Congresso LAMM Roma, 4 ottobre 2011 - sippo.eu · STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è percorribile...
Transcript of Congresso LAMM Roma, 4 ottobre 2011 - sippo.eu · STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è percorribile...
Congresso LAMMRoma, 4 ottobre 2011
Attualità in tema di ventosa ostetrica
Felice Patacchiola
Storia
• 1705 Yonge di Plymouth primo tentativo con coppetta di vetro
• 1954 Malmstrom primo modello con pompa manuale
• 1969 sistema MYTIVAC
• 1997 Kiwi OmniCup
Caratteristiche tecniche Tutti i sistemi di estrazione con vacuum
consistono in una coppetta di materiale rigido o morbido che può aderire allo scalpo fetale, in una pompa per il vacuumche provvede all’aspirazione e un sistema di trazione usato dall’ostetrico che assiste la donna al parto.
I migliori risultati dipendono da una corretta applicazione della coppetta sullo scalpo fetale.
Tipi di coppette 1Anteriori: i punti di trazione e di
suzione sono localizzati in posizione centralecorretta applicazione per posizioni anteriori e ben flesse dell’estremo cefalico, sufficientemente in basso nella pelvi
Posteriori: i dispositivi in uscita dalla coppetta sono localizzati in sede periferica per posizioni occipito-posteriori ed occipito-trasverse, e a livello mediopelvico
Tipi di coppette 2Rigide : di metallo o di plastica (tipo
Malmstrom o Bird) in caso di teste deflesse o posizionate posteriormente
Flessibili o soft : in silicone (tipo la Kobayashi)
maggiore incidenza di fallimenti (16%) rispetto alle rigide (9%), per cui andrebbero utilizzate per le estrazioni basse che non richiedono rotazioni
Tipi di coppette
La ventosa ostetrica KIWINel 1997 è stata introdotta la ventosa KIWIcon coppa rigida di plastica tipo Malmstrom connessa attraverso un filo d’acciaio alla pompa manuale per ottenere il vacuum in maniera rapida, utile in caso di teste malposizionate/deflesse
La Ventosa Ostetrica
L’adattamento dello strumento alle applicazioni sia posteriori che anteriori.
Kiwi
Tipi di ventosaOmniCup ®ProCup ® OmniCup®
with Traction Force Indicator
Tipi di ventosaOmniCup® Omni-C™ Cup
una coppetta universale monouso di materiale plastico rigido (Procup morbida e flessibile solo per le pres. occipito-pubiche) con spessore basso e un piccolo volume con
una presa a maniglia per un facile inserimento in vagina.
Questo favorisce un corretto posizionamento anche in cattive presentazioni come
l’occipito-posteriore.
Kiwi OmniCup ®
Kiwi OmniCup ®
La ventosa ostetrica KIWI
Sistema Semplice: corretto posizionamento in caso di malposizioni (il tubicino di aspirazione è sullo stesso piano della coppetta)
Ergonomico: offre un controllo completo al singolo operatore, il personale impiegato è ridotto.
Versatile: permette di collocare la coppetta in modo sicuro e corretto sul punto di flessione della testa.
QUANDO la ventosa ?
Indications for Vacuum-Assisted Vaginal Delivery
Indication DefinitionProlonged second stage of labor - In nulliparous women, this is defined as
lack of progress for 3 hours with regional
anesthesia or 2 hours without anesthesia.
In multiparous women, it refers to lack of
progress for 2 hours with regional anesthesia
or 1 hour without anesthesia.
Nonreassuring fetal testing - Suspicion of immediate or potential fetal
compromise (nonreassuring fetal heart rat
pattern, abruption) is an indication for
operative vaginal delivery when an
expeditious delivery can be readily
accomplished.
Elective shortening of the second - Vacuum can be used to electively shorten the
stage of labor second stage of labor if pushing is
contraindicated
because of maternal cardiovascular or
neurologic disease.
Maternal exhaustion - Largely subjective and not well defined.
Data from The American College of Obstetricians and Gynecologists.(2000)
Fase espulsiva
Durata max del II stadio (ACOG, 2000)
nullipare senza peridurale 2 ore
nullipare con peridurale 3 ore
pluripare senza peridurale 1 ora
pluripare con peridurale 2 ore
Contraindications for Vacuum-Assisted Vaginal Delivery
Absolute Contraindications
• Underlying fetal disorder— Fetal bleeding disorders (eg, hemophilia, alloimmune
thrombocytopenia)— Fetal demineralizing diseases (eg, osteogenesis imperfecta)
• Failure to fulfill all the requirements for operative vaginal delivery— Incomplete dilatation of the cervix— Intact fetal membranes— Unengaged vertex
• Abnormalities of labor— Fetal malpresentation (eg, breech, transverse lie, brow, face)— Suspected cephalopelvic disproportion
• Estimated gestational age 34 weeks or estimated fetal weight 2500 g
• Failure to obtain informed consent from the patient
Relative Contraindications• Suspected fetal macrosomia (defined as an estimated fetal weight
of 4500 g)• Uncertainty about fetal position• Inadequate anesthesia• Prior scalp sampling or multiple attempts at fetal scalp electrode
placement
Data from The American College of Obstetricians and Gynecologists.( 2000)
Valutazione del Caso
1 . L‟applicazione della ventosa richiede in via
preliminare:
Una valutazione globale del caso clinico
Una accurata semeiotica ostetrica
2. Devono essere valutate:
La dilatazione cervicale
La biometria del bacino e proporzione fetopelvica
Valutazione del Caso3. Devono essere riconosciuti: La parte presentata
Il livello della parte presentata facendo riferimento alle classiche
stazioni terminologiche:
Testa non impegnata - 2
Testa impegnata allo stretto superiore 0
Testa allo stretto medio + 2
Testa allo stretto inferiore + 3
Testa all‟egresso pelvico + 4
Posizione dell‟indice di presentazione (piccola fontanella o
triangolare)
Occipite anteriore OA (dx o sx)
Occipite posteriore OP (dx o sx)
Occipite trasverso OT (dx o sx)
L‟eventuale asinclitismo (il diametro biparietale non è parallelo ai
piani della pelvi)
STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è percorribile al 50% in direzione caudo-craniale
STRETTO INFERIORE: la sinfisi pubica non è più percorribile
Stazione della PP dalle spine ischiatiche
5/5 la testa è completamente esterna e
può essere palpata sopra il bordo della
sinfisi pubica; le dita possono toccarsi
sotto la testa. (corrisponde ad un livello
-4 e con
l‟esplorazione non si riesce a
raggiungere la testa)
4/5 la parte più bassa della testa è
sotto la sinfisi; le dita non riescono
ad incontrarsi. (corrisponde al
livello -3 e con l‟esplorazione la
testa viene palpata molto
in alto)
3/5 il diametro occipito-frontale può
essere
ancora palpato sopra il bordo del pube
(corrisponde al livello -2)
2/5 la testa è bassa ma ancora non
pienamente impegnata. Da un lato si
riesce a palpare il sincipite mentre, dal
lato opposto, l‟occipite non è palpabile
( corrisponde al livello -1)
1/5 la testa è impegnata; può essere
palpato solo il sincipite. (corrisponde
alla stazione 0 o 1 cm – scavo medio)
0/5 la testa è profondamente
impegnata;
non sono palpabili né l‟occipite né il
sincipite (corrisponde al livello +2 o +3).
Movimenti cardinali nel parto
Discesa
Flessione
Progressione
Rotazione interna
Estensione
Rotazione esterna
Espulsione
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Basso (applicazione standard)
Moderato (prova di parto con ventosa)
Alto (presenza di controindicazioni relative)
Definire il livello di RISCHIO correlato con la decisione di applicare la ventosa
Basso rischio
Sospetta compromissione fetale (BCF non rassicurante)
Ritardo/arresto della progressione della parte presentata con
testa visibile durante le contrazioni
Indicazione elettiva al raccorciamento del II° stadio
Rischio moderato
Arresto della progressione della PP con testa non visibile
durante le contrazioni
Condizioni del feto non rassicuranti con PP non visibile
Ritardo della progressione della PP con sospetta
sproporzione borderline (es. pregresso parto operativo)
Parto del II gemello con PP non visibile, ma impegnata
Combinazione di più di una condizione a basso rischio
Definire il livello di RISCHIO correlato con la decisione di applicare la ventosa
Rischio elevato
Ritardo della progressione con sospetto distress fetale e
malposizione in una multipara con cervice non completamente
dilatata
Distress fetale conclamato
Secondo gemello con PP non impegnata con cervice in parte
riformata
Associazione di più di una condizione di rischio moderato
Definire il livello di rischio correlato con la decisione di applicare la ventosa
Le cinque regole di base per un uso sicuro della ventosa
Modificato da: Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual
by Charles Cox, Charlotte Grady Kate Howell - RCOG Press, 2007
1. Il parto deve essere completato entro 15 minuti dall’applicazione della ventosa (il tempo medio necessario per applicare la ventosa in più di 400 parti è stato di 6 minuti).
2. La testa, non il tumore da parto, deve scendere ad ogni trazione.
3. Il parto deve essere espletato con 3 trazioni4. La ventosa non deve essere applicata più di due
volte (la seconda applicazione deve essere eseguita da un operatore esperto).
5. Se il parto con ventosa non riesce, a dispetto di un corretto posizionamento e di una corretta trazione,non applicare il forcipe.
In che posizione mi son
messo
lo devi sapere adesso
L’ECO in sala parto e il parto operativo vaginale
ECO sovrapubicaECO translabiale
Il dorso e il diametro fronto occipitale
I punti di repere ecografici
Indice di concordanza ± 45° = 96%
Transabdominal scan of the fetal head in the
second stage of labor. The position of the fetal
orbits and nasal bones can be clearly seen, and
represents a sinistra occiput posterior position,
with the occiput at ‘‘5 o’clock.
Semicoronal transvaginal scan showing
the midline echo, both thalami, and the
cerebellum in a destra occiput posterior
position, with the occiput at ‘‘7 o’clock.’’
Comparison of transvaginal sonography with digital examination and transabdominal sonography for the determination of fetal head position in
the second stage of labor Neriman Zahalka Et al.American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 381–6
Midsagittal transabdominal plane of the
fetal spine in a straight occiput anterior
position. Occiput at ‘‘12 o’clock.’’
Transvaginal axial view of the fetal
head showing the midline echo in a
destra occiput posterior position,
with the occiput at ‘‘7 o’clock.’
Comparison of transvaginal sonography with digital examination and transabdominal sonography for the determination of fetal head position in
the second stage of labor Neriman Zahalka Et al.American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 381–6
Transvaginal axial view of the fetal head demonstrating the midline structures in a sinistra
occiput transverse position. The occiput is at ‘‘3 o’clock.’’
Comparison of transvaginal sonography with digital examination and transabdominal sonography for the determination of fetal head position in
the second stage of labor Neriman Zahalka Et al.American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 381–6
Confermando la posizione della testa fetale
La punta del dito medio è sulla fontanella posteriore e la nocca del
dito è appoggiata sulla forchetta: distanza 10-11 cm
Determinare la posizione fetaleOccipito Posteriore
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Localizzare la posizione del punto di flessione: 3 centimetri dalla
piccola fontanella lungo la sagittale
La punta del dito medio è sul punto di flessione e l‟articolazione
prossimale è a livello della forchetta: distanza 8-9 cm
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Localizzare il punto di flessione
Analgesia - prendere in considerazione l'infiltrazione del perineo con
agente anestetico locale.
Mano destra tiene la coppetta con il pollice sulla scanalatura e due dita
sul bordo.
Mano sinistra con due dita in vagina retrae il perineo.
Con un unico movimento si inserisce la coppetta e la si “blocca” tra la
parte presentata e la parete vaginale posteriore.
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Inserimento della coppetta in vagina
Gomito sinistro sull‟addome della donna. L‟indice della
mano sinistra solleva il tumore da parto. L‟indice della
mano destra spinge lungo la linea mediana la coppetta.
Spingere la coppetta sino alla distanza misurata prima
(punto di flessione). Utilizzare le linee graduate come
riferimento presenti sul tubo (6 e 11 cm). Cercare di
applicare la coppetta sulla sagittale. Il centro della
coppetta sarà sopra o vicino al punto di flessione.
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Posizionamento della coppetta
Quando la coppetta ha raggiunto la distanza richiesta, il dito indice
della mano sinistra tiene la coppetta in posizione.
Si libera così la mano destra che potrà lavorare sulla pompa del
vuoto
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Mantenere la coppetta in posizione
La pressione di lavoro vuoto (450 - 600 mmHg) va realizzata in un'unica fase
in circa un minuto.
Non superare i 620 mmHg (zona rossa).
È dimostrato che il caput succedaneum o lo chingon artificiale si forma entro
un minuto e l’induzione rapida del vuoto non aumenta il rischio di danno al
cuoio capelluto. The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Creazione del vuoto
450 – 600
mmHg
Controllare con la mano sinistra che
non vi siano tessuti materni
incarcerati tra la coppetta e il cuoio
capelluto.
Controllare la corretta profondità di
inserimento della coppetta
utilizzando gli indicatori di distanza
stampati sul tubo.
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Controllare la corretta applicazione
Il pollice della mano sinistra è posizionato sulla scanalatura della coppetta
(ore 12); il dito indice passa sotto la sinfisi pubica e si appoggia al cuoio
capelluto del feto (controtrazione e controllo della presa).
La mano destra impugna la barra di trazione con una leggera flessione delle
dita, palmo verso l‟alto (il tubo passa tra medio e anulare).
Nota: la direzione di trazione è verso il basso (asse di trazione)The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Metodo di trazione
Una corretta applicazione della coppetta e una corretta trazione lungo l‟asse
pelvico consentono nell‟80% dei casi l‟estrazione con una minima forza
(circa 11 kg o meno) evitando il distacco della coppetta.
Tra una contrazione e l‟altra si può allentare la trazione (non importa se la
testa risale)
Nota: i danni allo scalpo fetale si hanno prevalentemente quando si stacca la
coppetta. A. Vacca. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46:124-7
Forza di trazione
Evidenze di progressione
Allungamento del tubo
Flessione della testa fetale
Discesa della coppetta
Avanzamento della testa fetale
Rotazione del capo (rotazione
della scanalatura)
Percezione digitale (pollice e
indice della mano sinistra)
della discesa della PP
Discesa della parte presentata
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Crearsi delle
aspettative
Quando la coppetta affiora dall‟introito vaginale il diametro bi-parietale è a
livello dello stretto medio (pensare a 6-7 cm dietro la coppetta).
La forza di trazione necessaria per la progressione della testa fetale è superiore
a quella impegnata per la fase di discesa. Massimo rischio di distacco della
coppetta.
Anche in questa fase l‟asse di trazione è ancora rivolto verso il basso. Continua
la rotazione interna della testa fetale. The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Fase perineale
Come la coppetta raggiunge e passa attraverso l'introito la direzione di trazione
diventa più orizzontale.
Con l‟indice della mano sinistra di allarga il perineo per far uscire la coppetta e
ridurre il rischio di lacerazioni vaginali (soprattutto se si prova il parto senza
episiotomia)
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Fase perineale
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Fase perineale - Episiotomia
Se si decide di fare l‟episiotomia, questa fatta nella fase perineale quando
affiora la coppetta dall‟introito vaginale, prima non serve.
Consigliata la medio laterale.
Il caput fetale è emerso da sotto l'arco pubico e la testa comincia a estendersi (coronamento).
La coppetta è ruotata di 90°, indica che la rotazione interna continua.In questa fase, il pollice sulla tazza controlla la discesa e agisce come un „punto di perno‟, la direzione verso il basso della trazione consente le fasi finali della rotazione interna.
La forza di trazione è minima o assente, in questa fase.
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Incoronamento
La testa fetale emerge dall‟introito in occipito anteriore.
La scanalatura della coppetta è ruotata di 120° il che conferma il
completamento della rotazione interna.
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Parto in occipito anteriore
Premere il pulsante di rilascio e rimuovere la coppetta dallo scalpo fetale.
Sollevare delicatamente la tazza dal chignon che si forma sul cuoio
capelluto sotto / all'interno della tazza.
A volte la coppa rimane aderente anche dopo la perdita del vuoto.
In questi casi esercitare una leggera trazione sulla coppetta afferrandola sul
bordo. The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Rimozione della coppetta
Il chignon conferma che il centro della coppetta è stato posizionato sul
punto di flessione - lungo la sutura sagittale, 3 cm anteriormente alla
fontanella posteriore.
L'operatore controlla il corretto posizionamento della coppetta.
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Corretto posizionamento
Complicanze fetali
Edema dello scalpo (caput succedaneum o chignon) che scompare in poche ore o giorni
Cefaloematoma che richiede un’osservazione e scompare in una settimana
Abrasioni dello scalpo e lacerazioniEmorragia sub-galeale o
subaponeuroticaEmorragia intracranica (estremamente rara)
Alopecia sull’area di adesione della ventosa (rara e più frequente con la ventosa di Malmstrom)
Effetti estetici: • Chignon, scolorimento del cuoio capelluto,
ecchimosi
Lesioni clinicamente non significative:• Vesciche, abrasioni superficiali del cuoio capelluto
(6%), cefaloematoma (8-12%), emorragie retiniche
Lesioni clinicamente significative• Ampia lacerazione del cuoio capelluto, emorragia
subgaleale (SGH), emorragia intracranica 1,2-1,6/1000 (ICH), frattura del cranio
Lesioni indipendenti dall’uso della ventosa• Lesione del plesso brachiale e frattura dell'omero
associato a distocia di spalla
Classificazione degli effetti sul neonato
Complicanze materne Lesioni del tratto genitale vaginali e/o
cervicali (impropria applicazione della coppetta con
incarceramento di tessuto materno) :- Lacerazioni vagino perineali (III e IV grado) 10-
30%
(ispezionare sempre attentamente i genitali dopo un parto con appl. di V.E.)
Estensioni dell’episiotomia
Tromboembolismo
Incontinenza urinaria da stress o fecale dopo il parto
CONCLUSIONI
Negli Stati Uniti l’impiego della ventosa ostetrica riguarda dal 6% al 15% di tutti i parti.
In Europa il parto vaginale operativo si attesta tra il 4% e il 26%, con fluttuazioni molto marcate nei diversi paesi ( in l’Italia circa 5% )
Inadeguato training formativo del personale medico
Sfavorevole clima medico-legale
Tendenza clinica a favorire il taglio cesareo
QUALE FUTURO PER IL PARTO OPERATIVO VAGINALE con
VENTOSA?
CONCLUSIONI
Il taglio cesareo non è privo di complicanze, sia materne che fetali……
…… non è la soluzione ad ogni problema ostetrico!!!!!
CONCLUSIONI
Mancato impegno della parte presentata TAGLIO CESAREO
Distress fetale con estremo cefalico al basso scavo pelvico VENTOSA OSTETRICA
Parte presentata a livello pelvico medio VENTOSA O CESAREO?
T.C. V.O.
CONCLUSIONI
Il parto vaginale operativo con ventosa è un’alternativa sicurase:
- appropriata scelta delle pazienti
- corretto utilizzo dello strumento in mani esperte
CONCLUSIONI
GRAZIE PER L’ATTENZIONE