L’HTA en patiue - BIENVENUE SUR LE SITE DE … · 2016-11-15 · L’HTA en patiue 20/04/2015 DR...
-
Upload
truongtram -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of L’HTA en patiue - BIENVENUE SUR LE SITE DE … · 2016-11-15 · L’HTA en patiue 20/04/2015 DR...
L’HTA en pratique
20/04/2015 2 DR DOMEREGO
WND
JOUR 1 Matin : La prise en charge de l’HTA : ou en sommes nous et
comment s’y retrouver pour une prise en charge organisée optimale de
nos patients ?
HTA et jeunes médecins (micro-trottoir)
Echange rapide autour d’un cas clinique standard : nos reflexes ont ils
changé ?
Les « reco»: oui, mais lesquelles ?
Auto mesure , éducation et observance : comment faire ?
La stratégie thérapeutique et de suivi : quand et comment ?
Questions réponses
20/04/2015 4 DR DOMEREGO
WND
Petit cas clinique courant
Mr Y 82 ans 78 kgs pour 1m72 Dyspnée et céphalées depuis quelques semaines A fumé 3O ans stop 25 ans
Bon état général vient consulter et tension artérielle au cabinet 162/93
Que faites vous?
L’hypertension artérielle (HTA) est la première maladie chronique dans le monde. 7 à 8 millions de décès dans le monde en 2011. En France on estime à douze millions le nombre de patients traités pour HTA. 20 % des hypertendus connus ne sont pas traités 50 % des hypertendus traités ne sont pas contrôlés 2010 (amélioration 2004 à 2007 et plateau ) OBJECTIF 2015 : 70% Impact des recommandations insuffisant dans la population générale
20/04/2015 6 DR DOMEREGO
WND Etat des lieux
HTA: nouvelles « reco »
HAS ? Société Française d’HTA? JNC 8 ? Comment s’y retrouver
20/04/2015 DR DOMEREGO 7
PRISE EN CHARGE DE
L’HYPERTENSION ARTéRIELLE
DE L’ADULTE
Jacques Blacher, Jean-Michel Halimi, Olivier Hanon, Jean-Jacques Mourad,
Atul Pathak, Bruno Schnebert, Xavier Girerd
au nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle.
Quoi de neuf 2013 • Moyens appropriés pour le diagnostic d’HTA
– Mesures en dehors du cabinet médical
– Auto-mesure et MAPA : complémentaires
• Détermination des valeurs cibles :
– une cible unique PA < 140 < 90 mmhg pour tous les patients
– sauf Sujet > 80 ans = PAS < 150 mmhg et diabétiques = PAD < 85 mmhg
• La prise en compte des caractéristiques du patient HTA
• Le traitement médicamenteux et instrumental
• L’évaluation du risque CV global : graduation de en 4 catégories de risque
20/04/2015 DR DOMEREGO 8
Guidelines ESH/ESC 2013
LES RENDEZ-VOUS DE L’HYPERTENDU Découverte d’une HTA
20/04/2015 DR DOMEREGO 9
AVANT DE DEBUTER LE TRAITEMENT
1) Confirmer le diagnostic, avec mesures tensionnelles en
dehors du cabinet médical.
2) Mettre en place les mesures hygiéno-diététiques.
3) Réaliser un bilan initial.
re.
4) Organiser une consultation d’information et d’annonce
de l’HTA. On traite pourquoi ? Le traitement antihypertenseur
réduit les complications cardiovasculaires +++
La consultation d’annonce
• informer sur les risques liés à l’HTA,
• expliquer les bénéfices démontrés du traitement antihypertenseur,
• fixer les objectifs du traitement,
• établir un plan de soin à court et à long terme,
• échanger sur les raisons personnelles (avantages et inconvénients) de suivre ou de ne pas suivre le plan de soin personnalisé (balance décisionnelle).
20/04/2015 DR DOMEREGO 11
En pratique : règles 1. Confirmer l’HTA avant de traiter :
– Au cabinet chiffres > ou = 140/90 mmHg
– Automesure ou MAPA que savoir des 2 techniques ?
2. Faire le bilan du retentissement OC ++ Cerveau ( MMSE) Rein (Fct
rénale) Cœur ( ECG +- ETT ) Vaisseau ( Souffle)
3. Quel bilan biologique ?
4. Chercher les FDR, les comorbidités aggravantes et les causes iatrogènes
5. Eliminer une étiologie secondaire
6. Personnaliser le traitement et pas de traitement d’emblée sauf si HTA sévère > ou = 180/110 mmhg
20/04/2015 DR DOMEREGO 12
Automesure
• Quand ? Pour chaque HTA suspectée
• Comment ? – Appropriation de la technique par le médecin,
– Education du patient
– Règle des 3, non indications, quel brassards ?
• Pourquoi ? – Diagnostic ( confirmation, éliminer blouse blanche, dépister HTA masquée
++ diabétiques, HTA résistante)
– Pronostic ++
– Suivi : contrôle de l’efficacité et de l’observance = automesure 8 jours avant consultation au cabinet
• Ne pas oublier: éducation et information patient ( automesure .com , SFHTA )
20/04/2015 DR DOMEREGO 13
20/04/2015 Dr DOMEREGO 14
Figure 2 Automesure de la pression artérielle
par un appareil
au poignet.
Le niveau de mesure doit être
à la hauteur du cœur
(position « les bras croisés »).
Figure 1
Automesure de la pression artérielle
par un appareil huméral.
Le coude est posé sur la table
et l’avant bras tendu.
AUTOMESURE soit par poignet, soit par voie humérale
MAPA
• Quand ? HTA non stabilisée.
• Comment ? – Appropriation de la technique par le médecin: combien de mesures
pour valider, fréquence des mesures,
– valeurs moyennes 24h, diurne, nocturnes, savoir lire une courbe
• Pourquoi ? – Diagnostic ( confirmation, éliminer blouse blanche, recherche pic du
matin 4 à 6h , sur-traitement PA femme enceintes , HTA résistante)
– Discoradance AM et MAPA, statut dipping, non dippers ++(SAOS, IRC,Diabète),
– pronostic ++
• Information patient :Information du patient : technique contraignante
20/04/2015 DR DOMEREGO 17
20/04/2015 19 DR DOMEREGO
WND
Petit cas clinique courant
Mr Y 82 ans 78 kgs pour 1m72 Dyspnée et céphalées depuis quelques semaines A fumé 3O ans stop 25 ans
Bon état général vient consulter et tension artérielle au cabinet 162/93
Quel bilan ?
20/04/2015 23 DR DOMEREGO
WND
Petit cas clinique courant
Mr Y 82 ans 78 kgs pour 1m72 Dyspnée et céphalées depuis quelques semaines A fumé 3O ans stop 25 ans
Bon état général vient consulter et tension artérielle au cabinet 162/93
Quel traitement ?
LES RENDEZ-VOUS DE L’HYPERTENDU
PLAN DE SOIN INITIAL (6 PREMIERS MOIS)
20/04/2015 DR DOMEREGO 24
1) Objectif principal : contrôle de la pression artérielle dans les 6
premiers mois.
2) Privilégier cinq classes d’antihyperterseurs qui ont démontré une
prévention
des complications cardiovasculaires chez les hypertendus.
3) Choix individualisé du premier traitement antihypertenseur, tenant
compte notamment de la persistance.
4) Privilégier les bithérapies (fixes) en cas d’échec de la monothérapie,
puis une
trithérapie si nécessaire.
5) S’assurer de la bonne tolérance.
OBJECTIF 1 : Obtenir un contrôle de la pression
artérielle dans les 6 premiers mois
• Les visites au cabinet médical doivent être mensuelles, jusqu’à l’obtention de l’objectif tensionnel.
• L’objectif tensionnel, y compris chez les diabétiques et les patients avec maladies rénales, est d’obtenir une pression artérielle systolique comprise entre 130 et 139 mm Hg et une pression artérielle diastolique inférieure à 90 mm Hg, confirmées par une mesure de la PA en dehors du cabinet médical.
• Des objectifs plus ambitieux peuvent être proposés chez certains patients, après avis spécialisé.
20/04/2015 DR DOMEREGO 25
OBJECTIF GENERAL
• On traite pour diminuer la morbi mortalité cardiovasculaire
• Mortalité totale
• Mortalité CV
• AVC
• IDM
• Iinsuffisance cardiaque
• Nouveaux cas de diabète
• Démence? 20/04/2015 DR DOMEREGO 26
Individualiser le choix du premier
traitement antihypertenseur
• L’initiation du traitement antihypertenseur par un ARA2 ou un IEC est associée à une persistance plus élevée que l’initiation du traitement par un diurétique ou par un bétabloquant, pour des raisons à la fois d’efficacité et de tolérance . Les antagonistes calciques sont en position intermédiaire.
• Chez le patient diabétique à partir du stade de micro-albuminurie et l’hypertendu avec protéinurie, débuter au choix par un IEC ou un ARA2.
• Privilégier les médicaments dont la durée d’action permet une prise par jour ++++
DR DOMEREGO 27
Associer 2 principes actifs
• Préférentiellement en un seul comprimé (bithérapie fixe), si la monothérapie ne permet pas le contrôle de la pression artérielle après un mois de traitement.( doubler une dose de monothérapie = < 20ù % de résultat par rapport à ajout d’une autre classe)
• En cas d’objectif tensionnel non atteint, plusieurs combinaisons (en termes de dose et de composition) peuvent être essayées avant le passage à une trithérapie antihypertensive.
• L’association de 2 bloqueurs du système rénine angiotensine (IEC , ARA2,inhibiteur de la rénine) n’est pas recommandée.
• L’association bétabloquant - diurétique augmente le risque de diabète.
20/04/2015 DR DOMEREGO 28
Génériques
• Les médicaments antihypertenseurs génériques commercialisés en France ont une efficacité anti- hypertensive comparable aux produits princeps.
• Néanmoins, leur usage est pour certains patients source de confusion ; cela doit être pris en considération par les médecins et les pharmaciens.
20/04/2015 DR DOMEREGO 29
En pratique : stratégies de traitement
Règles HD +
1. Traiter 1 = stratégie de départ = monothérapie pour 1 mois + Classe de départ : bonne persistance ( rappel) = bloqueurs du SRA AA2 ou IEC
2. Traiter 2 = objectif non atteint =
1. bithérapie fixe dose standard (SFHTA) ou majorer monothérapie ( JNC8)
2. si non atteint doublement des doses (SFHTA)
3. Traiter 3 = si non atteint Trithérapie = bloqueur du SRA+ Antagoniste Ca + Diurétique thiazidique
20/04/2015 DR DOMrEREGO 30
S’assurer de la bonne tolérance • Les effets secondaires sont réversibles à l’arrêt dutraitement, et un autre
antihypertenseur doit être prescrit.
• S’assurer de l’absence d’hypotension orthostatique, en particulier chez le sujet âgé, le patient insuffisant rénal ou le patient diabétique. Prise TA initiale debout +++
• Après chaque introduction ou adaptation posologique des bloqueurs du système rénine angiotensine et/ou des diurétiques, ou après un événement intercurrent, il est recommandé de réaliser un ionogramme sanguin avec créatininémie et débit de filtration glomérulaire estimé.
• Les diurétiques, IEC, ARA2 et inhibiteurs de la rénine doivent être arrêtés transitoirement en cas de situation de déshydratation.
20/04/2015 DR DOMEREGO 32
Cibles décisionnelles JNC8 : initiation
• Population générale :
1. âgée de moins de 60 ans : traiter si PAS supérieur à 140 mmhg ( avis d’expert) ou si PAD > 90 mmhg ( Grade A)
2. âgée de 60 ans et plus: initiation au seuil de 150/90 mmhg ( Grade A)
3. Moins de 30 ans : pas d’étude , traiter comme 1 ( avis d’expert)
• Cas particuliers:
1. Diabète : Diurétique thiazidique, Antagoniste Ca, , bloquer SRA ( grade B)
2. Maladie rénale chronique avec ou sabns diabète : IEC ou ARA2 obligatoires( Grade B)
20/04/2015 DR DOMEREGO 33
20/04/2015 34 DR DOMEREGO
WND
Petit cas clinique courant
Mr Y 82 ans 78 kgs pour 1m72 Dyspnée et céphalées depuis quelques semaines A fumé 3O ans stop 25 ans
Bon état général vient consulter et tension artérielle au cabinet 162/93
Quel suivi ?
LES RENDEZ-VOUS DE L’HYPERTENDU
PLAN DE SOIN A LONG TERME
20/04/2015 DR DOMEREGO 35
1) HTA non contrôlée à 6 mois sous trithérapie: avis spécialisé après
avoirvérifié la bonne observance et l’HTA en dehors du cabinet
médical.
2) En cas d’HTA contrôlée, visite tous les 3 à 6 mois.
3) Dépister la mauvaise observance des traitements antihypertenseurs.
Tests d’observance de Girerd
4) Favoriser la pratique de l’automesure tensionnelle.
5) Après 80 ans, objectif modulé sans dépasser 3 antihypertenseurs.
6) Après complication cardiovasculaire, ajustement des traitements et
maintien de l’objectif tensionnel.
• Après 6 mois de traitement 1/3 des patients arrêtent leur
traitement
• 10% des patients oublient de prendre leur traitement
quotidiennement
• Importance d’une approche multidisciplinaire médecins,
pharmaciens, IDE
• Contacts téléphoniques voire télésurveillance
20/04/2015 DR DOMEREGO 40
1. Ce matin, avez-vous de prendre votre dicament ?
2. Depuis la re consultation, avez-vous en panne de dicament ?
3. Vous est-il de prendre votre traitement avec retard par rapport l’heure
habituelle
4. Vous est-il de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours
votre moire vous fait faut ?
5. Vous est-il de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours
vous avez l’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ?
6. Pensez-vous que vous avez trop de s prendre ?
tation :
- 0 oui = une bonne observance,
- 1 2 oui = un minime me d’observance, - ≥ 3 oui = une mauvaise
observance.
Test d’ valuation de l’observance
selon X. Girerd
Objectifs : quels chiffres sous traitement ?
• La courbe en J : lower is not always better
• Sujet âgé < 80 ans ( HAS 2004) etude HYVET
• Cas particuliers : AVC
• Diabétique
• Maladie rénale
• HTA résistante
20/04/2015 DR DOMEREGO 42
La courbe en J : lower is not always better
Sujet âgé < 80 ans ( HAS 2004) CIBLE = TAS < 150 mmHg
HYVET versus EuroSYST
HTA résistante
• L’HTA résistante est définie par
– une pression artérielle non contrôlée en consultation et confirmée par des mesures en dehors du cabinet médical,
– malgré une stratégie thérapeutique comprenant des règles hygiéno-diététiques adaptées
– et une trithérapie antihypertensive (diurétique thiazidique, bloqueur du SRA [ARA2 ou IEC] et inhibiteur calcique),
– depuis au moins 4semaines, à dose optimale.
20/04/2015 DR DOMEREGO 45
Iatrogénie
• AINS
• CICLOSPORINE
• EPO
• VASOCOSNTRICTEURS
• GLYCERHIZINE
• Corticoides
20/04/2015 DR DOMEREGO 46
SAOS
Traiter l’HTA résistante
• La stratégie thérapeutique recommandée est la quadrithérapie incluant la spironolactone (12,5 à 25mg/j).
• En cas de contre-indication ou de non réponse à la spironolactone, ou en présence d’effets indésirables, il est suggéré de prescrire un bêta-bloquant, ou un alpha-bloquant, ou un antihypertenseur central.
• L’intérêt de la dénervation rénale étant en cours d’évaluation
Prise en charge de l’hypertension artérielle résistante. Consensus d’experts de la Société française
d’hypertension artérielle, filiale de la Société française de cardiologie 2013
20/04/2015 DR DOMEREGO 47
Les reco en lipidologie
• Indication des hypolipémiants
• Cibles en pathologie CV
• Lower ?
• Lowest ?
• Limites ?
20/04/2015 DR DOMEREGO 52
TAVI : Registre FRANCE 2
• Patients ayant eu un TAVI en France entre Janvier 2010 et Décembre 2011 34 centres
• 3933 patients, âge moyen 82,8 , 49,5 % de femmes), très symptomatiques et à haut risque chirurgical
• Critère primaire : mortalité totale • Implantation: voie fémorale 73%, sous clavière
6%, 1,62% trans-aortique,18% transapicale • Mortalité à 30 j de 9,5%, 6 mois de 18%, un an
24,1% • Bien sélectionner les patients ++++
20/04/2015 55 DR DOMEREGO
WND