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CORSO PRE CONGRESSUALE
SEMEIOTICA OSTETRICASEMEIOTICA OSTETRICA
LA DISTOCIA DI SPALLAMaria Grazia Lucchi
RIMINI 2011
DISTOCIA DI SPALLE
• La testa e’trattenuta tenacemente contro i genitali esterni
• Non si verifica la rotazione esterna
• Non e’ possibile con le usuali manovre disimpegnare le spalle
LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
• Non e’ possibile con le usuali manovre disimpegnare le spalle
Fisiologia del meccanismo di espulsione delle spalle
LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
RIDUZIONE e IMPEGNO
PROGRESSIONE
ROTAZIONE INTERNA
DISIMPEGNO
LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
Distocia delle spalle
2 tipi
1.DISTOCIA MAGGIORE:mancato impegno delle spalle
a)ALTA: Spalla anteriore e spalla posteriore al a)ALTA: Spalla anteriore e spalla posteriore al di sopra del piano dello stretto superiore
b) BASSA o INCOMPLETA o MONOLATERALE: Solo una spalla penetra nel bacino materno
2. DISTOCIA MINORE: mancata rotazione interna delle spalle
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Distocia delle spalle
NON FARE
TRAZIONE O ROTAZIONE
PRESSIONI SUL FONDO UTERINO ROTAZIONE
FORZATA SULLA TESTA FETALE
FONDO UTERINO (KRISTELLER)
LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
Distocia delle spalle
COSA FARE
CHIEDERE AIUTO (HELP)1
CHIEDERE AIUTO (HELP)
COMUNICARE ALLA PAZIENTE CHE C’E’ UN
PROBLEMA E CHE OCCORRE LA SUA COLLABORAZIONE
Il medico responsabile dovrebbe dirigere le attività del gruppo secondo un protocollo diagnostico
terapeutico condiviso
Attuare una serie di manovre per raggiungere 3 obiettivi:
1. Aumentare la dimensione funzionale della pelvi
LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
Distocia delle spalle
della pelvi
2. Ridurre il diametro bisacromiale del feto
3. Modificare il rapporto tra il diametro bisacromiale e quello della pelvi ossea
Benche’ non ci sia evidenza che una di queste tecniche sia superiore all’altra,insieme esse risolvono efficacemente la distocia
LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
Distocia delle spalle
RICORDARE CHE...
risolvono efficacemente la distocia
La sequenza delle manovre non e’ tanto importante quanto il fatto che ciascuna di esse sia utilizzata con efficacia e appropriatezza
Il giudizio clinico dovrebbe sempre guidare la sequenza delle procedure utilizzate
LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
Distocia delle spalle
EPISIOTOMIA (Episiotomy)
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Di per sè non risolve la distocia ma è utile quando sono richieste manovre di rotazione interna
Manovra di Mc ROBERTS (legs) 1983
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LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
Distocia delle spalle
Deve essere utilizzata per prima (livello di evidenza 3)
Determina:
1.Rotazione in senso craniale della sinfisi pubica
2.Appiattimento del promontorio lombo-sacrale
Pressione sovrapubica (pressure)
Forte pressione sovrapubica,sia direttamente ventro-dorsale (manovra di Mazzanti 1959 )
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Distocia delle spalle
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Riduce il diametro bisacromiale e ruota la spalla anteriore lungo il diametro obliquo della pelvi
Sia verso un lato (prima manovra di Rubin 1964)
La pressione sovrapubica si associa sempre alla manovra di Mc Roberts
Rotazione interna (entrer maneuvers)
Manovra di Rubin 2
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Distocia delle spalle
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Pressione sulla faccia dorsale della spalla anteriore in direzione del torace fetale per ruotare il diametro bisacromiale e posizionarlo lungo il diametro obliquo
dello stretto superiore
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Distocia delle spalle
Manovra di Woods 1943
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Da utilizzare nella distocia di primo tipo varietà bassa
Introdurre due dita in vagina e premere sulla faccia ventrale della spalla posteriore per farla ruotare lungo un arco di 180° e
portarla anteriormente. Lo stesso operatore deve eseguire una pressione esterna sul fondo dell’utero
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Distocia delle spalle
Rimozione del braccio posteriore (Remove). Manovra di Jaquemier (1860)6
Manovra di Jacquemier:Approccio ventrale
Mano in atteggiamemto intermedio tra pronazione e supinazione con il palmo rivolto verso la superficie addominale del feto
La mano raggiunge il gomito del braccio posteriore del feto e La mano raggiunge il gomito del braccio posteriore del feto e premendo con due dita nella piega del gomito fa flettere l’avambraccio sul braccio
Si afferra l’avambraccio del feto
La mano tira l’avambraccio verso l’esterno facendolo passare davati al torace con movimento rotatorio
Il braccio fetale posteriore e’ stato portato all’esterno
Manovra di Jacquemier:Approccio dorsale
La mano esterna sospinge la spalla fetale anteriore verso l’eminenza ileo-pettinea piu’ prossima
La mano interna (in atteggiamento intermedio fra pronazione e supinazione presenta il palmo rivolto verso il dorso del feto) inizia a spingere il braccio posteriore del feto verso il piano ventrale del tronco fetaleil piano ventrale del tronco fetale
Il braccio del feto viene spinto ventralmente finche’ la mano del feto diventa accessibile
L’Ostetrico cambia la mano operatrice e tira verso L’esterno braccio,avambraccio e mano del feto come nell’approccio ventrale
Manovra di Varnier
Quando non si riesce a disimpegnare la spalla anteriore, con una mano si addossa il braccio posteriore alla testa fetale, l’altra mano si fetale, l’altra mano si pone sulla regione parieto-occipitale controlaterale.
Eseguire un movimento rotatorio ala corpo fetale affinchè la spalla anteriore diventi posteriore
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Distocia delle spalle
Rotazione della paziente (Roll)
Manovra di Gaskin(1988)7
Ruotare la paziente a carponi Ruotare la paziente a carponi (mani e ginocchia)
Trazione delicata sulla testa verso il basso in modo da fare uscire la spalla posteriore con
l’aiuto della gravità
Non ci sono dati sulla riuscita dell’intervento e parecchi Autori
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Distocia delle spalle
FRATTURA INTENZIONALE DELLA CLAVICOLA
dell’intervento e parecchi Autori riferiscono di non essere riusciti a praticare un’operazione che in apparenza sembra semplice
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Distocia delle spalle
SINFISIOTOMIA (Tecnica di Zarate 1934)
Consente un ampliamento di 1 cm Consente un ampliamento di 1 cm del diametro del diametro anteroantero--posterioreposteriorenello stretto superiorenello stretto superiore
Si può eseguire anche in Si può eseguire anche in anestesia locale per anestesia locale per infiltrazione.infiltrazione.
LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
Distocia delle spalle
Manovra di Zavanelli 1978
��Riposizionamento della testa fetale nel canale del Riposizionamento della testa fetale nel canale del partoparto
��Taglio cesareo emergente post manovra di Taglio cesareo emergente post manovra di Zavanelli.Zavanelli.
Rotazione della testa mantenendola in estensione Flessione della testa
Si spinge la testa fetale verso l’alto riponendola in vagina
Con l’altra mano abbassare la abbassare la parete vaginale posteriore per facilitare la manovra
Viene utilizzata nella Distocia delle spalle da mancato impegno
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Distocia delle spalle
POSTURA DI WALCHER(1889)
CONTRONUTAZIONE
Lasciare pendere gli arti inferiori dal bordo del letto
DOCUMENTAZIONE DELLA DISTOCIA DI SPALLA
In cartella devono essere ben evidenziati:
• l’ora del disimpegno della testa
• il tempo che è intercorso per disimpegnare la spalla
• il tempo intercorso dall’espulsione della testa all’espulsione completa del feto
LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
completa del feto
• il personale chiamato in aiuto e l’ora di arrivo
• le manovre eseguite, il loro timing e la sequenza
• la direzione verso cui guarda la faccia dopo la restituzione
• le condizioni del neonato (Apgar score, EGA sul sangue cordonale)
• è importante documentare la posizione della testa fetale al momento del parto perchè permette l’identificazione della spalla anteriore e posteriore
LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
FATTORI DI RISCHIO
• PRECEDENTE DISTOCIA DI SPALLA (tasso di ricorrenza 13,8%)• BMI > 30 • DIABETE GESTAZIONALE E PREGESTAZIONALE• ANATOMIA PELVICA ANORMALE• BASSA STATURA
MATERNI
FETALIFETALI
• SOSPETTA MACROSOMIA
IN TRAVAGLIO
• PARTO VAGINALE OPERATIVO (FORCIPE-VENTOSA)• PERIODO DILATANTE PROLUNGATO • PERIODO ESPULSIVO RALLENTATO
NEL 50% DEI CASI LA DISTOCIA DI SPALLA AVVIENE IN ASSENZA DI FATTORI DI RISCHIO
LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE
COMPLICANZE
MATERNE
• EMORRAGIE DEL POSTPARTUM (11%)• LACERAZIONI VAGINO-PERINEALI DI IV° (3,6%) • DISTASI O SEPARAZIONE DELLA SINFISI PUBICA• LACERAZIONI VAGINALI E CERVICALI CON EMATOMI • ROTTURA D’UTERO (RARA)
FETALI• PARALISI DEL PLESSO BRACHIALE TRANSITORIA O PERMANENTE DOVUTA AD EMORRAGIA, EDEMA, LESIONE O AVULSIONE DELLE RADICI NERVOSE ( Paralisi di Herb 6,7-15,8%, Paralisi di Klumpke_ più rara)• FRATTURA DELLA CLAVICOLA (13-25%)• FRATTURA DELL’OMERO (rara)• IPOSSIA FETALE con o senza danni neurologici permanenti• MORTE FETALE (0,02%)