LLapplicazione della ’applicazione della Ventosa Ostetrica · STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è...
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Transcript of LLapplicazione della ’applicazione della Ventosa Ostetrica · STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è...
“WOMEN IN CHANGE”WOMEN IN CHANGEDonne che cambiano
MODENA25 / 26 / 27 marzo 2009
L’applicazione della L’applicazione della L applicazione della L applicazione della Ventosa OstetricaVentosa OstetricaVentosa OstetricaVentosa Ostetrica
Dr. Paolo VenturiniDr. Paolo VenturiniOspOsp. . S.MariaS.Maria Bianca Mirandola MO Bianca Mirandola MO
Tipi di ventosaTipi di ventosap d ventosap d ventosaOmniCupOmniCup ®®ProCupProCup ®® OmniCup®OmniCup®
with Traction Force Indicatorwith Traction Force Indicator
Definire il livello di rischio correlato con Definire il livello di rischio correlato con la decisione di applicare la ventosala decisione di applicare la ventosa
BassoBasso (applicazione standard)(applicazione standard)BassoBasso (applicazione standard)(applicazione standard)
ModeratoModerato (prova di parto con ventosa)(prova di parto con ventosa)
AltoAlto (presenza di controindicazioni relative)(presenza di controindicazioni relative)AltoAlto (presenza di controindicazioni relative)(presenza di controindicazioni relative)
Definire il livello di rischio correlato con Definire il livello di rischio correlato con
Basso rischioBasso rischio
la decisione di applicare la ventosala decisione di applicare la ventosaBasso rischioBasso rischio Sospetta compromissione fetale (BCF non rassicurante) Ritardo/arresto della progressione della parte presentata con
testa visibile durante le contrazioni Indicazione elettiva al raccorciamento del II° stadio
Rischio moderatoRischio moderato Arresto della progressione della PP con testa non visibile
durante le contrazioni Condizioni del feto non rassicuranti con PP non visibile Condizioni del feto non rassicuranti con PP non visibile Ritardo della progressione della PP con sospetta
sproporzione borderline (es. pregresso parto operativo) P t d l II ll PP i ibil i t Parto del II gemello con PP non visibile, ma impegnata Combinazione di più di una condizione a basso rischio
Definire il livello di rischio correlato con Definire il livello di rischio correlato con
Rischio elevatoRischio elevatola decisione di applicare la ventosala decisione di applicare la ventosa
Rischio elevatoRischio elevato Ritardo della progressione con sospetto distress fetale e
malposizione in una multipara con cervice non completamente p p pdilatata
Distress fetale conclamato Secondo gemello con PP non impegnata con cervice in parte Secondo gemello con PP non impegnata con cervice in parte
riformata Associazione di più di una condizione di rischio moderato
ControidicazioniControidicazioni Testa fetale oltre lo stretto superioreesta eta e o t e o st etto supe o e Cervice non completamente dilatata nella nullipara Vera sproporzione cefao-pelvica Presentazione di faccia Presentazione di faccia Feto pretermine (< 34 settimane) Disturbi della coagulazione fetale (es. emofilia)
Valutazione del CasoValutazione del Caso1 . L’applicazione della ventosa richiede in via 1 . L’applicazione della ventosa richiede in via preliminare:preliminare:
Una valutazione globale del caso clinico U t i ti t t i Una accurata semeiotica ostetrica
2. Devono essere valutate:2. Devono essere valutate:
La dilatazione cervicale La biometria del bacino e proporzione fetopelvica
Valutazione del CasoValutazione del Caso3. Devono essere riconosciuti:3. Devono essere riconosciuti: La parte presentata La parte presentata Il livello della parte presentata facendo riferimento alle classiche
stazioni terminologiche: Testa non impegnata - 2p g Testa impegnata allo stretto superiore 0 Testa allo stretto medio + 2 Testa allo stretto inferiore + 3 Testa all’egresso pelvico + 4
Posizione dell’indice di presentazione (piccola fontanella o triangolare)
Occipite anteriore OA (dx o sx) Occipite posteriore OP (dx o sx) Occipite trasverso OT (dx o sx)
L’ t l i liti (il di t bi t l è ll l i i i L’eventuale asinclitismo (il diametro biparetale non è parallelo ai piani della pelvi)
STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è percorribile al 50% in direzione caudo-cranialeSTRETTO INFERIORE: la sinfisi pubica non è più percorribile
L’ECO in sala parto e il parto operativo vaginaleL’ECO in sala parto e il parto operativo vaginale
In che posizione mi son messo
lo devi sapere adesso
ECO ECO sovrapubicasovrapubicappECO ECO translabialetranslabiale
Le cinque regole di base per un uso Le cinque regole di base per un uso sicuro della ventosasicuro della ventosa
1 Il parto deve essere completato entro 15 minuti1. Il parto deve essere completato entro 15 minuti dall’applicazione della ventosa (il tempo medio necessario per applicare la ventosa in più di 400
ti è t t di 6 i ti)parti è stato di 6 minuti).2. La testa, non il tumore da parto, deve scendere ad
ogni trazione.g3. Il parto deve essere espletato con 3 trazioni (se la
testa corona, una quarta trazione è permessa).4 La ventosa non deve essere applicata più di due4. La ventosa non deve essere applicata più di due
volte (la seconda applicazione deve essere eseguita da un operatore esperto).
5. Se il parto con ventosa non riesce, a dispetto di un corretto posizionamento e di una corretta trazione,non applicare il forcipe.
Modificato da: Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual by Charles Cox, Charlotte Grady Kate Howell - RCOG Press, 2007
pp p
Movimenti cardinali nel partoMovimenti cardinali nel partoMovimenti cardinali nel partoMovimenti cardinali nel partoDiscesa
Flessione Progressioneg
Rotazione interna
EstensioneEstensione
Rotazione esterna
Espulsione
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Il Punto di FlessioneIl Punto di FlessioneIl Punto di FlessioneIl Punto di Flessione
Lungo la suturasutura sagittale a 3 cm dalla
M FF
3 cm dalla fontanella posteriore
Fposteriore
F Punto di FlessioneFF Punto di FlessioneM Perno di FlessioneFM
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Il Punto di FlessioneIl Punto di FlessioneIl Punto di FlessioneIl Punto di Flessione
Fontanella anteriore
3 cm3 cm
Punto di FlessioneFDiametro 6 cm
Fontanella posteriore
Corretta applicazione della CoppettaCorretta applicazione della Coppettapp pppp pp
Il punto di flessione si trova a 3 centimetri dal vertice della fontanella posteriore.
La distanza tra le fontanelle è di 9 – 10 cm.
I diametri delle ventose sono tutti i 6 – 7 cm.
In pratica, la coppetta è ben posizionata sul punto di flessione quando tra la coppetta e la fontanella anteriore rimangono circa 3 cm e l’applicazione è in asse sulla sutura sagittale.cm e l applicazione è in asse sulla sutura sagittale.
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Corretta applicazione della CoppettaCorretta applicazione della CoppettaCorretta applicazione della CoppettaCorretta applicazione della Coppetta
3 cm
Il centro della coppa è posto sopra il punto di flessione centrato sulla suturaIl centro della coppa è posto sopra il punto di flessione centrato sulla sutura sagittale.
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Localizzazione del punto di flessioneLocalizzazione del punto di flessione
Localizzazione del Calcolare laDeterminare la
pp
Localizzazione del punto di flessione
Calcolare la distanza
Determinare la posizione fetale
La punta del dito medio identifica la
f ll
La punta del dito medio si sposta in avanti
l l
Si calcola la distanza tra la f h d lfontanella
posteriore. lungo la sutura
sagittale di 3 centimetri per individuare il punto
forchetta del perineo e il punto
di flessionedi flessione.
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Localizzazione del punto di flessioneLocalizzazione del punto di flessioneppIn low stationsIn low-mid stations
Digital distance 5-6 cmDigital distance 10-11 cm Digital distance 5 6 cmg
La distanza dalla punta del dito medio e la nocca è di 10-11cm, t l' ti l i i l è di 5 6mentre con l'articolazione prossimale è di 5-6cm.
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Localizzazione del punto di flessioneLocalizzazione del punto di flessionepp
Le coppette OmniCup® hanno un tubo graduato che permette la misurazione della profondità di inserzione della coppetta.
In questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto diIn questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto di flessione.
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Localizzazione del punto di flessioneLocalizzazione del punto di flessionepp
Le coppette OmniCup® hanno un tubo graduato che permette la misurazione della profondità di inserzione della coppetta.
In questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto di
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
In questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto di flessione.
Direzione della trazioneDirezione della trazione
Mantenere la di l ità t lperpendicolarità tra la
coppetta e il tubo riduce il rischio di distacco della stessa
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Direzione della trazioneDirezione della trazione
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DetrminareDetrminare la la posizioneposizione fetalefetaleDetrminareDetrminare la la posizioneposizione fetalefetaleOccipito Posteriore
Confermando la posizione della testa fetaleConfermando la posizione della testa fetale
La punta del dito medio è sulla fontanella posteriore e la nocca del dito è appoggiata sulla forchetta: distanza 10-11 cm
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LocalizzareLocalizzare ilil puntopunto didi flessioneflessioneLocalizzareLocalizzare ilil puntopunto didi flessioneflessione
Localizzare la posizione del punto di flessione: 3 centimetri dalla piccola fontanella lungo la sagittale
La punta del dito medio è sul punto di flessione e l’articolazione p pprossimale è a livello della forchetta: distanza 8-9 cm
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Inserimento della coppetta in vaginaInserimento della coppetta in vaginaInserimento della coppetta in vaginaInserimento della coppetta in vagina
Analgesia - prendere in considerazione l'infiltrazione del perineo con agente anestetico locale.Mano destra tiene la coppetta con il pollice sulla scanalatura e due ditaMano destra tiene la coppetta con il pollice sulla scanalatura e due dita sul bordo.Mano sinistra con due dita in vagina retrae il perineo.Con un unico movimento si inserisce la coppetta e la si “blocca” tra laCon un unico movimento si inserisce la coppetta e la si blocca tra la parte presentata e la parete vaginale posteriore.
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Posizionamento della coppetta Posizionamento della coppetta
G it i i t ll’ dd d ll d L’i di d llGomito sinistro sull’addome della donna. L’indice della mano sinistra solleva il tumore da parto. L’indice della mano destra spinge lungo la linea mediana la coppetta. Spingere la coppetta sino alla distanza misurata primaSpingere la coppetta sino alla distanza misurata prima (punto di flessione). Utilizzare le linee graduate come riferimento presenti sul tubo (6 e 11 cm). Cercare di applicare la coppetta sulla sagittale Il centro dellaapplicare la coppetta sulla sagittale. Il centro della coppetta sarà sopra o vicino al punto di flessione.
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Mantenere la coppetta in posizioneMantenere la coppetta in posizioneMantenere la coppetta in posizioneMantenere la coppetta in posizione
Quando la coppetta ha raggiunto la distanza richiesta, il dito indice della mano sinistra tiene la coppetta in posizione. Si libera così la mano destra che potrà lavorare sulla pompa del vuotovuoto
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Creazione del vuotoCreazione del vuotoCreazione del vuotoCreazione del vuoto
450 – 600mmHgg
La pressione di lavoro vuoto (450 - 600 mmHg) va realizzata in un'unica fase in circa un minutoin circa un minuto.Non superare i 620 mmHg (zona rossa).È dimostrato che il caput succedaneum o lo chingon artificiale si forma entro un minuto e l’induzione rapida del vuoto non aumenta il rischio di danno al cuoio capelluto.
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Tabella comparativaTabella comparativaTabella comparativaTabella comparativa
Non ridurre il vuoto tra una contrazione e l’altra
Controllare la corretta applicazioneControllare la corretta applicazioneControllare la corretta applicazioneControllare la corretta applicazione
Controllare con al mano sinistra che Controllare la corretta profondità di non vi siano tessuti materni incarcerati tra la coppetta e il cuoio capelluto.
inserimento della coppetta utilizzando gli indicatori di distanza stampati sul tubo.
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Metodo di trazioneMetodo di trazioneMetodo di trazioneMetodo di trazione
Il pollice della mano sinistra è posizionato sulla scanalatura della coppetta (ore 12); il dito indice passa sotto la sinfisi pubica e si appoggia al cuoio capelluto del feto (controtrazione e controllo della presa). La mano destra impugna la barra di trazione con una leggera flessione delle di l l’ l (il b di l )dita, palmo verso l’alto (il tubo passa tra medio e anulare).Nota: la direzione di trazione è verso il basso (asse di trazione)
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Forza di trazioneForza di trazioneForza di trazioneForza di trazione
Una corretta applicazione della coppetta e una corretta trazione lungo l’asse pelvico consentono nell’80% dei casi l’estrazione con una minima forzapelvico consentono nell 80% dei casi l estrazione con una minima forza (circa 11 kg o meno) evitando il distacco della coppetta. Tra una contrazione e l’altra si può allentare la trazione (non importa se la testa risale))Nota: i danni allo scalpo fetale si hanno prevalentemente quando si stacca la coppetta.
A. Vacca. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46:124-7
Discesa della parte presentataDiscesa della parte presentataDiscesa della parte presentataDiscesa della parte presentata
Crearsi delle Crearsi delle Crearsi delle Crearsi delle aspettativeaspettativeEvidenze di progressione
Allungamento del tubo Allungamento del tubo Flessione della testa fetale Discesa della coppettapp Avanzamento della testa fetale Rotazione del capo (rotazione
d ll l t )della scanalatura) Percezione digitale (pollice e
indice della mano sinistra) )della discesa della PP
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FaseFase perinealeperinealeFaseFase perinealeperineale
Quando la coppetta affiora dall’introito vaginale il diametro bi-parietale è a livello dello stretto medio (pensare a 6-7 cm dietro la coppetta).La forza di trazione necessaria per la progressione della testa fetale è superiore a quella impegnata per la fase di discesa. Massimo rischio di distacco della coppetta. Anche in questa fase l’asse di trazione e ancora rivolto verso il basso. Continua la rotazione interna della testa fetale.
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FaseFase perinealeperinealeFaseFase perinealeperineale
Come la coppetta raggiunge e passa attraverso l'introito la direzione di trazione diventa più orizzontale. Con l’indice della mano sinistra di allarga il perineo per far uscire la coppetta e ridurre il rischio di lacerazioni vaginali (soprattutto se si prova il parto senza
i i t i )episiotomia)
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FaseFase perinealeperineale -- EpisiotomiaEpisiotomiaFaseFase perinealeperineale EpisiotomiaEpisiotomia
Se si decide di fare l’episiotomia, questa fatta nella fase perineale quando affiora la coppetta dall’introito vaginale, prima non serve. Consigliata la medio laterale.
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IncoronamentoIncoronamentomm
Il caput fetale è emerso da sotto l'arco pubico e la testa comincia a estendersi (coronamento).La coppetta è ruotata di 90° indica che la rotazione interna continuaLa coppetta è ruotata di 90°, indica che la rotazione interna continua.In questa fase, il pollice sulla tazza controlla la discesa e agisce come un ‘punto di perno’, la direzione verso il basso della trazione consente le fasi finali della rotazione interna.La forza di trazione è minima o assente, in questa fase.
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Parto in occipito anterioreParto in occipito anterioreParto in occipito anterioreParto in occipito anteriore
La testa fetale emerge dall’introito in occipito anteriore.La scanalatura della coppetta è ruotata di 120° il che conferma il completamento della rotazione interna.
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RimozioneRimozione delladella coppettacoppettaRimozioneRimozione delladella coppettacoppetta
Premere il pulsante di rilascio e rimuovere la coppetta dallo scalpo fetale. Sollevare delicatamente la tazza dal chignon che si forma sul cuoioSollevare delicatamente la tazza dal chignon che si forma sul cuoio capelluto sotto / all'interno della tazza. A volte la coppa rimane aderente anche dopo la perdita del vuoto. In questi casi esercitare una leggera trazione sulla coppetta afferrandola sul bordo.
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Corretto posizionamentoCorretto posizionamentoCorretto posizionamentoCorretto posizionamento
Il chignon conferma che il centro della coppetta è stato posizionato sul punto di flessione - lungo la sutura sagittale, 3 cm anteriormente alla p g g ,fontanella posteriore. L'operatore controlla il corretto posizionamento della coppetta.
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Cosa FareCosa Fare Definizione del rischio Valutazione ostetrica (madre – bambino) I f l d i l d i il Informare la madre, spiegare la procedura e ricevere il consenso Allertare il personale multidisciplinare
C id l’ di it i Considerare l’uso di ossitocina Cooperazione materna e spinte efficaci Limitazione del numero di spinte e durata della procedura Evitare il distacco della coppetta: corretta forza e corretto angolo di
trazione (“pensare sempre a 7 cm dietro”) “Crearsi delle aspettativeCrearsi delle aspettative” (discesa ad ogni contrazione, sospendere
i di i i di diffi ltà)in assenza di progressione o in caso di difficoltà) Eventuale Episiotomia e/o Kristeller Presenza del personale pediatrico o neonatale
Esame del cuoio capelluto subito dopo il parto e ad intervalli regolari
Riconoscimento precoce e trattamento dell’emorragia sottogaleale Riconoscimento precoce e trattamento dell emorragia sottogaleale Comunicazione con la madre per ridurre l’ansia Attenta ispezione dei genitali e dell’ano.