Liquidi e emodinamica definitiva
-
Upload
claudio-melloni -
Category
Documents
-
view
156 -
download
2
Transcript of Liquidi e emodinamica definitiva
![Page 1: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/1.jpg)
Emodinamica ,circolazione e liquidi durante liposuzione
C MelloniAnestesista
Libero professionistaConsulente di anestesia per Villa Torri,Villa Chiara
Poliambulatorio Gynepro,Bologna
![Page 2: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/2.jpg)
Pericoli della liposuzione dal punto di vista circolatorio
� Sovraccarico idrico» in caso di infiltrazione con larghi volumi di soluzione
nella tecnica tumescente
� Ipovolemia » in caso di sottrazione di larghe quantità di grasso
(assomiglia a quanto accade in una ustione?)
� Le raccomandazioni attuali non sono ben definite e si basano sull’esperienza piuttosto che su studi controllati
![Page 3: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/3.jpg)
Lipschitz AH, Kenkel JM, LubyM, Sorokin E, Rohrich RJ, Brown SA. Electrolyte and Plasma Enzyme Analyses during Large-Volume Liposuction.Plast Reconstruct Surg 2002;114:
766-775
� Liposuzione con ultrasuoni � 5 donne per liposuzione massiva 4200-5000
ml � AG
![Page 4: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/4.jpg)
Iposodiemia,iperpotassiemia,aumento della CO2 venosa….
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
![Page 5: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/5.jpg)
Ipoalbuminemia,ipoprotidemia,aumento ALT e AST…..
![Page 6: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/6.jpg)
Variazioni plasmatiche più significative
Iposodiemia,intra e postop:da liquidi ipotonicistimolazione ADH
ipopotassiemia intraop,normale postop o aum(lisi adipociti)Catecolamine indotta
Iperventilazione e alkalosi respiratoria durante AGAttenzione alla triade ipocarbia;ipokaliemia,aritmie ventricolari+ elevati livelli intraop di epinefrina.........
Ipoalbuminemia e ipoprotidemia intra e postop� Funzioni della albumina:� Molecola di trasporto per vari metaboliti e farmaci� Mantenimento della pressione colloido osmotica nel plasma e interstizio .� Trattamento di radicali liberi � Effetti anticoagulanti� Controllo della permeabilità capillare
ALT e AST aumentate
![Page 7: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/7.jpg)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
![Page 8: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/8.jpg)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
La pressioneColloido osmotica del
Plasma è diminuitaper la perdita di
alb e prot e di Na.Escono liquidi
Se esiste danno endotelio
escono anche alb e prot…
Aumenta il liquido interstiziale
Ristabilimento di un nuovo equilibrio….
![Page 9: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/9.jpg)
COP:colloid osmotic pressure� La relazione di Starling governa il movimento dei
liquidi attraverso i capillari:
� Q= Kp(Pc-COP)� Ove:� Q=flusso di liquidi attraverso i capillari� Kp:coefficiente di permeabilità� Pc:pressione idrostatica capillare� COP:pressione colloido osmotica del sangue
![Page 10: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/10.jpg)
COP� La COP è la forza che si oppone alla pressione
idrostatica capillare ed è dovuta alle molecole più grandi di proteine che non passano attraverso la parete dei capillari;il 60-80 % della COP è dovuto alle albumine ed il resto al fibrinogeno ed immunoglobuline
� Per stimare la COP=2.1(TP)=0.16 TP2+0.009 TP3
ove TP è la proteina totale nel plasma.� Si misura con un oncometro
![Page 11: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/11.jpg)
Un poco di fisiopatologia…..� acute phase response postop.:catecolamine,cortisolo,ADH,eccc� Aumentata permeabilità capillare� Diminuito drenaggio linfatico� Ridistribuzione delle albumine e proteine verso l’interstizio� La perdita della COP può essere esacerbata dalla
somministrazione di soluzioni ipotoniche o che non contengono albumine
� Emodiluizione� aumento della attività ADH� Diminuzione della viscosità� Aumento del flusso ematico� Aumento della CO
![Page 12: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/12.jpg)
Jeffrey M. Kenkel, Avron H. Lipschitz, Maureen Luby, Ian Kallmeyer,Evan Sorokin, Eric Appelt, Rod J. Rohrich, Spencer A. Brown.
Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction.Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004.
AG:midazPropofol
RocuroniumN20/02
Sevofluranesufentanil
![Page 13: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/13.jpg)
FC,MAP,MPAP,CVP Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
![Page 14: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/14.jpg)
Changes in cardiac index (CI; above, left), stroke volume index (SVI; above, right), systemic vascular resistance index
(SVRI; below, left), and right ventricular stroke work index (RVSWI; below, right) over time. CI:cardiac output/body surface area; SVI (cardiac index 1000)/heart rate; SVRI (MAP CVP)
80/cardiac index; RVSWI1.36(mean pulmonary arterial pressurecentral venous pressure)stroke index/100. Hemodynamic Physiology andThermoregulation in LiposuctionPlast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
![Page 15: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/15.jpg)
Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction
Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
![Page 16: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/16.jpg)
Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction
Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
![Page 17: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/17.jpg)
Core temperature over time Hemodynamic Physiology and
Thermoregulation in LiposuctionPlast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
Attempts to maintain body temperature were made by
raising the temperature of theoperating room
, using warming blankets,warmed wetting solution, warmed
intravenousfluid,
forced air (Bair Hugger, AugustineMedical, Inc., Eden Prairie, Minn.).
Intermittentpneumatic foot compression boots
wereused in all cases for deep vein
thrombosis prophylaxis.
![Page 18: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/18.jpg)
Liposuction modifies haemodynamics Hemodynamic Physiology and
Thermoregulation in LiposuctionPlast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
� FC,MPAP, CI,SVI,RVSW� MPAP,SVR
![Page 19: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/19.jpg)
Kenkel JM, Lipschitz, AD, Shepherd, G. ArmstrongVW., Streit F, Oellerich M, Luby M., Rohrich RI,. Brown SA Pharmacokinetics and Safety of
Lidocaine and Monoethylglycinexylidide in Liposuction:A Microdialysis Study
� Mean intravenous fluid infused :4260 ml (152.1 ml) intraoperatively
� 1927 ml (120.7 ml) in the first 20 hours postoperatively [9.2 (3.6) ml/kg per hour], after which the intravenous lines were removed.
![Page 20: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/20.jpg)
Kenkel JM,Lipschitz , A H,Shepherd G,Armstrong VW,Streit F,Oellerich M, Luby M, Rohrich R,Brown SA.D.Pharmacokinetics and Safety of Lidocaine
and Monoethylglycinexylidide in Liposuction: A Microdialysis Study.J Plast
Surg . 114,2004, 516-524
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
![Page 21: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/21.jpg)
Aumento di peso
� Da liquidi infiltrati e non aspirati� Aum del liquido interstiziale e del Vd� Il volume extra contribuisce alla diluizione della lido ?� È un effetto protettivo?
![Page 22: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/22.jpg)
Trott SA, Beran SJ, Rohrich RJ, Kenkel JM, Adams WP Jr, Klein KWSafety considerations and fluid resuscitation in liposuction: an
analysis of 53 consecutive patients.Plast Reconstr Surg. 1998 ;102:2220-9.
� (1) aspirato di piccolo volume (< 4 lt): » mantenimento » + s.c. wetting;
� (2) largo volume (> o = 4 liters ):
mantenimento » + s.c.wetting » + 0.25 cc di cristalloidi per cc di aspirato>4 lt
![Page 23: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/23.jpg)
Perdite ematiche stimate con diverse tecniche di infiltrazione
Plast Reconstr Surg. 1998 ;102:2220-9. Safety considerations and fluid resuscitation in liposuction: an analysis of 53 consecutive patients. Trott SA, Beran SJ, Rohrich RJ, Kenkel JM, Adams WP Jr, Klein
KW
� Tecnica perdita ematica/ aspirato%
� Dry 20-45� Wet 10-30� Superwet 1� Tumescent 1
![Page 24: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/24.jpg)
Differenza dei punti di vista� Pitman
» Pitman, G. H. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large-volume liposuction (Discussion). Plast. Reconstr. Surg. 92: 1099, 1993.
» Pitman, G. H., Aker, J. S., and Tripp, Z. D. Tumescent liposuction. Clin. Plast. Surg. 23: 633, 1996.» Pitman, G. H. The role of subcutaneous infiltration in suction-assisted lipoplasty: A review
(Discussion). Plast. Reconstr. Surg. 99: 520, 1997. » Pitman, G. H. and Holzer, J. Safe suction: Fluid replacement and blood loss parameters. Perspect.
Plast. Surg. 5: 79, 1991. » Pitman, G. H. Tumescent liposuction: Operative technique. Oper. Tech. Plast. Reconstr. Surg. 3: 88,
1996. [
–Da 2 a 3:1 considerando infiltrato e apportato iv rispetto a infiltrato
� Klein tecnica tumescente:» Klein, J. A. The tumescent technique: Anesthesia and modified liposuction technique. Dermatol. Clin.
8: 425, 1990. » Klein, J. A. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg for
liposuction. J. Dermatol. Surg. Oncol. 16: 248, 1990.
–Nullo o minimo apporto di liquidi
![Page 25: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/25.jpg)
Quanto infiltrato viene rimosso?
� Samdal :29 %� Pitman :22 %� Klein :10 - 30 % ( ma derivato dai
dosaggi di lido)� Ostad: 1 -10 percent (da lido)� Altre perdite:
» Uscita dalle sedi di entrata
![Page 26: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/26.jpg)
Deficit di volume preesistenti
� ???� Pazienti sani ,in buone condizioni
� Digiuno dai solidi da almeno 6 h
� Digiuno dai liquidi da 2 h
![Page 27: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/27.jpg)
Liquidi di mantenimento
� Se classifichiamo la liposuzione come un intervento da trauma chirurgico moderato,
� l’apporto consigliato è 5 -6 cc/kg/hr� aggiustati in risposta ai segni vitali e
diuresi
![Page 28: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/28.jpg)
Rimpiazzo delle perdite intraop.
� Nessun rimpiazzo per le tecniche tumescenti e superwet
� In altre occasioni misurare le perdite e decidere sulla necessità e scelta del rimpiazzo
� In caso di dubbio:misurare la concentrazione di HB nell’aspirato e nel paziente!
![Page 29: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/29.jpg)
FINE
![Page 30: Liquidi e emodinamica definitiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042514/55ac2bd71a28abe64b8b4640/html5/thumbnails/30.jpg)
� Mild hyponatremia was evident postoperatively (134 to 136 mmol/liter) in four patients.
� Hypokalemia was evident intraoperatively in all subjects (mean SEM; 3.3 0.16 mmol/liter; range, 3.0 to 3.4mmol/liter).
� Hypoalbuminemia and hypoproteinemia were observed throughout the study (baseline: 2.9 0.2 g/dl; range, 2.6 to 3.5 g/dl), decreasing to 10 to 40 percent 24 hours postoperatively (2.0 0.2 g/dl; range, 1.7to 2.1 g/dl).
� Aspartate aminotransferase, alanine transaminase, creatine kinase levels were significantly elevated after the procedure (190 47.1 U/liter, 50 7.7 U/liter, and 11,219 2556.7 U/liter, respectively) (p 0.01).