L I J E Č N I Č K I V J E S N I KG O D . I ,X I X . Z A G R E B , V E L J A Č A 1 9 4 7 . B R O J 1 i 2

N I K O L AJ N I LOVIĆ B U R D E N K O1 8 7 8 . - 1 9 4 6 .

Koncem studenoga prošle godine umro je u Moskvi general-pukovnik, akademik i glavni kiruirg Crvene Armijie prof. dr. Nikolaj Nilović Burdenko. Liječnik i naučen jak, koji udara pe­čat svojem vremenu, a u narodu kojemu pri­pada ostavlja neizbrisivi trag i prazninu. Ne­stanak akademika Burdenka ne znači ogroman gubitak samo za sovjetsku medicinu i nauku nego gubitak za cijeli naučni svijet. Burdenko je bio istraživač, koji utire nove staze u nauci, otvara nove horizonte i perspektive. Burdenko će zato vječno živjeti ne samo· u narodima So­vjetskog Saveza nego i u uspomeni cijelog na­prednog čovječanstva.

Nikolaj Nilović Burdenko rodio se 1878. u selu Kamenka u penzenskoj guberniji u vrlo skromnim prilikama kao potomak vlastelinskih robova. Po mentalitetu svoga doba u predrevo- luciionarnoij carističkoj Busiji bio je određen za duhovno zvanje i u svom djetinjstvu upućen u sjemenište, a po tom poslan na duhovnu aka­demiju u Petrograd. Duševna hrana, koju je institucija i oficijelna, nauka pružala mladom čovjeku nije mogla da zasiti .glad njegova duha za znanjem i želju da proširi svoje poglede na svijet i preko ograde imperijalističko-klerikal- nog shvaćanja. Sigurno· je pod iiplivom čitanja Pisareva, Dobroiljiubova, Gerniševskog i drugih velikana ruske literature, mladi Burdenko naglo prekinuo· svoju duhovnu karijeru, napu­stio akademiju i otišao u Tomsk da se upiše na medicinski fakultet. Zadojen idejama pokre­tača novog smjera u literaturi i zahvaćen po­kretom napredne inteligencije sudjeluje ak­tivno i živo· u pokretu, biva odstranjen sa fa­kulteta najprije u Tomsfcu, a onda i u. Jurjevu kamo je bio· preselio da nastavi prekinuti stu­dij medicine poslije prvog retegiranja. U me­đuvremenu buknulom rusko-japanskom ratu 1903.—04. učestvuje Burdenko kao vojnik medi­cinar sa 4 semestra, u svojstvu bolničara i no­sača ranjenika. Bijeda ranjenika i strahote rata ostavljaju u Burdenku dubok dojam. Iz­gleda da se već tada rodio u njemu interes za ratnu kirurgiju kojoj je u kasnijem životu po­svetio toli Jeo pažnje. Po završenom ratu i stu­diju posvećuje Burdenko svoj, život i sebe cije­loga kirurgiji zbog čega mu vrlo mladome po­djeljuju i katedru operativne kirurgije. Kao

ozbiljnog naučnog radnika zanimaju Burdenka i ostale discipline opće medicine bez kojih nema istraživanja ni uspješnog napredovanja.

Burdenko se pored kirurgije bavi patološ­kom anatomijom, patofiziologijom, biokemijom i mikrobiologijom pa unosi sva svoja iskustva i znanje u svoj kirurški rad što rada mnogo­brojne publikacije iz raznih područja praktične kirurgije u kojima se bavi problematikom in­fekcije, rana i njihova liječenja. Međutim pravo svoje mjesto u medicini nalazi Burdenko tek poslije Oktobarske revolucije čija je bura i njega povukla u vrtlog zbivanja. Kao napre­dan čovjek i patriot nalazi se Burdenko na strani buntovnog naroda, koji. stresa elemen­tarnom snagom sa sebe okove vjekovnog poli­tičkog apsolutizma i duševnog mračnjaštva. Kao neumoran radnik stoji u taboru radnih ma­sa od prvog dana i prednjači svojim požrtvova- njem i pregalaštvom cijelim generacijama li­ječnika novog tipa koje je stvorio i oblikovao Sovjetski Savez. Burdenko se oduševljeno pri­družuje revoluciji odlučan da služi samo pravu naroda. A narod mu se zato i odužio preko svojih vođa i svoje sovjetske vlasti. Burdenko postaje heroj socijalističkog rada, član vrhov­nog sovjeta SSSR, akademik laureat Staljinske nagrade, predsjednik akademije medicinskih nauka, predstojnik kirurške klinike prvog mos­kovskog medicinskog instituta itd. itd. U oslo­bodilačkom ratu Sovjetskog Saveza postaje kao najistaknutiji kirurg u svojoj zemlji glavni kirurg Crvene Armije u kojem je svojstvu odi­grao jednu od najvažnijih uloga kao organi­zator i duhovni pokretač medicinske službe na svim bojištima. General-pukovnik Burdenko dao je u domovinskom ratu kao liječnik i ki­rurg najveći doprinos što ga pojedinac može da dade svom narodu u takvim vremenima i svoje ogromno znanje, svoje neizmjerno is­kustvo i svoju bezgraničnu ljubav prema ra­njenim borcima.

I mi smo Jugoslaveni bili korisnici struč­nih sposobnosti prof. Burdenka u našoj oslo­bodilačkoj borbi. Kad je po najvišem nalogu vrhovnog vode sovjetskih oružanih snaga gene- ralisimusu Staljina ukazana sanitetska pomoć našoj jugoslavenskoj armiji nitko manji od Burdenka lično ne izabire stručnjake kirurge,.

UpozorenjePrema okružnici Ministarstva narodnog zdravlja broj 10419—1—

od 9. III. 1946. i m a j u se s m a t r a t i p r a v o v a l j a n i m a s a mo one l i j e č n i č k e s v j e d o d ž b e , k o j e su i z d a n e na pr o ­p i s n i m f o r m u l a r i m a .

Ove formulare mogu liječnici nabavljati preko Okružnih narodnih odbora i Oblasnog naroduog odbora Dalmacije.

Gradski narodni odbor u Zagrebu prepustio je prodaju formulara za liječničke svjedodžbe Zboru liječnika Hrvatske. Stoga mogu liječnici sa područja Gradskog narodnog odbora (Zagreb) nabavljati formulare izravno u Zboru liječnika Hrvatske.

Cijena formulara za liječničku svjedodžbu je Din 5.—.Osim toga Zbor liječnika Hrvatske je stavio u prodaju ove knjige:

1. BOLESNIČKI DNEVNIK uz cijenu od Din 180.—

2. BLAGAJNIČKI DNEVNIK » 150.—

3. IMOVNIK » 115.—

K ovim cijenama zaračunavaju se još troškovi otpreme: pakovanje, poštarina i biljegovina.

Kako su spomenute k n j i g e v r l o p o d e s n e za u p o t r e b uu z d r a v s t v e n i m s t a n i c a m a — a m b u l a n t a m a — i o r d i ­n a c i j a m a l i j e č n i k a pozivamo sve zdravstvene ustanove i liječ­nike, da se njima služe.

LIJEČNIČKE SVJEDODŽBE I KNJIGE NARUČUJU SE KOD

ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE, ZAGREB, 5UBIĆEVA ULICA 9.

Naručeno se o d m a h otprema uz p o u z e ć e !

„P L IV A "DRŽAVNO PODUZEĆE ZA PROIZVODNJU LIJEKOVA

p r o i z v o d i :Kemijsko-farmaceutske preparateSerume i vakcine za humanu upotrebu @Kemo-terapeutske preparate Hormonske preparate

c l a m o v i i n a 1Čitaonica Zbora liječnika Hrvatske u Liječničkom domu Hrvatske u Šubićevoj ulici 9/1

otvorena je r a d n i m d a n o m (osim subote i blagdana) od 10— 12 i od 17— 19 sati. Časopisi se n e posuđuju izvan čitaonice (osim referentima za pojedine struke u L. V .). Knjige se posuđuju uz revers najdulje na mjesec dana.Čitaonica prima za sada ove časopise:

INOSTRANI ČASOPISIR u s k i :F elđšer i A kušerka, M oskva H ig ien a i sanitaria , M oskva M edicina (izdan je V oks)M edicinska p a ra z ito log ija i p araz itarn je bolesti, M oskva V estn ik o to -r in o -la r in g o lo g iji, M oskva P ed ija tr ija , M oskva V estn ik k iru rg iji , M osk va

A m e r i k a n s k i :A m erica n rev iew o f sov iet m ed icine, N ew Y ork M edical T im es, N ew Y ork

F r a n c u s k i :.Journal de m édecine de B ordeaux et du Sud — Ouest, B ordeauxJourna l des sciences de m éd ica le de L ille , L illeJourna l de m édeeine de L yon , L yonR evu e m édicale de N ancy, N ancyC oncours m édical, P arisJourna l de m édecine et de C h irurg ie P ratiques, P aris Journa l des praticiens, P aris S trasbou rg m édical, S trasbourg

C e s k o s l o v e n s k i :B ra tislav sk é lekârske listy , B ratislav a S ocia ln i R evue, P rah a V ëstn ik cesk osloven sk ÿch lekarû , P raha Z d ra votn ick a R evu e, P raha

P o l j s k i :P olsk i T y g od n ik lekarsk i, W arszaw a N ow in y iekarsk ie, W arszaw a

T a l i j a n s k i :M in erva M edica, T orin o P a to log ica , G enova

R u m u n j s k i :S p ita lu l rev ista m ed ica la lunara, B n curesti

B e l g i j s k i :Le S calpel, B ru xelles

DOMAĆI ČASOPISI:A rh iv za m ed icinu rada, Z agreb F arm aceutsk i glasn ik , Z agreb

V eterin arsk i a rh iv , Z agreb V ojn o-san itetsk i preg led , B eograd

2

koji su nam ukazali 'dragocjenu pomoć ne samo na stručnom polju nego i svojom prisutnosti u redovima naših boraca. Onda smo tek znali da nijesmo u gigantskoj borbi naših naroda usamljeni nego da uz nas stoji i bratski Sovjetski Savez.

Pomoć sovjetske sanitetske misije pod vod­stvom pukovnika Kazamskog osjetile su hiljade ranjenika jugoslavenske Armije, a prisutnost uputstva i savjeti sovjetskih liječnika u njoj dala je nove smjerove ratnoj kirurgiji kod nas. Eto čime je nas Jugoslavene zadužio veliki čovjek i liječnik Nikolaj Nilović Bui-denko.

Nažalost je nemoguće da se ovdje u tan­čine osvrnemo na cijeli medicinski rad aka­demika Burdenka, a mi danas nijesmo niti u stanju da ga potpuno oicjenimo u njegovoj efektivnoj vrijednosti za razvitak medicinske nauke.

0 tome će kasnija pokoljenja dati svoj sud.Poklonimo se sjeni ovog velikana duha i

rada, poklonimo se zahvalni za ono što je učinio za nas, za svoj narod za Slavenstvo, za cijelo čovječanstvo i kliknimo

»Neka je vječna slava Nikolaju Niloviću Burđenku«.

Tragom današnje kemoterapije*Prof. Ivo I v a n č e v i ć

Kemoterapija zaraze i zaraznih bolesti na­preduje tolikom brzinom, da se gotovo svakog mjeseca može čitati po koje važnije saopćenje. Među tim novostima velik dio ima neposrednu vrijednost za praktičnog liječnika, pa sam se rado odazvao pozivu Zbora da održim referat o najnovijim pothvatima kemoterapije i o po­sljednjem stanju u liječenju zaraznih bolesti.

U prvom redu valja spomenuti antibiotike, a od njih svakako najstariji: penicilin. Proš­loga januara Zbor liječnika Hrvatske priredio je izvanredni mjesečni sastanak, na kojem se opširno govorilo o penicilinu. U međuvremenu nadošle su neke više ili manje značajne pro­mjene, zabilježena su nova i hol ja iskustva i učinjen je opet jedan korak naprijed.

PENICILINPenicilin je danas 80% čist, za razliku od

prošle godine, kad je bio samo 30% čist. Produ­cira se i sasvim čisti penicilin, ali još nije pre­dan neograničenom prometu, nego služi samo za slučajeve, gdje bi onečišćenja smetala, 'kao na pr. u oftalmologiji. Uslijed obilja penicilina može se bolje dozirati. Doze su općenito veće. Na taj način se izbjegava, da bi se uzgojio soj mikroorganizama, koji bi bio penicilin-rezisten- tan, što se dešava kod preniske dozaže. Pravilo je, da u sumnji na neosjetljivost soja doza bude udvostručena. Predoziranje nije uopće moguće. Tamo, gdje se svaka tri sata davalo 15.000 j., daje se danas dvaput na dan po 200.000 j. ili jedampiit 500.000 j. Prosječno se daje dnevno po 250.000 j. Da se izbjegnu česte injekcije, uštrcava se penicilin s mješavinom 01. Arachis (= ulje od podzemnog badema, Arachis hypo­gaea L.) i pčelinjeg voska. Takva mješavina usporuje apsorpciju penicilina i jedan dépôt može trajati oko 18 sati, za razliku od 6 sati, ako je penicilin bio pohranjen u fiziološkoj otopini soli. Osim parenteralne primjene dobro se može davati u obliku savršeno fine raspršine za inha­laciju kod bronhitiđa (atomizacija). Spray kao

* P red a v a n je održano u Z boru lije čn ik a H rvatske X I . 1946. na redovnom m jesečnom sastanku.

gruba raspršina je zatajio. No i one fine raspr­šine dobrih inhalatora imaju uspjeha kod akut­ne bronhitide, a ne kod kronične. Penicilin nije lijek protiv »prehlade«, nego protiv njenih po­sljedica. S atomizacijom penicilina može se gnojna faza oboljenja ili predusresti ili skra­titi. Također se upotrebljava prije laparato- mija, da se spriječi ev. zaraza. Prije penicilina bila je endocarditis lenta smrtna bolest, a sad se 70% slučajeva dade izliječiti. Doza za takav uspjeh je dnevno 500.000 j. kroz mjesec dana.

Ophthalmia neonatorum liječi se s uspjehom za 12 sati, ukapavanjem penicilina po 2500 j. u 1 ccm otopine, u satnim razmacima. Danas je poznato, da se samo 25% od ophth. neonato­rum odnosi na gonokoknu zarazu, a da 30% otpada na stafilokoke i 10% na viruse, a ostalo na druge kolce i bacile. Još uvijek je pređpo- rođajno liječenje majčine leukoreje terapijski imperativ. U rijetkom slučaju penicilin će za­tajiti i tada treba pokušati sulfonamid interno, a ne lokalno.

Kod kožnih afekcija je bitno da se surad­njom bakteriologa utvrdi, da li je odnosni mi­kroorganizam prema penicilinu otporan ili ne. U potonjem slučaju treba čvrsto dozirati i us­pjeh je siguran. No koliko je penicilin uspješan kod supurativnih afekcija toliko je b e z uspjeha kod suhoga ekcema, pemfigusa odraslih i pso- rijaze.

,'Dosad je objelodanjeno samo nekoliko slu­čajeva anafilaktičkog šoka na penicilin davan i. m., a isto tako nekoliko na p. davan kod kož­nih afekcija u obliku spraya. Kad je bolesni­cima bio ubrizgan penicilin i. m., razvio se dra­matski anafilaktički šok. Taj je bio izliječen desenzibilizacijom, koja je bila postignuta s pe­nicilinom per os.

Kod veneričkih bolesti penicilin je danas po izbor metoda. U gonoreji 80%—90% sluča­jeva akutne infekcije bude izliječeno šematski provedenim liječenjem. Većinom se preporuča najmanje 200.000 j. razdijeljeno na 12 sati. (Lane se je davalo samo 100.000 j. !) Rezultati su kod muškaraca bolji, nego kod žena i ženske djece, kod kojih na pr. metastatske komplika-

3

čije kao artritis, ne odgovaraju posve pouzdano. Rani lues liječi se sa 60 injekcija, svaka 4 sata po 40.000 j., kroz svega sedam i po dana, dakle ukupno 2,400.000 j., s ovim pastotkom recidiva: primarni sifilis sa BoWa. neg. 5°/o, primami sifilis sa BoWagpoz. 10%, sekundarni sifilis sa BoWa poz. 15—30%.

Zbog toga postoji namjera, da se dozaža po­veća. Mnogi davaju jednu kura od 10 injekcija arsenobenzola i bismuta uporedo. Ambulant­nim bolesnicima daje se ili jedna dnevna doza od 500.000 j. u vosku i ulju ili dvije po 250.000 j. Kod kasnog sifilisa kožne se gume vrlo brzo gube, ali BoWa ostaje pozitivna. No kura se s obzirom na nepoželjne komplikacije sa srcem počinje najprije s bismutom i jodom kroz mje­sec dana, a zatim nastavlja s penicilinom.

GRAMICIDIN S.U svom prošlogodišnjem prikazu spomenuo

sam, da je 1941. Američanin D u b o s bio otkrio u jednom soju sporonosnog bacillus brevis Bergey dva kristalizovana polipeptida, grami­cidin i tirotricin, oba s istaknutim antibio­tičkim svojstvima, napose prema gram-pozitiv- nim mikrobima. Svakako se među njima grami­cidin pokazao aktivnijim. G. 1942. su Ga u s e , profesor mikrobiologije na Institutu za tropsku medicinu u Moskvi, i B r a ž n i k o v a izolovali iz srodnoga, ruskog soja bac. brevisa jedan drugi polipeptid antibiotičkih svojstava, koji su prozvali gramicidin S. Zapravo je grami- cidinski producent danas identificiran kao nova subspecies: bac. brevis var. Gause-Bražnikova. Individualne su razlike između njega i b. bre­vis Bergey doista tako značajne, da prelaze stepen subspeciesa. Danas postoje više sojeva te vrste izolovanih iz raznih dijelova Rusije, koji svi redom pokazuju zajednička svojstva rasta i produciraju isti kristalinični gramicidin S. No interesantno je, da postoje dvije vrste tih bakterija, jedna zdepasta i druga vitka. Obje proizvode gramicidin S., ali se za pro­dukciju preparata iskorišćuje samo zdepasta varijanta, jer obilno sporulira, dok ona druga u subkulturama pomalo gubi to svojstvo.

Uvjeti veleprodukcije i kultiviranja toliko su poboljšani, da se od jedne litre podloge do­biva oko 3 g. kristalizovanoga produkta. Gra­micidin S. je hidroklorid, ali se slobodan peptid dade vrlo jednostavna prirediti u kristaliničnoj formi. Prema istraživanjima S y n g e o v i m preparat se sastoji samo od pet raznih amino-kiselih rezidua: 1-omitina, 1- prolina, 1-valima, 1-leucina i d-fenilalanina, koji dolaze u unimolekulamim omjerima. Du- bosovi produkti su građeni složenije. Uprava istaknuta jednostavnost u građi gramicidin S. učinit će ga objektom za proučavanje antibio­tičkih peptida.

Gramicidin S. je mnogo jači od Dubosova i ima napose dobra antibiotička svojstva protiv gram-negativnih bakterija izvjesnih vrsta. Me­du tima je najprije b. dysenteriae Shiga, pa Plexner, Kruse i Newcastle. Ne podliježu mu bact. typhosum, b. paratyphiosum B., b. paraty-

phosuin Breslau, b. morgani A i B, odnosno samo izvjesni ·sojevi paratifa A. su osjetljivi. Sada se živo traga za biološkim razlogom ta­kvoga ponašanja. Letalni učinci gramicidina S na gram-ροζ. i na gram-neg. organizme ne bi­vaju umanjeni u nazočnosti ljudskog seruma. Zajedno s tireitricinom ubija g-S penicilin- i sulfonamido-rezistentne enterokoke. Ro d a n i - che i P a l m e r smatraju, da vidnu ulogu igraju enterokoci u mnogim gnojnim zarazama. Na zamorcima je Z u r a v s k i pokazao, da se ranom aplikacijom gramicidina S može spri­ječiti anaerobna infekcija. Gramicidin S ubr­zava epitelizaciju rana jače od Rivanola i sul- fonamida.

Od kliničkih rezultata treba spomenuti is­pitivanja poredbene vrijednosti, što ih je proveo posebni komitet pod vodstvom pok. akademika B u r d e n k a , Tu se vidi da je gramicidin S napose moćan antiseptik gnojnih rana i ističe se svojim svojstvom, da priječi gnojenja. Na­ročito je jaka predobrana od anaerobne zaraze.

Osim toga gramicidin S su počeli upotre­bljavati kod priredbe vakcine protiv boginja. On čisti virus od nepoželjnih primjesa tako da je vakcina sasvim sterilna.

STREPTOMICINU mikrobiološkom zavodu agrikulturne sta­

nice u New Jerseyu izabrali su 1944. W a k s ­m a n n i W o o d r u f f , H o r n i n g i W e l s h između brojnih aktinomiceta dvojicu s najjače izraženim antibiotičkim svojstvima: actimomy- ces lavenđulae, koji je producent streptotrici- na, i actinomyces griseusa, koji je producent streptomicina. No odmah se pokazalo u živo­tinjskom pokusu, da je prvi od njih toksičan. Stoga su istraživači posvetili svu pažnjiu dru­gome, i utvrdili da d j e l u j e p r o t i v g r a m - n e g a t i v n i h m i k r o o r g a n i z a m a .

Optimalni sastav uzgojne podloge je glu­koza, pepton, mesni ekstrakt, sol i voda. 7. dan uzgoja je najveća žetva: 50 mg na 163 g micelija. Titracija se vrši analogno penicilin- skoj, t. j. metodom postepenih razređenja ili s pomoću cilindrića, a podloga se posije spora- ma bac. subtilisa. Jedinice su slične oksford- skim kod penicilina, sa escherichia coli.

In vitro streptomicin je aktivan protiv ovih mikroorganizama: eberthella typhosa, pasteu- rella tularensis, klebsiella pneumoniae (Fried­länder), brucella abortus, prote us vulgaris, sal­monella schottmlilleri (para B) haemophilus pertussis, haemophilus influenzae, pseudomonas aeruginosa, bacillus subtilis, b. mycoides; dalje, što je osobito interesantno — acido-rezistentne mikobakterije kao mycobacterium phlei i my­cobacterium tuberculosis var. hominis. Za po­tonjega treba 200 do 300 jed. streptomicina na lit. da se zaustavi rast i razvoj na podlozi.

Upravo je začudno jača i opsežnija aktiv­nost streptomicina u poredbi s penicilinom. Streptomicin je higroskopičan, ali biološki i kemijski stabilan. U otopini kod 37° bude sa­čuvan kroz više od dva tjedna. Kod plus 4 osta­je jeđnakovaljan kroz šest mjeseci. I termosta-

4

bilan je: ako ga se ugrije na 100° C pada mu snaga samo na polovicu. Otapa se u vodi, ali ne u drugim Organskim otapalima. Razara se u prisutnosti kiselina, a glukoza ga koci u dje­lovanju.

Formula mu je: (CioHo07-8N3)nStreptomicin bio je izolovan u stanju klor-

hidrata ili sulfata.W a k s m an n misli, da streptomicin ne biva

ni apsorbiran od bakterija ni konzumiran, kad djeluje. On usporava brzinu razmnažanja mi­kroorganizama, koji su 11a nj osjetljivi. Usta­novljeno je produljivanje njihovih tjelesa, a pored toga postoji također i neki baktericidni učinak.

Škodljivost streptomicina. ispitivana je kod miševa i majmuna te kod ljudi. Uglavnom je vrlo neznatna, a samo velike doze izazivaju kod majmuna emašćenje jetre i bubrega bez ozbiljnih posljedica. Kojiput se vide napadaji slični histaminskom sindromu, što je, izgleda, posljedica onečišćenja. Čovjek ga podnosi u velikim količinama, na pr. do 4 grama pro die kroz tri mjeseca. Jedine su smetnje: mučnina, glavobolja, migrena, kožni osip, povraćanje, kostobolja, prolazna vrućica i lokalne reakcije, dakle histaminski sindrom. Prema tome se nje­govoj izdašnoj upotrebi kod čovjeka i životinje ne suprotstavlja ništa ozbiljnoiga.

Streptomicin se ne može uzimati per os, nego parenteralno, a slično penicilinu moraju se injekcije ponavljati u kratkim razmacima, jer mu je apsorpcija i eliminacija vrlo brza.

Eksperimentalno pokazao se streptomicin na mišu jakim sredstvom protiv mnogih zaraza. Anaerobni streptokoki, salmonella sclnottmülle- ri, pseudomonas aeruginosa, proteus vulgaris, shighaella galinarum, brucella abortus, pasteu- rella tularensis, klebsiella pneumoniae, haemo- filus pertussis — podliježu nakon jače ili sla­bije koncentracije. Ostaje problem tuberkuloze. Pokusi su vršeni na zamorcima. Od 48 životinja zaraženih humanim tipom 24 je dobivalo S, a 24 je služilo za kontrolu. Od liječenih uginulo je samo 8% a od kontrolnih 70%. 176. dan bile su sve životinje žrtvovane. Kod kontrolnih utvr­đene su teške lezije na jetri, slezeni i plućima, a od liječenih 52% nije uopće pokazivalo lezi ja, dok su ostali imali vrlo diskretne promjene. Svakako su to rezultati, koji su dali mnogo hade za interesantno opažanje kod čovjeka. No osim toga kunić se sa S može očuvati od eks­perimentalne zaraze sifilisom.

Cantani 1885. b io je p rv i, k o ji je p lućnu tu berku ­lozu kušao lije č it i s an tagon ističk im m ikroorganizm om , u p otr ijeb iv š i b. term o — s n av od n o nekim usp jehom .

V aud rem er (1913.) je u istu svrh u b io u p o tr ijeb io ekstrakt iz aepieirgillus fum igatusa..

S ch iller (1925. i 1927.), B arg low sk i (1938.) i Zorzoli 11940.). —: redom su kušali također neke antagon ističke bakterije . '

Soltys je n edavno opet uzeo aspergillus fu m ig a ­tusa ekstrakte i kušao ih na u zg o jn im p ločam a p ro tiv K n ch ovog bacila .

Kod čovjeka je streptomicin pokazao slične dobre uspjehe· u raznih zaraza. Tako kod pluć­nih afekcija s bac. FriedläMtd·, kod meningitida

od hemofilus influenzae i salmonelle, kod cri­jevne kolibaciloze i salmoeneloze (per os!); na­dalje je moguća sterilizacija mokraće kod za­raza sa koli i proteus vulgaris, kao i liječenje tularemije. Kod trbušnog tifa postignuti su vrlo dobri rezultati.

Kod plućne tuberkuloze kuša se S u većem opsegu na Mayo klinici u Rochešteru. Bolesnici su dobivali 2—4 g dnevno. Od 24 slučaja kavi- tarnih formi 19 se izdašno poboljšalo, ali su Kochovi bacili i dalje bili pozitivni. Od 7 tb meningitida 3 su ozdravile. Od milijarne forme 1 je preživio, a kod autopsije dvojice nađeni su monocitarni granulomi, opkoljeni fibroznom re­akcijom. no bez bacila.

Nadalje su zabilježeni povoljni rezultati kod tb sinusi ta, peritonita i nefrita. Ukratko od 75 liječenih slučajeva ozdravilo je ili bilo pobolj­šano 53. Taj broj daje nadu.

Svakako je historijski važno istaknuti, da je streptomicin pokazao, da su Kochovi bacili ipak dohvatljivi i ranjavi.

Prema tome S je moćan antibiotik, koji osim nekih gram-pozitivnih organizama napada i brojne gram-negativne. Nadalje S oštećuje acido-rezištentnog bacila tuberkuloze in vitro, a budućnost će pokazati kako se prema njemu ponaša in vivo kod čovjeka. Pokusi na zamorcu dali su dobre rezultate.

p-AMINOBENZOEVA KISELINATa nam je poznata (kao paba) iz tumače­

nja djelovanja sulfonamida. Sulfanilska kise­lina istiskuje pabu, koferment, bez kojega iz­vjesne bakterije ne mogu živjeti, i sjeda na njegovo mjesto. Na taj način bakterije s vre­menom moraju uginuti, jer su ostale bez svoga potrebnog vitamina (H’). Do nedavna nije po­stojao lijek za liječenje zaraza s riketsijama, on doduše u pravom smislu i danas još ne po­stoji, ali se pokazalo, da paba bitno olakšava kliničke znakove kod japanskog pjegavca. Daje se u obliku suhoga praška s natrijevim bikar- bonatom per os.

Japanska r ije čn a grozn ica , bolest K edan i, šim a- m uši, cu cu gam u či (scrub typh us), jed na je od n ekoliko poznatih vrsti v iru sa p jeg a v ca . U zročn ik je R iketsia orien ta lis , kak o ju je 19.30. konačno d efin irao N a g a y o. In ok u la c ijom u p red n ju očnu k om oricu ku nića dade se v iru s prikazati, a li je danas bolja, m etoda ku lture na jed n o j vrsti štakora (cotton rat), k og a se c ije p i trans- nazalno i za 5 dana su m u p lu ća puna uzročn ika . Na ta j način se p r iređ u je i vak cin a . P renoen ik je arahniđa trom biculia akam ushi, jed n a vrsta uši, k o ja u Japanu ž iv i na p o ljsk om e m išu, a u drug im k ra jev im a na ob ičn om mišu. P oput cu cu gam u či im a i dru gih vrsta rik ets ija p o d ru g im d ije lo v im a sv ijeta , k ao na pr. p je- ga v a e u ob im A m erik am a, K eny i, N ig e r iji , In d iji itd.

SULFONAMIDIU Americi je proizveden novi sulfonamid-

ski preparat sulphamerazine. Ima prednost, da ga ne treba davati svaka tri do četiri sata, nego svakih šest do osam sati, što ima prak­tičku vrijednost.

Sulphamesathine je izgleda valjan britski preparat. '

5

NOVI ANTIM ALARICI

Kad je prema temeljnim načelima Erlicho- vim, kako ih je bio postavio za kemoterapiju, bilo moguće zaraznu bolest, koju se želi prouča­vati i na kojoj se želi ispitivati kemijske spo­jeve, reproducirati na životinji, tada je kemo- terapija zakoračila snažnim korakom naprijed. To se dogodilo i kod malarije. Doduše već je 1898. R o n a l d R o s s u Indiji proučavao ma­lariju na vrapcima, koji boluju od jedne vrste ptičje malarije (i tad je bio pružio dokaze, da malariju prenose anofeline), ali je neposredno važan i pronalazak Grka K o p a n a r i s a , koji je 1911. pokazao da kinin ima djelovanje na malariju kanarinca s uzročnikom proteosoma relictum (praecox). Kasnije je R o e h l u slu­žbi I. G. F. taj postupak sustavno izgradio za ispitivanje djelotvornosti antimalarika. No osim spomenutog proteosioma ima još uzroč­nika ptičje malarije: proteosoma gallinaceum, p. cathemerium, p. nucleophilum i p. circum­flexum. Te spoznaje bile su preduvjet ne samo za priredbu novih djelotvornih spojeva, nego su omogućile i dublji uvid u životne cikluse, u razvojne oblike i preobrazbe plazmodija ma­larije.

Općenito uzevši jedan antimalarik može djelovati (1) na sporozoite, (2) na narednu raz­vojnu formu kriptozoite (prema H u f f u i sur. 1943.) ili na tkivnu fazu (prema D a v e yu i sur. 1944.) ili e-forme (3) i napokon na krvne oblike parasita, shizonte i gamete. Do pred rat medicina je posjedovala uglavnom dva shizon- ticidna sredstva, prirodni kinin i sintetički pro­dukt akridinske , osnove atebrin (engl. mepa- krin; ruski akrihin) te gametociđno sredstvo iz­građeno na kinolinskom prstenu plazmokin (engl. pamakrin; ruski plazmocit identičan je s franc, rodo.kinom). Za e-forme nema još ni danas lijeka. Osim. toga, principijelno nema ni dovoljno jakoga i u isti mah netoksičnoga sredstva za kliničku terapiju. Kako se vidi ove su konstatacije dijelom povoljne, s obzirom na već polučene uspjehe, a dijelom nepovoljne s obzirom na naše želje i stvarne potrebe.

Početkom ovog rata, zaposjedanjem Inzu- lindije p o . Japancima, saveznici su ostali u po­gledu kinina samo na svojim rezervama. Nije više bilo moguće dobivanje kinina iz holan- deskih kolonija,, pa se nastojalo ubrzanim tem­pom pronaći i sačiniti nove djelotvornije anti- malarike. Kako će se vidjeti ta su nastojanja urodila samo dijelom željenim uspjehom, a i taj nije još danas dovoljno ispitan i utvrđen. Svakako je pred nama analogni pojav, kao i kod penicilina: i tamo je rat ubrzao njegovu produkciju.

Za vrijeme rata u U. S. A. bijaše ispitano više od 14.000 spojeva na antimalaričko djelo­vanje, a od svih bijahu jače istaknute dvije skupine pojava. U prvoj se među ostalima na­lazi s p o j S N 7618 pod imenom k ' l o r o k i n ili rezokin. To je 7-kloro-4(4-dietilamiiTO-l-metil- butilamino) kinolin:

S N 7618

Klorokin ima svakako nekih prednosti pred atebrinom. Doduše u poigleđu apsorpcije, razdiobe po tijelu i eliminacije klorokin nali­kuje atebrinu, ali je bezbojan i ne bojadiše kožu žuto poput atebrina. Ako se liječenje pro­vodi savjesno, uklanja parasite iz tijela, Tro- pika iščezava, dok se klorokin daje, ali se ka- nije skoro redovno vraća. Može se reći, da do­nekle podsjeća na engleski paludrin, no taj čn - ise, da je bolji, premda ni paludrin ne može tropiku izliječiti bez recidive.

Boljem se uspjehu Američani nadaju od preparata S N 13276. Taj bi imao nadomjestiti i biti bolji od plazmokina. Plazmokin je zbog svoje toksičnosti nesimpatičan. Kod ptičje in­fekcije djeluje kao plazmokin, samo što je manje toksičan. Neki zatvorenici dali su se dobrovoljno zaraziti s jednim neobično vi- ruletnim jugozapadno-paeifičkim sojem tropike i bili su u najkraćem roku izliječeni s kombi­nacijom toga spoja s kininom.

S N 13276

Britanci su vrlo marljivo pošli na posao i producirali nekoliko novih sinteza s više ili manje antimalaričke djelotvornosti. Ovdje će biti spomenuta samo dva spoja, koja vjerojatno ne će ostati na antimalaričkom programu, ali će prikazati put, koji je vodio do danas naj­uspjelijega njihovog produkta, paludrina.

Prvi od uspjelijih bio je p r e p a r a t 3349, " po kem. strukturi 2-p-klorofenilguanidinor4- beta-dietilaminoetilamino-6-metilpiperidin, koji se pokazao aktivnim kod proteosoma gallina- ceum-infekcije na ptici. Za miša nije bio tok- sičniji od atebrina, ali je imao nepoželjne po­pratne pojave u obliku prolijeva i glavobolja. No nije bojadisao kožu, kao atebrin. Isprva se na čovjeku pokazao dobrim kod inducirane malarije (u svrhu hiperpiretske terapije), koja se općenito lako liječi. No s vrlo raznolikim uspjehom bio je kušan kod mediteranske i za- padno-afričke tropike. Svakako se je pokazalo, da spolne oblike parasita ne dira.

Od presudne i historijske važnosti bili bi spojevi, koji bi pogađali e-forme. To je zah­tjev, koji danas traži ispunjenje od svakoga novog spoja.

Kad je razvoj primarnih e-formi završen, onda one ulaze, prodiru u krv, a za vrijeme množenja na posljednjem ležaju, javlja se po­pratni porast tkivnih oblika, novih, sekundar­nih e-formi. Te su dobile ime »sekundarne o- forme«, jer drugačije reagiraju na lijek, nego

6

primarne. Sekundarne e-forme mogu proizaći iz krvnih oblika, jer se krvnom okulacijom dadu prenijeti. Budući da se kod ptičje mala­rije ne da lako postići radikalna kura, a u tom ona nalikuje na tercijanu kod čovjeka, onda se drži, da su i kod čovjeka po srijedi sekun­darne e-forme.

Nakon sinteza izvjesnih piriđinskih deri­vata, koji su sadržavali ili jednu NH (imino) skupinu ili

(guanidinsku) skupinu između prstenastih si­stema, dovela su teoretska razmišljanja autore do sinteze spojeva s novom vezom: sa biguani- đino-skupinom

Drugi od priredaba bio je 4430 ili Ni-p-klo- ro f enil-Ns-metil-Ns-izopr opilbigu anidacetat :

- Ta inače bezbojna kristalinična supstancija, topljiva u vodi, djeluje na ptičju malariju kao neki sulfonamidi.

Slijedeći spoj 4888 ( p a l u d r i n ) pokazao je znatno interesantnija svojstva:

Ni -p-klorofenil-Ns — izopropilbiguanidacetat.

Dok je 4430 kauzalni profilaktik samo za pr. cathemerium, dotle je paludrin uzročni profilaktik i terapeutik za sve 4 vrste ptičje malarije, što su bile ispitivane ( A d a m s, To w n shend , K i n g ) .

Supstitucija drugih heteroeikličkih prsten- sistema osim pirimidina očito otvara nove m o­gućnosti, ali se ističe, da sinteze budu što jednostavnije i da se zadrže samo one skupine, koje su nužne za antimalarički učinak. Našlo se, da pirimidinski prsten nije potreban za takvo djelovanje. Biguaniđi se lako sintetizi­raju i u toj reakciji sudjeluje amonij ili jedan amin. Na taj su način eto bile dobivene vrlo aktivne sinteze 4430 i 4888.

Dosad još nije poznat lijek, koji bi djelo­vao. na sporozoite, ali neka svojstva paludrina daju nazrijevati, da bi on mogao biti profilak­tik ljudske malarije.

Paludrin vlada nad akutnim napadajem tropike poput atebrina. Jedini toksični znaci, koji su se pojavili kod nekih bolesnika, bijahu povraćanje i bol u epigastriju, ali zbog toga liječenje nije trebalo nikad prekinuti. Game- tocite ne dira ni kod tercijarne ni kod tropike.

Prema svemu valja istaknuti, da jedini paludrin ima u poredbi s dosadašnjim antima- laricima djelovanje na ekso-eritrocitarne ob­like parasita pileće malarije pr. gallinaceum. Svakako se već clanas uspješno primijenjuje (kod tercijane i tropike, kao i kod maligne tro­pike). Možda će djelovati i na danas još ne pouzdano identificirane e-forme tercijane odn. tropike. Valja sačekati koju godinu dok se ne završe ispitivanja i opažanja. Međutim znače spomenuti antimalarici ipak znatan korak na­prijed u riješavanju pitanja antimalaričkih li­jekova.

Iz sveu čilišne k lin ike za ženske bolesti i p oro đ a je , Z agreb . (P red sto jn ik : p ro f. dr. P . D u r s t ) .

Vođenje poroda kod položaja zatkomDr. Sz abo Stanislav

Držim, da ću ispuniti općenitu želju prak­tičara, ako u kratkom članku razložim današ­nje nazore o ploložaju zatkom i' vođenje po­roda kod tog položaja. Tu se neću osvrnuti na stare, već dobro poznate, teorije o etiologiji i vođenju poroda kod položaja zatkom, koje su u svakoj knjizi i udžbeniku porođništva opširno prikazane.

Želim prama našim iskustvima na kline dati pregled novijeg naziranja na postanak toga po­ložaja, opisati neke nove načine vođenja poroda zatkom i osobito osvijetliti terapiju, koja je često najveća briga praktičnog liječnika. Uz to ćemo se upo re d o osvrnuti na naša iskustva i rezultate kod poroda zatkom, i to samo na one, gdje je zadak bio u porodu »ono glavno« kod vođenja porođaja, a izoistavit ćemo sve one po­

rode, gdje se uz druge — glavne — smetnje našao još i položaj zatkom. Tako se nećemo Oisvrtati na zadak i: nas jelu posteljicu, suženu zdjelicu većega stupnja, dvojke i t. d., jer tu prevladava briga za tu smetnju, koja je često od presudne važnosti za. dijete, a češće i za ženu, pa se ravnamo u našoj terapiji i vođenju poroda uglavnom samo obzirem na tu kompli­kaciju, kod koje je zadak jednom samo povolj­nija, a drugi puta nezgodnija komplikacija.

Pogledi na vođenje poroda kod položaja zatkom bili su od vajkada predmet razmimoi- laženja porodničara. Svakako se taj položaj već u najstarije vrijeme —- —počam od Hipokrata smatra kao nepravilan i nepovoljan, pa je već Hipokrat preporučao vanjski okret na glavu. Tako sve do danas i ako su se stoljećima proku­

7

šale razne terapije — aktivne i posvema kon­zervativne — još uvijek nisu svi autori složni u vođenju poroda, pa čak ni o načinu i meha­nizmu kako se on zbiva. Usprkos snimaka i fil­mova o spontanom porodu zatkom već pred mnO'gioi godina, kušao je Bracht nedavno poka­zati, da su sva ova gledanja i mehanizam pri­jašnjih autora — i uglavnom svi ti opisi toka poroda u gotovo svim udžbenicima — bili krivi i da se porod zatkom obavlja na drugačiji — sada po njemu upisani način.

Danas većinom svi evropski porodili čari vode porod zatkom konzervativno, za razliku od američkih autora, koji još uvijek rade ili potpunu ili barem djelomičnu ekstrakciju zatka, i svakako nadovežu kliješta na glavu, koja sli­jedi. Postoji čak prijedlog, koji Bergland i provodi, t. zv. profilaktične puhotomije. On u slučajevima, gdje se mogu očekivati smetnje u porodu zatkom stavlja već u toku poroda Gi- glijevu pilu, pa ako1 smetnje nastupe, nađove- zuje odmah i samu pubotomiju. Sve te zahvate provode u narkozi. U slučajevima, gdje postoji i najmanja sumnja — prema röntgenskoj snimci — da je ikakva disproporcija između glave i zdjelice, odlučuje se odm ah za carski rez (Mohler). Prema našim dugogodišnjim is­kustvima mjerenja, zdjelice i glave röntgenom i naknadnom kontrloilom mjera glave na rođe­nom djetetu, a zdjelice iza poroda ili za vrijeme poroda kod carskog reza, nije moguće izmjeriti tako točno veličinu glave djeteta, dok se zdje­lica dade izmjeriti gotovo na milimetar. Još je to teže kod zatka, gdje je glava udaljena od zdjelice, pa se.tu i veća disproporcija ne može utvrditi sigurno. I ostali američki autori (Goe- thals etc.) priznaju, da mogu točno izmjeriti bi- parijetalni planum glave tek u 8°/o slučajeva. Stoga je i ova indikacija američkih autora za naše poglede vođenja poroda zatkom vrlloi la­bava i ne možemo se nikako s njom složiti kao gotovo i svi drugi autori.

Nasuprot tome tvrdi C. Ruge, da u porodu zatkom, koji prema njegovim opažanjima od ukazivanja zatka do poroda glave traje tek1—3 minute — ne treba uopće nikakve pomoći i da se zadak sam najbolje rađa — samo se žena ne smije narkotizirati i mora izdašno tis­kati uz uirez međice. Tako i Bracht preporuča tek lako pomaganje samoga prirodnog meha­nizma poroda zatkom bez ikakvih unutarnjih zahvata i on nema na zadnjiih 207 slučajeva ni jedan slučaj smrtnosti djeteta.

Ako pogledamo sva ta mišljenja i uvje­renja dolazimo do zaključka, da ne mogu biti sva ispravna, pa zato treba još uvijek proma­trati tok i način .spontanog poroda zatkom i stvoriti svoj vlastiti sud o vođenju toga ne­pravilnog položaja. Zato ćemo na našem mate­rijalu dati pregled naših rezultata i onaj način vođenja poroda kod položaja zatkom, koji smo sami dovoljno iskušali — služeći se gotovo svi­ma metodama pružanja pomoći kod položaja zatkom — i koji možemo preporučiti u raznim slučajevima i okolnostima.

Već sama čestoća zatka pokazuje nam, kako je raznolik materijal pojedinih zavoda — pogotovo onih manjih, kojima graviti ra tek uža okolina. Oni veći, kao naš zavod, imadu veoma široko područje sa kojega dolaze uglav­nom oni najteži, čak i patološki porodi, pa i kod zatka. Zato ne možemo pravo isporćđivati materijal velikih zavoda, sa visokim postotkom zatka sa onima, koji imadu godišnje svega 500—800 poroda i onaj postotak zatka, koji se približuje općenitom postotku poroda zatkom od 2—3°/o. Ti će imati manje »patoloških« za.daka, a prema tome će i porod moći ići spontano ili tek sa malo pomoći. Tu će i smrtnost djece biti manja, a upravloi je čudo ili sretni slučaj da Bracht nema nikakve smrtnosti djece na zadnjih 206 poroda zatkom kod djece iznad 2000 grama. Znamo pak, da je opći postotak smrtnosti djece u najurednijem položaju zatilj­kom do 3°/o, da ne spominjemo nedonošenu djecu, gdje ta smrtnost naglloi raste — što se više približuju donjoj granici težine od 2000 grama. Ta se težina obično uzima kao donja granica kod statistike položaja zatkom, a smrt­nost se još i povećava, jar u nju ubrajamo i prvih 10 dana života djieteta.

U našem zavodu bilo je ui 12 goidina na 22.265 poroda 1103 položaja zatkom iznad 1500 grama, a 880 iznad 2000 g. Taj postotak od 4,9 ili 3,9% odgovara, i drugim većim statisti kam a (Hasse — Berlin na 25.474 poroda ima 5.2% zatkom, Husmann 5%, Städtler 3,83%, Dauforth i Galloway 3,3%).

Smrtnoist djece kreće se kod položaja, zat- kom po skupnoj statistici od Martiusa oko 28%, i još uvijek dosegne 15% reducirane smrtnosti kod donošene djece. Po američkim autorima., koji imadu veliki postotak carskoga reza, kreće se ipak smrtnost donošene djece od 7.6—15% (Dauforth i Galloway, Lantuejoul), i na.glo se penje do 65% kod djece ispod 2500 grama. I ostali pisci imadu kod nedonošene djece smrt­nost čak do 67,8% (Hasse).

Ako uzmemo svu djecu, koja su bila. iznad 1500 grama ukupna je smrtnoist 296 mrtve djece = 26,85% bez ikakvog odbitka. Uzmemo li po­sebno donošenu djecu (714),.to je došlo mrtvo, mrtvo se rodilo ili naknadnloi umrlo svega 96 djece = 13,45%. Od 389 nedonošene djece umrlo je ukupno 200 = 51,4%. Međutim se općenito računaju u statistikama poroda zatkom samo djeca iznad 2000 grama. Ako dakle izuzmemo djecu od 1500—2000 grama, kojih je bilo svega 223, a čija je ukupna smrtnloist bila 146 si. = 65,5%, to nam ostane 167 nedonošene djece iz­nad 2000 grama. Njihova je ukupna smrtnost 54 si. = 32,5%. Kod sve djece iznad 2000 grama ukupna je smrtnost 150 si. = 17.05%.

Ovdje ćemo unaprijed dati ukupni pregled smrtnosti sve djece po pojedinim načinima vo­đenja poroda zatkom, i to ukupno za svu djecu kacu i posebno za nedonošenu i donošenu djecu.

Ako međutim uzmemo samo onu djecu, koja su došla živa u zavod, pa su umrla radi za­hvata, koji je bio potreban u tom položaju ra­đanja, uglavnom radi predugoga trajanja sa-

8

Tab. I. Smrtnost djece

Spontanip orod

M anualnap o m o ć

P o lu -ekstrakcija E k strak cija C arski rez U kupno

*n. **d. n. d. n. d. n. d. n. d. n. d.

U kupni broj m rtve d jece B7 71 26 15 1 150

0110 82,2 9,6 57,8 46,8 5,9 17,05

N eđon ošena i d on o­šena m rtva d jeca 23 14 24 47 5 21 ' 2 13 — i 54 96

°//0 85 77,8 19,2 7,69 62,5 56,8 40 48,1 — 6,75 32,5 13,46

Tab. II. Reducirana smrtnost

SpontanoM anualna

p o m o ćP o lu -

ekstrakcija E k strak cija Carski rez U ku pn o

n. d. n. d. n. d. n. d. n. d. n. 1 d.

U k u p n o 1 41 11 9 — 62

0//0 2,25 5,54 24,4 28,1 — 7,05

N edon osena i don ošena d jeca — 1 11 30 3 8 1 8 — — 15 47

6,58°l/0 — 6,67 8,8 4,9 37,5 21,6 20 29,6 — — 0,03

Tab. III. Uzroci smrti djece

·· S pontanoM anualna

p o m o ćP o lu -

ekstrak cija E k strak cija C arski rez U kupno

F etus m ortuus 14 9 — — 1 6 — ■ l — 1 15 17

L u e s*) 6 1 — — — — — 1 — — 6 2

— 1 2 1 2

P rolap su s fun icu li1 — 1 4 — 1 — — — — ■ 2 5

— — 2 2 — 1 — 1 — — 2 4

M onstrum1 — — 2 —- 1 — — - - — 1 3

— — 1 4 — — ’ — — — l 4

M ors intraut. 1 3 _1 2 1 4 — 2 — — 3 U

A sp h yx ia — — 4 11 2 3 1 3 — 7 17

H aem orrh agiain tracran ia lis

— 1 3 10 1 4 — 3 — — 4 18

— — 4 9 — 1 — 2 — — 4 12

D ebilitas vitae — — 7 — - — 1 — — — 8 —

P n eum onia — — — 1 — — — — — — — 1

U k u p n o 23 14 24 47 5 21 2 13 — 1 54 96

moga poroda glave ili radi posljedica naglog i prebrzog izvlačenja glave, pa je tako došlo do ugušenja ili krvarenja n mozak i time do smrti, to je taj reducirani postotak smrti iznosio kod donošene djece 6,58%, a kod nedonošene iznad

* u = neđonošena** d = donošena d jeca* D jeca , k oja su došla m rtva u zavod.

** N ovorođenčađ naknadno um rla.

2000 grama 9,03% ili zajedno 7,05%. Reducirana smrtnost djece po Hassen je 5,6%, a od toga je u 30% slučajeva bio uzrok smrti intrakrani- jalno krvarenje.

U tabeli II. imamo cjelokupni pregled re­ducirane smrtnosti djece po pojedinim zahva­tima.

Uzroci smrtnosti djece i one mrtvorođene kao i one, koja su naknadno umrla do izlaska

9

iz zavoda u prvih 7—10 dana života vide se iz tabele III.

Pod fetus mortuus unesena su djeca, koja su d ošla k nama već mrtva. Ovde hi pripadala i djeca u rubrici prolapsus funiculi, jer slu bila dijelom već mrtva kod dolaska, dok je drugom dijelu kucala još pupkovina, ali im je svaka pomoć došla prekasno, no sva su metnuta za­jedno pod spalu pupkovinu. U miors intraute- rina ubrojena su djeca, koja su došla k nama živa, ali su bilo uslijed dugotrajnog poroda, nasjele ili prerano odljiuštene posteljice, eklamp- sije i t. d. umrla za vrijeme poroda, još prije,, nego im se mogla pružiti neka pomoć. Ako izuzmemo tu već prije poroda umrlu djecu, bilo je intrakranijalno krvarenje uzrok smrti u velikom broju slučajeva. Kod donošene djece čak preko 50%, a daleko više nego ugušenje za koje se prije držalo, da je glavni uzrok smrti djece uslijed samog rađanja zatkom.

Prema tome je smrtnost djece kod položaja zatkom još uvijek vrlo velika, pa ne možemo ta,j položaj uzeti kao nedužnu vrstu uzdužnog položaja bez većeg' sporadičnog značenja. Sto­ga moramo nastojati da to popravimo i da se približimo rezultatima porođaja zatiljkom. Ta­ko su u posljednje vrijeme nastali mnogi pri­jedlozi u vođenju poroda zatkom kao profilak­tična cardiazol-coramin-injiekcija u zadak po Nevinny-u, klorofornuoimama po Freyu i Kol­lern, ravno podvezivanje pupkovine po Webern, injekcija orasthina i. v. ili i. m. kod samog ra­đanja zatka uz laki Kristellerov hvat i urez međice, a konačno i manje više spontano vođe­nje ploiroda zatkom ili vanjska ručna pomoć po Brach tu.

Sumnjamo međutim, da će se to moći po­stići u većoj m jeri uz konzervativni postupak vođenja poroda zatkom, kojemu se priklanjaju sve više svi piolrodničari, jer se uzroci smrtno­sti neće dati ukloniti posvema, što leži u sa- . momu toku toga poroda. Znamo, da se kod po­roda glavom glava može rađati satima bez veće smetnje za dijete. Kod poiroda zatkom to nije moguće, jer se glava mora roditi za 5—8 mi­nuta, ako neće pri tome nastradati dijete, ko­jemu je pupkovina kod ulaza glave u zdjelicu komprimirana, pa se dijete kod i malo đuljeg rađanja uguši. No ako taj porloid glave pospje­šimo i provedemo glavu brzo kroz zdjelicu, dolazi do naglog stisnuća glave, koji- popusti isto tako brzioi, kao što je glava bila i stisnuta čim se glava rodi preko međice. Uslijed velike razlike u tlaku, dođe do nutarnjih krvarenja u glavi, a zatim i do smrti djeteta. Visoki po­stotak smrtnosti djece kod naglog prolaza glave kroz zdjelicu i u položaju glavom uslijed krva­renja u mozgu pokazao je Heidler. Ta je me­đutim gotovo dvostruk (80%) kod položaja zat­kom, gdje je glavni uzrok smrti djece koja se rađaju zatkom — daleko veći nego ugušenje, boje. se držalo, da je na prvom mjestu uzroka smrtnosti osobito kod nedonošene djece. Stoga je jedna od glavnih dužnosti kod vođenja po­roda zatkom, da se glava rađa polagano, da po­rod što više sliči na spontani porod, da se svè

zapreke, koje češće dolaze kod toga položaja uklone i tako smanji glavni uzrok smrti. Za tim idu i sve prije navedene metode kod vođenja poroda zatkom u novije vrijeme.

Ukratko ćemo spomenuti ostale neurednosti kod poroda zatkom, koje su češće uslijed sa­moga položaja kao: prerano prsnuće vodenjaka, slabi trudovi, spala pupkovina, slabo otvaranje ušća pogotovo kod položaja nožicama ili prostog i nepotpunog položaja zatkom, gdje onda porod glave, koja je znatno veća od zatka, zapne na neotvorenom ušću, da vidimo, kako sve to dje­luje loše na dijete. Sve te neurednosti dovode cesto do ašfikacije, potrebe naglog prolaza dje­teta, kad je rođeno jednim dijelom, a time do veće mogućnosti krvarenja u mozak i tako na jedan ili drugi način do učestale smrtnosti djece.

Jedna od neurednosti, koja je i uzrok da dođe do položaja zatkom je ispruženo držanje ploda u maternici. To je pokazao prema rönt- genskim snimkama Stein, koji je našao plod ispružen u 30% položaja zatkom, a glavu, hrpte- nicu i ekstremitete deflektirane. To ispruženo držane je i uzrok, da se nije ustalio položaj gla­vom, već da je zadak ostao nepromijenjen, kako je to češće u prvoj polovici trudnoće. Ako se nađe takvo držanje ploda jače izraženo, ono nam nagovještava, da će i u porodu doći do većih smetnja, pa će se češće zabaciti ručice na šiju ili uz glavu, glava će 'ostati deflekti- rana, pa će i porod zapeti, a time i mnogo takvo dijete stradati. Još jedno drugo držanje kod položaja zatkom opazio je Thiessen, a i mi smo ga mogli češće ustanoviti. Naime već kod vanjske pretrage upast će nam u oči, da kod položaja zatkom ne samo nema one oble, jedno­liko tvrde česti na ulazu zdjelice ili već dije­lom u njoj, po čemu možemo gotovo uvijek ustanoviti položaj zatkom — često bolje 1 nego i samom unutarnjom pretragom, već da je čest na ulazu zdjelice kod zatka v i s o k o . Ni kod prvorotkinje ne ulazi zadak u zdjelicu na kraju trudnoće kao glava kod položaja glavom, pa čak ni u početku· trudova. Istom, kad je ušće posve otvoreno i počne drugo doba poroda, ulazi i zadak u zdjelicu. Postoji dakle velika razlika između glave i zatka u odnosu prema zdjelici u porodu. Razlog zašto zadak ne ulazi tako dugo u zdjelicu je u težem svijati ju dječje lumbalne hrptenice i oštrom izbočenju· porođaj­nog kanala na ulazu zdjelice. Dok se' glava vrlo lako savija u vratnom dijelu hrptenice, prila­godi zavojima porođajnog kanala i time ulazi u zdjelicu, nisu kod zatka trudovi u prvo doba poroda dovoljni, da svladaju teško svijanje boč­nih kralježaka (Martiiuls, Thiessen). Istom u drugo doba poroda, kad se maternica ispruži i donekle smanji svinuće porođajnog kanala ulaza zdjelice može zadak ući. Mi ćemo to teže svijanje bočne hrptenice djeteta, nagib zdje­lice, izbočenost promontorija i lordozu bočne hrptenice majke moći smanjiti i olakšati porod zatka tako, da ženu položimo zadnjicom na više, a kod truda svinemo noge i privučemo ih uz tijelo. Tako ispravimo crtu prolaznicu, sma­ll jiimo nagib zdjelice i olakšamo ulaz i prolaz zatka kroz porođajni kanal.

10

Osim tiJb. razloga, da se ustali položaj zat­kom do konca trudnoće, kojii je češći rtu prvoj polovici nošenja, uz gravitacionu, teoriju imamo još i disproporciju glave i zdjelice, mnioigo ili malo plodnje vode, uterus arcuatus ili bicornis, te najvjerojatniji uzrok, a to je normalni oblik same materice. Materica ima oblik ovoida, koji je širi u dnu materice. Dijete u prvoj polovici trudnoće ima relativno veću glavu od zatka sa svrnutim nožicama, pa se postavi češće zatkom, a glava se lakše smjesti u šire dno materice.

U drugoj polovici nošenja zadak i nožice po­staju veći prema glavi, pa se lakše i bolje smje­ste u dno materice, ako ima dosta plodnje vode. Ako j.e malo plodnje voide, onda će ostati po­ložaj zatkom, jer se dijete ne može lako okre­nuti, pa se ukliješti u svoj »etui« i tako ostane u nefiziološkom položaju zatkom. (Etui — teo­rija po Baumu).

Sada ćemo prijeći na glavni dio naših raz­matranja, koji nas i najviše zanima, a to je samo vođenje poroda zatkom.

Tabela IV. Vođenje poroda

SpontanoM anualna

p om oćP o lu -

ekstrakcija E kstrakcija C arski rez U ku pn o

U kupn i b ro j poroda 45 741 45 32 17 880

°//0 5,12 84,2 5,12 3,64 1,9 100%

B ro j ne- i d o ­n ošen e d jece 27 18 125 616 8 37 5 27 1 16 166 714

·//0 16,2 2,5 75,3 84,2 4,8 5,2 3 3,8 0,6 2,2 100 100

Porod možemo kod zatka voditi: ili ekspek- tativno ili medikamentozno ili sa više ili ma­nje operativne pomoći. Prema iskustvima svih porodniča.ra najpovoljnije je,, ako se zadak rađa sam, bez tuđe pomoći, slično kao uredni porod zatiljkom. Međutim to je moguće tek u malom broju slučajeva, većinom kod višerotkinjia i ma­lene djece — često mrtve. Inače će spontani po­rod trajati predugo, doći će do ugušen ja i smrti djeteta, a time nije postignut cilj i svrha trud­noće i poroda.

Mi smo opažali s p o n t a n i porod zatka tek u 5,12°/o slučajeva (45) i to 32 puta kod više- rotkinja. Od te djece bilo je 18 donošenih i 27 nedonošenih. Rođeno je i ostalo živo 8-ero djece, jednako nedonošenih i donošenih. Sva oistala djeca, bila su većinom mrtva već kod dolaska u zavod. Četvero žive donošene djece bilo je rođeno naglo kod višerotkinja, gdje se nije stiglo na nikakvu pomoć. Jedno je od te donošene djece mrtvorođeno radi intrakranijalnog krvarenja kod naglog poroda. Vidi se, da nismo bili do krajnosti konzerva­tivni u vođenju spontanog poroda, pa smo pu­stili, da se zadak rađa sam većinom kod već mrtve djece, a drugima ukazali smo rade ma­kar i malu pomoć, da se porod brže svrši. Busse iz vrlo konzervativne škole Kiistnera ima 16,07 spontanih poroda, a i Martins postigao je tek 18,9% spontanih poroda zatkom. Spontani po­rod zatkom dolazi tek u iznimnim slučajevima do izražaja, a ostalima treba pružiti neku pomoć, koju uglavnom mora dati liječnik ili u nuždi babica. U samo, pravo vođenje poroda kod zatka, ne računamo naravno medikamen­tozno pojačanje trudova, koji su mnogo češće kod zatka primarno slabi, već tu postupamo kao i kod drugih poroda. Dajemo u početku male doze ehinina (Va— XU g. — Ukupno Va—1 gram) ili injekciju kalciumkinina (10 ccm u

3 puta), da zatim nadovežemo thymophysin ili koji hipofizem i preparat (po 2—3 V. J.) sve u razmaku od pola do jednoga sata. Ovdje će nam u prvo doba poroda, t. j. u doba otvaranja ušća doći vrlo. dobro novija spazmolitika kao dolantin, spasmalgin ili papaverin-morphium- atropin čepići. Pogotovo kod prvorotkinjn, a osobito starih, postoji češće rigiditet ušća. Ako tui dademo odmah u početku poroda 1—2 čepića spazmolitika rektalno ili 1—2 ccm i.n., imat ćemo često veoma doiba.r uspjeh, pa će se to ri- gidno ušće, koje bismo inače morali urezati, najčešće otvoriti za par sati. Kod rano prsnu- tog vodenjaka, malo otvorenog ušća i slabih trudova ne pojačavamo trudove, a da ujedno ne dajemo spazmolitika, jer će tek njihovim uplivom, kada se otkloni spazam donjega seg­menta doći pravo do izražaja uterotonika. Baš kod starih prvoroitkinja imali smo više puta sa tom terapijom upravo začudan uspjeh, pa se ušće za sat-dva posvema otvorilo, gdje smo inače očekivali satima dugo otvaranje i konačno urez ušća. Ako nam ušće ostaje nepotpuno otvoreno za vrijeme rađanja zatka, pogotovo kod položaja nožicama ili prostoga zatka, dat ćemo i. v. spasmalgin. Taj će djelovati odmah, spriječiti spazam, a ušće se iza poroda trupa neće stegnuti oko vrata djeteta i tako nam za­držati glavu. Loše posljedice za ženu i dijete nismo vidjeli od toga pioisiupka. Kod neotvore­nog ušća, a pogotovo kod položaja nožicama stavljamo rado na par sati kolpeurinter. Taj će nam spriječiti prerano prsnu će voden jiaka, a sam će djelovati kao podražaj na trudove. Oni će se pojačati, tako će se pospješiti i otvaranje ušća i sam porod, pa će daljnja pomoć kod sa­mog rađanja i otvorenog ušća biti mnogo lakša.

U medikamentozno vođenje poroda može­mo ubrojiti donekle profilaktičnu injekciju u zadak po Nevinny-u. Čim se zadak ukaže, da­

11

jemo u njega 1 ccm cara mina ili cardiazola. To pojačava cirkulaciju krvi kod djeteta, pa dolazi teže do uguš-enja. Međutim to jie dvo­sjekli mač, jieir kako znamo kod r.ađanja glave bude stisnuta pupkovina nejednakoi. Djelova­njem pak carđiazola, tjera se krv još dulje kroz čvršće arterije tako, da dođe do isfcrvarenjia u posteljicu, jer tanka vena bude prijie kompri­mirana. Veliki dio krvi istisnu još arterije u posteljicu, a radi lakog prekida o-ptoka krvi u tankoj umbilikalnoj veni ne može se krv više vratiti natrag djetetu. Posljedica je teška b l i j e d a asfiksija sa. a n e m i j o m od koje se dijete mnogo teže oporavi i oživi od djeteta, koje je samo asfiktično. Kako je čista asfiksija tek rjeđi uzrok smrti prema krvarenjima u glavi, to će i tu cardiazol djelovati samo loše — krvarenje’ će se pojačati i pospješiti smrt djeteta. Tako nam cardiazol ili cora-min nije donio znatnije smanjenje smrtnosti djece. Me­đutim možemo ovu metodu vrlo dobro spojiti sa ranijim podvezivanjem pupkovine po W e­bern, izbjeći time iskrvarenj'e u posteljicu i tako spojiti obje dobre strane tih metoda. Prije nego što glava počne ulaziti u zdjelicu, dakle kada je rođen donji kraj lopatice, pođvežeano pupkovinu, pa neće doći do iskrvarenja u po­steljicu. Glavu možemo sada rađati polagano, čak i 8 minuta prema Webern, a ipak dođe tek do modre asfiksij-e, koju lakše uklonimo iza po­roda.

Direktno možemo pospješiti spontani porod kod zatka injekcijom hypopkysina (Erbslöh, Hilgenberg) u nastojanju, da.se porod zatkom obavlja što prirodnije i sam po sebi. Kod uka­zivanja zatka dademo 10 V. J. orasthina i. m. ili još bolje kad je dijete rođeno do pupka 3 V. J. orasthina i. v. Sada dođe do tako dobrih trudova, da obično ne treba niti ručne pomoći, niti vađenja glave, već se dijete uz pritisak odozgo rodi često samo. To možemo zgodno spo­jiti sia metodom po Brachtu, kako ćemo kasnije vidjeti. Nekoji daju zajedno s.a orasthinom i evipan ili eunarcon i. v. (3 ccm no mi to ne bismo preporučili, jer držimo, da, je svijesno tiskanje žene kod samoga rađanja zatka vrlo potrebno. Na taj način vođenja poroda smanjio je redu­ciranu smrtnost donošene djece Erbslöh na 6,3°/o. Još jedan način vođenja poroda zatkom opisali su u zadnje vrijeme Frey i Koller, koji međutim ne bismo preporučili. To je po-lu- efcstr-akcija zatka u punoj narkozi klorofo-r- mom. Oni tvrde, da se time izbjegava posve reflektomi otpor dna zdjelice i da se tako po­ložaj zatkom približava porodu zatiljkom tek kao jedna podvrst uzdužnog položaja.

Da olakšamo porod zatkom uopće, a napose brži prolaz glave preko međice, mi već godi­nama, urezujemo- međicu kod svake prvorotki- nje sia donošenim djetetom, a i kod višerot- kinja sa većim djetetom ili oporom međicom. Urez je medijani, a kod niže međice ili velikog djeteta bolje lateralni na lijevu stranu. Tako uklanjamo razdore međice, koji su inače često potpuni — s-ve do u rektum, ako glava najed­nom skoči preko međice, a spriječavamO i as- fifcsiju djeteta i krvarenje u mozak. Tome na­

šem stanovištu priključuju se i dragi sve više, pa je tako Esch urezom međice smanjio asfik- sijiu djeteta na jednu trećinu, a ozlijede od 2V2°/o na 0 ,3 % .

Takvo spontano vođenje poroda kod polo­žaja zatkom bit će nam s- uspjehom moguće u manjem broju slučajeva, gdje se radi o ma­njoj djeci, višerotkinjama i dobrim trudovima. U većini dragih slučajeva 84,2% (741 djece i to: 616 donošene i 125 nedonošene) pružali smo do sada uglavnom t. zv. r u č n i pomoć, a za­tim nadovezali vađenje glave po Veit-Smelli- Mauriceau-u ili Wigand-Martinu. U novije vri­jeme primij-enjnjemo uz dosadanji način i Brachtovu metodu v a n j s k e r u č n e p o ­rn o ć i. Kod poroda, gdje nema nikakve indi­kacije za brzo dovršenje poroda, puštamo da se zadak rađa sam do pupka ili do donjeg ruha lopatice uz trajni nadzor kucanja dječjega srca. Sada vadimo ručice po Miilleru ili na školski način.

Uvijek kušamo roditi ručice najprije po Müllern, t. j. da dijete povlačimo straga i pre­ma dolje, pa se tako rodi najprije prednja ru­čica, a zatim kad dignemo plod prema napri­jed najčešće ispadne i stražnja ručica. Ako nam taj hvat ne uspije, rješavamo ruke na »školski način«. U slučajevima, gdje nam se zabacila koja ručica -straga uz glavu — što se međutim rijetko događa kod poroda, gdje se zadak rađa. sam do lopatice — samo treba-znati čekati i imati strpljenja — češće pak iza okreta i forsirane ekstrakcije, moramo tu ručicu ili obje zaostale ručice izvaditi. Tu se preporača hvat po Niirnbergeru. Rođeno dijete primi se palcima na krstaču, dok prsiti obuhvate bedro, pa se sada okreće za 180°. Ako jie zaostala lijeva ručica okreće -se u smjeru kazaljke na uri, a ako desna — obratno. Tako se dobije straga zabačena ručica sprijeda na prsa i sada se dade lako izvaditi. Ako su zabačene obje ručice, naj- prijie se rješava prednja, a zatim ponovnom kretnjom riješi se i stražnja. Tako se smanjuje velika smrtnost djece koid te neurednosti na polovicu (od 10% na 5%). Iza toga vadimo glavu po Veit-Sm-ellie-Mauriceau-u, pri čemu moramo paziti da nutarnja raka i prst u usti­ma dođe duboko na baz-u jezika i da taj prst služi samo zato, da nam glavu djeteta drži prignutu (flektiranu). Vanjiska pak ruka obu­hvati ramena oblo uz vrat i ona zapravo vuče i izvlači glavu. Taj pritisak i svi ti zahvati moraju biti nježni i bez jače sile, jer će nam inače doći do ozljeda djeteta (prelom ko-sti, pa- reza živaca, krvarenje u glavu). Ako je pak glava zaostala izvan zdjelice, kad su se rodile ručice, upotrebljavamo hvat po Wigand-Mar­tinu. Jedan prst ide -opet u uista djeteta, a vanj­ska ruka utiisne glavu preko trbušnih stijenci u zdjelicu. Tu je važno da to radimo sami, kako jie to naročito naglasio E. Martin, a ne da nam kod porođaja glave pomaže dinga osoba i ona tiska na glavu. Ta će uvijek pritiskivati prejako, glava će najčešće ukočiti u zdjelicu, postići ćemo doduše brzi prolaz glave kroz zdje­licu, ali će se dijete roditi teško asfiktično-. Ta se asfiksija neće dati oporavati, jer joj je uzrok

12

intrakranijalno krvarenje. Rođeno dijete neće glasno zaplakati ako ga i uspijemo oživjeti, pa će za dan, dva umrijeti na posljedicama traume kod rađanja glave. Ako takva djeca sa lakšom traumom glave i ostanu živa, imadu često trajne posljedice od svoga poroda. Tako je našao Brandtner, da je· 11,9% slaboumne djece u školi za slabo'umnu djecu u Heisingforsu rođeno u položaju zatkom.

Vodeći na taj način porod zatkom umrlo nam je svega 71 dijete i to: 47 donošene i 24 ne- đonošene. Ukupna smrtnost je 9,6%. Tu su me­đutim uračunata sva djeca bez obzira u kakvom su stanju došla. Ako izuzmemo onu djecu, koja su došla već mrtva, teško asfiktična, napola ro­đena, ili sa kojom drugom smetnjom ukupna smrtnost je 5,54 i to za nedonošenu djecu 8,8%, a za donošenu tek 4,87% (Winter 6,3%, Martius 6,2%, Erbslöh 5,9%, Städtler 5,9%).

I ako je to veoma dobar rezultat, ipak mo­ramo nastojati, da ga još smanjimo. Zato smo i· mi iskušali novi način rođenja zatka po Brachtu. Sama metoda vrlo je jednostavna, a ako ne uspije, uvijek sie može nadovezati pri­jašnji način pomoći bez ikakve štete i gubitka vremena. Bracht je objavio svoja opažanja 1935. godine, a 1938. prikazao je na ginekološkom kiopgresu u Amsterdamu film same metode i objavio veći broj slučajeva. U početku imao je smrtnost od 3,12%, dok kasnije nema uopće ni­kakve smrtnosti đjiece, čak niti rane smrtnosti, t. j. do. 10 dana života iza poroda, pa ni kod djece počam od 2000 grama. Svakako· je to us­pjeh, koji je zavidan, pa ćemo· se zato i malo opširnije osvrnuti na samu metodu i naše miš­ljenje o njoj. Sam način takvog rađanja nije n o v , je rga tako· provodi i E. Martin već niz godina po Bummiu, koji je j e d u a k kao· i Brachtov. Slično je preporučio i Sellheim: »Po­rod zatkom vodit ćemo najbolje tako, da ništa ne vučemo, već rođene dijelove zatka samo po­mažemo i upućujemo u smjeru njihova izlaza uz laki pritisak odozgo«. Bracht se priključuje tomu Sellheimovom mišljenju, i to prema- svojini opažanjima rađanja poroda zatkom. Sam tok poroda ide na slijedeći način: dijete se rađa u luku oko simfize kao zatvoreni valjak, korii se okreće leđima ravno prema sprijeda. Tako ostaju i noge uz trbuh djeteta i rađaju se same. Taj, po njemiu prirodni mehanizam podupire on tako, da primi rođeni zadak sa obje ruke, da mu palci dođu na stražnju stranu bedara, a ruka i prsti obuhvate zadak i tijelo sa strane i Sprijeda. Sada se b e z ikakvog povlačenja pomaže zatku, da mu leđa ostanu s p r i j e d a i da se rađa o k o simfize u s m j e r u c r t e p r o l a z n i c e . Tako se rađaju i ručice, koje ostanu na prsima i glava, s a m o sa vanjskom pomoći, dok se dijete ne prebaci na trbuh žene. Kod toga mora druga osoba iz van a tiskati na dno maternice, zapravo bolje baš na samu gla­vu djeteta. Bracht to izvodi u kloroform-omami, dok drugi ne daju narkozu već nastoje, da i rodilja kod toga tiska i tako sama izdašno po­maže prirodno rađanje. Bracht čak ne drži i ne urezuje ni međicu, jer se glava može rađati veoma polagano kad stigne na međicu, budući

su usta djeteta slobodna i može mirno disati bez ikakve pogibelji ugušenja.

Taj mehanizam, kako ga prikazuje Bracht, ne slaže se manje ili više sa načinom poroda kod zatka kako ga se prikazuje većinom u po­znatim knjigama porodniš.tva : Bumm, Sellheim, Jasche, Martius i Weibel. Radi toga smo i mi, kao i drugi autori promatrali tok poroda zat­kom i došli do zaključka, da su oba načina ra­đanja zatka moguća. Da li će se pak zadak ra­đati na način Bnachtov ili drugim mehanizmom ovisi o više faktora. Jedan od bitnih faktora je, da se radi o prostom položaju zatkom, gdje su dakle nožice svinute uz trup djeteta i tako pomažu porođajnom valjku, da se okreće oko simfize sa leđima sprijeda. Ako se radi o pot­punom položaju zatkom — obje nožice uz za­dak — ili o položaju nožicama, vidimo, da je Brachtov porođajni mehanizam tek naznačen ili ga uiopće nema. Kod toga dolazi u obzir još i građa same zdjelice i mekog porođajnog ka­nala, veličina i držanje djeteta i narav samih trudova. Kod svih tih slučajeva neće biti mo­guće rađati zadak po Brachtu, već ćemo morati prijeći na naš već opisani način pružanja ručne pomoći. To nije ni teško, jer čim vidimo, da nam porod zapinje, a leda ne pokazuju namje­ru, d,a se okrenu naprijed, pređemo bez gubitka vremena i štete za dijete na druge metode. Prednost Brachtovog postupka je svakako· da ne treba uopće dirati ženu iz nutra, a time je i mogućnost zaraze smanjena na minimum. Možemo dakle prema svemu preporučiti Brach- tovu metodu kod jednostavnih, prostih položaja zatkom, gdje se leda postave poprijeko ili po­kazuju namjeru da se tako okrenu, a uz to su i drugi uvjeti za takav mehanizam poroda po­voljni. To je: porod kod višerotkinja, uredna zdjelica, dobri trudovi i ne preveliko dijete. Iza okreta ili povučene nolžice i slabih trudova nećemo ni pokušati rađati dijete po Brachtu, jer nam tu vanjski način pružanja ručne po­moći neće uspjeti.

Da upotpunimo naš prikaz poroda zatkom osvrnut ćemo se i na preostale slučajeve, koje nismo mogli voditi na prijašnje načine. Tu su bile dinge smetnje važnijie oid samoga položaja zatkom, pa se u interesu žene ili djeteta nije porod mogao voditi konzervativno. Ovdje smo morali porod dovršiti brzo ili ga barem znatno pospješiti, pa nismo mogli prepustiti naravi* da se uz našu lakšu pomoć' dovrši taj porod. Bili smo prisiljeni učiniti većinom p o l u e k s - trak c i j u ili povući nožicu i nadovezati e k s t r a k c i j u djeteta često kod položaja no­žicama, da uzmognenjo porod brzo dovršiti. U 5 si. je u lumbalnoj anesteziji rašireno ušće po Delma[s-u i dijete ekstrahirano. Indikacija bila je uglavnom: asfiksiija djeteta, spala pup­kovina, prerano odljuštenje posteljice, eklamp- sija i u drugim slučajevima: protrahirani po­rod, povišena toplina rođilje, a često i zastoj poroda kod već mrtvog djeteta. Tako smo do­vršili porod u 77 šl. = 8.75%.

U jednom slučaju učinjena je i simfizioto- mija kod uske zdjelice II" i poroda zatkom. Do­

13

nošeno dijete je uz pojačanje trudova, ručnu pomoć i urez međice rođeno i ostalo živo.

Smrtnost djece je kioid tih operativnih za­hvata vrlo velika, što je i razumljivo, kad se promotre indikacije zbog kojih je zahvat bio učinjen. Ako uzmemo, da se često i po više ne­urednosti skupilo kold jednoga poroda, a da se prerani porod kod već mrtvog djeteta gdjekad a i te kako zateže, onda nas smrtnost djece, koja se tu naglo penje gotovo do 60% neće začuditi. Kod tih slučajeva moramo se i mi, a osobito se to preporuča praktičaru brinuti više za majku, nego za dijete. Tu će nam porod zapinjati, ekstrakcija će trajati dulje, bit će teška i mučna, pa će dijete najčešće nastradati i vješ­tomu u porodničkim operacijama. Tim više se mora praktičar, koji je upućen sam na sebe, klonuti grube sile i tamo, gdje ne ide eks­trakcija l a k o , ne smije to forsirati upotrebom pretjerano jakog povlačenja. Tu se i onako di­jete već ili ugušilo dugim porodom ili će baš nastradati naglim prolazom kroz zdjelicu, a za ženu mogu nastati najveći razdori grla mate­rice, rodnice i rektuma, koje praktičar neće moći sam svladati. Akci se dakle praktičar upusti u ekstrakciju, neka je nikada ne forsira, a ako mu glava zapne, neka je rade nabuši i tako smanji, nego da ošteti i dijete i ženu. Di­jete je i onako kod dugotrajnih poroda i kom­plikacija često već teško oštećeno u početku zahvata, pa i najmanja smetnja dovodi brzo do smrti.

Radi drugih smetnju, većinom uske zdje­lice, učinili smo u 17 slučajeva (1,93) carski rez i tako dovršili porod. Tu je zadak i želja za živim djetetom bio onaj faktor, koji nas je silio da i kod manjeg suženja zdjelice učinimo carski rez, jer se smrtnost kod sužene zdjelice i zatka naglo povećava. TJ tri slučaja bila je stara prvorotkinja sa 36, 38 i 42 godine i ri- gidno spolovilo razlog, da dobijemo živo dijete carskim rezom. Kod stare prvorotkinje sa zat­kom i primarno slabim trudovima, a gdje je zadak visoko i ne spušta se u zdjelicu odlučit ćemo se prije na carski rez, jer znamo, da su to porođaji, koji se zavlače, a izlaz je najčešće

mrtvo dijete. Tamo pak, gdje su od početka trudovi dobri, gdje se zadak priljubi i spušta u zdjelicu, gdje se ušće lako otvara, možemo i kod starih prvorotkinja uz spazmoilitika i rani urez međice voditi porod zatkom konzervativno sa najvećim uspjehom.

Smrtnost žena kod nas je vrlo malend. Umrla nam je samo jedna žena (0,11%) — u li­teraturi oko 0,7°/«, a i ta ne tereti sam porod zatkom. Rađiloi se o višerotkinji sa . teškom eklampsijom i dvojcima, od kojih su oba bila položena zatkom. Žena je umrla .peti dan iza poroda od upale pluća.

Zaključno možemo reći, da porod u položaju zatkom iziskuje veću pažnju tako, da je pomoć liječnika potrebna. U svim jednostavnijim slučajevima, a to je skoro 90% svih slučajeva, moći će praktičar medikamentozno ili sa obič­nom ručnom pomoći, bilo vanjskom po Brachtu, bilo na stari školski način dovršiti porod sa najvećim uspjehom. Mora mu međutim biti glavni cilj, pustiti porod da što dulje ide pri­rodnim tokom, fiziološki i spontano, a tek pod. konac da olakša pored gornje trećine tijela svojim zahvatom. Glavna je umjetnost u vo­đenju poroda zatkom s t r p l j e n j e i č e k a - n j e. Tko to znade i umije imat će mnogo ma­nje teških ekstrakcija, razdora i mrtve djece, a tim više •prirodnih poroda sličnih porodu za­tiljkom sa živim djetetom i neoštećenom že­nom.

L iteratu ra

B a u m m H .: Zbltt. Gyn 1939/1309., B r a c h t E .: Z. G eburtsh 1936/271., E r b s l ö h J .: A rch . G ynäk:163 1939/392., F r e y i K o l l e r : A rch . G ynäk. 1932/297., G o e t h a l s Th. : Bei·. Gyn. 1940/268., Gr a g e r t O. : G eburtsh. u. Frauenhk. 1939/179., G r a g è r t , E s c h , M a r t i n , H i l g e n b e r g : Zbltt. . Gyn. 1939/1474.,-H a s s e W .: Zbl. G y n .. 1942/1903,, H e i d l e r H .: W ien, m ed. W schr. 1936/176 i 209., H e r r n b e r g e r K .: G eburth. u. F rauenhk. 1940/252. i D. m. W . 1941/865!, H u s m a n n W .: B er. Gyn. 1938/36., K o c h K .: M ünch: m ed. W schr. 1941/738., L a n t a e j o u l P .: B er. Gyn. 1937/34., M a r h i n : Zbltt. Gyn. 1939/1474, M i c h a e l i s R .: Zbl. Gyn. 1939/1406., N e m .e e s k a y T h .: G ehurth, ü.., Frauenhk. 1942/233., N e .y i - n n y : Geburtsh. u.Frauenhk. 1942/233., R ü g e C.: Zbltt; G yn. 1941/949, S t e i n I. F .: B er. Gyn. 1942/44., T e u f e l m a y r F .: Zbltt. 1943/1887., T h i e s s e n P .: M ed. K lin . 1942/177.

Sa k irurške k lin ike m ed. faku lteta u Z a g reb u (pred stojn ik prof. dr. J. Budisav l je v i ć ) .

„Cardiospasmus“ (Achalasia cardiae) i njegovo operativno liječenjeDr. Branko O b e r h o f é r.

Mnogobrojne publikacije u stranoj litera­turi, a i 6 slučajeva koje smo mi imali prilike, promatrati na našem odjelu u relativno krat­kom vremenu dokaz su nam, da kardiospazam nije rijetko oboljenje. Kako u našoj literaturi ne postoji slična publikacija, a s obzirom na aktuelnost problema smatram potrebnim, da iznesem naša vlastita zapažanja i iskustva o tonu problemu, kao i o pitanju terapije.

. Već u samom početku moram nažalost konstatirati, da je etio-patologija tog oboljenja

ostala unatoč mnogih eksperimentalnih radova sve do današnjeg dana nerazjašnjena. Mno­štvo postojećih teorija, kao i raznoliki nazivi za jedno te isto oboljenje samo su potvrda ovoj konstataciji. Mi čemo se poslužiti nazivom »kardiospazam« ne za to, jer smatramo da je on najbolji, već s razloga što se u literaturi to oboljenje tako najčešće naziva.

Pogrešno je kardiospazam promatrati kao zaseban problem; njega treba promatrati za­jedno sa nekim drugim oboljenjima, a· to; ste

14

pilorospazam dojenčadi jednako kao i odraslih, megakolon i megacistis. Sva ta oboljenja imaju mnogo zajedničkog, a konačni njihov uzrok kako danas pretpostavljamo leži u poremeće­noj ravnoteži djelovanja simpatikus-parasimpa- tikus. Nesumnjivo je danas dokazano (Etzel), da se spomenuta oboljenja manifestiraju kod jednog te istog bolesnika u raznim kombina­cijama (cardiospasmus i pylorospasmus, car- điospasmus i megacolon) pa neki autori i mi­sle, da se zapravo radi o jednom oboljenju, o oboljenju vegetativnog nervnog sistema sa bo­lesnim manifestacijama na pojedinim dijelovi­ma probavnog trakta ili na mokraćnom mje­huru.

Iz histopalotoških ispitivanja (Etzél i dru­gi) znademo danas, da sva gore nabrojena obo­ljenja pokazuju! istu histopatološku sliku nerv- nih spletova, koji se nalaze među mišićnim slojevima oboljelih organa, a koja je obilježena upalnim i degenerativnim promjenama, nesta­janjem nervnih elemenata, a umnažanjem ve­ziva.

Postoji nadalje velika sličnost u građi or­gana, koji pokazuju te promjene, a funkcija im je gotovo ista. Radi se o šupljim organima, koji imaju zadaću da svojim radom ispražnja- vaju neki sadržaj (brana, stolica, mokraća) kroz suženo mjesto proviđeno sfinkterom ili nekim mehanizmom, koji omogućuje da se sa­držaj pod normalnim prilikama kreće samo u jednom smjeru. Svi ti organi istovjetni su po embrionalnom razvitku, svi se oni embrionalno razvijaju iz iste osnove.

Konačno postoji sličnost ili čak i istovjet­nost promjena na tim organima, koje su odgo­vorne za kliničku sliku. Spazam ili ahalazija, u to ne ću sada da ulazim, a možda i slabiji tonus muskulature iz istog uzroka, dovode do toga, da sužena mjesta (sfinkter) ostaju u da­nom momentu zatvorena ili se ne otvore, a sa­držaj stagnira kraće ili dulje vrijeme u proši­renom, dilatiranom organui.

Sve gore navedeno daje nam pravo na za­ključak, da se kod svih tih oboljenja radi o istoj bolesti na organima probavnog trakta ili na mokraćnom mjehuru, na organima koji su jednaki po građi, funkciji i embrionalnom raz­vitku, pa ono što vrijedi za megakolon vrijedi i za megaezofagus (kardiospazam).

Pitanje mehanizma otvaranja kardije (za vrijeme mirovanja ona je zatvorena), pitanje sfinktera na tom mjestu, ostaje i najdalje ne­razjašnjeno. Fulde tumači anatomsku građu donjih partija jednjaka otprilike ovako. Treća užina jednjaka (si. 1) ima prema njemu zapra­vo trostruki mehanizam otvaranja. Iznad di­jafragme nalazi se na jednjaku sfinkter, koji nije drugo već pojačani dio cirkulamog sloja muskulature na tom mjestu, Taj dio jednjaka naziva c a r d i a s u p e r i o r . Iza njega sli­jedi prošireni dio, koji je obuhvaćen mišićnim nitima dijafragme, a naziva ga a n t r u m c a r d i a c u m . Hrana biva tuda potiskivana kontrakcijama dijafragme kod inspiracije i ekspiracije. Konačno na prijelazu jednjaka u

želudac nalazi se p l i c a c a r d i a c a , koja funkcionira poput ventila i onemogućuje da se pod normalnim prilikama vraća brana iz želu­ca u jednjak. Neki dragi autori govore o sfink­tera. ne u smislu prstena, već o cilindra, a ima ih mnogo, koji uopće negiraju sfinkter na kardiji.

SI. 1Šem a treće užine jed n jak a p o Fulđe-u

Ostaje još jedno drago, ne manje važno pitanje inervacije jednjaka. Jednjak dobiva parasimpatične niti preko vagusa, dok simpa­tične niti dolaze iz plexus coeliacus putem art. i venae gastricae sin. ili odvojeno kroz masno tkivo oko spomenutih krvnih sudova. Parasim­patične, a vjerojatno i simpatične niti (za po- slijednje nije još sa sigurnošću dokazano) svr­šavaju u spletovima živčanih niti i ganglijskih stanica, koji se nalaze između slojeva musku­lature, plexus myentericus Auierbachi ili pod sluznicom, plexus sđbmucosus Meissneri. Ti spletovi mogu i samostalno funkcionirati, bez veze sa višim centrima, dakle oni posjeduju izvjesnu automaciju. Prema mišljenju nekih autora nalazi se cijeli liervni aparat jednjaka pod kontrolom centra za gutanje u meduli ob­long ati, a centar za kardijalni refleks nalazio bi se u nucleus caudatus, što potkrepljuju time da je efekt podraživanja tog centra jednak onomu kod podraživanja vagusa, naime otva­ranja kardije. Openchowsky misli da postoji također i poseban centar za zatvaranje kardije negdje u predjelu lamina quadrigemina, kao i u prednjim dijelovima medule spinalis.

Što se pak tiče djelovanja simpatikusa i parasimpatikusa na mišiće jednjaka specijalno na sfinkter ili na mebaniazm otvaranja kar­dije, ne vlada niti danas jednakost mišljenja. Znade se iz eksperimenata, da podraživanje va­gusa dvoodi d opojačane peristaltike jednjaka, dok se kardija otvara. Vagotomija ima za po­sljedicu' atomiju mišića jednjaka, a kardija ostaje zatvorena. 0 djelovanju simpatikusa znalo se do nedavno još i manje. Uništiloi se simpatična vlakna, odstranilo ganglion Stella­tum, prerezalo oba splanhnikusa, a da se nisu primjetile nikakve promjene -na jednjaku niti na kardiji.

Dok se prije nastojalo učiniti vagus odgo­vornim za promjene, koje nastaju kod kardio-

IS

spazrna, danas se sve više misli da je simpa- tikus onaj, koji je odgovoran za te promjene. Već je god. 1922. M e y e r ukazao na važnost simpatikusa pri nastajanju kardiospazma u smislu bolje prohodnosti kardije i pojačanog tonusa muskulature. Tek god. 1935. uspijevaju Adamson i Knight u eksperimentu na životi­njama izazvati obostranom vagotomijom stanje, koje odgovara kardiospazmu. Prekinućem sim- patičkih niti, koje inerviraju kardiju, dakle simpatektomijom (točnije simpatotomijom) us­pjelo im je prekinuti to stanje na kardiji. Us­pjesi eksperimenata na životinjama ponukali su ta dva autora, da izvrše simpatektomiju kod kardiospazma. Prema njihovim izvještajima us­pjesi te operacije bili su dobri. Pasaža jednjaka odmah se popravila, hrana kroiz prije zatvo­renu kardiju prolazi, dok je dilatacija jednjaka nestajala vrlo polagano. Knight smatra, da se kod kardiospazma radi o spazmu sfinktera kao posljedici pojačanog djelovanja simpati­kusa.

Mi danas znademo na osnovu eksperime­nata, da podraživanje parasimpatičnih niti, koje sudjeluju pri inervaciji crijeva dovodi do pojačane peristaltike i pojačanja tonusa mi­šića, dok podraživanje simpatičnih niti ima za posljedicu oslabljenu peristaltiku i popuštanje tonusa mišića crijeva. Za to je već znao Lan­gley godine 1895. i njemu uspijeva postići po- đraživanjem lumbalnih simpatičnih ganglija slabljenje peristaltike kolona -i kontrakciju m. sphincter ani internus. God. 1904. pokazuje Elliot u eksperimentu da je tonus ileocekalnog sfinktera ovisan o simpatičnoj inervaciji. Pre- kinuće simpatičnih niti (n. splanchnici) ima za posljedicu trajnu mlohavost sfinktera, tako da dolazi do mješanja sadržaja tankog i debelog crijeva na tom mjestu. Kasnije su Learmonth i Markowitz mogli u svojim eksperimentima pokazati da električno podraživanje plexus hy- pogastricus dovodi do proširenja distalnog ko­lona, dok je kontrakcija analnog sfinktera bila manje jasna. Budući da se ovdje radi samo o dijelovima jeđnoig te istog organa, probavnog trakta, koji se razvija iz iste osnove, što vri­jedi za jedan sfinkter ili mehanizam otvaranja, može se per analogiam prenijeti i na drugi sfinkter u našem slučaju na sfinkter kardije ili na mehanizam otvaranja kardije.

Prema tomu, kao i na osnovu eksperimen­talnih radova Adamsona i Knighta, te na os­novu uspjeha liječenja kardiospazma simpatek­tomijom mogli bi smo već sada zaključiti, da je simpatikus dominantan n poremetnji ravno­teže simpatikus-parasimpatikus, te svojim po­jačanim djelovanjem dovodi do slabljenja to­nusa mišića jednjaka i poremećenja refleksa otvaranja kardije.

Htio bih da samo u kratko iznesem još i tumačenje Passlèra o nastajanju megakolona, kardiospazma i megacistisa. Već sam prije spomenuo da parasimpatikus pojačava tohus glatke muskulature šupljih organa. Kada sa­držaj dođe do izlaza tog šupljeg organa po­trebno je da se postigne izvjestan tonus, koji

Päseler naziva kritičnom točkom. Tek kada je postignut potreban tonus dolazi reflek.to.rnim putem do otvaranja sfinktera, odnosno do stav­ljanja u funkciju mehanizma otvaranja. Na taj način ispražnjava se sadržaj. Simpatikus smanjuje tonus glatke muskulature, te svojim pojačanim djelovanjem pomiče kritičnu točku unatrag, a posljedica je toga izostajanje re­fleksa otvaranja, sadržaj stagnira, on se ne is- pražnjuje. Prema tomu nam ahalazija ne tu-

-inači konačni uzrok kardiospazma; ahalazija može samo biti posljedica pojačanog djelovanja simpatikusa.

Zbog nepoznavanja etiologije i patogeneze nalazimo u literaturi čitav niz naziva za to oboljenje. Naziv kardiospazam je najstariji i potječe od Mikulicz-a. Drugi naziv kardioto- nička dilatacija jednjaka nije također kao niti prvi ispravan, 'jer se danas općenito misli da se uopće ne radi o spazmu. 0 hijatospazmu go­vore oni, koji misle, da je kontrakcija, spazam mišićnih niti dijafragme oko jednjaka krivac za stanje na kardiji. Dalje susrećemo nazive epikardiospazam, preventrikuloza i t. d. Mnogo je danas upotrebljavan naziv achalasia čar- diae, koji potječe od Rieder-a i Hurst-a. Oni tumače bit oboljenja sa manjkom ili poreme­ćen j em refleksa otvaranja, što znači da kar- dija ostaje u danom momentu zatvorena. Nor­malno tonički zatvorena kardija ne otvara se kod gutan ja uslijed manjka ili poremećenog refleksa otvaranja. Zatvorena kardija biva u početku nadvladavana pojačanom peristaltikom sve više hipertrofične muskulature, dok ko­načno ne nastupi kao posljedica trajno poja­čanog rada premorenost muskulature, atonija i dilatacija.

Među autorima, koji su se zadnjih godina mnogo bavili proučavanjem problema kardio­spazma i njemu srodnih oboljenja spomenuo bih brazdijanskog kirurga Correa Netto i hi- stopatologa Etzel-a. Oni odbacuju spazam i smatraju da se kod svih tih oboljenja (kardio­spazam, piloirospazam, megakolon, megacistis) radi o ahalaziji, o perturbaciji refleksa otva­ranja, a posljedica toga je u našem slučaju za­tvorena kardija. Histopatoioški radovi Etzel-a pokazuju, da se kod svih tih oboljenja mogu naći iste promjene živčanih spletova u musku­laturi oboljelih organa, promjene koje sliče onima kod avitaminoze Bi. Poduprti radovima Broidie-a iz godine 1929., koji je kod miševa hranjenih hranom siromašnom na vitaminu Bi mogao izazvati ahalaziju pilorusa, smatraju oni da se kod te grupe oboljenja zapravo radi0 prirođenoj ili stečenoj avitaminozi Bi. K o­liko god ta istraživanja bila interesantna ni­sam nigdje u literaturi mogao naći, da je došlo1 do njihove praktičke primjene, naime da se spomenuta oboljenja pokušalo liječiti vitami­nom Bi. Mi smo kod jednog dd naših slučajeva proveli liječenje velikim dozama vitamina Bi, ali bez ikakvog efekta.

I ako postoji mnogo· teorija, koje pokuša­vaju tumačiti stanje na kardiji kod kardio­spazma, niti jedna od njih ne može nas zado­

16

voljiti i sve one ostajü i nadalje samo teorije. Dok Netter i Rosenheim misle da je atonija mišića jednjaka primarna, a tako oslabljena i bez tonu sa muskulatura nije više u stanju da otvori kardiju kod gutan ja, većina dru­gih autora stavlja težište promjena, na kar­diju. Prije spazam, danas ahalazija nalaze mnogo pristaša, premda i jedno i drugo mogu biti samo posljedica dubljih promjena· u pore­mećenoj ravnoteži simpatikus-parasimpatikus.

Naša iskustva temelje se na 6 slučajeva, od kojih su 5 operirana po metodi Heller-a, a u jednom slučaju nastupilo je znatno poboljša­nje nakon resekcije želuca radi želučanog čira po metodi Billroth II. Kako se naša iskustva temelje baš na tih 6 slučajeva iznijeti ću ih redom kako su slijedili.

S l u č a j 1. B olesn ik star 48 god ina. Sm etn je kod .g a ta n ja počele su još p r ije 20 god . dakle kada je b io star 28 god. K roz c ije lo to v rijem e zaosta jg rira hrana kod gutan ja u jed n jak u . N akon kraćeg ili d u ljeg v re ­mena lirana kon ačno prođe u želudac ili ju sam p ro ­tisne fors iran im gu tan jem vode. K o ji puta pov ra ti .svu hranu. B olova n ije n ikada im ao izim nekog n elagodnog ' os jeća ja ispod žličice . D o k - je u početku povra ća o sam o hranu k o ju je , tek progu ta o ,.·za d n jih m jeseci p ovraća hranu i od dan, pa i dva ran ije . Sve te n je g o v e tegobe pogoršavale su se od vrem ena do vrem ena, i ako je b ilo vrem enskih perioda kada je m ogao g otov o nesm e­tano gutati. Sve v r ije m e od 20 god. ob ilježen o je đisfa- g ičn im tegobam a. T ri god ine nakon pojavei prv ih simpr ' tom a bolesti preg ledan je ren tgenom (C entraln i rent- gen in stitu t med. faku lteta u Zagrebu) i nađeno je sli-' jed eče : kolosa lna d ila ta cija i e lon ga cija , te a ton ija c i je ­log jednjaka,, k o ji u svo jem suprakardija.lnom djelu pokazu je ja k o suženje,. K roz k a rd iju kontrast po lagan o prolazi. D g. Ca.rđiospasnms cum dilatation e et atonia oesophagi. B olesn ik je lije čen u n ek olik o n av ra ta na k lin ici, ža bolesti uha, nosa. i grla , a jed n om je kako

SI.· 2.

se to m og lo iz n jeg ov e iz ja v e razabrati v je rov a tn o đ ilgtiran S larek ovom . dilataći.onom sondom ) Nakon p o ­s ljed n jeg d ila tira n ja osjetio· je neko p oboljšan je , ali sam o na kratko vrijem e. B olesn ik se ža li da u p os lje ­

d n je v rijem e p ov ra ća g o to v o svaku hranu, a kada je gladan o s je ća pak b o lov e u želucu.

O pće stianje bolesnika izim ja k e izm ršavljen osti ne pokazuje n ik ak v ih prom jen a . L a b ora torijsk e pretrage

SI. 3.

ispale su n egativn o; a e lek trok ard iogram pokazao je produženu a trioven trik u larn u v o d ljiv o s t , te oštećen je mćokairda.

E zo fa gosk op ija . n jje u potpunosti u sp jela , je r je v e lik a šu p ljin a u k o ju se u lazi ezofagosk opom isp u n je ­na · s m nogo tek u ćin e i kom adim a hrane.

Jz sv e g a tog a nije, nam b ilo teško postav iti d ija ­gnozu ka.rdiospazma,, k o ju je ren tgen m ogao sam o p o t­vrd iti.

SI. 2. pokazu je norm aln i je d n ja k u času kada kroz n jeg a p ro lazi gusta b a rijev a kaša. SI. 3. pokazuje u p ra v o enorm nu đ ila ta e iju jed n ja k a sa a ton ijom i ja k o usporenim isp ražn jav an jem . N akon 24 sata v e ć i dio b a r ije v e kaše nalazi se još u jed na jak u . Uz to nađen je ren tgen ološk i u lcus duodeni (dr. G vozd anović).

20. X I I . 1945. izvršćna. je o p e r a c ija (dr. O berliofer) p o H elieru , a, nalaz je b io s lijed eći. Želudac norm alne vcličiine, predn ja n jeg ov a stijen k a u ja k im zaraslicam a sa paæ ijetalnim peritoneum om . ’Na p red n jo j stijenei đuodenum a, odm ah iza p ilo m sa zv jezd olik i, ožiljak , k o ji počim a stenozirati početn i duodenum . Z bog to g a ' nalaza u čin i se p os lije o p e ra c ije na jed n ja k u G. E, A . retrocotica posterior. U pred je lu k a rd ije nadu se tak o­đer ob ilne zaraslice, k oje dosta o težava ju operaciju . U čin i se ć irk u larn i rez peritoneum a oko jed n jak a, je d ­n jak se m ob iliz ira d ije lom tu.po·, d ije lom oštro i povuče u, trbuh u du .in i od otp rilik e 8 cm. Na k a rd iji kao niti na d ije lu jed n ja k a iznad k ard ije , k o ji se v id i iz trbuha nem a n ikakv ih prom jen a . S tijen k a jed n ja k a norm alne je deb ljine, a m išićne n iti c irk u la rn og i lon g itu d in a l­n og slo ja ja sn o se razabiru . N ig d je se n ije moglo· naći m jesto k o je b i od g ova ra lo sfiukteru , a p og o tov o ne b ip ertro fičn om sfink teru . Oko 5 cm iznad k ard ije p o­čim a n ag lo proširen je jed n jak a . Sam a stijen k a jed n jak a ne pokazu je niti u tom d ije lu n ikakv ih p rom jen a u sm islu prom jen e deb ljin e .stijenke. U čin i se uzdužna in e iz ija kroz oba s lo ja m uskulatura sve do m ukoze od m jesta iznad početka p roširen ja , pa preko k a rd ije do na želudac. M išićn i sloj od ljušti se tupo od m ukoze i prem a stranam a. O peracija se završi zatvaran jem tr b u ­šne st.ijenke na u ob iča jen način .

D rugi dan po op era c iji dob iva bolesn ik tekućinu, koju guta bez ik ak vih sm etnja , a nakon pet dana p o ­čim a se sa krutom hranom , k o ju također dob ro guta.

17

Ôd tog a dana., p a jo š i nakon 8 m j. p o s lije op eracije , kada sm o bolesn ika im ali p r ilik e k on tro lira ti, nem a on v iše n ik ak v ih sm etn ja i h rana m u prolazi bez zaustav­lja n ja u želudac. Na težin i je kroz to v r ije m e dobio 15 kg.

R entgen . nailaz 8 dana nakon op era c ije (dr. G voz- d an ović) g lasi : đ ila ta c ija jed n ja k a ostala je n eprom i­jen jen a , ali je prohodnost k ard ije b o lja , a v r ijem e eva ­ku acije b a r ije v e kaše se skratilo . D ok se kod p rvog preg leda v e ć i d io b a rijev e kaše nalazio u jed n ja k u još nakon 24 sata, sada nakon 4 sata nem a v iše zaostatka b a r ijev e kaše.

S l u č a j 2. B olesn ica stara 23 god . T egobe sada­šn je bolesti p oče le su p r ije 3 g od in e sa teškoćam a kod gu tan ja . Jedn og dana kod je la zastala jo j je h rana u jed n ja k u i od tog vrem ena događa se to sve češće. Z ad n jih m jeseci m ogla je gu tati sam o još tekuću hranu bez većih tegoba,, dok je kruta hrana zaosta ja la u je d ­n ja k u i m orala ju je p ov ra titi. Na težin i stalno gubi.

O pći preg led bolesn ice izim ja če izražene m rša­vosti, kao n iti la b ora torijsk e pretra ge n isu dale n ik a ­kvih osobitosti. E lek trok ard iogram pokazao je in su fi- e ije n c iju lije v e k oron arne a rterije i oštećen je m iokarda.

D rugi dan nakon op e ra c ije bolesn ica g u ta bez ik a ­kvih sm etn ja tekuću hranu, a nakon 5 dana gu ta i svaku krutu hranu bez poteškoća . P ostop era tivn i tok uredan.

R entgen . nalaz nakon o p era c ije (dr. M ark) je s li­je d e ć i: kontrastna kaša uzeta i u v e ćo j k o lič in i samo se k ra tk otra jn o zau stav lja iznad p r ije u tvrđ p n og supra- k a rd ija ln og suženjia jed n jak a, k o je je sada znatno šire, te dosiže širinu olovke. Jedn ako jiei p roširen je osta log jed n ja k a nešto s la b ije izraženo p ok a zu ju ć ja k u p e r i­staltiku. Z a k lju ča k : znatno p roširen je i b o lja p roh od ­nost p r ije u tvrđ enog su p ra k a rd ija ln og sužen ja sia nešto s la b ije izraženom retrodiilatacijom (v id i si. 5).

N akon tri m jeseca kada smo p on ovn o v id je li b o ­lesn icu b ila je znatno op orav ljen a , na težin i je dobila 8 kg. Guta svaku hranu bez ik a k v ih poteškoća.

S l u č a j 3. B olesn ik star 43. god . T egobe sadaš­n je bolesti počele su p r i je 4 god ine sa povrem en im b o lov im a kod gu tan ja , a kojie je bolesn ik o s je ća o ispod žličice . K ra tk o iza tog a p r im jeću je da mu h rana za­osta je u jed n ja k u i da tek nakon nekog vrem ena p ro ­lazi u želudac. Isp rv a su te sm etn je b ile pod n ošljive , no zadn jih god inu dana one p osta ju sve ja če , tak o da o s je ća hranu u jed n jak u još i k o ji sat iza je la . K a t­kada m u u sp ijev a tfa liranu potisne u želudac vodom ili fors iran im gu tan jem , a k o ji puta ju m ora i p ov ra ­titi.- Na težin i sta lno g u b i. U v iše n avrata lije čen je u raznim boln icam a bužiranjem,· ali bez ik a k vog usp jeha.

O pći preg led bolesn ika n ije dao n ik ak v ih o so b i­tosti. L a b ora torijsk e pretrage ispa le su n egativn o. E lek trok a rd iogram : neurosis vegeta tiv a .

R entgen . n a la z ' (dr. M ark) je s lije d e ć i: jed n jak pok a zu je u d ista inoj p o lov in i zn atn ije proširen je , ko je ok o 6 prsta iznad k ard ije dosiže širinu od g o to v o 4 prsta, suzu jući se od tog m jesta prem a k a rd iji u v idu lijev k a . K onture spom enutog d je la jed n jak a prav iln e su i oštre, s luzn ičk i re lje f ja če zadebljan , a sam o p o ­vrem ena peristaltika je' s itn ova lov ita . R ije tk a kon tra ­stna kaša dosta dob ro prolazi kroz suženu karddju i samt) s e prolazno· zadrži u supra,k ard ija ln o proširenom jed n jak u . Gušća kaša, a. n aročito pasta p otisk u ju ći pred

R entgen . nalaz p r ije op erac ije (dr. M ark) b io je s lije d e ć i: kontrastna kaša, — kao i gušća pasta zausta­v lja ju se za o tp r ilik e širinu palca iznad k a rd ije u ču- n ja sto suženom i oštro k on tu riranom jed n jak u , k o ji je retrogradn o u c ije losti proširen na širinu od dva prsta. S lu zn ičk i reiiijef je n ježan i prav ilan . N akon 1 sat p o ­če lo je nešto kontrasta pro laz iti u želudac, dok je v eći d io bolesn ica u m eđuvrem enu pov ra tila . D g. Carđio- spasm us sa um jerenom retrođ ila tacijo iu jed n jak a (v id i si. 4).

23. V . 1946. izvršena je op erac ija (dr. O berhofer) po H elleru u eter-narkozi. Želudac n iti pred io k ard ije ne pokazu je n ikakvih prom jena. C irku larn i rez pe.ri- toneum a o k o jed n jak a. J ed n jak se m ob iliz ira d ije lom tupo, d je lom oštro i p ov u če u trbuh za otp rilik e 6 cm. S tijen k a ob ičn e deb ljin e bez znakova h ip ertro fije . M je­sto, k o je b i od g ov a ra lo sfiinkteru n ije se m og lo naći. O tprilike 5 cm iznad k a rd ije poč im a p roširen je je d ­n jaka. T a j proširen i d io također ne pok a zu je n ikakv ih prom jen a d eb ljin e stijenke. U čin i se uzdužni rez kroz oba s lo ja m uskulaturo sve do sluzn ice na p red n jo j stra ­ni jed n ja k a . Rez počim a nešto iznad početka· proširen ja , a ide p rek o k ard ije sve do na želudac. Š avov i trbušne stijenke.

sobom stan ovitu k oličn u sekreta i hranu polagano u tankom povrem en o isprek idanom m lazu u lazi u želudac. Još du lje v r ije m e osta je u jed n jak u oveći konstrastni zaostatak (v id i si. 6). Z ak lju čak : stenoza k ard ije p ro ­m je n ljiv e n arav i u sm islu kardioepazm a sa jak im ezo- fag itisom i zn atn ijom retrođ ila tacijom jed n jak a uz zastoj kontrasta ovisan o gu stoći koiitrastne kaše.

18

10. IX . 1946. izvršena je o p e ra c ija (dr. O berhofer) p o H elleru u eternarkozi. Rez uz lije v i rebran i luk. Pristup na k a rd iju dosta lagan. Želudac i pred io k ar­d ije ne pok azu je n ik ak v ih prom jen a . C irku larn i rez peritoneum a ok o jednjaka.. Jedn jak se m ob iliz ira i p o ­vu če u trbuh za otp rilik e 6 em. Jedn jak p okazu je n or­m alan kalibar, a stijenka m u 'je bez ik a k v ih v id ljiv ih prom jena. M jesto, k o je b i odgovara lo sfink teru n ije se našlo. N akon 5 cm p oč in je proširen je , no n iti na tom

Sl . 7.

d ije lu jed n ja k a ne v id e se n ik ak v e prom jen e u d e b lj i­n i stijenke. U čin i se uzdužna in c iz ija kroz oba s lo ja m išića na p red n jo j , s tijen c i jed n ja k a do sluznice. Rez p očim a iznad m jesta proširen ja , pa ide p rek o k a rd ije do na želudac. M išićn i s lo j tupo se ođ ljušti od sluznice i prem a stranam a. Š a vov i trbu šne stijenke p o s lo je ­v im a.

D ru g i dan p o s lije o p era c ije bolesn ik u zim a tekuću hranu bez ik ak v ih sm etnja, a nakon pet dana guta i svaku krutu hranu bez poteškoća. P ostop era tivn i tok uredan.

R entgen . nalaz osam dana nakon o p e r a c ije (dr. M ark) je s lijed eć i: jed n ja k pokazu je prem a zadnjemnalazu znatno uži k a libar, k o ji dosiže širin u do n a j­v iše od širin e palca, te kao p r ije prav iln e konture i živu perista ltiku . Jednako je su prak ardija ln o lijev k a - sto sužen je s lab ije izraženo, nem a retin ira n og sekreta : ostataka hrane. R ije tk a kaša uredn o i bez zau stav­lja n ja ula.zi u želudac, dok se gusta k on trastn a kaša uzeta u v e ćo j k o lič in i p o la g an ije u lije v a u želudac. Želudac ne pok azu je n ikakv ih p rom jen a (v id i si. 7). Z a k lju ča k : znatno b o lja prohođnpet k a rd ije sa malom reten cijom guste kon trastn e kaše d o 1 sat, m n og o b o lji tonus i znatno uži k a libar jed n ja k a uz nešto s la b iji ezofag itis.

S l u č a j 4., D je č ja i ob ite ljska anam neza b. o. God. 1943. operiran radi duodenalnog čira , te je u č i­n jena resek cija p o B illroth II . T egobe sadašnje njie- g ov e bolesti, radi k o jih je i p r im ljen na naš o d je l p o ­tječu iz n je g o v e tr in a jste god ine. Još od tog vrem ena im a sta lno m etn je kod gu tan ja . H rana k ru ta il i tekuća zaosta je m u u jed n jak u , te nakon k ra ćeg ili đ u ljeg vrem ena, k o ji pu t vod om il i fors ira n im gu ta n jem na prazno k on ačno p rođe u jed n ja k . Te tegobe su kadkada ja če , a b ilo je i vrem ena kada se o s je ća o dobro, naim e branu je gu tao bez već ih poteškoća . Z ad n jih m jeseci tegobe kod gu ta n ja psta ju sve veće. S vak i ob rok hrane zaostaje m u neko v r ije m e u jed n jak u , a k o ji puta i povra ti branu.

Opći pregled bolesnika pokazao j e sam o dosta jaku iz m ršavl j e n o s t . L a b ora torijsk e p retrage ispale su n ega ­tivno, a is to tako i e lek trok ard iogram n ije pokazao n ikakv ih prom jen a na srcu.

R entgen . nalaz p r ije op erac ije (dr. M ark) je s li­je d e ć i: je d n ja k je u c ije lo s ti proširen , te u donjem dijellu dosiže širin u 4 prsta. T ik ispred k a rd ije p o ­kazuje ja k o lijev k a sto suženje do na deb ljin u š ib ice kroz k o je r ije tk a kontrastna kaša dosta dob ro prolazi, a gusta, tek u v r lo m a lo j m jeri. Na tašte sadrži jed n ja k dosta ve lik u k o lič in u sekreta, sluzi i ostataka hrane. Jed n jak pokazu je znatno zad ebljan s luzn ičk i re lje f i p rav iln e konture, tako lije v k a sto suženog, k ao i osta log d je la jed n jak a , bez d ijask opsk i v id ljiv ih perista ltičk ih va lova . Želudac se zbog s la b ije p roh odnosti k a rd ije s la b ije puni kontrastom , pok azu je sk raćen je za distal- ne 2/3 u sm islu resek cije po B illro th I I . K on tu re p o ­dru čja šva i anastom ozirana jieijunalna v iju g a bez b it­nih su prom jen a . N alaz g o v o r i u p r ilog kardiospazm a sa znatnom retrodilatacdjom i a ton ijom jed n jak a , jak im ezofag itisom i reten cijom kontrasta du lje od 3 sata za gu šći kontrast (v id i si. 8).

26. X . 1946. izvršena je op erac ija (dr. O berhofer) u eter narkozi po H ellevu. K osi rez uz l i je v i rebran i luk. O bilne zarasliee p a r ije ta ln og periton eum a sa želucem u pred je lu anastom oze. Is to tako ja k o zarasliee je tre sa želucem , n a roč ito u pred je lu k a rd ije oteža va ju zn atn o op erativn i zahvat. Z arasliee se oslobode d ije lom tupo. d ije lom oštro i tako se dođe na k ard iju . Na k a rd iji, kao n iti na. d je lu jed n jak a , k o ji se v id i iž trbuha ne p r im jeću ju se n ikakve prom jen e. U čin i se c irk u larn i rez peritoneum a ok o jed n jak a , jed n ja k se m ob iliz ira i p ov u če u trbuh u „dužini od otp rilik e 6 cm . N a tom d ije lu jed n ja k a ne -vide se također n ik ak v e prom jene. N je g o v k a libar u don jem d je lu ob ičan je , a deb ljin a stijenke norm alna. M jesto k o je b i o d g o v a ra lo sfinkteru n ije nađeno. N akon o tp r ilik e 5 em od k a rd ije počim a n ag lo p roširen je jed n ja k a . S tijen k a tog a d je la je d n ja ­ka ne pok a zu je tak ođ er n ik ak v ih p rom jen a u s v o jo j deb ljin i. U čin i se uzdužna in c iz ija na p red n jo j s tijen ci jed n ja k a kroz s lo jev e m uskulature do sluznice, a m u ­skulatura. se jo š i tu po ođ lju šti od sluzn ice prem a stra ­nam a, kak o sm o to i u sv im drugim slučjervim a radili. O p eracija se dovrši na u ob iča jen način , š iva n jem trb u ­šne stijen k e p o slo jev im a .

SI. 8 SI. 9.

D ru gi dan p o s lije op era c ije bo lesn ik bez sm etnja uzim a tekuću hranu, a nakon 5 dana jed e i svaku krutu hranu bez ik a k v ih poteškoća.

R entgen . nalaz 8 dana p os lije op era c ije (dr. M ark) b io je s lied eć i: s obzirom na p rošli nalaz kalibar jed ·

19

u jaka je u c ije lo s ti nešto uži, te ne prek ora ču je širinu od tri prsta , a sužen je ispred k a rd ije znatno je šire, pa r ije tk a kontnaistna kaša g o to v o bez zau stav ljan ja , kontrastna pasta nešto spoirije u lazi u želudac. P r o ­m jene u sm islu ezofag itisa jo š su u v ije k ja k o izražene, dok prav iln e kon tu re v eć pokazu ju dosta jak e perista l- tičn e v a lo v e i b o lji tonus (v id i si. 9).

S l u č a j 5. B olesn ik star 45. god . T egobe sadaš­n je n je g o v e bolesti počele su p r ije 5 god ina . O sjetio je najednom da inu hrana zap in je u jed n jak u . U p o ­četku je u sp ijev a o da ju potisne d a lje u želudac vodom ili fors ira n im gutan jem . Za v rijem e tra ja n ja n je g o v o bo lesti b io je u nekoliko n avra ta bužiran i če tir i pu ta lije čen rentgenoin, p o s lije čeg a je n av od n o n astup ilo k ra tk otra jn o pob o ljšan je . N jegove tegobe p o ja ča v a le su se iz god in e u god inu , tak o 'dia su p os ljed n jih m jeseci sm etn je kod gu ta n ja b ile tolike, da je v eći dio hraine povra tio , a sam o m an ji d io u sp ije v a o je vod om ili fo rs ira n im gu tan jem na prazno p rotisnu ti u želudac. U zadnje v r ijem e izg u b io je 20 k g na težini.

SI. 10

O pći preg led bolesn ika pokazu je n eob ičn o jaku izm ršavljen ost, in ače organ i ne pokazu ju n ik ak v ih v id - ljiviih prom jena. L ab ora torijsk e p retrage ispale su n e­ga tivn o , a e lek trok ard iogram je pokazao lagano· ošte ­ćen je m iokarda i produženu a trioven trik u larn u v o d ­ljiv os t.

R entgen . nalaz p r ije o p e r a c ije (dr. M ark) b io je s lije d e ć i: jed n ja k je za širinu p a lca iznad k ard ije znatno, lijev k a sto sužen, -te kon trastn a kaša ov d je za­osta je i u tankom m lazu u lazi u želudac. K od u zim a­n ja m an je k o lič in e kon trasta pokazu je jed n ja k još dosta dobar tonus i p r iličn o ž iv u perista ltiku , dok su tonus i perista ltika kod u zim an ja veće k o ličin e kon- trastne kaše v r lo slabi, a k a libar jed n ja k a iznad suže- n ja dosiže širin u od g o to v o 4 prsta . K on tu re jed n jak a su u c ije lo s ti p rav iln e i oštre, a s luzn ičk i r e lje f uredan (v id i si. 10). Z a k lju ča k : kardiospazam sa zn atn ijom re- trod ila tac ijom jed n ja k a bez zn akova organ sk ih p ro ­m jena, te sa reten cijom kontrasta u jed n ja k u i nakon 2 sata. Želudac p ok a zu je ja ču h ip oton iju i ptozu.

S obzirom na v r lo ja k u izm ršav ljen ost bolesnika (bolesn ik se ne m ože kretati) n ism o se m og li odm ah od lu čiti na op era c iju . D a ju se ve lik e k olič in e f iz io lo ­ške o to p in e in traven ozn o i potkožno. K a k o stan je b o ­lesn ika p osta je iz dana u dan sve teže od lu č ili sm o se nakon prip rem e srca na op erac iju kao jed in i m ogući izlaz iz tog teškog stanja.

28. X . 1946. izvršena je op e ra c ija (dr. O berhofer) po H elleru u eter-narkozi. G orn ja m ed ija lna laparotom i-

ja . Želudac i d io jed n jak a , k o ji so v id i iz trbuha ne pokazu je n ikakv ih prom jena. C irku larni rez perito- neum a ok o jed n jak a . Jedn jak se d ije lom tupo, d ije lom oštro m ob iliz ira i p ov u če u trbuh u dužin i od odp ri- lik e 6 cm. N a jed n ja k u ne v id e se n ik ak ve promjenle k a lib ra n iti deb ljine stijenke, a m jesto k o je b i o d g o ­vara lo sfink teru n ije se našlo. Iza 5 cm od k a rd ije p o ­čim a n a g lo p roširen je jed n jak a , no n iti ta j d io ne pokazu je prom jen e deb ljin e stijenke. U čin i se uzdužna in c iz ija m išićn ih s lo jev a do sluznice na p red n jo j sti- jen ci jednjaka:, od proširen og m jesta p rek o k a rd ije do na želudac. O peracija se dovrši na u ob iča jen način.“ N akon op eracije , k o ja je b ila teh n ičk i v r lo lahka i tra ja la svega 15 m inuta p oč im a kod bolesn ika n ag lo s lab iti puls. B olesn ik sei doduše p očim a bud iti iz n ar­koze,- n o pu ls p osta je unatoč d a v a n ja u ob iča jen ih kar- d ija k a i kairdiotonika sve s la b iji, p resta je se g a k o ­n ačno p ip ati, tak o da jedan sat iza završene op era c ije nastupa exitus letalis.

O vaj s luča j nam n a jb o lje ilu str ira k a k o to n a ok o bezazleno o b o lje n je m ože i trag ičn o svršiti, je r i bez o p era c ije ček a la b i v je ro v a tn o bolesn ika ista sudbina. K a k o rod b in a n ije prista la na obdu k ciju , osta li sm o bez d rag ocjen ih patološko-anatom sk ih podataka.

S l u č a j 6. B olesn ik istar 60. god . P rve sm etn je kod g u ta n ja ja v ile su ise prijiei 25 god ina . P ovrem en o m u hrana zap in je , zadržava se k ra će il i d u lje v r ijem e u jed n jak u , dok k on ačno n e prođe u želudac il i ju povra ti. B užiran je u n ek olik o navrata , p os lije čega je nastupilo katkada p oboljšan je , n o n jeg ov e tegobe kod gu ta n ja su povrem eno i sam e n esta ja le, a onda su se op et po jača le . P r ije osam god ina počeo je os je ća ti b o lov e u želucu p o s lije je la , k o ji su se ja v l ja li u jesen i proljeće .

Opće preg led bo lesn ik a n ije dao n ik ak v ih osobito^ sti, iz im lagane o s je t ljiv o sti na pritisak u p red je lu že­luca. L a b ora torijsk e p retrage ispale su također, nega- tivno· (acid itet 28, 45). E lek trok ard iogram pok azao je lagano oštećen je m iokarda.

R entgen . nalaz (dr. M ark) b io je . s lijed eć i: je d ­n jak je od p r ilik e za širin u p a lca ispred k a rd ije l i je v ­kasto sužen, te kontrast ui tankom m lazu u lazi u že­ludac. K od uzim an ja v eće količin e kon trasta za­osta ju kontrastne mase iznad m jesta sužen ja u je d ­n jak u do dva prsa proširenom , k o ji pok a zu je dosta živu p erista ltik u i uredan sluzn ičk i r e lje f, te prav iln e kon tu re u c ije lom toku., Želuđiac je h ipoton iča n i dnom

SI. 11

srušten 4 prsta isp od lin ije kriste. U supraangu larnoj ob lasti, na p r ije lazu m ale k riv in e u stražn ju stijenku v id ljiv a je kao članak m alog prsta velika, konstantna đ ivertiku larn a izbočina , pa lp a torn o izraz ito o s je t ljiv a ,

koja užim grlom sto ji u vezi sa želucem . S luzn ičk i re­lje f je gru b . P iloru s je prav ilan i dosta dobro p roh o ­dan. Z ak lju čak : cardiospasm us. sa um jerenom retrod ila - ta cijom jed n jaka, te ven trik u larn i u lkus supraangu- la rn og d ije la m ale kriv in e sa sum njom na p en etrac iju i ja čom popratnom gastritiđom . U m jereno u sporen je želučane evakmiacije. (v id i si. 11).

14. IV . 1946.. izvršena ja op era c ija (dr. O berhofer) u lok a ln o j anesteziji. G orn ja m eđ ija ln a laparotom ija . Želudac nešto povećan , stijenka lagan o od eb ljan a . Na m aloj k riv in i oveći ulkus, k o ji pen etrira u pankreas. Kadi ve lič ine ulkusa, n je g o v o g v isok og p o lo ž a ja i jake pen etracije u pankreas m orala se u čin iti v isok a resek­c ija želuca do pod samu k ard iju po m etodi B illro th I I .

Kentgen. nalaz p os lije op e ra c ije (dr. M ark) (sn im ke nažalost m an jka ju ) b io je s lijed eć i; jed n ja k p okazu je i nadalje u sup rakarđ ija lnom d je lu iije v k a sto suženje, k oje se prem a zadnjem nalazu p rošir ilo , te kontrastna kaša u m lazu kao o lo v k a širokom ulazi u želudac. Že­ludac je skraćen za 2/s p rvob itn e ve lič ine u sm isluresekcije po B illro th II .

P os lije op era c ije bolesn ik v iše nem a n ikakv ih sm etnja kod gu tan ja , bez ob z ira na k on zisten ciju h ra ­ne. (6 m j. nakon op erac ije bolesn ik ja v l ja , da kroz c i je lo to v r ije m e gu ta bez ik a k v ih poteškoća i da jena težin i d ob io 5 kg).

Premda se u literaturi stalno ističu dijag­nostičke i diferencijalno dijagnostičke poteš­koće kardiospazma prema nekim dragim obo­ljenjima jednjaka, prvenstveno prema onima koja dovode do stenoze sa proširenjem lumena iznad mjesta stenoze (najčešće karcinomi, za­tim razna spastička stanja kardije i dijelova jednjaka, koja nastaju reflektorno kod upalnih procesa ili s kojih dragih uzroka) naglašujem da u svim našim slučajevima nismo imali ni­kakvih dijagnostičkih poteškoća. Anamneza uvijek ista, disfagične tegobe koje traju po više godina, a promjenljivog su intenziteta. Rentgen nam je također dao u svim slučaje­vima istu sliku. Snženje suprakardijalnog di­jela jednjaka sa dilatacijom iznad mjesta su­šenja, slabijom ili jačom atonijom muskula­ture i uredan sluznički relijef, te oštre kon-

-tuire. Ezofagoskopija čini nam u dijagnostici također dragocjenih usluga, te se je n svim našim slučajevima moglo naći proširenje đo>- njeg dijela jednjaka, sa jačim ili slabijim upal­nim promjenama na sluznici kod zatvorene kardije.

Kod svih naših bolesnika učinjena je iri- goskopija i cistoskopija, no niti kod jednoga nisu nađene nikakve promjene u debelom cri­jevu i mokraćnom mjehuru u smislu megako- lona ili megacistisa. Niti elektrokardiogrami nisu pokazali teže oštećenje sprovodnog sistema srca. Napominjem to za to, jer su u nekim slu­čajevima kardiospazma i megakolona opisane promjene u autonomnom nervnom sistemu srca, koje odgovaraju promjenama u submu- koznom i mijenteričnom spletu upalnog i de- generativnog karaktera, a o kojima je već bilo govora.

U dva od naših 6 slučajeva radilo se i o duodenaluom ulkusu, a u jednom o ventriku- larnom ulkusu. Anamnestički su se tegobe iza­zvane ulkusom javile znatno kasnije, nego te­gobe izazvane kardiospazmom. Kod slučaja gdje je izvršena resekcija želuca po metodi Billroith II radi đuodenalnog ulkusa disfagične tegobe ne prestaju, one se šta više i pojačavaju·,

tako da smo tri godine nakon resekcije želuca morali izvesti operaciju po Hellem. Tek nakon toga prestaju smetnje kod gutanja. U slučaju pak, gdje se je radilo o ventrikularnom ulkusu, tegobe nakon resekcije želuca po metodi Bill­roth II nestaju i bolesnik guta bez smetnja. Objektivno je došlo do* proširenja i bolje pro- hodnosti kardije, tako da kontrastna kaša više ne zaostaje u suprakarđijalnom proširenju.

Znade se već odavna za čestu kombinaciju kardiospazma sa želučanim čirom. Razni autori navode u literaturi i razne brojke, no najviše do 50%. Nameće nam se pitanje postoji li kakva veza između ta dva oboljenja, da li je spazam na kardiji posljedica ventrikularnog ulkusa kako se je to mislilo ili pak ta dva oboljenja imaju svoj boinačni zajednički uzrok. Odgo­voriti na to pitanje nije moguće, jer bi to zna­čilo izgubiti se u teorijama o postanku ulkusa, kojih također ima mnogo:. U našem slučaju je kardiospazam stariji od ventrikularnog ulkusa za punih 18 godina, pa se nikako ne može mi­sliti, da želučani čir n 'ovom našem slučaju igra dominantnu ulogu. S druge pak strane prema operativnom uspjehu (odstranili smo čir i tegobe kod gutanja prestaju, a objektivni na­laz se poboljšao) imali bi pravo oni, koji smatraju, da je spazam na kardiji uvjetovan ventrikularnim ulkusom. Noi, ima i jedna draga mogućnost kojom si možemo protumačiti, i ako ne već s etiološke strane, a ono barem način kako je došlo našim operativnim zahvatom na želucu (resekcija) doi promjene i poboljšanja stanja na kardiji. Kako se'radilo o visokom ul­kusu male krivine, učinjena je i visoka resek­cija želuca do pod samu kardiju. Kod toga se morala resecirati art. i vena gastrica sin. kao i masbo tkivo u njihovoj blizini, učinjena je u krajnjim konzekvencijama simpatektomija, operacija koju preporučuje Knigbt kod kardio- spazma. Mislim da baš u tomu treba tražiti uzrok poboljšanja prilika na kardiji, protivno starijem tumačenju, koje kaže, da se odstra­njenjem ulkusa odstrani i stalni podražaj, koji reflektorno izaziva spazam na kardiji.

Niti o etiologiji, niti o načinu liječenja kar­diospazma ne vlada jednakost mišljenja. Jedni su pristaše konzervativnog liječenja, dragi ope­rativnog. Poznato je da bužiranje jednjaka, koje se na žalost još često kod nas provodi ostaje bez ikakvog efekta. Preostaje još dilata- cija sa Starckovom dilatacionom sondom, ako tu metodu zapravo smijemo ubrojiti među kon­zervativne. Bit njezina sastoji se u tomu, da se naglim otvaranjem djela sonde, koji se na­lazi u predjelu kardije prekine sfinkter. Na istim principima osnivaju se i neke druge slič­ne metode kao na pr. dilatiranje pod pritiskom tlaka vode. I ako pristaše te metode liječenja kardiospazma iznose neobično dobre rezultate (Starck 70% izliječenja), a slične su po svojim uspjesima i publikacije sa Mayo klinike, ipak one nisu općenito prihvaćene. Teško je i zami­sliti, da se može bez kontrole oka raskinuti taj i ako samo u pretpostavci hipertrofičan sfink­ter, a da kraj toga ne dođe do povrede sluz­nice sa svim posljedicama, koje iz toga slijede.

21

Dalje je poznato, da poslije dilatiranja po bilo kojoj od tih metoda dolazi vrlo često do reci­diva, pa je potrebno naknadno liječenje kroz dulje vrijeme. Tonus muskulature ne popravlja se tim načinom liječenja, a dilatacija jednjaka ostaje trajna.

Novijeg je datuma liječenje kardiospazma nitroglicerinom, odnosno oktil-nitritom. W ey de je liječio 4 slučaja kardiospazma nitroglice­rinom sa dobrim uspjehom u dva, a slabim uspjehom u druga dva od četiri njegovih slu­čaja. Isto tako iznosi E. Field četiri slučaja kardiospazma liječena inhalacijom oktil nitrita, koji je manje toksičan od nitroglicerina i laglje se podnosi. I mi smo u jednom najno­vijem slučaju kardiospazma pokušali liječenje nitroglicerinom. Tegobe su kod gutanja već prvih dana liječenja nestale, samo je pitanje kako će dugo to poboljšanje trajati. Svakako bi bilo preuranjeno da stavljamo bilo kakve prognoze. Pitanje je vremena, koje treba da pokaže hoće li se zaista nitroglicerin i njemu srodni spojevi moći afirmirati u liječenju kar­diospazma.

Operativnih metoda ima mnogo, no ja bih spomenuo samo dvije uz simpatektomijui (Knight) o kojoj je bilo već prije govora, a to su ezofagogastrostomija i submukozna mio- tomija po Helleru. Prva, koja je pokazala si­gurno dobre i trajne rezultate rijetko se još izvodi s razloga što je ta operacija opterećena vrlo visokim mortalitetom, tehnički je teška, a šavovi su jednjaka kako znademo nesigurni. Za­držao bih se malo na operativnoj metodi po Helleru, koja se danas mnogo izvodi i sa do­brim uspjesima. I ini smo se u našim slučaje­vima odlučili za tu metodu. Ograničili smo se samo na inciziju s prednje .strane, stražnju, kako to preporučuje Heller, nismo činili. Ope­rirali smo u eter-narkozi abdominalnim putem medijalnom laparotomijom ili rezom uz lijevi rebrani luk. Pristup na kardiju bio je uvijek dobar. Kako sam već kod opisa slučajeva opisao incizija je na jednjaku počimala iznad mjesta gdje počima proširenje, pa je išla preko kar­dije do na sam želudac. Nameće nam se pitanje u čemu je zapravo bit Hellerove operacije? Prvobitna zamisao bila je prerezati hipertro- fični sfinkter na kardiji, analogno Ramsteđto- voj operaciji kod pil'oirospazma, te na taj način učiniti kardiju prohodnom. Međutim mi niti u jednom našem slučaju ne samo da nismo našli nikakvu hipertrofiju muskulature, već nismo uopće našli mjesto koje bi odgovaralo sfink­teru. Mi smo ipak prerezali i tu na izgled nor­malnu muskulaturu i odljuštili ju tupo od sluznice, a uspjeh je kako smo vidjeli kod opisa slučajeva bio apsolutno zadovoljavajući. Razlog tom uspjehu mislim da treba potražiti drugdje.

Poznato je danas stanovište nekih autora, koji na tom polju imaju siguimo ogromnih is­kustva kao Leriche, Pässler i drugi, a koji tu­mače bit Hellerove operacije otprilike ovako. Mobilizacijom jednjaka, povlačenjem njego­vim u abdomen, incizijom muskulature u uz­dužnom smjeru u dužini od nekoliko centime­

tara i ljuštenjem mišićnog sloja prema stra­nama kako smo to mi u svim našim slučajevima učinili, te resekcijom krvnih sudova na kardiji, koji su morali biti ligirani i prerezani da bi se incizija mogla produžiti na želudac, vrlo je vjerojatno, da se što pokidaju, što pak prerežu simpatična vlakna koja idu iz plexus coeliacus za kardiju. U krajnjem bi dakle i Hellerova operacija prema tumačenju tih autora bila sa­mo simpatektomija. Mislim da je takvo tuma­čenje operativnih uspjeha postignutih Helleroi- vom operacijom prihvatljivo, jer kakav bismo inače uspjeh mogli očekivati nakon incizije jednog normalnog mišića jednjaka, a hipertro­fiju niti sfinkter nismo mogli ni u jednom na­šem slučaju utvrditi.

Šta smo mi zapravo prim.jeti.li kod naših operativno liječnih bolesnika? Ni u jednom slučaju nismo našli mjesto koje bi odgovaralo sfinkteru, a pogotovo ne hipertrofičnom sfink­teru, i ako smo mogli uvijek promatrati jed­njak još i iznad mjesta gdje počima njegovo proširenje. Kada bi se radilo o spazmu, sasma svejedno da li kao posljedici pojačanog djelo­vanja simpatikusa. ili reflektomo zbog nekog udaljenog podražaja (ulkus) bilo bi za očeki­vati hipertrofični sfinkter. Ahalazija nam može još manje protumačiti stanje na kardiji kod kardiospazma. Time što; se kardija u da­nom momentu ne otvara zbog neke perturba­cije reflelcs'a, zbog poremećenog mehanizma otvaranja rekli smo još manje. Ahalazija je doduše u krajnjem prihvatljiva koncepcija, ali nas zapravo više interesira na koji način dolazi do poremećenja tog mehanizma otvaranja kar­dije, tko je za to odgovoran? 0 tomu nam aha­lazija ne govori.

Da se vratim još u kratko na već spome­nute promjene kod megakolona. Danas se zna­de da podraživanje lumbalnog simpatikusa ima za posljedicu atordju muskulature debelog crijeva i oslabljenu peristaltiku. Pitanje kon­trakcije sfinktera ostaje i nadalje neriješeno. Jedni ga u eksperimentu na životinjama, a i kod ljudi nalaze promijenjenog, dok drugi ne vide nikakve promjene na sfinkteru. Danas je nedvojbeno, da kod megakolona igra simpa­tikus svakako odsudnu ulogu. Na to nas upu­ćuju eksperimenti, a i uspjesi operativnog li­ječenja megakolona simpatektomijom.

Budući da se i kod jednjaka radi o šupljem organu, o jednom dijelu probavnog trakta snabdjevenog mehanizmom za zatvaranje i otvaranje (sfinkter?), o organu, koji se embrio­nalno razvija iz iste osnove, a po gradi i funk­ciji vrlo su slični, ne bi nam zapravo bilo teško zaključiti, da se kod megacolona i kardiospazma radi o istom oboljenju, samo lokaliziranom sad na jednom, sad na drugom djelu probavnog trakta sa konačnim uzrokom u poremećenoj ravnoteži simpatikus-parasimpatikus u kojoj prvi ima svakako dominantnu ulogu.

Ne samo po analogiji, već i po rezultatima eksperimenata, kao i na osnovu uspješnog lije­čenja kardiospazma simpatektomijom zaklju­čujemo danas da simpatikus igra svakako do­

22

minantnu ulogu kod nastajanja kardiospazma. Zapažanja Meyer-a govore također u prilog tomu.-Već sam u početku naglasio, da ću se poslužiti nazivom kardiospazam, jer se u lite­raturi to oboljenje tako najčešće naziva, i ako prema nalazu dobivenom kod operacije ne smatramo da se radi o spazmu. Prije opisane promjene na jednjaku, koje smo zapažali kod operacije jasno govore da nema hipertrofičnog sfinktera, dakle da nema mjesta spazmu.

Sam mehanizam postanka stanja, koje na­lazimo kod kardiospozma tumačilo se otprilike na slijedeći način. Jednom spazam, drugi puta ahalazija uzrokom su, da se kardija u danom momentu ne otvara u času kada kroz nju pro­lazi hrana. Posljedica toga je pojačan rad mu­skulature jednjaka, kojim se pokušava nadvla­dati ta zapreka na kardiji. Jednog dana ko­načno popusti premorena muskulatura, dolazi do atonije muskulature i dilatacije jednjaka.

Koliko god to izgledalo jednostavno i plau- zibilno mislim da ipak nij.e tako. Naš prvi bo­lesnik obolio! je 20 godina prije izvršenog ope­rativnog zahvata na jednjaku, a rentgenolog već tada govori o atoniji i kolosalnoj đilataciji jednjaka. Zar je moguće i zamisliti, da je ta upravo impozantna atonija i dilatacija jed­njaka mogla nastati u tako kratkom vremenu samo kao posljedica pojačanog rada iz kojeg konačno rezultira premorenost mišića, njegovo popuštanje, atonija, u vremenu koje je pro­teklo od prvih disfagičkih tegoba našeg boles­nika, pa do njegovog prvog rentgen. pregleda. Što zapravo rentgenolog primjećuje u svim na­šim slučajevima nakon operacije? Bolju pro- hodnost kardije, jasno izraženo poboljšanje to- nusa muskulature jednjaka, već prvih dana nakon operacije (vidi slike), a s tim u vezi i manju dilataciju. Kada bi se radilo o čisto me­haničkom momentu, o atoniji muskulature usli­jed premorenosti, kako da si onda protuma­čimo tako naglo poboljšanje tonusa mišića, koji je već davno izgubio sposobnost da se kon- trahira. Sjetimo se i opet megakolona. I tamo dolazi do atonije mišića i dilatacije crijeva, ali danas znademo da je to posljedica hiperfunk- cije simpatikusa, a kada njegovo djelovanje is­ključimo simpatektomijom, već u relativno kratkom vremenu popravlja se tonus musku­

lature, a peristaltika postaje življa. Sve nas to upućuje na to, da se i kod kardiospazma radi0 istom momentu, jer isključenjem djelovanja simpatikusa simpatektomijom dolazi do pobolj­šanja tonusa muskulature, bolje peristaltike uz jasno izraženu bolju prohodnost kardije.

Iz svega ovdje iznesenog, kao i na osnovu naših iskustva i zapažanja mogli bismo izvesti slijedeći zaključak. Za stanje koje nalazimo kod kardiospazma ne možemo samo okriviti pro­mjenu na kardiji i u smislu poremećenog re­fleksa otvaranja. Jasno je da se radi o mnogo složenijoj promjeni, koja istovremeno dovodi do poremećen ja mehanizma otvaranja kardije1 do atonije muskulature. Sve ukazuje danas jasno na to, da bit kardiospazma leži u pore­mećenoj ravnoteži djelovanja vegetativnog nervnog sistema u kojoj simpatikus ima domi­nantnu ulogu.

Γ ako izgleda, da se konačno pošlo pravim putem u rješavanju problema postanka tog oboljenja, nije još rečena zadnja, riječ. Tek u boljem poznavanju samog vegetativnog nervnog sistema, njegovog djelovanja i inervacionih pu- teva, te konačno njegove patofiziologije može se očekivati rješenje problema kardiospazma.

L iteratu ra

F r o m m e, B r u n s, B eitr. 162 (337) ; A . C o r r e a N e t t o , La Presse med. N X I I . 1940; J u d d - A d s o n . Arm Surg. 88 (475); Z. O r g . Chir. 73 (587) i 74 (18); K ä p p i s , Zbl. Chir. 1935 (2339); K i r s c h n e r , C h i­ru rg ‘1931 (633); I. L e h m a n . B r u n s , B eitr. 151 (395) ; M i l e t z k o , Zbl. Chir. 1934 (1127) ; W . R i e d e 1·, D tsch . Z. Chir. 231 (737); H . S t a r e k. C h irurg 1934 (697); W . P ä ssl e r , C h irurg 1936 (41 )k E. F i e l d , L an cet 1944 (849); W e y d e , A rs m ed. N 7 1946; W . P ä ssl er ·. M egacolon und M ega cy stis ; G a s k -R o s s , prev . n jem . Pässler, die C h irurg ie des Sym path ischen N erven system ; F r e y , Zbl. Chir. 1932 (845); H a b e ­r e r , Zbl. Chir. 1931 (2947) ; H e r t z h e r g e r , D tsch. Zb. Chir. 243 (607); H e s s e , D tsch . Zbl. Chr. 213 (23); M ä n nel , Zbl. Chir. 1935 (3036) ; R i e d e r , D tsch . Z. Chir. 217 (334); P a l u g y a y , A ch . klin . Chir. 136 (795); T a l k e n b e r g e r , C h irurg 1941 (642); F r e y , Zbl. Chir. 1938 (1); Dob e r e r , C h iurg 1938 (738); H e l l e r , C h irurg 1934 (101) ; A s k-U p m a r k , B r u n s, B eitr. 151 (73) ; B r a e u k k e r , A rch . kin . Chir. 183 (636) ;. F r o m m e , Zbl. Chir. 1933 (2632); G u i s e z , P resse m edic. 32 (68) ; L o t h e i s s e n , Zbl. Chir. 1935 (2658); M ö r s c h -H e r m a n, A ch . k lin . Chir. 1936 (186) ;R o h d e , Zbl. Chir. 1934 (977); T o o l e , A rcli. k lin . Chir. . 1928 (761) ; W o r m s L e r o u x - R o b e r t, Presse m edic. 1934 (646) ; II. K i l l i a n , K ardiospasm us,K i r s e h n e r-N or d m an n B and V .

(Iz P atološko-an atom skog zavoda M ed icinskog faku lteta u Zagrebu . P ro f. dr. S. Sa l l y k o w ) .

Carcinoma loco gastro-jejunostomiaeDr. Mirko K n e ž e v i ć

UvodDobro poznata i često opisana komplika­

cija nakon gastiO-enteroanastomoza je ulens pep­ticum postoperativum ( S t a r l i n g er, B u d i - s a v l j e v i ć ) . Ovakav čir najčešće je lokali­ziran na samoj anastomozi i-li lui njezinoj nepo;- srednoij blizini. Morfološki je vrlo sličan čiru želuca ili čiru diiodenuma. Bolesniku sa takvim

postoperativnim peptičkim čirom prijete uglav­nom one iste komplikacije kao i od kroničnog čira želuca (penetracija, perforacija, krvare­nje). Jedino, za razliku od želučanog čira, g o ­t o v o j e n e p o z n a t a k a r c i n o m a t o z n a a l t e r a c i j a ul k u s a a n a s t o m o z e .

No, osim spomenutog postoperativnog vri­jeđa, mogu se razviti na mjestu anastomoze i

drage komplikacije, u vezi s operativnim za­hvatom. Može se razviti kronična upala, koja izaziva stvaranje polipoznih tvorevina sličnih benignom tumoru. One mogu lui tako velikoj m jeri stenoizirati prsten anastomoze, da hrana teško ili nikako ne prolazi u crijevo ( Be y e r ) . Kod reutgenološke pretrage mogu te novotvo­rine izgledati kao karcinom.

Najrjeđa komplikacija samog operativnog zahvata (gastroenteroisitomije, skraćeno GE) jest pojava karcinoma na samoj anastomozi ili u njezinoj neposrednoj blizini. Tek u najnovije vrijeme zapažaju se i ovakvi slučajevi. St a r - l i n g e r u svojoj monografiji o postoperativ- norn peptičnom ulkusu sipomimje tu komplika­ciju kao nešto nuzgredno — kao nešto što se može dijagnostički zamijeniti s postoperativnim peptičkim ulkusom, jer je simptomatologija oba procesa veoma slična.

Budući da smo nedavno imali prilike obdu- c trati jedan takav slučaj, mislimo da ga je vrijedno opisati iz dva razloga. U prvom redu, veoma je malo takvih slučajeva opisano u li­teraturi, u drugom redu, priroda je slučaja takva, da se prema njemu mogu povući stano­viti opći onkološki zaključci.

U jednoj od posljednjih publikacija o raku GE, B e ye r tvrdi da je poznato samo oko 20 takvih slučajeva. Prvi takav slučaj opisao je 1927 godine S c h w a r z . Ostale ću nabrojiti kronološkim redom, stavljajući u zagradu broj slučajeva : O w e n , H e y m a n n , B r a u n ,Ei c he l t er, S i n g e r , L u r j e , Be r t i n i , R a n s o n, B a u e r , P r i n z (3), T a m m an n , Κ ο n j e tz n y (3), B e y er, P r é v o i t , K n e- r i n g e r . U većini slučajeva bila jie izvedena GE, rjeđe resekcija zbog ulkusa. U slučajevima P r i n z a. (1) i K o n j e t z n y a (1) razlog re­sekcije bio je rak želuca, a u slučaju Br a u n a resekcija je bila izvedena zbog pilorospazma. Jedino kod slučaja opisanog po Ta m m a n nu nije se mogao doznati uzrok zboig koga je bila izvedena GE.

Morfologija

Gotovo svi slučajevi GE raka bili su smje­šteni na samom prstenu anastomoze, jedino u slučaju L u r j e rak je sjedio nešto podalje; ali ipak u posrednom susjedstvu GE, još u po­dručju GE gastritisa. B e y e r razlikuje » GE Ring Carcinome«, koji sjede ili na samoj ana­stomozi, ili u njenoj neposrednoj blizini, šireći se po čitavom prstenu i izazivajući jaku stenozu istoga, od tako zvanih »Magencarcinome an der Gastroenterostomie«, koji nastaju u nepo­srednoj blizini prstena. Ovi tek naknadno pre­laze na sam prsten izazivajući pojave stenoze. Osim jako karakteristične lokalizacije, ni po čemiu drugome ne mogu se razlikovati GE ra­kovi od drugih karcinoma želuca ili crijeva.

Kod svakog do sada opisanog slučaja na­đen je i kronični gastritis (atrofični, ili hiper- trofični), koji je bio naročito jako izražen na samom mjestu GE. A n g e r e r je proučavao pitanje tako zvanog gastritisa anastomoze, koji je redovita pojava iza svake GE. On izričito

naglašava, da je takav gastritis jako težak, jer se u samom području GE i njezinoj nepo­srednoj okolici nalaze velike promjene sluz­nice, zbog regeneracije, cikatrizacije i funkcio­nalnog prilagođivanja. Ima više faktora zbog kojih se na mjestu GE razvije tako jaka upala. Jedno je proces cijeljenja operativne rane, koja je redovito inficirana i cijeli par secun­dam intentionem zbog konstantnog postopera- tivnog anaciditeta. Dragi faktor je resorpcija šavi, a treći je podražaj sluznice hranom. Rent- genološki se moglo ustanoviti, da GE donekle funkcionira kao pilorus, pred kojim sadržaj želuca stagnira, vršeći mehaničko-kemijski po­dražaj. Zato j.e crijevni dio anastomoze bolje zaštićen od podražaja i manje inflamiran.

Na pitanje, da li rak anastomoze nastaje od želučanog, ili crijevnog dijela njezinog, od­govaraju svi autori u korist želuca (K 0- n j e t z n y , P r i n z , K n e r i n ger), iako ne­ma zato nikakvih direktnih dokaza. To je zato, jer većina autora dovode u vezu gastritis i karcinom — utjecajem K o n j e t z n yeve ško­le. Sam protagonista te teorije smatra baš slu­čajeve GE karcinoma dokazom za svoju teoriju. Osim toga poznato je, da siu karcinomi želuca nerazmjerno češći od onih tankog crijeva, pa i to indirektno govori za razvitak GE rakova od želučanog dijela anastomoze. Prema morfo­loškom izgledu ne može se ništa kazati, osim u tri slučaja P r i n z a, gdje se radilo 01 t. zv. fibroznim karcinomima, kakvi su najčešći u želucu, a u tankom crijevu ih nema.

Za sve slučajeve GE raka karakterističan je veoma dugački vremenski razmak od prve operacije do simptoma raka. Najdulja la­tenca bila je u slučaju B e r t i n i a (37 god.), H e m a n n a (30 god.) i K n e r i n g e r a . Ve­ćinom bila je latenca preko pet godina. Nešto je kraća bila u slučaju E i c h e l t e r a (4 god) i P r i n z a (4V2 god). Rekord u kratkoći odnio j>e slučaj S i n g e r a (9 mjeseci). B e y e r sma.- tra, da je tako duga latenca potrebna, da bi opetovani, kronični podražaji mogli iz želučane sluznice izazvati karcinom.

Opis vlastitog slučaja77 g od in a stari bo lesn ik p a tio j e du go vrem ena od

č ira duiođenuma, zb og koga je 1937. god in e b io o p er i­ran od' D ra K o m l ien o v i ć a u sušačkoj boln ici. In ače p od aci fa m ilia r ne i osobne anam neze b. o.

Z ad n jih n ek olik o m jeseci prošle god ine bolesnik je počeo, 'Ulnatoč d ob rog teka, n ag lo m ršaviti. Sredinom listop ada p o ja v ile su se b o li u krstim a. H odan je je p osta lo sve teže (čudno je držao noge kod hoda). D ese­tak dana p r ije p r ijem a u b o ln icu ,'b o le sn ik n ije m o­ga o u op će hodati.

1. X I I . 1944. bolesn ik je prim ljen na ortopedsku k lin ik u (P rot. 3927/44). O11 je ja k o m ršav, nepokretan. K od okretan ja im a bo li u pred je lu X I . torakaln og kra- iješka . Izražena je k ifoza . M otorna sfera don jih eks­trem iteta posve je uzeta, senzib ilitet ,isto p o lag an o p o­pušta od p e r ife r ije prem a centru (patelarn i refleksi posve ugasli, p rstiju na nogam a ne osjeća ). P ostoji in k on tin en cija urina. P asivne k retn je d on jih ékstrem i- teta .jako su bolne.

7. X I I . izvedena je neurološka pretraga (Dr. J fr­i a s i ć). N ađena je para.plegija s patološk im re flek s i­ma don jih ekstrem iteta, h ipestez ija s prelazom u p o t­pu nu anesteziju p od ru č ja kaudalno od L* segm enta.

24

R entgenološk l nađem S'ui znaci ja k e destruk cije X I . to­rak a ln og kraljeska.

Ostali n alazi: \VaR n egativan ; leukoeita 12.000; eritrocita 3,820.000; S a h l i 61; indeks b o je 0,9; Seđ. 94—118.

B olesn ik je n ag lo propadao. D ne 20. X I I . 1944. na ­stupila je sm rt. K lin ičk i se m islio na kom p resiju m e- dule spinalis u v is in i X I torak a ln og k ra lješk a v je ro ­ja tno zb og tum ora.

I z v a d a k i z o b d u k c i o n o g p r o t o k o l a . S 593/44 (obducenti Dr. K n e ž e v i ć ) : od pupka prem a proc. xyp hoid esu proteže se linearn i 11 cm du gi uski, operativn i ožiljak .

č i t a v p ilor ičn i d io ž e l u c a reseciran ( B i l l r o t hI I .) ; sluznica b a ta ljk a želuca ja k o odeb ljana , p ostav ­lje n a u b ro jn e nabore. P ro laz kroz GE otežan, ušće za­tv oren o skoro potpuno tum orom , k o ji s jed i n a stražn jo j s tijen ci anastom oze, zau zim ajući sk oro p o lo v icu n je z i­n og opsega (si. 1.). U du ljinu m jeri tum or 40 m m , u širinu 45 mm, a na n ajv išem m jestu 15—20 mm . T um or je g ljiv a sta oblika, n aročito d io ok ren u t prem a crijev u , dok je premia želucu iđlosta d u boko egzu lceriran . Na prerezu je tum or dosta čvrst, oštro ogran ičen , bez m a- kroskopskih znakova in filtra c ije , b o je b lijed o -s iv e . N e­k oliko lim fn ih žlijezd a uz želudac v e lik ih k ao zrno boba, prožetih stranim tk ivom .

6 cm dalje od tum ora anastom oze n alazi se u sub- m ukozi j e j u n u m a čvorić , 11 : 3 mm , čvrste k on zi­stencije , hom ogene, b je lk a sto -s ivk a ste b o je (si. 1.). Z, m etra ispod tog m jesta na s luzn ici jejum um a čv o r ić na k ratkoj i u skoj p etlji, ok ru g la ob lika , 10 m m u prom jeru , hom ogene rezne plohe, tam no-crven .

X I . t o r a k a l n i k r a l j e ž a k znatno sužen (sti­snut) u kran iokauđalnom sm jeru , a znatno proširen u đorzoventralnom smjernu. Na- prerezu č ita v k ra lježak prožet je ‘ sivkastim , neoštro ogran ičen im čvorov im a . V r lo je mekan. N jegova p redn ja p ov ršin a je konveksno izbočena. S ličn o i stražnja, k o ja je zb og toga izbočena u vertebra ln i kanal, suzu jući isti sk oro na p o lov icu n je g o v e širine. U nutrašn ja površina dure spinalis g la t ­ka. s ja jna . Izm eđu dure i m ekih o on i v eća količin a b istre tekućine. Uz .prcđtaju p loštin u k ra lješka nekoliko lim f. žl. prožetih stran im tk ivom .

M e d u l a s p i n a l i s na m jestu sužen ja verte- b ra ln og k an a la znatno uža, v la žn ija , m ekša, m an je ja sn og crteža.

H i s t o l o š k i n a l a z : s luznica fundusa ž e l u c a ja k o odebljana, ž lijezd e v iju g a v e . M jestim ice je n j i ­h o v epitel v išeslo jan . P o jed in e stan ice pokazrafiu zna­k ov e d iobe jezgre . P o jed in e su ž lijezd e ob ložen e v isok o- cT inđ ričn im eoitelom , sličn om cr ijev n om eoitelu . V e ­z iv o sluznice dosta je um noženo, gusto prožeto lim fo - eitim a i plazm ast.anicam a. I v e z iv o subm ukoze je u m no­ženo i prožeto sličn im in filtra tim a k ao i sluznica. O stali s lo jev i stijenk e želuca b. o.

R u b r a k a : S luzn ica sam e anastom oze i n jene Idiže" ok olice još je m n ogo d eb lja od sluzn ice fundusa. 5514jesadie su još ja č e v iju g a v e , a m noge i c is t ičk i p ro ­širene. Na v iše m jesta epitel ž lijezd a je nepravilan , v išeslo jan . Im ad e ’ i m alih solidn ih gru p ica epiteln ih stranica u m ukozi. Na tak v im m jestim a jezg re ep iteln ih stan ica sadrže v iše krom atina. V e z iv o sluzn ice i sub- m'ukoze veom a je ja k o um noženo, čvrsto, gusto prožeto lim fo c itim a i plazm astan icam a.

T u m o r je oštro gran ičen od sluzn ice želuca s je ­dne, i sluzn ice je ju n u m a sa druge strane, izuzevši ona m jesta g d je izdanci tum ora, u o b lik u usk ih tračaka, in filtr ira ju m ukozu i subm ukozu. G lavna m asa tum ora b u ja !ul ob lik u čvora , k o ji ekspan zivn o p otisk u je i s luznicu želuca i s luzn icu je jun um a u stranu. M usku­latura želuca i m uskulatura je ju n u m a oštro su p rek i­nute. P rem a k ra n ija ln om svom d ije lu tum or je duboko eksu lceriran , dok je k auđaln i d io posve sačuvan i strši pop ut p o lip a prem a jejum um u. T um or prožim a sve s lo ­je v e anastom oze d o seroze. Ia k o ,ie tum or duboko eksulceriran , ipak on ne lič i na tako zvani u lkus k a r­cinom (usporedi posljed n ju sliku (2d) prerisan u p re ­m a H a m p e r l o v o m udžben iku). M n ogo je s ličn iji naš tu m or s lic i 2a, i l i k om b in a ciji s lik e 2a i 2b. D ok tip ičini u lk us-k arcinom pok azu je na sv o jim ru bov im a tip ičn o za vra ća n je m uskulature prem a g ore (SI. 2d), a tum orozna in filtra c ija ogra n iča va se sam o na jedan

d io (rub) tum ora — dotle je ui našem s lu ča ju sve je d ­nako prožeto tum orozn im tk ivom , a m uskulatura ne p ok azu je znakova zavraćan ja .

G lavna m asa tum ora građena je u g lavn om od so­lid n ih a lveola u g lastih , poligona ln ih , sredn je ve lik ih ep iteln ih stan ica. Im a i p o jed in ih žarišta, g d je su sta ­n ice m an je određenog ob lika , m eđusobno razm aknute sluzi, a neke ob lik a p ečatn og prstena. M an ji d io tu ­m ora građen je od n ep rav iln ih žljezđ an ih tv orev in a sa v išeslo jn im c ilin d ričn im epitelom , d ije lom i s v rlo v e lik im stan icam a sa m n ogo jezga ra i patološk im m i- tozama.

Sluznica j e j u n u m a u p og led u prom jen a in ter- s tic ija je s ličn a on oj želuca, a li bez većih prom jen a žlijezda i osta log epitela .

P ov ećan e p er igastričn e i perivertebra ln e l i m f ne žl . prožete su solidn im žarištim a ep ite ln ih stan ica i u sk im žlijezd an im tv orev in am a sa v išeslo jn im , nepra ­v iln im epitelom .

T k iv o X I . torak a ln og k r a l j e š k a posvu da ja k o ra reficiran o , g o to v o posve prožeto solidn im žarištim a p o lim orfn ih ep iteln ih stanica.

G o r n j i č v o r u s u b m u k o z i j e j u n u m a (si. 1.) građen je odi vez iva , g la tk e m uskulature i b r o j­n ih žlijezd an ih tvorev in a , ob lik a izv ođ n ih k analića pankreasa s jeđ n oslo jn im , p rav iln im cilin d ričn im ep i­telom .

D o n j i č v o r sluzn ice je ju n u m a građen je od u sk ih snop ića čvrstog , d ije lom h ia lin og veziva , k oje om eđ u je razno š iroke k rv n e prostore, ob ložene n isk im endotelom . N a jš iri k rv n i p rostori su trom boziran i.

D i a g n o s i s a n a t o m i c a .C a r c i n o m a l o c o g a s t r o - j e j u n o s t o m i a e .C arcinom a m etastacum verteb ra e th oraca lis X I . cm

com pressione m edullae sp inalis subséquente m y elo ­m alacia . C arcinom a metlast.aticum lym ph ogland u laru m perigastra liu m et p erivertebra liu m .

A den om yom a je ju n i. H aem angiom a cavernosum je ­juni.

G astritis ch ron ica h yp erp lastica .A t h e r o s c l e r o s i s g r a v i s (gradus V .) .E m physem a pu lm onum vesion lare chronicum .A trop h ia ge la tinosa ep icard ii et fusca m y ocard ii.

EpikrizaNaš slučaj je tipični rak anastomoze že­

luca i crijeva. Spada prema B e y e r u u prvu grupu (rakovi samog prstena anastomoze). Taj se rak razvioi u toku sedam godina nakon resekcije želuca zbog ulkusa duodeni. Kad pretrage ustanovljene su dvije grupe patološ­kih promjena, koje bi mogle rastumačiti etio- logiju i patogenezu raka. Jedno je bio gastritis operativnog bataljka želuca, osobito jako izra­žen na području same anastomoze, sa velikim promjenama epitela sluznice. Drugo je bilo to što su u početnom dijelu jejunuma nađena dva mala tumorčića, zapravo tvorevine na granici hamartoma i tumora, jedno adenomyom, a drugo kavernom. Ovakve tumorčiće računaju svi patolozi u grupu tumora nastalih na bazi poremećenja embrionalnog razvitka. Prema to­me imali smo morfološku podlogu i za upalnu etiiologiju raka anastomoze i za etiologijn na bazi embrionalne C o h n h e i m - A l b r e c h t - ove teorije.

S kliničke strane slučaj je bioi u toliko in­teresantan, što- sam rak želuca nije pravio ni­kakve smetnje, nego je tek njegova metastaza u kralježnicu, zbog kompresije medule spinalis, pravila sliku t. zv. kompresivnog mijelitisa. Takve metastaze nisu česte. Buk želuca naj- rađe metastazira u jetru. Mislim da je do me­tastaze u kralježnicu došlo limfogenim putem,

25

SI. 1. S luzn ica p reosta log d ije la želuca ođ eb ljana , n abori ja če izraženi. N a sred in i anastom oze želuca i je ju n n m a nalazi se tum or k o ji je prem a želučanoj stran i egzu lceriran , a prem a jejum w nu m u je rub uzdignut. U sagita lnom sm jeru kroz tum or je izveden prerez. N edaleko tum ora anastom oze na sluznici je jun um a nalazi

se m alen i adenom yom . (A je pankreas, В je duodenum , С je je jun um ).

jer se moglo od želuca do> kralježnice slijediti neprekinuti lanac povećanih i tumorozno pro­žetih limfnih žlijezda.

Razmotrimo li pitanje etiologije i patoge- neze našeg raka, moramo makar u najkraćim crtama prodiskutirati naj različiti ja gledišta, jer sili mogućnosti razvitka postoperativnog raka anastomoze jako različite.

1. Najjednostavnije rješenje tog pitanja kilo hi, kad hi onaj davno resecirani komad želuca i duodenuma sadržavao u sebi zametak

raka — drugim riječima kad hi ulkus zbog ko­jega je resekcija bila izvedena bio karcinoma- tozne prirode. No radilo se о dva tipična ul- kusa početnog (suprapapilarnog) dijela dnode- n:uma. Dobro je poznato, da je rak duodenuma veoma rijedak, a maligna alteracija nlkusa duodenuma nije poznata.'S druge strane nema nikakve realne podloge hipoteza, da je u sluz­nici želuca bio neki rak, koji nije bio za vri­jeme operacije prepoznat i koji bi bio opera­cijom uključen na mjesto anastomoze želuca i crijeva. Zato mislim da imam pravo isključiti

26

mogućnost razvoja našeg karcinoma kao reci­div, ili kao metastazu nekog drugog raka.

2. Rak anastomoze je ulkus -karcinom, koji se razvio malignom alteracijom ulkusa anasto­moze. Ovo je stanovište već vjerojatnije, ali ni za njega nemamo direktnih dokaza. Niti u literaturi, osim B e r t i n i a , nitko nije opisao niti jedan slučaj karcinomatozne alteracije po- si^perativnog ulkusa GE. S t a r l i n g e r je

SI. 2. Šema raznih form a želu čanog raka. M je m ukoza, SM je subniukoza, Mp je m uscularis propria , tk ivo raka f in o punktirano. a je polipozn i, b je egzu leeriran i, e je in filtr ira ju ć i d ifu zn i, d je ulkus-ka.re.inom. (P rerisano prema- slici 357 H a m p e r l - o v o g udžben ika [S prin ger-

V er la g 1944]).

do 1930 godine pronašao opisano preko 2500 slučajeva ulkusa anastomoze, bez i jednog slu­čaja karcinomatozne alteracije. On oštro luči ulkus od karcinoma anastomoze. W o l f s o h n je tvrdio da neke posebne substancije, koje iz­lučuje tanko crijevo, sprečavaju razvitak kar­cinoma kod osoba sa resekcijom želuca ili sa GE. Ipak dopušta se teoretska mogućnost da GE ulkus može prijeći u GE karcinom (B e- y e r , W e s t h u es), no do danas nema opisa­nih sigurnih takvih slučajeva, a u slučaj B e r- t i n ' i a se sumnja.

Ako točno pregledamo naš slučaj, vidjet ćemo, da nemamo ni kliničkih ni morfoloških znakova za ulkus-karcinom. Bolesnik nije imao simptome ulkusa. Sve do tik prije smrti nije bilo nikakvih znaka bolesti. Apetit i stolica bili su u redu. Same smetnje, kad su se javile, bile su uzrokovane metastazom tumora, a ne primarnim tumorom. Kad bi se radilo o čo­vjeku siromašnih slojeva, možda bismo mogli misliti, da se nije liječio. Protivno od toga bo­lesnik je bio imućan. Upozoren na to, da mu je bolestan želudac (operacija), on bi se si­gurno posavjetovao s liječnikom, kad bi osjetio tegobe zbog čira.

Kod morfološke pretrage također nije bilo nikakvih 'znakova za ulkus-karcinom. Tumor je bio izrazito kuglastog oblika-s mjestimičnim površinskim raspadom, zbog mehaničko-kemij- skih utjecaja (zalogaji i želučani sok). Ni dno, ni rubovi tumora nisu pokazivali nikakvih znaka sličnosti s ulcus-carcinomima (vidi sli­ku 2).

Naravski da mogućnost ulkus-karcinoma ne možemo posve isključiti, jer je tipična ana­tomska .slika vidljiva samo kod početnih slu­čajeva, ili kod jako velikih čireva. Ako je čir od kojega se razvio karcinom bio posve malen, onda ga tumor može posve prožeti, tako da od njega ne ostane ni traga. Drugim riječima mi možemo za neke slučajeve dokazati da se radi0 ulkus-karcinomima, ali kod gotovo svih ogra­ničenih slučajeva ne možemo* isključiti mo­gućnost da su se razvili od malenog čira, koji je potpuno uključen u tkivo raka. Ali za naš slučaj to je posve fiktivna pred©ostavka, kojoj kako rekoh manjkaju svi potrebni dokazi.

3. Ovakav karcinom anastomoze mogao bi biti i t. zv. karcinom ožiljka (Bo r r m a n n ) . Ovakvi su karcinomi jako rijetki, ali je opi­sano i nekoliko karcinoma ožiljka želuca. Neki su se razvili nakon ulkusa iz brazgotine. Obično se tumorozna žarišta nalaze ili u samoj brazgotini, ili u njezinoj neposrednoj blizini. Naravski da treba pomišljati na mogućnost, da imamo pred sobom slučaj iscjeljivanja sa­mog raka, što je nažalost jako rijetka pojava i na unutrašnjim organima vrlo nevjerojatna. Opisani su i karcinomi želuca poslije opekotina (Ha n s e m a n n , Gh o n ) , a i nakon ratnih oz­ljeda ( D i e t r i c h : 4 slučaja). Misli se da trauma može stvoriti podlogu za rak.

Ako se vratim na pitanje raka anastomoze, onda bi i taj mogao poslužiti kao primjer kako ozljeda (operacija) može djelovati na posta­nak raka. I B o r s t je našao u starim operativ­nim ožiljcima mala žarišta rakova parenhima, često sa znacima regresivnih procesa (nekroze1 ovapnjenja). On misli, da su takva žarišta recidivi primarnog tumora, koji je operativno bio odstranjen, odnosno da se rak razvija od preostalih tumoroznih zametaka, koji mogu le­žati dosta daleko od primarnog tumora. Cesto je potreban veoma dugi interval (12 godina i više) da od ovakvih sitnih zametaka nastane pravi tumor, jer kronična upala (brazgotina) koči razvoj stanica. Borst misli da ovakva ža­rišta raka (zameci) ' mogu godinama »mirno«

27

ležati u cikatricijelnom tkivu, a onda najednom bilo zbog kojeg slučajnog uzroka (upala, tra­uma) početi bujati i pretvarati se u pravi rak.

Na ovakav način može se protumačiti sta­noviti dio rakova GE i to oni slučajevi kad je zbog raka želuca vršena resekcija. Vjerojatno je da je drugi rak same anastomoze nastao'kao udaljeni recidiv. Dugačko vrijeme latence (5 godina i više) odgovara vremenu latence raka ožiljka. Slučajevi P r i n z ’a (1) i K o n j e t z - n y a (1) vjerojatno su ovakvi rakovi ožiljka. Sumnjiv je i slučaj Sin g e r’a s nešto pre- kratkim vremenom latence (9 mjeseci). Da se recidiv raka može razviti baš na mjestu GE dokazuje i slučaj B o e c k e r a , gdje je godinu dana nakon operacije raka fleksure đuodeno- jejunalis nastao karcinomatozni čvor anasto­moze želuca i jejunuma.

U našem slučaju nemamo nikakvih stvar­nih dokaza za takvo naziranje. Sasvim je ne­vjerojatno da bi ulkus duodeni bio kareinoma- tozne prirode.

4. U našem slučaju imali smo jako izra­ženu upalu čitave sluznice operativnog ba­taljka želuca, napose samog operativnog te­rena (anastomoze). Bio je razvijen kronični gastritis, koji prema shvaćanju nekih autora može preći u rak ( K o n j e t z n y ). Između ati­pičnih bujanja epitela želučane sluznice i raka postoje navodno samo građuelne razlike; bu­janja su prekancerozna. K o n j e t zny tvrdi da 85°/o rakova želuca nastaje zbog gastritisa. Ovo shvaćanje na prvi je pogled jasno i uvjer­ljivo, ali ne odgovara pravom stanju stvari. Poznato je kako ogromni procenat ljudi boluje od gastritisa. Valjda i nema starijeg čovjeka bez njega. Ipak prema statistici našeg zavoda ( P e i č i ć - M a r k o v i ć ) samoi 2,39% smrtnih slučajeva otpada na rak želuca. — Nerazum­ljivo je zašto gotovo svi ljudi boluju od gastri­tisa, a samo oko 2% njih dobije rak. B o r s t veli da mnogi rakovi nastaju u posve neupa- ljeaom terenu, a da uopće ne djeluju nikakvi iritativni momenti. B o r r m a η n ne vjeruje da bi diferencirane stanice epitela želuca mogle zbog bilo kakvih štetnih upliva prijeći u neku drugu vrst stanica, koje bi odgovarale njiho­vom ranijem ontogenetskom stepenu, odnosno bile sposobne za tumorozni rast (s tim se slaže i H u e c k ) .

B o r s t smatra zabludom stanovište prema kome se može pregledom samo pojedinih sta­nica zaključiti da su one maligne. Prema nje­govom mišljenju rak karakterizira rast u ne­pravilnom smjeru. Nije dovoljno naći samo epitel atipična izgleda, koji se inače nalazi na normalnom mjestu u vezi sa susjednim stani­cama. B o r s t misli da se rak razvija od pri­marno iregularnih stanica, čiji i regulari tet može biti posve suptilan, čak i za današnju mi­kroskopsku tehniku nedokučiv. Bez ovakve lo­kalne tumorozne dispozicije (koja je nešto sup­tilnija od A l b r e c h t o v e hamartije i cho­ri,stije) ne može se protumačiti lokalni razvitak tumora na difuzni podražaj. Drugim riječima rak nastaje zajedničkim djelovanjem više fak­

tora: opće tumorozne dispozicije, lokalne tu­morozne dispozicije poremećenja razvitka i po­dražaja.

Iako je takvo shvaćanje postanka tumora staro već 43 godine, ono još nije ništa izgubilo na snazi. Kolikogod se protagoniste pojedinih teorija upinjali da izvojšte pobjedu samo svoje teorije — činjenice govore protiv jednostranog tumačenja postanka raka. Isto to vrijedi i za rak želuca. Velika je zasluga K o n j e t z n y a da je doveo u vezu gastritis, ulcus ventriculi i rak, ali je on otišao predaleko tvrdeći, da su ova morfološki različita oboljenja produkat iste nokse, odnosnu da je samo pitanje vremena kada će se koje od njih razviti.

Protivnici teorije K o n j e t z n y a ( B o r rm a n n , W e s t h u e s ) nastojali su da dokažu vezu raka s embrionalnim poremećenjima, ali oni su u toliko konciliantniji, što dopuštaju da uz embrionalna poremećenja djeluju još i drugi podražaji. H u e c k lijepo veli da pođra- žajna teorija tumači kauzalnu, a. embrionalna formalnu genezu tumloira. Obje se lijepo upot­punjuju. Staro shvaćanje C o t n h e i ma , da. je dostatno postojanje embrionalnih zametaka, da bi se od njih razvio tumor, nije vjerojatno, jer bi onda broj malignih tumora morao biti puno veći.

Niti najnovija ispitivanja na polju ekspe­rimentalne onkologije ne mogu poslužiti u pri­log samo pođražajne teorije tumora. Naše naj­jače poznate kancerogene substance (methyl- cholanthren) izazivaju također tumore u obliku čvora, dakle tvorevine koje nastaju od jednog žarišta. Svako mjesto organizma ne može se pretvoriti u tumor, nego samo stanovita predi- sponirana.

Kοn j e t z n y je pokušao iskoristiti po- - javu ulkuskarcinoma i karcinoma anastomoze u prilog svoje upalne teorije, ali čini se dosta lošom srećom. Sigurno je, da na svaki ulkus djeluju razni mehanički, kemijski i upalni podražaji, ipak samo relativno mali broj ul­kusa maligno alterira (prema našoj statistici ( P e i č i ć - M a r k o v i ć ) 4,4%). Pa i oni koji alteriraju, čine to samo na ograničenom mje­stu, valjda od posebno predisponiranih stanica..

Pojava karcinoma anastomoze govori baš protiv isključivo upalne etiologije i patogeneze raka želuca.. Rakovi anastomoze velika su ri­jetkost, a baš je u području anastomoze upala jača nego u ostaloj sluznici želuca. Izgleda skoro kao da neki posebni zaštitni faktor spre­čava razvitak raka anastomoze. Ali time ni­kako ne tvrdim da. je rak anastomoze slučajna pojava. Upala prstena anastomoze sigurno je u vezi s postankom raka anastomoze.

E tiološki nema razloga tražiti neki specifič­ni podražaj, koji bi razvio rak anastomoze. Efekt tog podražaja jest banalni, jaki, kronični gastritis.— morfološki sličan bilo kojem drugom gastritisu — nema nikakvog specifičnog pre- kanceroznog gastritisa anastomoze. Prema, to­me logički zaključujem, da rak anastomoze na­staje od jednakog podražaja kao i ostali želu­čani rakovi. Ali čini se, da je potrebno, da

28

podražaj bude relativno jači, jer su i upalne promjene anastomoze i okolice relativno jače, nego u ostaloj želučanoj sluznici.

Budući da ni naročitoi jaki podražaji nisu u stanju izazvati rak anastomoze, osim u izu­zetnim slučajevima, kad ni ne previše rijetki ulkusi anastomoze ne alteriraju karcinoma.toz- no, čini se kao da je područje anastomoze pose­bno rezistentno. Izgleda kao da djeluju neke antikancerogene tvari. Tvrdnja W o 1 f s οι li n a da bi sok tankog crijeva bio antikancerogeni faktor slabo je vjerojatna. Činjenica je da su rakovi tankog crijeva nerazmjerno rjeđi od rakova želuca, ali to se lakše tumači time što tanko crijevo dobiva branu prerađenu od želu­ca, a ne grubu hranu. I u samom želucu nala­zimo najveći broj rakova u području pilorusa, gdje hrana i sokovi želuca najdulje stagniraju, pa su podražaji najintenzivniji i najdugo­trajniji.

L u r j e je rijetkost rakova anastomoze tumačio na taj način, što su poiremećenja. em­brionalnog razvitka rjeđa u fundalnom dijelu· želuca nego u piloričkom. Budući da se GE na­lazi obično u blizini fundusa, ni pojačani po­dražaj nije kadar da izazove razvitak raka; naprosto zato, jer nema žarišta od kojih bi se on moigap razviti. Takvo tumačenje prema na­šem shvaćanju je malo vjerojatno. Embrional­nih poremećenja ima posvuda, a niti rakovi fundusa (čak i kardije) nisu nikakva rijetkost. Bolje je za sada pitanje rijetkosti raka anasto­moze ostaviti otvorenim, jer nikakvim teoret­skim dokučivanjem ne može se . doići do apso­lutne istine. Možemo reći da zbog nama. nepo­znatih uzroka, usprkos jake upale u području anastomoze želuca i jejunuma, rak anastomoze je velika rijetkost. Jednako iz nama. nepoznatih razloga ulkus anastomoze ne alterira maligno, za razliku od ostalih ulkusa želuca.

Ako se vratimo sa. ovih čisto teoretskih raz­matranja na naš konkretni slučaj, jasno je da sva. tri tumora: rak, adenomyom i kavernom moraju imati neku međusobnu vezh. Sva tri su suviše nablizu smještena (sva tri ù probav- nom traktu), a da bi nastala slučajno. Za raz­liku od slučajeva kod kojih autori samo teoret­ski govore i mogućnosti razvitka želučanog raka uopće i GE raka napose na bazi poremećenja embrionalnog razvitka, u našem slučaju mo­žemo direktno vidjeti postojanje takvih pore­mećenja. Prema tome mislim, da je najvjero­jatnije da se ovaj naš rak razvio od takvog poremećenja embrion, razvitka, koje je uslijed resekcije želuca bilo uključeno u područje ana­stomoze. Bez pojačanih podražaja (uslijed ga­stritisa anastomoze) vjerojatno bi nastao samo polip želuca, ali baš uslijed jake upale razvio se rak. Naš slučaj je prema tome ne samo ka- \ zuistički rijedak, nego je on od značenja za tumačenje etiologije i patogeneze karcinoma želuca uopće. Ponovno se pokazalo da ni samo zbog upale, ni samo zbog poremećenja embrio­nalnog razvitka ne nastaje rak, nego tek kom­biniranim djelovanjem obojeg.

Moram napomenuti da su i angiomi crijeva veoma rijetko opisivani. Do danas je opisano

samo desetak slučajeva (R o e del iu s, K uh l e, K l e i n ) , naravski uz isključenje varixa i tele- angiektatičkih polipa. Većina opisanih sluča­jeva bili sui multipli tumori, a samo u dva slu­čaja bili su kavernomi. Prema iskustvima našeg zavoda o toliko rijetkoj lokalizaciji an­gioma crijeva ne može biti govora, jer mi ima­mo u našoj zbirci 4 takva slučaja. Dva su slu­čaja multipli hemangiomi, dva su slučaja soli- tarni, a zavod ima od ' početka djelovanja do sada oko 15.000 obdukcija. Mislim da. je glavni razlog rijetkosti angioma crijeva što se ne opi­suju i što se lako kod sekcije previde.

DodatakKasnije u toku tiskanja 'ove radnje priop­

ćio. mi je prof. dr. Sal t y k o w da je nedavno obducirao također jedan slučaj raka GE. Ra­dilo se o 70 godišnjem starcu, kojemu je pred 28 godina bio reseciran želudac, zbog nepo­znata uzroka. Bolesnik je došao na liječenje u posve beznadnom stanju, tako da nije mogao biti operiran, a klinički radilo se o raku želuca.

Obdukcija je pokazala da se rak razvio na mjestu sr aš ten ja (anastomoze) želuca i duode­numa. Tumor je cirkularno zauzimao čitavo područje te anastomoze, bio je egzulceriran. Od tog mjesta tumor se širio prema anasitamozi želuca i jejunuma, tako da je ulaz u jejunum znatno sužen, jedva prolazan za mali prst. Osim toga rak se širio i u smjeru prema jetrima. Na mjestu sraštenja želuca sa jetrom bilo je jetreno tkivo infiltrirano u širini od 1 cm. Me­tastaza nije bilo. Histološki rak je bio građen od solidnih žarišta cilindričnog epitela. ađeno- matoznih tvorevina,- žarišta pločastog epitela, a bilo je i vretenastih stanica.

Smatramo isključenim da bi ovaj rak bio kasni recidiv prije ekstirpiranog tumora (pred 28 godina), jer je vrijeme latence predugo. Pre­ma tome to je tipični rak anastomoze. Značaj­no je da se tumor razvio; na mjestu anastomoze sa đuođenumom, a iz literature poznati sluča­jevi svi su na mjestu anastomoze sa jejunumom.

L itera tu ra

A n g e r e r : P tsch . Z. Chir. 201, 228. — B a u e r : Zbl. Chir. 1937. .— B e r t i n i : ref. Zbl. P ath , (ili(1936-37). — B e y e r : A rch . k lin . Chir. 204 (1943). — B o e e k e r : Zbl. Chir. 1936. — B o r r m a n n : H anđb. IT o n t e-L u b a r s c h I V /l (1926). — B o r.s t: D ie Lehre von den G eschw ülsten II., 743 (1902). — B r a u n : Zbl. Chir. 1928. — B u d i s a v l j e v i e : ICarlsb. ärztl. V orträ g e 12 (1931). — D i e t r i c h : Z. K rebsforseh g . 52(1941). — E i c h e i t e r : D tsch . Z. Chir. 222 (1930). — H a n s e m a. η n : c it p o B o r r ni a η n u. ·— H e y - m a n n : Zbl. Chir. 1928. H u e c k : M orph o-L P ath o­log ie , 332, 612 (1937). — K l e i n : Zbl, Path. 64 (1935-36).— K n e r i n g e r : C h irurg 1942. — K o n j e t z n y :A rch . klin . Chir. 204 (1943). — K u h l e : V irch ow sA rch . 287 (1933). — L u r i e : Zbl. Chir. 1935. — O w e n : ref. Z entra lorg . f. ge. Chir. 36 (1927). — P e i č i ć-M a r- k o v i c : L ije c . V jes. 1940, 1943. — P r e v o t : re i. Zbl. Path. 82 (1944). — P r i n z : A rch , klin , Chir. 191 (1938).— H a n s o n : A rch . Surg . 1936. — R o e d e l i u s :V irch ow s A rch . 246 (1923). — S i n g e r : cit. po B e y e r .— S t a r l i n g e r : E rg . d. Chir. u. O rthop. 25 (1932).— S c h w a r z E. : cit. p o B e y e r. — T a m m a n n : Zbl. Chir. 1939. — W e s t h u e s : A rch . k lin . Chir. 203(1942). — W o l f s o h n : Zbl. Chir. 1928.

29

Iz sveuč. k lin ik e z:i d je č je bolesti (p red sto jn ik : p r o f. ' d r. E. M ayorh ofer) i patološko-anatom skog zavoda(p red sto jn ik : p ro f. dr. S. S altykow ).

Slučaj multiplih abscesa jetara i pankreasa sa gnojnim peritonitisom kod askaridoze

Dr. Staša Dimitrij e v ić , klinički asistent

Kliničke pojave, koje nalazimo kod dječje helmintijaze su mnogobrojne i varijabilne već prema tome o kojoj se vrsti helminta radi. Kod askoridoze možemo kliničke pojave podijeliti uglavnom u dvije vrste: interne i kirurške.

Ima dosta slučajeva, koid kojih je Ascaris u crijevu samo nedužni parazit, no kod jače infekcije dolazi do čitavog niza simptoma kao što su: umor, klonulost, svrbež nosa, enteralni grčevi, teška anemija i toksične pojave sa stra­ne nervnog sistema. Toksične supstancije aska- rida djeluju ne samo lokalno nego i općenito oštećujući pri tome nosioca. U većini slučajeva težina simptoma ovisi o množini parazita. Na našoj klinici imali srno jedan slučaj, kod ko­jega je nakon čišćenja izašlo toliko askariđa da su dvije oveće posude bile pune. Rekordan je svakako slučaj P o r s t e r a — nakon davanja01. Chenopodii izašlo je kod jednog djeteta 1100 askariđa, a samo u jednoj stolici 900 ko­mada.

Kirurške su pojave manje poznate, premda i sa kirurškog stanovišta nije Ascaris baš uvi­jek tako nedužan kako se to obično misli. Kao kirurške komplikacije spominju se u literaturi pojaVe, kakve nalazimo kod .appendicitisa, ile- usa i peritonitisa.

Š p an jolsk i autori P a n is e l l o . J i m e n e z i G ue r n i z a navod© sluča j d v og od išn jeg dje’teta, k o je

je u m rlo pod sum njom en terocolitisa . K od sek cije je nađen u p a ln o p rom ijen jen i zagn ojen append ix , u č ijem ja lum enu sta jao A sca ris ispružen sve do vrha.

G r r a c o s k i op isu je tr i in teresantna s lu ča ja i to :1. s lu ča j 7 -god išn jeg d ječaka, k o ji je operiran radi sum nje na C holecystitis, a kod op erac ije je u i), cliole- đochusu nađeno 17 askariđa. 2. s luča j — 7 -godišn je d ije ta — upućeno u b o ln icu radi apendektöm ije, p o v ra ­tilo je n eposredn o p r ije o p era c ije 2 askarisa, te se od zah vata odustalo, a na antihelm in tičn u kuru izašlo je u sto lic i 300 askariđa. 3. s lu ča j — d ije te je operirano pod sum njom abđom inaln og tum ora —· a kod lapiara- tom ije nađen je k on volu t askariđa. N ije r ijed a k slučaj da ov a k a v k on volu t sasvim za tvori lum en cr ijev a , ko je se ok o k on volu ta još spastično kontrahira., te 'lako dode do p o ja v a ileusa.

S t e p č i š i n je op isao za n im iv s luča j 21-godišnje d je v o jk e , k o ja je progu ta la ig lu s koncem . N akon n ek olik o dana d ob ila je napada j ja k ih b o lov a u p re ­d je lu želuca sa žestokim p ovraćan jem . U povraćen iin masama, nađen je askaris u č i j i se p red n ji kra j zabola ig la , a konac se om otao o k o sam og askarisa. T ako je

. i g la bila fik sirana i n ije se dala pom icati, te je askaris za p ra v o spasio bolesn icu .

R o s e n f e l d n avod i s lu ča j 2-god išn jeg dječaka, k o ji je operiran radi sum nje na app end icitis , a kod o p e ra c ije .je nađen g n o jn i p er iton itis u slijed p er fo ra c ije 20 cm d u gog askarisa. V r lo je r ijed a k s lučaj da aska­ris p rod re kroz zdravu i č itavu cr ije v n u stijenku , no nakon o p e ïa c i ja na cr ijev im a lako se m ože desiti, da k o ji askaris prođe kroz stijenku na m jestu šava i tako d osjjije u slobodnu trbušnu šup ljin u .

K i r c h n e r op isu je slu ča j 10-g ođ išn jeg d ječaka, kod koga je b ila p osta v ljen a d ija gn oza T bc. periton ei

i A scarid osis . N akon antiheim intične kure d ije te je iznenada um rlo. K od sek cije nađena je askaridoza i g n o jn a p eriton itid a , abseesi u ok o lin i liena, k o ji su sadržavali askaride, zatim aiskaxidi u D uctus choleđo- chus i hepaticus, te u m alim žučn im vod ov im a.

Askaridi dolaze na mjesta izv.an probavnog trakta tako da ili direktno ulaze u vodove žuči i pankreasa ili na taj način da se larve ukopaju u male vene crijevne stijenke, te dopiru u jetru, odavle krvotokom u desno srce i u pluća. Samo iznimno pasiraju i lijevo srce. Brojne larve u plućima mogu izazvati plućne komplikacije u smislu pnemomije. Kod askaridne pneumonije nalazimo u sputumu larve askarisa veličine 1—2 mm. Poznat je pokus japanskog autora K o i n o ra, koji je progutao 2000 jaja' askarisa, a nakon 6 dana obolio je od pneumonije, te su u sputumu nađene larve askarisa. — Iz plućnih kapilara larve dospijevaju u alveole, odatle u bronhi je, traheju i pharynx, te kod gutanja dolaze ponovno u prohavni trakt.

Sjedište askariđa je obično jejiunnm. Aska­ridi tu ne miruju nego čine živahne kretnje, naročito; ako dijete oboli od neke bolesti sa v i­sokom temperaturom, te se lako može desiti da odu u želudac i još više u usta i nos. Vrlo je rijetko, ali se ipak može dogoditi slučaj da askaris zađe u larynx, što naravno dovodi do pojava gušenja. Askaridi imaju naročitu oso­binu da se rado zavlače u uske prostore n. pr. u žučne vodove i u appendix.

Prodor askarida u žučne vodove i u jetru nije tako rijedak, kako se to prije općenito dr­žalo. Najčešće zalaze u choledochus, rjeđe u

t hepaticus i intrahepatalne žučne vodove. Kat- kada već jedan jedini parazit može zatvara­njem žučnih puteva načiniti takve komplika­cije da je indiciran operativni zahvat. Aska- ridi-ženke odlažu svoja jaja u žučnim vodo­vima i u jetri. Uslijed prodora askarida u žučne vodove često dolazi do ikterusa, a po­stoji i mogućnost stvaranja abscesa u jetrima.

J e n n y opisuje slučaj empyema desne pleure kod 16-mjesečnog djeteta, kod kojega je postojao na površini jetara ahsces sa askari-. dima u lumenu. Absoes je provalio prema pleu- ralnoj šupljini, a u pleuralnom punktatu na­đena su jaja askarisa.

Kod sekcije ovakvih slučajeva nalazimo parazite u žučnim vodovima ili ispružene ili savijene. Glava im je obično okrenuta u smjeru jetara. Većinom se radi o ne sasvim izraslim egzemplarima, no ima slučajeva, kod kojih du­žina dostiže 15—25 cm. Rjeđe nalazimo parazite u D. cysticus i u samom žučnom mjehuru, no spominju se slučajevi, kod kojih su askaridi ili pojedini dijelovi postali jezgrom žučnih kon-

sokremenata. Putujući kroz žučne vodove dopiru askaridi sve do periferije jetara. Žučni se vo­dovi kod toga naravno proširuju. Kapsula čini za/prijeku, no dešava se da i nju probijiui. Na površini jetara, tamo gdje sjede askaridi, vi­dimo čvorove, koji na prvi pogled mogu praviti utisak tumora. Čvorovi su prljavo-sivo-žućka- ste boje, katkada nešto hemoragični. Na pre­rezu vidimo askaride u lumenu. Ako ih izvu­čemo iz takvih žarišta vidimo, da se iza toga ispražnjuje gnoj i kašasti detritus. Abscesi su obično veliki poput šljive, rjeđe poput golub- jieg jajeta. Mogu biti solitarni i multipli, i to sa po jednim ili više askarida u svakom. Radi se obično o manjim egzemplarima askarisa, koje moigu u abscesu uginuti i raspasti sié u detritus. Bakteriološki se u gnoju najčešće nađe b. coli i stafilokok, rjeđe pneumo- i strep­tokok. Od abscesa blizu površine, odnosno od perforiranih abscesa dolazi do gnojnog perito- nitisa.

O p i s s l u č a j a . B ro j protokola : 566/1945. S. I. 3 god ine, sin đlelegata okružne kom isije . P r im ljen na D ječ ju k lin iku 25. V III . 1945.

A n a m n e z a . R od ite lji, sestra i brat zdravi. D je ­čak je n av od n o b io u v ije k zdrav. P r ije 10 dana. dobio je visoku tem peraturu i teško je đisao·. D osta kašlje . L iječen je b io priva tn o . Od jučelr su m u počele o tica ti noge, te ga je lije čn ik uputio na k lin iku . A p e t it slab. S to lica i m ok ren je n av od n o u redu.

S t a t u s p r a e s e n s . D ije te je za sv o ju dob do­bro ra zv ijen o i u hran jeno. Tem peratura, kod dolaska 36,5°. D ijete teško diše, apatično je i č in i dojam teškog bolesnika.

K oža : b lijed a , na rukam a i nogam a oedem i. ^V id ljiv e sluzn ice : b lijed e.M usku latura : prim jerena .K ostu r: čvrste građe.Ž ivča n i sistem : norm aln i re flek si prisu tn i, p a to lo ­

ških nema.O či: p u p ile ok ru g le jednake, dobro rea g ira ju na

sv ije tlo .Uši, nos: izvana b. o.Usna šu p ljin a : jez ik vlažan, neobložen, tonsillae

b. o.. sluzn ica žd r ije la crvena.P l u ć a : g ra n ice norm alne, p erk u torn o svuda ja ­

san p lu ćn i zvuk, auskultatorno. desno ap ik a ln o b ron ­h ija ln o disan je, a po osta lim p lu ćn im p o ljim a veziku- iarno d isan je s nešto vlažn ih hropaca .

S r c e : u norm aln im gran icam a, ton ov i dosta m u- k li, r itm ičn i, šum ova nema.

Ž e l u d a c : iznad razine toraksa, stijenka m eka­na, pa lp atorn o nem a patoloških rezistencija n iti bolne os je t ljiv osti.

J e t r a i s l e z e n a n isu uvećana.G e n i t a l e : m. izv an a b. o.D e c u r s u s : K od p rim itk a pneum onia desnog·

g o rn je g režn ja već u prolazu.T uberkulinske reak cije negativne.K rv n a s lik a : H gb 58, E =2,250.090, L=7100, I. b. 1.08.

Seg. 25"/n. št. 43°/o, Ly. 22°/o, Mo, P'.'o. Eo. 3°/». P l. 2°/o Ml. 1’. 4°/o.

U rin : A lbu m en Saccharum i U rob ilin ogen n ega ­tivn i, u sedim entu dosta leukocita .

S ed im en tacija : 0 — 40 — 70.S t o l i c a : m a s a j a j a š c a a s k a r i s a .Od 1.—8. dana b oravk a tok a febrilan . — T e r a-

p i j a : card iaca, Ć-i B -v itam in , Ipecacuanha . 6. dana dade se santoninska kura. A sk arid i izlaze u masam a.

8. i 9. dana tem perature 38—39,2°. N alaz: P leu ritis exu dativa lat. dext. U čin i se p leuralna pu n k cija , te se d ob ije 300 cm 3 r ije tk o g zam ućenog eksudata. B a k ter io ­loški je nađen Streptococcu s haieimolyticus.

Od 10.·—12. dana da lje tok a febrilan . Opće stan je posta je sve loš ije . U sto lic i m n ogo askarida. U kupno je stolicom izašlo 58, a n ek olik o kom ada je d ije te p o ­

vra tilo . K od d a ljn je d v ije p leuralne p u n k cije dob iveno su sasvim m ale k o lič in e eksudata. A p lic ira se P e n ί­ο i 1 i n in trapleura lno.

Od 13.—15. dana. tok a febrilan , opće stan je još^ lo ­šije , puls ja k o ubrzan, d ije te je p r iličn o e ijan otičn o , tuži se na b o lov e u trbuhu. A bdom en ja k o izbočen , m eteor istican , je tra sežu 2 prsta ispod rebran og luka„ ja k o su o s je t ljiv a .

15. dana exitus letalis.

P r o t o k o l o s e k c i j i . P atološko-anatom sk i zavod tek. br. 467/1945.

L j e š i n a dobro ra zv ijen og m uškog djeteta .M r t v . ' u k o č e n o s t n ije izražena.K o ž a : b lijed o siva , straga lju b iča ste p jege .G l a v a sredn je v e lik a ; l i c a ok ru g lo , v r a t

sredn je dug, sredn je debeo. P r s n i k o š sim etričan , lako sveden, sredn je dug i širok .

T r b u h izbočen , stijenka sred n je napeta.V a n j s k o s p o l o v i l o i e k s t r e m i t e t i

b. o.M e k i o g l a v a k ružičast, vlažan ;· svod luban je

sim etričan , d u goljast. S tjenka sred n je debela sa m alo Aliploe.

D u r a prirasla uz kost, iznutra glatka.U u z d u ž n o m s i n u s u i b a z a I n i m a te­

kuća i m alo u grušane k rv i.S r e d n j a u h a p rim jeren a , prazna.H i p o f i z a b. o.A r t . n a b a z i m o z g a uske, nježne..M e k e o p n e n ježne, punokrvne.P o s t r a n i č n e k l i j e t k e , I I I i IV p r im jere ­

ne, ependim gladak.M o z g o v i n a v el . i m a l . m o z g a , c e n t r .

g a n g l i j a , po n s a i m e d u l l a e sredn je čvrsta , punokrvna.

U t r b u š n o j š u p l j i n i v id e se je tra za 1 prst i naduvene v i ju g e tankog cr ijev a . U trbu šnoj šu p ljin i n alazi se ok o 300 cm 3 m utne žućkaste teku ćin e sa k r ­p icam a fib rin a .

P a rieta ln i i v iseera ln i periton eum p ok riv en zelen ­kastim naslagam a, k o je se lak o sk idaju .

O š i t obostran o n a V . rebru .O sr č j e v id ljiv o za 2 prsta.L. p l u ć e slob od n o ; u prsištu oko 50 cm 3 crven ­

kaste tekućine sa nešto· k rp ica fib rin a .D. p l u ć e ra h lo sraslo uz porebricu , pok riveno

fib rinek im m em branam a; u prsištu oko 150 cm 3 m utne crvenkaste tek u ćin e sa k rp icam a fib rin a ,

Uo s r č j u jrar cm 3 b istre žućkaste tekućine.S r c e p rim jeren o , 6 : 5 , 5 :2 ,5 cm ; površina glatka.

U srčan im šup ljin am a teku ća i m alo u grušane k rv i.Svi za lisci g la tk i, s ja jn i. M išić sivk asto crvenkast, dosta čvrst.

A r t . pu l m. i a o r t a p rim jeren e , in tim a g la t­ka. H o r o n a r k e b. o.

L. p l u ć e sredn je vm lum inozno, na p leu ri m alo n aslaga fib rin a . N a prerezu paren nim sv je t lo crven , svuda sadrži zraka. S luzn ica bronha glatka,, s ja jna .

D. p l u ć e s la b ije volumdnozno·, p ok riven o fib rin - skim naslagam a. Na prerezu g o rn ji režan j nešto sv je t ­l i j i sredn ji i d on ji tam n ije crven , ne sadrži zraka. B r o n h i kao lijev o .

S l u z n i c a u s n e š u p l j i n e , . ž d r i j e l a i j e d n j a k a b lijed a , g la tk a , U j e d n j a k u b r o j n i a s k a r i d i .

L i m f . a p a r a t i ž a b i c e ja k o razv ijen i.S l u z n i c a g r k l j a n a i d u š n i k a b lijed a ,

glatka..Š t i t n j a č a nešto veća , žućkasta, prozračna.G r u d n a a o r t a prim jerena , elastična.S l e z e n a 9:6:1,5 cm ; površina fiokrivena fib rin -

skim m em branam a, k o je se lako sk ida ju . Na prerezu pulpa crvena, sred n je čvrsta , fo lik u li v e lik i i b ro jn i, trabeku li v id ljiv i .

L. n a d b u b r e ž n a žl i j . p r im jeren a , lcora uska, žuta, srž smeđa.

L. b u b r e g sredn je ve lik . S luzn ica nakapniee i m ok raćovoda g la tk a , s ja jn a . Č ahura se lako skida, p o ­vršin a glatka.

D. n a d b u b r e ž n a žl j e z d a i d. b u b r e g kao lije v o .

31

U v e l i k i m ž u č n i m v o d o v i m a nalaze se askariđe.

Z u c n i m j e h u r sadrži žućkastu sluz ; sluznica m reškasta.

J e t r a 21:12:6,5 cm ; na p ov ršin i f ibrinske naslage, ko-je se lako sk ida ju . Na prerezu parenhim žućkasto crvenkast, sredn je čvrst. U b l i z i n i p o v r š i n e n a l a z i s e 4—5 š u p l j i n a d o v e l i č i n e b o b a is p un j e n i h g n o j e m i m al i m s a v i j e n i ma s k a r i d a m a .

Ž e l u d a c sadrži sm eđu tekućinu i askariđe; s luz­nica poetm ort.alno proba v ijena .

P a n k r e a s prim jeren , ja k o čvrst, u parenhinni pankreasa 1 v eća i v iše s i t n i h š u p l j i n i c a i sp u n j e n ih g n o j em .

Tr b u š n a aor t a . kao grudna.M e z. l i m f . žl j. do· v e lič in e zrna graha, s ivk a ­

sto crvenkaste, sredn je čvrste.M o k r a ć n i m j e li u r prazan, sluznica glatka.P r o s t a t a , s j e m e n i m j e h u r i ć i i t e s t e s

b. o.U r e k t u m u r ije tk i sadržaj, sluzn ica glatka.,

s ja jn a .U t a n k o m i d e b e l o m c r i j e v u r ije tk i,

žuti sadržaj sa uskarid in ia . S luzn ica žućkasta, g latka.A p p e n d i x 7 cm dug, s luznica glatka, s ja jn a .A n a t . d i j a g n o z a :A sca rid osis oesoph agi, ven tricu li, in testin i, ductus

ch oled och i et hepatis.A bscessus hepatia et pancreatis m ultip lex.P e r i t o n i t i s f i b r i n o p i i r u l e n t a d i f f u s a .P leu ritis sero-fib rin osa b ila teralis.A telectasis p artia lis pu lm onis dextri.

Kako se iz opisanog vidi kod ovog djeteta radilo se o masivnjqj infekciij probavnog trakta s askaridima. Vjerojatno j,e da sn askaridi u toku visokih temperatura koid pneumonije pro­valili u žučne vodove i u jetru, što je dovelo do stvaranja abseesa mi jetrima a zatim nu pankreasu, te sekundarno prouzročilo gnojni peri­tonitis.

Opisali smo ovaj slučaj da hi se vidjelo kakve teške posljedice može imati na oiko ne­dužna infekcija probavnog trakta askaridima.

Zaključak

Opisan je slučaj 3-godišnjeg dječaka, kod kojega je uslijed prodora, asfcariđa u žučne vo­dove došlo do stvaranja multiplih abscesa u jetrima, što je imalo, za posljedicu gnojni peri­tonitis i exitus letalis.

L iteratu ra

1. B r ü n i n g : M schr. K in derh eilk . 60/1934.; M schr. K in derh eilk . 67/1936.; M ünch, med. W schr. 1933. II . —2. G l a n z m a n n : E in fü h ru n g i. d. Kind'eirheilk. 1939.— 3. H andbuch d. spez. pathol. A n at. u. H is toi. V ./l.1930. — 4. K i r c h n e r : K in derärztl. Pra.x. 5/1934. —5. P f a u ndl er - S c h l s s m an n : H andbuch, d. K in ­derheilk . I I I . 1931. — 6. S t e p č i š i n : L ij . v j . b ro j 12/1942. — 7. W y s s : Schw eiz, med. W schr. I. 1928.

(Iz Sred. zavod a za reiitg . B ol. R ebro u Zagrebu . Pređst. dr. S ilv ije K a d r n k a ) .

Slučaj osteopathia fibrosa generalisata Mecklinghausen sa frakturom nadlaktice*

Dr. Bruno M a r k

Kod jednog bolesnika, koji jie upućen n naš rentgen-zavod sa kirurškog odjela ^bolnice Re­bro (predstojnik major dr. P. Župan) zboig frakture desne nadlaktice, utvrdili smo rijietku patološku narav kostoloma.

A n a m n e z a . B olesn ik im a 31 god inu , pripadn ik J . A ., in ače zem ljorad n ik iz P irota , ožen jen i otac d v o je zdlrave d jece. O biteljska je anam neza bez o sob i­tosti.

K a o d ijete n av od n o u v ije k zdrav. Sa 17 god ina p re ­b o lio tešku upalu pluća, a kasn ije b io potpuno· zdrav i ja k . B o lo v e u kostim a ili b ilo k akve senzacije sa strane koštanog sustava do sada n ije op a z io ; tek je zadnje v r ijem e os jeća o povrem enu slabost i nesigurnost u nogam a.

Sadašnja se nezgoda dogodila pred 7 mje­seci, kada je bačen s konja, oko 2 m daleko, pao na ispružene ruke, i to jače na desnu, koja se iznad lakta prelomila, te je bila imobilizi- rana udlagom. Nakon isfcidanja udlage bila je čitava nadlaktica i podlaktica u cijelosti jače otečena i u laktenom zglobu lagano flektirana. Gruba snaga bila je slaba, a .aktivna i pasivna pokretljivost u svim smjerovima dosta ograni­čena. Za cijelo vrijeme nošenja udlaga i kasnije

* P rod a v a n je održano 18. X I I . 1945. na red ovnom sastanku ren tgen ološk o-rad io lošk e sekcije .

nakon njenog skidanja imao je jake bolove u nadlaktici, koji su sijevali sve do u prste, no bolovi su kasnije bivali sve slabiji i konačno su prestali.

-tB olesn ik je on izak , dosta trom ih kretnja, osredn je

ishran jen i dobre osteo-m m skularne grade, a febrilan . Som a'tski status bez osobitosti. A p etit dob a r; p ije dosta vode, m okri 5—6 puta dnevno·, a katkada i po noći. S to ­lica uredna. V en eričku in fe k c iju negira.

L a b o r a t o r i j s k e p r e t r a g e (Labo­rat. unutr. odj. doc. dr. S. Novak)

A n a l i z a k r v i pokazuje: 1) jasno izra­ženu biperkalcemiju** od 17 mg°/o, 2) laganu anemiju sa 4,320.000 eritrocita, i 3) neznatni pad fosfora** od 3,56 mg% . Ostala krvna slika i sedimentacij,a ne pokazuju ništa osobitog, ko­ličina ostatnog dušika sa 20 mg°/o je normalna, a Wasserm.ann-ova reakcija, je negativna.

A n a l i z a u r i n a pokazuje jasnu hiper- kalkariurijiu** od 241,1 mg kalcija kroz 24 sata. Ostala je pretraga urina bez osobitosti. Prisut­nost Bence-Jones-ove bjelančevine nije utvr­đena.

** U tvrđen je k a lc ija i fosfora u k rv i i m okraći im adem o zah va liti su sretljiv osti prof. A . Režeka (K em . zavod veter. fak . u Zagrebu).

32

R e n t g e n s k i n a l a z (Arh. br. 9805 ). Desni humerus pokazuje jako izraženu difuznu osteoporozu, nepravilnu koštanu strukturu dije­lom amorfnu bez lamelarne strukture, dijelom sa naznačenom sitno-saćastom pregradnjom. Najviše upada u oči velika centralna transpa- rencija u smislu čistione tvorbe, koja zauzima cijele diistalne '2h dijafize, uslijed koje je korti- kalka mjestimično maksimalno stanjena, a di- jafiza mjehurasto proširena. U distalnom di­jelu dijafize vidljiv je kosi prekid koštanog kontinuiteta frakture sa umjerenim skraćenjem i kao olovka širokom dijastazom nešto ad latus dislociranih fragmenata, između kojih se opaža obilno stvaranje koštanog kalusa (slika la ) .

Lijevi humerus pokazuje iste promjene kao i desni u smislu velikih cističnih tvorba u d istalne 2/a dijafize sa napuhnućem, znatnim sta- njenjem kortikalke, osteoparo zom i naznačenom sitnosaćastom .pregradnjom zahvaćene kosti (slika 1 b).

Analogne, isto tako jako izražene struk­turne promjene pokazuje i desni radius, u čijoj je đistalnoj metafizi osim toga vidljiva i jedna mala, oštro ograničena čistiona tvorba u veli­čini drenka (slika 1 c).

Ostali dijelovi skeleta pokazuju jače ili sla­bije izraženu osteoporozu. Mjestimično se na­ziru početne, manje cistične promjene, tako u

napuknutim glavicama prikazanih rebara (sli­ka 2 a), a manja cistična osvjetljenja u glavama obih femura, te jasnije upadljiva i bolje ogra­ničena u I. metakarpalnoj kosti desne ruke: jedno veće u bazalnoj V2, a drago manje u po­dručju glavice (slika 2 b). Lumbalni kralj ešci su rareficirani i niski, osobito V., sa uleknućem terminalnih ploča i oblikom poput biskvita, a intervertebralne pukotine su proširene (hiper­trofija nukleusa pulposusa). U stražnjim ba- zalnim dijelovima trupova zadnja tri đumbalna kralješka naziru se kao zrno graška velika osvjetljenja, u smislu malih, početnih cističnih tvorbi (slika 2 c).

Lubanja pokazuje jače izraženu difuznu osteoporozu i jače ovapnjenje pinealke.

Može se spomemrti i manja nakupina ne­pravilnih vapnenih mrljica, žarišta u projekciji desne sakro-ilijakalne sinhondroze, kojie smatra­mo ovapnjienjima u abdominalnim limfnim žli­jezdama.

Prema rentgenološki utvrđenim promje­nama i prema dobivenim laboratorijskim nala­zima u krvi i uriniui, možemo u prikazanom slu­čaju zaključiti u prilog sistemue bolesti u smi­slu tako zvanih smeđih tumora sa koštanom pregradnjom skeleta, nalaz tipičan za o s t e o ­p a t h ia f i b r o s a g e n e r a l i s a t a R e c k ­l i n g h a u s e n sa čistionom. degeneracijom i

sa zahvatom poglavito obih humerusa i desnog rađiusa. Promjene su ma­njeg stupnja u glavicama rebara i trupovima iuimbalnih kralježaka. — Fraktura distalnog dijela desnog hu­merusa u području teških promjena očito govori za patološki kostolom nastao na mjestu loeus minoris resi­stentiae.

Iza toga izvršena je parathyrei- dektomia (prim. dr. Komljenović), te je u području lijevog gornjeg epiteli- jalnog tjelešca pronađena čvorasta tvorba u veličini zrna graha (slika 3), koja je izljuštena i poslana na histološku pregledbu; Histološka pre- gledba pokazuje masno tkivo prožeto tkivom parathyreoideae (Sveuč. pat.- anat. zavod prof. S. Saltykow).

Količina kalcija u krvi* tjedan dana nakon operacije iznosila je 14,8 mg% prema prije utvrđenim 17 mg %, tj. vidljiv je očiti pad kalcija.

Radi odlaska bolesnika iz bolnice nismo mogli kontrolirati ostale labo­ratorijske pretrage, niti daljnje kre­tanje količine kalcija, kao ni njegovu stalnost.

D i s k u s i j a . Osteopathia fibro­sa generalisata Recklinghausen je, kako je poznato, generalizirano obo­ljenje koštanog sustava sa kroničnim tokom, koje patološko-anatomski ka­rakteriziraju osteoporoza i si-tno-sa- ćasta pregradnja, te ciste i tumori orijaških stanica (t. zv. »smeđi tu­mori«) pretežno u metafizama, dijafi-Sl. la SI. lb SI. lc

88

zama i epifizama dugih, kostiju, bez razaranja zglobne hrskavice. Osteoporoza zahvaća u na­šem slučaju u većoj ili manjoj mjeri gotovo u cijelosti prikazan skelet: ekstremitete, lubanju,

zdjelicu i ostale plosnate kosti, kao i kraljež­nicu, gdje se vide tipični riblji kralješci sa hi­pertrofijom nukleusa pulposus,a. Sitno-saćastu i amorfnu strukturnu pregrađuju razabiremo u oba humerusa i u desnom rađiusu. Osvjetlje­nja cistične degeneracije i smeđih tumora na­lazimo u obilju gotovo simetrično u oba hu­

merusa, zatim u desnom radiusu, u manjoj mjeri u području I. metakarpalne kosti iste strane, kao u glavicama pojedinih rebara, tru­povima donjih lumbalnih kralježaka i glavama

femura. Zbog smanjenja čvrstoće, kosti su izlo­žene spontanim frakturama. Postoji dakle skup simptoma, dobro vidljiv na rentgenoigramima i prisutan u našem slučaju. Metabolizam kal­cija je poremećen, te kao u našem slučaju po­stoji heprkelcemija i hiperkalkariurija. Sa­vezno s time taloži se kalcij u drugim orga­nima, tako u našem slučaju u abdominalnim limfnim žlijezdama i u pinealki. Patološka razgradnja kostiju sa fibroznom pretvorbom, sa povećanjem vapna u kivnom obtjecaju, sa povišenim izlučivanjem istoga, povezani su etiološki sa adenomom glandule pa.rathy- reoideae. Operativno odstranjenje adenoma dovelo je kao i u drugim opisanim slučaje­vima (Manđl, Halshofer) odmah do pada kal­cija u krvi. U slučajevima sa duljim vremenom promatranja, opazilo se, da tim operativnim načinom bude zaustavljen daljnji razvoj bo­lesti, dapače može doći i do izliječen ja.

U lakšim slučajevima izliječenja nakon pa- rathyreoidektomie opisano je ođebljanje i skle­roza zahvaćenih kostiju, a da ne zaostanu de­formacije.

Bolest je rijetka. Do 1937. godine sakupio je Haslliofer iz vlastitog opažanja i literature nešto preko 350 slučajeva. Prema D. Eiesneru bolest bi u našim krajevima bila rijetkost, te u domaćoj literaturi ne možemo naći objavljena slučaja. Pretežno se, kao u našem slučaju, bo­lest opaža u dobi od 20.—40. godine. Dok se obično radi o ženama, u našem slučaju se radi o muškarcu. Oboljenje može dugo ostati laten­tno ili počinje postepeno sa neodređenim opće­nitim poteškoćama, tromošću, nesigurnošću u kretnjama i reumatoidnim bolovima u kostima. Ove smetnje, vrlo su slične početnoj osteoma- laciji. U našem slučaju se ne bi moglo govoriti o torne. II mnogo slučajeva bolest nam se ma­nifestira tek prigodom kakve traume, kao u

84

našem slučaju frakturom. Takve, kao i in frak­cije nastaju lako na mjestima, gdje je koštano tkivo nadomješteno cistom i smeđim tumorima.

Budući da je u našem slučaju bolesnik dobro reagirao na primijenjenu terapiju, to slučaj smatramo prognostički povoljnim i očekujemo, da će se u najmanju ruku zaustaviti daljnji tok procesa fibrozne pretvorbe koštanog tkiva i time polučiti regeneracija i remineralizacija. Držimo stoga, da neće, kad kod teških sluča-

jeva, doći do progresivne demineralizacije i teških deformacija skeleta mnogobrojnim tu­morima i cistama, te do brojnih spontanih frak­tura i da će bolesnik izbjeći da sa drugima dijeli sudbinu da podlegne plućnim komplika-. cijama uslijed suženja thoraxa. Kâko još ne- znamo do kojeg će stupnja pasti hiperkalce- mija u našem slučaju, to prognoza s obzirom na moguće bubrežne komplikacije uslijed taloi- ženja vapna (nephrolitiaza, uremija) mora ostati rezervirana. Svakako treba bolesnik ostati pod daljnjom kontrolom i treba ga upo­zoriti na mogućnost daljnjih spontanih fraktu­ra cistički promijenjenih dijafiza humerusa i desnog radiusa. U koliko bi se ta naša očeki­vanja ispunila, bilo bi opravdano kasnije spo­

menute kosti podvrći sklerozirajućem efektu lokalne rentgen-terapije.

Diferencijalno - dijagnostički se mogu uzeti u razmatranje zbog gdjekada sličnog izgleda koštanih promjena u rentgenogramima ispred svih slijedeće tri generalizirane osteoze:

1. O s t i t i s d e f o r m a n s P a g e t jedno koštano oboljenje nepoznate etiologije, koje se u pravilu razlikuje po tome: a) što počinje iz­nad 40 godina, b) što postoji zadebljanje ko­stiju sa sklerotičnom atrofijom, c) što opažamo »mozaik strukturu« zahvaćenih kostiju, i d) što postoje normalne vrijednosti kalcija i fosfora u krvi.

2. M u l t i p l i m y e l om ( K a l i l e r o v a b o l e s t ) jedno sistemno oboljenje, koje se obično odlikuje: a) drugom lokalizacijom i raspoređajem promjena na skeletu, b) uvjetnim sadržajem Bence-Jones-ove bjelančevine u uri­nu, i c) što su kalcij i fosfor u krvi češće u granicama normale.

3. X a n t h o m a t o s i s g e n e r a l i s a t a ( M o r b u s H a n d-Sc h ül l e r - C hriist i a n ) jedna bolest nepoznate etiologije, koja se ističe nadasve: a) drugim raspoređujem promjena na skeletu, i to osobito lokalizacijom na lubanji,b) što se pojavljuje u dječjoj dobi, c) što isto­dobno postoji diabetes insipi dus i exophthal- mus, d) što je poremećen odnos cjelokupnog cholesterina naprama cholesterinskim esterima, te e) što je količina kalcija i fosfora u krvi normalna.

L iteratu raL. H a s l h o f e r , u. H b. d. spec. path. A n at. u.

H ist. H enke-L ubarsch isv. IX . d io 3. (K noch en u. G e­lenke) .1937.; S c h i n z - B a e n t s c h -F r i e d l : L ehrbuch der R ön tgen d iagn ostik , sv. I. 1939.; R . K i e n b ö c k : R ock lin gh ausensch e K nochen krankh eit 1941.; D. R i e s n e r : Ostitis i'ibrosa, L ije č . V jes. 193(5-, br. 3 i 4.

Iz sveuč. očne k lin ike. P red sto jn ik prof. dr. A lb e rt B o t t e r i

Izjedajući čir rožnice (Ulcus rodens corneae)*Dr. Nevenka L j u š t i n a - I v a n č i ć

Do pred kratkoi vrijeme bilo je opisano svega oko 70 slučajeva izjedajućeg čira rož­nice, od kojih je tek oko 15 i histološki obra­đeno. Prije nego prikažem sam slučaj, u kratko bih ocrtala bit te dosta rijetke bolesti.

Prvi ju je opisao Moioren god. 1867, te se po njemu zove ulcus Mooren. On nam je ujedno ostavio i klasičnu definiciju i opis same bo­lesti, kojoj se ni kasnije nije mnogo što moglo dodati, a koja glasi: »Bolest počinje uvijek na rubnom dijelu rožnice, napreduje u obliku ne­pravilnih izdanaka, te se ne zaustavlja prema mojim dosadašnjim iskustvima, sve dotle, dok postepeno ne zahvati čitavu površinu rožnice. Karakterističan je uski, sivi, progredijentni

* R efera t iznesen n a s jed n ici o fta m ološk e sek cije Z bora lije čn ik a u Z agrebu dne 12. I I I . 1946.

rub, koji se svaki čas mijenja odgovarajući napredovanju procesa, a označuje granicu još zdrave rožnice. On redovito izgleda podmini- ran, jer neznatno nadvisuje oboljeli dio. Ne- aficirani di oostaje proziran do zadnjega časa, dok na oboljelom (aficiranoim) dijelu počinje stvaranje gustog, površnog spleta krvnih žila, Usprkos jakih bolova i naglog razvoja novo­stvorenih žila na oboljelom mjestu rožnice, ni­sam do sada nikada primjetio tvorbu hipo- piona«. ,

E t i o l o g i j a . Što se tiče etiologije izje­dajućeg čira moramo na žalost priznati, da je nepoznata. Postoje razne hipoteze. Neki autori navode opće prehrambene, odnosno konstitucio- nalne smetnje, kao na pr. avitaminoza, ulozi, reumatizam, krvne bolesti i t. d. Drugi autori

35

smatraju uzrokom lokalne trofične smetnje u samoj rožnici (oboljenja roižničnih živaca). Kao dokaz ovoj hipotezi bila bi činjenica, da je na bolesnom dijelu rožnice smanjena osjetljivost. No po Suganumi može iznimno postojati pre­osjetljivost.

Spominju se kao uzrok i bakte rij eine štet­nosti, koje su uslijedile ili direktno ili hema- togenim putem.

Nadalje postoji mišljenje, da bi” Icao glavni uzročnik igrala ulogu trauma, jer u anamnezi češće čujemo navode o prethodnoj ozlijedi, kom- busitiji i t. d.

Neki drže, da ulcus rodens, moiže nastati kod smetane ishrane rožnice, kada se toj smet­nji pridruži još i bakterijelni infekt. Tako Denti opisuje slučaj ulcus rođensa sa. Hemer- ovim sindromom i smatra, da bi se tu radilo0 nervnoj leziji sa sekundarnom infekcijom.

Treibenstein misli, da razna upalna obo­ljenja rožnice mogu prijeći u ulcus rodens uz uslov, da je prethodno postojala trofična smet­nja rožnice. Ta trofična poremétnja mogla je biti latentna, pa se ispoljila za vrijeme razvoja bolesti rožnice, ili kao njena posljedica.

N a č i n š i r e n j a . Što se tiče · načina ši­renja oboljenja, vladaju opet razna mišljenja. Tako na pr. po Heinzu širi se proces prehram­benim, a ne živčanim putem. U prilog tuma­čenja te teorije mogu nam poslužiti i navodi Hillmana, koji je u arterijama bolesnog tkiva pronašao neke homogene mase, koje on smatra još neorganiziranim trombima.

Gifford navodi, da proces počinje u epi- skleri, te prelazi na rožnicu, no ne isključuje1 obrnutu mogućnost.

Sallus na temelju mikroskopskog nalaza predmijeva, da se radi o prethodnoj keratitiđi, koja tkivo tako mijenja, da se ono kasnije smekšava, pa na taj način vuče za sobom pro­gredi jentni rub. Gubitak propalog tkiva se nak- nađuje vezivom, od kojega potječe bjelkasta boja defekta. U patološkom dijelu rožnice pre­ma opisima Heinze-a vidi se mikroskopski ste- peničasto stanjenje rožnice. Membrana Desce- menti ostaje uvijek sačuvana, a Bowmanova biva razorena. Upalna infiltracija tkiva prodire do u najdublje dijelove rožnice.

S i m p t o m a t o l o g i j a . Klinički počinje bolest kao bezazleni limbarni čir, t, j, kao mali infiltrirani defekt rožničnog tkiva. A li može početi i kao keratitis limbi corneae. Sallus, Gif­ford, Epalza, Ishikawa, smatraju, da proces po­činje kao episkleritis, a onda se vremenom proširi na rožnicu. Nakon izvjesnog vremena stvara se na rubu rožnice crta, koja je prema defektnom dijelu uzdignutija. Iz toga nastaje karakteristični progresivni rub. Isto takoi ti­pičan je izgled limbarnog dijela defekta, gdje se stvara bjelkasto, površno, gusto vaskulari- zirano ožiljasto tkivo, koje slijedi prije spome­nuti progresivni rub. Taj rub napreduje uni­štavajući rožnicu. Senzibilitet defektnog dijela je redovito snižen, a zdravog dijela održan. No po Suganumi nije ta pojava redovita.

Bolest se širi i napreduje polagano bilo stalno ili na mahove. Rožnica se usprkos lije­čenju stanjuje i po malo pretvara u bjelkasto, gusto vaskularizirano ožiljno tkivo.

Prije spomenuti, jasno vidljivi progresivni rub ne predstavlja granicu patološkog procesa, o čemu se možemo uvjeriti pretragom pomoću procjepne svjetiljke i mikroskopskim pregle­dom. Pomoću procjepne svjetiljke vidimo, da se u području zdravoga tkiva ispred progresiv­noga ruba vide žućkasti infiltrirani čvorići, te oblačasta zamućenja. Prema tim mjestima pro­dire po koja žila, iz čega slijedi, da krvne žile pretiču progresivni rub. Mikroskopska pretraga dokazuje, da progresivni rub predstavlja samo sekundarno stanje. U zdravom tijelu rožnice nalazimo granulaciono tkivo p-uno eozinofilnih stanica. Ono je sklono smekšavanju, pa se za to u rožnici stvaraju mala ostrva smekšavanja. Od interesa je spomenuti, da je svojedobno Elpaza presađivaoi takve male otočiće na hra- nilišta, ali bez .uspjeha.

D i f e r e n c i j a l n a d i j a g n o z a . Dife­rencijalna dijagnoza je naročito u početku teška. U pitanje dolazi u prvom početku bo­lesti mogućnost zamjene s ulcus limbi corneae. Od važnosti je činjenica, što ulcus rodens ne reagira na uobičajenu terapiju, nego (se na-t protiv polako dalje širi. ·— Kao drugo obo­ljenje dolazi u obzir ulcus neuroparaliticum. Tada čujemo u anamnezi često podatke o pa- rezi nervus trigeminusa, a uz to iskorišćujemo dijagnostičku činjenicu, da je kod neuroparali- tičnog čira čitava rožnica neosjetljiva, dok je koid izjedajućeg čira osjetljivost samo u afi- ciranom dijelu smanjena. Nadalje nemamo kod ulcus neuroparaliticum progređijentnog ruba. — Herpes corneae lokaliziran je na bilo kojem mjestu rožnice, a osim toga može mijenjati i svoj oblik. — Rosacea, koja znade praviti na rožnici slične promjene kao ulcus rodens, ras­poznaje se po svojoj kožnoj komponenti, t. j. kožnim eflorescencama, a osim toga sadržava vapnene čvoriće. Tok jo j je kud i kamo dugo­trajniji nego izjeđajućem čiru, a napreduje na mahove, zajedno s eksaoerbacijama na koži. — U svakom slučaju bolest je popraćena jakim bolovima ove strane glave na kojoj se nalazi bolesno oko.

P r o g n o z a . Prognoza je loša za vid, ali nije obzirom na održanje oka. U rijetkim slu­čajevima zaustavlja se proces sam, prije nego razori čitavu rožnicu. Karakteristično je, da proces tipično ostaje površan, nadalje: tip kro­ničnog karaktera bez jačih upalnih promjena. Što više: Feingold smatra, ako dođe do kompli­kacija kao: iritis, eksudat, hypopion ili perfo­racija, znači, da se uopće ne radi o ulcus ro- densu, ili da je nadošla sekundama infekcija.

T e r a p i j a . Terapija izjedajućeg čira je dosta bezizgledna i teška, i to zbog nepozna­vanja etiologije. Razni autori preporučuju raz­ličite metode, već prema tome, koju etiologiju zastupaju. Tako Kleefeld preporučuje vitamin A i D, a lokalno insulin, oslanjajući se na avi-

36

taminoznu podlogu procesa. — Klauber liječi kombiniranom kurom žive i Neoealvarsana, smatrajući bakterijelnu etiologiju najopravđa- nijom. — Koefe, držeći ulcus rodens specifičnim oboljenjem upotrebljava tuberkulin. — Ima autora, koji daju supkonjunktivalne injekcije muških hormona (testisa), i to na bazi iskustva, što ulcus rodens dolazi najčešće kod muškaraca u poodmakloj dobi. — Eyer pripisuje najbolji uspjeh dizanjem obrambenih snaga organizma, te preporučuje parenteralne injekcije mlijeka. Na tu je pomisao došao nakon što je imao slu­čaj ulcus rođensa, koji je poslije preboljelog erisipela ozdravio. Učinak je pripisao visokoj temperaturi, koju je bolesnik imao.

Od aktivnih terapeuta, spomenula bih Knappa, koji predlaže terapiju zlatom i to u obliku tetovage. — Pflueger preporučuje tu- širanje mliječnom kiselinom, a Snellen jodom. — Sumnja li se na infekciozno podrijetlo bo­lesti preporuča. se kauterizacija ulcusa po Wes- sely-u s time, da se kauteriizira dobrim dijelom1 tkivo ispred progresivnog ruba. Defekt se prekriva spojnicom. — Gallemaerts* pravi Graef- fovim nožem éksciziju oboljelog mjesta, a iza toga konjunktivalnu plastiku. Ti zahvati kom­binirani s plastikom imaju smisla onda, ako ulcus nije zahvatio veći dio rožnice, i to zbog optičkog efekta.

Osim toga. bilo je pokušano liječenje rađiu- mom, ultravioletnim zrakama, galvanizacijom, a neki su čak pravili i suture vjeđa. Od svih medikacija i zahvata izgleda, da ima.najviše uspjeha kauterizacija sa konjunktivalnom pla­stikom.

Slučaj ulcus rođensa

Nakon ovog sumarnog uvoda, u kome je uglavnom iznesen historijat, klinika i terapija izjeda.jućeg čira prikazat ćemo slučaj našeg bo­lesnika.

R a d ilo se o p acijen tu .T. P., 55 god ina starom , v r t ­laru iz B iograd a na moru.

O biteljska anam neza: b. o. D je č jih bolesti se ne sjeća. 1906. p rebo lio upailu porebriee. 1937., 1938. i 1939. god. im ao češće grozn ice (gr ip p a ?). U zadn je vrijem e os jeća neke neodređene bo love u trbuhu.

Sadašn ja bolest: P r ije 6 m jeseci zacrv en ilo m u se spontano desno ok o , te ga, je l i je č io k a p ljica m a i m a­stim a propisan im a od lije čn ik a . K a k o m u n ije b ilo

. b o lje , o tišao je n bo ln icu u Šibenik , g d je se l ije č io2 i po l m jeseca. Odande je zbog sta ln og p og oršan ja bolesti upućen na Očnu k lin ik u . Za č ita v o v r ije m e im ao je ja k e b o love u desnoj strani g lave , po,nekada i noću, dok ga sam o oko, osim os jeća ja stranog tije la , n ije bo lje lo .

Status praesens: O. D. G orn ja v jed a lak o spuštena, sredn je jaka ep ifora . P red io suzne kesice -b. o. S p o j­n ice v jeđ a h iperem ične i papila, rn o h ipertro firan e . S p o jn ica očn e ja b u čice dosta, ja k o k on ju n k tiva ln o , a sam bulbus c ilija rn o pođražen.

K ožn ica : U čitavom nazalnom d ije lu od 2—5 sa,ti, dva do tri m m uz lim bus nalazi se dei’ekt rožn ice. Taj del’ektni d io prožet je gustim spletom p ov ršn ih žila.. Rub erod iranog m jesta u zdignu t je prem a osta lo j rož­n ici i sred n je duboko in filtr ira n , te p red stav lja oštro ogra n ičen je u v id u va lov ite sive crte, a da je dojam p rog red ije n e ije prem a zdravom d ije lu rožn ice. O sjet­ljiv o s t desne rožn ice je smanjiema spram os je t ljiv o st i rožn ice l i je v o g a oka. P red n ja sob ica sredn je duboka. Šaren ica n e jasnog crteža, p red io sfink tera atro fičan .

K od 7 sati s tražn ja sinehij.a. Z jen ica n eprav iln o1 ok ru ­gla , trom o rea g ira . Leća b. o. S takloviiia p okazu je sred­n je guste m utnine. Očna pozadina je , u k o lik o se v id i bez patološk ih prom jena. V isu s: 2(60 s. c. T onus d ig i­ta ln o norm alan.

O. S. bez patološk ih prom jen a . V isu s: 6/6. Tonus dig. norm alan.

In tern ističk i, e lek trok a rd iogra fsk i i ren tgenski na­lazi g la se : A therom atosis et d ilatatio aorta e. Coraorta,le com p. B ron ch itis chron . levis. O bstipatio spast-, renes b. ο.

W a R : negativan .O torinolarin gološk i nalaz: Oba bubn jića m utna,

uvučena. N os: septum la k o đev iiran , šk oljk e b. o. Ostali ori. nalaz. b. o.

Tečaj bolesti i liječenje

Bolesnik prva tri dana ide na grijanje kratkim valovima po 5,7 i 10 min. Tada. se učini kauterisatio sec. Wesisely cum plastica conj. corneae o. dx. Pri operaciji se zapaža slijedeće: spojnica, koja prileži uz patološki proces rož­nice vanredno je tanka, neelastična, i neobično se lako kida. Ne samo patološki promijenjena rožnica, nego i okolna bjeločnica je stanjena, te uslijed toga joj boja prelazi u smeđe-modru. Ova. činjenica govorila bi u prilog autorima, koji vežu početak izjedajućeg čira na »kleru, odnosno episkleru. Pri kauterizaciji, koja se provodi uz bolesni i po zdravom dijelu rožnice, opaža se, da je rožnica razmekšana, i da kauter ima tendencu, da duboko propada. Nakon uči­njene kauterizacije prekriva se rožnica spoj­nicom. Poslije operacije pacijent dobiva kroz tri dana 3X3 tablete Streptazola, te protiv bo­lova, koji su dosta jaki Pyramidon. 12. dan vade se šavovi. Spojnica je prirasla uz rožnicu koja je epitelizirala. Kroz daljnjih 15 dana ide bolesnik na grijanje kratkim valovima, a od medikamenata dobiva, povremeno Spiroprota- sin, Ato.phanyl, te B vitamin. 34. ti dan po ope­raciji rožnica je glatka, sjajna, a nazalno je nešto aplanirana. U centru i prema nazalno, nalazi se srednje gusta ma,kula, a u nazalnom dijelu se plasticirana spojnica još drži rožnice. Vid oka, koji je bio prije operacije 2/60 s. c. sada je 6/36? 36. ti dan po operaciji počinje bo­lesnik dobivati dva puta dnevno A vitamin u obliku Vogan ulj a. Bolovi, koji su kod boles­nika bili jaki, potpuno su nestali.

Odlazili status: O. D. Očni rasporak nešto uži u sli­jed ja k e ptoze g o rn je g kapka. S p o jn ica vjeđa. lako h ipe- rem ična. S p o jn ica bu lbusa neznatno kon ju n k tiva ln o pođražena. G otovo c ije la nazalna p o lov ica rožn ice pre­kriven a je tankim slo jem p la stic ira n e sp o jn ice u ob lik u pseu dopteryg iun ia . D už ruba pseu dopteryg ium a je rož­n ica u 1 mm širokom traku sredn je gusto zam ućena. U centralnom d ije lu rožn ice m rljice , k o je paracen traln o kod 12 sati kontinuiraju u oveću n iakulu p rom jera 1 mm. L atera ln i p er ife rn i d io rožn ice gladak , s ja jan , proziran . O s je tljivost rožn ice je snižena. P redn ja sobica je sred­n je duboka, b is trog sadržaja . Šaren ica p r lja v o sive b o je n ejasna crteža a u p red je lu s fin k tera lako at.ro- fičn a . Z jen ica pop rečn oova ln a trom o re a g ira na svijetlo·. Na p red n jo j čah u ri le će kod 7 sati ostaci p igm en ta od s in eb ija . U stak lov in i sredn je gusta zam ućen ja . Fundus u k o lik o je v id l j iv b. o. V isus 6/36?? Tonus d ig ita ln o norm alan.

O. S. bez p a to lošk ih prom jena.Visius: 6/6.Tonus d ig ita ln o norm alan.

37

Dakle prema dosadašnjem rezultatu postig­nutom kod bolesnika možemo smatrati, da je proces završen, i alcoi bismo definitivni sud mogli izreći tek za nekoliko godina, u .koliko bi nam bilo moguće bolesnika promatrati i kad bi sa sigurnošću vidjeli, da se proces nije iz nova probudio. Iz toka bolesti za vrijeme na­šeg liječenja stekli smo utisak, da je najbolji efekt imao operativni zahvat i to: kauteriza- cija sa plastikom.

L iteratura

E p a l z a : K lin . M onatsbl. 1915. str. 276. — E y e r : K lin . M onatsbl. 94 1919. str. 28. — G i l f o r d : K lin .M onatsbl. 1899. str. 102. — G a l l e m a e r t s : E xam en m icroscop iqu e dos a ffection s de la corné 1926. —H e i n z : Z. 1'.' A u g. 77, 1932. str. 289—318. — H e i n z : Z entra lblatt 1932. str. 721. — H e i n z : K lin . M onatsbl. 86, 1931. str. 527. — I s h i k a w a : K lin . M onatsbl. 1913. str. 84. — K l e e f e l d : T raité d O p h th a ln io log ie Tom e IV . str. 817. — K o e p e : Z. Aug·., 38, 1918. str. 301. — M o r a x : P récis d O p h th a ln io log ie 1921. str. 264. —S a l u s : K lin . M onatsbl. 1919. str. 14. — T r i e b e li­s t e i n : K lin . M onatsbl. 1939. str. 212. — S c h i e c k - B r ü c k n e r : IV . str. 346.

Iz O kružnog antitu berku loznog dispanzera u M ostaru, (še f dr. M irko G a v r i l o v i ć ) .

Bojenje bacila tuberkuloze metodom Methylviolet-pikrinska kiselina

M. G a v r i l o v i ć

Metoda bojenja bacila tuberkuloze, koju sam uveo u naš laboratorij zapravo nije ni nova ni originalna. Ova metoda stvorena je iz potrebe. Po oslobođenju Mostara nastala je teškoća u nabavci reagencija i kemikalija za pripremu boja. Medu ostalim teško je bilo na­baviti karbolfuksina, a isto tako i samog ki­selog fuksina. Bojao sam se da će nam nestati male rezerve s kojima smo raspolagali i morao sam se pobrinuti da originalnu Ziehl-Neelse- novu metodu zamijenim sa kojom drugom, t. j. sa metodom, koja će za bojadisanje upotrijebiti boje od kojih postoje rezerve.

Poznato je da je Paul Ehrlich ustanovio acido- i alkoholorezistentnost bacila tuberku­loze i da je za bojadisanje istih upotrijebio anilinmethylviolet, a za ođbojadisavanje upo­trijebio 25°/o dušičnu kiselinu. Ziehl je mjesto anilina nveo karbolnu kiselinu, a Neelsen mje­sto methylvioleta kiseli fuksin.

Pošto smo raspolagali sa izvjesnom koli­činom methylvioleta to sam po Ehrlichu njega uzeo mjesto fuksina, samo sam po Ziehlu .mje­sto anilina uzeo karbolnu kiselinu.

Priprema boje je slijedeća: 1 g methylvio- leta rastopi se u 10 g alkohola i doda 100 cm3 10% acid, carbolic. (Acid, carbolic, liquefact. 10,0 4- aqua destill. 90,0). Otopina se nekoliko puta promiješa, ostavi 12—24 sati pri običnoj sobnoj temperaturi i zatim profiltrira.

Uzeo sam nerazrijeđenu boju, bojadisao i odbojadisao na uobičajeni način kao po Ziehl- Neelsenu (Methylviolet 3’ uz zagrijavanje, kratko ođbojadisanje sa 3°/o solnom kiselinom i zatim 60% alkohol dok preparat bude bez­bojan). Za kontrastno bojenje uzeo sam kon­centriranu vodenu otopinu pikrinske kiseline, kao što se uzima u Schulte-Tigges metodi sa natrij-sulfitom.

Prednost pikrinske kiseline pred methy- lenskim mođrilom je u tome što je preparat i u debljim slojevima proziran i ne prikriva

bacile. Negativna mu je strana što se ostali elementi ispljuvka (bakterije, leukociti) ne razaznaju, a što je još važnije, da je kontrast crvenih bacila i žute podloge premalen i usli­jed toga zamara oči. To je i razlog što se ta metoda slabo uvela u praksi. Međutim, ako bacile tuberkuloze bojađišemo sa methylviole- tom kako sam naprijed naveo, to je kontrast između tamno: plavo obojadisanih bacila, i žute podloge velik.

U tabeli pod A prikazana su 3(1 sputuma bojadisana. ortodoksnom metodom po Ziehl- Neelsenu i po metodi Methylviolet-pikrinska kiselina. Sputumi bolesnika uzeti su istovre­meno za obje metode, t. j. od istog sputuma uzeto je više razmaza istovremeno i jedni bo- jeni metodom Ziehl-Neelsen a drugi metodom Methyl-violèt-pikrinska kiselina.

Pod A obrađena su samo 30 sputuma, ali već iz ovog vidimo veliku razliku između ovih metoda.

38

Prvo što možemo uočiti to je, da u svim slučajevima, gdje po dijagnozi pretpostavljamo da bacile tuberkuloze u preparatu nećemo naći, zaista ih i ne nađemo ni po jednoj od navedenih metoda. To nam pokazuje da me­toda Methylviolet-pikrinska kiselina ima rezon svog opstanka, tj. da po ovoj metodi bojadi- šemo zaista samo bacile tuberkuloze a ne druge acidorezistentne bacile.

Drugo, gdjegod po Ziehl-Neelsenovoj me­todi u preparatu nađemo bacile također ih na­đemo po Metylviolet metodi. Nema ni jednog preparata, gdje bi Ziehl Neelsen bio pozitivan, a Methylveolet metoda negativna. To dokazuje da ova druga metoda ne zaostaje za prvom u pogledu procenta pozitivnih rezultata.

Što više, vidimo skoro redovno da su pre­parati po metodi Methylviolet-pikrinska kise­lina pozitivniji, tj. da .često puta po metodi Ziehl-Neelsen nađemo B. K. + a po metodi Me­thyl-violet-pikrinska kiselina B. K. + + pa i B .K . + + + i B .K . + + + + .

Moram naznačiti da sàm kriterij pozitiv­nosti proizvoljno izabrao. Činilo mi se da je Gaffkyeva skala preglomazna i nepregledna, a po sebi isto tako proizvoljna kao* i sve slične skale. Radi preglednosti uzeo sam B. K. + kada u cijelom preparatu nađem 1—3 bacila, a B. K . + + kada je u svakom vidnom polju pro­sječno 1 bacil, B. K. + + '+ kada u svakom vid­nom polju nađemo 2—3 bacila, a B. K. + + + sa mnogo bacila u svakom vidnom polju.

Uzrok što je pozitivnost veća u metodi Methylviolet-pikrinska kiselina leži vjerojatno u boljoj preglednosti i providnosti preparata po ovoj drugoj metodi. Što je još interesantnije u četiri slučaja je po Ziehl-Neelsenovoj metodi B. K. 0, a po metodi Methylviolet-pikrinska ki­selina B. K. + do B. K. + + + + . To ne možemo svesti na bolju preglednost ili providnost pre­parata; uzrok možda leži u boljoj tinkciji ba­cila tuberkuloze sa methylvioletom.

U našoj tabeli pod B. izneseni su preparati bojeni po Ziehl-Neelsenu, a za kontrastno bo­jenje uzeta je pikrinska kiselina. Suprotno n ji­ma bojeni su preparati metodom Methylviolet pikrinska kiselina.

Nažalost na ovaj način su samo dvadeset sputuma bojena i preglednost njihova je time umanjena. Ali razlika obih metoda se i ovdje

jasno vidi. I ovdje kao pod A. vidimo da je često pozitivnost veća metodom Methylviole­tom. Isto se u jednom slučaju moglo naći B. K . + + gdje je po ortodoksnoj metodi B. K. 0. Ni u jednom slučaju nisam našao da bi B. K. bili pozitivni po Ziehl-Neelsonovoj metodi, a negativni po Methylviolet metodi.

Pri obradi materijala učinjena je grješka, koju ću u daljem radu ispraviti. Pregleđnije bi bilo da sam u jednoj tabeli prikazao sve tri metode zajedno. Trebao sam od istog sputuma bojađisati preparate metodom Ziehl-Neelsen i metodom karbolfuksin-pikrinska kiselina, a na­suprot ovima preparat metodom Methylviolet- pikrinska kiselina.

Prema svemu što sam izložio- mislim da bih smio preporučiti da se metoda Methylviolet- pikrinska kiselina pokuša u praksi. Kako se vidi tehnika bojenja je ista kao i kod Ziehl- Neelsenove metode, a prednost joj je u velikoj preglednosti, jasnoći preparata, boljoj tinkciji bacila sa methylvioletom i velikom kontrastu tamnoobojenih bacila prema svijetložutoj pod­lozi, s tim u vezi i veća pozitivnost preparata.

I z v o d

1. Zbog pomanjkanja karbolfuksina pristu­pilo se bojenju bacila tuberkuloze methylvio­letom kako je to uveo Ehrlich a kasnije i Much (za bojenje granula). Za kontrastno bo­jenje uzima se koncentrirana vodena otopina pikrinske kiseline.

2. Metoda Methylviolet-pikrinska kiselina daje veliki kontrast između tamnih tbc. bacila i svijetle podloge.

3. Pozitivnost preparata Methylviolet-meto- dom je veća nego kod ortodoksne Ziehl-Neelso- nove metode.

4. Methylviolet-metoda daje češće pozitivan nalaz i tamo gdje je Ziehl-Neelsonova metoda negativna, a gdje se pretpostavlja s obzirom na plućni nalaz da bi sputum trebao biti pozi­tivan.

Negativna strana Methylviolet-metode jest što žuta podloga zamara oči, ali ipak manje nego kod Schulte-Tigges-ove metode, jer je kon­trast tamnih bacila veći nego svijetlo crveni bacili prema svijetlo žutoj podlozi.

39

Opći zdravstveno - medicinski problemi

Savjetovanje pročelnika i referenata zdravstveno-socijalnih odjela, okružnih i Oblasnih No-a Hrvatske

Od 20.—23. I. o. g. održano je u Ministar­stvu narodnog zdravlja savjetovanje sa pročel­nicima i referentima u odjelima za narodno zdravlje i socijalno staranje okružnih i oblasnih narodnih odbora naše narodne republike. Ovo savjetovanje ostat će svakako kao jedan od značajnih datuma u povijesti naše zdravstvene službe, jer se na njemu pokazalo kako su na­rodne vlasti u kratkom vremenu uspjele da se osposobe i u rukovođenju zdravstvenom služ­bom, pa su i na tom polju postigle znatne us­pjehe.

Najveći dio vremena na savjetovanju posve­ćen je raspravljanju pitanja kotarske medicine, odnosno problemu zdravstvenih stanica. Tokom 1946 godine stvoreno je u našoj narodnoj repub­lici oko 70 zdravstvenih stanica, koje predstav­ljaju bazu i polaznu tačku za daljnje razvi­janje zaštite naroda u kotarevima. To dokazuje da je bila pravilna linija Ministarstva narodnog zdravlja kad je kredite za izgradnju zdravstve­nih ustanova lokalnog značaja upotrebilo ne za dizanje novih objekata, nego za improvizaciju i adaptaciju postojećih zgrada za zdravstvene svrhe. Skoro u svim kotarevima danas siu već stvorene bolje ili lošije uređene zdravstvene stanice, a tamo gdje ih nema za njih su predvi­đeni krediti da budu dovršene u god. 1947. Zdravstvene stanice već prema prilikama imaju jednu ili dvije opće ambulante, mjestimično sa rentgenom i laboratorijem, dječju ambulantu sa savjetovalištem. Neke zdravstvene stanice ima­ju i rodilišta te izvjestan broj kreveta (do 40) za smještaj bolesnika, operacionu dvoranu itd. Inventar zdravstvenih stanica je za sad dosta oskudan, jer se u toku 1946 god. nije moglo pro­izvesti i nabaviti sve što je trebalo zdravstve­nim stanicama. Međutim i u današnjem stanju zdravstvene stanice su takove da mogu zadovo­ljavati najhitnije potrebe stanovništva i rješa­vati zadatke koje im postavlja Uredba o kotar­skoj zdravstvenoj stanici.

Na savjetovanju se dosta raspravljalo o pi­tanjima proračuna zdravstvenih stanica, o sa- mođoprinosima stanovništva za daljnje uređi­vanje i izgradnju zdrav, stanica, o odnosima i sarađnji sa socijalnim osiguranjem, o zdravstve­nim zadrugama, o medicinskom osoblju zdrav­stvenih stanica i o provođenju Uredbe o kotar­skoj zdravstvenoj stanici.

Sve zdravstvene stanice u svim kotarevima imaju vlastiti budžet i on je većinom dostatan za pravilan i uspješan rad zdravstvenih stanica u ovoj godini. Kod manjeg dijela zdravstvenih stanica sredstva predviđena u prijedlogu pro­računa, koje su dali kotarski narodni odbori nisu dostatna, radi čega je zaključeno da će se predložiti narodnim odborima da isprave bud­žete zdravstvenih stanica, kako bi se obezbije-

dilo njihovo popunjavanje s potrebnim kadro­vima i provođenje najnužnijih akcija.

Po novom financijskom zakonu data je mo­gućnost nižim narodnim odborima da na osnovu saimodoprinpsa (jednokratnog oporezivanja u određenu svrhu) mogu i izvan plana ostvarivati najvažnije gradnje i javne radove za potrebe stanovništva. To daje široke mogućnosti ruko­vodiocima zdravstvenih stanica i narodnim od­borima da dobiju potrebna sredstva za daljnje proširivanje i usavršivanje zdrav, stanica.

Na koordinacionom odboru kod Ministar­stva rada NRH ozbiljno se pretresa pitanje sklapanja ugovora između zdravstvenih stanica i filijala socijalnog osiguranja. Na osnovu tih ugovora bi zdravstvene stanice preuzele cjelo­kupnu zdravstvenu zaštitu članova socijalnog osiguranja sa teritorije kojoj služi zdrav, sta­nica. Na savjetovanju je raspravljen čitav niz tehničkih i organizacionih problema u vezi s time.

Da bi se omogućilo seoskom stanovništvu koje nije osigurano da također dođe do bolje i jeftinije pomoći, raspravljano je pitanje zdrav­stvenog zadrugarstva. Po Saveznom zakonu o zadrugama i po projektu našeg republikanskog Zakona o zadrugama, predviđena je mogućnost stvaranja zdravstvenih zadruga. Kod nas za sada još ne postoji ni jedna zdravstvena za­druga, ali stvaranje zdravstvenih stanica daje sve potrebne preduslove za brzi i uspješan raz­vitak zdravstvenog zadrugarstva. No razvitak i oblici zdravstvenih zadruga kod nas neće sličiti na one koje su postojale prije rata u Srbiji. Zdravstvene stanice kod nas za dogledan niz go­dina ne će moći imati vlastite liječnike, apoteke i slične ustanove. Za sada će biti dovoljno'i ve­lik uspjeh ako stanovnici nekog sela, koji hoće da imaju u bolesti besplatno liječenje osnuju svoju zadrugu i sklope ugovor sa svojom zdrav­stvenom stanicom, tako da im ona pruža uz određenu cijenu potrebnu liječničku i ostalu po­moć, upućuje s vremena na vrijeme liječnika u njihovo selo itd. Zdravstvene zadruge moći će osim toga dizati vlastite ambulante, seoska rodi­lišta, a po potrebi u njima i izdržavati medi­cinsku sestru, babicu itd. Zdravstvene zadruge moći će se angažirati i u izvođenju sitnih asa- nacija, uređivanju bunara, vodovoda, nužnika, borbi protiv malarije itd.

Na Savjetovanju se pokazalo da liječnici i ostalo medicinsko osoblje još uvijek nisu pra­vilno rapodjeljeni po zdravstvenim stanicama, tako da još uvijek ima kotareva bez liječnika, dok ih u drugim kotarevima ima veći broj, čak i 15. Na Savjetovanju je zaključeno da treba izvršiti premještavanje medicinskog osoblja iz okruga gdje ga ima više u okruge oskudnije sa kadrovima. Isto tako unutar svakog okruga tre-

4 0

bat će izvršiti razmještaj liječnika tako, da svaki kotar ima najmanje dva liječnika.

U g. 1946. malo se napravilo na provođenja Uredbe o kotarskoj zdrav, stanici, jer su narodni odbori u ovom pogledu bili više zabavljeni iz­gradnjom i uređivanjem zdravstvenih stanica. Zbog toga rad većine zdravstvenih stanica još uvijek nosi pečat jednostranosti i niske kvalifi- kovanosti. Na savjetovanju su raspravljena pi­tanja organizacije medicinskog rada i plana ra­da zdravstvenih stanica, problemi ambulator- noga rada, posjeta kod kuće, protivepiđemičkog- higijenskog rada, pomoći kod poroda, zdrav­stvene zaštite djece i školske mladeži, borbe pro­tiv tuberkuloze, zdravstvenog prosvjetnog rada itd. Okružni narodni odbori sazivat će redovno savjetovanja sa pročelnicima zdravstveno-soci- jalnih odjela kotarskih NO-a i glavnih liječnika zdravstvenih stanica i pristupit će tokom 1947. rješavanju aktuelnih zdravstvenih zadataka na način, kako je to određeno Uredbom o kotarskoj zdravstvenoj stanici.

U daljnjem toku savjetovanja raspravljana su pitanja bolničke službe. Tu se savjetovanje ograničilo na slijedeća najvažnija pitanja: po­punjavanje okružnih bolnica sa specijalistima u svrhu stvaranja punih okružnih bolnica, kao i u svrhu likvidacije slabog iskorištavanja bol­ničke mreže; poboljšanje njege bolesnika u bol­nicama pomoću podizanja stručne spreme i rad­ne discipline pomoćnog osoblja, postavljanjem

R e f e r a t i i z l i t e r a t u r e

Evgeni E. Y u r a s o v : R ek on stru k cija ezofagusa(A m erican R ev iew o f S ov ie t M edicine, F eb ru a ry 1944.)

R eparatorna h iru rg ija jed n jak a još u v ijek je u prvom planu istraž iva n ja . J oš n isu savladane g lavn e teškoće: sp reča v an je re g u rg ita c ije želu čanog soka i u slijed toga s tv a ra n je fistu la u p lastičnom m aterija lu , k o ji n ije otporan na d je lov a n je želučane k iseline. Opa­snost m eđ iastin itisa i sv ih p os ljed ica ovoga d o nedavna g o to v o bezizgledn og o b o ljen ja danas je pronalaskom pen icilin a znatno sm anjena, D va su ra zlič ita puta k o ­jim a danas k roči h iru rg ija jed n ja k a : evrop sk i ekstra- torakaln i i am eričk i intra.toraka.lni p u t; o v a j p os ljed n ji naročito kod zahvata u dista lnom d ije lu jed n jak a , da­kle u p ra vo tam o, g d je sm o do sada sa ekstratorakalmo-m m etodom b ili g o tov o posve bespom oćni.

.Turasov u ov o j ra d n ji p r io p ću je rezu ltate sa Ju- d in ova k lin ike, p ostignu te J u d in ov om m od ifik a cijom Roux-Gerzen,ove m etode. P ošto je n a jp r ije dlao ispravan pregled ra zv itk a ekstratorakailne m etode od K irsch nera da lje i istaknuo sve teh n ičke a osob ito i fiz io lo šk e ne­dostatke dosadašn jih pokušaja autor se d e ta ljn ije zadr­žava na id e ji R ou x -а, da, presk očivši želudac, u p o tr i­jeb i je ju n a ln u c ije v kao n adom jestak jed n jak a , a da k ra j toga posve napusti in term eđ ijarn o um etan je kož­nate c ijev i, k o ja se fun k ciona ln o pokazala potpuno in su fic ijen tn a . Gerzen je b io p rv i, k o ji je god . 1908. i p rak tičn o R ou x -ov u m etodu proveo- u d je lo . No ta je m etoda n a jp r ije našla, v r lo m alo p r ista lica u slijed teških nekroza na m ob iliz iran om d jelu je jun um a. L exer je znatno sm a n jio opasnost s tv a ra n ja tih nekroza, dig - nuvši je ju n a ln i d io do sredine torak a ln o šup ljin e, u p o ­tr ije b iv š i na ta j n ačin ak tivn i p erista ltičn i d io tankoga cr ijev a , ali je zapao u staru grešku, v ra tiv š i se na u m etan je kožn ate cije\'i izm eđu jed n ja k a i d ignu toga je junum a. T ako su se opet stvara le u lce ra c ije i fistu le

makar pö jedne medicinske sestre za rukovo­dioca i nadzornicu nacl ostalim sestrama i po­moćnim osobljem; uvođenje dietnih klasa u svim bolnicama itd.

U vezi s Uredbom o sanitarnoj inspekciji i0 sanitarno-epiđemiološkim stanicama dogovo­ren je postupak njihovog provođenja. Početkom ožujka kod Ministarstva narodnog zdravlja za­vršit će se kurs za sanitarne liječnike koji će hiti postavljeni za sanitarne inspektore kod okružnih i oblasnih narodnih odbora.

Za sanitarno-epidemiološke stanice primlje­ni su liječnici bakteriolozi, a kurs za kemičare stoji pred završetkom. Kompletne laboratorije za sanitarno-epidemiološke stanice sn priprem­ljene, tako da su s tim ostvareni svi potrebni preduvjeti za daljnji napredak na području hi­gijenske i protiv-epidemičke službe.

Na Savjetovanju su također pretresana, ak- tuelna pitanja borbe protiv tuberkuloze, pomoći kod poroda, zdravstvene zaštite djece, školova­nja i usavršavanja medicinskog osoblja, apote­karske službe, nove evidencije i registracije rada itd.

Rad savjetovanja bio je jednako koristan za pročelnike i referente narodnih odbora kao1 za stručne saradnike Ministarstva narodnog zdravija. Učesnici savjetovanja izmjenili su svoja dosadašnja iskustva i razišli se obogaćeni iskustvom svojih drugova i novini perspekti­vama.

u slijed reg u rg ita c ije p robavn ih sokova, osob ito na m jestim a anastom oze k ože i c r ije v n o g a dijela·. Ipak ove fistu le n isu v iše b ile ta k o maligne-, pošto je u regu rg i- tira n o j tekućin i b ila isk lju čen a želučana k iselina, pa se L ex erova teh n ik a ubrzo razv ila u m etodu izb ora i bila p r im ijen jen a s u sp jeh om u nizu slu ča jeva . Ipak n a jv eći n jen n edostatak b io je , pored f is tu liza c ije na m jestim a anastom oze, n ed ov o ljan fiz io lošk i e fek t p e r i­sta ltike u p red je lu um etnute kožnate c ije v i, zbog čega su bo lesn ic i m og li da se hrane sam o sa tekućom ili polu tekućom hranom , dok su tv rd i za log a ji zaosta ja li baš u p red je lu kožnate c ije v i. To je navelo Jud ina na ideju , da d e fin itiv n o izb a c i kožn atu c ije v , a da je ju ­num d ig n e sve do v is in e m andibu le i da na ta j način potpu no r ije š i fun k cion a ln i problem rek on stru k cije je d ­n jaka. R esek cija je ju n u m a u dužin i od 30—40 cm . prav i se izm eđu pupka i s lije p o g a cr ijev a , a n je g o v oraln i d io p ov u če se kroz in c iz iju periton eum a u b liz in i kor- jen a m esenterijum a, te se kroz subkutani lijev a k pro- vu če do ispod m an dibu le g d je se p ra v i anastom oza sa početn im d ije lom jed n jak a . P rok sim aln i kra j izo liran oga je ju n u m a sp o ji se sp rijed a sa želucem , a straga sa p o ­prečn im debelim cr ijev om u y-anastom ozi. Na Judino- v o j k lin ic i operirano- je tom m etodom 38 bolesnika , a sam o su 4 izg u b ljen a zbog k om p lik a cija . N jih ova je ishrana potpuno norm alna, a ni 7 god . p o s lije op eracije n isu reutigenol-oški nađene n ikakve p rom jen e u dige- stivnom traktu.

P ro f. d r . 'В. G u š i ć

E. M. B o y d : O bičn i sirup i kašalj. (B rit, M ed. J. N o 44S0, 8. n ovem b. 1946.)

U potreba sirupa kao veh ik u lu m a kod ekspektoran- c ija je v r lo stara. N akon k ra tk og h isto r ijsk og preg leda о m ed icin sk oj u potrebi sirupa, autor iznosi rezu ltato

sv o jili is traž iv a n ja n a čov jek u i ž ivotin jam a. P ostav­l ja se p itan je , da li im a sirup kao takav k akav u tje ca j na kašalj.

U p rvom redu isp itiva n o je 28 p acijenata sa o b ič ­nom prehladom . U G8°/o slu ča jeva došlo je nakon dava­n ja čistog· s irupa do u blažen ja kašlja.

Na ž iv o tin ja m a je isp itiva n u tje ca j sirupa na sekre- o iju resp iratorn oga trakta pom oću m etode .po 'Perry-u i B oyd-u . K od ove se m etode sabire i m jeri količin a tekućine u resp iratorn om traktu pom oću T -c ije v i u v e ­dene u trah eju . Ž iv o tin ja je lagano anestezirana' ili đeeerebrirana. O vakvi pokusi su pokazali da sirup sam k ao tak av ne p ov eća va k oličin u tekućine u resp i­ratornom traktu. A u tor tum ači d je lova n je sirupa kod čo v je k a lokaln im u blažu jućim efektom 11a u pa ljen u sluznicu g o rn jih resp iratorn ih puteva. U pala g o rn jih resp iratorn ih piuiteva je uostalom u v ećin i s luča jeva u z r o k 'k a š lja . Na koucu izv od i autor s lijed eći za k lju ­ča k : U potreba sirupa kod ekspektorancija je opravdana. D je lov a n je siru pa nastupa odm ah, što je v r lo p ov o ljn o . Na tiO* lok a ln o d je lo v a n je se n asta v lja nakon· nekog v re ­m ena antitu sičk o d je lov a n je ek spektorancija k o je se sastoji u pov eća n ju sek recije resp iratorn og trakta.

Z. Sup e k

E m physem kod larin gea lne d ifte r ije (A rch ives F rançaises de P éd iatrie , 2 : 1 — 44, Nr. 1, 1946.)

Jam bon i n je g o v i suradnici izv je š ta v a ju o dva slu ­ča ja subkutanog em physem a k ao k om p lik a cije d ifte ­r ije kod d v ije d je v o jč ice od 8 i 9 god ina . U prvom slu ­ča ju p a c ijen tica je dob ila 2 in je k c ije an tid ifter ičn og serum a (od 10 i 15.000 jed in ica ), bez ik a k v og rezultata. Z bog tog a je pr im ila i treću in je k c iju od 70.000 je d i­n ica i pošto se gušila , m orala je h iti in tubirana. Za v r ije m e in tu ba cije b ila je c i je v zatvoren a jednom pseuiđlomembranom, k o ja j e odm ah odstranjena i insp i- ra torn a op stru k cija b ila je d je lom ičn o odstranjena. D ru g i dan se p o ja v io subkutan ! em physem , k o ji je u toku od 6 dana p o la k o nestajao. D isan je se poboljša lo , a li u slijed u sta n ov ljen og zraka u m ediastinum u još je uivijek postojala, n ek o v r ijem e dyspnoa. Izg led a da je u zrok em physem a b ila jed n a pseudom em brana u lu m e ­nu bron liusa. U drugom sluča ju , p a c ijen tica je pr im ila 35.000 je d in ica antiiđ ifteričnog serum a i u tok u 12 sati se d isan je znatno p op ra v ilo , Jedan n ag li napada j k ašlja b io je uzrokom , da se v ra tila in sp ira torna i ek sp irator- 11a dysp noa i p o la sata iza tog a p o ja v lju je se subku- tan i em physem 11a vratu , licu , v jeđam a i gorn jem d i­je lu toraxa . B ila je u č in jen a trah eotom ija . Odm ah iza trah eotom ije , izb a c io je p a c ijen t 4 cm du gačk u pseuđo- m einbranoznu, fib rin ozn u naslagu iz bronhusa. R esp i­ra torn a se fu n k c ija poboljša la , a li se em physem za 24. sata p o jačao . Poimoću rentgen -zraka u stanovljena je prisu tnost zraka u m ekom tk ivu , nađena, j e atelektaza i em physem . E m physem je ui toku od n ek olik o dana iščezao. P a cijen tica je otpuštena kući.

Dr. R adovan P a v e l i ć

R ana d ijagnoza i zau sta v ljan je otosk leroze (A rch i­ves o f O to-la ryn golog ie , C hicago, 42 : 235 — 308 — o k ­tobar, 1945.)

F ow ler n avod i da o to lozi nem aju sigurne m og u ć­nosti rane d ija g n oze otosk leroze, da n em aju siguran put za d ija g n ozu ran e il i kasne ankiloze stafesa i da n em aju m ogućn ost p ra v o g lije čen ja lezije . O toskerotič- na žarišta su nađena kod osoba, kod k o jih p osto ji ine p osto ji fa m ilija rn a o tio log ija . O pćen ito se drži, dau s lu ča jev im a n agluh osti s lijed eći znakovi g ov ore za otosk lerozu : ru žičasto p rosija v a n je p rom on torija , b o lja v o d ljiv o s t sluha kroz kost, p oz itiv n i G elleov pokus,n ep ok retljiv ost m alleusa, p om an jk an je cerum ena, vlasi,

žlijezd a tut. van jskom " zvukovodu , kateterom dokazana p rohođn ost E u stah ijeve c ije v i, fam ilija rn a e tio log ija etoskleroze i do sada u v ijek zd rave uši. N ijedan od ov ih znakova n ije patognom ičan i svak i od n jih m ože Dit i prisutan u otsutnosti otoskleroze, ili odsutan u prisutnosti otoskleroze.

S ek cije i b iop s ije su pokazale, da 8"/« lju d i im a ot.o- skleroziu, ,a sam o 1“/» ankilozu. Jed in i u v je r lj iv i znak početne ankiloze stapesa je p o la g an o pad an je sluha za duboku frekvencu . T ip ičn a auđiom etirična lin ija p a c i­jen ta sa n ekom pliciranom aktivnom otosk lerotičnom ankilozom pokazu je gu b itak sluha, k o ji n apredu je p ro ­tiv n o fre k v e n c iji. M išljen je , da op erac ija sa fistu lom zau stav lja n ap redovan je procesa, n ije pouzdano. N a­ro č ito je važno isp it iv a n je sluha kod svak og djeteta , k o je polazi u školu . N aročitu pažnju treba posvetiti d jeci, k o ja u fa m iliji im aju s lu ča jeve sa progresivnom n agluhošću . K od d jece treba pažnjiui posvetiti endo­krinom faktoru , m ineralim a i vitam in im a.

Dr. R adovan P a v e l i ć

41

P en icilin kod k ron ičk og osteom yelitisft (A rch ives o f S u rgery , C hicago, 51 : 69 —124 septem bar 1945.)

B uchm an i B la ir su p ra v ili k lin ičk e i b a k terio lo ­ške pokuse u lije čen ju k ron ičn e osteom ylitis pen ic ili- nđm. sa i bez k irurške in terven cije . L ije če n je intra- muskiularnim in jek cija m a i lokalnom a p lik a cijom pen i­cilina , b ilo je potpuno bezuspješno. B o lji rezu ltati su postignu ti k om bin iran im liječen jem , to je s t k iruršk im odstranjen jem osteom ie lit ičn og žarišta i postoperativ - n im in tra m uskularn im in jek c ija m a p en icilin a . Ta je terap ija dala u 23 slučaja od 27 od lične rezultate.

Dr. R adovan P a v e l i ć

C. L. S c h n e i d e r : T ran splan tacija kože po m e­tod i Sito-a (N ovosib irsk 1944.)

A u tor , zastupa sa m nogu od u šev ljen ja transplanta­c iju kože p o m etodi Sito-a k o ju su 1937. op isa li am e­ričk i k iru rzi Dragsteidt i W ilson . Ta m etoda sasto ji se u tran sp lan taciji kože u c ije lo j deb ljin i, bez m asnog slo ja , a li tako, da je koža p er fo r ira n a na m nogo m jesta 1 sliči situ. A u tor preporuča. tu m etodu n a ročito u h it­n im slu ča jev im a i n avod i druge op erac ije , kod k o jih je b ila usp ješno prim ijenjena. A u tor op isu je u sp je le i neusp jele s lu ča jeve za v r ije m e 6-god išn jeg rada tom m etodom .

D r. R adovan P a v e l i ć

V, A. N e g o v s k i : R eg en era cija ž ivotn e fu n k cije t i ­je la , k o je se nalazi u stad iju a g on ije ili k lin ičk e sm rti.(M oskva 1943.)

Ova radn ja je rezu ltat precizn ih stu d ija regenera ci je ž iv otn e fu n k cije tije la , k o je se nalazi u a g on iji il i je k lin ičk i m rtvo. E ksperim enti su p ra v lje n i na fron ti za v r ijem e od 4 m jeseca . B io lošk o j sm rti p ret­h od i p er iod a k lin ičk e sm rti, k o ja se d ija g n ostic ira od m om enta prestanka srčane ak cije i resp irac ije . S adr­žaj ov e radn je je s tu d ija razn ih patološk ih i fiz io lošk ih p o ja v a kod procesa u m iran ja i kod regen era cije ž iv o t­ne fu n k c ije tije la . Tu se o p isu je deta ljan studij fu n k ­c ije resp irac ije i c irk u la cije k rv i, m etabolizm a, o tp o r­nost v en tra ln og n ervn og sistem a do anem ije. E k sp eri­m enti siu b ili p ra v lje n i n a životin jam a , k o je su b ile dovedene do potpu nog gu b itka k rv i. B ilo je n ekoliko eksperim enata o reg en eraćiji a sfik tičn e n ovorođen čadi. Od 51 s luča ja diošlo je. u 12 slu ča jeva do kom p letn og ozd ra v ljen ja , u 37 s lu ča jeva ra d ilo se sam o o p ro ­laznom efektu , g d je su p a cijen ti p os lije u m ira li. U 2 s luča ja nisiu postignu ti n ik ak v i rezu ltati.

Dr. R adovan P a v e l i ć

42

Rad Z b o r a i n j e g o v i h sek ci ja

Z a p i s n i kred. mjesečnog sastanka Zbora liječnika Hrvatske

održanog dne 30. I. 1947. u 18.15 sati u predavaonici Zbora liječnika u Šubićevoj ulici 9.

P redsjed a : prim . dr. V u k o J o v a n o v i ć .Zapisničar: dr. Zlatko S u p e k .U 18-.20 otvara predsjed atelj sastanak.

Hoc. dir. Srećko P o d v i n e c (ušua klin ika — p ro f. dr.B. Gušić) :

Novi princip u operativnom liječenju rhinolalie aperte

(Izaći će in extenso u L. V .)

Dr. R aoul H i r t z l e r (pat.-anat. zavod — p ro f. dr.S. S a ltyk ov) :

Prikaz dva slučaja primarnih tumora jetre i jednog slučaja tumora žučnog mjehura

Slučaj 1. Žena 22 g. stara. Jetra, nešto povećana. II parenhim u b ro jn i čv o ro v i do vieiličine oraha, sivkaste boje , oštro ogra n ičen i od ok olin e, g ru borežn ja ti. J etre ­ni crtež nešto g ru b lji n ego n orm aln o i nešto porem e­ćen. H istološk i v id im o ja k o b u ja n je veziva u intersti- ciju . Č vorov i se sastoje iz n ep rav iln ih g red ica stanica k o je sliče velik im jetren im stan icam a. S tanice se n e­što tam nije bojad išu . Č vorov i dobro ogran ičen i, d je ­lom ičn o očahuren i. D ijagn oza : C irrhosis, A den om a he- patocollu lare.

S luča j 2. M uškarac 62 g. star. .Jetra znatno p o v e ­ćana. U đJesnom režn ju v id i se čv o r v eći od šake, b jel- kasto-žućkaste bo je , neoštiro ogran ičen od okoline. Osim tog a se v id e b ro jn i sličn i čv o ro v i do v e lič in e lje š ­n jaka. L im fn i čv o ro v i u lig . hepato-duodenale, para- aorta ln i i vra tn i povećan i, prožeti b je lk astim tk ivom . H istološk i nalaz: v id e se g ru p e i tračci s itn ih a tip ič ­nih ep iteln ih stan ica sa oskudnom vezivnom sttromom i dosta kapilara . D ija gn oza : C arcinom a hepatis m ass · vuni h epatocellu lare.

II kratkom teoretskom dodatku re feren t naglašu.ie neoštre gra n ice adenom a prem a čvora sto j h ip erp la z iji s jed ne strane i raku s druge strane. Zatim ukratko iznosi m akro- i m ikroskopsku sliku adenom a i k a rc i­nom a te n jih ov u pod je lu i liistogeuezu. U pozorava ni. vezu ciroze i karcinom a.

S luča j 3. Zena 38 g . stara. Žučni m jeh u r nešto p ro ­širen. Sadrži m n ogo fasetiran ili kam enaca, S tijenka uz je tru prožeta b je lkastim ogran ičen im čvorom k o ji pro- m in ira u lum en. L im fn i čv orov i u lig . ljepato-đuode- nale b je lkasti, povećan i. U lije v o m parije ta ln om rež­n ju . na g ra n ici k ore i b ije le supstance v id i se sivkast čv o r ić v e lič in e graška. H isto lošk i je stijenka žučnog m jehura prožeta a tip ičn im žlijezd anim form a cija m a . P o jed in e stan ice sadrže vakuole . C vor iz m ozga sastoji se iz gu stih m asa tip ičn ih epiteln ih stanica sa dosta m itoza. D ija g n oza : A den ocarcin om a partim gelatino-snim.

Zatim re feren t u kratk o iznosi čestoću. m akroskop- šku i m ikroskopsku sliku karcin om a žučnog m jehura, te upozorava na vezu sa h ole litijazom .

U 20.10 sati predsjed ate lj za k lju ču je sastanak.

Sastanak neuro-psihijatrijske sekcije Zbora liječnika Hrvatske održan dne 9. I. 1946.

P red sjed a : prim . dr. I . H e r z o gZ ap isn ičar : dir. S. D o g a nP rim . dr. D. J u l i u s č ita : Prijedlog Neurološko-

psihijatrijske sekcije Zbora liječnika hrvatske za ure­đenje neurološko-psihijatrijskog rada u Hrvatskoj.

T o je konačna red ak c ija p r ijed log a sekcije , na te­m elju referata dr. S. Ž u p i ć a i prim . dr. D . J u l i u - s a, te d isku sija o n jim a.

R efera t je predan M in istarstvu n arodnog zd ravlja .

P rim . dr. I. H e r z o g :

Neurotička i histerička stanja iza rata

P redavan je im a da služi kao u vod u debatu o ov im p itan jim a. Iza za d n jeg sv je tsk og ra ta je u našim k ra ­jev im a b ro j tak o b o lje n ja izvanredno porastao kao p o ­s ljed ica lom a duša u slijed g rozota o v o g rata i p ote ­škoća nastalih u slijed , ekonom skih i so c ija ln ih p r ilik a iza rata. O vd je čeka nas n eurologe i p s ih ija tre velika zadaća, k oja će naše sile jo š m n og o vrem ena zaokupiti. O vaj rad treba da bude potpuno prak tičk e n arav i, zato se ova j članak i b a v i sam o prak tičk im p itan jim a o s ta v lja ju ć i sa strane teoretske problem e, k o ji b i se f in ijo j analizi nam etali. N e u r o z a m a .n a z iv ljem o više stan ja su b jek tiv n e n arav i, b o lov im a , parestezija- ina i t. d. te n jim a izazvan im prom jenam a vega ta tiv - nog sustava, dok h i s t e r i č k i m stan jim a n aziv ljem o više p o ja v e i z a z v a n e aktim a u podiručju v o lje , kao izrazom pok u ša ja d je lo v a n ja na ok o licu , dakle k ljenu ti, grčev i, sum račna stan ja, stu pori i t. d. S k lo n o s t 'k ob im ob licim a u g lavn om je u v je tov a n a k on stitu cijom .

Iznosi se m aterija l, k o ji je b io prom atran na ž iv ­čanom i p s ih ija tr ijsk om od je lu đrž. b o ln ice na sv. Duhu,

U p itan ju terap ije n a jv a ž n ije je , dali je potrebno da se ti s lu ča jev i h osp ita liz ira ju ili ne. G eneralizirati se to ne može. Nema sum nje da. bi za neke b ila v r lo koristna p rom jen a m iljea , a li je tu potešk oća u tom u, što nam m a n jk a ju bo lesn ičke postelje , a i to da su b o ln ičk i lije čn ic i od v iše zaoku pljen i da b i se m ogli b a v iti in ten zivn ijom psih oterap ijom . S lu ča jev i k o ji su u n ap ada jim a a n tisocija ln i i štetočin ci, svak ak o .spa­daju u duševnu boln icu . Is to spadlaju u b o ln icu s lu ­ča je v i k o ji d je lu ju na sv o ju ok olicu in du ktivn o, n aročito v r ije d i to za m lad e bolesn ice u školam a, in ternatim a i si. A li loše b i b ilo stvara ti k o lon ije tih slučajeva , k o ji se onda m eđu sobom u p ra v o org a n iz ira ju i stva ­ra ju tim otp or p ro tiv te ra p ije i u p liv a lije čn ik a . Treba im ati n v id u kod kućne n jeg e p r ilik e i u p liv okoline, te okolin u u p u ćiva ti i sa v je tov a ti. (A u tore fera t).

Sastanak neuro-psihijatrijske sekcije Zbora liječnika Hrvatske

održan dne 13. II. 1946.

P red sjed a : prim . dir. I. H e r z o gZ ap isn ičar: dr. S. D o g a n

Dr. Z von im ir Su š i ć :

Prilog pitanju etiologije tzv. reumatske neuritide facijalnog živca

D em on stracija 36-godišn jeg p a cijen ta sa sim p tom i­ma p er ife rn e neuritičnet pareze desnog' fa c ia lisa u sta­d iju p ob o ljšan ja . — 10 dana p r ije dolaska na k lin ik u akutni p očetak : 2 dana b o lov i o k o uha i desnog t je ­mena, s lijed eća 2 dana razv itak p ara lize m iš ić ja desnog obraza. U is to v r ije m e ep ifo ra s diesne strane i sm etnje okusa. Uz ra z v ija n je p ara lize faeia iisa p o ja v io se otok ispred desnoga uha, k o ji otok p a c ijen t u p ra v o k lasično loka liz ira u p o d ru č ju desne parotide. — K od dolaska na. k lin ik u je otok b io splasnuo, a li je desni obraz b io crv e n iji i to p liji . In sp ek cijom i p a lp a cijom u sta n ov ilo se, da je desna g l. p arotis nešto povećana i la k o o s je t­lj iv a na. pritisak . M jesto otv ora ductus Stenonia.nus-a b ilo je zacrven jeno . N eurološk i su p osto ja li k lasičn i s im ptom i perifern e pareze desnog fa c ia lisa . D irektna i in d irek tna fa ra đ ičn a i ga lvan sk a p ođ ra ž ljiv os t b ila je s desne strane n'ešto povišena.

P r ig od om d em on stracije p osto je sim ptom i lake p e­rifern e pareze fa c ia lisa desne strane, dok je otok tokom 3 tjed n a b oravk a n a k lin ic i nestao.

D em onstrator je h tio u p ozoriti na problem e tio lo ­g ije reum atske para lize fa c ia lisa u svezi s otokom pa ­rotide, kako je to iznesao član našega društva prim , dr. H erzog u sv o jim radn jam a. (D. Z. N erv. 98, 221—1927, Z. N. Ps. 118, 373—1929). U jed n o d iskutira

48

s dtrom H erzogom o m ogućn osti in terp reta cije otoka parotide tro fičk o-vasom otorn im m om entom , k o ji b i b io sekundaran, dak le u slijed sam e para lize facia lisa , je r su opisani otoci obraza kod toga .oboljenja..

Prilog simptomatologiji periferne paralize facialisa specijalno s obzirom na funkciju zatvaranja gornje

vjeđe

U form i preth odnog saopćen ja iznosi .rezu ltat stu ­d ija litera tu re i v la stitog k lin ičk og iskustva dokum en­tiranog fo to g ra fija m a . — U pozorava, da kod potpune paralize fac ia lisa posto ji m anje ili v iše izraženo spu­štan je g orn je v je đ o kod fors ira n og zatvaran ja oka. To se tu m a čilo popuštanjem tonusa levatora g orn je v jede. T im e što se spuštanje v jed e ja v l ja i onda, kad se p a ­c ijen t nalazi u po loža ju g lavom prem a dolje , to b i tu m ačen je otpalo. — P retp ostav lja da bi treba lo p om i­sliti na m ogućnost p osto jan ja an tagon ističk og m išića i antagon ističke in erv a c ije prem a m. tarsalis M iilleri.

Prim . dr. St. Ž u p i ć :

O djelovanju oligodinamskih doza

P red a va č re ferira kako se p r ije neko 25 god ina p o ­če lo u m ed icin i ozb iljn o shvaćati upotrebu lijek ov a na način, k o jim su se dotle služili sam o hom eopati. P o jed in i profesori sveu čilišta u R u siji i N jem ačk oj za- lo ž i 'i su se za sve ono. što se na tom nođručju m og lo održati pred ob jek tivn om naučnom k ritikom . P redavač zatim spom in je Hnhnem anna i n je g o v eksper i m ental- n o -fa rm a k o 'ošk i rad. ali ističe da n je g o v o n ače lo »si­milia. similibuis« i ako im a svo ju v r ijed n ost u stano- v 't im s luča jev im a, ne m ože ipak razjasn iti d je lova n je sv ih sredstava u o ligođ inam skim dozam a. M nogi od tih sluča jeva još ček a ju svo je razjašn jen je .

Zatim izlaže referent, p r in cip poten ciran ja i razliku izm eđu potenciran ih so lu cija i tr itu ra cija . te način kako se do jed n ih i dlrugih dolazi. K onačn o spom in je pokuse, k o je je izvela dr. L. K o lisk o da b i eksperim en ta ln o dokazala d je lov a n je o ligod in am sk ih doza na dva načina. P rvo dizanjem p oten ciran ih tekućina U k a p i­larn im c ijev im a i drugo b io lošk im pokusim a sa pše­n icom za lijevan em razn im potencam a. Dr. K o lisk o uzela- je naim e p otence od 1 do 30 i zab ilježila v isinu d izan ja u kap ila rn im c ije v im a za svaku pojediinu. Z a ­tim je trideset h rp ica pšen ičnih zrna za lijeva la pod istim u slov im a u staklen im posudicam a s on ih istih trideset potenca. U jed nom i drugom slu ča ju ona je d ob ila stan ovite k r iv u lje , k o je su se podudarale. O sim toga je ona neke b il jk o za lijeva la s visok im potencam a ra z lič itih kovina , pa se to oč itov a lo na rastu tih b i l j ­ki., tako da je sva.ki m etak dao za sv o je d je lova n je karakterističn e k riv u lje .

T ako da se iđla.nas ne tem elji dokaz d je lov a n ja o l i ­god inam sk ih doza sam o na em p iriji kod pacijenta , g d je doista m ogu b iti u v ijek m nogi fak tori u ig ri, nego i na eksperim entim a, g d je se m og lo d je lov a n je potenca prom atrati strogo izolirano.

Sastanak neuro-psihijatrijske sekcije Zbora liječnika Hrvatskeodržan dne 5. V I. 1946,

P red sjed a : prim . dr. I. H e r z o gZ ap isn ičar: dir. S. D o g a n

P ro f. dr. R. L o p a š i ć :

Prikaz jednog slučaja tumora mozga

O vaj s luča j iznosim ne sam o radi in teresantnosti s im p tom a to log ije i razv itka sim ptom a, nego i rad i toga k o lik o je p otrebn a h itna in terv en cija neurologa kod s lu ča jev a sa ep ilep tičn im grčev im a , osob ito kod osoba s ta r ije dobe. R ad i se o s lu ča ju 52. god. žene, k o ja je n aoko tok za d n jih dva m jeseca ob olje la , n o u istinu su p.ostojali v a žn iji sim ptom i m n ogo duže. P rem a p o ­d acim a od m uža b o lov a la je v eć zad n jih n ek olik o g o ­dina od povrem en e g la v ob o lje , osob ito u zatiljku , k o je

su se p o ja ča v a le za v r ijem e m enstruaeije . P red tr i g o ­dine, pala je jedam puta u nesvijest- i n avodno im ala g rče v e u tije lu . Od onda je im ala m ira, sve do pred dva m jeseca, kada je iznenada u k u ći kriknula , pala u nesv ijest, p oče la lam atati rukam a i p a r puta se stresla. L ice jo j je b ilo n avodno isk r iv lje n o na jednu stranu. T resla se ok o 1 m inute, a nesviest je tra ja la oko V» sata. Z ad n jih tjedan dana, tužila se na v r lo in tenzivne g la v ob o lje . B ila je pregledavana, od neko­lik o lije čn ik a , n e sp ecija lista , čak i tođ u ro loga , k o ji n isu n išta našli, a ova j p os ljed n ji je p osu m n jao na eventualni urem.ični porem eća j. D va dana p r ije p r im it­ka ix k lin iku , b ila je c ije li dan pospana. S lijed eći d!an p a la je n nesv ijest, n ek olik o puita, a kod p os ljed n jeg puta dob ila je g rčev e u l i je v o j strani t i je la i u licu , i u okra jinam a. Izm eđu n esv ijesti n ije m og la ništa g o v o r it i, ' n eg o neke n eartiku lovane g lasove . G rčev i su .se na l i je v o j strani pon a v lja li svak ih 5—15 m inuta, a neki pu ta su se i gen era lizova li. P r i p rim itku u k li­n iku, b ila je u kom atoznom stanju , š ija je bilia neznat­no zakočena, na p lu ćim a su se ču li v lažn i h rop ci, srce je b ilo u norm aln im gran icam a, ton ov i čisti, ak cija ubrzana. T em peratura 3S.2, tlak k rv i R R 200/120. M o­kraća je b ila m utna, crveno-žulta, k isela , sp. težina 1021 b je la n čev in a prisutna, nešto u rob iligen a , u ta logu je b ilo g ran u liran ih cilindara , nešto ep itela i eritro­cita P osto ja o je status ton ičk o k lon ičk ih g rčev a lije v e strane, k o ji su s'e sta lno p on a v lja li. G lava je bila stalno okrenuta na lije v u stranu. Očne ja b u čice ok re­tale su se na lijev o , z jen ice su b ile jed nak e i i-eagi- rale v r lo trom o. Na li je v o j nozi p osto ja o je B abinski- .iev refleks, abđom inaln i re flek si su b ili otsutn i, du ­bok i i površn i refleksi na gorn jim i đ o ljn jim ekstrem i­tetim a b ili su slabi. O čni nalaz b io jé : spazm i k rvn ih žila i laka venozna staza. Odm ah je izvršena punkcijn u ležećem stavui. a lik v o r je b io b istar i bezbojan . B ro j stan ica n ije b io b itn o povećan, n o sveukupna b je la n ­čevina po Brandbergxi b ila je lti». Pandy. N on ne-A pelt b ili su v r lo pozitivn i. Z latna reak cija bila je 333554421000. K rv n i šećer b io je 122 m g °/», R. N. 110 m g °/o. N a­knadni nalaz W asserm anna u k rv i i lik v oru b io je negativan .

N akon a p lik a cije ve lik e m nožine g lukoze, coram i- lia. i barb itu rata ep ileptiču i n ap ada ji posta li r jeđ i: D rugo ju tro tra ja li su n ap ad a ji u l i je v o j stran i tije la da lje uz potpuno kom atozno stan je. N apadaji su ob ičn o ostali potpuno ogran ičen i na lijev u stranu, tek jed a m ­puta su se p ren ije li i na dru gu stranu tije la . B abinski refleks bio je stalno prisutan, re flek si su osta li i da lje slabi. T em peratura se d ig la na 40°. p os to ja li sxx zna­k ov i b ron h opn eu m on ije i porem etn je va zok a rđ ija ln og aparata. U noći je nastao eksitus.

D ijagnoza, k lin ičk a b ila je tum or desnog fron ta ln og režn ja , O bdukcija :in p otvrd ila nalaz, je r .ie patološka d ijagnoza b ila m eningeom a fossa® eranii anterioris dextrae. K urioznosti radi spom in jem , da je kod obd u k ­c ije îxadetxo: lip om yom desxxog bubrega , adenom lije-, v og a bxxbrega. kavernom jetara . n iiom i u m aternici, dakle j"đ n a sklonost organizm a txxmorima.

D a je , p a cijen tica k o jem srećom došla ran ije , pred n ekoliko m jeseci barem , do n eurologa , vi-lo j e v je r o ­ja tno, da bi d ijagnoza bila xx v r ije m e postavljen a , te hi za jedno sa nenrok irnrgom s u sp jehom spasio ž ivot bolesnice.

Dr. Zv. S u š i ć :

Subaralmoiđalno krvarenje

P redavač iznosi k lin iku i e tio log iju t. zv. spontanog subarahnoidalnog krvaren ja . — K od dem onstriranog pacijenta b ila je k lin ičk a neurološka i p sih ija tr ijsk a slika posve kongruentna ,op is im a s im p tom a to log ije k la ­sične spontane subarahnoiđalne apop leksije . No na k ran iogram u ustanovljena je fis,u ra sv ježeg karaktera, a da se traum a g la v e anam nestički n ije ixiogla eru ira ti; p acijen t, a lkoholičar, nađen je noć p r ije dolaska u k li­niku, k ak o spava u svom e krevetu. Nakon n ekoliko sati počeli su se te noći ra zv ija ti sim ptom i subaralino- id a ln og krvaren ja s g la v ob o ljom , slikom meningizma", stan jem K orsak ova i da ljn jim ben ign im tip ičn im raz-

44

Sastanak neuro-psihijatrijske sekcije Zbora liječnika Hrvatske

održan dne 11, X I . 194G.

P redsjeda: prim . dr. I. H e r z o gZ ap isn ičar: dr. S. D o g an

Hr. Z v .·S u š i ć i dr. N. P u š k o v i ć - H a m e l :

Kazuistički prilozi klinici i patogenezi apoplektičnih moždanih krvarenja

U posljed n je v r ijem e bila su 3 k lin ička slučaja apop lek sije in teresantna zbog· toga, je r se ictus d og o ­dio u lije čn ičk im ord inacijam a.

U sluča ju h ip erton ije s· k rvaren jem u centraln im p a rtija m a jed n e h em isfere kod 60-gođišuje žene nastu­p ila je nagla n esv ijest za v rijem e o fta lm oskop iran ja . B olesnica je bila još dva dana u a p op lek tičn o j kom i.

D rugi je s luča j s istim patološk im substratom . B o ­lesnica je dugo b o lov a la od m aligne h iperton ije . Došla je 11a kontrolu svom e lije čn ik u . D ok ju je o v a j n ag o ­varao, dla zbog v iso k o g tlaka ide u boln icu , nastupila je apop leksija , k o ja se nakon par časaka o č itova la kao duboka kom a. E xitu s je u slijed io iza tri dana.

T reći slučaj pred sta v lja 50-godišnja žena. Na k li­niku prim ljena 23. X . o. g . P rem orb idn a anam neza osim op erac ije m yom a u teri pred 20 god . b. o. — D ošla je u ord in a ciju k svom e zubaru zb og pop ravk a m osta. S jela je na zubarski stolac, a. lije čn ik je p eru ći ruko p r id ije lio , kako bolesn ica gu b i svijesti. B udući da. n ije d olazila k sebi, z u lb a f je pozvao još d v o jicu lije čn ik a , k o ji su u stanovili h ip erton iju od 190 mm H g i za k lju ­č ili, d a se radi o ap op leksiji.

N a k lin ic i je isti dan pokaziva la sliku sm etenom u- tističk og stan ja ; na p oz iv e je reag ira la sam o n enaravno bespom oćno — izg u b ljen im pog ledom . Na h a ljin i tra ­g o v i p ovraćan ja . U m jerena zakočenost šije , na p r it i­sak na za tiljak i. izlazišta tr igem in u sa rea g ira razvu ­čenim grim asam a bola. Sudeći p o obram ben im k ret­n jam a n ije b ilo pareza, a re flek si i cerebra ln i ž iv c i n isu b ili g ru b o sm etani.

S lijed eći dan torporozna, am entua. O dgovara sm e­teno, kratk im frazam a. Sam o ličn o orijen tirana , tuži se na g la v ob o lju , n išta ne zna o d og ađ a ju kod zubara. — P osto ja la je izrazita zakočenost i bo l na pritisak nuhalne m uskulature, o s je t ljiv o s t I. i I I . gra.ne tr ig e ­m inusa, pozitivan K ern ig . P u p ile sredn je široke, je d ­nake, u rednih reak cija . Obostrana pareza abducensa 1 > d. U m en to-lab ija ln o j m uskulaturi sitno fib r ilira n je , d > !. Nem a znakova pareza. V la stiti re flek si ođisutni, B abinsk i naznačen d ) i . — P osu m n ja li sm o na suba- rahnoiđalno k rvaren je , što su d a ljn je p retrage p o tv r ­dile. — Na fundusu u stan ovljen a je b ila obostran o in - c ip ijen tn a zastojna pap ila s peripap ilarn im krvaren jem . U lum balnom punktatu k arakterističan nalaz hem ora- g ičn o g lik vora . L eu k ocitoza 16.000. Šećer i b je lan čev in a u urinu ja k o pozitivn i. RH. 230/120 m m l ig . L ues-sero- r ea k cije (—).

.Tokom b oravk a isprva dnevne, a k asn ije svak og d ru g og dana lum balne punkeije , 10—20 ccm . Th. g lu - cosa, C alcium i. v ., analgetica . — P unktat je posta jao sv je t liji , t je lesn o i p s ih ičk o se stan je p op ra v lja lo . — 3. dan b ora v k a v eć je orijen tirana , dosta su v islo i ako o s la b ljen og spontanuiteta odgovara.. A m n ezija za do­g a đ a j kod zubara, je potpuna. S m etn je zap am ćivan ja i reg is tra c ije sv jež ih događaja, te sm etnje psih ičke p o­stavo prem a novim m isaon im situ acijam a u sm islu lakšeg K orza.kova bez konfa.bula.cija. E u foričn a nota k on trastira s tužbam a na g la v ob o lju , k o ja p osta je m a­n je g intenziteta . — N akon 3. dana nesta je B abinski, zn akovi m eningizm a se sm an ju ju . Isp rv a je im a la p o ­zitivn e sfcotome crven e bo je , k asn ije su »m rlje pred očim a« posta le crne.

2. X I . prlsv jesna , tuži se na lake g la v o b o lje ; sta­n ov ita ved ra a p a tija s am nestičkom lakunom . Laka zakočenost šije , poz itivan K ern ig , odsutnost tetivn ih i periosta ln ih refleksa , pareza li je v o g abđucensa, edem p ap ile sm anjen . — P rogres ivn o pob o ljšav an je .

7. X I . u ju tro punktirana, nakon pauze od 7 dana. L ik v or ksantohrom an, 160/3 stavili eritrocita , 86/3 lim - foeita, B rau dberg 0,18%». T okom dana se dob ro osjeća la .

P redvečer u k revetu bez v id ljiv o g povoda nagla ap o­p leksija , za par m inuta n esta je điisanje a zatim i puls.

Na osnovu k lin ičk e slike m og li sm o sigu rn o zak lju - čitli, da se ra d ilo o subarahnoiđalnom k rv a ren ju , t. zv. spontanog tipa, o čem u je na zadnjem sije lu sek cije p redavao jedan od nas (Sušić). U p rvom e m ahu, 15 da­na pred eksituisom, b io je početak apop lektičan , nakon k o je g se ra zv ija la slik a m en in gizm a; — nalaz na fu n ­dusu i lik voru , ben igan tok toga m aha s n aročitom K orzak ovoiđ n om slikom te apop lek tiform ni letaln i eg- zitus u drugom e m ahu, — na tom e sm o bazirali našu d ijagnozu . S um nja li sm o ha r.uipturu bazaine an curi zrne.

K od sek cije b ila je· dura čvrsto napeta, subduraln i prostor čist, a na konveksitetu m oždanih h em isfera bio je subarahnoidaln i p rostor u fron ta ln im i parije ta ln im reg ija m a ispunjen iz lijevom k rv i. — C isterne na bazi b ile su m aksim alno tam pon irane h om ogen o ugrušanoin krv i, i cisterna m agna i pontis, laterales, interpedun- ou laris i ehiasm atis. I z lje v k rv i š irio se iz n jih sve m an je in ten zivn o prem a konveksitetu . — O prezno p re ­p a rira ju ć i g la tkom sondom i m lazom vod e oslobođen i su b ili svi krvn i sud ov i baze. P osto ja le su sasv im lake arahn itične priraslice . U zidu arter ija dosta žućkastih uložaka.

Na predn jem don jem zidu arteriae com m unicans an terior nađena je poput p rosa velika k esica s o tv o ­rom za g la v icu sonde: p o s t o ja t je slobodn a k om u n i­k a c ija s lum enom k rv n o g a suda.

O stali patološko-anatom sk i nalaz, osim ja k e atero- n iatoze aorte, b. o.

P rem a tom e radilo se zaista o ru pturi aneurizm e arterae com m unicans anterior.

Z bog sam og p o lo ž a ja ane.urizinatične kesice p ostav ­lja se p ita n je k on gen ita lne a n om a lije zida art. com ­m unicans ant. Ova naim e n asta je sp a jan jem 2 ram us com m unieansa iz li je v e i desne art. cerebra iis rostralis, pa je p lau zib iln o , da b i na m jestu sp a ja n ja m ogao na­stupiti neki defek t odnosno slabost zida k asn ije arte­rije . N a tom e m jestu svak ak o nema. nekih n aročitih snažnih hem odinam skih m om enata, k o ji b i sam i p o sebi m og li izazvati stvaran je aneurizm atične kesice.

U konkretnom slu ča ju m ože se d isk u tirati i o n e­u rok irurškom zahvatu , k o ji b i b io m oguć, da je b ilo vrem ena za lok a liza c iju aneurizm e putem arteriogra - fija , na što sm o m islili, a li na što n ism o dosp jeli.

Dr. Zv. S u š i ć i dr. S. D o g a n :

Prilog pitanju benigne limfocitarne meningitide

P rikaz 23-godišn jeg bolesnika , kod k o je g su nakon lakših p roba vn ih sm etn ji n astup ile ja k e g la v o b o lje s pov išen jem tem perature idlo 38“. K od p rim itk a na k li­niku, 5 dana nakori p očetk a bolesti, p osto ja li su tip ičn i m en in g itičk i sim ptom i. Odm ah p o dolasku izvršena je lulmbalna pu n k cija . U lik voru je b ilo 1327/3 stanica, g o tov o sve lim focita . Sveukupna b je la n čev in a b ila je m alo pov išena (0,30%o po B ran dbergu ). K o lo iđ n e k r i­v u lje pok aziva le su neznatne prom jene. U k rv i je im ao 9200 leukocitla, sed im entaeija je b ila 0—21—50, dočini je ostala k rvn a slika b ila u gran icam a n orm aln og . U toku b oravk a na k lin ic i bolesn ik je u kraćim razm a­cim a 9 pu ta lu m balno pumktira.n. U v iše n av ra ta izv r ­šena je bakterio loška pretraga , no lik v o r je u v ije k pronađen steriln im . Š ećer i k lo r id i u lik v oru b ili su takođ er norm aln i. S tan je bolesn ika se postepeno p o ­p rav lja lo , a p ara le ln o s tim i lik v orsk i nalazi.

Na k ra ju se ukratko g o v o r i o e t io lo g iji , patogenezi, ep iđ em io log iji i d ife ren cija ln o j d ija g n ostic i ov og , u litera tu ri jo š u v ije k aktufelnog obo ljen ja .

Dr. Zv. S u š i ć :

Neurološki i oftamološki simptomi malignih tumora baze lubanje naročito epifaringealnc provenijencije

(predavanje uz demonstraciju slučaja)

O pširno re fe r ira o n eurološk im i o fta lm ološk im sim ptom im a tum ora baze lu ba n jo služeći se m on ogra ­f i jo m E rik a Gođtfreidiseaia (A cta p sy ch ia tr ica et neuro- log ica , supplem entum X X X I V , Copenhagen, 1944.) — Poput c it ira n og autora upozorava na re la tivn u čestoću takv ih k lin ičk ih slu ča jeva a. n a ro č ito , na to, da su u

45

stanovitom postotku neurološk i sim ptom i u prvom e planu s neznatnim ili n ik ak v im rin ološk im nalazom ; odatle su česte k rive d ijagnoze.

O d 's e d a m sluča jeva , k o ji se kao m align i tum ori baze lu ban je nalaze m om entano na k lin ici, dem onstrira tr i s lučaja . U prvom skučaju radi se o v erific iran om lim fosark om u s ve lik im eervika ln im m etastazam a, epi- far ingea ln im tum orom , te znakovim a lezije II., I II ., IV ., V . i V I. m oždanog ž iv ca s jed ne strane. U drugom slu ča ju p osto ji osteoid -hondrosarkom k ao tum or epifa - rin k sa i analognom lez ijom m oždanih ž iv aca u sredn joj m oždanoj ja m i s jedne strane. U trećem slu ča ju p re t­postav lja , da se radi o submiuikoznom karcin om u epi- far in k sa s in trakran ija ln om p rop a g a cijom i oštećen jem tr igem in u sa i oku loniotoriusa s jed ne strane. — U šva tri s lu ča ja p osto ja la je anaesthesia dolorosa druge g r a ­ne trigem inusa. To naziva predavač sindrom om fo ra ­m inis sphenopalatin i tum ačeći, da se tum or širi kroz taj foram en iz la tera lnoga zida nazol'arinksa do druge gran e tr igem in u sa odnosno ga n g lion a sphenopalatin i.

P red a va č u pozorava na važnost k o la b ora cije neuro­loga s otologom , oku listom a n aročito s ren tgen ologom . P otrebne su osim aksija ln e sn im ke baze lu ba n je i spe­c ija ln e snim ke p iram ide po Stenversu te snim ke para- nazaln ih šu p ljin a n aročito sl'enoidalnog sinusa. Na bazi lu ban je v a lja prvenstveno an a liz irati foram en la ce ­rum , kuda tum or u lazi u in tracran ium .

S u radn ja s ren tgen ologom potrebna je i zbog tera ­p ije , k o ja je m etoda izbora, a osim tog a — lege artis provođen a — i v r lo usp ješno, kak o to dem onstrira 11a svom e trećem slučaju .

Zapisnik redovitog sastanka Društva Pedijatara Hrvatske

održanog dne 15. II. 1946. u predavaonici dječje klinike na Salati

sa s lijed ećim dnevn im redom :

1. D r. E m il N a j m a n : R e fera t o radu p e d ija ­tra u m ed icin sk oj ek sp ed ic iji I I . A r m ije u Istri. Iznosi p a to log iju istarske d je ce k o ja je osob ito in teresantna u pr isp od ob i sa našom zaigrebačkom p a to log ijom . TJ d isk u siji u čestvu ju dr. M a š e k i dr. K ö h l e r .

2. P ro f. dr. B ran k o D r a g i š i ć re ferira o nastavi iz p e d ija tr ije u SSSR.

3. P rim . dr. S la v k o M a š e k održao je re fera t o k o lon iza c iji d jece.

K o lon iza cija je sm ještavan je d jece u naselja , n a j­češće seoska, u k o jim a se pod nadzorom jed n e p e d ija ­tr ijsk e ustanove d jeca daju uz naplatu na bthranu u porod ice . Izb or d jece, izbor h ra n ite ljica preuzim a na sebe u p ra va k o lon ije . Ona v rš i zd ravstven i naidizoi· nad d jecom i h ran iteljim a . Ona određu je v is in u opskrb- n ine, on a je isp laću je . R o d ite lji u k o lik o se b rin u za d ije te im adu direktno posla, sam o sa u pravom k o lo ­n ije ; negd je i ne znaju , g d je im je d ije te sm ješteno. K o lo n ije im adu zadaću da d jeci nadoknade . rod ite ljsk i dom , te da im stvore n a jp o v o ljn ije u slove za norm alni tje lesn i i duševni razv itak . U k o lon ije se prvenstveno sm ješta va ju d jeca iz zavoda, i to dojenčađ i m ala d jeca . D jeca školske dobe i starijiai o b ičn o se ne k o lon izira ju , je r se teže p r ila g ođ u ju n ov o j sredin i ii lakše posta ju predm et eksploatacije . A k o se k o lon iz ira ju iz dobro vođ en og zavoda, ob ičn o su nesretna i n ezadovoljna .

Za k o lon iju se odab ire naselje , k o je n ije suviše raštrkano:, im a dobru k lim u, zdravu pitku vodu, o b ilje hrane (mlijeka:, voća ), č is to je , i u ko jem nem a ende- m ija (ty., m a larija , lu „ tbc.) .—· T a k va m jesta m oraju osim toga b iti kom unikaoiono dobro vezana sa k o jim većim m edicinsk im centrom . U m jestu b ira ju se čiste i uredne kuće sa trijezn im p orod ica m a u sređenim p r i­likam a. D om a ćice m ora ju b iti bistre, ne prestare, p r i­stupačne pod uči i sa v je tova n ju , te poslušne. H ran ite ­lj ic e ja v l ja ju se sama, dob rov o ljn o , a b ira ju se po zd ravstven om stan ju i sposobnostim a. P orod ica h ra n i­te ljice m ora b iti li je čn ičk i pregledana, n a roč ito što se tbc. tiče i m ora se p er iod ičk i kon tro lira ti. O tom e tre­ba v od iti točnu eviđencijiu: (kartoteka). P rostorije u kući, u k o jo j će se sm jestiti d ijete , bira. d je č ja sestra, ona određu je , g d je će u sobi d ije te spavati.

U m jestu , g d je je sm ještena k olon ija , o tv a ra se d je č ji dispanzer p ed ija tr ijsk e ustanove, k o ja vod i k o ­lon iju . N jo j je sta ln o d od ije ljen a bar. jed n a m edicinska d je č ja sestra, k o ja i tam o stanuje. D ispanzer m ora b iti tako sm ješten , da sestra nem a više od dva k ilom etra do n a jd a lje sm ještenog d jeteta . D ispanzer uzim a o d ­mah u skrb osim k olon iziran e d jece i onu, k o ja sta­nuju sa k olon iziran om d jecom u is to j kući, te konačno svu d jecu č ita v og naselja . On drži veze sa zd ravstve­nim aktiv im a naselja . P oželjn o je , da dispanzer im a, g d je je to m oguće, i m liječn u kuhin ju , da uzniogne d i­je lit i gotovu hranu sv o jim p itom cim a i osta lo j d jeci. Sestra k o lon ija nadzire sm ješta j djeee, n jih o v o zd rav­stveno Stanje, d a je h ran ite ljica m a sav jete i upute o prehran i i vođ en ju kućanstva, b rin e se za h ig ijen u kuća, prati zd ravstven o stan je ukućana, d jece čita v og naselja , n jeg u je bolesnu kolon iziran u d jecu . .Tedamptit tjed n o posjeću je k o lon iju n a jb liž i lije čn ik , lije č i b o ­lesne i nadzire rad sestre, a 1—2 puta m jesečno p ed i­ja ta r ustanove, k o ja vod i k o lon iju . On da je opće sm jer­n ice rada, b rin e se, da stru čn a sprem a sestre ostane na v is in i, r iješava teže slučajeve.

D jeca , k o ja se sm ještava ju u k o lon iju ne sm iju b iti prem lada, i ne sm iju , š to se prehrane tiče, č in iti potešk oća p ros je čn o j urednoj h ra n ite ljic i. P reporu ča se iz početka dav,ati s tariju d jecu (od 1 god .), a kad se h ra n ite ljice m alo upute, m lađu djecu . K od naših pr ilik a ne b i se za sada, m islim , m og lo ić i ispod 6 m je- seci, kako je to stari p rav iln ik 0 kolonijam a, predviđao, p og o tov o ne, ako u k o lon iji ne p osto ji m liječn a ku h i­n ja . D jeca m ora ju p r ije p r ijem a U k o lon iju b iti točno pregledana (scabies, traehom , tbc., lu., tr ieh op h ytic), a u k olik o ne dolaze iz zavoda, m ora ju p roći karantenu, kako ne b i u k o lon iju unesli k o ju akutnu zaraznu b o ­lest. S vi teži bo lesn ic i m oraju se iz k o lon ije evaku irati u boln icu , je r sm rtni s lu ča jev i u k o lo n iji kvare· m oral, šire često pan iku i m ogu izazvati neželjene k on flik te sa rod ite ljim a . U k o lon iju ne spada ju :

1. nedonoščad i m ala do jen čad ;2. bolesna i b o lež ljiv a d jeca ;3. d jeca s težim duševnim i tje lesn im m anam a;4. d jeca , k o ja se m ogu pružan jem m aterija ln e i

m oralne pom oći zbrinuti u v la stito j p orod ici.

B ro j k olon iziran e d je ce neka ne prem aši m nogo stotinu , ali neka i n e padne ispod 30— 40, da trošk ov i ne budu prevelik i. R od ite lji ne sm iju sam ovlasno m ije ­n ja ti hraniteljioel, često p os je ć iv a ti d jecu , dolaziti u goste u kuću h ran itelja . V ažn o je , da ustanova, k o ja vod i k o lon iju točn o i uredno v rš i svoj© obaveze prem a h ran iteljim a, je r sam o tako m ože uzdržati red i d isc i­p linu u k o lon iji. D jeca , u k o lik o k o lon iza cija ne svrši posvo jen jem izlaze ob ičn o iz k o lon ije p r ije nastupa školske obaveze. P okazalo se, da se u dobro vođenim k olon ijam a n a jp r ije diže zd ravstven i n ivo d jeee kuća, u k o jim a su kolon iziran a d jeca , a k asn ije d jece č ita v o g naselja . S talnim p r itica n jem ekonom skih sredstava diže se i ekonom sko stan je naselja.

U n ija za zaštitu d jece postav ila je jo š p r ije rata s lijed eće princip e, za o sn iv a n je k o lo n ija :

1. b r iž l jiv o b ira ti zb ijen ija . naselja , a još D rižlji- v i je b ira ti h ra n ite ljice ;

2. U svakoj k o lon iji treha zdravstvenu stan ica sa d je č jim d ispanzerom ;

3. k o lon ijsk e sestre m oraju b iti dob ro školovane i n aročito podesne za p rak tičn i ra d ;

4. k o lon ije m oraju b iti pod nadzorom p ed ija tr ijsk e u stanove;

5. n ekontrolisan o d a va n je do jenčad i i m ale d jece - na othranu treha zakonski i adm in istrativn o

suzb ija ti.

Prem a m išljen ju g d je A ta n a ek ov ić od n osili su se trošk ov i uzdržavan ja k olon iziran e d jece prem a .on im a d jece u dom ovim a p r ije rata. kao 1 : 2 , a i sada će v je ­ro ja tn o om jer b iti sličan .

K a k o se iz n avedenog v id i, o tv a ra n je n ov ih k o lo ­n ija i v ođ en je p o izloženim p r in cip im a n ije lagan posao, ne ide to brzo, ako se želi im ati tra jn og u sp je ­ha. Bez u stra jn og i sistem atskog rada ne m ogu se p o ­stići dobri rezultati.

U d isk u siji u čestv u ju dr. J u n g w i r t h , P r aš e k , M a š e k, S k r i v a n e l i , W i n t e r · , D r a g i -

46

š i ć. P os lije d isku sije prim a se e laborat dr. M ašeka kao p r ijed log D ruštva peđ ija tara H rvatske.

4. P r ik az iva n je bolesnika. Dr. F er ić V i š n j a p r i­kazu je s luča j Meningitis pneumococcica.

5. Dr. Nada K o v a č e v i ć p rik azu je s luča j Larva migrans, iz liječen sa sm rzavanjem .

6. Dr. V lasta S y k o r a p r ik azu je s luča j Rheuma­tismus nodosus i Chorea minor.

7. Dr. Tea O b e r h o f e r prikazu je s luča j Morbus coeruleus.

Zapisnik redovitog sastanka Društva Peđijatara Hrvatske

održanog 29. marta 1946. u predavaonici dječje klinike na Salati

sa s lijed ećim dnevnim redom :

1. Dr. E m il N a j m a n : Kala-Azar.2. Dr. O b e r h o f e r - Š i k T e a : Hipertonija sa ma­

lignom nefro-sklerozom (izići će in ekstenso).

U d iskusiji u čestvu je prim . dr. G r o s s m a n n : »O vaj je s lučaj ' n eob ičn o za n im ljiv , je r pok a zu je tako teške prom jene, kakve i kod odraslih r ije tk o v id im o. Sam o m i se č in i n ev jerovatn im , da bi se radilo· o esen- c ije ln o j h ip erton iji. Kaiko da tu m ačim o o v a j u pravo rapidn i prelaz je d n o g re la tiv n o b en ig n og ob o ljen ja , kao što je eseneijefna h ip erton ija u ovu m alignu ne- frocirozu sa znacim a n ajteže renalne in su fic ije n c ije ? Čini m i se v je ro ja tn ijim , da se radi ili o latetnom kron ičkom rahitisu , k o ji se sada ra zv ija u sekundarnu n efrocirozu , il i pak i k on gen ita ln o j an om aliji bubrega. Na pr. b ila tera ln i cistićk i bu breg sa nestankom paren- h im a ili sličn i proces. G lavn i razlog za porast tlaka pokazali su pokusi am erikanskih autora na psim a, k o ­jim a su m etnuli klem e na jednu il i o b je bubrežne ar­terije , te se raznolik im pritiskom k oč io m an je ili v iše p r iliv k rv i u bubrege i na ta j n ačin p ro izv e li sve vrsti prom jena, k o je se nađu i kod čov jek a .

Iz navedenih ra zlog a pred ložio bih da se kod b o ­lesn ice provede uz fun k ciona ln e p retrage i anatom ska pregledba na pr. rentgem om.« (A utore ferat).

Dr. O b e r h o f e r -Š ik T e a p rik azu je s luča j Em ­pyema thoracis iz lije čen pen icilin om .

Dr. Staša D i m i t r i j e v i ć p rik azu je s luča j Po­lyposis intestini nakon in fe k c ije A n g u illu le in testinalis.

Dr. Em il N a j m a n p r ik azu je s luča j Multipnc exoslose.

Dr. Š te fan ija W i n t e r - G r o s s m a n n održala je re fera t O organizaciji zaštite matera i djece u gradu Zagrebu.

U disk u siji u čestvu ju J u n g w i r t h . D r a g i ­š i ć , S k r i v a n e l i , P r a š e k i M a š e k .

Zapisnik redovitog sastanka Društva Peđijataraodržanog dne 31. maja 1946. u predavaonici dječje

klinike na Salati

sa s lijed ećim dnevnim redom :

P r ije prelaza na. dnevn i red p redsjed n ik prof. dr. E. M a yerh ofer kom em orira sm rt pro fesora dr. V ateva, nestora p eđ ija tara u B u garsk oj.

P ro f. dr. E. M a y e r h of e r p ozd ra v lja k o lege i lije čn ik e iz p rov in c ije , k o ji su na praktičnom kursu iz p e d ija tr ije organ iziran om po Min. N arodnog z d ra v ­lja , a vođenom po P e d ija tr ičk o j k lin ic i u Zagrebu .

K o leg ice i kolege, dru gov i i d ru ga rice !

D ozvolite m i da kao p redsjed n ik D ruštva P eđ ija - tara H rvatsk e i kao dom aćin p ed ija tr ičk e k lin ik e p o ­zdravim k olege p rak tičn e lije čn ik e , k o ji su na p ed ija - tričkom kursu, organ izovan oih od M in istarstva n arod ­nog zd rav lja , zaslugom i b rig om duga.rice dra O č k o, a čije m ed icin sko ru k ovod stvo preuzela je m o ja k li ­nika.

M oja je želja , da b i k olege sa o v og kursa pon ije li n a jljep še utiske, a p o g o to v o ,a k o bi p on ije li u sv o j d je ­lok ru g rada barem jedan dio truda, u loženog u ova j kurs. Znam , da V as o v a j kurs neće i ne m ože p o t­puno za d ov o ljit i, je r problem tem atike v r lo je opširan i kom plikovan , a tra ja n je kursa je prekratko uz ostale in ic ija ln e zapreke teh n ičk e i organ izacion e prirode.

V eseli me, da k o leg e ipak su im ali p rilike , v id je ti rad na p ed ija tr ičk im zavod im a i institu tim a Zagreba, a .mogu V as u v je r it i k o leg e i ko leg ice , k o lik o m oja klin ika — a u v jeren sam i sve druge p ed ija tr ičk e .usta­nove — rado će b it i sa sav jetom na raspolagan ju u teškom praktičkom radu ko-legâ.

Još jednom p ozd rav ljam V as u im e P ed ija tr ičk og D ruštva H rvatske.

Na koncu dozvolite m i da V as oba v ijestim , da je naš ta jn ik dr. N iko S krivan eli im enovan sveu čilišn im docentom na tem elju jed n og lasn og izbora V ije ća m ed i­cin sk og fakulteta , pa m u na tom e zaslužnom im en ova ­n ju n a jsrd a čn ije čestitam i želim u sp jeha u da ljn jem akadem skom radu.

1. Dr. Ivan K ö h l e r Referat o školskoj higijeni( iz a ć i 'ć e in ekstenso).

2. P r ik a z iv a n je s lu ča jev a :a) D r. Š te fa n ija W i n t e r -G r o s s m a n n K a­

zuistika trihofitije. P rik azu je seriju bolesnika u razn im fazam a o b o ljen ja , n jih ov u početnu tešku d ija g n ozu i u jedn o p rak tičk u v rijed n ost osob ito kod d jece u dom ovim a ;

b) Dr. Irena G r o b e l n i k Internističko li.ieče- čenje pylorospazina. (Iz ić i će in ekstenso);

c) Dr. V lasta S y k o r a Diferencijalna dijagnoza Stillove bolesti i reumatizma;

d) Dr. Staša D i m i t r i j e v i ć Morbus Maculo­sus Werlhofii uslijed lamblijaze;

e) Dr. E m il N a j m a n Napadaj asfiksijc kod nedonoščadi;

f) D oc. dr. N iko S k ri v a nel i Frieđreichova ataksija.

IZVJEŠTAJ

sa sjednice sekcije Zbora liječnika za historiju medicine,održane 5. X I . 1946. u zgradi državnog arhiva

P red sjed a : prim . dr. L. T h a l l e r .Z ap isn ičar: dr. M. G j u k i ć .

U 18 sati i 15 m inuta otvara sjed n icu dr. Thaller, i zah va livši se za p r ijem p ozd ra v lja prisutne član ove, te prelazi odm ah na dnevni red.

1. Dr. T h a l l e r :

Škrljevo u državnom aćhivu u Zagrebu

Nem a prob lem a h isto r ije naše m ed icine, o k o jem bi se to lik o p isa lo, k o lik o je p isan o o bo lesti nazvanoj »Š k rljev o«. O n jo j p osto ji barem 20 m o n o g ra fija i sto­tin jak radn ja p o n a jra z ličn ijim časopisim a. D anas zna­dem o, da se tu ra d ilo o en dem iji s ifilisa , k o ja je za ­h va tila širok u ok olin u grad a R ijek e . N a jin ten z iv n ije se ra š ir ila u p red je lu K u k u lja n ova , Š k rljeva i H reljin a . K a k o se o to j bo lesti n i danas n ije presta lo p isati, m i­slim , da m i je dužnost· u p ozoriti na boga ti m aterija l, k o ji se nalazi u ovom a rh ivu o to j bolesti. T a j m ateri­ja l je zan im iv , je r nam pok a zu je ne sam o postanak i tok te prestanak endem ije, v eć i postanak legende, k o ­ja se ok o te endem ije ov ila . E v o što iz tog m aterija la m ožem o zak lju čiti. God. 1800. našao je kod stavn ja dr. M ašić, r ije čk i protom edik , da se u tom e k ra ju p o ja v ila ep id em ija s if ilisa i svrab i. O vdje je ta j dokum enat, k o ji m ožem o n azvati krsn im listom Š krljeva . On m isli, da je ep id em ija o v a m o unesena oko kon ca rata sa T u r­skom , dok je svrab došla kasn ije . Veić u k asn ijim d o­kum entim a n a lazim o m išljen je , da se m ožda ra d i o k a k vo j d ru go j bolesti. S tvar je poslana na odluku b e č­kom m edicinskom faku ltetu . Od n jeg a došao je akt: m išljen je p ro fesora P etra F ranka, k o ji bolest, a da n i jedan n jezin s lučaj n ije v id io , prog la ša v a za nešta osobita , za nešto, što je kanadski Sibbens. S v o je je m išljen je s tv or io na osn ov u opisa, dra C am bierija . Na

47

osnovu n je g o v e odluke, koja, je u čin ila za sva vrem ena C am bierija slavnim , d ok je M ašića, k o ji se za d ov o ljio d ijagn ozom ob ičn og a luesa bacila u pozadinu, p ro v e ­dena je p reg leđ b a sv e g a stanovništva toga k ra ja i svi su bolesn i ui n ovostvoren im boln icam a lije čen i ipak antiluetično. Za d v ije god ine bolest je jen ja la . K ada su F ran cu zi došli, pokušali su provesti regru ta cije , no C am bieri u p ozorio ih je ti a užasnu raširenost strašne b olesti S krljeva , i na n edogled ne p os lijed ice za fra n ­cusku vo jsk u , ako bi se ta bolest u n jo j raširila . Za stva r su se saidla počele ' zanim ati razne akadem ije Na- p o leon ovoga carstva. K a d a se u te k ra jev e vra tila austrijska vlast, i opet je počeo rad na su zb ija n ju te bolesti. U spisim a nalazim o, i rezultate preg leda svega pu čanstva i m n ogo m aterija la o radu u b o ln ic i u F rankopanskom grad u K ra lje v ic i. Ističem , da su se v eć on da bolesn ici l i je č ili m orskim kupkam a. Nisam m ogao u stanoviti, k o lik o je stranka, k o ja je pre ferira la T rst kao luku R ije c i im ala u d je la na od rža va n ju le­gende o posebnosti i strahoti bolesti Š k rljevo , a li m i Se čin i, da je i ta j elem enat im a o sv o ju u logu . P rv i odlučan korak k đlrugom e m išljenju, nalazim u m išlje ­n ju peštanskog m ed icin sk og fak u lteta iz 1816., k o ji a p od ik tičk i tvrd i, da se rad i o ob ičn om sifilisu . Iza 1848. došao je u K r a lje v icu u b o ln icu dr. P ernh ofer k o ji je apsolutno zauzeo m išljen je , da se rad i o lutesu, i da se bolest m ože u k lon iti an tilu etičn im liječen jem . K on a čn o o k o 1868. bolest zap ravo kao ens sui generis nestaje iz literature.

Čini se, da se m orala i op et rod iti na drugom e m jestu u Bosni. Z an im ivo je usp orediti, kako se tu s tv or ila legenda o osebu jnosti endem skog s ifilisa i kako se du go držala. Z an im ivo je , kak o su isti elem enti ličn i i stvarn i tui legentdh održava li, i treba la je naročita ek sp ed ic ija naših stru čn jaka , da je pod vod stvom p r o ­fesora dr. K o g o ja obori.

2. Dr. T h a l l e r :

Knjiga Huge Gerbersa. »Die Entstehung und Entwicke­lung des Lebens auf unserer Erde« Agram, 1878.

P rigod om sv o jih stu d ija naišao sam u Z ag rebačk oj sveu čilišn o j k n jižn ic i na ov u neobičnu , zapravo, za go ­netnu k n jigu . U n jo j je prikazana ra zv o jn a ' teorija potpu n o u H aeekelovskom e sm islu . G otov o b ism o m o­g li g ov or iti, da je preteča n je g o v o g a »W elträteela«. P isana je v r lo čitk o , i sa p r iličn im poznavan jem on daš­n je nauke. M eđutim n ik ak o nisam m ogao n aći tk o je ta j H u g o G erbers. P om išljam , da b i to m og a o b iti n e č iji pseudonim .

3. D r. T h a l l e r :

Anastasius Kircber i Peter Križanić

K irch er poznat je p o lih is tir isu sova c 17. v ijek a . On je b io jedlan o d p rv ih , k o ji je tv rd io da je u k rv i b o ­lesn ika od kuge našao m ikroskopom crv iće . K od stu ­d ija n je g o v ih d je la našao sam u k n jiz i Oedipus A eg y p tia cu s n ek olik o p jesam a našeg J u r ja K rižan ića . U p rv o j p u b lik a c iji o tim p jesm am a b ilo je označeno, da su štam pane u d je lcu T rium phus caesyreus po ly - g lottu s. O čito je to razlog , da k a sn iji is traž iv a či nisu v iše m og li tih p jesam a naći. N apose se na to tuži Ja- g ić , u s v o jo j k lasičn o j m o n o g ra fiji o našem zem ljaku . N aslov toga d je lca je zap ravo n aslov u vod a u Oeđi- pusa, k o ji pokušava r ije š iti zagon etku eg ip atsk ih h ije - rog lifa .

U d isk u siji su d je lu ju : p rof. dr. M atasović, prof. dr. B arada, p ro f. dr. K o g o j i g . Z m aić u p rv o j točki, a u d ru g o j: p ro f. dr. B arada, g . Z m aić i g . U lčnik .

P osebno se n a ja v lju je , da će e e iduća sjed n ica B e k ­r ije održati u j za jedn ici sa društvom za ku lturnu su­radn ju sa P oljsk om u n jih ov im društvenim p ro sto r ija ­ma. P redavati će dr. T haller o tem i: P oljska fi lo z o f - sko-m edicinska škola.

Zapisnik podružnice Zbora liječnika Hrvatske u Osijeku

Dne 11. ru jn a 1946. održan je u ovd ašn jo j C entral­noj O kružnoj B o ln ic i sastanak o s je čk ih lije čn ik a na in icijativu ! sred išn je u p rave Z bora tt Zagrebu.

Sastankom je ru k ovod io dr. E rnest Č o h a r , ra v ­n ate lj boln ice , k o ji je , pozd rav iv ši prisutne, izn io p o ­trebu osnutka ogranka Z bora u O sijeku. P os lije Z ag re ­ba — O sijek je n a jv e ć i m edicinsk i cen tar N. R. H rv a t­ske. On im a ve lik u građansku i arm ijsk u boln icu , Dom narodnog zd ra v lja sa školskom p olik lin ikom , sve am ­bulante radn ičko-socija ilnog os igu ra n ja , pa m u g ra v i- tira v e lik d io S lavon ije , Srijem a, s jev ern e B osne i c ije la B aran ja . P rem a tom e i od lije čn ik a se punim p ravom traži potpu no poznavan je suvrem ene m edicine, a to se m ože p ostići isk ljučivo· za jedn ičk im u savršava ­n jem putem b ib liotek e , pred a va n ja i dem onstriran jem bogate kazu istike osječk e boln ice . T o je eto, svrha o ž iv lja v a n ja stručno- me d icinskog izg ra đ iv a n ja u lok a l­nom ogran k u Zbora lije čn ik a Hrva.tske.

Na. p r ije d lo g dr. Čohara izabran je za p r e d s j e ­d n i k a dr. B ran ko M uačević, šef u n u trašn jeg od je la b o ln ice ; za p o t p r e d s j e d n i k a dr. Lazar M argulies, p roče ln ik Z dravstven og odsjek a G N O -a; za t a j ­n i k a . dr. A u gu st N evidal, li je čn ik GN O -a; za b l a ­g a j n i k a dr. M arijana B edenić, li je čn ica D om a nar. zd ra v lja i za z a p i s n i č a r a dr. B ran k o M ilošević , sekundarn i lije čn ik boln ice.

Sastanci se. red ovn o od rža v a ju u jed n o j dvoran i k iru ršk og o d je la C entralne okružne boln ice.

28. IX . od rža o je p red avan je dr.' S tevan M atić, šef u rološk og odjela , o tem i; »P a rcija ln a autonephrecto- m ia kavernozne bubrežne tbc.«

12. X . održao je dr. M atić p red avan je o tem i: »D i­ja gn ostik a i k lin ičk i značaj ozljed a u rogen ita ln og trakta,« P os lije pred a va n ja i d isk u sije prik azao je dr. J ozo B en čev ić sedam s lu ča jeva sa p od ru č ja trau ­m a to lo g ije (ep ifiz io liza dista.lnog o k ra jk a nadlaktice d jeteta , tr i posttraum atska em p ijem a k oljena , ozljed a koljena , kom pl. p relom lu b a n jsk og svoda >s m otornom a fa z ijom i frak tu ra calcaneusa) i dva s lu ča ja iz p a to ­lo g ije žučnog m jehura i žučnih pnteva.

2. X I . održao je p red avan je dr. J u li je B atory , šef g in ek o lošk og od je la , pod n az ivom : »P o g la v lja iz g in e ­k o log ije .« P os lije d isk u sije prikazan je f ilm sa tokom o p era c ije ch olecystectom iae.

15. X I . održao je p red avan je dr. J ozo B en čev ić, šef k iru rškog odjela , o tem i: »S avrem eno k irurško lije če n je želu čanog i duodenalnog č ira (in d ik a cije i vrste op e ­ra tivn ih zahvata).« P os lije pred a va n ja ra zv ila se d is­kusija .

Na sv im sastancim a tretirana su i dru ga p itan ja sta leškog i m ed icin sk og karaktera,, te je dana p r im je ­rice in ic ija t iv a za o rg a n iza c iju tran sfu zije krv i, na­bavku stručn ih časopisa i b ib liotek e , za od ržavan je popularn ih pred a va n ja u predstojećem zdravstvenom tjedn u i t. d.

Za sada su n a ja v ljen a p red avan ja dra M uačevića, dra Šarčev ića , dra Đ e-R ea i dra M erđe.

D r. N e v i d a l

48

Važnije uredbe i odredbe

Vlada Narodne Republike Hrvatske na te­melju 81. 1. Zakona od 4. srpnja 1946. o ovlašte­nju Vlade Narodne -Republike Hrvatske za do­nošenje uredaba za obnovu zemlje i narodne privrede donosi

U B E D B U

o k o t a r s k o j z d r a v s t v e n o j s t a n i c i

OPĆE ODREDBE

Član 1.Cjelokupna zdravstvena zaštita seoskog sta­

novništva radi pružanja terapeutsko-profilak- tičke pomoći te provođenja protivepideiničkili i sanitarnih, mjera među seoskim stanovništvom organizira se i provodi preko Kotarskih zdrav­stvenih stanica.

Na čelu Zdravstvene stanice stoji Glavni li­ječnik.

Član 2.Kotarska zdravstvena stanica je ustanova

kotarskog narodnog odbora i nalazi se na nje­govom budžetu.

Ukoliko na području kotara postoji više zdravstvenih stanica sposobnih za samostalan rad, njegovo se područje dijeli na zdravstvene sektore.

Područje kotara će se isto tako podijeliti na više zdravstvenih sektora, ako se za to ukaže potreba. Odluku o tome donosi Okružni narodni odbor na prijedlog Izvršnog odbora Kotarskog NO-a.

Član 3.Sve zdravstvene ustanove na području ko­

tara, čija je služba namijenjena isključivo sta­novništvu toga kotara odnosno sektora, ulaze u sastav kotarske odnosno sektorske zdravstvene stanice.

Član 4.Ukoliko mije drukčije određeno, sav zdrav­

stveni rad, izuzevši onaj iz toč. a) člana 8. vrši se besplatno. Naplaćivanje rada iz navedene točke vršit će se po postojećim propisima.

Član 5.U svrhu pomoći zdravstvenim stanicama u

organizaciji medicinskog rada i podizanju nje­gove kvalifikacije, okružni narodni odbor (odjel za socijalno staranje i narodno zdravlje) upu­ćivat će u zdravstvene stanice liječnike iz okružne bolnice i ostalih okružnih zdravstvenih ustanova na rad i konzultaciju.

Član 6.Bolnice i ostale okružne, oblasne i zdrav­

stvene ustanove Narodne Republike primat će bolesnike na pregled i liječenje — osim u hit­

nim slučajevima — samo na osnovu uputnice nadležne Zdravstvene stanice. Bolesnici s uput­nicom privatnih liječnika primat će se na lije­čenje samo u hitnim slučajevima.

ZADACI ZDRAVSTVENE STANICE Član 7.

Osnovni zadaci Zdravstvene stanice i njenih odjeljenja jesu: sprečavanje i suzbijanje akut­nih zaraznih bolesti, podizanje higijenskih pri­lika, pnnžanje terapeutsko-profilaktičke pomoći seoskom stanovništvu, smanjivanje pobolijeva- njia među stanovništvom i podizanje zdravstve- no-prosvjetnog znanja stanovništva.

Član 8.Posebni zadaci Kotarske zdravstvene sta­

nice jesu:a) pružanje ambulantne pomoći stanovniš­

tvu i smještavanje bolesnika u bolnicu i uka­zivanje hitne pomoći kod kuće;

b) prijavljivanje zaraznih oboljenja, hospi­talizacija zaraznih bolesnika, vršenja higijen­sko profilaktičkih i protive pidemičkih mjera među stanovništvom u školama i slično;

e) pravovremeno upućivanje bolesnika na trudnih žena i dojenčadi;

d) sprovođenje terapeutskih i sanitarnih mjera kod djece i omladine;

e) pravovremeno upućivanje bolesnika na specijalističko liječenje (u okružne zdravstvene ustanove, sanatorij ume, kupališta i si.) ;

f) vršenje sanitamo-prosvjetnog rada;g) izučavanje higijenskih prilika, obolijeva­

nja i smrtnosti;h) sprovođenje mjera za suzbijanje tuber­

kuloze, malarije, veneričkih bolesti, trahoma i slično ;

i) određivanje privremene radne sposobno­sti članova socijalnog osiguranja, ukoliko se Zdravstvena stanica nalazi u ugovornom odnosu s nadležnim zavodom za socijalno osiguranje;

j) organizacija i razvijanje inicijative sta­novništva u vezi s pitanjima zaštite zdravlja, organiziranje Odbora Crvenog Križa, liga pro­tiv tuberkuloze, zdravstvenih sekcija, zdrav- styenih savjeta, sanitarnih povjerenika, dobro­voljnih bolničarki i sanitarnih lica za vrijeme poljskih radova;

k) organizacija mjera za podizanje kvalifi­kacija srednjeg i nižeg medicinskog osoblja u odjeljenjima Zdravstvene stanice.

TERENSKI RAD

Član 9.Sve osoblje zdravstvene stanice i njezinih

odjeljenja dužno je pored ambulantne i bol­ničke pomoći u sjedištu ustanove, da ostvaruje i rad na terenu.

49

Član 10.Liječnici i srednje medicinsko osoblje vršit

će terenski rad planskim obilaženjem mjesta, ustanova i poduzeća na području Zdravstvene stanice. Plan obilaženja Glavni liječnik izra­đuje mjesečno. U tom planu označit će se lica, cilj i rokove putovanja.

Član 11.Osim redovnog planskog obilaženja terena,

medicinsko osoblje Zdravstvene stanice obavlja izvanredna putovanja u svrbu ukazivanja po­moći kod poroda, kod pojave epidemi jeke za­razne bolesti i u slučalju potrebe hitne pomoći na terenu.

Član 12.Glavni liječnik zdravstvene stanice i ostali

njezini liječnici u dane svog boravka na terenu dužni su prije svega da posjete terape.utsko- profilaktička odjeljenja Zdravstvene, stanice. Tim povodom dužili su davati inicijativu mjes­nim narodnim odborima i narodnim organizaci­jama, da podižu vlastite mjesne ambulante, ob- daništa, radilišta, kupališta i slične ustanove.

Za vrijeme svog putovanja liječnik pregleda bolesnike, vrši kontrolu rada osoblja mjesnih zdravstvenih ustanova, provjerava, da li ono izvršava plan svoga rada, da li pravilno vodi i podnosi izvještaje, a zatim zapisuje svoje pri­mjedbe i naredbe u posebnu knjigu, kako bi prilikom slijedećeg posjeta mogao kontrolirati, izvršavanje svojih naredaba i primjedaba.

0 datumima, rasporedu i redoslijedu po­laska liječnika Zdravstvene stanice na teren obavijestit će kotarski odbor sve mjesne narodne odbore, zadruge i sindikalne organizacije, podu­zeća mašinsko-trakt'orske stanice i radionice, škole i narodne organizacije.

Član 13.U dane boravka medicinskog osoblja na te­

renu u Zdravstvenoj stanici vršit će se dežur­stvo u vrhu ukazivanja hitne pomoći.

SANITARNO — PROTIVEPIDEM IČKI RADČlan 14.

Glavni liječnik Zdravstvene stanice zajedno s nadležnim sanitarnim inspektorom rukovodi provođenjem protivepiđemiekih i sanitarnih mjera na području Zdravstvene stanice.

Član 15.Sanitarne i protivepidemičke mjere na po­

dručju Zdravstvene stanice dužno je da vrši sve njezino medicinsko osoblje.

Član 16.Protivepidemički i sanitarni rad na po­

dručju Zdravstvene stanice provodi se na os­novu okružnog sanitarnog i protivepidemičkog plana.

Član 17.Zdravstvena stanica provodi ove protivepi­

demičke mjere:

a) prijavljivanje i registriranje svih zaraz­nih bolesti i bolesnika s akutno visokom tempe­raturom nerazjašnjene dijagnoze;

b) obavještavanje okružne sanitarno— epi­demiološke stanice o svakom zaraznom obolje­nju (izvoru infekcije) i poduzetim mjerama te slanje izvanrednih izvještaja prema postojećim propisima ;

c) postavljanje rane dijagnoze zaraznih obo­ljenja primjenom odgovarajućih metoda i sred­stava;

d) rad na sprečavanju đaljnog širenja ' za­razne bolesti, pravovremeno smještavanje u bol­nicu zaraznih bolesnika, epidemiološke ankete, asanacija žarišta kao i sprovođenje sistemat­skog nadzora nad onima, koji su bili u kon­taktu sa zaraznim bolesnicima;

e) sanitarnu njegu bolesnika nakon prijave, izvršavanje periodičnih dezinfekcija u slučaju smještavanja u bolnicu ili smrti;

f) vršenje preventivnih cijepljenja protiv boginja, trbušnog tifusa, pjegavca, đizenterije ili slično.

Član 18.Ako na području Zdravstvene stanice sta­

novito zarazno oboljenje (malarija, trahom, ve- nerične bolesti i si.) predstavlja naročitu opas­nost za zdravlje stanovništva, mogu se u sa­stavu Zdravstvene stanice osnovati i posebne specijalne ustanove za njegovo suzbijanje.

Član 19.U slučaju pojave epidemije na području

Zdravstvene stanice Glavni liječnik obavješta­va okružnog epiđemiologa i istodobno provodi potrebne mjere sredstvima Zdravstvene stanice.

Član 20.Zdravstvena stanica u provođenju općih hi­

gijenskih mjera na svome području vrši sani­tarni nadzor:

a) nad sanitarnim prilikama u skladištima živežnih namirnica, menzama, šumskim rado­vima, mašinsko-traktorskim stanicama, zadru­gama, poduzećima, nastambama i prehranom naroda;

b) nad sanitarnim stanjem škola, internata, obdaništa i ostalih dječjih i školskih ustanova;

c) nad snabdijevanjem vodom, izvorima, bu­narima, vodovodima i sprovođenjem mjera za njihovo ispravno stanje;

d) nad normalnim i stalnim radom kupa­lišta.

Član 21.Ukoliko mjesni narodni odbori ili uprave

poduzeća i zadruge ne bi postupili po primjed­bama osoblja Zdravstvene stanice-s obzirom na potrebu poboljšanja sanitarnih prilika, Glavni liječnik Zdravstvene stanice izvijestit će Izvršni odbor Kotarskog NO-a i okružnog sanitarnog inspektora.

AMBULANTNA POMOĆČlan 22.

Glavni liječnik i svi liječnici Zdravstvene stanice vrše ambulantni rad prema rasporedu, koji sastavi Glavni liječnik.

Ambulante Zdravstvene stanice rade u od­ređene dane i sate, o kojima treba da je obavi­ješteno sve stanovništvo na području Zdrav­stvene stanice.

Član 23.Glavni liječnik za vrijeme boravka specija­

liste u Zdravstvenoj stanici iz okružnih zdrav­stvenih ustanova može u svrhu konsultiranja pozivati odgovarajuće bolesnike.

BOLNIČKA POMOĆČlan 24.

Ukoliko Zdravstvena stanica raspolaže bol­ničkim odjeljenjem, treba to odjeljenje u prvom redu iskoristiti za smještaj zaraznih bolesnika za pomoć kod poroda, za hitnu pomoć i za pri­hvaćanje bolesnika do upućivanja u okružnu bolnicu.

Član 25.Zdravstvene stanice bez bolničkog odjelje­

nja ili s nedovoljno bolničkih kreveta upućuju svoje bolesnike u zdravstvene stanice s bolnič­kim odjeljenjem, u okružnu bolnicu ili bolnice i druge ustanove Narodne Republike prema ras­poredu utvrđenom od Ministarstva narodnog zdravlja.

POMOĆ KOD PORODA, ZAŠTITA TRUDNIH ŽENA I DOJENČADI

Član 26.Zdravstvena stanica pruža pomoć porodilja-

ma kod kuće ili u svom rodilištu.Član 27.

Pomoć porodiljama kod kuće pružaju:a) babice Zdravstvene stanice;b) babice akušerskih punktova na području

Zdravstvene stanice,c) liječnici Zdravstvene stanice, ako ih po­

zove babica.

Član 28.Zdravstvena stanica vrši među trudnim že­

nama i majkama zdravstveno-prosvjetni i sa­vjetodavni rad.

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA DJECE I OMLADINE

Član 29.Odjeljenja i suradnici Zdravstvene stanice,

pored ambulantne pomoći djeci i mladeži, vrše i ovaj rad:

a) cijepljenje učenika i njihov periodički medicinski pregled;

b) medicinsko odabiranje djece i omladine za fizkulturu, dječja oporavilišta i logore;

c) sanitarni nadzor nad fizkulturnim objek­tima i igralištima.

HITNA POMOĆ I POMOĆ KOD KUĆEČlan 30.

Liječnici i srednje medicinsko osoblje Zdravstvene stanice pružaju hitnu pomoć u slu­čajevima koji traže neođložnu intervenciju (ne­sretni slučajevi, krvarenja kod patoloških poro­da i si.).

Član 31.U svrhu pomoći kod kuće na teren polazi

dežurni liječnik ili po njego\mm nalogu netko od srednjeg međ.icinskog osoblja, koji u slučaju stvarne potrebe poziva liječnika Zdravstvene stanice.

ZDRAVSTVENO-PROSVJETNI RADČlan 32.

Sve medicinsko osoblje Zdravstvene stanice dužno je u svom radu neprestano sprovoditi Zdravstveno-prosvjetni rad. Zdravstveno-pro- svjetnim radom rukovodi Glavni liječnik Zdrav­stvene stanice.

Zdravstveno-prosvjetni rad treba da se vrši prema jedinstvenom planu u tijesnoj vezi s na­rodnim, društvenim i političkim organizaci­jama.

Osnovni zadaci zdravstveno-prosvjetnog ra­da Zdravstvene stanice jesu:

a) propaganda mjera za zaštitu i unapre­đenje zdravlja matera i djece te suzbijanje po- bolijevanja i smrtnosti djece;

b) propaganda sanitarno-higijenskih i pro- tivepidemičkih mjera;

c) zdravstveno kulturni rad među učeni­cima, nastavnicima, šegrtima, fizkulturnicima i slično;

d) zdravstveno odgojni rad među bolesni­cima u cilju sticanja najvažnijeg znanja, da bi se pomogla maksimalna efektivnost liječenja;

e) mobilizacija narodnih snaga za sprovo- đenje zdravstvenih mjera po mjestima (kopanje nužnika, izgradnju kupališta i suhih komora, kopanje bunara, uređivanje izvora, sanitarno uređivanje nastambi i naselja, izgradnja zdrav­stvenih domova i slično).

Član 33.Ova Uredba stupa na snagu danom objav­

ljenja u Narodnim novinama.

Broj: 9009-46Zagreb, dne 16. kolovoza 1946.

Za predsjednika vlade Potpredsjednik vlade

Narodne Republike Hrvatske: F r a n j o G a z i , s . r .

Ministar narodnog zdravlja:K o h a r o v i ć d r . A l e k s a n d a r , s . r .

öl

U svrhu evidencije rada zdravstvenih ustanova i rada medicinskog osoblja, kao i stalnog provjeravanja zdravstvenog stanja na­roda u NRH ministar narodnog zdravlja NRH propisuje

U p u t s t v o

о evidenciji rada zdravstvenih ustanova i medicinskog osoblja

1 . sve državne, javne i privatne zdravstvene ustanove, bolnice, lječilišta, sanatoriji, zdrav­stvene stanice, zdravstvene ustanove socijal­nog osiguranja, privatni liječnici, kao i den­tisti zubari, registrirat će svoj rad na formu- larima, određenim ovim Uputstvom, i podnosit će izvještaje u rokovima i na način, propisan ovim Uputstvom;

2. sve bolnice, opće ili specijalne, sanato­riji, lječilišta kao i bolnička odjeljenja zdrav­stvenih stanica ili stacionari dispanzera, regi­strirat će svoj rad svakodnevno na formularu »Dnevnik rada bolnice« (obrazac Bi odobren od DSU br. 11754 od 5. studenoga 1946);

prijepis »Dnevnika rada« za završeni mje­sec dana uprava bolnice (sanatorija, zdravstve­ne stanice, dispanzera) već prvog dana slijede­ćeg mjeseca dostavit će oblasnom, okružnom gradskom narodnom odboru, Ministarstvu na­rodnog zdravlja (statistički odsjek) i nadležnoj filijali Središnjeg zavoda za socijalno osigu­ranje;

3. sve ustanove na teritoriju NRH, koje vrše ambulantni rad kao zdravstvene stanice, gradske poliklinike, ambulatoriji i poliklinike socijalnog osiguranja, kao i svi liječnici, koji vrše privatnu praksu, registrirat će svoj rad svakodnevno na formularu »Dnevnik ambu­lantnog rada« (obrazac Ai, odobren od DSU br. 11754 od 5. studenoga 1947);

pi'ijepis »Dnevnika ambulantnog rada« za protekli mjesec dostavljat će navedene usta­nove i lica već prvog dana u slijedećem mje­secu oblasnim, okružnim, - gradskim, narodnim odborima (odjeljenje — odsjek za narodno zdravlje i socijalno staranje), Ministarstvu na­

rodnog zdravlja NRH (statističkom odsjeku) i nadležnoj filijali Središnjeg zavoda za soci­jalno osiguranje; privatni liječnici ne šalju iz­vještaje filijali Središnjeg zavoda za socijalno osiguranje, nego nadležnoj kotarskoj zdrav­stvenoj stanici i Ministarstvu narodnog zdrav­lja (statistički odsjek);

4. u cilju jedinstvene, dokumentacije rada i nalaza, sve ustanove i lica koja vrše ambula- torne preglede bolesnika, uključivši i ambu­lante socijalnog osiguranja i privatne liječničke ordinacije, dužne su da stvore i vode kartoteku bolesnika na osnovu formulera »Bolesnički list« (obrazac В2) ; na ovom formularu upisuje se obavezno, svaki pregled ili intervencija bez razlike, da li je obavljena u ambulanti, pri­vatnoj ordinaciji ili kod kuće bolesnika;

5. zubne ambulante u općim' zdravstvenim ustanovama, u ustanovama socijalnog osigura­nja i privatne zubarske ordinacije, svakodnev­no će registrirati svoj rad na formularu »Dnevnik rada zubne ambulante«, a podnosit će izvještaje kao i anibulatorne ustanove pod točkom 3. ovog Uputstva;

za dokumentaciju nalaza i rada kod poje­dinih bolesnika vodit će se kartoteka na isti način kao i u ustanovama pod t. 4, a po formularu »Zubna karta«;

6. upravnici ustanova ili privatni liječnici, koji ne budu na vrijeme podnosili izvještaje, ili budu davali i unosili neistinite i netačne po­datke, odgovarat će po Zakonu;

7. odjeljenja — odsjeci za socijalno stara­nje i narodno zdravlje narodnih odbora, dužna su provedbu ovog Uputstva obezbijediti i stalno kontrolirati.

Izvještaj za mjesec siječanj 1947. rekon- struirat će se od 1. siječnja 1947 po formula­rium ovög Uputstva.Broj: 342-1947.

Zagreb, 1. siječnja 1947.

Ministar narodnog zdravlja: Dr. A. K o h a r o v i ć s. r.

M inistarstvo n a rod n og zd ravlja N. R ._ Okružui (ob lasn i i N. 0 .

K ota rsk i N. O. _ U stan ova

O brazac A l

Dnevnik ambulantnog rada O dobren o D. S. U. Br. 11754 od 5 .-X I-1946.

za m jesec 19 god .

Dan

u m

jese

cuV rsta an L iječn ik

lb u larte V rsta an L iječn ik

lbulanto V rsta an L iječn ik

ibulante

Bro

j st

varn

ih

radn

ih

sati

li

ječn

ika

Bro

j po

sjet

a ko

d li

ječn

ika

.

Bro

j up

ućen

ih

u bo

lnic

u

Broj

li

ječn

ikov

ih

posj

eta

bole

sni­

cima

kod

kuće

Broj

st

varn

ih

radn

ih

sati

li

ječn

ika

Bro

j po

sjet

a ko

d li

ječn

ika

Bro

j up

ućen

ih

u bo

luic

u

Bro

j li

ječn

ikov

ih

posj

eta

bole

sni­

cima

kod

kuće

Bro

j st

varn

ih

radn

ih

sati

li

ječn

ika

Bro

j po

sjet

a ko

d li

ječn

ika

Bro

j up

ućen

ih

u bo

lnic

u

Bro

j li

ječn

ikov

ih

posj

eta

bole

sni­

cima

kod

kuće

1

2 N '

3 * .4

5

do 15 ‘P rv a strana V e lič in a 31 X 39 .5

Dan

u m

jese

cu

V rsta am L iječn ik

bulante V rsta an L iječn ik

ibulante V rsta an L iječn ik

ibulante

Broj

st

varn

ih

radn

ih

sati

li

ječu

ika

Broj

po

sjet

a ko

d li

ječn

ika

Bro

j up

ućen

ih

u ho

lnic

u

I

Bro

j li

ječn

ikov

ih

posj

eta

bole

sni­

cima

kod

kuće

Bro

j st

varn

ih

radn

ih

sati

li

ječn

ika

Bro

j po

sjet

a ko

d li

ječn

ika

Broj

up

ućeu

ih

u bo

lnic

u

Bro

j li

ječn

ikov

ih

posj

eta

bole

sni­

cima

kod

kuće

Broj

st

varn

ih

radn

ih

sati

li

ječn

ika

Broj

po

sjet

a ko

d li

ječn

ika

Broj

up

ućen

ih

u bo

lnic

u

Bro

i li

ječn

ikov

ih

posj

eta

bole

sni­

cima

kod

kuće

.

16

17

18

19

20 -

21

22

23 -do 31

D ru ga strana obrasca A 1

M IN IS T A R S T V O N A R O D N O G Z D R A V L J A N R ..O krug ( o b l a s t ) K o t a r U sta n ov a

D N E V N I K O brazac B x od obren o D S U B r. 11754 o d 5-X I-1946.

ZA MJESEC 19- GODINE

NARODNA REPUBLIKA HRVATSKAM IN IS T A R S T V O N A R O D N O G Z D R A V L J A

Oblast, okrug . Ustanova

Obrazac B 2

Slovo Godina.. B r o j

Prezime i imeB o l e s n i č k i l i s t

očevo imem aterino ime adresa m jesto r o d. s p o l z a n im a n je zaposlen-a

bračno stanje_

P r e b o l i o : ospiee, hripavac, d ifterija, šarlah, druge bolesti :

C ijepljenje : protivkada

Datum N a l a z (dijagnoza) Terapija

Prva strana V eličin a 82.5X17.5

Datum 1 N a l a z (dijagnoza) Terapija

Druga strana obrasca B 2

NARODNA REPU BLIK A HRVATSKA Obrazac Z 2M IN IS T A R S T V O N A R O D N O G Z D R A V L J A O blast, o k ru g

Ustanova Z u b n a k a r t a

Prezime i im e očevo im e a d r e s a : m jesto r o đ e n ja s p o l . z a n im a n je za p os len -a

Slika tra jnog zubala | | Slika m liječn og zubala

Datum Broj L i j e č e n j e Duguje P otražuje

'

Prva strana V eličin a 32.5X17.5

Datum Broj L i j e č e n j e Duguje Potražuje11

'

Druga strana obrasca Z 2

Выводы — Summaries — Résumés

55

Др. C. С з а б о :

Проводение рождения при положении задом

Вследствии новейших взглядов на механизм и прове­дение рождения в положении задом, автор дает обзор искусством выработанных способов проведения рождения задом, которые уже »течение 12 лет практикуются на Гинекологической клинике в Загребе. Недавно Bracht описал новый механизм и проведение рождения в поло­жении задом, т. называемой внешней ручной помощи. Другие европейские, авторы облегчают такое рождение глубоким наркозом, Кристеллеровым ухватом, ранним подвязываньем пупка, инекциями caramina и т. д.. Боль­шинство же американских авторов перешло от консер­вативного способа проведения рождения в положении задом к более активному — операционному, полагаясь на рентгенологический нахождения и измерение головы ребенка. Между остальными уже знакомыми этиологиями о происхождении этого положения упоминается вытянутое положение плода и этуи — Teopnja Баумма. Механизм рождения по Брахту (Bracht) бивает выражен только у определеннога числа рождений: при обыкновенном поло­жении задом, тазе в хорошем состоянии, у много раз родивших, хороших родах и неособенно большом ребенке. Самый способ ъакого рождения уже описывает Бумм и Селлхайм, а проводит сто Е. Мартин. Измерение вели­чины ребенка с помощью рентгена, особенно его головы, очень неопределенно и не может быть одним только осно­ванием- для активной терапии (S. с.)

На 22.265 рождений, отнявши недоносков из-под 2000 гримов, было 880 положений задом — 3,95% или 18,9% детей от 2000— 2600/48 и 81,2% доношеных детей. Общая смертельность 17,05%, или 32,5°/о для недоносков и 13,45% для доношеных детей. Редуциранная смертельность 7,05°/о или 9% и 6,6%. Рождение задом, исключая осложнения, на пр, узкий таз, осунотое ложе, эклампсия итд., произ­водится консервативным вагинальным путем. Спонтаных рождений случилось 5,1%, главным образом у много раз родивших, недоносков и мертвых детей. Здесь абсолют­ная сметельность · 82,2%, а редуциранная для доношеных детей 6,67%. Самое большее число рождалось с приме­нением ручной помощи (84,2% с 9,6% или 5,5% смер­тельных случаев) 4,9% для доношеных детей.4 способ внешней ручной помощи Брахта не имел смертельности. В тех случаях, когда этот способ не мог быть применен, переходило на оказывание обыкновенной ручной помощи. Половинныя экстракции и экстракции (5,1% и 3,6%) при строгой индикации в интересе ребенка имеют смер­тельность от 57,8% и 46,8% (обыкновенная смертельность 24,4 и 28,1%). В некоторых случаях была применена и экстракция по Делмасу, а в одном случае symphysiotomia. Промежность принципиально надсекается у первый раз рождающих или в случае, когда ребенок большой. Цар­ский разрез был применен главным образом при узком тазе и у старых первый раз в родах особ в 1,9% случая, без смертельности для детей. Смертельность у женщин, всего 1 случай 0,11%, от пнеумонии после эклампсии. Причина смерти детей, а здесь засчитаны не только мер­творожденные дети, но и умершие после рождения, в большинстве случаев от интракраниального излияния крови. Это интракраниальное кровоизлияние, больше от 50% всех смертельных случаев, причина смерти доноше­ных родившихся живыми детей. Затем причина смерти asfiksia, mors intrauterina, выпавший пупок, уродливость lues итд. В результате советуется консервативное прове­дение рождения при положении задом. В 90% всех слу­чаев этим способом проводится рождение при положении задом оказыванием только небольшой помощи. Внешняя ручная помощь Брахта занимает преимущественное поло­жение в тех случаях когда легко проводится. Если у ста* рых первый раз в родах особ таз лишь в малой степени узок, ребенок в вытянутом положении, а зад находится высоко над входом в таз и ребенок и ири хороших родах не ждет в таз, советуется в интересу ребенка кесарево Сечение.

(Из Университетской Гинекологической клиники в Загребе. Заведывоющий проф. др. Ф. Цурст.)

Б р а н к о О б е р х о ф е р :

Кардиоспазм и его оперативное лечение

Автор описывает шесть случаев кардиоспазма, из них пять болных были оперированы по Геллеру (Heller), в шестом'же случае, осложненном язвой желудка, насту­пило выздоровление после операции Billroth II (резекция желудка).

Ни в одном из этих случаев не было найдено ни­каких изменений в пищеводе. Абдоминальная часть пи­щевода была· нормальной длины и ширины ; стенки обычной толщины даже на местах расширения. Нигде не было видно изменений мускулатуры в смысле гипер­трофии. Невозможно было найти место, которое-бы со­ответствовало сфинктеру, а особенно гипертрофирован­ному ефинктеру. После операций все больные были повторно на рентгеновском исследовании, причем заме­чено значительное улучшение, повышение мускульного тонуса и лучшая проходимость кардии. В первые дни после операции значительно улучшилась и перистальтика пищевода, исчезли субъективные болезненные ощущения, следов контрастной массы почти нельзя стало обнару­жить. Говорить об этих больных, как о случаях настоя­щего кардиоспазма, неправильно, т. к. фактического с п а з м а здесь не было.

Гипертрофический сфинктер, образование или поя­вление которого нужно было-бы ожидать, если бы спа- зам был причиной болезни, не был обнаружен ни у одного из этих шести больн?лх. Автор думает, что здесь лучше подошло-бы название achalasia. Это название, правда, мало объясняет причину болезни, но говорит о »закрытой кардии«, что является последствием изменений в рефлексе открытия кардии. Но так как это заболевание чаще всего называют все таки кардиослазам, то автор и дальше придерживается этого названия.

Принимая во внимание новые экспериментальные ра̂ · боты и успешное лечение кардиоспазма-симпатикотомией по Knight-y (операцию по Heller-у можно также отнести сюда), можно заключить, что причиной кардиоспазма, являются изменения в вегетативной нервнной системе, а как следствие этих изменений — доминирующее действие еимпатикуса. Achalasia — является результатом этого изменения.

По существу Мегаколон и Мегацистис — теже за­болевания, так как эти органы по строению и по функ­циям похожи друг на друга, а также одинаковы и по эмбрионалньному развитию. Разница только в том, что болезненные манифестации локализуются или в желудке и кишечнике, или в мочевом пузыре. И в этих случаях, эксперименты и успешное лечение симпатикотомией ука­зывают на изменения в вегетативной нервной системе е преобладающим действием еимпатикуса.

Операцию по Heller-у, в настоящее время, по мне­нию многих ученых, можно считать также симпатикото­мией, так как мобилизацией пищевода и кнцизией мы­шечного слоя, волокна еимпатикуса оказываются частично перерезанными, а частично порванными.

Выздоровление больного после резекции желудка по Billroth-y II автор объясняет следующим образом: ре­зекция была сделана очень высоко, под самой кардией, поэтому были перерезаны а. и в. (артерия и вена1) gastrica sin. Значит, опять таки, была сделана в своем роде сим- патикотомия. Кардиоспазам, и в этом случае, не является последствием язвы желудка, как раньше предполагалось, вследствие частой комбинации этих двух заболеваний. У этого больного кардиослазам почти на 20 лет опередил язву желудка. Возможно и то, что эти два разных забо­левания вызваны одной и той-же причиной. Автор не может согласиться с тем, что улучшение тонуса муску­латуры, наступившее после операции, появилось только механически. Мало вероятно, что-бы мускулы, которые, вследствие большого напряжения и утомления, потеряли способность контракции, могли-бы оправиться с такой быстротой.

Автор утверждает, что вопрос кардиоспазма — весьма сложный вопрос, и думает, что сжмпатжкус, действие ко­торого становится преобладающим в связи с изменениями

5 6

в вегетативной нервной системе, является причиной не только пертурбации рефлекса открытия кардии, а и атонии мускулатуры.

(Из Хирургической клиники медицинского факуль­тета в Загребе. Заведывающий проф. др. Юлив Буди, савлевиг)

Rranko O b e r h o f e r М. D.

C A R D IO S P A S M A N D IT S SU R G IC A L T R E A T M E N T

The author describes six cases of cardiospasm which five were treated by operation using Heller’s method, and in one th e . healing was effected by resection of the stomch because of the nicer of stomach after Billroth II. In neither of all these cases any visible changes have been found. The abdominal part of the oesophagus was of normal calibre and the side of usual thickness even in the dilated.,part, but nowhere any signs of muscular hypertrophy. The spot which should correspond to some sphincter was impossible to be found, aiiidl particularly not the spot, which had to correspond to a hypertrophic sphincter.

X -ra y control of cases after the operation has shown a much better passage of the cardia, an evi­dently better tonus of muscles since the first day after the operation, and a livlier peristaltic. The subjective difficulties vanished. Almost no barium awallow has been left.

The cases are showing clear that in case of cardio­spasm there is never in question cardiospasm at all, for the hypertrophic sphincter was not to be found on any spot wich should appear if the spasm had to he responsible for the condition on the cardia. The author considers the expression achalasia more suitable. In fact, this expression does not explain etiological mo­ments of the very suffering, but it speaks at least about closed cardia as a result of the reflex pertur­bation of the opening of cardia. He kept on to call it cardiospasm hut only for the reason this suffering has generally used to be named so.

On behalf of more recent experimental works an·] good results of the cardiospasm treatment by sympa­thectomy after Knight (in the utmost line Heller’s operation could be addled to this also) one m ay conclu­de that the very existence of cardiospasm is based on the disturbance of equilibrium of function of the vege­tativ nervous system in which the sympathicus plays the dominant part. The achalasia is consequently only the final result of that perturbation.

There is a similar situation with megacolon and megacystis, for in question ai'e org'ans similar in con­stitution and function but equal in their embryonic development and therefore it is not difficult to deduce that in all these cases there is always the same disease with sick manifestations on every singl part of the gastrointestinal tract or bladder. And there also expe­riment. and success’s of the operative treatment by sympathectomy indicate to the- perturbation in the ve­getativ nervous system in which the sympathicus is playing the dominant part again.

Many authors are of the opinion that Heller’s ope­ration are to-day to he considered as sympathectomy, too, because by mobilisation of the oesophagus and by incision of the muscular stratum the sympathetic fi­bers become partly cut and pai’tly torn.

The healing oecured after the resection of stomach by method of Billroth II the author explains in a si­milar way. The resection has reached very high as far as under the very cardia so that it ought to be resected the artery and the left gastric vein. B y this a sort of a sympathectomy has been performed once more. The cardiospasm is in this case nowise the consequence of the nicer of stomach — as it was usually believed just for the frequent combination of these two sufferings — while tlie cardiospasm had grown nearly' 20 years ear- liei- than tlie ulcer of ' stomach. Maybe the same cause has led to these two different sufferings.

The author reject that the recovery of the tonus of musclés after operation is to he explained in an abso­

lutely mechanical way, because it is not possible that one muscle which has lost its capacity of contraction on account of a great fatigue could restore so quickly if ever. He is affirm ing that the problem of the car­diospasm is by far complexer and he thinks that the sympathicus which predominates in the perturhated equilibrium does not lead only to the perturbation of the reflex of opening of the cardia but at the same time to the atony of muscles.

(F rom the S u rg ica l C lin ic in Zagreb . D ir.: P ro f. dr. J . B u disa v lje v ić )

М. К н е ж е в и ч :

Carcinoma loco gastroenterostomiae

Автор описывает два случая рака желудка на месте гастро-ентеростомии.

В первом случае говорится о 70-ги летнем мущине, которому, вследствие двух круглых язв 12-ти перстной кишки, с последующей гастро-ею ностомией. Больной пре­красно перенес операцию и 7 лет чувствовал себя хорош о. За весьма короткое время до смерти, больной снова за­болел и умер от рака желудка. На вскрытии в желудке, на месте бывшей гастро-еюно-стомии, была установлена изъязвленная раковая, величиной с куриное яцо, опухоль, а в остальной части слизистой оболочки желудка, а о со ­бенно вокруг желудочно-кишечного анастомоза, найдены сильнне явления хронического воспаления. На слизистой оболочке тощей кишки, вблизи от анастомоза, найдены две малых опухоли, величиной с горошину — аденомиома и кавернома. К ром е этого, найдено раковое метастати­ческое поражение позвонка, вызвавшее давление па спинной мозг, вследствие чего и произошла смерть.

Принимая во внимание, что резекция желудка была произведена вследствие круглых язв 12-тииерстной кишки, не обнаруживших никакой злокачественности, невероят­ности происхождения рака из рубца анастомоза, отсут­ствие каких либо клинических и гистологических данных о раковой язве анастомоза, равно как и отеуствие на то литерарных данных, автор находит, что в данном случае имеется на лицо первичный рак желудочно-кишечного анастомоза·. Последний, по мнению автора, произошел от неправильности эмбрионального развития, в связи с силь­ным хроническим воспалением слизистой оболочки ’ ж е­лудка и в особенности вокруг анастомоза, за что говорит еще и наличие на слизистой оболочке тощ ей кишки га_ мартомы (каверномы) и хористомы (аденомномы).

Другой случай первичного рака был на месте же- лудочно-12-тнперстного анастомоза, распространившегося на печень и гастро-еюнальный анастомоз. Э тот случай принадлежал 70-ти летнему мущине, котором у 28 лет тому назад была произведена резекция части желудка и 12- типерстной кишки, вследствие неизвестной причины. М е­тастазов в данном случае не было. Смерть наступила от кахексии.

Принимая во внимание весьма продолжительный срок от времени операции до развития рака, автор находит, что здесь не мож ет быть речи о вторичном новообразо­вании, а только о типичном раке желудочно-12-типерст- ного анастомоза.

В заключение автор подчеркивает больш ую редкость раков желудочно-кишечных анастомозов, а также и ред­кость каверном тонкого отдела кишечника.

(Из Патологического института медицинского фа- культета в Загребе. Заведывающий проф. др. С. Салтыков)

Staša D i m i t r i j e v ć . D.

A C A SE OF L IV E R M U L T IP L E A B SC E SE S

The ease of a 3 years old boy is described, in whose liver multiple abseeses were produced, owing to the breach, of ascaridas into the gall-canals, and the consequence of it was a mattery peritonitis with exitus letalis.

(F rom the P a ed ia tr ic C lin ic in Z agreb . D ir .: P ro f. dr. E . M ayerh ofer)

57

Dr. Bruno M a r k :

A PRO PO S D ’UN CA S D ’O S T H É O P A T H IE F IB R E U S E G É N É R A L IS É E R E C K L IN G H A U S E N

Présentation d’un malade atteint d’osthéopathie fi­breuse généralisée Recklinghausen chez un agriculteur de 31 ans, entré à l’hôpital à cause d’une fracture suscondylienne de l’humérus droit. L ’ostéose n’a donné lieu à des symptômes cliniques si ce n’est qu’a des sen­sations vaques des malaises. Elle ne s’est rélevé que lorš de l’examen radiologique pratiqué à 1’ occasion de la fracture mentionnée.

L ’examen radiologique du squelette: On note de l ’ostéoporose du crâne, de la colonne vertébrale (fig. 2<0, des os du tronc (fig. 2a), du bassin et des extrémités supérieurs (fig. la—b—c). Notamment sont atteints le crâne, les humémis (fig. Да—b) le radius droit (fig. le) et la colonne lombaire (fig. 2e). A u niveau des humérus et du radius droit la structure est modifiée: aspectamorphe sans lamelles ou aspect à petits rayons de miel (fig. la—b—c). Les .2 tiers inférieurs des diaphyses bumérales soufflées et à corticale amincie présentent en plus des grosses lacunes cystiques cloisonnées. Des modifications analogues on trouve au radius droit. De plus petits foyers 1 acuno-eystiques se trouvent à la diaphyse du le métacarpien droit .(fig. 2b), aux extré­mités vertébrales des côtes soufflées (fig. 2a), aux parties postériures des corps vertébraux et quelques uns aiuix têtes fémorales. Le trait oblique de fracture suscondilienne de. l ’humérus droit avec une certaine dislocation en largeur des fragments est entouré d’un cal abondant (fig. la). Dans la cavité pelvienne on trouve au voisinage des articulations sacro-iliaques des taches opaques que l ’aut. attache aux ganglions lym ­phatiques calcifiés.

L ’examen laboratoire: Il existe une hypercalcémie manifeste de 17 mg °/o, une légère diminution du taux de phosphore à 3,56 mg °/o, l’azote sanguin avec 20 mg °/o est normal. De plus existe — il une hypercalcarurie nette de 241,1 mg dans les 24 heures. La recherche dans l ’urine du corps protéique de Bence-Jones a été né­gative.

En présence d’un diagnostic positif il a été prati­qué une extirpation d’un nodule parathyroidien (fig. 3) dont l ’examen microscopique a montré la constitution du tissu , glandulaire et graissese.

Le malade a quitté l ’hôpital avec la fracture conso­lidée et avec l ’amélioration de son état d’ostéose géné­ralisé. La preuve en fut donnée par l ’examen labora­toire pratiqué avant la sortie ayant montré une chute indiscutable du taux de la chaux dans le sang à 14,8 mg %.

(De l ’ Inst. centr. de radiol. de l ’H ôp. de R ebro à Z agreb . C h ef: docteur S. K adrn ka)

H. Л ю ш т и н а - И в а н ч и ч :

Ulcus rodens

Дело идёт о садовнике 55 лет, больном уж е 6 месяцев ulcus rodens на роговой оболочке. Болезнь началась с во­спаления глаза, который не реагировал на местное ле­

чение. Последующая терапия, давшая положительный результат, состояла в прижигании по методу Васели с пластиком конъюктивы. Э ф ф ект лечения был следу­ю щ ий: эпителизация роговой оболочки, улучшение зре­ния с 2/60, при поступлении больного в больницу, на 6/36, при его выходе, и прекращение болей.

В начале статьи описана история болезни, а, затем, идет применение консервативных и оперативных методов лечения.

Помянутый случай мог бы служить дополнением при возникновении ulcus rodensa на роговой оболочке и ре­комендацией для оперативного метода лечения.

(Из офталмогигеской клиники медицинского факуль­тета в Загребе. Заведывающий проф. др. А. Ботери)

N. L j u š t i a-Iv a n č i ć M. D.

ULCUS RO D EN S C O R N E A E

It is the ease of a 55 years old gardener who is suffering for the last six month from the ulcus rodens corneae. The disease started as an inflammation of the eye and did not improve under local treatment.

The treatement was carried out by cauterisation according to W esselly by means of oonjunctiv plastic. The result was as follows. Epitelization of the cornea, improvement of the eyesight from 2/GO at the begin­ning to 6/36 at the end of the treatment, and the disappearance of pain.

The above is the history of the case and the des­cription of conservative and operative metods of tre­atment. The above case would indicate the commence­ment of the ulcus rodens in the episclera and would ser­ve as a recommendation for the operative way of treatment.

(F rom the E ye C lin ic in Zagreb . D ir .: prof. dr. A . B otteri)

М. Г а в р и л о в и ч :

Окрашивание бацилов туберкулеза метилен-виолетом

Цз за1 недостатка карболфуксина, препараты были окрашены метилен-виолетом. Для контрастной окраски взят концентрированный водяной раствор пикриновой кислоты. Способ окрашивания точно та к ой ж е как и старый метод Циль-Нильзена.

Препараты, окрашенные по этому методу, дают боль­шой контраст между темносиним бациллом туберкулеза и светло-желтой основой.

Из прилагаемой таблицы видно, что позитивность препарата, окрашенного этим способом , большая, нежели по ЦильНильзену. Препараты, окрашенные по этому методу, дают чаще позитивные, результаты, чем окра­шенные способом Циль-Нельзона.

(Из Антитуберкулезного диспанзера в Мостаре)

LIJEČN IČKI V JE SN IK dobivaju članovi Zbora liječnika Hrvatske besplatno. — Rukopisi i svi dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o L i j e č n i č k o g V j e s n i k a Z a g r e b , Š u b i ć e v a 9, telefon 85-79. — Članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke šalju se Zboru liječnika Hrvatske, Zagreb, Šubićeva ul. 9. Broj ček. računa poetv štediomee 33.362, Zagreb: — R a d i r e d o v i t o g d o s t av l j a n j a l i s t a m o l i m a d a n a m

se o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a .Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika Hrvatske u Zagrebu. — Odgovorni urednik: Dr. Zlatko S u p e k , Zagreb.

Svibovac 4. — Tisak C. Albrecht, Zagreb, Radićeva ul. 26.

Upute saradnicimaRadi pomanjkanja novčanih sredstava i papira izdavanje

i štampa Liječničkog Vjesnika je zasada još dosta otešćana. Zato uredništvo upućuje suradnicima poziv, da svoje radove koncipiraju u što kraćoj mogućoj formi. Rukopisi neku budu što kraći. Treba izbjegavati duge predgovore, opširno iznošenje povijesti bolesti (na pr. isticanje negativnih ili normalnih nalaza) i nepotrebna razlaganja literature. Teme moraju biti u prvom redu od općeg interesa, napose za praktičnu medicinu. Sasvim specijalističke arhivske radove Liječnički Vjesnik prima samo izuzetno.

Rukopisi moraju biti čitljivo pisani mašinom, ali uvijek samo na jednoj strani papira. Redovi moraju biti razmaknuti, a sa strane treba ostaviti slobodan prostor od cca. 3 cm. Sve to vrijedi i za referate i zapisnike sastanaka.

Broj slika neka se svede na minimum. Uredništvo ima pravo odlučiti dali će i koliko će slika tiskati. Ako broj slika prelazi prostorne i novčane mogućnosti lista, autor nosi jedan dio troškova za izradbu klišeja.

Svakom rukopisu treba priložiti kratak sadržaj na hrvat­

skom jeziku i na jednom od ova tri svjetska jezika : ruski, engleski, francuski.

Liječnički Vjesnik iznosi samo takve radove koji još nigdje nisu bili objelodanjeni.

Svaki autor imade pravo na 50 posebnih otisaka svoga članka besplatno. Za otiske koje autor zahtijeva preko ovog broja zaračunava mu uprava troškove. Na rukopisu i na korek­turi treba uvijek označiti poželjni broj posebnih otisaka.

Svi rukopisi i dopisi šalju se uredništvu Liječničkog vjes­nika, Zagreb, Šubićeva ul. 9, telefon 85-79.