L’infermiere nella gestione del pazientecon lesioni da pressione.MARIA LUCIA RITA DI GRIGOLI

Le lesioni da decubito non sono una patologia, ma l'effetto di una carenza di assistenza, che insorge prevalentemente

in pazienti ospedalizzati.

� Per la persona malata, tanto minore sarà il suo grado di autosufficenza,tanto maggiore sarà il rischio che insorgano lesioni da decubito, durante la suadegenza.

� E', quindi, SPECIFICO OBBLIGO DEI SOGGETTI TENUTI ALLA CURA EDASSISTENZA, calcolare preventivamente tale rischio dannoso eadottare tutte le misure e cure idonee affinché ciò non si realizzi.

Le lesioni cutanee sono riconosciute universalmente come unproblema sanitario di peso rilevante per il Servizio SanitarioNazionale e i professionisti della salute.

I COSTI

L’IMPORTANZA

LE COMPLICANZE

(FREQUENZA DEI CASI)

(PER IL SINGOLO\SOCIETÀ)

(MORBILITA’ / MORTALITA’)

Secondo la Wound Healing Society ci sono nel mondo 12.5 milioni di persone con lesioni cutanee croniche che non guariscono

o che riparano molto lentamente.

LA GESTIONE (COMPLESSITÀ ASSISTENZIALE).

Wound Healing Society. “Advances in Wound Care Offer Hope to Millions of Americans.” PR Newswire 14 Aug.

2000. Wound Healing Society. 9 Sept. 2005.

La loro prevenzione risulta essere un indicatore di qualità per moltisistemi sanitari. (K. Harding, Confèrence Nationale des plais et cicatrisations “Prèvention et traitement” Parigi, 17-19 gennaio 2010).

In Italia le ricerche multicentrichedell’AISLeC circa i 2/3 delle L.d.P.sarebberoevitabili sefosseromessein atto

E' importante sapere che:

In Italia le ricerche multicentriche dell’AISLeC (’94, ’96, ’99, ’02) hanno dimostrato un aumento superiore al 50% in ambito ospedaliero di soggetti con L.D.P rispetto al 1984.

sarebberoevitabili sefosseromessein attotempestive manovre di prevenzione (1).

Il dato sconcertante è che il 95%delle L.d.P. sarebbero prevenibili sefosse eseguita una correttavalutazione e se fosse attivato unprogramma di prevenzione (2,3,4) esi applicassero le raccomandazionidelle linee guida.

1. H.C.F.A. (Health Care Finance Administation) 1986

2. 2. Clay M.:” Neglected areas: dental health, foot care and skin care” (in) Healthy Ageing: Nursing Older People. London, Harcourt Publisher 1999

3. 3. Waterlow J.: “Prevention is cheaper than cure” Nursing Time 84, 25:

4. . Hibbs P:” Pressure area care for the city of Hackney Health Autority” 1988 City of Hackney Health Authority, London Slide di V. Maniaci Comitato Direttivo AISLeC

EBP = EVIDENCE BASED PRACTICE

COS’È UNA EVIDENZA?

• Non è evidenza ciò che è evidente ….

• Anche perché i sensi ingannano …..

Il processo per mezzo del quale i professionisti della salute assumono ledecisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienzaclinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili.

MA

• È evidenza ciò che è dimostrato …..

(Adattato da DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).

Avere il dubbio ….Ovvero: mettersi indiscussione!

La responsabilità dell’insorgenza di lesioni risulta essere a carico delprofessionista infermiere che nella pianificazione dell’assistenza è tenuto adattuare tutti gli interventi utili ad evitare la manifestazione di un danno o aprestare assistenza ove il danno è già insorto.

Sequenza dei criteri, delle azioni, dei processi, delle procedureche devono essere espletati nella pratica (STEP BY STEP) perapplicare L.G., per raggiungere obiettivi predefiniti, per risolvereproblemi.L’approccio include il monitoraggio dell’assistenza effettivamenteprestata, invita al confronto tra attività previste ed effettuate e traesiti attesi ed ottenuti.

L’intervento infermieristico consiste in un’azione autonoma delprofessionista infermiere in risposta ad una diagnosi infermieristica.

INTERVENTI INFERMIERISTICI NELLE LESIONI DA DECUBITO

Interventi infermieristici per raggiungere i risultati.

Diagnosi Infermieristica

Art. 13 “l’infermiere assume responsabilità …e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di infermieri specialisti o esperti….”

L’infermiere espertoin wound care hagli strumentiprofessionali e lecompetenze peragire come“prescrittore”.

La cura delle lesioni cutanee si presta ad affrontare il tema della prescrizione infermieristica per quello che concerne le medicazioni avanzate e gliausili.

NON NECESSITANO DI PRESCRIZIONE MEDICA.

E’ il professionistainfermiere cheindividua e indicaquali azioni diassistenza sono daattuare, con qualistrumenti e con qualimodalità applicative.

DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

� registrare l’assistenza infermieristica in funzione dei bisogni della persona;

� garantire una maggior sicurezza alla persona assistita;

� garantire continuità all’assistenza infermieristica;

� valutazione dell’assistenza � valutazione dell’assistenza infermieristica erogata.

La documentazioneinfermieristica ha valoregiuridico e nello specifico è unatto pubblico di fedeprivilegiata.

Legge n. 229/99 “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale. (Cass. Sez. VI 30.05.1975, N. 9872).

MA CHE COS’E’ UNA LESIONE DA

PRESSIONE?

� Un’ulcera da pressione è unalesione/danno localizzata allacute e/o agli strati sottostanti,generalmente incorrispondenza di unaprominenza ossea, qualerisultato di pressione, opressione in combinazione conforze di taglio.

EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel

NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009

SEDI INTERESSATE

� Sacro 41,3%

� Occipite 1,4%

� Trocantere 5,4%

� Ischio 2,7%

� Malleolo 3,1%

� Tallone 35,9%

� Altro 10,2%

Fonte: AISLeC 2010

FATTORI DI RISCHIO

Pressione

Forze di stiramento o di taglio

Attrito o frizione

Ipertermia

EtàRiduzione della

mobilitàMalnutrizione

Malattie arterioseMalattie cronicheSedi delle lesioni

National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007). Support Surface Standards Initiative: Terms and Definitions.Retrieved March 21, 2007,

QUINDI… .PREVENIRE

La maggior parte delle L.D.P. infattisono prevenibili, e pertantol’incidenza delle L.D.P. èutilizzata come un indicatoredella qualità dell’assistenzaerogata al paziente.

1. Identificazione dei soggetti a rischio di LdP

2. Mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del tessuto

LINEE GUIDA

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2001). Pressure ulcers in American: Prevalence, incidence, and implications for the future. Restorn, Va:

Author

NPUAP-EPUAP-PPPIA Pressure Ulcer Treatment & Prevention, 2014 Quick Reference Guide

alla pressione 3. Protezione dagli effetti

negativi provocati da forze meccaniche esterne

4. Riduzione dell’incidenza di LdP attraverso la realizzazione di programmi educativi.

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI UDP NELLA PRATICA

Una valutazione sistematica del rischio di insorgenza di LdP si puòservire di indicatori/ strumenti validati per la misurazione di

Presa in carico assistenziale e rivalutazione a ogni variazione delle condizioni generali del paziente. (pregressa anamnesi positiva è a rischio).

• Linea Guida regione Toscana 2012 Ulcere da pressione:prevenzione e trattamento Linee Guida RNAO prevenzione 2011 Linea Guida “Prevenzione e trattamento delle

Ulcere da pressione” Bologna 2010

• AISLeC (2011) Documento di Posizionamento: Gli strumenti di valutazione delle ulcere da pressione. Il wound care basato su prove di efficacia. 1(2):S1-S50 (supplemento)

servire di indicatori/ strumenti validati per la misurazione dicoscienza e di sensibilità.

L’utilizzo di indicatori si affianca,ma NON sostituisce il giudizio clinico.

“UTILIZZARE” E NON “COMPILARE”

• VALIDITÀ(distingue soggetti a rischio da quelli non a rischio)

LA SCALA DI BRADEN OFFRE IL MIGLIOR EQUILIBRIO.

• AFFIDABILITÀ (stesso risultato se ripetuta più volte)

COME E CON QUALE STRUMENTO

È stato sviluppato negli USA dopo un'ampia revisione della letteratura da Braden e Bergstrom (1987). Gli autori hanno selezionato 6 items appartenenti ai due principali fattori etiologici nello sviluppo delle UdP: 1) l'entità e la durata della pressione 2) la tolleranza dei tessuti alla pressione

Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs. 2006;54(1):94–110.

Pancorbo-Hidalgo et al. 2009. Raccomandazioni linee guidainternazionali sull’utilizzo di scale apposite associateal giudizio del clinico.

Bergstrom N, Braden B, Laguzza A, Holman V.(1987) The Bradenscale for predicting pressure sore risk. Nurs Research. 36(4):205-10.

SPECIFICITÀ (capacità di valutare soggetti non a rischio 67.5%) beneficio.

Una scala poco sensibile porta a sottostimare il rischio (inadeguate misure di prevenzione), una poco specifica a sovrastimarlo (aggravio costi) e valutare un appropriato piano assistenziale individuale

SENSIBILITÀ (capacità di valutare soggetti a rischio 57.1%)

Considerare un paziente a rischio se ha uno score inferiore o uguale a a 16.

VALUTAZIONE DELLA CUTE

Identificare variazioni dello stato di normalità della cute e monitorare le eventuali modificazioni.

Documentare le lesioni

Linea Guida “Prevenzione e trattamento delle UdP” Bologna 2010

Documentare le lesioniindividuate possibilmenteanche con immagini.

IGIENE DELLA CUTE

MANTENERE STABILE IL PH

Ridurre al minimo la forza e la frizione durante la detersione.

La cute dovrebbe essere pulita ed asciugata ad intervalli regolari e quando si sporca.

Linea Guida “Prevenzione e trattamento delle UdP” Bologna 2010

detersione.

Ridurre al minimo l’esposizione dellacute all’umidità causata daincontinenza, sudorazione o secrezionidelle ferite.

Evitare il massaggio sulle prominenze ossee causa macerazioni.

PIANIFICARE UNA SISTEMATICA E CORRETTA MOBILIZZAZIONE E CAMBIO DI POSTURA

Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO). Risk assessment & prevention of pressure ulcers 2011 supplement. Toronto (ON).AISLeC (2011) Documento di Posizionamento: Gli strumenti di valutazione delle ulcere da pressione. Il wound care basato su prove di efficacia. 1(2):S1-S50 (supplemento)

Documentare l’attuazione di mobilizzazione.

Rivalutazione!!

UTILIZZARE CORRETTAMENTE GLI AUSILI E PRESIDI ANTIDECUBITO

Crewe, RA. Problems of rubber ring nursing cushion and a clinical survey of alternative cushions for ill patients. Care Sci Pract 1987 Jun;5(2):9-11

Documentare l’attuazione di impiego di presidi.

Rivalutazione!!

Lo stato nutrizionale è compromesso?Quali provvedimenti adottare?

Secondo studi epidemiologici, il 70% dei pazienti con UdP ed il 55% di quelli a rischio di svilupparle presentano un quadro di malnutrizione

� Incrementare l'apporto calorico-proteico� Migliorare l'introito di nutrientispecifici (proteine)

INTERVENTO NUTRIZIONALE DI

SUPPORTO �Adeguata assunzione di liquidi� Formulare una dieta possibile nelrispetto delle criticità del soggetto(disfagia, malassorbimento,ecc.)

� Valutazione delle capacità del soggetto di assunzione del cibo e masticatorie � Valutazione della funzionalità del tratto gastroenterico

SUPPORTO

✔ Formulazione del piano dietoterapeutico.

NPUAP_EPUAP Pressure Ulcer Prevention & Treatment Guidelines

L’approccio al trattamento delle LdP

Ad oggi non è stato ancora raggiunto un accordo unanime su quale sia il trattamento standard ottimale.

WOUND ASSESSMENT VALUTARE IL GRADO DI SEVERITA’ DELLA LESIONE

WOUND BED ASSESSMENT

T.I.M.E.

TERAPIA IDONEA ALLA VERIFICA DEI RISULTATI

VALUTARE LE CONDIZIONI DI BASE DELLA LESIONE Compresa la cute perilesionale

Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence The management of pressure ulcers in primary and secondary care: A Clinical Practice Guideline. www.rcn.org.uk/ Final Version June 2005

Ciò checontaè individuare

La classificazione delle LdPdescritta è conforme anche alleindicazioni fornite dal NationalPressure Ulcer Advisory PanelNPUAP

CLASSIFICAZIONE DELLE LDP

European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009 Classificazione Shea (Society for Healthcare Epidemiology of America) Classificazione NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel)

Ciò checontaè individuareprecocemente lo stadio deldanno tessutale econoscerne la progressione,poiché questi sono ipresupposti per una terapiaadeguata.

COSA SI INTENDE PER WOUND BED PREPARATION ?

Serve a favorire la riparazione dei tessuti lesionati eliminando tutte quelle barriere che ostacolano la guarigione.

Preparazionedel letto diferita

Un sistema utile per ricordare il processo della WBP T tissue debridement Sbrigliamento o

J. Panuncialman, V. Falanga The Science of Wound Bed Preparation Clinics in Plastic Surgery, Volume 34, Issue 4, Pages 621-632 89 Falanga V. Chronic wounds: pathophysiologic and experimental considerations. J Invest Dermatol. 1993 May;100(5):721-5. Review. No abstract available. PMID: 8491995 [PubMed -indexed for MEDLINE]

L’acronimo

T I M E

T tissue debridement Debridement rimozione tessuto necrotico

I infection or inflammation

M moisture balance - detersioneControllo essudato

E epidermal margin –medicazioneFavorire formazione dell’epidermide

“Cosa ci metto sopra?”

curare una lesione significhi scegliere il miglior trattamento locale, dimenticando che .. ..

Per ottenere una omogeneità di linguaggio che ci permetta di andare oltre a:

Non esistono evidenze sufficienti per guidare ilprocesso decisionale dei clinici circa qualemedicazione sia la più efficace nella gestione delleLDP.

Rolstad e Ovington, 2007MacLean, D.S. Preventing & Managing Pressure Sores. Caring for the Ages. March 2003; Vol. 4 No. 3, p.34-37.

oltre a:… io credo … secondo me … oggi va meglio/peggio … mi sembra ecc.

Caratteristiche della medicazione ideale

Mantenere ambiente umido *

Alto potere assorbente. stabilità termica. Impermeabilità ai Impermeabilità ai

microrganismi. Conformabile all’anatomia. Accettabilità del paziente. Veicolare principi attivi. Buon rapporto

costo/efficacia.

* ( teoria dr G. Winter 1962 ) CSA (Centro Studi Assobiomedica). Medicazioni Avanzate e Medicazioni Speciali. N°7, Ottobre 2000Janna Briggs Institute Pressure ulcers – management of pressure related tissue damage Best Practice 12(3) 2008

Creme con enzimi proteolitici

Acido ialuronico+collagenasi

IDROGELI

Idrocolloidi

IDROGELI

Schiume di poliuretano

Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence The management of pressure ulcers in primary and secondary care: A Clinical Practice Guideline. www.rcn.org.uk/ Final Version June 2005 Romanelli M.: “La riparazione tessutale in ambiente umido” (in) M. Monti: “L’ulcera cutanea” Spinger, Milano, 2000:427- 432.

L’infermiere deve però garantire edimostrare di avere erogato edattuato tutte le prestazioni edun’assistenza ottimale alla persona

L’infermiere non può garantire l’insorgere delle lesioni cutanee . Nei LdD, nonostante la tempestività ed appropriatezza degli interventi

assistenziali, proprio a causa del rapido deterioramento delle condizioni generali.

L’infermiere può essere chiamato arispondere per lesioni personali colpose(punito con la pena della reclusione o dellamulta di misura variabile a seconda dellagravità delle lesioni cagionate).

Se si dimostra che esiste un nesso di

causalità tra la non validata

scientificamente erogazione di assistenza

infermieristica e l’insorgenza di lesioni da

decubito

ai sensi dell’art. 590 del codice penale

Lesioni personali colpose

Ogni specialista intervienenel lavoro di equipeassumendosi diverseincombenze sotto la propriaresponsabilità, rispondendocon la propria condottaprofessionale del propriooperato che dell’operato(la responsabilità del

professionista si estendeanche a quella dei suoi

IL LAVORO DI ÉQUIPE

professionista si estendeanche a quella dei suoiausiliari e collaboratori)

“Gli operatori di una struttura sanitaria sono tutti portatori di……. UNA POSIZIONE DI GARANZIA, …

nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivogliapericolo che ne minacci l’integrità;L’OBBLIGO DI PROTEZIONE DURA PER L’INTERO TEMPO DEL TURNO DI LAVORO”.

Non si potrà più Non si potrà più dire: “Io non lo dire: “Io non lo

sapevo”.sapevo”.

Punti cardine sono rappresentati

della formazione e della continuità assistenziale

Articolo 15 –“L’infermiere chiede formazione e/o supervisioneper pratiche nuove o sulle quali non haesperienza”

Articolo 27-- SONO SONO Articolo 27--“L'infermiere garantisce la continuitàassistenziale anche contribuendo allarealizzazione di una rete di rapportiinterprofessionali e di una efficacegestione degli strumenti informativi”.

NON NON C’ÈC’È AUTONOMIA PROFESSIONALE AUTONOMIA PROFESSIONALE

SENZA RESPONSABILITÀ.SENZA RESPONSABILITÀ.

SONO SONO RESPONSABILERESPONSABILE

SONO SONO

COMPETENTECOMPETENTE

SONO TITOLARE SONO TITOLARE

SNLG(Sistema Nazionale

Linee Guida)

Promuovere processi divalutazione e il miglioramentodella realizzazione dei percorsidiagnostico terapeutici, attraversola stesura di linee guida

Medicina basata sulle

Le Linee Guida rappresentano uno strumento

Medicina basata sulle

IL DOVERE IL DOVERE DIDI RISPONDERE DELLE PROPRIE AZIONIRISPONDERE DELLE PROPRIE AZIONI

La Scienza genera

Conoscenza

Le opinioni generano ignoranza

basata sulle EVIDENZE

SCIENTIFICHE

uno strumento che supporta il passaggio da

basata sulle opinioni

RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI

QUESITI STUDIPROVE

DISPONIBILILegge n. 229/99 “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale

Questo vuol dire innanzitutto che degli eventi lesivi che siano conseguenza di una condotta omissiva si può essere chiamati a

rispondere solo se c’è UN OBBLIGO GIURIDICO di intervenire, di impedire l’evento.

Dell’evento deve rispondere chi ha l’obbligo giuridico di intervenire, questosoggetto si definisce soggetto titolare di una posizione di garanzia, perché è lui

Quando parliamo di OBBLIGO GIURIDICO parliamo di OBBLIGO SANCITO DAL DIRITTO.

soggetto si definisce soggetto titolare di una posizione di garanzia, perché è luie proprio lui il soggetto che l’ordinamento investe del compito di intervenire.

Le lesioni da decubito non sono la conseguenzainevitabile dell’allettamento del paziente !!

RESPONSABILITÀ DI RISULTATO

RESPONSABILITÀ DEL PROCESSO

art. 590 C.P. L’infermiere RISPONDE, quale professionista, direttamente delle sue azioni orientate al risultato assistenziale, sopportandone l’oneredelle relative conseguenze di natura civile, penale e disciplinare

ASPETTI MERITEVOLI DI RIFLESSIONE

OBBLIGO DEL PROFESSIONISTA

di essere continuamente aggiornato in tutti quegli

aspetti del proprio esercizio professionale.

Riconoscere

OBBLIGO DI DENUNCIARE AI RESPONSABILI

le carenze, che consentono ai professionisti di prevenire l’insorgenza, e curare adeguatamente, le lesioni cutanee conseguenti all’allettamento prolungato. Acquisizione di medicazioni avanzate, di presidi antidecubito.

Riconoscere le competenze specialistiche

degli infermieri come valore aggiunto per la salute dei cittadini e per il Sistema

Sanitario Nazionale.

“ Descrivere vuol dire tentare delle approssimazioni che ci “ Descrivere vuol dire tentare delle approssimazioni che ci portano sempre un po’ più vicino a quello cheportano sempre un po’ più vicino a quello che vogliamo dire e vogliamo dire e allo stesso tempo ci lasciano sempreallo stesso tempo ci lasciano sempre un po’ insoddisfatti.un po’ insoddisfatti.

Osservare e cercare come esprimereOsservare e cercare come esprimere meglio quel che abbiamo meglio quel che abbiamo osservato”.osservato”.