Hoidon aikana tavoitteena on saavuttaa ja ylläpitää 60-100 °C lämpötilaa halutussa

kohdekudoksessa useita minuutteja, aiheuttaen kohdekudoksen koagulaationekroosin (22).

Yleisesti maksimaalisena ablaatioaikana on pidetty 12 minuuttia, mutta aika on vain suuntaa antava

ja toimenpiteen tekevä lääkäri arvioi potilaskohtaisesti toimenpidettä suorittaessaan tarvittavan

ajan (23). RFA-hoidossa potilas on siis osana suuritaajuuksista vaihtovirtapiiriä, joka luodaan

polttokärjessä olevan elektrodin sekä potilaan reisiin kiinnitettävien anturien avulla (Kuva1)(24).

Polttokärjessä olevaan elektrodiin johdetaan generaattorin tuottamaa suuritaajuuksista (noin 400-

500 kHz) vaihtovirtaa, joka saa aikaan katodina toimivan polttokärjen, sekä sen välittömässä

läheisyydessä olevan kudoksen lämpenemisen (24). Näin suuritaajuuksinen vaihtovirta ei aiheuta

lämpenemistä tai muuta tuhoa potilaan kudoksiin kuin aivan elektrodin läheisyydessä (24). RFA-

hoito on tällä hetkellä eniten käytetty ja tutkittu hoitomuoto lämpöblaatiohoidoista, ja se on ollut

käytössä 2000-luvun alusta saakka (25).

10

Kuva 1. Kuvassa yksinkertaistettu piirros RFA-menetelmän laitteistosta kytkettynä potilaaseen. Generaattorin avulla luodaan korkeataajuuksista vaihtovirtaa, joka johdetaan kohdekudokseen aseteltuun elektrodin sisältämään polttokärkeen. Potilaan reiteen on kiinnitetty maadoitettu anturi, joka johtaa virran potilaasta pois.

RFA-hoitoa voidaan hyödyntää maksan, luiden, munuaisten sekä keuhkojen tuumorien hoidossa.

Hoitomenetelmää voidaan hyödyntää niin kuratiivisessa kuin palliatiivisessakin hoidossa.

Kuratiivisessa RFA-hoidossa pyritään primäärituumorin totaaliseen tuhoamiseen turvallisin

tervekudosmarginaalein, ja palliatiivisessa tarkoituksessa RFA-hoitoja voidaan suorittaa potilaan

elämänlaadun parantamiseksi esimerkiksi metastaasipesäkkeitä tai oireita aiheuttavia tuumoreita

hoitamalla.

Keuhkokudoksen ablaatiohoito eroaa monien muiden kiinteiden kudosten ablaatiosta siinä, että

keuhkokudoksen lämmön- ja energianjohtavuus on huomattavasti heikompaa kuin kiinteän,

esimerkiksi maksakudoksen energianjohtavuus. Keuhkokudoksen heikon energianjohtavuuden

vuoksi perinteinen yksineulainen polttokärki ei usein saa aikaiseksi riittävän laajaa ablaatioaluetta.

Tämän vuoksi keuhkokudosta varten on kehitelty erilaisia laajenevia, jäähdytettäviä ja bipolaarisia

polttokärkiä, jotka mahdollistavat laajemman ablaatioalueen keuhkokudoksessa (21). Laajenevat

keuhkokudokseen suunnitellut polttokärjet sisältävät useita (8-12 kpl.) elektrodeja, jotka laajenevat

kudoksessa erilleen ja muodostavat jokainen oman pienen ablaatioalueensa, summautuen yhdeksi

laajemmaksi alueeksi (21). Jäähdytettävissä polttokärjissä taas kärkeä ympäröivää kudosta

jäähdytetään viileällä suolaliuoksella, joka estää lähikudoksen ylikuumenemisen, hiiltymisen sekä

kiehumisen (21).

Parhaiten keuhkojen RFA-hoitoon sopii varhaisen vaiheen ei-pienisoluiset karsinoomat, tarkoittaen

luokan I ja II kasvaintauteja, joiden suurin läpimitta on 3 cm tai alle. Näitä suurempien noin 3-5 cm

kasvaimien hoitamista RFA-menetelmällä tulee harkita tarkoin tapauskohtaisesti (26).

Pääsääntöisesti 5 cm ja sitä suurempia kasvaimia ei tule hoitaa tällä menetelmällä (26).

Kirjallisuudessa todetaan kuitenkin RFA-hoidon olevan potentiaalinen hoitovaihtoehto myös luokan

III ja IV keuhkotuumoreille, joita on hoidettu sädehoidolla tai solunsalpaajilla ja näin saatu

primäärituumorin läpimittaa pienennettyä RFA-hoidolle mahdolliseksi (21). RFA-hoitoa

11

suunnitellessa on huolellisesti tarkasteltava abloitavan alueen anatomiaa. Erityisesti tulee ottaa

huomioon trachea, pääbronkukset, ruokatorvi ja tärkeät hermot, joita ei saa olla alle 1 cm päässä

abloitavasta alueesta komplikaatioriskien vuoksi (21). Myös suuret verisuonet on otettava

huomioon ablaatiota suunnitellessa niiden aiheuttaman ’’heat-sink’’-ilmiön takia, jonka vuoksi

haluttu polttoalue saattaa jäädä liian pieneksi tai epäsymmetriseksi. Kirjallisuudesta löytyy aineistoa

siitä, ettei ablaatio kuitenkaan vahingoita suuria hilusalueen suonia, vaikka polttoalue olisikin niiden

lähellä, ellei kärki ole suorassa yhteydessä suoneen (27). Polttokärjen pistoreitti on myös

suunniteltava tarkasti välttäen intercostaalihermojen ja verisuonien, sekä muiden tärkeiden

rakenteiden vahingoittumista. Huolellisella, radiologisia kuvantamisia hyväksikäyttäen tehdyllä

lämpöablaation valmistelulla, pystytään ennakoimaan ja välttämään useita mahdollisia

komplikaatioita sekä mahdollistamaan onnistunut lopputulos (28).

RFA operaatio suositellaan tehtäväksi yleisanestesiassa, mutta kirjallisuus ei mainitse yhtä ja parasta

anestesiologista menetelmää toimenpiteen suorittamiselle (21). Lievemmän tason sedaatioita

yhdessä paikallispuudutteiden kanssa, joissa potilas on vahvasti rauhoitettu mutta edelleen hereillä

ja tietoinen tilastaan, on raportoitu käytettävän (29). Anestesiologinen menetelmä tulee valita

huolellisesti potilaskohtaisesti, koska RFA-menetelmällä hoidettavat potilaat ovat usein

yleiskunnoltaan varsin heikkokuntoisia, eivätkä välttämättä kestä anestesiologista rasitetta.

Toisinaan lämpöablaatio voidaan suorittaa ainoastaan paikallispuudutuksella, mutta tätä tulisi

kuitenkin mahdollisuuksien mukaan välttää ablaatiosta potilaalle koituvan kivun vuoksi.

Lämpöablaatio suoritetaan TT-ohjatusti, jotta varmistutaan polttokärjen optimaalisesta

kulkemisesta koko pistoreitillä, sekä sen sijoittumisesta kohdekudokseen kolmiulotteisesti.

Tietokonetomografia on tällä hetkellä ainut riittävän tarkka radiologinen kuvantamismenetelmä

lämpöablaation suorittamiseksi (21). Kun polttokärki on saatu sijoitettua kohdekudokseen

optimaalisesti, tulee valita kyseiseen anatomiseen kohtaan optimaaliseksi suunniteltu

ablaatiotaajuus. Tuumorin sijainti huokoisessa ja ilmapitoisessa keuhkoparenkyymissä heikentää

lämmönjohtavuutta, jolloin elektrodiin vaaditaan suurempaa virtaa riittävän ablaatioalueen

takaamiseksi (30). Lisäksi verisuonilla on viilentävä vaikutus, mikäli niitä sijaitsee ablaatioalueen

läheisyydessä, jotka tulee huomioida operaatiota suorittaessa (21). Ablaation suorittamisen jälkeen

polttokärki poistetaan varovasti samalla polttaen sisäänmenoreitti, jonka kirjallisuus kertoo

vähentävän verenvuodon- ja pneumothoraxin riskiä sekä tuumorikudoksen leviämistä pistoreitillä

(31).

3.3.2. Mikroaalto ablaatio

MWA-hoito on uudempaa tekniikkaa edustava lämpöablaatiohoito, joka on pitkälti samankaltainen

kuin RFA (25). MWA-hoidossa luodaan kohdekudokseen, polttokärjen ympärille, ellipsin muotoinen

mikroaaltojen elektromagneettinen kenttä (25). Menetelmän lämmittävä vaikutus perustuu

kohdekudoksessa nopealla taajuudella muuttuvaan magneettikenttään ja siinä polaaristen

vesimolekyylien värähtelyn tuottamaan kitkaan. Nykyiset MWA laitteiden valmistajat suosittelevat

915 MHz ja 2450 MHz taajuuksia laitteidensa käytössä, joiden on todettu olevan optimaalisimmat

taajuudet hoidon onnistumiselle (25).

12

MWA on hoitomuotona melko uusi, joten sen tehoa on ehditty tutkia vähemmän kuin RFA-hoitoa,

mutta saatavilla olevien tutkimusten mukaan niiden hoitoteho ja komplikaatioiden yleisyys ovat

hyvin samaa tasoa ja verrattavissa toisiinsa (32). Teoreettisella tasolla MWA-hoidolla voi olla useita

etuja suhteessa RFA-hoitoon, mutta näiden etujen esille tuomiseen tarvitaan vielä lisää tutkimusta

(33). MWA-hoidolla on mahdollista tuottaa suhteessa RFA-hoitoon nopeammin laajempi,

symmetrisempi sekä ennalta-arvattavampi ablaatioalue (25). MWA-hoidolla on myös teoreettisesti

toteutettavissa tasaisempi ablaatioalue, koska se ei aiheuta kudosten hiiltymistä tai kuivumista ja

suurten verisuoninen aiheuttama ’’heat sink’’-ilmiö on vaikutukseltaan pienempi (25)(33).

Lämpöhäviötä RFA-hoidossa aiheuttavat yli 3 mm verisuonet eivät vaikuta MWA-hoidossa yhtä

voimakkaasti, sen erilaisen vaikutusmekanisminsa ansiosta (25). Haittana MWA-hoidolle suhteessa

RFA-hoitoon kirjallisuus kertoo laitteiston korkeamman hinnan sekä tutkimusaineiston niukkuuden

ja sen, että olemassa olevan aineiston tulokset ovat yhteneväiset RFA-hoidon kanssa (32).

3.3.3.Lämpöablaation komplikaatiot

Lämpöablaatiohoidoissa komplikaatioita ilmenee noin puolessa hoidettavissa tapauksissa. Nämä

komplikaatiot ovat pääsääntöisesti konservatiivisesti hoidettavissa olevia, ei kovin vakavia tai

henkeä uhkaavia komplikaatioita (28). RFA ja MWA hoidoilla on kirjallisuudessa raportoitu olevan

samoja ja yhtä usein ilmaantuvia komplikaatioita (25). Selkeästi yleisin toimenpiteeseen liittyvä

komplikaatio on pneumothorax, jota ilmenee noin 60 % tapauksista, joista noin 4-12 % vaatii

pleuradreenin (21)(28).

Muita suhteellisen usein esiintyviä komplikaatioita ovat muun muassa subkutaaninen empyeema

(noin 9,3 % tapauksista), kovaa ablaatiosta johtuvaa kipua (noin 7 % tapauksista), nestekertymää

pleurassa (noin 2,3 % tapauksista) ja pneumoniaa (noin 1,8 % tapauksista) (29)(34).

Lämpöablaatiosta johtuvan kovan kivun prosentuaalinen osuus on laskettu ainoastaan

yleisanestesian ulkopuolella tehdyistä ablaatioista S.L. Smithin tutkimuksessa (29).

Harvinaisemmat komplikaatiot voidaan jakaa neljään ryhmään: 1. pleuropulmonaalisiin

komplikaatioihin, 2. rintarangan ja kylkiluiden komplikaatioihin, 3. mediastinumin ja apikaaliset

komplikaatiot sekä 4. pallean alueen komplikaatioihin (28).

Pleuropulmonaalisia komplikaatioita on useita. Bronkiaali- ja bronkopleuraalifistuloiden syntymien,

verenvuodot, keuhkojen abskessit ja pulmonaalinen apergillooma, keuhkovaltimoiden aneurysmat,

ilma- ja kaasuemboliat sekä pneumoniat (28). Monet näistä harvinaisemmista

pleuropulmonaalisista komplikaatioista ovat vakavia, sekä vaativat asianmukaista hoitoa pikaisesti.

Rintarangan ja kylkiluiden komplikaatiot eivät ole niin yleisiä tai haitallisia, mutta niidenkin riski on

hyvä huomioida. Kylkiluiden sekä selkänikamien murtumat ovat mahdollisia, ja RFA-menetelmällä

on raportoitu olevan suurempi riski kylkiluiden murtumille kuin MWA-tekniikalla (28).

Intercostaalihermojen ja -verisuonien vauriot ovat mahdollisia, mikäli ablaatioalue sijaitsee lähellä

pleuraa. Lisäksi palovammoja saattaa koitua potilaalle etenkin varomattomasti suoritetussa

pistoalueen ablaatiossa.

Mediastinumin ja apikaaliset komplikaatiot keskittyvät lähinnä hermostovaurioihin.

Mediastinumissa lähellä pleuraa ja kauhkoja kulkee monia hermoja, jotka ovat erityisen herkkiä

13

lämpötilan vaihtelulle. Kirjallisuus kertoo, että jo 42,2 °C lämpötila noin 50 minuutin ajan, sekä 70

°C noin 5 minuutin ajan aiheuttaa pysyviä vaurioita hermokudoksessa (28). Erityisesti brachial

plexuksen hermot, sympaattisen hermoston gangliot, nervus recurrence laryngeal sekä nervus

phrenicus ovat vaarassa vaurioutua, mikäli ablaatioalue on niiden kulkureitin lähellä (28). Tästä

syystä hermojen kulkureitit on tunnettava ja otettava huomioon lämpöablaatiota suunnitellessa.

Pallean alueen komplikaatiot keskittyvät lähinnä pallean vaurioihin, jotka voivat johtaa erilaisiin

tyriin tai sen toiminnan häiriöihin. Tyrien syntyminen mahdollistuu, mikäli palleaan syntyy reikä

ablaation aikana. Vatsaontelon korkeampi paine pyrkii tällöin työntämään suolistoa mediastinumin

puollelle, jolloin syntyy tyrä, joka haittaa muun muassa respiratorisia toimintoja (28).

3.3.4. Epätäydellinen lämpöablaatio

Lämpöablaation menetelmillä ei aina onnistuta täydellisesti tuhoamaan koko haluttua

kasvainkudosta riittävin tervekudosmarginaalein, tällöin puhutaan epätäydellisestä

lämpöablaatiosta. Tämä voi johtua monista eri tekijöistä, joita voi olla hankalaa ennakoida.

Esimerkiksi, riittävää lämpötilaa ei saavuteta koko halutulla ablaatioalueella, tai kasvainkudosta voi

olla muuallakin kuin kuvissa näkyvässä primäärituumorissa. Kirjallisuudessa onkin raportoitu RFA-

menetelmällä suoritettujen lämpöblaatiohoitojen jälkeisistä jäännöskasvaimien nopeasta kasvusta

(35)(36). Lämpöablaatiohoitojen etuna on kuitenkin, että samalle alueelle on mahdollista suorittaa

uusia ablaatioita, mikäli kasvaimen paikallista uusimista havaitaan (37). Sädehoidoilla tämä ei ole

usein mahdollista liiallisen sädealtistuksen vuoksi (37).

Jäännöskasvaimien kiihtynyttä kasvua RFA-hoidon jälkeen on viimevuosina tutkittu, ja tuloksina on

todettu epätäydellisen lämpöablaation kiihdyttävän solujen proliferaatiota kiihtyneen PI3K/Akt

signaloinnin avulla (35). Ei-pienisoluiseen keuhkokarsinoomaan keskittynyt tutkimus totesi, niin in

vitro- kuin in vivo-kokeissaan, että epätäydellinen lämpöablaatio kiihdyttää PI3K/Akt/HIF-1α

signaloinnin kautta solujen proliferaatiota ja näin jäännöskasvaimen kasvua (38).

3.3.5. RFA-hoito leikkaushoidon liitännäishoitona

RFA-hoidon on myös todettu aiheuttavan kehon oman immuunipuolustuksen stimulaatioita

syöpäsoluja vastaan. Teorian pohjana on, että lämpöablaation yhteydessä nekroottisesta

kudoksesta vapautuu elimistöön tuumorin antigeenejä, jotka aktivoivat lymfosyyttien

immuunireaktion samoja antigeenejä omaavia syöpäsoluja vastaan. Tutkimus esittää, että olisi

mahdollisesti hyödyllistä suorittaa RFA-hoito liitännäishoitona muutamaa viikkoa ennen kirurgista

keuhkoleikkausta, sen syöpäsoluja vastaan aikaansaaman immuunipuolustusreaktion takia. (39)

Tämä asia vaatii vielä kuitenkin lisätutkimuksia.

14

3.4. Ei radikaalistavoitteiset hoidot

Ei radikaalistavoitteisella hoidolla tarkoitetaan taudin leviämisen pysäyttämiseen ja taudin oireita

vähentävää hoitoa. Tähän päädytään, mikäli tauti on jo diagnoosivaiheessa levinnyt liian laajalle ja

kirurgisen hoidon ulkopuolelle, tai potilaan fyysinen kunto ei ole riittävä radikaaleihin

hoitotoimenpiteisiin. Levinneestä taudista puhuttaessa tarkoitetaan, että tauti on levinnyt muualle

elimistöön imuteiden tai verisuoniston kautta. Usein keuhkosyöpä etenee ensimmäisenä

välikarsinan alueen imusolmukkeisiin, jonka vuoksi niitä kerätään patologiseen tarkasteluun

kirurgisissa operaatioissa taudin levinneisyyden määrittelemiseksi. Muita tyypillisiä paikkoja jonne

keuhkosyövät leviävät on muun muassa luusto, maksa, munuaiset, aivot ja keuhkojen muut osat. Ei

radikaalistavoitteisiin hoitoihin lukeutuu solunsalpaajat, uuden sukupolven biologiset hoidot, ei

radikaalit sädehoidot ja palliatiiviset hoidot.

Solunsalpaajahoitoina ei-pienisoluiseen keuhkokarsinoomaan käytetään usein kahden tai kolmen

solunsalpaajan yhdistelmähoitoa, joista yksi on platinayhdiste (sisplatiini tai kaboplatiini) (15).

Hoidon pituus näillä lääkkeillä on 4-6 sykliä (15). Onnistuneella solunsalpaajahoidolla voidaan

lievittää varsin levinneestäkin taudista kärsivän potilaan oireita, parantaa elämänlaatua sekä

pidentää elinaikaa. Solunsalpaajahoitoon voidaan lisätä sädehoitoa, mikäli potilaan kunto sen sallii

ja kasvaintaudin laatu on sellainen, että se on hyödyllistä. Joka tapauksessa levinneen taudin hoito

tulee suunnitella potilaskohtaisesti, sillä solunsalpaajahoidot ovat potilaalle raskaita ja kuormittavia.

Toisen vaiheen solunsalpaajahoitoa potilaalle, jonka tauti etenee ensimmäisen vasteen hoidon

jälkeen, tulee harkita tarkoin potilaskohtaisesti. Toisen vaiheen solunsalpaajahoidosta vasteen saa

vain 10% potilaista, mikäli relapsi on tullut alle 3 kuukauden kuluttua ensimmäisestä hoidosta (15).

Yli 3 kuukautta kestänyt taudin vaste ensimmäisen linjan solunsalpaajahoidolle nostaa vasteen

todennäköisyyden toisen linjan hoidolle noin 50 % (15).

Uuden sukupolven biologiset lääkeaineet on suunniteltu tietyn geenimutaation omaavaa tautia

vastaan. Tämän takia tiettyjen geenimutaatioiden sekvensointi tautia diagnosoidessa on tärkeää.

Nämä uuden sukupolven lääkeaineet on esitelty taulukossa 1. EGRF-tyrosiinikinaasin inhibiittorit

afatinibi, gefitinibi ja erlotinibi ovat hyvin pienimolekyylisiä lääkeaineita, jotka kiinnittyvät EGFR:n

tyrosiinikisaasi entsyymin ATP (Adenosiinitrifosfaatti) reseptoriin, estäen sen toiminnan (40)(41).

EGFR-mutaatiopositiivisilla potilailla on saatu hyviä hoitovasteita näillä lääkkeillä. Noin 70 %

potilaista saa hyvän hoitovasteen, jonka kesto on keskimäärin 10-13 kuukautta (40)(41). Lisäksi

tyrosiinikinaasin estäjä osimertinibillä on saatu hyviä hoitotuloksia EGFR-mutaatiopositiivisilla

potilailla, joilla on ollut kliinistä hyötyä EGFR-TKI-lääkkeillä, mutta tauti edennyt niiden aikana (42).

Kritsonibi on MET- ja ALK-tyrosiinikinaasin inhibiittori, jolla on saatu alustavasti gefitinibin ja

erlotinibin kaltaisia tuloksia EML4-ALK-fuusiogeenipositiivisilla potilailla (41). Bevatsitsumabi on

taas angiogeneesin estävä monoklonaalinen VEGF-vasta-aine. Sen käyttö on rajattu muihin ei-

pienisoluisiin keuhkokarsinoomiin kuin levyepiteelikarsinoomaan lisääntyneen vuotoriskin takia.

Viimevuosina on tutkittu myös immunoterapioita keuhkosyövän hoidossa. Niiden hoitava vaikutus

perustuu elimistön oman immuunipuolustuksen vasteen herättämiseen syöpäsoluja vastaan (43).

Uudet, T-soluja aktivoivat immuunivasteen muuntajat, kuten PD-1 tai PD-L1 vasta-aineet on otettu

nyt viimevuosina mukaan keuhkosyövän, sekä monien muiden syöpien hoitoon. Näistä lääkkeistä

pisimmällä kehityksessä on pembrolitsumabi ja nivolumabi, joilla on saatu lupaavia tuloksia syöpien

15

hoidossa. Menossa olevat tutkimukset tulevat selkiyttämään PD-1 lääkkeiden asemaa ensilinjan

hoidossa. (15)(40)

Taulukko 1. EGFR= epidermaalisen kasvutekijän reseptori, ALK= anaplastinen lymfoomakinaasi, VEGF= verisuonikasvutekijä. Taulukossa on esitelty ei-pienisoluisen keuhkosyövän uudemmat lääkehoidot, niiden kohteet, käyttöaiheet ja tavallisimmat haittavaikutukset. (40)

Ei radikaalit sädehoidot tähtäävät lähinnä paikallisoireiden helpottamiseen ja tämä voidaan lukea

myös palliatiiviseksi hoitomuodoksi, kun tauti on levinnyt laajalle. Yhden tai kahden hoitokerran

lyhyet kertafraktiot helpottavat usein tuumorista johtuvia kipuja, hengenahdistuksia tai veriyskää

(17). Muita palliatiivisia hoitoja potilaan elämänlaadun parantamiseksi on monia. Kipulääkitykset

kiputilojen hallitsemiseksi, unilääkkeitä auttamaan nukkumisessa, avaavia keuhkolääkkeitä

hengittämisen helpottamiseksi, sekä monia muita keinoja potilaan kokonaisvaltaisen kärsimyksen

lievittämiseksi. Oleellisena osana palliatiivisiin hoitoihin lukeutuu myös potilaan psykososiaalisen

hyvinvoinnin turvaaminen ja riittävän keskustelutuen takaaminen.

16

4. Tutkimuksen tarkoitus

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tarkastella Kuopion yliopistollisessa sairaalassa hoidettuja

potilaita, joille on suoritettu ainakin yksi lämpöablaatiohoitokerta RFA- tai MWA-tekniikalla, sekä

vertailla niitä kriittisesti kirjallisuudessa raportoituun tietoon. Tutkimuksessa tarkastelen potilaiden

vointia ja tilaa ennen lämpöablaatiota, ablaation kulkua ja onnistumista, sekä ablaation jälkeistä

aikaa.

Erityisinä päätemuuttujina tutkimuksessa pidetään seuraavia asioita. Potilaiden taudin laatu ja

heidän fyysinen toimintakyky ennen ablaatiota, ja miksi lämpöablaatiohoitoon on päädytty muiden

hoitojen sijaan. Lämpöablaation tekninen onnistuminen ja sen aikaiset tapahtumat, ablaation

aikana tai sen jälkeen syntyneet komplikaatiot. Taudin uusiutuminen, joko paikallisesti tai muualle

kuin alkuperäiselle hoitoalueelle. Potilaiden elinaika lämpöablaation jälkeen.

5. Tutkimuksen aineisto ja menetelmät

KYS:issä on hoidettu tutkittavilla menetelmillä kaiken kaikkiaan seitsemän potilasta, joista yhdelle

oli suoritettu useampia hoitokertoja. Potilaista yhdellä tautina oli jokin muu, kuin keuhkojen ei-

pienisoluinen karsinooma, ja tällä potilaalla hoidettiin keuhkoihin levinneitä metastaaseja. Kuudella

hoidetuista potilaista primäärituumori oli ei-pienisoluinen keuhkokarsinooma, mutta yhdellä näistä

tauti oli jo levinneessä vaiheessa ja lämpöablaatio kohdistui sen metastaasiin.

KYS:issä suoritettujen lämpöablaatioiden tiedot kerättiin KYS:in potilasaineistosta, hyväksikäyttäen

ennalta laadittua tiedonkeruukaavaketta (Liite 3). Kirjallisuushaku suoritettiin käyttäen PubMed-

tietokantaa ja hyväksikäyttäen Itä-Suomen yliopiston kirjastopalveluiden tarjoamia aineistoja.

Tutkimuksen numeraaliset tulokset laskettiin käyttäen Microsoft officen Exel-ohjelmaa, ja taulukot

on luotu käyttäen Microsoft officen Word- ja Exel-ohjelmaa. Tutkimuksessa numeraalisissa arvoissa

päädyttiin käyttämään mediaaniarvoja vaihteluvälin kanssa keskiarvojen sijaan, pienen aineiston

vuoksi.

Arvioitavina päätemuuttujina tutkimuksessa käytän komplikaatioiden ilmentymistä, taudin

uusiutumista ja potilaan menehtymistä.

17

6. Tulokset

6.1 Potilasvalinta ja potilaiden esittely

RFA- ja MWA-hoitoihin valitut potilaat olivat kaikki luokiteltu kirurgisen hoidon ulkopuolelle ja

potilaskohtaiset syyt tähän on listattu taulukossa 2. Kirurgisen hoidon ulkopuolelle on näissä

tapauksissa luokiteltu myös keuhkoihin metastasoineet taudit, vaikka fyysinen potilaan kunto olisi

leikkauksen sallinut. Monessa tapauksessa tuumorin sijainti oli sellainen, että se oli hankala

sädehoitojen kannalta, ja tämän vuoksi päädytty RFA- tai MWA-hoitoon. Kaikkien potilaiden

kohdalla ei kuitenkaan ollut saatavilla tietoa miksi sädehoitoon ei päädytty.

Tutkimuksessa oli mukana seitsemän potilasta, joista kaksi oli naisia ja viisi miehiä. Potilaiden

ikäjakauma lämpöablaation hetkellä oli välillä 51 ja 86 vuotta mediaanina 61 vuotta. Keskiarvoikä

ablaatiohetkellä oli 64,7 vuotta. Lämpöablaatioon päätyneiden NSCLC (non-small cell lung cancer)

diagnoosin saaneiden potilaiden mediaaninen ikä oli 70 vuotta ja keskimääräinen toimintakyky

WHO:n luokituksen mukaan 2,6. Kuten taulukosta 2 nähdään, NSCLC diagnoosin saaneiden

potilaiden taudit olivat TNM-luokituksella varhaisessa vaiheessa.

18

Potilas ikä toimenpide

hetkellä

Sukupuoli WHO suorituskyky

TNM Histologia Keuhkofunktiot Syy miksi ei leikattu

Elossa termoablaation

jälkeen (vrk.)

Termoablaation pvm.

1 86 Nainen 3 T1bN0M0 Keuhkoperäinen Adenokarsinooma

FEV1 -/- DLCO -/-

Korkea ikä 2158 4.6.2009

2 70 Mies 3 T1N0 M0 Keuhkoperäinen Adenokarsinooma

FEV1 1,74L/58%

DLCO 4,7/66%

Huono yleistila 14 30.11.2010

3 52 Mies 0 - Keuhkoperäisen Adenokarsinooman

metastaasi

FEV1 -/- DLCO -/-

Metastaasi 482 31.5.2011

4 59 Mies 2 T1bN0M0 Keuhkoperäinen Adenokarsinooma

FEV1 2,12L/63%

DLCO 2,7/33%

Potilas ei halunnut leikkausta

1116 4.10.2011

5 51 Mies 0 - Leyomyosarkooman metastaasi

FEV1 3,21L/73%

DLCO 9,7/91%

Metastaasi ja heikentynyt

keuhkofunktio

1611 8.11.2011 (ensimmäinen

kolmesta ablaatiosta)

6 61 Nainen 2 T1bN0M0 Levyepiteeli-karsinooma FEV1 1,38L/51%

DLCO 5,6/80%

Huono yleistila ja

keuhkofunktio

20 8.9.2017

7 74 Mies 3 T1aN0M0 - (PET-TT:n perusteella

maligni suspekti muutos)

FEV1 1,27L/37% DLCO -/-

Huono yleistila ja

keuhkofunktio

43 6.11.2017

Taulukko 2. Taulukossa on esitelty potilaat potilasnumeroittain, sekä selvitetty heidän toimintakykynsä ennen lämpöablaatiota. Taulukossa myös esitetty tautien diagnoosit TNM luokituksineen, sekä elinaika vuorokausina ablaation jälkeen. Taulukossa esitellään myös toimenpiteiden päivämäärät, joiden mukaan potilaat on järjestetty. WHO:n luokituksen mukainen toimintakyvyn luokittelu on tehty potilaista lausuntojen perusteella.

19

Potilas Perussairaudet Tupakointi ja asbestialtistus

1 Astma, Lonkkien- ja polvien artroosi Ei tupakointia.

2 Sepelvaltimotauti, Sydämen vajaatoiminta, Verenpainetauti, Hyperkolesterolemia, ASO-tauti

Tupakoinut noin 30 vuotta, lopettanut 15 vuotta ennen lämpöablaatiota.

3 Keuhkon metastasoinut adenokarsinooma, Matala-asteinen virtsarakon uroteelikarsinooma, Krooninen pankreatiitti

Tupakoinut 20 askivuotta, lopettanut 5v ennen lämpöablaatiota. Asbestialtistus.

4 Diabetes tyyppi 1, ASO-tauti, Verenpainetauti, Refluksi esofagiitti, Anemisoitumista

Tupakoinut 40 vuotta.

5 Leyomyosarkooma (Primaarituumori lantion alueella) Ei tupakointia.

6 Astma, Bipolaarinen mielialahäiriö, Persoonallisuushäiriö, Toistuvia laskimotukoksia, Diabetes tyyppi 2, Huomattava keskivartalon obesiteetti

Tupakoinut noin 40 askivuotta.

7 Vaikea COPD, Verenpainetauti, Pysyvä obstruktio, Emfyseema

Tupakoinut ainakin 50 vuotta.

Taulukko 3. Taulukossa on esitelty potilaiden perussairaudet, sekä muut terveydentilaan vaikuttavat tekijät ennen lämpöablaatiota. Taulukossa esitelty myös potilaiden tupakointi tausta, sekä mainittu asbestialtistus mikäli sellaista on ollut.

Taulukossa 3 esitellään kunkin potilaan perussairaudet sekä altistuminen tupakoinnille ja

asbestille. Tupakointitausta ja mahdolliset asbestialtistukset on selvitetty potilastietojärjestelmän

perusteella, ja pohjautuvat potilaan omaan kerrontaan ja muistiin.

20

Taulukko 4. Kuvaajassa nähdään elossa olevien potilaiden määrä ja lämpöablaatio-operaatiosta kulunut aika.

Potilaiden mediaaninen elinaika lämpöablaation jälkeen oli 482 vuorokautta (vaihteluvälillä 14 ja

2158 vuorokautta). Taulukon 4 kuvaajasta elinajoissa on nähtävissä alun nopea lasku, jonka jälkeen

lasku hidastuu ja osa potilaista eli yli 3 vuotta lämpöablaation jälkeen. Potilaiden prosentuaalinen

elinaika 1v, 2v, 3v ja 5v oli 57.1 %, 42.9 %, 42.9 % ja 14.3 %. Otettaessa huomioon ainoastaan ei-

pienisoluisen keuhkokarsinooman potilaat, prosentit olivat 1v 40 %, 2v 40 %, 3v 40 % ja 5v 20 %.

1

2

3

4

5

6

7

8

0 500 1000 1500 2000 2500

Elo

ssa

ole

vien

po

tila

iden

luku

mää

rä

Päiviä lämpöablaatio-operaatiosta

21

6.2 Toimenpiteen kulku

Potilas Tuumorin koko (cm)

Tuumorin sijainti

Lämpötila + Aika

Yleisanestesia/ Paikallispuudute

Komplikaatiot (välittömät)

Sairaalajakson pituus

Taudin uusiutuminen + aika lämpöablaatiosta

Lämpöablaation pvm.

1 2,0 Oik. alalohko

- -

Paikallispuudute Ilmarinta (ei toimenpiteitä)

5vrk. Ei 4.6.2009

2 2,0 Vas. alalohko

120°C 7,8 min

Yleisanestesia + Paikallispuudute

Ei komplikaatioita 4vrk. Ei

30.11.2010

3 3,2 Vas. ylälohko

- -

Yleisanestesia + Paikallispuudute

Voimakas kipu (Vaati opioidien käyttöä), Ilmarinta ja nestekertymä pleurassa (ei toimenpiteitä)

5vrk. Aivometastaasi löydetty ennen ablaatiota. Maksa metastaasi 3kk. ja 15 vrk. operaation jälkeen.

31.5.2011

4 2,2 Vas. ylälohko

90-100°C 7 min

Paikallispuudute Ilmarinta (ei toimenpiteitä)

3vrk. Molemmissa keuhkoissa. 2v. ja 24vrk. operaation jälkeen.

4.10.2011

5(1.1) 0,6 Vas. ylälohko

- -

Yleisanestesia Ilmarinta (dreenattu)

4vrk. Hoidettu metastaaseja

8.11.2011

5.(1.2) 0,4 Vas. alalohko

- -

Yleisanestesia Ilmarinta (dreenattu)

4vrk. Hoidettu metastaaseja

31.1.2012

5(2) 0,8 Oik. ylälohko

105°C 6 min

Ei tietoa Kuumeilu 6vrk. Hoidettu metastaaseja

31.10.2012

5(3) 0,4 Vas. ylälohko

105°C 6min

Yleisanestesia + Paikallispuudute

Ei komplikaatioita 4vrk. Hoidettu metastaaseja

31.10.2012

22

6 1,9 Oik. alalohko

90°C 15 min

Yleisanestesia Ilmarinta (ei toimenpiteitä)

4vrk. Ei 8.9.2017

7 1,0 Oik. ylälohko

90°C 5 min

Paikallispuudute Ilmarinta (dreenattu), Infektiivinen nestekertymä pleurassa, Kuumeilu, Delirium, Potilas menehtyi sairaalajakson aikana.

44vrk. Ei 6.11.2017

Taulukko 5. Taulukossa esitellään toimenpiteeseen olennaisesti liittyviä tietoja. Osalla potilaista tietoa ablaation lämpötiloista ja ajasta ei ollut saatavilla. Potilas 5 sairasti lantion alueelta lähtenyttä leyomyosarkoomaa, jonka metastaaseja operoitiin useampaan kertaan. Ensimmäisellä kerralla (1.1 ja 1.2) suoritettiin kahden eri alueen ablaatiohoito, ja tämän jälkeen vielä kaksi erillistä ablaatiota. Potilaan 5 ensimmäinen lämpöablaatiokerta (1.1 ja 1.2) suoritettiin MWA-menetelmällä, ja muut RFA-menetelmällä.

Hoidettavien tuumorien koot on esitelty taulukossa 5, ja niiden mediaani sekä keskiarvo oli 1,45 cm vaihteluvälillä (min.-max.) 0,4 ja 3,2 cm.

Lämpöablaatioista viisi suoritettiin yleisanestesiassa ja kolme ainoastaan paikallispuudutteen avulla. Yhden lämpöablaation anestesiologisia

tietoja ei ollut saatavilla. Seitsemässä lämpöablaatiossa ilmeni jonkinlaisia komplikaatioita, joista useimmat olivat hyvin lieviä ja nopeasti itsestään

ohimeneviä. Potilaat viettivät sairaalassa mediaanisesti 4 vuorokautta vaihteluvälillä (min.-max.) 3- ja 44 vuorokautta. Sairaalapäiviin on laskettu

mukaan myös vuorokausi ennen lämpöablaatiota, jolloin potilaat saapuivat sairaalaan, sekä vuorokausi, jolloin potilaat kotiutettiin. Taudin

uusiutumista ilmeni yhdellä viidestä keuhkosyöpäpotilaasta, joita RFA-menetelmällä hoidettiin. Potilaalla numero 4 taudin uusiutumiseen

molemmissa keuhkoissa aikaa meni 2 vuotta ja 24 vuorokautta ablaatiosta. Potilailla numerolta 3 ja 5 tauti uusiutui myös muualle elimistöön,

mutta tämä oli odotettavissakin taudin levinneisyyden perusteella.

23

7. Tulosten tarkastelu ja pohdinta

7.1. Potilaisvalinta

Kirjallisuuden mukaan lämpöablaatiolla hoidettavat potilaat ovat pääasiassa yleiskunnoltaan

heikkokuntoisia, iäkkäitä, keuhkofunktioiltaan huonokuntoisia tai leikkauksesta kieltäytyneitä (21)

(44)(45). Sädehoito toimii lämpöablaation kilpailevana ja vaihtoehtoisena hoitomuotona näille ei-

leikkauskelpoisille potilaille, ja se on tällä hetkellä ensisijainen hoitomuoto näissä tapauksissa.

Joissain tapauksissa sädehoito voi olla hankalasti toteutettavissa, jolloin on hyvä harkita

vaihtoehtoista hoitomuotoa esimerkiksi lämpöablaatiota. Tutkimuksen potilaista viidellä

ablaatiohoito suoritettiin keuhkojen primaarikasvaimeen, ja nämä potilaat olivatkin mediaanisesti

melko iäkkäitä (70v.) sekä yleiskunnoltaan heikkokuntoisia (WHO 2,6). Kahdella potilaista

keuhkoista hoidettiin metastaaseja, joka oli pätevä syy lämpöablaation käyttöön. Potilasvalinta siis

oli onnistunut KYS:issä suoritettavissa lämpöablaatioissa vertaillessa kirjallisuuteen ja ottaen

huomioon kokonaistilanteen.

7.2.Tekninen suoritus

Lämpöablaation kulku ohjeistetaan kirjallisuudessa melko tarkasti. Ablaatiolämpötilan RFA-

hoidossa tulisi pysyä 60 °C ja 100 °C välillä useita minuutteja. Riittävä ablaatioaika määritellään

silmämääräisen tarkastelun perusteella. Ablaatioalueen tulisi olla joka puolelta riittävän suuri, ja

mattalasittuman ilmeneminen ablaatioalueen reunoilla viestii onnistuneesta ablaatiosta. Tarkkaa

vähimmäisaikaa ablaatiolle ei määritellä, johtuen suuresta vaihtelusta tuumorien koossa, niiden

sijainnissa ja ympäröivässä kudoksessa. Pääsääntönä kirjallisuus kertoo 12 minuuttia

maksimaaliseksi ablaatioajaksi. (23) Kaikista KYS:issä suoritetuista RFA-menetelmän ablaatioista ei

ollut saatavilla tietoa operaatiossa saavutetuista lämpötiloista ja käytetyistä ajoista. Myöskään

ainoasta MWA-menetelmällä tehdystä ablaatiosta ei tietoa lämpötiloista tai käytetystä ajasta ollut

saatavilla.

Potilaan 2 lämpöablaatiossa saavutettiin 120 °C lämpötila, jota ylläpidettiin 7,8 minuuttia. Kasvain

sijaitsi vasemmassa alalohkossa ja sen suurin läpimitta oli 2,0 cm. 120 °C lämpötila on hieman

korkea, kun katsoo kirjallisuuden ohjeistusta. Keuhkokudos aiheuttaa kuitenkin haasteita

lämmönjohtavuudessa, jolloin polttokärjen ydinläpötilaa voidaan joutua nostamaan, jotta päästään

riittävän laajaan ablaatioalueeseen. 7,8 minuutin ablaatioaika on ollut luultavasti riittävä, hyvän

ablaatioalueen tuottamiseksi. Potilaalle ei seurannut operaatiosta välittömiä komplikaatioita ja hän

kotiutui sairaalajaksolta hyvävointisena.

Potilaan 4 lämpöablaatiossa saavutettiin 90 °C lämpötila, jota ylläpidettiin 5 minuuttia. Kasvain

sijaitsi oikeassa ylälohkossa ja sen suurin läpimitta oli 1,0 cm. Operaatiossa tehtiin myös ensin

muutaman minuutin mittainen ablaatio 80 °C lämpötilassa, joka jouduttiin lopettamaan potilaan

kokeman kovan kivun vuoksi. Toiseen ablaatioon polttokärjen sijaintia muutettiin hieman. 90 °C ja

80 °C lämpötilat ovat kirjallisuuteen verrattuna hyviä ja sopivat esiteltyihin arvoihin. Ablaatioaika

24

kokonaisuudessaan ei ole tiedossa, mutta 1 cm läpimittaisen kasvaimen nekrotisoimiseksi suoritettu

5 + x minuuttia, on ollut varmasti riittävä. Jatkotoimenpiteissä tehdyissä tutkimuksissa ei potilaalta

löytynyt maligneja soluja. Potilas kärsi lämpöablaation jälkeen lukuisista komplikaatioista, jotka on

listattu taulukossa 5.

Potilaan 6 lämpöablaatiossa saavutettiin 90 °C lämpötila, jota ylläpidettiin 15 minuuttia. Kasvain

sijaitsi oikeassa alalohkossa ja sen suurin läpimitta oli 1,9 cm. 15 minuutin ablaatioaika näin pienelle

kasvaimelle vaikuttaa melko pitkältä, mutta ablaation suorittanut lääkäri on todennäköisesti

todennut tämän tarpeelliseksi. Saavutettu lämpötila on täysin kirjallisuuden ohjeistuksen mukainen.

Lämpöablaatiosta oli potilaalle seurannut pieni ilmarinta, joka hävisi itsestään muutaman tunnin

kuluttua operaatiosta. Muita välittömiä komplikaatioita ei syntynyt. Myöhempänä komplikaationa

sairaalajaksolta kotiutumisen jälkeen, potilas hakeutui useita kertoja päivystykseen

hengitysvaikeuksien vuoksi. Jatkotutkimuksissa ei kuitenkaan löytynyt selvää selittävää tekijää

hengitysvaikeuksille. Potilaan kuolemansyyn selvittelyssä ablaatioalueelta löytyi keuhkon

levyepiteelikarsinoomaan sopivaa solukkoa, joka viittaa ablaatiohoidon epätäydelliseen

onnistumiseen. Löydöksistä ja pitkästä ablaatioajasta päätellen potilaan 1 operaatiossa on saattanut

ilmetä lämpöablaation aikana joitain ongelmia, jotka ovat johtaneet pidentyneeseen ablaatioaikaan

ja tästä huolimatta epätäydelliseen ablaatioon. Näistä ei kuitenkaan ollut mainintaa

potilaskertomuksessa.

Potilaan 7 lämpöablaatiossa saavutettiin 90-100 °C lämpötila, jota ylläpidettiin 7 minuuttia. Kasvain

sijaitsi vasemmassa ylälohkossa ja sen suurin läpimitta oli 2,2 cm. 90-100 °C lämpötila on

kirjallisuuteen verrattuna hyvä ja sopii esiteltyihin arvoihin. Seitsemän minuutin ablaatioaika on

ollut luultavasti riittävä hyvän ablaatioalueen tuottamiseksi. Tässä operaatiossa ensimmäisen

ablaation jälkeen lähdettiin toteuttamaan toista ablaatiota samalle sijainnille, mutta se jouduttiin

keskeyttämään syntyneen ilmarinnan takia. Potilaalle operaation aikana syntynyt ilmarinta

dreenattiin heti operaatiosalissa polttokärjen sisäänmenoreitistä, joka parani kuitenkin nopeasti

muutamassa päivässä. Kolmen kuukauden kuluttua otetussa kontrolli TT-kuvassa havaittiin

toimenpidealueella pleuraalista nestekertymää, jonka seassa kaasukuplia. Tämä ei ollut aiheuttanut

kuitenkaan potilaalle oireita. Löydöstä epäiltiin infektioksi tai bronkopleuraaliseksi fisteliksi, mutta

asia jäi epäselväksi ja se parani itsestään seurannassa.

Potilaiden 1 ja 3 operaatioista, sekä potilaan 5 ensimmäisestä operaatiosta, tarkempia tietoja

toimenpiteiden kulusta ei ollut saatavilla.

Potilas 1 ei kärsinyt lämpöablaation jälkeen välittömistä komplikaatioista. Syntynyt hyvin pieni

ilmarinta hävisi itsestään muutamassa tunnissa ablaation jälkeen, eikä ollut enää havaittavissa

neljän tunnin päästä otetussa kontrollikuvassa. Potilaalle kehittyi kuitenkin myöhäiskomplikaationa

neljän vuorokauden päästä ablaatiosta pneumonia, joka vaati 13 vuorokauden mittaisen

sairaalahoitojakson parantuakseen.

Potilaan 3 kasvain oli hieman poikkeuksellisen muotoinen. Lämpöablaatiossa kasvainta poltettiin

kahdesta paikasta, johtuen sen suippomaisesta muodosta. Lämpötiloista ja ablaatioajasta ei ollut

saatavilla tietoa. Kasvaimen PAD-lausunto (patologisanatominen diagnoosi) biobsianäytteestä

totesi kasvaimen sopivan metastaasiksi aiemmin oikeasta ylälohkosta hoidettuun kehkon

adenokarsinoomaan. Potilaalle syntyi komplikaationa voimakasta kipua rintakehän alueelle

25

sisäänhengittäessä, joka vaati vahvojen kipulääkkeiden käyttämistä. Lisäksi potilaalla havaittiin

vähäistä nesteilyä vasemmalla pleurassa ja pieni ilmarinta, jotka parantuivat itsestään muutamassa

päivässä ilman toimenpiteitä. Myöhäiskomplikaatioita lämpöablaatiosta potilaalle ei ilmennyt.

Potilaan 5 ensimmäinen lämpöablaatio suoritettiin MWA-menetelmällä. Tarkempia tietoja

operaatiossa saavutetuista lämpötiloista tai ablaatioajoista ei tietoa ollut saatavilla.

Lämpöablaatiossa hoidettiin kaksi kasvainta samalla kertaa, vasemmalta ala- sekä ylälohkosta.

Lämpöablaatiosta aiheutui komplikaationa ilmarinta, joka vaati pleuradreenin. Ilmarinta parani

muutamassa päivässä ja potilas kotiutui nopeasti. Myöhäiskomplikaatioita ei operaatiosta

seurannut.

Potilaan 5 kaksi jälkimmäistä lämpöablaatiota olivat melko identtisiä ja molemmat suoritettiin RFA-

menetelmällä. Molemmissa ablaatioissa saavutettiin 105 °C lämpötila, jota ylläpidettiin 6 minuuttia.

105 °C lämpötila on hieman kirjallisuudessa ohjeistettua lämpötilaa suurempi, mutta ei

merkittävästi. Kuuden minuutin ablaatioaika vaikuttaa myös hieman lyhyeltä, mutta kun kasvaimien

koko on ollut ensimmäisessä operaatiossa 0,8 cm ja toisessa 0,4 cm, niin se on ollut luultavasti varsin

riittävä. Potilaalle nousi ablaation 2/3 jälkeen kuume, joka parani itsestään ilman antibiootteja

muutamassa päivässä. Tästä syystä potilas viipyi kuitenkin sairaalassa muutaman ylimääräisen

päivän tarkkailtavana. Kolmannessa operaatiossa potilaalle ei seurannut komplikaatioita.

7.3.Sairaalajakso ja seuranta

Potilaita, joille lämpöablaatio suoritettiin yleisanestesiassa, tarkkailtiin heräämössä muutamia

tunteja, jonka jälkeen he siirtyivät sairaalan vuodeosastolle tarkkailtaviksi. Paikallispuudutuksessa

tehtyjen operaatioiden potilaat siirtyivät ablaatiosta suoraan sairaalan vuodeosastolle seurantaan.

Lämpöablaatioissa käytetyt anestesiologiset menetelmät on listattu taulukossa 5. Mikäli potilaalla

havaittiin ablaation jälkeisessä TT-kuvassa ilmarinta tai muita ablaatiosta johtuvia komplikaatioita,

seurattiin näitä vuodeosaston seurannassa asianmukaisesti rutiinein keuhkokuvin. Komplikaatioita

hoidettiin asianmukaisin keinoin, mikäli siihen oli tarvetta. Mikäli potilaalla ei komplikaatioita

ilmennyt, ja potilaan vointi oli hyvä ablaation jälkeen, ei lisäkuvia tarvinnut ottaa. Jatkoseurantana

pääsääntöisesti potilaille suunniteltiin ylävatsan TT-kuvaus kolmen kuukauden päähän

lämpöablaatiosta ja tästä aina kolmen kuukauden välein. Alkuseuranta suoritettiin KYS:in keuhkojen

poliklinikalla. Reilun vuoden päästä lämpöablaatiosta, mikäli seurannassa ei ilmennyt mitään, voitiin

seurantaväliä harventaa kuuden kuukauden väleihin ja seuranta siirtää potilaan

lähiterveyskeskukseen. Osalla potilaista ensimmäinen kontrollikuvaus oli suunniteltu yhden

kuukauden päähän lämpöablaatiosta, ja tästä eteenpäin kolmen kuukauden välein. Todellisuudessa

näin ei kuitenkaan tapahtunut, koska potilaiden yleiskunto oli heikolla tasolla ja he hakeutuivat

lääkärin vastaanotolle melko useasti myös muiden vaivojen takia. Potilaiden seurantaa suoritettiin

myös näillä käynneillä tulosyyn hoitamisen lomassa. Joka tapauksessa potilaiden seuranta oli varsin

tiheää ja hyvin hoidettu. Tästä kertoo myös se, että hoidettujen potilaiden uusineet taudit havaittiin

varsin varhaisessa vaiheessa.

Kirjallisuus suosittelee lämpöablaation jälkeen thoraxin TT-kuvauksen ottamista ilmarinnan,

pleuranesteilyn tai verenvuodon havaitsemiseksi (46). Mikäli näitä ilmenee niin, niitä tulee seurata

ja hoitaa asianmukaisesti. Lämpöablaation jälkeisessä kuvantamisessa halutaan myös varmistua

26

ablaatioalueen riittävästä laajuudesta kaikista suunnista, ja että ablaatioalue on kauttaaltaan

suurempi kuin alkuperäinen kasvain (46). Seuraava seurantakuvaus tulisi suorittaa kuukauden

päästä operaatiosta, ja siitä seuraavat kolmen kuukauden välein (21). Kirjallisuus esittää myös PET-

TT:n voivan olla hyödyllinen väline jatkoseurannassa sen paremman sensitiivisyyden takia. PET-TT:tä

ei tulisi kuitenkaan käyttää kuin aikaisintaan neljä viikkoa lämpöablaation jälkeen, ablaatioalueen

inflammatorisesta reaktiosta johtuvan suurentuneen alueellisen aktiivisuuden takia. (47)(48)

Potilaiden jatkoseuranta oli Kuopiossa järjestetty hyvin ja seurasi pitkälti kirjallisuuden ohjeistusta.

Erona kirjallisuudessa kerrottuun tietoon oli, että ensimmäinen kontrollikuvaus oli useimmilla

potilaista suunniteltu kolmen kuukauden päähän ablaatiosta yhden kuukauden sijaan. Osalla

potilaista kontrollikuvauksen aikataulu noudatti kirjallisuudessa opastettua. Tämä asia on luultavasti

ollut hoitavan lääkärin potilaskohtaisen harkinnan tulosta. Potilaiden kontrollointia tapahtui myös

päivystystilanteissa keuhkokuvilla, mikäli potilas hakeutui päivystykseen erinäisten vaivojen vuoksi.

Sairaalajakson kesto oli mediaanina 4 vuorokautta vaihteluvälillä (min.-max.) 3 ja 44 vuorokautta.

Pääsääntöisesti, mikäli potilaalle ei koitunut suurempia komplikaatioita, oli sairaalajakson pituus 4

vuorokautta. Näihin lukemiin on huomioitu myös vuorokausi ennen lämpöablaatiota, jolloin potilaat

saapuivat osastolle, sekä vuorokausi, jolloin potilaat kotiutuivat. 4 vuorokautta on varsin lyhyt

sairaalajakson pituus keuhkoihin tapahtuvan invasiivisen operaation jälkeen, joka on sekä sairaalalle

että potilaalle hyvä asia. Sairaalajakso piteni potilailla, joilla havaittiin komplikaatioita, joiden

hoitamiseen ja seurantamiseen kului aikaa.

7.4.Komplikaatiot

Välittöminä komplikaatioina yleisimmin syntyi ilmarintoja. Useimmat syntyneistä ilmarinnoista ei

vaatinut mitään toimenpiteitä ja ne paranivat itsestään muutamassa tunnissa lämpöablaatiosta.

Yhdeksästä ablaatiokerrasta kuudessa esiintyi ilmarinta. Näistä kuudesta ilmarinnasta

pleuradreenin vaati kaksi tapausta. Tällöin ilmarintoja ilmeni 66,7 % operaatioista, ja 22,2 % voidaan

määritellä vakaviksi. Muita sairaalajaksolla ilmaantuneita komplikaatioita oli kuumeilu,

pleuranesteily, kovat kivut ja sekavuus.

Kirjallisuus kertoo ilmarinnan ilmenevän noin 60 % tapauksista, joista noin 4-12 % on vakavia ja

vaativat pleuradreenin (21)(28). Kirjallisuudessa raportoidut prosentit vaihtelevat luonnollisesti

tutkimusten mukaan, mutta olen pyrkinyt käyttämään arvoja, jotka vastaavat mahdollisimman

hyvin todellisuutta ja eniten esitettyjä arvoja. Lukemat KYS:issä suoritetuissa lämpöablaatioissa ovat

hieman korkeammat, mutta eivät merkityksellisesti, ottaen huomioon pienen otannan.

Muista komplikaatioista yleisimmin sairaalajakson aikana esiintyi nesteilyä pleuraan kahdella

potilaalla. Toinen näistä vaati pleuradreenin sekä antibioottihoitoa. Pleuranesteilyä esiintyi siis 22,2

% KYS:issä hoidetuista tapauksista. Kirjallisuudessa on raportoitu tätä esiintyvän vain noin 1,8 %

potilaista, joten lukemat KYS:issä ovat selkeästi suuremmat. Pienen potilasmäärän takia tästä ei

kuitenkaan voi tehdä johtopäätöksiä sattuman aiheuttaman suuren epävarmuuden takia.

Muita esiintyneitä komplikaatioita oli kuumeen nousu, voimakasta kipuilua ja sekavuutta.

Komplikaatioiden ilmentyminen esitetty tarkemmin taulukossa 5. Näitä komplikaatioita ei

27

kirjallisuudessa ole kirjattuna niiden epäspesifisyyden vuoksi, vaan ne on pyritty luokittelemaan

tarkemmin, esimerkiksi pneumoniasta johtuva kuumeilu.

Sairaalajaksolta kotiutumisen jälkeen ilmaantuneet komplikaatiot olen luokitellut viivästyneiksi

komplikaatioiksi, ja kaikkien näiden syy-seuraussuhteesta lämpöablaatioon ei ole täyttä selvyyttä.

Hoidettavat potilaat olivat monisairaita ja heikkokuntoisia, ja täten alttiita monille terveydentilaa

laskeville taudeille. Ilmaantuneita myöhäiskomplikaatioita oli muun muassa hengenahdistukset,

infektiot ja pneumonia. Myöhäiskomplikaationa voidaan pitää myös potilaan kuolemaa, joka

ilmaantui muutamien viikkojen kuluessa ablaatiosta. Nämä pian lämpöablaation jälkeen

menehtyneet potilaat löytyvät taulukosta 2.

KYS:issä hoidetuista potilaista kolme menehtyi suhteellisen lyhyen ajan päästä lämpöablaatiosta.

Yhdellä kolmesta potilaasta esiintyi selkeitä viitteitä, että ablaatio oli vaikuttavana tekijänä

kuolemassa. Kahdella muulla potilaalla selkeitä viitteitä tästä ei löytynyt, mutta myötävaikuttava

vaikutus sillä varmasti heikkokuntoisilla potilailla oli. Kirjallisuus raportoi 30 päivän sisällä

lämpöablaatiosta ilmaantuvien kuolemantapausten olevan noin 0-4 % tapauksista (49)(50).

Vastaava 30 vuorokauden sisällä ilmaantuneiden kuolemantapausten osuus Kuopiossa oli 29 %.

Kirjallisuuteen verrattuna Kuopiossa oli siis selkeästi korkeampi kuolleisuus.

Kokonaisuudessaan komplikaatioita ilmeni Kuopiossa runsaasti verrattuna kirjallisuuden

raportoimaan tietoon. Suurempi potilasaineisto ja lisätutkimukset olisivat tarpeen johtopäätösten

tekemiseksi, koska sattumalla näin pienessä aineistossa on liian suuri vaikutus, mikä estää

tarkempien johtopäätösten tekemisen.

7.5.Taudin uusiutuminen ja elinaika

Potilailla, joilla RFA-menetelmin hoidettiin keuhkojen primaarikasvainta, yhdellä uusiutui tauti

myöhemmin. Tähän kului aikaa 2 vuotta ja 24 vuorokautta. Kahdella muulla potilaalla, joilla tauti

uusiutui, hoidettiin jo alunperinkin levinnyttä ja metastasoinutta tautia. Potilaalla 5, joka menehtyi

pian lämpöablaation jälkeen, löytyi kuitenkin vitaaleja maligneja soluja ablaatioalueelta, viitaten

epätäydelliseen ablaatioon. Hänellä tauti olisi luultavasti uusinut tulevaisuudessa. Prosentuaalisesti

siis tauti uusiutui 20 % potilaista, joilla ablaatio kohdistui keuhkon primaarikasvaimeen.

Kattavassa systemaattisessa katsauksessa kirjallisuus raportoi keuhkon primaarikasvainta

hoidettaessa taudin uusiutumiseksi noin 35 % tapauksissa ja paikallisen uusiutumisen prosentiksi

noin 26% tapauksista (33). KYS:istä kerätystä potilasaineistosta tehdyt tulokset ovat samaa luokkaa

ja hoitotulokset tältä osin vertailtavissa. Potilasaineisto on kuitenkin liian pieni johtopäätösten

tekemiseksi.

Lämpöablaation jälkeinen mediaaninen elinaika KYS:issä hoidetuilla potilailla oli 482 vuorokautta

(vaihteluvälillä 14 ja 2 158 vuorokautta), eli lähes puolitoista vuotta. Prosentuaalinen

elossapysyvyys 1v, 2v, 3v, ja 5v oli 57.1 %, 42.9 %, 42.9 % ja 14.3 %. Jos otetaan huomioon ainoastaan

potilaat, joilta hoidettiin keuhkon primaarikasvainta, prosentit olivat 40 %, 40 %, 40 % ja 20 %.

Kirjallisuudessa on raportoitu useita seurantatutkimuksia, joiden prosentuaaliset osuudet hieman

vaihtelevat, mutta pääsääntöisesti 1v, 2v, 3v, ja 5v prosentuaaliset osuudet ovat välillä 78-98 %, 57-

28

86 %, 36-67 % ja 16-35 % (49)(50)(51). Nämä prosentit ovat nimenomaan luokan 1 NSCLC (non-small

cell lung cancer) taudin tilastoja.

Vertaillessa kirjallisuuden raportoimia, sekä KYS:in prosentuaalisia elinajanodotteita, huomataan

että Kuopiossa prosentteihin vaikuttaa laskevasti nämä kolme potilasta, jotka menehtyivät

suhteellisen lyhyen ajan kuluessa lämpöablaatiosta. Kirjallisuuteen verrattuna Kuopiossa siis ilmeni

selkeästi enemmän kuolemantapauksia 30 päivän kuluessa ablaatiosta. Kun huomioon otetaan 45

päivää ablaatiosta, niin Kuopion potilaista oli jo 43 % menehtynyt. Tutkimuksen aineiston koko on

kuitenkin liian pieni johtopäätösten tekemiseksi, ja sattumalla on liian suuri vaikutus tuloksiin.

Kirjallisuuden perusteella kasvaimen koko on huomattava tekijä lämpöablaation onnistumiselle

sekä ennusteelle hoidon jälkeen (44)(52). Tämä asia on hyvä huomioida myös vertaillessa tämän

tutkimuksen lukuja kirjallisuuden arvoihin. Kun KYS:issä operoitujen kasvainten keskiarvoinen koko

oli vain 1,45cm, pitäisi hoitotulosten olla parempia kirjallisuuteen verrattuna, joissa keskimääräinen

kasvainkoko on monesti suurempi. Vertaillessa lukuja, tällaista ei kuitenkaan havaita. Tutkimuksen

aineisto on myös liian pieni minkäänlaisten johtopäätösten tekemiseen, koska sattumalla on liian

suuri vaikutus tuloksiin.

7.6.Loppupäätelmät

RFA- ja MWA-hoidot ovat monissa tutkimuksissa todettu tehokkaiksi hoitokeinoiksi pieniä

keuhkosyöpäpesäkkeitä tai metastaaseja vastaan. Niillä on monia etuja verrattuna muihin

hoitokeinoihin, ja ne on syytä pitää mielessä aina kun potilaan hoitosuunnitelmaa tehdään, sekä

hoitolinjaa valitaan. RFA- ja MWA- menetelmiä on vertailevissa tutkimuksissa tutkittu muihin

hoitomuotoihin. Sädehoitoon verrattaessa sädehoidoilla on havaittu olevan, joko parempia tai

samankaltaisia hoitotuloksia kuin RFA-hoidoilla luokan 1 ei-pienisoluisen keuhkokarsinooman

hoidoissa (37)(53). KYS:issä hoidettuja tapauksia vertaillessa kirjallisuuteen, ilmeni komplikaatioita

ja erittäin vakavia, kuolemaan johtavia komplikaatioita, enemmän kuin mitä kirjallisuus raportoi.

Potilasaineisto Kuopiossa on kuitenkin niin pieni, ettei aiheesta voi tehdä enempää johtopäätöksiä.

Ensisijaisena hoitomuotona leikkaukseen sopimattomalle potilaalle voidaan suositella sädehoitoa

tutkimustuloksiin nojaten. Mikäli kasvaimen sijainti on kuitenkin sellainen, että sädehoidon toteutus

on hankalaa ja sen optimaalisesta onnistumisesta ollaan epävarmoja tai se vaikuttaisi liiaksi

terveisiin kudoksiin, tarjoaa RFA- tai MWA -hoito erinomaisen hoitovaihtoehdon näihin tapauksiin.

29

References

1. Mali Pekka, Keuhkosyövän yleisyys, Kirjassa: Joensuu Heikki, Roberts J. Peter, Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa, Jyrkkiö Sirkku, Kouri Mauri, Teppo Lyly(Toim.) Syöpätaudit: Helsinki: Duodecim 2013, 5. painos, S: 368.

2. Suomen syöpärekisteri [Internet]. Available from: https://syoparekisteri.fi/.

3. Pekka Mali, Keuhkosyövän vaaratekijät. Kirjassa: Joensuu Heikki, Roberts J. Peter, Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa, Jyrkkiö Sirkku, Kouri Mauri, Teppo Lyly (Toim.) Syöpätaudit: Helsinki: Duodecim 2013, 5. painos, S: 368-9.

4. Mali Pekka, Wigren Tuija, Salo Jarmo A. Keuhkosyövän hoitoperiaatteet. Kirjassa: Joensuu Heikki, Roberts J. Peter, Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa, Jyrkkiö Sirkku, Kouri Mauri, Teppo Lyly (Toim.) Syöpätaudit: Helsinki: Duodecim 2013, 5. painos, S:379-380.

5. Knuutila Aija, Hoito ja ennuste, Kirjassa: Kaarteenaho Riitta, Brander Pirkko, Halme Maija, Kinnula Vuokko (Toim.). Keuhkosairaudet. Helsinki: Duodecim 2013, 1. painos, S:291-2.

6. Mali Pekka, Keuhkosyövän patologia ja molekyylibiologia. Kirjassa: Joensuu Heikki, Roberts J. Peter, Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa, Jyrkkiö Sirkku, Kouri Mauri, Teppo Lyly (Toim.) Syöpätaudit: Helsinki: Duodecim 2013, 5. painos, S:370-3.

7. Knuutila Aija, Keuhkosyöpien jaottelu, Kirjassa: Kaarteenaho Riitta, Brander Pirkko, Halme Maija, Kinnula Vuokko (Toim.). Keuhkosairaudet. Helsinki: Duodecim 2013, 1. painos, S:285-7.

8. Mali Pekka, Wigren Tuija, Pienisoluisen keuhkosyövän hoito. Kirjassa: Joensuu Heikki, Roberts J. Peter, Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa, Jyrkkiö Sirkku, Kouri Mauri, Teppo Lyly (Toim.) Syöpätaudit: Helsinki: Duodecim 2013, 5. painos, S:385-7.

9. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins basic pathology. Elsevier; 2017.

10. Mali Pekka, Keuhkosyövän oireet ja löydökset. Kirjassa: Joensuu Heikki, Roberts J. Peter, Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa, Jyrkkiö Sirkku, Kouri Mauri, Teppo Lyly (Toim.) Syöpätaudit: Helsinki: Duodecim 2013, 5. painos, S:373-5.

11. Knuutila Aija, Oireet ja löydökset, Kirjassa: Kaarteenaho Riitta, Brander Pirkko, Halme Maija, Kinnula Vuokko (Toim.). Keuhkosairaudet. Helsinki: Duodecim 2013, 1. painos, S:287-8.

12. Knuutila Aija, Diagnostiikka, Kirjassa: Kaarteenaho Riitta, Brander Pirkko, Halme Maija, Kinnula Vuokko (Toim.). Keuhkosairaudet. Helsinki: Duodecim 2013, 1. painos, S:288-291.

13. Antti Nykänen, Jari Räsänen, Jarmo Salo, Eero Sihvo. Keuhkosyövän tähystyskirurgia. Duodecim 2014;130(2):145-51.

30

14. Howington JA, Blum MG, Chang AC, Balekian AA, Murthy SC. Treatment of stage I and II non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May 01;143(5 Suppl):e313S.

15. Keuhkosyöpä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Onkologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Päivitetty kohdennetusti, 21 3 2017; päivitetyt kohdat merkitty punaisella värillä.

16. Salo Jarmo A. Ei-pienisoluisen keuhkosyövän leikkaushoito. Kirjassa: Joensuu Heikki, Roberts J. Peter, Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa, Jyrkkiö Sirkku, Kouri Mauri, Teppo Lyly (Toim.) Syöpätaudit: Helsinki: Duodecim 2013, 5. painos, S:380-2.

17. Wigren Tuija, Mali Pekka, Ei-pienisoluisen keuhkosyövän sädehoito. Kirjassa: Joensuu Heikki, Roberts J. Peter, Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa, Jyrkkiö Sirkku, Kouri Mauri, Teppo Lyly (Toim.) Syöpätaudit: Helsinki: Duodecim 2013, 5. painos, S:382-3.

18. Sailas Liisa, Virsunen Heli. Stereotaktinen sädehoito paikallisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa. Duodecim, 2016;132(6):571-5.

19. Soininen Miia. Lääkärilehti, Sädehoito tehostuu KYS:ssa. 2012 06.02.

20. Mali Pekka, Wigren Tuija, Salo Jarmo A. Keuhkosyövän hoitoperiaatteet. Kirjassa: Joensuu Heikki, Roberts J. Peter, Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa, Jyrkkiö Sirkku, Kouri Mauri, Teppo Lyly (Toim.) Syöpätaudit: Helsinki, Duodecim 2013, 5. painos, S:379-380.

21. Bargellini I, Bozzi E, Cioni R, Parentini B, Bartolozzi C. Radiofrequency ablation of lung tumours. Insights Imaging. 2011 October 01;2(5):567-76.

22. Goldberg SN, Gazelle GS, Mueller PR. Thermal ablation therapy for focal malignancy: a unified approach to underlying principles, techniques, and diagnostic imaging guidance. AJR Am J Roentgenol. 2000 February 01;174(2):323-31.

23. Dupuy DE, Mayo-Smith WW, Abbott GF, DiPetrillo T. Clinical applications of radio-frequency tumor ablation in the thorax. Radiographics. 2002 October 01;22 Spec No:259.

24. Hong K, Georgiades C. Radiofrequency ablation: mechanism of action and devices. J Vasc Interv Radiol. 2010 August 01;21(8 Suppl):179.

25. Vogl TJ, Nour-Eldin NA, Albrecht MH, Kaltenbach B, Hohenforst-Schmidt W, Lin H, et al. Thermal Ablation of Lung Tumors: Focus on Microwave Ablation. Rofo. 2017 September 01;189(9):828-43.

26. Beland MD, Wasser EJ, Mayo-Smith WW, Dupuy DE. Primary non-small cell lung cancer: review of frequency, location, and time of recurrence after radiofrequency ablation. Radiology. 2010 January 01;254(1):301-7.

31

27. Ogawa E, Fukuse T, Toda Y, Kotani H, Wada H, Manabe T. Effects and risks of radiofrequency ablation on the pulmonary tissue and vascular system: a preliminary histological study. Surg Today. 2008;38(5):425-31.

28. Alberti N, Buy X, Frulio N, Montaudon M, Canella M, Gangi A, et al. Rare complications after lung percutaneous radiofrequency ablation: Incidence, risk factors, prevention and management. Eur J Radiol. 2016 June 01;85(6):1181-91.

29. Smith SL, Bowers D, Jennings P, Soomal R. Pulmonary radiofrequency ablation in a district general hospital: is it a safe and effective treatment? Clin Radiol. 2016 September 01;71(9):939.e8.

30. de Baere T. Lung tumor radiofrequency ablation: where do we stand? Cardiovasc Intervent Radiol. 2011 April 01;34(2):241-51.

31. Yoshimatsu R, Yamagami T, Terayama K, Matsumoto T, Miura H, Nishimura T. Delayed and recurrent pneumothorax after radiofrequency ablation of lung tumors. Chest. 2009 April 01;135(4):1002-9.

32. Shi F, Li G, Zhou Z, Xu R, Li W, Zhuang W, et al. Microwave ablation versus radiofrequency ablation for the treatment of pulmonary tumors. Oncotarget. 2017 November 07;8(65):109791-8.

33. Li G, Xue M, Chen W, Yi S. Efficacy and safety of radiofrequency ablation for lung cancers: A systematic review and meta-analysis. Eur J Radiol. 2018 March 01;100:92-8.

34. Kashima M, Yamakado K, Takaki H, Kodama H, Yamada T, Uraki J, et al. Complications after 1000 lung radiofrequency ablation sessions in 420 patients: a single center's experiences. AJR Am J Roentgenol. 2011 October 01;197(4):576.

35. Kong J, Kong J, Pan B, Ke S, Dong S, Li X, et al. Insufficient radiofrequency ablation promotes angiogenesis of residual hepatocellular carcinoma via HIF-1alpha/VEGFA. PLoS One. 2012;7(5):e37266.

36. Ke S, Ding XM, Kong J, Gao J, Wang SH, Cheng Y, et al. Low temperature of radiofrequency ablation at the target sites can facilitate rapid progression of residual hepatic VX2 carcinoma. J Transl Med. 2010 July 29;8:73.

37. de Baere T, Tselikas L, Gravel G, Deschamps F. Lung ablation: Best practice/results/response assessment/role alongside other ablative therapies. Clin Radiol. 2017 August 01;72(8):657-64.

38. Wan J, Wu W, Chen Y, Kang N, Zhang R. Insufficient radiofrequency ablation promotes the growth of non-small cell lung cancer cells through PI3K/Akt/HIF-1alpha signals. Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai). 2016 April 01;48(4):371-7.

39. Schneider T, Hoffmann H, Dienemann H, Herpel E, Heussel CP, Enk AH, et al. Immune Response After Radiofrequency Ablation and Surgical Resection in Nonsmall Cell Lung Cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2016 January 01;28(2):585-92.

32

40. Koivunen J, Knuuttila A, Mali P. Levinneen keuhkosyövän nykyaikainen lääkehoito : Mitä totunnaisten solunsalpaajien lisäksi? 2016 Jan 1.

41. Mali Pekka, Ei-pienisoluisen keuhkosyövän lääkehoito. Kirjassa: Joensuu Heikki, Roberts J. Peter, Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa, Jyrkkiö Sirkku, Kouri Mauri, Teppo Lyly (Toim.) Syöpätaudit: Helsinki, Duodecim 2013, 5. painos, S:383-5.

42. Janne PA, Yang JC, Kim DW, Planchard D, Ohe Y, Ramalingam SS, et al. AZD9291 in EGFR inhibitor-resistant non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2015 April 30;372(18):1689-99.

43. Shroff GS, de Groot PM, Papadimitrakopoulou VA, Truong MT, Carter BW. Targeted Therapy and Immunotherapy in the Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer. Radiol Clin North Am. 2018 May 01;56(3):485-95.

44. Jones GC, Kehrer JD, Kahn J, Koneru BN, Narayan R, Thomas TO, et al. Primary Treatment Options for High-Risk/Medically Inoperable Early Stage NSCLC Patients. Clin Lung Cancer. 2015 November 01;16(6):413-30.

45. Zemlyak A, Moore WH, Bilfinger TV. Comparison of survival after sublobar resections and ablative therapies for stage I non-small cell lung cancer. J Am Coll Surg. 2010 July 01;211(1):68-72.

46. Rasmussen F, Madsen HH. Imaging follow-up of RF ablation of lung tumours. Cancer Imaging. 2011 October 03;11 Spec No A:123.

47. Okuma T, Okamura T, Matsuoka T, Yamamoto A, Oyama Y, Toyoshima M, et al. Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for assessment of patients with unresectable recurrent or metastatic lung cancers after CT-guided radiofrequency ablation: preliminary results. Ann Nucl Med. 2006 February 01;20(2):115-21.

48. Okuma T, Matsuoka T, Okamura T, Wada Y, Yamamoto A, Oyama Y, et al. 18F-FDG small-animal PET for monitoring the therapeutic effect of CT-guided radiofrequency ablation on implanted VX2 lung tumors in rabbits. J Nucl Med. 2006 August 01;47(8):1351-8.

49. Simon CJ, Dupuy DE, DiPetrillo TA, Safran HP, Grieco CA, Ng T, et al. Pulmonary radiofrequency ablation: long-term safety and efficacy in 153 patients. Radiology. 2007 April 01;243(1):268-75.

50. Palussiere J, Catena V, Buy X. Percutaneous thermal ablation of lung tumors - Radiofrequency, microwave and cryotherapy: Where are we going? Diagn Interv Imaging. 2017 September 01;98(9):619-25.

51. Huang BY, Zhou JJ, Yu ZQ, Song XY, Lin Y, Li XM, et al. Long-term Observation of CT-guided Radiofrequency Ablation of Lung Neoplasm in 476 Consecutive Patients by a Thoracic Surgical Service: A Single-institutional Experience. Acad Radiol. 2017 December 01;24(12):1517-25.

52. de Baere T, Tselikas L, Gravel G, Deschamps F. Lung ablation: Best practice/results/response assessment/role alongside other ablative therapies. Clin Radiol. 2017 August 01;72(8):657-64.

33

53. Bilal H, Mahmood S, Rajashanker B, Shah R. Is radiofrequency ablation more effective than stereotactic ablative radiotherapy in patients with early stage medically inoperable non-small cell lung cancer? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 August 01;15(2):258-65.

34

9.Liitteet

Liite 1.

35

Liite 2.

Liite 3.

Tiedonkeruukaavake Keuhkosyövän hoito radiofrekvenssiablaatiolla

Tutkittavan etu- ja sukunimen ensimmäiset kirjaimet

__________

Ikä toimenpidehetkellä____________________v

Sukupuoli Mies ____ Nainen ____

Perussairaudet

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________

36

Oliko ennen toimenpidettä antikoagulaatiolääkitys?

a) ei b) kyllä, mikä____________________________________________________________

Arvioitu suorituskykyluokitus ennen toimenpidettä WHO luokka____________

Onko tiedossa muistihäiriötä ennen toimenpidettä

a) ei b) kyllä, millainen (esim MMSE pisteet)___________________________________________

Ennen toimenpidettä mitatut keuhkojen toimintakokeet:

FEV1_________l, prosenttia viitearvosta_________ ei tiedossa_______

DLCO_________mmol/kPa/min, prosenttia viitearvosta________ei tiedossa

Jos keuhkofunktioita ei oltu mitattu ennen toimenpidettä,

syy?____________________________

Syy, miksi ei leikattu:

a) huono yleistila____ b) korkea ikä______ c) huono keuhkofunktio d) leikkaustekniset ongelmat________ e) potilas ei halunnut leikkausta_______ f) muu, mikä____________________________________________________________

Syy, miksi ei sädehoidettu:

37

a) tuumorin paikka sädehoidon kannalta hankala, miten?___________________________ _______________________________________________________________________

b) sädehoito vaatisi tuumorin merkkauksen mutta sitä ei voida tehdä, miksi? _______________________________________________________________________

c) sädehoitoa ei harkittu d) potilas ei halunnut sädehoitoa

Potilas tulee sairaalajaksolle

a) kotoa b) hoitolaitoksesta, mistä_________________________________

Hoidettiinko termoablaatiolla

a) Keuhkon primaariituumoria b) keuhkon etäpesäkettä, missä primaarituumori?_________________________ c) Aiemmin hoidetun tuumorin residiiviä

Hoidettavan tuumorin koko (suurin poikkimitta) ________cm

Hoidettavan tuumorin etäisyys pleurasta_____________cm

Hoidettava tuumori, kummassa keuhkossa?

a) vasemmassa keuhkossa b) oikeassa keuhkossa

Hoidettava tuumori, missä lohkossa?

a) alalohkossa b) keskilohkossa c) ylälohkossa

Primaarituumorin levinneisyys T____ N____M_____

Primaarituumorin diagnoosi

a) histologinen, miten otettu____________________________________ b) sytologinen, miten otettu____________________________________ c) ei sytologista tai histologista diagnoosia, syy____________________________________

_______________________________________________________________________

Primaarituumorin PAD

a) keuhkon levyepiteelisyöpä b) keuhkon adenokarsinooma c) keuhkon pienisoluinen syöpä d) muu keuhkon syöpä, mikä____________________ e) muu kuin keuhkoperäinen syöpä, mikä_________________

TOIMENPITEEN KULKU

Päivämäärä:____/_____ __________________

Potilas meni toimenpiteeseen

38

a) kotoa suoraan b) keuhkosairauksien vuodeosastolta c) muualta, mistä_______________________________________________

Anestesia

a) yleisanestesia b) paikallispuudutus

Paikalla anestesiologian erikoislääkäri

a) kyllä b) ei

Korkein saavutettu lämpötila_____________________C

Sen kesto tuumorialueella__________________min

Komplikaatiot (saman sairaalajakson aikaiset tapahtumat)

a) opioidia vaatinut voimakas kipu b) ilmarinta, vaatiko pleuradreenin?______________________ c) uusi nestekeräymä keuhkopussissa d) verenvuoto, vaatiko toimenpiteitä, mitä?_____________________________________ e) kuumeilua, vaatiko antbioottia?__________________ f) sekavuus (delirium) g) tehohoito/tevahoito h) potilas kuolee saman sairaalajakosn aikana i) muu komplikaatio, mikä?_________________________________________________

Toimenpiteen jälkeen potilasta seurattiin (voit ympyröidä useamman kuin yhden

vaihtoehdon)

a) heräämössä, kuinka kauan________________________________________________ b) keuhkosairauksien vuodeosastolla, montako päivää?___________________________ c) muualla, missä?___________________ Montako päivää________________________

Koko toimenpiteeseen liittyvän yhtenäisen KYS sairaalajakson pituus _____ päivää

Siirtyi KYS:stä

a) kotiin b) johonkin hoitolaitokseen, mihin?____________________________________________

TOIMENPITEESEEN LIITTYVÄN SAIRAALAJAKSON JÄLKEINEN SEURANTA

Missä seuranta pääasiassa toteutettiin KYS:ssa?

a) keuhkosairauksien poliklinikka b) syöpätautien poliklinikka c) thorax-kirurgian poliklinikka d) muu, missä e) seurantakäyntejä ei järjestetty

39

Seuranta KYS:ssa lopetettiin_____vuoden kuluttua toimenpiteestä

Seuranta jatkui KYS:n ulkopuolella

a) ei b) kyllä, missä ja kuinka kauan

toimenpiteestä?_____________________________________________________ __________________________________________________________________

Ilmaantuiko myöhäiskomplikaatiota (sairaalajaksolta kotiutumisen jälkeen ilmenneitä),

esimerkiksi keuhkojen arpeutuminen, krooninen kiputila yms.

a) ei b) kyllä, mikä___________________________________________________________

Tuumoriresidiivi (kasvaimen uusiutuminen sinne, mihin hoito kohdennettiin)

a) ei b) kyllä ____/____ _____________

Hoidettiinko tuumoriresidiiviä aktiivisesti

a) ei b) kyllä, miten___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Syövän uusiutuminen muualle kuin alkuperäiselle hoitoalueelle

a) ei b) kyllä, minne (luettele

paikat,)?_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Onko potilas kuollut?

a) ei b) kyllä ____/____ ___________________